Die Anästhesiologie
Autoren
Michael Reith

Anästhesie des vitalbedrohten Traumapatienten

Der Anästhesist wird sowohl bei der prä-und frühklinischen Erstversorgung als auch bei der Betreuung im OP und auf der Intensivstation mit der Behandlung vitalbedrohter Traumapatienten konfrontiert. Hierbei kommt der Sicherung der Vitalfunktionen eine Schlüsselrolle zu. Eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit ist im Sinne einer optimalen Patientenversorgung dabei ebenso wichtig, wie das Wissen über pathophysiologische Veränderungen im Rahmen der Traumareaktion des Körpers und über die Akutversorgung spezieller Traumen.
Einleitung
Der Anästhesist wird sowohl bei der prä-und frühklinischen Erstversorgung als auch bei der Betreuung im OP und auf der Intensivstation mit der Behandlung vitalbedrohter Traumapatienten konfrontiert [1]. Hierbei kommt der Sicherung der Vitalfunktionen eine Schlüsselrolle zu. Eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit ist im Sinne einer optimalen Patientenversorgung dabei ebenso wichtig, wie das Wissen über pathophysiologische Veränderungen im Rahmen der Traumareaktion des Körpers und über die Akutversorgung spezieller Traumen.

Der traumatisierte Patient

Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) belaufen sich die Unfallzahlen mit Todesfolge pro Jahr weltweit auf mehr als 5 Millionen Menschen (9 % der globalen Letalität) [2]. Im Jahr 2011 verstarben in Deutschland ca. 33.000 Menschen an den Folgen einer äußeren Traumaeinwirkung [3]. Auffällig ist der seit Jahren konstant hohe Anteil männlicher (61 %) Patienten. Anders als in früheren Jahren ist eine steigende Anzahl tödlicher Traumen in den höheren Altersgruppen zu verzeichnen. Dies ist sicherlich durch die gestiegene Mobilität älterer Menschen bedingt, die überwiegende Anzahl dieser Todesfälle entstehen durch Selbstverletzungen (bei Männern die weitaus häufigste traumatische Todesursache!), Stürze und Verkehrsunfälle (Altersgruppe über 65-Jahre). Erfreulicherweise sank in den letzten Jahren die Anzahl der Todesfälle im Straßenverkehr in der EU gegenüber 1994 trotz signifikant steigender Unfallzahlen um fast 20 % [4]. Dies ist neben der Weiterentwicklung von Insassenprotektionssystemen auch der Verbesserung der frühklinischen Akutversorgung polytraumatisierter Patienten zu verdanken, die hohe Anforderungen an Ärzte und Pflegepersonal stellt.
Als Polytrauma werden dabei Verletzungen mehrerer Körperregionen oder von Organsystemen definiert, wobei mindestens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist [5].
Während bei PKW-Zusammenstößen vorrangig Becken- und Thoraxläsionen auftreten, sind es bei Motorradunfällen Frakturen der unteren Extremität. Bei Fußgänger- und Fahrradunfällen kommt es häufig zu Schädelverletzungen. Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule sind bei Stürzen aus größerer Höhe zu beobachten [4].
Art und Schwere der Verletzung sowie das Alter des Patienten haben entscheidenden Einfluss auf die Sterblichkeit. Die Überlebensrate bei älteren Patienten wird auch durch vorbestehende z. B. kardiopulmonale Begleiterkrankungen negativ beeinflusst.

Allgemeine anästhesiologische Aspekte

Die Erstversorgung vitalbedrohter Traumapatienten erfordert eine enge Kooperation der beteiligten Fachdisziplinen Anästhesiologie, Chirurgie und Radiologie. In der weiteren Versorgungsphase müssen oft weitere Fachrichtungen z. B. Innere Medizin, Urologie, HNO, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie und Augenheilkunde hinzugezogen werden.
Während der Akutversorgung kommt dem Anästhesisten mit der Wiederherstellung bzw. Stabilisierung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen eine Schlüsselrolle zu.
Weitere Aufgaben des Anästhesisten umfassen die Analgesie sowie ggf. Narkoseeinleitung bzw. deren Aufrechterhaltung, adäquate Volumenersatztherapie und den Beginn symptomorientierter Therapiealgorithmen. Durch das breite Spektrum präklinischer und klinischer Einsatzbereiche ist der Anästhesist in den verschiedenen Bereichen der Akutversorgung unmittelbar mit der Behandlung traumatisierter Patienten betraut:
  • Als Notarzt mit der präklinischen Erstversorgung,
  • im Schockraum mit der frühklinischen Akutversorgung,
  • im Operationssaal bei der initialen operativen Behandlungsphase und
  • schließlich auf der Intensivstation bei der postoperativen Stabilisierung.

Aufnahme und Evaluation des Patienten (Schockraummanagement)

Zur Aufnahme des vitalbedrohten Traumapatienten hat sich in Europa die Einrichtung eines sog. „Schockraums“ flächendeckend etabliert. Anders als im amerikanischen „emergency room“ werden im Schockraum nahezu ausschließlich Traumapatienten erstversorgt, während instabile internistische Akutfälle zumeist direkt in die entsprechenden Notfallambulanzen bzw. Intensivstationen gelangen. In den letzten Jahren finden sich jedoch auch in Deutschland zunehmend integrierte Konzepte der Akutversorgung, um eine möglichst rasche interdisziplinäre Notfallbehandlung zu gewährleisten.
Zur Optimierung des medizinischen und logistischen Ablaufs der Versorgung wurden spezielle Konzepte für das Schockraummanagement entwickelt. Diese können und sollen nur als orientierende Leitlinien gelten. Ihre Umsetzung ist stark von lokalen strukturellen Gegebenheiten und individuellen Möglichkeiten abhängig.

Voraussetzungen zur effektiven Schockraumversorgung

Die wichtigste Voraussetzung ist ausreichender Platz (25–50 m2 pro zu behandelten Patienten; [5]) für Klinik- und Rettungsdienstpersonal und apparative Ausstattung. Zentraler Punkt im Schockraum ist die Patientenliege. Diese sollte von 4 Seiten gut zugänglich sein.
Am Kopf des Patienten befindet sich das primäre Arbeitsfeld des Anästhesisten, hier stehen Beatmungsgerät, Monitoring und Material zur anästhesiologischen Primärversorgung.
An den Seiten sollten atraumatische Umlagerungsmanöver mit mehreren Helfern möglich sein. Chirurgische Interventionen (z. B. Notlaparotomie, Notthorakotomie), erweiterte anästhesiologische Maßnahmen (z. B. ZVK-Anlage, Thoraxdrainage) und radiologische Diagnostik (z. B. Sonographie, Thoraxröntgenaufnahme) erfolgen ggf. ebenfalls an den Längsseiten der Patientenliege.
Der anästhesiologische Arbeitsplatz im Schockraum muss alle Anforderungen eines Basisarbeitsplatzes inklusive einer kompletten medikamentösen Ausstattung erfüllen (Kap. Ausstattung des Anästhesiearbeitsplatzes) und sowohl eine differenzierte Beatmung als auch ein adäquates Monitoring (Abschn. 2.3) gewährleisten.
Wichtig für den Anästhesisten ist die rasche Verfügbarkeit von Blutprodukten. Im Idealfall ist eine größere Menge von Erythrozytenkonzentraten (EK) der Blutgruppe 0 Rh negativ sowie eine minimale Anzahl von 8 Fresh Frozen Plasma (FFP), Gerinnungsfaktorenkonzentraten, Thrombozytenkonzentraten und Antifibrinolytika im Schockraum gelagert oder schnell von der Blutbank verfügbar [68]. Zur Applikation sind Bluterwärmungs- und Transfusionsgeräte vorzuhalten (z. B. Level one), die eine schnelle Substitution ermöglichen.
Bei polytraumatisierten Patienten können bis zur Lokalisation und chirurgischen Unterbindung der Blutungsquelle Massentransfusionen von mehr als 30 EK innerhalb kürzester Zeit notwendig werden. Da der intraossäre Zugangsweg in den aktuellen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation als erstes Alternativverfahren zum i.v.-Zugang empfohlen wird, sollte ein intraossärer Bohrer mit entsprechenden Nadeln im Schockraum vorgehalten werden [9].
Ein biphasischer Defibrillator (mit zusätzlichen Paddles zur direkten internen kardialen Defibrillation) gehört ebenfalls zur Grundausstattung im Schockraum.
Zur radiologischen Diagnostik sollten ohne weitere Umlagerung orientierende konventionelle Röntgenaufnahmen von Thorax, Abdomen und Extremitäten möglich sowie eine Sonographie verfügbar sein. Wesentlich für die primäre Entscheidungsfindung sind die Befunde von klinischer Untersuchung und fokussierter Sonographie („focused assessment with sonography for trauma“; FAST ; Kap. Ultraschalldiagnostik in der Anästhesiologie; [10]). An einigen Zentren wird diese Sonographie schon präklinisch vom Notarzt durchgeführt, sodass die Patienten bereits mit einem ersten Sonographiebefund in den Schockraum kommen (Kap. Ultraschalldiagnostik in der Anästhesiologie; [11, 12]).
Die Spiralcomputertomographie („MultiSclice-CT“; MSCT) hat sich in den letzten Jahren als zentrales Untersuchungsverfahren beim Polytrauma etabliert [10]. MSCT-Geräte mit aktuell bis zu 640 Zeilen erlauben die Untersuchung großer Körpervolumina in wenigen Sekunden. Die Ganzkörperuntersuchung kann in weniger als 6 min abgeschlossen werden, was die Priorisierung frühklinischer Handlungsabläufe deutlich verändert hat [1317].
Die konsequente Umsetzung des Konzepts des Advanced Trauma Life Support (ATLS) fordert den frühen Einsatz der MSCT, diese sollte jedoch nicht vor Stabilisierung lebensbedrohlicher Zustände und der Beseitigung respiratorischer Störungen erfolgen [12].
Voraussetzungen zur Versorgung im Schockraum
  • Schnelle und zentrale Erreichbarkeit von bodengebundenen und ggf. luftgestützen Rettungsmitteln
  • Patientenliege als zentraler Punkt
  • Anästhesiologischer Basisarbeitsplatz mit Monitoring und Beatmungsgerät
  • Rasche Verfügbarkeit von Basislaboruntersuchungen
  • Rasche Verfügbarkeit von Blutprodukten
  • Konventionelle radiologische Diagnostik inkl. Sonographie sowie MSCT
  • Defibrillator mit externen und internen Paddles sowie Schrittmacherfunktion
  • Möglichkeit zur operativen Intervention (Laparotomie, Thorakotomie)

Personelle Voraussetzungen

Bei Ankündigung eines schwerverletzten Patienten durch die Rettungsleitstelle über eine eigene Telefonleitung werden idealerweise vom entgegennehmenden Klinikpersonal vorinstallierte Funkrufschleifen ausgelöst, die das ärztliche und pflegerische Schockraumteam alarmieren.
Zur Basisversorgung gehören (Fach)arzt und Pflegepersonal der Anästhesiologie und Chirurgie sowie ein Radiologe mit radiologisch-technischem Personal.
Zum erweiterten Personenstamm zählen bei vorhandenen Personalreserven jüngere Assistenzärzte zur medizinischen Unterstützung sowie zu Ausbildungs- und Dokumentationszwecken.
Cave
Eine zu große Anzahl beteiligter Hilfskräfte kann jedoch den koordinierten Ablauf nach Algorithmen behindern.
Ist nach Meldebild davon auszugehen, dass eine größere Blutung bzw. ein vital bedrohlicher Organschaden vorliegt (z. B. penetrierende Verletzung) so ist die frühe Thorako- bzw. Laparotomie anzustreben. In diesem Falle wird zusätzlich ein Operationsteam mit instrumentierender Schwester benötigt.
Im Sinne einer schnellen und koordinierten Entscheidungsfindung ist im Vorfeld ein „Schockraum-Teamleader“ zu benennen. Es handelt sich hierbei üblicherweise um den anästhesiologischen oder chirurgischen Ober-/Facharzt. Grundsätzliche Entscheidungen (z. B. Einstellung von Reanimationsmaßnahmen) müssen jedoch immer interdisziplinär diskutiert werden. Die detaillierte und standardisierte Dokumentation sowie die strukturierte Evaluation von Schockraumabläufen in Anwesenheit aller Beteiligten kann die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität verbessern.
Empfehlungen zur erforderlichen Infrastruktur von Krankenhäusern in Abhängigkeit von ihrer Versorgungsstufe finden sich in der aktuellen Ausgabe des Weißbuches der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie [18].

Patientenübergabe im Schockraum

Der Schockraum bildet die Schnittstelle zwischen präklinischer und frühklinischer Akutversorgung. Bei der Übergabe des Patienten sollten deshalb vom einliefernden Notarzt die wichtigsten Informationen in Kurzform übergeben werden. Diese Informationen erfolgen parallel zur Umlagerung des Patienten von der Rettungstrage auf die Schockraumliege. Detaillierte Informationen zum präklinischen Verlauf werden vom Notarzt (meist retrospektiv) im „DIVI-Notarztprotokoll“ dokumentiert und dem Schockraumpersonal übergeben.
Wichtige Informationen bei der Patientenübergabe
  • Unfallmechanismus (z. B. Sturz aus angegebener Höhe, Tod des Beifahrers)
  • Schutzvorrichtungen (z. B. Helm, Airbag, Sicherheitsgurt)
  • Initialer Status der Vitalfunktionen
  • Initiale Bewusstseinslage nach GCS (vor Narkoseeinleitung!)
  • Apparente Verletzungen
  • Präklinisch durchgeführte Maßnahmen und applizierte Medikamente
  • Verlauf der Vitalfunktionen und des GCS bei Versorgung/Transport
  • Präklinische Einsatzzeit
  • Ggf. medizinische Anamnese des Patienten (z. B. kardiale Vorerkrankung, Diabetes mellitus, Suizidalität)
  • Präklinische Erschwernisse und Komplikationen (z. B. eingeklemmter Patient)
  • Persönliche Daten des Patienten und Angaben über Angehörige

Schockraum: Allgemeiner Ablauf

Gestaffelt nach der Dringlichkeit der Maßnahmen wird der Ablauf der Schockraumversorgung seit 1994 nach Nast-Kolb in 4 „klassische“ Zeitphasen (Alpha bis Delta) aufgeteilt [12]. Bei Vorhandensein eines schnellen MSCT sollten diese Zeitabläufe aber zugunsten der frühen CT-Diagnostik verschoben werden [12, 19].
Klassische Zeitphasen (ohne die Möglichkeit einer schnellen MSCT-Diagnostik)
  • Zeitphase ALPHA
    • In der ersten Minuten der Polytraumaversorgung müssen akut lebensbedrohliche Atmungs- und Kreislaufstörungen erkannt und nach Möglichkeit beseitigt werden
    • Phase der lebensrettenden Sofortmaßnahmen
  • Zeitphase BRAVO
    • Die nächsten 5 min beinhalten dringliche Sofortmaßnahmen
    • Maßnahmen zur Sicherung und Wiederherstellung der Vitalfunktionen (Atmung und Kreislauf) schließen die frühklinische Intubation sowie Volumenersatz- und Katecholamintherapie mit ein
  • Zeitphase CHARLIE
    • Innerhalb der ersten 30 min gilt es, parallel zu therapeutischen Maßnahmen ein kontinuierliches Monitoring der Vitalfunktionen zu etablieren und alle akut lebens-, organ- und gliedmaßengefährdenden Verletzungen zu diagnostizieren
    • Spezielle Untersuchungsabläufe umfassen die Organsysteme Atmung und Kreislauf sowie Thorax, Abdomen, Schädel und Bewegungsapparat
  • Zeitphase DELTA
    • Nach erfolgreicher Stabilisierung der vitalbedrohlichen Verletzungen erfolgt die weiterführende Untersuchung und Therapie zusätzlicher Verletzungen oder Funktionsstörungen

Einschätzung von Verletzungsschwere und Verletzungsmuster

Wird ein potenziell polytraumatisierter Patient in den Schockraum gebracht, muss in kürzester Zeit die Verletzungsschwere evaluiert werden, um sofort therapeutische Konsequenzen ziehen zu können. Der moderne Behandlungsablauf integriert Konzepte des Advanced Trauma Life Support (ATLS) mit den Möglichkeiten konventioneller Bildgebung und MSCT. In Sinne größtmöglicher Effektivität haben sich Algorithmen zur standardisierten Vorgehensweise aller Beteiligten bewährt ([12, 19]; Abb. 1).
Da sich nicht alle strukturellen Gegebenheiten des amerikanischen ATLS-Konzepts unmittelbar auch auf europäische Verhältnisse übertragen lassen, wurde vom European Resuscitation Council eine „europäische Variante“, der „European Trauma Course“, entwickelt, die allerdings noch nicht so flächendeckend verbreitet ist wie das seit fast 30 Jahren etablierte US-amerikanische System [20].
Die initiale Einschätzung des Traumapatienten erfolgt in der Regel nach der ABCDE-Regel des ATLS-Konzepts (Übersicht; [12, 20]). Hierbei sollen sofort unmittelbar lebensbedrohliche Zustände diagnostiziert und entsprechende lebensrettende Maßnahmen eingeleitet werden. Gerade die Bereiche A (Airway/Atemwege und HWS-Immobilisation), B (Breathing/Atmung) sowie C (Circulation/Kreislauf) fallen schwerpunktmäßig in den Aufgabenbereich des Anästhesisten.
ABCDE-Prioritäten des ATLS-Konzepts (Aus: [12])
A.
„Airway“, „C-spine-control“:
  • Tubusfehllage? Atemwegsverlegung? Intubationshindernis?
  • → Sicherung der Atemwege unter Immobilisation der HWS
 
B.
„Breathing“, „ventilation“:
  • Spannungspneumothorax? Massiver Hämatothorax? Instabiler Thorax?
  • → O2-Gabe, Dekompression Pleura, Beatmung
 
C.
„Circulation“, „hemorrhage control“:
  • Perikardtamponade? Massive Blutung? Hypovolämie?
  • → Dekompression Perikard, Blutungskontrolle, Infusionstherapie
 
D.
„Disability“, „disorientation“, neurologischer Status:
  • Intrakranielle Blutung? Hirnödem?
  • → CT, neurotraumatologische Intervention
 
E.
„Exposure and environment“:
  • Weitere Verletzungen?
  • → Entkleidung, Schutz gegen Wärmeverlust und ggf. Erwärmung
 

Kontrolle der Vitalfunktionen

Oberste Priorität bei der Erstuntersuchung des traumatisierten Patienten hat die Kontrolle der Vitalparameter. Parallel zur Übergabe durch den Notarzt sollte nach standardisiertem Vorgehen ein schneller, aber umfassender Check der Vitalfunktionen erfolgen.

Atmung und Atemwege

Beim bereits intubierten Patienten sollte die Tubuslage unmittelbar durch Auskultation und endexspiratorische Kapnometrie/graphie verifiziert und ggf. korrigiert werden. Es gilt dabei, nicht nur die deletäre ösophageale Tubusfehllage, sondern auch die einseitige Intubation aufzudecken.
Cave
Bei einseitig abgeschwächtem oder fehlendem Atemgeräusch ist neben der Tubusfehllage die Differenzialdiagnose Pneumo- bzw. Hämatothorax zu erwägen, die u. U. die sofortige Anlage einer Thoraxdrainage bedingt (Abschn. 3.3).
Bei korrekter Tubuslage erfolgt die kontrollierte Beatmung mit einer FiO2 von 1,0.
Beim nichtintubierten Patienten ist die Intubationsindikation zu prüfen (Abschn. 2.4).
Grundsätzlich muss bei Traumapatienten mit einem schwierigen Atemweg gerechnet werden. Bei erschwerter Intubation müssen – wie im Operationssaal – prioritätengesteuerte Algorithmen des „difficult airway“ in Kraft treten [5, 21]. Verschiedene Laryngoskopspatel sowie Intubationshilfsmittel (z. B. Mandrins, Eschmann-Katheter) sollten ebenso zur Verfügung stehen wie Alternativverfahren zur Atemwegssicherung (z. B. Larynxmaske, Intubationslarynxmaske, Larynxtubus) sowie endoskopische assistierte Verfahren der Intubation.
Beim akut hypoxischen Patienten kann die fiberoptische Intubation u. U. nicht zeitgerecht durchgeführt werden. Verfahren der Videolaryngoskopie dagegen (z. B. Airtraq, McGrath, GlideScope CMac etc.; Kap. Endotracheale Intubation und Intubation bei schwierigem Atemweg) sollten gerade bei der Intubation des Traumapatienten schnell zur Verfügung stehen. Zum einen ermöglichen sie bessere Intubationsbedingungen durch bessere Einstellbarkeit der Larynxebene, zum anderen eignen sie sich besonders zur Intubation unter HWS-Immobilisation [5, 21].
Ultima ratio bei auf konventionellem Wege nicht durchführbarer Intubation („cannot ventilate – cannot intubate“)Situation ist der chirurgische Luftweg – die Notkoniotomie. Ein entsprechendes Set muss an zentraler Stelle vorgehalten, die Kompetenz der Durchführung (Anästhesie oder Chirurgie) im Vorfeld festgelegt werden [5, 13, 21].
Unterliegt der Patient nicht den Intubationskriterien (Abschn. 2.4), müssen seine Atemwege freigehalten und Sauerstoff per inhalationem zugeführt werden.

Kreislauf

Der Überwachung und Sicherung der Kreislauffunktionen kommt ebenfalls eine zentrale Bedeutung zu, stellen sich doch hierbei die Weichen für das weitere anästhesiologische und operative Procedere.
Bei der Indikationsstellung zur Gabe von Blutkomponenten und/oder Notoperationen muss Folgendes bedacht werden:
Cave
Traumatologische Notfallpatienten sind überproportional häufig jung und primär nicht vorerkrankt. Sie können größere Blutverluste über einen längeren Zeitraum ohne makrohämodynamische Beeinträchtigung tolerieren. Ist dann die Grenze des kompensierbaren Blutverlusts überschritten, kommt es rapide zu Hypotonie, Bradykardie und Herz-Kreislauf-Stillstand.
Nach der initialen Pulskontrolle an der A. carotis externa oder A. femoralis sollte möglichst rasch die (primär nichtinvasive) Messung des systemischen Blutdrucks erfolgen. Ist der systolische Blutdruck <80 mmHg müssen differenzialdiagnostische Überlegungen mit einfließen: Ist aufgrund von Unfallhergang und Verletzungsmuster ein hämorrhagischer Schock wahrscheinlich (→ Kontrolle von Hb, Serumlaktat und Basendefizit; [22]), müssen zügig Volumenersatzmittel bzw. EK transfundiert werden, bis der Blutungsort aufgesucht und die Blutung chirurgisch zum Stillstand gebracht werden kann.
Die Bereitschaft zur schnellen Notfallthorakotomie und/oder Laparotomie ist essenziell.
Blutungen aus Thoraxdrainagen , instabile Beckenfrakturen sowie sonographisch nachweisbare freie Flüssigkeit im Abdomen können einen Anhalt für den Ort der Blutungsquelle liefern.
Vom akuten Blutungsgeschehen abzugrenzen ist das zur Kreislaufdepression führende kardiale Pumpversagen. Spannungspneumothorax, Perikardtamponade oder akuter Myokardinfarkt sind hierbei häufige Ursachen, die individuell unterschiedliche Akuttherapien nach sich ziehen. Im Algorithmus 1 (Abb. 1; [12]) sind die wichtigsten Überlegungen und Handlungsschritte aufgeführt.

Monitoring

Zur Evaluation und Überwachung der Vitalfunktionen unterscheidet man Verfahren des Basismonitorings, die routinemäßig bei jeder frühklinischen Erstversorgung von Traumapatienten im Schockraum zur Verfügung stehen sollten, und erweiterte Monitoringverfahren, deren Indikation aufgrund ihrer begrenzten Verfügbarkeit, ihrer Invasivität oder ihrer Kosten streng gestellt werden muss.
Bei allen Vorteilen apparativer Monitoringverfahren darf die klinische Beurteilung des Patienten nicht in den Hintergrund treten. Der geschulte klinische Blick des erfahrenen Anästhesisten kann durch (mit potenziellen Fehlfunktionen behaftete) apparative Monitoringverfahren nicht ersetzt werden.
Basismonitoring
Folgende Überwachungsmöglichkeiten sollten als anästhesiologisches Basismonitoring bei Traumapatienten im Schockraum zur Verfügung stehen:
Pulsoxymetrie
Die Pulsoxymetrie gilt als wichtige Komponente des Basismonitoring. Allerdings ist sie mit einer hohen Störanfälligkeitsrate behaftet, die gerade beim Traumapatienten zum Tragen kommt: Zentralisierte, hypotherme oder blutverschmierte Extremitäten machen die kontinuierliche Messung häufig zunichte [5, 21, 23].
EKG
Eine 3-Punkt- oder besser 5-Punkt-EKG-Ableitung sollte wie im Operationssaal kontinuierlich die Herzfunktion des Patienten überwachen. Bei der ST-Segmentanalyse ist in der Akutphase zu beachten, dass ST-Veränderungen erst bis zu 10 min nach dem Beginn myokardialer Bewegungsstörungen durch partiellen Koronarverschluss apparent werden [5, 24]. Bei Verdacht auf eine stumpfe Myokardverletzung sollte ein 12-Kanal-EKG durchgeführt werden.
Blutdruckmessung
Die nichtinvasive Blutdruckmessung (NIBP) ermöglicht, in kurzen Intervallen gemessen, ein engmaschiges – aber nichtkontinuierliches – Monitoring der Kreislaufsituation. Nachteile sind die eingeschränkte Verfügbarkeit bei Traumen der oberen Extremität und die verminderte Flussgeschwindigkeit der i.v.-Zugänge am Messarm.
Kapnometrie
Die Kapnometrie als Basismonitoring in anästhesiologischen Arbeitsplätzen sollte gerade im Schockraum zur Anwendung kommen: Die konstante endexspiratorische CO2-Messung ermöglicht bei aufrechterhaltener Kreislauffunktion sichere Aussagen zur richtigen endotrachealen Tubuslage und dient im Verlauf zur Dislokations- und Beatmungskontrolle. Die Beatmung kann so zur Normoventilation optimiert und Hypo- oder Hyperventilation vermieden werden [5, 21]. Bei Traumapatienten aber ist jedoch die u. U. eingeschränkte endexspiratorische CO2-Abgabe durch ein vermindertes Herzzeitvolumen mit zu berücksichtigen.
Laborwerte
Die notfallmäßige Bestimmung wichtiger Laborwerte zählt ebenfalls zum anästhesiologischen Basismonitoring. Die Bestimmung arterieller Blutgase (paO2, paCO2, SaO2, Basenexzess, Bikarbonat), der Elektrolyte (Natrium, Kalium, Magnesium, Phosphat) sowie hämatologischer Basiswerte (kleines Blutbild mit Hb, Hkt), Stoffwechselparameter (Serumlaktat, Glukose, Blutalkohol etc.) und Gerinnungsparameter (Quick, PTT, Fibrinogen) sollte innerhalb kürzester Zeit möglich sein [5, 21, 22, 25].
Der Hämoglobin- bzw. Hämatokritwert sollte im Schockraum unabhängig vom Basislabor durch spezielle Analysegeräte oder in Kombination mit der Blutgasanalyse ohne Zeitverlust zu evaluieren sein. Dieser Wert sollte jedoch aufgrund wechselnden Volumenstatus nicht als isolierter Marker für das Ausmaß der Blutung betrachtet werden [22, 26].
Da Quick und PTT nur die Initialphase der plasmatischen Gerinnung widerspiegeln, hat sich die Thrombelastographie als Point-of-care-Testung des Gerinnungsstatus in den letzten Jahren in der Akutversorgung des Traumapatienten etabliert (Kap. Bedside-Monitoring der Blutgerinnung). Kurz nach Aufnahme in den Schockraum können durch die Verwendung von Vollblut valide Aussagen zu Störungen in der Gerinnungskaskade und der nichtplasmatischen Gerinnung sowie zu möglicher Hyperfibrinolyse erhoben und gezielte Therapieschritte eingeleitet werden [5, 22, 2631].
Erweitertes Monitoring
Als erweiterte Monitoringverfahren können die arterielle invasive Blutdruckmessung, ein zentraler Venenkatheter und ggf. eine Hirndrucksonde angeführt werden. Die Anlage eines Blasenkatheters sollte zum indirekten Monitoring der Kreislauffunktion durch Überwachung der Diurese sowie zur Aufdeckung traumatischer Läsionen des Urogenitalsystems durchgeführt werden. Als neueres invasives Verfahren konnte sich der PiCCO-Katheter etablieren, der Pulmonaliskatheter verliert dagegen in dieser Versorgungsphase immer mehr an Bedeutung [12].
Diese Maßnahmen sollten so in den zeitlichen Ablauf der frühklinischen Traumaversorgung integriert werden, dass durch ihre Etablierung keine weitere Zeitverzögerung entsteht [32].
So muss z. B. der Patient mit Spannungspneumothorax unverzüglich der lebensrettenden Thoraxdekompression zugeführt werden, der Patient mit Hirnschwellung u. U. sofort trepaniert werden, um eine letale Hirnstammeinklemmung zu verhindern. Die Anlage von zentralen Venenkathetern sollte deshalb z. B. parallel zur radiologischen Diagnostik und Befundung (Computertomographie) oder nach Operationsbeginn erfolgen, da in den meisten Fällen mehrere großlumige periphere Zugänge aus der Initialphase für die Volumensubstitution bzw. Medikamentengabe ausreichen.
Als schnelle Alternative zum konventionellen i.v.-Zugang muss zur Applikation von Medikamenten und Blut der intraossäre Zugang erwogen werden. Im Falle der Reanimation ist dieser Zugangsweg bereits fester Bestandteil internationaler Empfehlungen ([ERC]; Kap. Zugänge zum Gefäßsystem und Kardiopulmonale Reanimation).

Intubation

Der schwertraumatisierte Patient wird meist bereits intubiert und beatmet vom Notarzt in den Schockraum gebracht. Ist dies nicht der Fall, sind die Indikationen zur frühklinischen Intubation bereits in der ersten Behandlungsphase zu überprüfen [5, 21].

Indikationen

Bei polytraumatisierten Patienten sollten bei folgenden Indikationen schnellstmöglich, am besten schon präklinisch, eine Notfallnarkose, eine endotracheale Intubation und eine Beatmung etabliert werden [5, 21].
Apnoe/Schnappatmung
Apnoe oder Schnappatmung (Atemfrequenz <6); [33].
Hypoxie
Venöse Sauerstoffsättigung (SpO2) <90 % (trotz O2-Gabe und nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax).
Schweres Schädel-Hirn-Trauma
Für das schwere Schädel-Hirn-Trauma (Kap. Anästhesie in der Neurochirurgie) ist der Nutzen einer frühen Intubation gesichert [5, 21, 34]. Als Indikationen für die frühe Intubation gelten beim Schädel-Hirn-Trauma die Bewusstseinstrübung (GCS <9, Pupillendifferenz) und/oder Blutung aus sub- oder periduralen Blutgefäßen.
Ein Sonderfall ist hierbei die Bewusstseinstrübung durch ein (fragliches) Schädel-Hirn-Trauma in Kombination mit externen Noxen wie Alkohol oder Drogen. Sind die Schutzreflexe des Patienten bei guter O2-Sättigung unter O2-Spontanatmung voll erhalten, muss individuell abgewogen werden, ob nicht die schnelle CCT-Diagnostik vor Intubation erfolgen kann. Dies verhindert, dass intoxikierte Patienten ohne SHT der erhöhten Aspirationsgefahr bei der „rapid sequence induction“ ausgesetzt werden, ohne davon zu profitieren.
Trauma assoziierte hämodynamische Instabilität
Der hämorrhagische Schock führt auch in der Atemhilfsmuskulatur zur Minderperfusion und begünstigt so eine Ventilationsstörung.
Schweres Thoraxtrauma mit Respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz >29)
Die zentrale oder periphere Beeinträchtigung der Atemfunktion mit respiratorischer Insuffizienz stellt die wichtigste Indikation zur frühklinischen Intubation dar [5, 21]. Als Ursachen kommen z. B. das schwere Thoraxtrauma (Spannungspneumothorax, Lungenkontusion, instabiler Thorax), Traumatisierung der oberen Luftwege sowie Abdominaltraumen (z. B. Zwerchfellruptur) aber auch die zentrale Atemdepression nach Intoxikation oder die akute Lungenembolie in Frage.
Die häufig mit dem Polytrauma einhergehende respiratorische Insuffizienz verschlechtert aufgrund von Ventilations- und/oder Oxygenierungsstörungen die Prognose des Patienten entscheidend. Die Indikation zur frühen (prä)klinischen Intubation sollte deshalb großzügig gestellt werden [5, 13, 21].
Aber: Ein geplanter operativer Eingriff allein rechtfertigt noch nicht die im Schockraum durchgeführte Narkoseeinleitung und Intubation, da diese meist nicht unter gleichermaßen kontrollierten Bedingungen wie die geplante und vorbereitete „rapid sequence induction“ im Operationssaal abläuft [5, 21, 33, 35].

Technik

Zur Intubation des Traumapatienten im Schockraum ist zumeist der orotracheale Zugangsweg zu wählen. Eine suffizient durchgeführte Präoxygenierung von 4 Minuten ist dabei von besonderer Bedeutung [5, 21, 23].
Da beim traumatisierten Patienten bis zum radiologischen Beweis des Gegenteils immer von einer HWS-Verletzung ausgegangen werden muss, sollte die Intubation unter HWS-Immobilisation (Inline-Intubation) erfolgen. Bei Problemen sollte frühzeitig die Fiberoptik/Videolaryngoskopie zur Schonung der HWS eingesetzt werden [5, 13, 21, 23].
Unter Inline-Immobilisation versteht man die Fixierung der HWS des Verunfallten durch einen zusätzlichen Helfer. Da Verletzungen des Rückenmarks bei frakturierter HWS v. a. durch Dreh-, Kipp- und Stauchungsbewegungen hervorgerufen werden, erfolgt ein kontinuierlicher Zug an der HWS. Unter Zug werden mögliche Frakturenden (z. B. Densfraktur, Fraktur der Querfortsätze) disloziert, der Kopf kann so vorsichtig leicht nach hinten überstreckt und somit die Intubation erleichtert werden. Die Zugbewegung wird kontinuierlich von den Helfern aufrechterhalten, bis nach Intubation die HWS wieder endgültig mechanisch in der Halskrause fixiert ist [5, 21, 23].

Gefahrenquellen und Nebenwirkungen

Neben der Gefahr der Fehlintubation ist gerade bei Traumatisierungen im Kopf- und Gesichtsbereich die Möglichkeit weiterer Verletzungen durch die Intubation gegeben [5, 21].
Bei orotrachealer Intubation unter Sicht, ggf. auch mit Hilfe der Videolaryngoskopie, kann dieses Risiko allerdings minimiert werden [13].
Beim nichtbewusstlosen Patienten ist zur Intubation eine Narkoseeinleitung nötig. Die durch Hypnotika bedingte Sympathikolyse kann gerade beim instabilen Traumapatienten zur krisenhaften Kreislaufdepression führen. Unzureichende Narkosetiefe führt dagegen zu erhöhtem Sympathikotonus und „Intubationsstress“, der Blutungen verstärken, den intrazerebralen Druck erhöhen und somit die Allgemeinsituation ebenfalls ungünstig beeinflussen kann.

Volumenersatztherapie

Ziel der Volumenersatztherapie ist die ausreichende Organperfusion nach Blutverlust (Kap. Intraoperativer Volumenersatz, Transfusion und Behandlung von Gerinnungsstörungen). Die Prognose der primär limitierenden Organe Gehirn und Herz stehen im Vordergrund, Mikro- und Makrozirkulationsstörungen sollen verhindert werden. Während in der präklinischen Versorgungsphase nur kristalloide und kolloide Lösungen zur Verfügung stehen, muss bereits zu Beginn der Schockraumphase die Gabe von Blutkomponenten möglich sein.
In der Volumenersatztherapie hat sich in den letzten Jahren ein Wandel vollzogen. So wird in Hinblick gerade auch auf die Gerinnungseinschränkung infolge der Hämodilution und Hypothermie nicht mehr die obligat forcierte Volumengabe, sondern ihr differenzierter Einsatz in Kombination mit Blutungslokalisation und Blutungskontrolle sowie der frühen Gabe von Blutkomponenten empfohlen [5, 12, 22, 25, 26, 36].

Indikation

Der kalkulierte Einsatz von Volumenersatzmitteln wird als Teil einer multidisziplinären Versorgung mit Blutungslokalisation und Blutungskontrolle empfohlen und schließt die frühe, aber differenzierte Gabe von Blutprodukten mit ein.
Hierbei gilt es nicht nur, die Hypovolämie auszugleichen, sondern frühzeitig auch die Koagulopathie zu therapieren (Abschn. 2.6; Kap. Intraoperativer Volumenersatz, Transfusion und Behandlung von Gerinnungsstörungen). Wichtigste klinische Zeichen der Hypovolämie sind Tachykardie und Hypotension. Die genaue Untersuchung des Patienten mit Evaluation des Verletzungsmusters ist essenziell. Im weiteren Verlauf werden die radiologischen Befunde, das Hämoglobin, sowie Serumlaktat und/oder Base Exzess zur Schätzung des Blutverlusts herangezogen.
Cave
Bei starker Blutung ohne Volumenersatztherapie ist u. U. zunächst kein Hb-Abfall zu beobachten.

Wahl des Volumenersatzmittels

Der ZVD sollte nicht mehr zur Diagnostik des akuten Volumenmangels verwendet werden. Dieser sollte vielmehr anhand einer Volumenreagibilität bei Lagerungsmanöver zur Autotransfusion (Trendelenburg-Manöver), später dann durch Ermittlung des Schlagvolumens oder eines dynamischen Vorlastparameters beurteilt werden [25].
Kristalloide und kolloidale Lösungen
Zur Volumentherapie wird die Kombination aus vorgewärmten (ca. 37 °C) isotonen, balancierten kristalloiden und kolloidalen Lösungen empfohlen [5, 22, 25]. Die 0,9 %-ige (=isotone) Kochsalzlösung sollte nicht mehr verwendet wenden [25, 36]. Die wissenschaftliche Diskussion, welche Art der Lösung präferiert eingesetzt werden soll, ist nicht endgültig abgeschlossen: Die S3-Leitlinie zur Polytraumaversorgung empfiehlt die primäre Verabreichung von kristalloiden Lösungen als Volumenersatz [5]. Andere Autoren empfehlen, zur Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Vorlast mit der Infusion von Kolloiden bis zur Erhaltung eines adäquaten systemischen Blutdrucks zu beginnen [36, 37], da die alleinige Gabe kristalloider Lösungen aufgrund der raschen Umverteilung ins Interstitium bei hohem Volumenbedarf die Bildung interstitieller Ödeme verstärken und somit Organfunktionen (z. B. Ventilation bei Lungenödem) beeinträchtigen würde. Kolloidale Lösungen binden Flüssigkeit aufgrund des erhöhten onkotischen Drucks im Intravasalraum und wirken so dieser Entwicklung entgegen (Kap. Volumenersatzlösungen; [36]). Die aktuelle S3-Leitlinie zur Volumentherapie [25] sieht den Einsatz von Kristalloiden und von Kolloiden bei der akuten Hyovolämie gleichberechtigt, betont aber ebenfalls ausdrücklich die Bedeutung der Verwendung von balancierten, isotonen Lösungen.
In den Jahren 2012/13 wurde von der European Medicines Agency (EMA) empfohlen, die Zulassung von Hydroxyethylstärke HES zurückzuziehen, die Empfehlung wurde jedoch im Oktober 2013 wieder relativiert: Patienten mit Sepsis, Verbrennung oder kritisch Kranke sollten weiterhin kein HES erhalten, zur Behandlung der Hypovolämie bei akutem Blutverlust darf es wieder eingesetzt werden (Kap. Volumenersatzlösungen). Der Einsatz sollte auf 24 h begrenzt und die Nierenfunktion überwacht werden [25, 36, 3840].
Small Volume Resuscitation
Bei hohem Blutverlust gelingt es jedoch häufig nicht, mit einer Kristalloid-Kolloid-Therapie allein eine adäquate Kreislauffunktion aufrecht zu erhalten. Deshalb wurden hyperonkotisch-hyperosmolare Lösungen für die initiale Volumentherapie bei Traumapatienten entwickelt [12, 36]. Befürworter dieser „small volume resuscitation“ postulieren einen um das bis zum 6-fachen gesteigerten Volumeneffekt nach Verabreichung einer geringen Infusionsmenge (z. B. 250 ml). Dieser Effekt wird allerdings von anderen Autoren bestritten, sie sehen den Nutzen einer „small volume resuscitation“ weniger im Volumeneffekt als allenfalls in der Verbesserung der Mikrozirkulation [22, 37, 41]. Da im Rahmen der Bewertungsdiskussion um HES der Hersteller auf die Verlängerung der Zulassung von HyperHAES verzichtet hat, steht derzeit nur noch eine hypertone Kochsalzlösung in Verbindung mit Dextran zu einem hohen Preis zur Verfügung [36].
Einsatz von Vasopressoren
Kann der angestrebte systolische Blutdruck trotz adäquater Volumentherapie nicht erreicht oder aufrechterhalten werden, müssen Vasopressoren eingesetzt werden. Noradrenalin ist hier die Substanz der Wahl [22, 36].

Transfusion von Blut und Blutprodukten

Die frühe traumabedingte Sterblichkeit ist zum Teil Folge eines schweren Schädel-Hirn-Traumas, zum anderen Teil Folge einer nicht beherrschbaren Massivblutung [5]. Die traumainduzierte Koagulopathie (TIK) wird dabei mittlerweile als eigenständige multifaktorielle Gerinnungsstörung angesehen [5, 27, 4247], wobei der Hyperfibrinolyse eine besondere Bedeutung zukommt [5, 43, 4850]. Patienten mit Thoraxtrauma, stumpfen Bauchtrauma sowie Becken- und Schädel-Hirn-Trauma zeigen überproportional häufig Zeichen der Hyperfibrinolyse [26, 48, 51].
Nur die schnelle Verfügbarkeit von Blutprodukten ermöglicht eine effektive Substitution von O2-Trägern (Eythrozytenkonzentrate; EK) und Gerinnungsfaktoren („fresh frozen plasma“, FFP) bzw. Gerinnungsfaktorenkonzentraten (Prothrombinkomplex, Fibrinogen, rekombinanter aktivierter Faktor VIIa) sowie von Antifibrinolytika (Tranexamsäure) zur frühzeitigen Prävention primärer und sekundärer Organfunktionsstörungen [7, 13, 22, 26, 46, 48].
Bereits die Helsinki-Deklaration 2010 zur Patientensicherheit der ESA fordert die Einrichtung eines klinikspezifischen evidenzbasierten Algorithmus zur Behandlung der Massivblutung [26, 52], der mit Checklisten praktiziert und immer wieder unter Kriterien der Qualitätskontrolle reevaluiert wird [22, 27, 35, 50].
Als Therapie wird ein multifaktorieller Ansatz empfohlen (nach: [13, 22, 26, 35, 51]):
1.
Die Stabilisierung von Temperatur (≥34 °C; Ausnahme: Schädel-Hirn-Trauma, Z. n. Reanimation), pH-Wert (≥7,2) und Ca2+-Konzentrationen (≥0,9 mmol/l).
 
2.
Die Substitution von O2-Trägern: Praktikable Alternativen zum Erythrozyten als O2-Träger bei großem Blutverlust sind klinisch bisher nicht verfügbar, daher EK-Gabe (Ziel-Hb: 7–9 g/dl).
 
3.
Zeitnahe Hemmung einer potenziellen Fibrinolyse (innerhalb von 3 h nach Unfall – noch vor Gabe von Fibrinogen) mit Tranexamsäure initial 1–2 g über 10 min als Loading-Bolus sowie anschließend 1 g über 8 h.
 
4.
Frischplasma (FFP) von Beginn an → Verhältnis FFP:EK 1:2 bis 1:1 (15–30 ml/kgKG).
 
5.
Substitution von Thrombozyten (Ziel: >100.000/μl bei Massivblutungen und SHT, >50.000/μl bei mäßigem Blutverlust).
 
6.
Substitution von Gerinnungsfaktoren: Fibrinogen → initial 3–4 g (Ziel >1,5–2 g/l), Ziel: 150–200 mg/dl
 
7.
Als ultima ratio nach Versagen der anderen Maßnahmen: Thrombinburst mit rF VIIa (Novoseven) initial 90 μg/kgKG (nicht bei isoliertem Schädel-Hirn-Trauma).
 
Bei aktiver Blutung sollte kein Antithrombin (früher ATIII) verabreicht werden, da diese dadurch verstärkt wird.
Neue orale Antikoagulanzien (NOAK)
Aufgrund der Vielzahl antikoagulierter Patienten und der Verwendung neuer Antikoagulanzien, wovon bislang lediglich für Dabigatran ein direktes Antidot in Form von Idarucizumab verfügbar ist, wurde die europäische Leitlinie zur Gerinnungstherapie bei Massivblutungen zwischenzeitlich modifiziert. Demnach sollte eine kurze Anamnese zur potenziellen antikoagulatorischen Vorbehandlung des Patienten – wenn möglich – schon am Unfallort erfolgen.
Generell wird dann beim mit NOAK antikoagulierten Patienten die zügige Gabe von Thrombozytenkonzentraten empfohlen. Ist das Zeitintervall <3 h bis zur letzten NOAK-Einnahme kann die Gabe von Aktivkohle erwogen werden [53].
Desmopressin (0,3 μg/kgKG) sollte zusätzlich nach der Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern und beim bekannten von-Willebrand-Syndrom gegeben werden. Eine generelle Gabe bei der traumatischen Blutung wird aber nicht empfohlen.
Prothrombinkomplex (PPSB) wird empfohlen, um notfallmäßig die Wirkung von Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien zu reversieren (20–25 IE/kgKG) und hochdosiert (25–50 IE/kgKG) bei lebensbedrohlichen posttraumatischen Blutungen nach der Einnahme der Faktor-Xa-Hemmstoffe Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban. Nach Einnahme des direkten Thrombinhemmstoffs Dabigatran wird die Gabe von aktiviertem PPSB (FEIBA) oder von rF VIIa kontrovers diskutiert [22, 26, 53]; als direktes Antidot steht seit 2015 Idarucizumab zur Verfügung.

Indikation

Eine mögliche Behandlungsstrategie, „damage control resuscitation“, zur Verbesserung der Blutungssituation bei penetrierenden Gefäßverletzungen ist neben der Therapie von Azidose, Hypokalzämie und Hypothermie das Tolerieren eines niedrigen arteriellen Mitteldrucks (MAP) bis zur definitiven chirurgischen Blutstillung (permissive Hypotonie: MAP >65 mmHg). Dieses Konzept ist bei Verletzungen des zentralen Nervensystems kontraindiziert [5, 22, 27, 36, 46, 50, 54].

Nebenwirkungen und Risiken

Beim Traumapatienten mit hämodynamisch wirksamer Blutung sind die Nebenwirkungen und Risiken der Bluttransfusionen (Kap. Intraoperativer Volumenersatz, Transfusion und Behandlung von Gerinnungsstörungen) relativ. Die Infektionsgefahr wie auch die immundepressive und gerinnungsbeeinträchtigende Wirkung von Bluttransfusionen kann sicherlich in der sekundären Versorgungsphase die Prognose des Patienten negativ beeinflussen.
Es gibt jedoch in der akuten Blutungsphase keine Alternativen zur Transfusion von Blutprodukten. Die Kenntnis von Nebenwirkungen und Risiken sollte zur sorgfältigen Indikationsstellung beitragen, darf die Gabe von lebenswichtigen Blutprodukten aber nicht verzögern.

Analgesie und Sedierung

Die Analgesie und Sedierung des Traumapatienten beginnt in der präklinischen Versorgung und muss im Schockraum weitergeführt werden.
Zur i.v.-Analgesie kommen Opioide (z. B. Fentanyl, Sufentanil) oder Ketamin zur Anwendung. Die kreislaufdepressive Wirkung der Opioide ist zu bedenken.
Zur Sedierung wird meist Midazolam als kurzwirksames Benzodiazepin verwendet. Propofol erscheint aufgrund seiner Kreislaufdepression weniger geeignet. Häufig allerdings ist die sedierende Komponente der i.v.-Analgetika (Opioide) ausreichend, sodass auf eine weitere Sedierung verzichtet werden kann.
Bei Narkoseeinleitung , als „rapid sequence induktion“ (RSI), sollten Analgetika zur Intubation in Kombination mit Einleitungsnarkotika (z. B. Thiopental) und Muskelrelaxanzien verwendet werden. Insgesamt zeigt die aktuelle Datenlage ungünstige Ergebnisse für die Anwendung von Etomidat beim Traumapatienten u. a. auch aufgrund der Gefahr der Entwicklung einer Nebennierenrindeninsuffizienz [55]. Daher sollte Etomidat zur Einleitung des Traumapatienten nur nach kritischer Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen, Ketamin stellt eine gute Alternative dar [5, 13, 21, 56].

Spezielle anästhesiologische Aspekte bei unterschiedlichen Verletzungsmustern

Schädel-Hirn-Trauma

Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist Folge einer Gewalteinwirkung, die zu einer Funktionsstörung und/oder Verletzung des Gehirns geführt hat und mit einer Prellung oder Verletzung der Kopfschwarte, des knöchernen Schädels, der Gefäße und/oder der Dura verbunden sein kann [57].
In Deutschland muss pro Jahr von 332 Patienten mit Schädel-Hirn-Verletzungen pro 100.000 Einwohner ausgegangen werden, 5 % davon sind als schwer einzustufen [57].
Die Auswirkungen und die Prognose der zerebralen Schädigung werden nicht nur von der unbeeinflussbaren primären Hirnschädigung des Unfalls bestimmt, sondern maßgeblich auch von der zum Großteil beeinflussbaren sekundären Hirnschädigung der posttraumatischen Phase.
Die Beurteilung des Schweregrads des SHT muss bereits am Anfang der klinischen Versorgung erfolgen, weil davon die Planung des weiteren Vorgehens, die Therapie und letztlich auch die Prognose abhängen. Die Beurteilung muss im weiteren Verlauf regelmäßig überprüft werden. Der Schweregrad des SHT wird meist anhand der Glasgow-Koma-Skala (GCS; Kap. Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Nervensystem) ermittelt (Tab. 1; [58]).
Tab. 1
Einteilung des Schädel-Hirn-Traumas (SHT). (Nach: [58])
Glasgow-Koma-Skala (GCS; Punkte)
SHT 1.–3. Grades
14–15
1. Grad = leichtes SHT
– Bewusstlosigkeit und Bewusstseinstrübung <1 h
– Komplette funktionelle Wiederherstellung
9–13
2. Grad = mittelschweres SHT
– Bewusstlosigkeit und Bewusstseinstrübung <24 h
– Rückbildung der neurologischen Symptomatik innerhalb von 3–4 Wochen
<8
3. Grad = schweres SHT
– Bewusstlosigkeit >24 h oder >6 h mit Hirnstammschädigung

Frühklinische Notfalldiagnostik beim SHT

Halswirbelsäule
Bei entsprechender Traumaschwere bzw. Unfallmechanismus, insbesondere bei Verletzungen oberhalb der Klavikula, muss von einer instabilen Verletzung der Halswirbelsäule ausgegangen werden. Daher ist in solchen Fällen unverzüglich eine Immobilisation der HWS mittels Halskrause vorzunehmen und diese aufrechtzuerhalten, bis die Unversehrtheit der HWS radiologisch eindeutig geklärt ist (Teil des Parts A im ABCDE System des ATLS; [20]).
Glasgow-Koma-Skala
Nach Stabilisierung der Vitalfunktionen folgt ein interdisziplinärer „Check-up“ mit Ganzkörperuntersuchung zur Beurteilung der Verletzungsschwere. Zunächst sollte dabei eine orientierende neurologische Untersuchung erfolgen. Die alleinige Verwendung des Summenwertes des GCS birgt die Gefahr der diagnostischen Lücke (z. B. beginnendes Mittelhirnsyndrom mit Strecksynergismen). Daher sollten die motorischen Funktionen der Extremitäten seitengetrennt erfasst werden [5].
Bei Patienten, die im weiteren Verlauf analgosediert werden, ist die initiale Ermittlung des GCS von größter Wichtigkeit.
Pupillen
Bei der Inspektion der Pupillen ist auf Weite, Form, direkte und indirekte Lichtreaktion sowie auf Seitendifferenzen zu achten. Dabei muss immer der Einfluss von Medikamenten (präklinische Opioidgabe durch den Notarzt) bzw. von Drogen (Opioidmiosis) berücksichtigt werden.
Schädelfrakturen
Beachtet werden müssen v. a. direkte und indirekte Anzeichen einer Schädelfraktur. Die präklinisch schwerer zu differenzierenden Schädelbasisfrakturen können sich durch indirekte klinische Zeichen, wie Monokel- oder Brillenhämatom, Prellmarken über dem Mastoid (sog. „battle-sign“), Austritt von Liquor oder Hirngewebe aus Ohr oder Nase, bemerkbar machen.
Liquor kann mittels Glukoseschnelltest als solcher identifiziert werden.
Wichtig ist, dass der Patient nach der klinischen Untersuchung zügig einer CT-Untersuchung von Kopf und Hals zugeführt wird, die bei Verdacht auf weitere Verletzungen auf die entsprechenden Körperregionen ausgedehnt werden kann. Obwohl die Magnetresonanztomographie (MRT) im Vergleich zum CCT eine höhere Sensitivität für die Detektion von Gewebeläsionen besitzt, ist sie wegen des hohen Aufwands nicht als primär bildgebende Untersuchung geeignet [58]. Zeigt sich im CCT eine der folgenden Diagnosen, ist eine neurochirurgische Intervention indiziert [58]:
  • raumfordernde intrakranielle Hämatome,
  • offene Schädel-Hirn-Verletzung und
  • Impressionsfraktur(en).
Durch die Anlage einer Drucksonde kann ein Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP) frühzeitig erkannt und therapiert werden (Zielgröße ICP <20 mmHg).
Frühklinische Notfalltherapie beim schweren SHT
Die Soforttherapie hat zum Ziel, durch Prävention bzw. Behandlung von Hypotension, Hyper-/Hypokapnie, Hypoxämie, Hyper-/Hypoglykämie und Hyperthermie den sekundären Hirnschaden zu verhindern.
Ziel der Primärversorgung beim schweren Schädel-Hirn-Trauma ist die Erhaltung der physiologischen Normwerte von ICP, CPP, pO2 und pCO2 sowie Blutglukose und Körpertemperatur.
Bei Patienten mit schwerem SHT (GCS <9) ist durch eine frühzeitige Intubation und kontrollierte Beatmung eine adäquate Oxygenierung zu gewährleisten.
Beim Schädel-Hirn-Trauma sollte die Notfallintubation wegen der Gefahr intrakranieller Sekundärtraumen primär orotracheal erfolgen.
Eindeutige Notfallindikationen für die frühe Intubation [5]
Beim normotonen Patienten wird die Normoventilation angestrebt (etCO2-Partialdruck von ca. 35 mmHg). Die Beatmung mit PEEP ist zulässig, wenn sie die Oxygenierung verbessert [58].
Cave
Die „prophylaktische“ Hyperventilation kann eine Ischämie verstärken (zerebrale Vasokonstriktion) und ist in der Initialphase zu vermeiden [55, 5860]. Bei passageren Hirndruckkrisen kann sie jedoch kurzfristig angewandt werden, bis andere Maßnahmen der Hirndrucksenkung greifen [5, 59].
Zur Narkoseeinleitung beim nichtbewusstlosen Patienten werden meist Barbiturate (z. B. 2–5 mg Thiopental/kgKG) empfohlen. Entscheidend ist es, durch ausreichende Narkosetiefe und Analgesie sowie Relaxierung einen intrakraniellen Druckanstieg bei der Intubation zu verhindern.
Das zweite wesentliche Therapieziel ist die Aufrechterhaltung eines ausreichend hohen zerebralen Perfusionsdrucks (CPP ).
Die Stabilisierung bzw. Wiederherstellung eines mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) von 90 mmHg wird dabei angestrebt [58, 59, 61]. Voraussetzung für eine ausreichende Hirndurchblutung ist ein adäquater zerebraler Perfusionsdruck CPP (Zielgröße 50–70 mmHg), der sich vereinfacht aus der Differenz des MAP und des ICP errechnen lässt [59, 61].
Schock- und Hypovolämiezustände müssen deshalb schnell und effektiv behandelt werden. Zur Volumensubstitution werden kristalloide (z. B. balancierte Ringer-Lösung) und – bei schwerem, nicht anderweitig beherrschbarem akuten Blutverlust – kolloidale Lösungen (z. B. HAES) empfohlen.
Cave
Hypotone Lösungen (z. B. Glukose 5 %, Ringer-Laktat) begünstigen Hirnödeme und sind kontraindiziert [22].
Lässt sich der Blutdruck durch Volumengabe allein nicht stabilisieren, werden Katecholamine gegeben. Die Wahl des Katecholamins hängt von der Gesamtsituation des Patienten ab, Noradrenalin wird aufgrund der vasokonstriktorischen Komponente meist bevorzugt (Kap. Anästhesie in der Neurochirurgie).
Selten kann nach einem SHT durch Sympatikusaktivierung ein arterieller Hypertonus mit Tachykardie auftreten. Für diese Fälle wird empfohlen, den Blutdruck nur in engen Grenzen zu senken.
Ergänzende Maßnahmen zur Hirndruckprophylaxe sind 30° Oberkörperhochlage des Patienten, Vermeiden einer Steigerung der Körperkerntemperatur sowie ggf. Applikation hirndrucksenkender Medikamente, z. B. Mannitol, und hypertone Kochsalzlösung [5, 62, 63] Eine prophylaktische Hypothermie ist – anders als nach Herzkreislaufstillstand [9] – nur eine Option bei therapierefraktärem Hirndruckanstieg [58, 64], die Infusion von Ca2+-Antagonisten und Glukokortikoiden wird nicht empfohlen [58, 65, 66].

Spinales Trauma

Das Management bei spinalem Trauma ähnelt der Versorgung des Schädel-Hirn-Traumas. Auch bei der spinalen Läsion sollte bei Atemdepression und/oder Bewusstseinseintrübung eine frühzeitige Intubation angestrebt werden. Zu beachten ist insbesondere die schonende achsengerechte (Um)lagerung des Patienten mit einer möglichst großen Anzahl von Helfern.
Moderne Immobilisationshilfen sind röntgendurchlässig. Präklinisch angelegte Immobilisationshilfen zur HWSImmobilisation (z. B. Stiffneck), zur Ganzkörperimmobilisation und zur schonenden Rettung und Transport (z. B. Vakuummatratze, Spineboard, KED-System) sollten daher bis zum computertomographischen Ausschluss einer Wirbelkörperläsion am Patienten belassen werden.
Die prophylaktische Gabe von Methylprednisolon wird in der Literatur kontrovers diskutiert, in einer Metaanalyse konnte 2009 kein signifikanter Nutzen dieser Therapie nachgewiesen werden [5, 6668]. Die Gabe von Methylprednisolon sollte – wenn überhaupt – innerhalb der ersten 3 h nach Trauma erfolgen!
Falls man sich entscheidet, Metylprednisolon zu verabreichen, wird nach der NASCIS-Studie (National Acute Spinal Cord Injury Study I–III) vorgegangen [5, 68].
Dosierung
  • Initiale Bolusgabe von 30 mg/kgKG Methylprednisolon i.v. (über 15 min in den ersten 3 h nach Trauma)
  • Anschließende Dauerinfusion von 5,4 mg/kgKG/h über 23 h in Kombination mit einer Ulkusprophylaxe (z. B. 3-mal 1 Amp. Cimetidin/Tag)

Thoraxtrauma

Das Thoraxtrauma ist für ca. 20–25 % der letalen Verläufe nach Unfallverletzungen verantwortlich [69].
Die gründliche Untersuchung der Thoraxregion ist deshalb von größter Bedeutung; Verletzungen mit schwerwiegenden Konsequenzen müssen frühzeitig erkannt und adäquat therapiert werden.
Ursache des Thoraxtraumas ist in meisten Fällen stumpfe Gewalteinwirkung wie das Anpralltrauma an Gurt oder Lenkrad beim Verkehrsunfall, Stürze aus größerer Höhe, Tritte, Schläge vor den Brustkorb etc. Spitze, penetrierende Gewalteinwirkungen wie Pfählungsverletzungen, Messerstiche oder Schussverletzungen sind in Deutschland deutlich seltener.

Stumpfes Thoraxtrauma

Cave
Das stumpfe Thoraxtrauma ist beim erwachsenen Polytraumatisierten die häufigste in Bezug auf das Überleben relevante Verletzung [70]. Anders als bei perforierenden Thoraxverletzungen kann die Gesamtsituation des Patienten bei stumpfen Thoraxtrauma über längere Zeit kompensiert erscheinen, bis sich relevante Ventilations- und Oxygenierungsprobleme demaskieren.
Spezielle Aufmerksamkeit ist dabei der Lungenkontusion zu widmen, bei der z. B. durch Ausbildung eines intrapulmonalen Hämatoms, von Ödemen und alveolärem Kollaps in 50–70 % der Fälle ein frühes Lungenversagen herbeigeführt wird. Die mediatorenvermittelte Entzündungsreaktion setzt dabei schon innerhalb 1 h nach Trauma Mikroläsionen im pulmonalen Parenchym – ohne korrelierende Veränderungen in der Blutgasanalyse oder im Röntgenbefund.
Allerdings können auch primär nicht vital bedrohliche Verletzungen (z. B. Rippenprellungen) zu einer schmerzbedingten Schonatmung führen, die u. U. Ventilationsstörungen verursacht.

Stich- und Schussverletzungen

Als Grundregel bei perforierenden Thoraxverletzungen gilt gleichermaßen für präklinische und frühklinische Therapie der Grundsatz des „Load and go“. Nur die Notfallthorakotomie im Schockraum oder Operationssaal kann Hilfe bringen und muss deshalb schnellstmöglich erfolgen [1, 60, 69].
Bei Schussverletzungen ist je nach Art des Geschosses mit unterschiedlichem Verletzungsmuster zu rechnen. Bei in der Regel relativ diskreter Eintrittsstelle des Projektils kann die Verletzung scharf begrenzt oder aber auch weit gestreut im Thorax erfolgen. In jedem Fall ist mit Pleuraverletzung und konsekutivem Pneumothorax, ggf. Spannungspneumothorax zu rechnen. Verletzungen größerer intrathorakaler Gefäße können innerhalb kürzester Zeit zu lebensbedrohlichen Komplikationen (z. B. Herzbeuteltamponade) führen [69].
Bei Stichverletzungen ist das Ausmaß der Traumatisierung ebenfalls äußerst heterogen. Während die selbstbeigebrachte Schnittverletzung meist nicht allzu tief reicht, sind bei Fremdeinwirkung alle intrathorakalen Strukturen bedroht [69].
Ein noch in der Wunde steckendes Messer muss bis zur operativen Entfernung belassen werden, um größere Organ- und Gewebetraumatisierungen bzw. Blutungen zu vermeiden.

Komplikationen bei Thoraxverletzungen

Hauptkomplikationen beim Thoraxtrauma sind der Pneumothorax bzw. Spannungspneumothorax sowie die Verletzung großer Luftwege und des Herzens. Im Gegensatz zum Abdominaltrauma sind diese Verletzungen häufig unmittelbar lebensbedrohlich. Hierbei gilt es für den Anästhesiologen Komplikationen aufzudecken und bis zur definitiven (meist chirurgischen) Kausaltherapie eine symptomatische Therapie einzuleiten [60, 70, 71].
Pneumothorax
Unter einem Pneumothorax versteht man das Eindringen von Luft in den Pleuraraum mit völligem oder teilweisem Kollaps der betroffenen Lunge (Kap. Anästhesie in der Thoraxchirurgie). Ein im Röntgenbild nachgewiesener Pneumothorax stellt insbesondere bei notwendiger mechanischer Beatmung eine Indikation zur Anlage einer Thoraxdrainage dar [5, 69]. Kleinere (ventrale) Mantelpneumothoraces bedürfen meist keiner Akuttherapie, aber weiterer Beobachtung.
Spannungspneumothorax
Cave
Ein Spannungspneumothorax hingegen ist eine akut lebensbedrohliche Notfallsituation.
Durch einen Ventilmechanismus dringt Luft in den Pleuraraum ein, gelangt aber nicht wieder hinaus. Folgen eines Spannungspneumothorax sind daher:
  • Lungenkollaps,
  • Verlagerung des Mediastinums zur gesunden Seite und
  • Behinderung des venösen Rückstroms zum Herzen sowie der Herzauswurfleistung.
Klinische Zeichen
  • Einseitig fehlendes Atemgeräusch
  • Zunahme des Beatmungsdrucks bei bereits intubierten Patienten
  • Instabiler Thorax und Hautknistern bei Hautemphysem
  • Akuter Abfall der O2-Sättigung bzw. Hypoxie
Die Indikation zur sofortigen Therapie ergibt sich durch die akute kardiozirkulatorische Verschlechterung des Patienten: Einflussstauung mit gestauten Halsvenen, initiale Tachykardie, gefolgt von Bradykardie.
Die Therapie des Spannungspneumothorax besteht im Aufheben des Ventilmechanismus durch sofortige Entlastung des Pleuraraums. Ist die sofortige Anlage einer Thoraxdrainage aufgrund der Notfallsituation nicht möglich (z. B. eingeschränkter Zugang zu eingeklemmtem Patienten), muss die sofortige Entlastung der betroffenen Pleuraseite durch Punktion mit einer großen Venenverweilkanüle angestrebt werden (z. B. 2. ICR Medioklavikularlinie), um die drohende Mediastinalverschiebung zu verhindern [69].
Thoraxdrainage
Zur Therapie des Spannungspneumothorax wird eine Thoraxdrainage an der betroffenen Seite angebracht. Als Zugangsorte dienen der 4.–5. Interkostalraum (ICR) in der mittleren Axillarlinie (Zugang nach Bülau; Abb. 3) oder der 2.–3. ICR in der Medioklavikularlinie (Zugang nach Monaldi; Abb. 2). Da es beim Thoraxtrauma häufig zum Hämatopneumothorax kommt, wird meist der Zugang nach Bülau verwendet, da dort das Blut besser drainiert werden kann. Die Dislokationsgefahr bei Bewegungen der oberen Extremität scheint beim Monaldi-Zugang geringer zu sein. Die Gefahr von Komplikationen (z. B. Verletzung der A. mammaria, Abknicken der Thoraxdrainage) ist jedoch beim medioklavikulären Zugang deutlich höher.
Zugang nach Bülau
Nach Hautinzision mit dem Skalpell wird stumpf mit einer sterilen Schere oder dem Finger durch die Serratus-anterior-Muskulatur ein Kanal auf die darunterliegende Rippe gebildet (Abb. 4). Am Oberrand der Rippe – am Unterrand laufen die Gefäße! – wird anschließend der 4. ICR getastet und die Pleura parietalis stumpf senkrecht perforiert. Anschließend erfolgen die Anlage der Thoraxdrainage bis zur 1. Markierung am Drainageschlauch und die Fixierung durch Annaht (Abb. 5).
Eine Verletzung großer Gefäße oder abdomineller Organe mit Blutungsfolge (rechts der Leber, links der Milz) ist beim stumpfen Vorgehen mit Finger oder Schere bei korrekt gewähltem Zugang unwahrscheinlich. Darüber hinaus kann die Beschaffenheit des Lungengewebes durch Austastung des Pleuraspalts beurteilt werden, eine Punktion mit dem mitgelieferten Drainagentrokar sollte unterbleiben.
Verletzungen der großen Luftwege
Isolierte Verletzungen der großen Luftwege sind relativ selten, können jedoch beim Polytrauma erheblich die Prognose verschlechtern.
In der Initialphase ist nur die symptomatische Sicherung der Atemwege durch Intubation möglich. Unter Umständen muss bei Abriss eines Hauptbronchus die einseitige Beatmung versucht werden. Die Platzierung von Doppellumentuben als Notfallmaßnahme ist schwierig und zeitraubend. Eher empfiehlt es sich, die Lage eines ausreichend großen konventionellen Tubus (z. B. flexibler Woodbridge-Tubus; Kap. Endotracheale Intubation) bronchoskopisch zu überprüfen und ggf. zu korrigieren oder zu versuchen, einen Bronchusblocker zu platzieren (Kap. Endotracheale Intubation und Anästhesie in der Thoraxchirurgie).
Herzbeuteltamponade
Abrisse koronarer oder perikardversorgender Gefäße führen in kurzer Zeit zur Einblutung und Tamponade des Herzbeutels. Es folgt eine mechanische Einengung des schlagenden Herzens. Klinischer Parameter ist die rasch progrediente kardiozirkulatorische Instabilität im Sinne eines akuten, kardialen Pumpversagens. Neben Hypotonie und initialer Tachykardie kommt es bei Überschreiten der Kompensationsschwelle zu Bradykardie und funktionellem Herz-Kreislauf-Stillstand. Häufig kann im EKG eine elektromechanische Dissoziation (EMD, Entkopplung) beobachtet werden.
Die Akuttherapie besteht in Punktion des Ergusses unter echokardiographischer Kontrolle (Kap. Ultraschalldiagnostik in der Anästhesiologie). Hier sollte im beginnenden Kreislaufversagen nur ein Versuch unternommen werden und bei ausbleibendem Erfolg die sofortige operative Dekompression (Notthorakotomie mit Perikardfensterung) erfolgen [60].
Herzkontusion
Beim Thoraxanpralltrauma kann es zur Herzkontusion kommen, in deren Folge mit Rhythmusstörungen und sekundärem Herzversagen gerechnet werden muss. Die Herzkontusion bleibt im initialen EKG meist unentdeckt, die Diagnose wird durch den CK-MB- und Troponinanstieg [LL PT 2011] gestellt.
In der Initialphase der Versorgung spielt sie meist nur eine untergeordnete Rolle, kann aber entscheidenden Einfluss auf den Verlauf der Sekundärphase (Intensivstation) nehmen. Eine Korrelation zwischen einer Contusio cordis und dem Ergebnis konnte allerdings bisher nicht sicher nachgewiesen werden. Die Therapie erfolgt symptomatisch mit vasoaktiven Substanzen oder Antiarrhythmika [41].

Abdominaltrauma

Bei ca. 40 % aller Polytraumatisierten ist das Abdomen mit-verletzt. Den größten diagnostischen Stellenwert haben in der Initialphase die fokussierte Sonographie (FAST; Kap. Ultraschalldiagnostik in der Anästhesiologie) und die Computertomographie (Abb. 1). Ein positiver Sonographiebefund („freie Flüssigkeit im Abdomen“) stellt in Kombination mit einer vitalen Beeinträchtigung des Patienten die Indikation zur Frühlaparotomie [5, 15]. Patienten mit Monotrauma und stabilen Kreislaufverhältnissen können unter computertomographischer Kontrolle meist zunächst konservativ behandelt werden. Die Indikation zur diagnostischen Peritoneallavage wird nur noch selten gestellt (z. B. bei der Diagnostik von Dünndarmrupturen scheint sie der Sonographie überlegen zu sein; [5, 20]). Bei hämodynamisch nicht stabilisierbaren Patienten mit intraabdomineller Läsion (freie Flüssigkeit) sollte unverzüglich eine Notfalllaparotomie eingeleitet werden [5].

Stumpfes Abdominaltrauma

Beim stumpfen Abdominaltrauma können alle intraabdominellen Organe betroffen sein. Für den Anästhesisten bedeutet dies, in der Akutphase mit erheblichem Blutverlust zu rechnen.
Cave
Magen, Darm- und Pankreasverletzungen, v. a. aber Blasenrupturen, größere Gefäßverletzungen und Leber- sowie Milzrupturen können auch bei klinisch über längere Zeit unauffälligen Patienten innerhalb kürzester Zeit einen hämorrhagischen Schock auslösen [71].
Bis zum radiologischen Beweis des Gegenteils ist daher bei Verdacht auf ein Abdominaltrauma von größeren Verletzungen intraabdomineller Organe auszugehen. Verletzungen im Bauchraum können darüber hinaus nach Zwerchfellruptur zu Respirationsproblemen führen.

Penetrierende Verletzungen von Abdominalorganen

Für die penetrierenden Abdominalverletzungen gelten die gleichen Behandlungsgrundsätze wie für das stumpfe Abdominaltrauma. Obwohl der Ort der äußeren Einwirkung in diesem Fall bekannt ist, kann das Ausmaß der intraabdominellen Schädigung initial nicht sicher abgeschätzt werden.
Es gilt wiederum, das perforierende Agens (Messer, Maschinenteil etc.) bis zur definitiven operativen Therapie in der Wunde zu belassen, um eine größere sekundäre Traumatisierung zu vermeiden.

Becken- und Beckenringverletzungen

Beckenfrakturen werden unterschieden in stabile A-Verletzungen mit osteoligamentärer Integrität des hinteren Beckenrings, rotationsinstabile B-Verletzungen (partiell erhaltene Stabilität) und translationsinstabile C-Verletzungen (Unterbrechung aller posterioren osteoligamentären Strukturen) [5, 15]. Bei Verletzungen im Beckenbereich sollte auch an Urogenitalverletzungen gedacht werden, bei Traumatisierungen in diesem Bereich sollte der Blasenverweilkatheter sehr vorsichtig, ggf. endoskopisch durch einen Urologen gelegt werden.
Der wichtigste Aspekt bei der frühklinischen Akutversorgung von Beckenverletzungen ist der häufig starke und chirurgisch nur schwer zu stoppende Blutverlust [72]. Bei instabilem Beckenring oder hämodynamischer Instabilität sollte durch den Chirurgen eine schnelle mechanische Notfallstabilisierung mittels Fixateur oder Beckenzwinge durchgeführt werden. Bei persistierender Blutung muss eine chirurgische Blutstillung (operative Beckentamponade mit ventraler Stabilisation) erfolgen [5, 15, 22, 7274]. Alternativmaßnahme ist die selektive Angiographie mit anschließender Angioembolisation. Da die Blutungsquelle häufig durch die Zerreißung großer venöser Plexus entsteht, kann eine radiologische Intervention erfolglos bleiben.
Wenn sich in der frühen Versorgungsphase weder durch chirurgische Stabilisation noch durch die Tamponade mit Bauchtüchern und die Anwendung lokaler blutstillender Prozeduren eine suffiziente Reduktion der Blutung erzielen lässt, wird das Abklemmen der Bauchaorta als ultima ratio empfohlen [22].
Aufgrund der Intensität des Blutverlusts ist eine schnellstmögliche operative Therapie indiziert.

Extremitätenverletzungen

Das korrekte frühklinische Frakturmanagement ist der Initialschritt einer sich anschließenden Gesamtversorgungskette. Es beinhaltet, nach den Maßnahmen zur Wiederherstellung und Stabilisierung der Vitalfunktionen, die korrekt indizierte Reposition von Frakturen und Luxationen, achsengerechte Lagerung unter Schonung des Integuments, sterile Wundabdeckung und sichere Retention der Frakturbereiche.
Erkennung und Behandlung des Weichteilschadens sind ebenfalls von besonderer Bedeutung in der frühklinischen Phase. Die Wiederherstellung einer ausreichenden Weichteilperfusion muss ggf. durch Reposition, Lagerung bzw. Schienung der verletzten Extremität gewährleistet werden.
Eine adäquate Analgesie ist obligater Bestandteil der Therapie, vor nachfolgenden Maßnahmen ist daher eine ausreichende Schmerzbekämpfung mit zentralwirksamen Analgetika (z. B. Opioide, Ketamin) erforderlich.
Nach allen Maßnahmen ist erneut der aktuelle Status der peripheren Durchblutung, Sensorik und Motorik zu erheben und zu dokumentieren.
Die Operationsprioritäten haben sich in den letzten Jahren entscheidend verändert. Während früher nahezu alle Frakturen primär operativ versorgt wurden, weiß man heute von den deletären Folgen überschießender Mediatorenfreisetzung bei frühzeitiger Osteosynthese z. B. langer Röhrenknochen beim polytraumatisierten Patienten. Diese führt u. U. zum Lungen- bzw. Multiorganversagen. Deshalb werden größere Frakturen (z. B. Becken-, Femurfrakturen) häufig primär nur mit Fixateur externe und erst sekundär definitiv versorgt, sog. „damage control orthopedics“ [5, 60]. Bei Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom kann bereits im Schockraum eine invasive Kompartmentdruckmessung etabliert werden, um eine zügige Operationsindikation stellen zu können. [5, 75].

Amputationen, schwere Weichteilverletzungen und Gefäßdurchtrennungen

Amputationsverletzungen werden nach der Amputationshöhe eingeteilt in Makroamputation (= proximal von Hand- bzw. Sprunggelenk) und Mikroamputation (= distal von Hand- bzw. Sprunggelenk).
Bei völliger Durchtrennung des Gesamtquerschnitts einer Extremität spricht man von einer totalen Amputation, bei Durchtrennung oder Verletzung der wichtigen Versorgungsgefäße von subtotaler Amputation.
Unterscheidung der Verletzungsmuster nach dem Unfallmechanismus
  • Glatte Amputationen ohne Quetschverletzung
  • Sägeamputationen mit begrenzter Quetschung und oberflächlicher Zerreißung
  • Ausrissamputationen mit unterschiedlicher Abtrennungshöhe der Strukturen und zusätzlicher Dehnungsverletzung insbesondere der Gefäß-Nerven-Stränge
  • Quetschamputationen durch großflächige Gewalteinwirkung meist stumpfer, aber auch scharfer Natur

Akutbehandlung

Frühklinische Versorgung
Nach Klärung des Unfallhergangs und -zeitpunkts sowie der Untersuchung auf Begleitverletzungen sollte die Akutversorgung bei einer Amputation rasch und mit größter Sorgfalt geschehen. Die Entscheidung zum Erhaltungsversuch einer verletzten Extremität ist frühestens nach Abschluss des „primary survey“ nach ATLS sinnvoll [5, 20].
Voraussetzungen für eine spätere erfolgreiche Replantation
  • Schonende Blutstillung und Verbandanlage am Stumpf
  • Komplette Asservierung des Amputats
  • Sachgerechte Kühlung des Amputats
Im Regelfall kann die Blutstillung am Stumpf durch sachgerechte Anlage eines Druckverbands und Hochlagerung erfolgen. Arterien ziehen sich nach kompletter Durchtrennung etwas zurück und verschließen sich innerhalb kürzester Zeit weitgehend von selbst durch Einrollen der Intima. Bei partieller Durchtrennung einer Arterie kann die Blutung schwerer zu stillen sein und evtl. zusätzlich eine direkte Kompression notwendig werden. Venen kollabieren spontan oder im Druckverband.
Gefäßstümpfe sollten bei der Blutstillung möglichst nicht direkt abgebunden werden, da die Reanastomosierung durch den Wegfall der beschädigten Gefäßstrecke erschwert wird.
Amputatversorgung
Das Amputat sollte komplett asserviert, mit einer sterilen Kompresse abgedeckt, in einem Plastikbeutel (alternativ auch zusätzlich in Alufolie) wasserdicht verpackt und adäquat gekühlt werden. Zur Kühlung wird der Plastikbeutel mit dem Amputat in einen zweiten Beutel mit Eiswasser gelegt. Die wasserdichte Versorgung dient zur Vermeidung einer Gewebequellung und -mazeration, die Kühlung zur Verlängerung der Ischämiezeit. Behelfsmäßig können fest verschließbare, wasserdichte Haushaltsplastik- oder Gefriertüten eingesetzt werden. Das Verhältnis von kaltem Wasser und Eis sollte etwa 1:1 betragen, um eine Temperatur um 4 °C zu erreichen [76].
In den meisten Fällen wird eine akute kleinere Amputationsverletzung keine speziellen anästhesiologischen Techniken erforderlich machen.
Im Extremfall des Schwerverletzten mit ausgedehnter Amputation gilt immer „life before limb“ – also Überleben des Patienten geht vor Überleben der abgetrennten Gliedmaße.

Triage bei Aufnahme mehrerer Schwerstverletzter

Unter Triage (frz. Auswahl/Auslese) versteht man die Einteilung mehrerer Verletzter nach Verletzungsschwere. Eine Zuordnung in verschiedene Behandlungskategorien wird nötig, wenn keine ausreichende medizinische Versorgung aller Patienten gewährleistet werden kann. Diese entsteht durch das Missverhältnis zwischen der größeren Anzahl Akutverletzter und limitierten personellen und apparativen Behandlungskapazitäten. Nicht nur in Extremsituationen wie in Kriegs- und Krisengebieten, auch bei Naturkatastrophen und Verkehrsunfällen oder bei Terroranschlägen mit mehreren Schwerverletzten kann rasch die Notwendigkeit einer Patiententriage eintreten [77].
In der Literatur werden verschiedene Triagesysteme unterschieden [77, 78]. Nach dem Beschluss einer Konsensuskonferenz wurden 3 Sichtungskategorien definiert (Tab. 2; [79]).
Tab. 2
Sichtungskategorien von Verletzten (Nach: [79])
I
Akute, vitale Bedrohung
Sofortbehandlung
II
Schwerverletzte/-erkrankte
Aufgeschobene Behandlungsdringlichkeit
III
Leichtverletzte/-erkrankte
Spätere ambulante Behandlung
Idealerweise erfolgt die Triage der Notfallpatienten bereits am Notfallort durch leitende Notärzte, um so eine optimale Verteilung der Patienten auf verschiedene Krankenhäuser unterschiedlicher Versorgungsstufen zu gewährleisten. Da bei einer sehr großen Anzahl Verletzter die erste Triage durch den leitenden Notarzt allein nicht zeitgerecht durchgeführt werden kann, wurden Konzepte zur standardisierten Sichtung durch speziell ausgebildetes Rettungsdienstpersonal entwickelt und erfolgreich getestet [77].
Jedes Akutkrankenhaus sollte Vorkehrungen für die potenzielle Aufnahme mehrerer Schwerverletzter bzw. den Massenanfall von Verletzten treffen (Abb. 6).
Sinnvoll ist die Erstellung eines interdisziplinären Katastrophenplans, der sowohl personelle als auch apparative Ressourcen benennt und einplant. Die darin festgelegten Handlungsschemata sollten in regelmäßigen Zeitabständen besprochen und eingeübt werden.
Da in der Akutphase die relative personelle Minderbesetzung das primäre Problem darstellt, ist der Alarmierung von zusätzlichem ärztlichem und nichtärztlichem Personal oberste Priorität einzuräumen. Die zentrale Koordination der Akutmaßnahmen sollte bis zum Eintreffen eines speziell benannten ärztlichen „Katastrophenmanagers“ von den diensthabenden leitenden Ärzten der Anästhesie und Chirurgie gemeinsam durchgeführt werden. Bereits beim Eintreffen in die Klinik werden die Patienten nach ihrem Verletzungsmuster und Schweregrad „triagiert“, mit einer Kategorie gekennzeichnet und der weiteren Versorgung zugeführt. Der Zeitbedarf für die Untersuchung zum Zwecke der Triage wird mit 40 s bis 2 min angegeben, wobei der größte Zeitaufwand auf die Dokumentation der erhobenen Befunde entfällt.
Medizinisches Vorgehen bei der Triage
Bei der Triage der Patienten obliegen dem Anästhesisten die Evaluation der Vitalfunktionen und die Einschätzung einer akuten oder drohenden vitalen Gefährdung. In Zusammenarbeit mit dem Chirurgen, der ein grobes traumatologisches und neurochirurgisches Screening durchführt, wird gemeinsam über die Triage-Kategorie des Patienten und damit das konkrete Procedere entschieden. Eine Hilfestellung bietet die Graduierung nach Glasgow-Koma-Skala (GCS; Kap. Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Nervensystem) und NACA-Score (National Advisory Committe for Aeronautics; Tab. 3).
Tab. 3
NACA-Score zur Ermittlung der Triage-Kategorie
0
Keine Verletzung/Erkrankung
1
Geringfügige Störung
2
Ambulante Abklärung
3
Stationäre Abklärung
4
Akute Lebensgefahr nicht auszuschließen
5
Akute Lebensgefahr
6
Reanimation
7
Tod
Die primäre Kategorisierung der Patienten sollte ständig erneut kontrolliert und ggf. revidiert werden.
Diese Aufgabe obliegt dem direkt am Patienten agierenden Arzt. Besondere Bedeutung erlangt hier die zeitnahe und korrekte Dokumentation wichtiger Befunde, um Informationsverlust durch wechselndes ärztliches Personal zu vermeiden und potenzielle Verschlechterungen des Zustands der Patienten rechtzeitig zu erkennen.
Räumliche und apparative Ressourcen beim Anfall mehrerer Schwerverletzter
Zentrale Rolle spielen dabei Schockraum, radiologische Diagnostik und Operationssäle zur Versorgung der Schwerverletzten der Kategorie I, die einer sofortigen Notfallbehandlung bedürfen.
Mit einbezogen werden sollten alle mobilen und stationären anästhesiologischen Arbeitsplätze im Krankenhaus, sowohl in Operationssälen als auch in radiologischen oder interventionellen Einrichtungen (z. B. Endoskopie, Herzkatheterlabor, Angiographie etc.). Zur Behandlung beatmungspflichtiger Patienten können so neben den eigentlichen Beatmungsplätzen der Intensivstationen weitere Kapazitäten geschaffen werden.
Die Überwachung der Vitalfunktionen der Patienten der Kategorien II und III kann sowohl in den speziell dafür ausgerüsteten anästhesiologischen Aufwachräumen als auch in chirurgischen oder internistischen Notfallambulanzen mit entsprechender Ausstattung erfolgen.
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