Jugendgynäkologie

Im Vergleich zu kleineren Mädchen, die häufig Angst vor der Untersuchung und eventuell damit verbundenen Schmerzen haben, kann dies bei Mädchen in der Pubertät anders sein. Die Untersuchung kann als „peinlich“ oder „unangenehm“ empfunden werden. Stets sollte Rücksicht auf die Intimsphäre des Mädchens genommen werden, ein komplettes Entkleiden ist zu vermeiden. Die einzelnen Untersuchungsschritte sollen vorher ausführlich erläutert werden. Falls das Mädchen eine Untersuchung ablehnt, soll dieser Wunsch respektiert werden. Die Untersuchung mit oder ohne Beisein von Angehörigen, z. B. Mutter, soll mit dem Mädchen, wenn möglich, vorher besprochen werden. Dem Wunsch nach einer gleichgeschlechtlichen Untersucherin wird möglichst entsprochen. Je nachdem, ob es sich um eine Routineuntersuchung oder um die Vorstellung bei Beschwerden handelt, gestaltet sich die Untersuchung unterschiedlich. Stets erfolgt eine Evaluation der Pubertätsstadien nach Tanner. Hier ist die Entwicklung im Kontext mit der Familienanamnese zu sehen. Häufig ist das Menarchealter der Mutter gut mit dem Menarchealter des Mädchens korreliert. Bei größeren Abweichungen muss dem gegebenenfalls weiter nachgegangen werden. Das Thelarchealter liegt bei ca. 10,9 Jahren. Die Thelarche kann einseitig beginnen und im Wachstum fluktuieren. Der Patientin soll die Normalität dieses Zustandes versichert werden. Der Untersucher muss wissen, dass „Normalität“ für Jugendliche und Ärzte unterschiedlich definiert sein kann. Eine nicht ausreichende Beachtung dieser Situation kann zu gravierenden psychischen Problemen führen, wenn z. B. eine als „normal“ befundete Brust von der Jugendlichen als „auffällig“ empfunden wird. Bei einem „medizinisch“ unauffälligen Befund muss von Kinder- und Jugendärzten kompetent beraten und auf die zahlreichen Einflussfaktoren hingewiesen werden, die Form und Größe der Brust beeinflussen. Nach der Inspektion erfolgt – anlassbezogen – die Palpation der Mammae und Axillae z. B. bei Asymmetrien zum Ausschluss von Tumoren. Begleitend erfolgt die Anleitung zur Selbstuntersuchung und der Bestätigung eines positiven Körperbildes. Neben der Palpation ist der Ultraschall das diagnostische Mittel der Wahl, vor allem bei Tumoren der Brust können zystische Läsionen gut von soliden Befunden abgegrenzt werden. Nur sehr selten ist bei unklaren Befunden eine MRT notwendig. Eine invasive Diagnostik bzw. eine operative Maßnahme ist bei noch nicht voll ausgebildetem Drüsenkörper nur sehr selten indiziert. Bei noch nicht voll ausgebildeter Brust kann eine operative Maßnahme am Drüsenkörper zu Asymmetrien der Mammae oder im Verlauf einem ungünstigen kosmetischen und funktionellen Ergebnis führen.

Ca. 2,2 Jahre nach der Thelarche findet die Menarche statt. Sollte dieser Zeitrahmen maßgeblich überschritten werden, ist eine weitere Abklärung erforderlich. Verschlussfehlbildungen wie z. B. eine Hymenalatresie, sollten diagnostiziert werden. Die Inspektion des äußeren Genitales kann in Rückenlage in der Froschhaltung auf einer normalen Untersuchungsliege stattfinden. Insbesondere wird die Klitorisgröße, das Präputium und der Introitus vaginae bzw. das Hymen beurteilt. Am Hymen werden Grad der Östrogenisierung und Form evaluiert, sowie Normvarianten von Fehlbildungen abgegrenzt. Bei der Inspektion des Genitales ist es wichtig zu beachten, dass heute bis zu 95 % aller Mädchen zwischen 13 und 19 Jahren im Intimbereich rasiert sind. Vermehrt wird auch die Frage nach plastischer Korrektur bei vermeintlich „zu großen“ oder asymmetrischen Labia minora an den Pädiater herangetragen. Eine korrigierende Maßnahme sollte, wenn überhaupt, erst nach Abschluss der Pubertät und in interdisziplinärer Absprache erfolgen. Auffälligkeiten, die funktionseinschränkend sind wie die Hymenalatresie, Hymenalsepten oder das Hymen cribriforme, sollten, wenn möglich, vor der Menarche diagnostiziert werden.

Vor dem ersten Geschlechtsverkehr erfolgt die sonografische Untersuchung des inneren Genitales bei gut gefüllter Harnblase transabdominal. Form und Größe des Uterus, die Dicke des Endometriumreflexes und die Ovarien, sowie deren Follikelbesatz, das Vorhandensein von Zysten oder sonstige Auffälligkeiten, werden beurteilt. Die Ovarien können, vor allem in der Frühpubertät, vergrößert und multifollikulär erscheinen. Dies ist ein normaler Befund und darf nicht mit polyzystischen Ovarien verwechselt werden.

Zum Zeitpunkt des Auftretens der Menarche – im Schnitt 12,6 Jahre ±2,3 Jahre – sind junge Mädchen häufig noch in der Betreuung des Kinder- und Jugendarztes. Fragen zum Zyklus, sowie diagnostische und therapeutische Verfahren bei Abweichungen vom regelrechten Zyklusgeschehen sollten Kinder- und Jugendärzten geläufig sein.

Das Erreichen ovulatorischer Zyklen ist ein Ereignis der fortgeschrittenen Pubertät. Viele junge Mädchen haben im Rahmen ihrer pubertären Entwicklung Zyklusunregelmäßigkeiten. In den meisten Fällen beruhen diese auf einer Anovulation, bedingt durch die Unreife der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse. Um physiologische von pathologischen Zuständen abgrenzen zu können, ist es wichtig, den Ablauf eines normalen Menstruationszyklus zu verstehen. Dieser besteht aus der Follikel- und Lutealphase sowie der Ovulation. Die Follikelphase dauert normalerweise ca. 2 Wochen. Durch FSH und LH getriggert wird die Formation der Follikel im Ovar stimuliert. Mittzyklisch löst der LH-Peak die Ovulation aus. Nach der Ovulation beginnt die Lutealphase, die deutlich konstanter als die Follikelphase ist und typischerweise 2 Wochen dauert. Durch Progesteron aus dem Corpus luteum wird das Endometrium sekretorisch umgewandelt und stabilisiert. Kommt es nicht zu einer Befruchtung, degeneriert das Corpus luteum und es kommt zur Menstruation. Die Menarche findet typischerweise ca. 2 bis maximal 3 Jahre nach der Thelarche zwischen den Tannerstadien B3 und B4 statt. Mit 15 Jahren haben 98 % der Mädchen die erste Menstruation gehabt. Eine medizinische Abklärung sollte erfolgen, falls nach dem 15. Geburtstag bzw. 2–2,5 Jahre nach Thelarche noch keine Menarche stattgefunden hat. Die Menstruation dauert bis zu 7 Tagen an, ein Blutverlust von ca. 30–40 ml pro Tag ist normal. Insgesamt ist die Schätzung des Blutverlustes bzw. der Blutungsstärke sehr schwierig und von großen subjektiven Einflüssen geprägt. Hilfreich kann hier der PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart) sein. Bei Menstruationsstörungen im Adoleszentenalter sollte stets eine Schwangerschaft durch einen Schwangerschaftstest ausgeschlossen werden!

Bei akuten oder chronisch-rezidivierenden Unterbauchschmerzen müssen auch gynäkologische Ursachen in Betracht gezogen werden. In Frage kommen insbesondere eine Eileiterschwangerschaft (EUG), eine Adnexitis (Kap. „Fehlbildungen und Krankheiten des äußeren Genitales“), Ovarialzysten/-tumore oder auch eine Adnextorsion, Fehlbildungen des Müller’schen-Gangsystems mit Abflussbehinderung sowie eine Endometriose.

Die Diagnostik umfasst neben Eigen- und Zyklusanamnese eine umfassende sonografische Abklärung. Bei der Inspektion des äußeren Genitales wird auf Ausfluss geachtet. Weitere Maßnahmen, wie Abstriche, sollten mittels Spekulumeinstellung und vaginaler Tastuntersuchung zur Beurteilung von Resistenzen und Portioschiebeschmerz durch erfahrene Jugendgynäkologen erfolgen.

Für eine kompetente Beratung der Jugendlichen zur Kontrazeption ist es notwendig, die unterschiedlichen Methoden und ihre spezielle Anwendung bei Jugendlichen zu kennen. In der jugendmedizinischen Praxis kann es notwendig sein, kombinierte orale Kontrazeptiva oder auch eine Notfallkontrazeption zu verordnen. Alle hormonellen Kontrazeptiva (auch Notfallkontrazeption) müssen bei Jugendlichen bis zum 20. Lebensjahr, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, auf ein Krankenkassenrezept verordnet werden.

Vor der Verordnung von hormonalen Verhütungsmitteln muss eine sorgfältige Anamnese erhoben werden. Bei der Eigenanamnese betrifft dies den Konsum von Nikotin (Nikotin >20 Zigaretten/Tag steigert das Thromboserisiko), Alkohol (Zunahme von Geschlechtsverkehr bei Jugendlichen unter Alkoholkonsum) und chronische Erkrankungen. Eine Gerinnungsanamnese erfolgt ebenso wie eine diesbezügliche Anamnese der Familie. Bei Verdacht auf erhöhte Thromboseneigung in der Familie sollte vor Verordnung eines kombinierten Kontrazeptivums eine Gerinnungsabklärung der Jugendlichen erfolgen.

Zur Kontrazeption stehen hormonelle und nichthormonell wirkende Kontrazeptive, systemisch oder lokal wirkende, sowie Kurzzeit- (Pille, Kondom) oder Langzeitkontrazeptiva (IUP, Gestagenstäbchen) zur Verfügung. Bei der sog. Pille werden unterschiedliche Östrogene und Gestagene kombiniert. In der Regel wird als Östrogen Ethinylestradiol verwendet, aktuell gibt es neuartige Pillen mit den Östrogenen Estradiol oder Estradiolvalerat. Die jeweiligen Gestagene haben verschiedene Partialwirkungen, die bei Bedarf zusätzlich therapeutisch genutzt werden können. Gestagene scheinen das Thromboserisiko in unterschiedlichem Maße zu beeinflussen. Um eine hohe kontrazeptive Sicherheit zu erreichen, ist die korrekte tägliche Einnahme Voraussetzung. Als kombinierte Präparate stehen auch der Hormonring oder das Hormonpflaster zur Verfügung.

Bei Patientinnen mit Kontraindikationen gegen kombinierte orale Kontrazeptiva können Gestagenpräparate wie die Minipille, die „progestin only pill“ (POP), ein Hormonimplantat sowie eine Gestagenspirale zum Einsatz kommen. Kupferspiralen werden bei jugendlichen Patientinnen seltener verwendet.

Die Notfallkontrazeption kann in einer echten Notfallsituation (z. B. ungeschützter Geschlechtsverkehr) nach sorgfältigem Erheben der Eigen- und Familienanamnese und eventuellem Ausschluss einer Schwangerschaft auch in der jugendärztlichen Sprechstunde durchgeführt werden. Sie sollte in Verbindung mit einer ausführlichen Beratung über Risiken bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr wie ungewollte Schwangerschaft und sexuell übertragbaren Erkrankungen erfolgen. Es stehen 2 Präparate zur Verfügung: ein levonorgestrelhaltiges Präparat, kann bis maximal 72 Stunden nach ungeschütztem Verkehr verwendet werden und ein selektiver Progesteronrezeptormodulator, kann bis zu 120 Stunden nach ungeschütztem Verkehr verwendet werden. Die Einlage einer Kupferspirale zur Nidationshemmung bis zu 120 Stunden nach Verkehr wird eher selten genutzt. Es ist wichtig die Nebenwirkungen und ihren Einfluss auf die Wirksamkeit vorab zu besprechen, wie z. B. Übelkeit, Erbrechen, Blutungsstörungen.

Die „Pille danach“ ist kein Abortivum und kann eine bereits eingetretene Schwangerschaft nicht verhindern!