Anästhesiologische Besonderheiten bei ambulanten Eingriffen

In der Nähe des eigentlichen Operationsraums sollte Platz zum Reinigen und Aufbereiten von Instrumenten und Geräten sein sowie ein Aufwachraum mit ausreichend Liegen und Monitoren. Die Patienten benötigen eine Umkleidegelegenheit, die nach Möglichkeit von der Personalumkleide getrennt sein sollte. In der Nähe des Empfangs sollte sich ein Wartebereich befinden, in dem sich Begleitpersonen und Patienten präoperativ sowie zwischen Aufwachraumzeit und Entlassung aufhalten können.

In Kap. Ausstattung des Anästhesiearbeitsplatzes; (Tab. 2) sind die nach den Richtlinien der DGAI erforderlichen Ausstattungsmerkmale eines „Standardarbeitsplatzes“ zusammengefasst. Selbstverständlich gelten die gleichen Anforderungen auch für Arbeitsplätze, an denen „nur“ Sedierungen, Lokal- und Regionalanästhesien durchgeführt werden. Eine Anbindung an eine zentrale Druckluft- und Gasversorgung ist wünschenswert, wird aber bei Narkosen in Praxisräumen kaum lückenlos möglich sein. Unverzichtbar ist jedoch eine zweite, immer und sofort verfügbare Sauerstoffquelle (z. B. Ersatzflasche mit angeschlossenem Beatmungsbeutel, Kap. Ausstattung des Anästhesiearbeitsplatzes).

Auf die ausreichende Ausstattung des Aufwachraums mit Monitoren bzw. Pulsoxymetern ist unbedingt zu achten, da ein großer Anteil postoperativer Todesfälle auf eine inadäquate Überwachung zurückzuführen ist, und damit vermeidbar wäre ([4]; Abschn. 7).

Zur Vermeidung von Sicherheitslücken erfordern speziell Narkosen in den Praxisräumen der Operateure und an „mobilen“ Arbeitsplätzen eine aufwändige Organisation. Auch auf Materialtransporten und unter widrigen räumlichen und klimatischen Bedingungen müssen die Regeln der Hygiene eingehalten werden.

Zur Sicherstellung der Notfallversorgung gehören

Die Anästhesie sowie die postoperative Betreuung ambulanter Patienten haben dem „Facharztstandard“ zu entsprechen [5]. Wie der Operateur sollte auch der Anästhesist nicht nur theoretisches Wissen, sondern praktische Erfahrung mit den besonderen Erfordernissen des ambulanten Vorgehens haben.

Nach der „Vereinbarung zur Qualitätssicherung ambulante Anästhesie“ der Fachgesellschaften ist „speziell eingearbeitetes Assistenzpersonal mit ausreichender Qualifikation in ausreichender Zahl erforderlich“ [5]. Die Auslegung dieser Worte ist kritisch, denn auch in der ambulanten Anästhesie verursacht das Personal den weitaus größten Anteil der Kosten. Zudem können die personellen Ressourcen an vereinzelt gelegenen Arbeitsplätzen durch Fahrtzeiten etc. weniger intensiv genutzt werden als im stationären Bereich.

Oft kann das Personal des Operateurs oder dieser selbst helfen. Die Anwesenheit oder rasche Verfügbarkeit qualifizierten Anästhesiepersonals ist jedoch unverzichtbar bei Kindernarkosen, Notfällen und für die Überwachung im Aufwachraum. Wenn im Aufwachraum Komplikationen auftreten, muss wiederum ein Anästhesist sofort verfügbar sein.

Alle Mitarbeiter sollten in einen „Notfallplan“ eingewiesen sein. Regelmäßige Fortbildungen des gesamten Personals zu diesem Thema sollten angeboten werden. Die Kooperation mit einem aufnahmebereiten Krankenhaus ist zu empfehlen.

Zusätzlich zu den üblichen Voruntersuchungen (Kap. Anästhesiologische Visite) muss bei ambulanten Patienten eine Sozialanamnese erhoben werden. Sie hat zu klären,

Bei ambulanten Narkosen ist der Patient selbst für viele Maßnahmen verantwortlich, die im Krankenhaus von der Station übernommen werden. Neben der eigentlichen „Risiko- oder Eingriffsaufklärung“ (Kap. Allgemeinanästhesie und Haftung wegen schuldhafter ärztlicher Eigenmacht) wird daher über die besonderen Risiken und Konsequenzen der ambulanten Betreuung aufgeklärt. Dazu gehört, dass der Patient für die Dauer von 24 h nach der Narkose nicht geschäftsfähig ist, nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, keine Verträge unterschreiben und keine gefährlichen Maschinen bedienen darf, sowie dass bei Komplikationen evtl. eine Krankenhauseinweisung notwendig werden könnte. Es ist sinnvoll, Eltern darauf hinzuweisen, dass Kinder gelegentlich auch mehrere Tage nach Bagatelleingriffen (z. B. Zahnextraktion) in Kurznarkose noch Verhaltensauffälligkeiten wie vermehrtes Weinen, Wutanfälle, Albträume etc. zeigen.

Zusätzlich erfolgt eine „Sicherungs- bzw. therapeutische Aufklärung“ (Übersicht; [2]).

Nach einer Grundsatzentscheidung des BGH von 1994 [2] darf bei ambulanten Operationen „in normalen Fällen“ die Aufklärung am Tag der Operation erfolgen, nicht aber „bei größeren ambulanten Operationen mit beträchtlichem Risiko“. Dann benötigt der Patient Bedenkzeit, um „hinreichend das Für und Wider“ abwägen zu können. Auch darf er nicht das Gefühl haben, „sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gekommenen Geschehensablauf lösen zu können“ [2]. Gemäß der „Vereinbarung zur Qualitätssicherung ambulante Anästhesie“ der Fachgesellschaften BDA, DGAI und BDC aus dem Jahre 2011 ist die „Einwilligung des Patienten … z. B. im Rahmen einer Anästhesiesprechstunde vor dem Tag des Eingriffs“ [5] erforderlich und zu dokumentieren.

Tatsächlich ist eine möglichst frühe Aufklärung auch aus organisatorischen Gründen zielführend (Abschn. 4.1). Durch die Einrichtung einer Anästhesieambulanz kann rechtzeitig entschieden werden, ob ein Patient überhaupt für die ambulante Versorgung geeignet ist. Nur eine frühzeitige Aufklärung ermöglicht dem Patienten eine sinnvolle Planung seiner prä- und postoperativen Versorgung.

Reisen Patienten von weiter an, empfiehlt es sich, das Aufklärungs- und Informationsmaterial zumindest vorher zuzuschicken und einen telefonischen Kontakt zu suchen.

Ein Beispiel für die dokumentierte Aufklärung über Verhaltenshinweise für Patienten vor und nach ambulanten Anästhesien zeigt Abb. 1.

Die Maßnahmen zur Aspirationsprophylaxe sind dieselben wie im stationären Bereich (Kap. Prä- und perioperative Aspirationsprophylaxe). Bei ambulanten Patienten fehlt jedoch die Kontrolle über die Einhaltung der präoperativen Nüchternheit. Eine konkrete Befragung des Patienten vor Narkoseeinleitung ist daher besonders wichtig.

Um die Gesamtdosis von Sedativa möglichst gering zu halten, wird bei ambulanten Patienten häufig auf eine medikamentöse Prämedikation verzichtet. Ängstliche Patienten dürfen aber durchaus präoperativ Sedativa oder Anxiolytika wie z. B. Midazolam erhalten, die Entlassung wird nicht wesentlich verzögert [17].

Bei Kindern wird standardmäßig auch in der ambulanten Anästhesie eine Prämedikation mit Midazolam durchgeführt. Mehrere Studien empfehlen oral oder rektal verabreichtes Clonidin (2–5 μg/kgKG); [18‐21]. Gegenüber Midazolam reduziert Clonidin bei gleicher präoperativer Sedierung Schmerzen, Exzitationssymptome nach Sevoflurannarkosen und Kältezittern, ohne atemdepressiv zu wirken. In der späten postoperativen Phase gibt es keinen wesentlichen Unterschied zu Midazolam. Mit Clonidin prämedizierte Kinder verhalten sich ruhiger, was von den Eltern als angenehm empfunden wird. Die Kreislaufwirkung ist gering; eine Kombination mit Atropin 40 μg/kgKG wird empfohlen, insbesondere bei Gabe von >2 μg/kgKG Clonidin.

Bei diagnostischen, zahnärztlichen oder kieferchirurgischen Eingriffen müssen die Patienten ihre Kleidung nicht ablegen. Um Druckläsionen zu vermeiden, sollten sie aber bequem angezogen sein, die Schuhe ausziehen, Gürtelschnallen lösen sowie Schlüsselbunde und Portemonnaies aus den Hosentaschen entfernen. Ansonsten unterscheiden sich die Lagerungsmaßnahmen nicht von denen im stationären Bereich (Kap. Perioperative Lagerung des Patienten).

Unmittelbar präoperativ sollten die Patienten ihre Blase entleeren. Trotzdem kann es intraoperativ zum Urinabgang kommen, daher empfiehlt es sich bei längeren Eingriffen, Kleidung zum Wechseln mitzubringen.

Insbesondere bei Kindern sind auch unter ambulanten Bedingungen Maßnahmen zur Wärmekonservierung indiziert.

Am häufigsten erhalten ambulante Patienten Allgemeinanästhesien, auch wenn der Anteil an Regional- und Lokalanästhesien zunimmt [6].

Deshalb werden möglichst kurzwirksame Medikamente bevorzugt.

Die Sedierung ist nach der Allgemeinanästhesie bei ambulanten Patienten die zweithäufigste Anästhesiemethode, als alleiniges Verfahren, als Analgosedierung oder in Kombination mit Regional- oder Lokalanästhesien [6]. Sehr häufig wird Propofol verwendet, oft in Kombination mit Analgetika oder anderen Sedativa.

Die Balance zwischen unerwünschter Wachheit einerseits und Atemdepression oder Verlust der Schutzreflexe andererseits erfordert neben Erfahrung eine große Aufmerksamkeit bei der Kombination und Titration der Medikamente sowie ein an die speziellen Erfordernisse des Eingriffs angepasstes Vorgehen. Sedierungen müssen in Intubationsbereitschaft erfolgen, mit entsprechender apparativer Ausstattung. Das präoperative Nüchternheitsgebot ist auch hier strikt einzuhalten.

Bei zahnärztlichen und kieferchirurgischen Eingriffen können Speichel, Blut und Spülflüssigkeit in Kombination mit herabgesetzten Schutzreflexen zu Laryngospasmen führen oder aspiriert werden. Deshalb ist bei diesen Operationen, wenn sie länger als wenige Minuten dauern, eine Intubationsnarkose für den Patienten sicherer und für den Operateur komfortabler als die „harmlosere“ Sedierung.

Sowohl rückenmarknahe als auch periphere Nervenblockaden werden ambulant durchgeführt. Sie gewährleisten eine lang anhaltende und an systemischen Nebenwirkungen arme Analgesie. Zumindest in den ersten postoperativen Stunden können Opioide und andere Analgetika eingespart und damit unerwünschte Effekte wie Sedierung, Übelkeit und Erbrechen reduziert werden. Daher erscheinen Regionalanästhesieverfahren geradezu ideal für ambulante Eingriffe. Leider schränken die lang anhaltende Wirkung und evtl. spät einsetzende Nebenwirkungen und Komplikationen (z. B. postspinaler Kopfschmerz, transiente neurologische Symptome [TNS]) ihren Einsatz im ambulanten Bereich wiederum ein.

Einer Metaanalyse zufolge werden Patienten mit rückenmarknahen Regionalanästhesien sogar im Durchschnitt 35 min später entlassen [24].

Postoperative Schmerzen gehören zu den häufigsten Ursachen für verzögerte Entlassungen oder ungeplante stationäre Aufnahmen ambulanter Patienten. Die Schmerzintensität ist neben individuellen Faktoren v. a. von der Art, aber auch von der Dauer der Operation abhängig. Eingriffe, die erhebliche Schmerzen und einen hohen Opioidbedarf erwarten lassen, sollten nicht ambulant durchgeführt werden.

Es kann auch nach kleineren Eingriffen zu therapiebedürftigen Schmerzen über mehrere Tage kommen. Für diesen Fall sollte der Patient einen schriftlichen, klar verständlichen, individuellen Therapieplan erhalten. Dieser muss die Art der Medikamente, den Anwendungsmodus, die Dosierungen und die Zeitintervalle umfassen. Der Patient sollte über Wirkungen und typische Nebenwirkungen der Analgetika aufgeklärt werden. Da im Einzelfall der Analgetikabedarf nicht immer genau vorhersehbar ist und weil unerwartet starke Schmerzen auf eine Komplikation hinweisen können, müssen die Patienten wissen, an wen sie sich ggf. wenden können.

Es sollte entweder bereits präoperativ ein Rezept ausgestellt oder bei der Entlassung der Tagesbedarf eines geeigneten Schmerzmittels mitgegeben werden.

Eine ausführliche Darstellung der postoperativen Schmerztherapie bietet Kap. Postoperative Schmerztherapie bei ambulanten Patienten. Aus technischen Gründen werden Analgetika zu Hause in der Regel oral oder rektal appliziert.

Im angloamerikanischen Sprachraum werden mit gutem Erfolg periphere Nervenblockaden in Kathetertechnik ambulant fortgeführt [23]. Diese Möglichkeit wird derzeit in Deutschland kaum genutzt, könnte aber als effiziente und nebenwirkungsarme Methode in Zukunft auch hier breitere Anwendung finden [32].

Zur Vermeidung von Atemdepression, Übelkeit, Schwindel etc. werden Opioide zurückhaltender eingesetzt als bei stationär durchgeführten Eingriffen. Es muss aber nicht grundsätzlich darauf verzichtet werden. Niedrigpotente Opioide wie Tramadol oder Dehydrocodein werden bevorzugt.

Der postoperative Analgetikabedarf kann durch die Gabe nichtsteroidaler Antiphlogistika vor Operationsbeginn oder intraoperativ [34] reduziert werden. Diese verringern die Schwellung im Operationsgebiet und tragen so zu einer kausalen Schmerzreduktion bei. Nichtsteroidale Antiphlogistika können die opioidbedingte Hyperalgesie vermindern, wenn sie rechtzeitig vor Schmerzbeginn (also vor Operationsbeginn) gegeben werden.

Intraoperativ werden NSAID mit starken Opioiden und, wenn möglich, mit einer Regional- oder Lokalanästhesie kombiniert [35]. Wenn nach der Entlassung Schmerzen zu erwarten sind, werden Nicht-Opioid-Analgetika nach der Wirkdauer in festen Intervallen verordnet, mit Therapiebeginn vor Abklingen der Lokal- oder Regionalanästhesie [20]. Schmerzspitzen werden mit Opioiden abgefangen. Diese werden nach Bedarf titriert, sie sollten nicht „prophylaktisch“ gegeben werden. Der Patient muss wissen, ab welchem Bedarf er Kontakt mit dem Arzt aufnehmen sollte.

Nebenwirkungen der Analgetika sind im häuslichen Umfeld schlechter kontrollierbar als stationär und erfordern daher eine sorgfältige Therapieplanung. Aus Angst vor Komplikationen darf dem Patienten jedoch eine suffiziente Schmerztherapie nicht vorenthalten werden.

Postoperative Übelkeit und Erbrechen gehören zu den häufigsten Ursachen für eine verzögerte Entlassung sowie für die Unzufriedenheit ambulanter Patienten mit der Anästhesie [30]. Sehr häufig leiden Patienten in der späteren postoperativen Phase zu Hause auch dann darunter, wenn sie vor der Entlassung keinerlei Übelkeit verspürt haben [30]. Das Gefahrenpotenzial dieser Komplikation ist zwar gering, sie wird aber als außerordentlich unangenehm empfunden, zumal die meisten Patienten auf der Heimfahrt im Auto oder zu Hause keine Antiemetika vorrätig haben.

Auch wenn die prophylaktische Gabe von Antiemetika an alle ambulanten Patienten aus ökonomischen Gründen kaum möglich ist, wird sie zumindest bei Risikopatienten empfohlen (Kap. Postoperative Phase/Aufwachraum).

Als angenehmer Nebeneffekt senkt bei Kindern Tropisetron (0,1 mg/kgKG) die Inzidenz von Exzitation nach Sevoflurannarkosen auf nahezu die Hälfte [37]. Antiemetika mit sedierender Nebenwirkung (z. B. Droperidol, Dimenhydrinat) werden im ambulanten Bereich zurückhaltender eingesetzt als stationär.

Luftinsufflation in den Magen kann durch niedrige Beatmungsdrücke bzw. Spontanatmung über eine Larynxmaske oder einen nichtgeblockten Kindertubus vermieden werden. Auch eine adäquate Flüssigkeitstherapie (z. B. 20 ml/kgKG kristalloide Infusionslösungen) reduziert die Inzidenz von Übelkeit und Schwindel in den ersten postoperativen 24 h [10]. Propofol wird nicht nur wegen seiner guten Steuerbarkeit bevorzugt eingesetzt, sondern auch wegen seiner antiemetischen Wirkung.

Die postoperative Überwachung ambulanter Patienten umfasst 2 Phasen. Zuerst die unmittelbar postoperative Betreuung im Aufwachraum, danach einen Aufenthalt im Warteraum bis zur Entlassung nach Hause.

Der Aufwachraum muss in Bezug auf Monitoring und qualifiziertes Anästhesiepersonal dem Klinikstandard entsprechen. Zur Verlegung in den Wartebereich wird eine Checkliste empfohlen, z. B. ein modifizierter „Aldrete Score“ wie in Tab. 3 gezeigt.

Es wird empfohlen, bei der Entlassung nach einer Checkliste vorzugehen, um sicherzustellen, dass auch unter dem Druck eines „Patientenstaus“ oder ungeduldig wartender Begleitpersonen jederzeit nach objektiven Kriterien entlassen wird. Die Abschlussvisite muss ohnehin dokumentiert werden [5]. Weltweit verbreitet ist das von Marshall et al. entwickelte PADSS („Postanesthetic Discharge Scoring System“; Tab. 4; [35]).

Es wird nicht mehr allgemein gefordert, dass ambulante Patienten vor der Entlassung trinken und Wasser lassen können. Bei Kindern kann erzwungenes Trinken sogar zu Erbrechen und dadurch zu einem verlängerten Aufenthalt führen [20]. Patienten, die kein erhöhtes Risiko eines Harnverhalts aufweisen, können nach Hause gehen, ohne vorher Wasser zu lassen [10]. Allerdings sollten sie die schriftliche Anweisung erhalten, sich ärztliche Hilfe zu holen, wenn dies 6–8 h später noch immer nicht möglich ist.

Nach Spinal- und Periduralanästhesien, nach längeren Operationen mit größerem Flüssigkeitsumsatz (Blasenatonie durch Überdehnung) und nach Unterleibsoperationen, insbesondere bei älteren Männern, steigt die Inzidenz von Harnverhalten. In diesen Fällen sollte die Wiederherstellung der Blasenfunktion vor der Entlassung gesichert sein.

Bei Regionalanästhesieverfahren muss die sensorische und motorische Blockade rückläufig bzw. bei rückenmarknahen Verfahren komplett abgeklungen sein. Der sichere Transport nach Hause muss gewährleistet und die Begleitperson anwesend sein. Selbstverständlich muss auch der Operateur mit der Entlassung einverstanden sein und ggf. die Wunde nochmals inspiziert haben.

Unter begrenzten räumlichen und personellen Ressourcen ist es erstrebenswert, die Aufwachraumphase zu umgehen. Unter dem steigenden Kostendruck im Gesundheitswesen wird dem sog. „fast tracking“ weltweit viel Aufmerksamkeit zuteil [22]. Die Narkosen sollen so gestaltet werden, dass die Patienten sofort postoperativ eine ausreichende Punktzahl auf der Checkliste (Tab. 3) erreichen und direkt den Wartebereich aufsuchen können. Patienten, die nicht in den Aufwachraum müssen, können häufig auch rascher nach Hause entlassen und müssen seltener stationär aufgenommen werden. Allerdings benötigen sie im Wartebereich mehr Überwachung, sodass nicht gesichert ist, ob „fast tracking“ tatsächlich eine relevante Einsparung an Personal ermöglicht [38].

Diese gelingt am besten, wenn der gesamte Beobachtungszeitraum bis zur Entlassung nach Hause verkürzt wird.

Nur wenige dieser Punkte können durch die Anästhesie zuverlässig beeinflusst werden.

Als anästhesiologische Maßnahmen zur Umgehung des Aufwachraums sowie Verkürzung des gesamten Beobachtungszeitraumes haben sich bewährt:

Nach der „Vereinbarung zur Qualitätssicherung ambulante Anästhesie“ der Fachgesellschaften BDA, DGAI und BDC muss „die Person, die die Versorgung gewährleistet, … in der Lage sein, die ärztlichen bzw. organisatorischen Instruktionen zu verstehen sowie physisch und mental fähig sein, notwendige Entscheidungen zum Wohle des Patienten zu treffen“ [5]. Man muss sich allerdings fragen, inwieweit ein medizinischer Laie überhaupt in der Lage sein kann, die Tragweite sich anbahnender Komplikationen zu erkennen, und wie viele Instruktionen sinnvoll und zumutbar sind. Das Vorhandensein einer Begleitperson für die ersten 24 postoperativen Stunden wird in der o. g. Vereinbarung nur „ggf.“ gefordert.

Nach einer großen kanadischen Studie ist diese in 0,2 % der Fälle bei Entlassung ambulanter Patienten nicht vorhanden [10]. Diese Zahl wäre wahrscheinlich noch deutlich höher, wenn man untersuchen würde, wie häufig die Begleitperson tatsächlich 24 h beim Patienten bleibt. Sicher ist, dass grundsätzlich die postoperative ambulante Betreuung zu Hause nicht dem Standard einer stationären Versorgung entsprechen kann und dass den Angehörigen möglicherweise eine Verantwortung aufgebürdet wird, der sie nicht immer gerecht werden können (Fallbeispiele in Abschn. 7). Deshalb ist es von entscheidender Bedeutung, ambulante Patienten auch im Hinblick auf das soziale Umfeld sehr sorgfältig auszuwählen und strenge Entlassungskriterien anzuwenden.

In den ersten 24 h postoperativ muss ein Arzt, der den Patienten kennt oder zumindest Zugriff auf die Dokumentation hat, für Notfälle, Fragen des Patienten oder Rückfragen weiterbehandelnder Kollegen erreichbar sein. Es hat sich bewährt, die Patienten am Abend des Operationstags anzurufen, um sich nach dem Befinden zu erkundigen.