Diagnostik und Therapie fetaler Arrhythmien

Eine ST hat eine Frequenz zwischen 180 und 200 SpM, zeigt eine 1:1-AV-Überleitung sowie ein langes VA-Intervall. Länger anhaltende Akzelerationen im Rahmen eines fetalen Wachzustandes mit starken Körper- und Atembewegungen („behavioural state“ 4F bzw. „jogging baby“) sowie im Kardiotokogramm normaler Variabilität des fetalen Herzfrequenzmusters ist nach 34 (Schwangerschaftswochen (SSW) die häufigste Ursache einer ST. Bei einer intraamnialen Infektion entwickelt sich die fetale Tachykardie langsam und dauerhaft, die Variabilität des fetalen Herzfrequenzmusters ist zunehmend eingeschränkt bis „silent“, gelegentlich mit subklinischen Dezelerationen; fetale Atem- und Körperbewegungen sind reduziert. Dies gilt auch für eine fetale Anämie und/oder chronische Hypoxie. Maternales Fieber, β-Sympathomimetika sowie eine fetale Thyreotoxikose können ebenfalls zu einer ST führen. Andere Long-VA-Tachykardien, wie die permanente junktionale Reentry-Tachykardie (PJRT), sind abzugrenzen. Eine antiarrhythmische Therapie ist nicht indiziert, wenn überhaupt ist die zugrunde liegende Ursache zu behandeln.

Die Prävalenz fetaler Tachyarrhythmien des Vorhofs und des Überleitungssystems liegt um 0,5 %. Bei rund 70 % dieser Feten besteht eine SVT mit 1:1-AV-Überleitung, bei rund 30 % ein AF. Extrem selten treten supraventrikuläre Tachyarrhythmien bei strukturellen kardialen Anomalien (Ebstein-Anomalie, Pulmonalatresie und Rhabdomyome) oder einer viralen Infektion (Zytomegalievirus, Coxsackie-B-Virus) auf (Gembruch 2019; Veduta et al. 2021).

Anhaltende supraventrikuläre Tachyarrhythmien – SVT und AF – können in Abhängigkeit vom Gestationsalter und der ventrikulären Frequenz zur fetalen Herzinsuffizienz mit Hydrops fetalis et placentae sowie Polyhydramnie und zum Tod führen, ebenso zu einem maternalen „mirror syndrome“. Die kritische Kammerfrequenz, bei deren Überschreiten es zur kardialen Insuffizienz der Feten kommt, liegt bei 210–220 SpM (Gembruch et al. 1995; Gembruch 2019). Dies geht mit einem Umschlagen des typischen venösen triphasischen in ein biphasisches Blutflussmuster mit systolischem Vorwärts- und diastolischem Rückwärtsfluss einher (Abb. 2). Der hiermit verbundene venöse Druckanstieg führt zu einer starken Reduktion des Lymphflusses und somit rasch zu extravasalen Wasseransammlungen (Gembruch 2019). Bei langem Anhalten der Tachykardie kommt es zu einer unterschiedlich schweren SVT-induzierten Kardiomyopathie (Gembruch 2019; Gembruch et al. 1993; Krapp et al. 1997).

Über 90 % der fetalen SVT mit 1:1-AV-Überleitung sind AVRT (Gembruch 2019; Jaeggi 2019; Veduta et al. 2021) mit einer kreisenden atrioventrikulären Erregung unter Einbeziehung von zwei funktionell getrennte AV-Leitungsbahnen mit unterschiedlicher Leitungsgeschwindigkeit und Refraktärzeit; in Fetal- und Neonatalzeit sind dies fast immer der AV-Knoten und ein akzessorisches atrioventrikuläres Muskelbündel mit schneller orthrodromer Erregungsleitung (Gembruch 2019; Jaeggi 2019; Veduta et al. 2021). Länge und Leitungsgeschwindigkeit des Erregungskreises bestimmen die Frequenz der AVRT, die meist zwischen 220 und 280 SpM liegt, fest ist und eine silente Variabilität des fetalen Herzfrequenzmusters aufweist. Charakteristisch für eine AVRT ist ihr durch SVES ausgelöstes abruptes Einsetzen und Abbrechen. Die Messung der VA-Intervalle gestattet die Differenzierung dieser orthodromen AVRT mit kurzem VA-Intervall (Short-VA-Tachykardie) (Abb. 3 und 4) von seltenen 1:1-AV-übergeleiten Long-VA-Tachykardien wie die permanente junktionale Reentry-Tachykardie (PJRT) und die atriale ektope Tachykardie (AET) (Gembruch 2019; Jaeggi 2019; Veduta et al. 2021) (Tab. 1).

Elektrophysiologisch liegt dem AF eine kreisende atriale Erregung zugrunde, die zu einer Vorhoffrequenz zwischen 380 und 460 SpM führt. Die Kammerfrequenz ist bei nodaler AV-Blockierung – meist besteht eine 2:1-, selten eine 3:1- oder 4:1-AV-Überleitung – entsprechend langsamer (Abb. 5). Trotz des Auftretens des AF erst nach der 28. SSW kann es auch zur fetalen Herzinsuffizienz kommen (Gembruch 2019; Jaeggi 2019; Veduta et al. 2021).

Die PJRT ist eine AV-Reentry-Tachykardie mit einer relativ langsamen orthodromen Leitungsgeschwindigkeit der akzessorischen Leitungsbahn; daher hat sie ein Long-VA-Intervall (Abb. 6 und 7). Bei Frequenzen zwischen 180 und 230 SpM führt sie selten zu fetalen Wassereinlagerungen, sodass bei wöchentlicher sonografischer Kontrolle auf eine antiarrhythmische Behandlung verzichtet werden kann, zumal sich die PJRT oft als therapierefraktär erweist (Bartin et al. 2021; Gembruch 2019; Jaeggi 2019; Veduta et al. 202176). Gleiches gilt auch für die AET, ebenfalls eine Long-VA-Tachykardie mit 1:1-AV-Überleitung, deren Frequenzen zwischen 180 und 220 SpM liegen; recht charakteristisch für eine AET ist, dass bei konstanter Tachykardie die Frequenzen graduell ansteigen und wieder abfallen („warming-up and cooling down“) (Gembruch 2019; Jaeggi 2019).

Sind die fetalen Tachyarrhythmien anhaltend bzw. in >50 % eines längeren Beobachtungszeitraums vorhanden und/oder mit fetalen Wassereinlagerungen assoziiert, sollte eine transplazentare antiarrhythmische Therapie des Feten erfolgen. Digoxin, lange Zeit als „First-line-Therapie“ eingesetzt, ist bei fetaler Herzinsuffizient bzw. Hydrops fetalis schlecht plazentagängig (Gembruch 2019, 2022; Gembruch et al. 1989b) und daher häufig ineffektiv (Jaeggi et al. 2011a; Krapp et al. 2003; Veduta et al. 2021). Daher wird bei Hydrops fetalis das gut plazentagängige Flecainid als First-line-Therapie eingesetzt (Gembruch 2019, 2022; Jaeggi et al. 2011a; Krapp et al. 2003; Veduta et al. 2021), selten auch Sotalol (Miyoshi et al. 2019; van der Heijden et al. 2013), Letzteres insbesondere bei AF (Gembruch 2019). Liegt kein Hydrops vor, so wird vielfach zunächst Digoxin eingesetzt und führt bei rund 50 % der Feten mit AVRT und AF zur Kardioversion (Jaeggi et al. 2011a; Krapp et al. 2003), andere Antiarrhythmika, wie Flecainid, Sotalol oder Amiodaron, erst als „Second- oder Third-line-Therapie“ (Jaeggi et al. 2011a; Krapp et al. 2003; Veduta et al. 2021). Aufgrund seiner hohen Effektivität wird Flecainid mittlerweile auch bei AVRT ohne Hydrops fetalis bereits als First-line-Therapie eingesetzt (Sridharan et al. 2016; Strizek et al. 2016); es scheint bei der Behandlung einer AVRT gegenüber Digoxin und Sotalol generell überlegen zu sein (Alsaied et al. 2017), auch bezüglich unerwünschter maternaler Nebenwirkungen (Alsaied et al. 2017). Charakteristisch für die Wirksamkeit von Flecainid ist eine rasche Kardioversion oder zumindest ein rascher Abfall der SVT-Frequenz innerhalb von 24–72 h, häufig unter die kritische Grenze von 210–220 SpM; in Einzelfällen kommt es erst nach 2–3 Wochen zur endgültigen Kardioversion (Gembruch 2019, 2022; Jaeggi et al. 2011a; Krapp et al. 2002). In den seltenen Fällen einer behandlungsbedürftigen PJRT erscheinen Sotalol oder Amiodaron primär indiziert zu sein (Gembruch 2019).

Nur sehr selten ist neben der transplazentaren (über die Mutter) auch eine direkte Behandlung des Feten – beschrieben sind Injektionen von Antiarrhythmika in die V. umbilicalis und/oder den fetalen Aszites – indiziert, und zwar in fortgeschrittenen Fällen mit Hydrops und schwerer SVT-induzierter Kardiomyopathie sofort und bei therapierefraktären Fällen mit Hydrops als „Second-line-“ oder „Third-line-Therapie“ (Gembruch 2019; Gembruch et al. 1988, 1989b; Jouannic et al. 2003; Lin et al. 2016; Strasburger et al. 2004). Medikament der Wahl hierbei ist Amiodaron; aufgrund seiner langen Eliminationszeit führt die Direktbehandlung zur raschen Aufsättigung des Feten (Gembruch 2019; Gembruch et al. 1988, 1989b; Lin et al. 2016).

AF ist gelegentlich therapierefraktär, reagiert aber postnatal unmittelbar und dauerhaft auf eine elektrische Kardioversion. Bei einem hydropischen Feten mit therapierefraktärem AF gelang dies bereits auch pränatal auch mittels fetoskopischer Platzierung einer ösophagealen Schrittmachersonde (Stirnemann et al. 2018). Bei Feten ohne Hydrops kann bei dem zumeist fortgeschrittenen Schwangerschaftsalter auch unter engmaschiger Kontrolle auf die weitere Gabe von Antiarrhythmika verzichtet werden.

Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen der Antiarrhythmika (Tab. 2) ist es vor Beginn einer transplazentaren Therapie erforderlich, eine gründliche Untersuchung der Schwangeren durchzuführen. Hierzu gehören ein EKG zum Ausschluss eines Präexzitationssyndroms, einer verlängerten QT-Zeit oder auch einer Myokarditis, ferner eine Blutentnahme zur Bestimmung von Elektrolytstatus, Leber- und Nierenfunktionsparameter sowie bei einer Behandlung mit Amiodaron auch eine detaillierte Untersuchung der Schilddrüse und ihrer Funktion. Proarrhythmische Effekte werden allen eingesetzten Antiarrhythmika zugeschrieben (Gembruch 2019; Veduta et al. 2021). Während der Therapie sind wiederholte elektrokardiografische Untersuchungen erforderlich, um kritische medikamentös bedingte Veränderungen, wie verlängerte QT-Zeit (Klasse-III-Antiarrhythmika), Verbreiterung des QRS-Komplexes (Flecainid) oder einen AV-Block I. oder II. Grades (Digoxin), zu erkennen, bei einer Behandlung mit Digoxin auch Spiegelkontrollen (Gembruch 2019; Veduta et al. 2021).

Eine VT des Feten ist sehr selten. Meist tritt sie im Rahmen eines fetalen Long-QT-Syndroms (LQTS) auf, seltener in Assoziation mit einem Brugada-Syndrom, einem kardialen Tumor, einem kardialen Aneurysma und einer Myokarditis. Dissoziiert von den regelmäßigen und normofrequenten atrialen Erregungen ist liegt die Kammerfrequenz einer VT zwischen 170 und 230 SpM. Transiente VT (Torsades de pointes), oft in Kombination mit einem Sinusrhythmus mit AV-Blockierungen II. Grades, sind charakteristisch für ein LQTS, einer familiär vererbbaren oder de novo auftretenden Ionenkanalerkrankung. Eine VT beim LQTS scheinen Ursache eines Teils unklarer fetaler Todesfälle zu sein (Strand et al. 2020), wobei es sich in diesen Fällen meist um De-novo-Mutationen handelt. Zur Therapie von VT wurden in Einzelfällen Magnesium, Propranolol, Lidocain, Flecainid und Amiodaron erfolgreich eingesetzt (Cuneo 2019; Gembruch 2019; Veduta et al. 2021).

Bis Ende des zweiten Trimenons sind kurzzeitige Sinusbradykardien physiologisch; sie werden bei Unreife des Reizleitungssystems durch einen parasympathischen Stimulus hervorgerufen. Konstante Sinusbradykardien mit Herzfrequenzen zwischen 80 und 110 SpM sind sehr selten (Cuneo 2019; Jaeggi 2019; Yuan und Xu 2020). M-Mode- und Doppler-echokardiografisch lässt sich eine Bradykardie-1:1-AV-Überleitung darstellen; im Kardiotokogramm zeigen sie in der Regel eine normale Variabilität und Akzelerationen. Die häufigste pathologische Ursache einer Sinusbradykardie – bis zu 70 % der Fälle – ist ein LQTS, wobei in vielen Fällen eines fetalen LQTS die Frequenz höher liegt; da die fetale Herzfrequenz zudem mit steigendem Schwangerschaftsalter abnimmt, wird zum Screening bezüglich eines fetalen LQTS ein Wert ≤3. Perzentile als Grenze angesetzt, die beispielsweise in der 18. SSW bei 140 SpM und in der 35. SSW bei 130 SpM liegt (Cuneo 2019; Mitchell et al. 2012). Eine Sinusbradykardie in Assoziation mit einer verlängerten isovolumetrische Relaxationszeit gilt als Hinweis für das Vorliegen eines fetalen LQTS (Clur et al. 2018), ebenso, wie das familiäre Auftreten von Ionenerkrankungen. Sicher kann ein LQTS in der Fetalzeit durch eine fetale Magnetkardiografie diagnostiziert werden (Cuneo 2019; Strand et al. 2020). In seltenen Fällen eines fetalen LQTS ist die Kombination einer Sinusbradykardie mit einer transienten ventrikulären Tachykardien (Torsades des pointes) und/oder einem AV-Block (AVB) II. Grades zu beobachten. Meist sind es De-novo-LQTS-Varianten, die zu komplexen fetalen Arrhythmien und fetalen Todesfällen führen (Strand et al. 2020). Zum Ausschluss eines LQTS sollte bei einer Sinusbradykardie des Feten bzw. einer Herzfrequenz ≤3. Perzentile postnatal ein EKG erfolgen (Cuneo 2019; Mitchell et al. 2012). Bei Vorliegen maternaler Anti-SSA/Ro-Antikörper kann es durch eine fetale Inflammation im Bereich des Sinusknoten und der sinuatrialen Bahnen zu einer Sinusbradykardie kommen. Eine Sinusknotendysfunktion bei einem Links- (fehlender Sinusknoten) oder Rechtsisomerismus (mehrere Sinusknoten) kann ebenfalls zu einer konstanten Sinusbradykardie führen (Cuneo 2019).

Blockierte atriale ES (SVES) werden nicht AV-übergeleitet. Treten blockierte SVES bigeminal oder trigeminal auf, führt dies zu einer regelmäßig erscheinenden ventrikulären Bradykardie mit Kammerfrequenzen zwischen 60 und 90 SpM. Meist treten sie kurzzeitig im Wechsel mit Phasen eines regulären Sinusrhythmus auf, können aber auch über Tage und Wochen persistieren. Wie alle SVES gelten sie als gutartig und verschwinden mit zunehmender Reifung des Feten. Bei Synchronität zwischen Vorhof und Kammer, einer relativ hohen ventrikulären Frequenz und des Fehlen von Herzfehlern oder Myokarditis wird die ventrikuläre Bradykardie bei einer blockierten bigeminalen SVES im Gegensatz zum AVB III.° problemlos toleriert und bedarf keiner intrauterinen Therapie. Um das Auftreten einer AVRT frühzeitig zu erkennen, sind allerdings wöchentliche Kontrollen indiziert.

Abzugrenzen von blockierten Extrasystolen ist ein AVB. Bei einem AVB III.° liegt die Kammerfrequenz in der Regel unter 60 SpM, Vorhof und Kammer sind komplett dissoziiert und zeigen regelmäßige Kontraktionen; Der Sinusknoten und indirekt somit die bradykarde Kammerfrequenz unterliegen bei blockierten bigeminalen Extrasystolen und einem AVB II.° der autonomen Modulation, sodass das fetale Herzfrequenzmuster eine normale Variabilität und auch Akzelerationen aufweist. Beim AVB III.° zeigt sich eine eingeschränkte oder silente Variabilität des fetalen Herzfrequenzmusters. Diagnostisch richtungsweisend ist zudem, dass bei einem höhergradigen AVB entweder Anti-SSA/Ro-Antikörper vorhanden sind oder ein komplexer Herzfehler vorliegt.

Beim AVB I.° besteht eine verzögerte Weiterleitung der elektrischen Erregung vom Vorhof über den AV-Knoten in die Kammer, allerdings kein echter Block; dies bedingt im EKG ein verlängertes PR-Intervall und bei der Echokardiografie eine verlängertes AV-Intervall; er kann bei Vorliegen maternaler Anti-SSA/Ro-Antikörper intermittierend auftreten, aber auch in einen AVB II.° oder AVB III.° übergehen. Das sonografisch messbare AV-Intervall ist nicht mit dem elektrischen PR-Intervall gleichzusetzen (Cuneo et al. 2019) und abhängig vom Ort der Messung (Jaeggi 2019). PR- und AV-Intervall nehmen mit dem Gestationsalter zu (Cuneo et al. 2019).

Ein AVB II.° des Feten ist selten. Bei einem AVB II.° liegt die Kammerfrequenz zwischen 55 und 80 SpM, der Vorhof kontrahiert regelmäßig, aber nur jede zweite Vorhoferregung wird AV-übergeleitet (Mobitz Typ II). M-Mode- und Doppler-echokardiografisch besteht eine feste Beziehung zwischen den regelmäßig einfallenden atrialen und den ventrikulären Kontraktionen, wobei bei einer 2:1-AV-Blockierung nur jede zweite Vorhofkontraktion von einer Kammerkontraktion gefolgt ist (Abb. 8 und 9). Ein AV-Bock II.° tritt – konstant oder intermittierend – bei Feten auf, die maternalen Anti-SSA/Ro-Antikörpern ausgesetzt sind. In diesen Fällen ist der AVB II.° in der Regel transient mit Übergang in einen AVB III.° oder es kommt bei rund 25 % der Fälle zu einer spontanen Remission (Ciardulli et al. 2018). Auch bei einer kongenital korrigierten Transposition der großen Arterien (ccTGA) und einem Linksisomerismus sind Einzelfälle eines AVB II.° mit späterem Übergang in einen AVB III.° beschrieben (Berg et al. 2003, 2005; Gembruch et al. 1989a; Jaeggi et al. 2005; Krummholz et al. 2021).

Ein AVB III.°, auch kongenitaler kompletter AV-Block (CCHB) genannt, wird bei 1:11.000–20.000 Lebendgeborenen beobachtet (Ciardulli et al. 2018). M-Mode- und Doppler-Echokardiografie zeigen bei einem CCHB regelmäßige atriale Kontraktionen mit normaler, sehr selten bei Linksisomerismus oder maternalen Anti-SSA/Ro-Antikörpern auch leicht bradykarder Frequenz sowie, davon völlig unabhängig, regelmäßige ventrikuläre Kontraktionen zwischen 40 und 60 SpM (Abb. 10), selten auch zusätzlich ventrikuläre Extrasystolen (Cuneo 2019; Jaeggi 2019).

Bei 40–50 % der Feten mit CCHB werden Herzfehler gefunden (Berg et al. 2005; Cuneo 2019; Gembruch et al. 1989a; Jaeggi et al. 2005), in der großen Mehrzahl ein Linksisomerismus mit atrioventrikulärem Septumdefekt (AVSD, AV-Kanal); diese Kombination führt sehr oft zu einer Low-cardiac-output-Herzinsuffizienz mit Hydrops und Tod des Feten (Berg et al. 2003, 2005; Gembruch et al. 1989; Gembruch 2022; Jaeggi et al. 2005). Zugrunde liegt eine Fehlanordnung des Reizleitungssystems im Bereich des AV-Knotens (Ho et al. 1992), sodass in diesen Fällen der AVB II.° oder AVB III.° bereits im 1. Trimenon auftreten kann (Baschat et al. 1999; Berg et al. 2003, 2005). Die Prognose eines höhergradigen fetalen AVB bei einer korrigierten Transposition der großen Arterien, der bei rund 5 % dieser Feten auftritt, ist deutlich besser; fast nie kommt es zum Hydrops fetalis (Cuneo 2019; Krummholz et al. 2021).

Maternale Autoantikörper anti-SSA/Ro, oft gemeinsam mit anti-SSB/La, treten wie auch andere maternale Autoantikörper der IgG-Klasse nach Bindung an die plazentaren (neonatalen) Fcγ-Rezeptoren und aktivem Transport ab der 13. SSW auf den Feten über und können immunkomplexbedingt zu einem CCHB, seltener auch zum Vollbild eines neonatalen Lupus erythematodes (NLE) führen. Der CCHB – vielfach einziges Symptom des NLE – manifestiert sich meist zwischen 16. und 25. SSW; er ist irreversibel, während andere Symptome eines NLE, wie Hautveränderungen, Anämie und Thrombozytopenie, reversibel sind. Hervorgerufen wird der CCHB durch eine Ro52-Antikörper-induzierte Inflammation – Ro60- und La48-Antikörper wirken modifizierend – bevorzugt im Bereich des Reizleitungssystems und hier im AV-Knoten, verbunden aber auch mit einer unterschiedlich ausgeprägten Myokarditis, die mit sonografisch nachweisbarer Fibrose und Kalzifikationen einhergehen kann (Ho et al. 1986; Pruetz et al. 2019). Bei mehr als 90 % der Fälle eines CCHB sind maternale Anti-SSA/Ro-Antikörper nachweisbar; ca. 20–30 % dieser Schwangeren sind asymptomatische Träger dieser Autoantikörper, bei den anderen besteht klinisch ein systemischer Lupus erythematodes oder ein Sjögren-Syndrom.

Allerdings sind bei 2–3 % aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter Anti-SSA/Ro-Autoantikörper nachweisbar, hingegen bei 30–40 % der Schwangeren mit systemischem Lupus erythematodes und bei 60–70 % mit Sjögren-Syndrom (Gembruch 2022). Nur bei 1–2 % der anti-SSA/Ro-positiven Schwangeren kommt es aber zu einem CCHB des Feten, in der Gruppe der Schwangeren mit niedrigen Anti-SSA/Ro-Antikörper-Konzentrationen überhaupt nicht (Jaeggi et al. 2010; Kan et al. 2017). Trotz Persistenz der Antikörper liegt das Wiederholungsrisiko bei vorheriger Schwangerschaft mit einem betroffenen Kind mit CCHB bei 16–19 % (Cuneo 2019; Fredi et al. 2019; Pruetz et al. 2019). Der fetale CCHB hat eine hohe perinatale Mortalität sowie Kurz- und Langzeitmorbidität (Cuneo 2019; Mofors et al. 2019; Pruetz et al. 2019). Rund 80 % der Feten mit autoimmunbedingten CCHB überleben, rund 70 % von den Überlebenden benötigen bereits in der Neonatalzeit einen Schrittmacher. 20 % der betroffenen Feten versterben perinatal (15 % antenatal infolge des Auftretens einer fetalen Herzinsuffizienz mit Hydrops und weitere 5 % postnatal infolge einer schweren dilatativen Kardiomyopathie) (Cuneo 2019; Fredi et al. 2019; Jaeggi et al. 2004; Pruetz et al. 2019). Risikofaktoren für ein schlechtes Outcome sind das Auftreten des CCHB bereits vor der 20. SSW, eine ventrikuläre Frequenz unter 45 bzw. 50 SpM (Berg et al. 2005; Cuneo 2019; Fredi et al. 2019; Sunderji et al. 2022), wobei die ventrikuläre Frequenz bei einem CCHB invers zum Gestationsalter abnimmt und die prognostisch kritische Frequenz daher im zweiten Trimenon höher liegt (Shokrzadeh et al. 2021), ferner eine atriale Frequenz <95 SpM, eine endokardiale Fibroelastosis, eine ventrikuläre Dysfunktion und das Auftreten eines Hydrops fetalis (Berg et al. 2005; Cuneo 2019; Pruetz et al. 2019; Sunderji et al. 2022). Kardiovaskuläre, infektiöse und rheumatische Erkrankungen treten im weiteren Leben gehäuft auf (Mofors et al. 2019).Therapeutisch besteht die Möglichkeit, Feten mit CCHB transplazentar mit hochdosierten fluorierten Kortikosteroiden zu behandeln, mit dem Ziel, die Myokarditis einzudämmen und eine Kardiomyopathie zu verhindern. Es ist allerdings unklar, ob und in welchen Situationen diese Behandlung das Outcome verbessert, wie dies in einzelnen Studien nachgewiesen (Hutter et al. 2010; Jaeggi et al. 2004; Mawad et al. 2022; Saito et al. 2021), in anderen aber nicht nachgewiesen wurde (Eliasson et al. 2011; Izmirly et al. 2016). Zudem ist diese Therapie mit teilweise schwerwiegenden negativen maternalen, insbesondere aber fetalen Nebeneffekten assoziiert, wie Wachstumsrestriktion, Hirnentwicklungsstörungen sowie Störungen des „fetal programming“ (Jobe und Goldenberg 2018). Indiziert ist die transplazentare Kortikosteroidbehandlung aber dann, wenn Zeichen einer kardialen Verschlechterung sichtbar werden, wie AV-Klappen-Insuffizienzen, ventrikuläre Dysfunktion, beginnende Endokardfibroelastose, Absinken der Ventrikelfrequenz unter 50 SpM oder fetale Wassereinlagerungen (Cuneo 2019). In diesen Fällen kann zusätzlich oder alternativ versucht werden, durch eine intravenöse Behandlung der Mutter mit Immunglobulinen (IVIG) die neonatalen Fc-Rezeptoren zu blockieren (Trucco et al. 2011) und/oder mit β-Sympathomimetika (Salbutamol, Terbutalin) in hoher Dosierung die ventrikuläre Frequenz zu steigern (Cuneo 2019). Eine vorzeitige Entbindung und postnatalen Anlage eines epikardialen Schrittmachers kann in Einzelfällen sinnvoll sein. Eine intrauterine Schrittmachertherapie steht derzeit noch nicht zur Verfügung (Bar-Cohen et al. 2015).

Die Kardiotokografie ist aufgrund der fehlenden Reaktivität und der geringen Variabilität des ventrikulären Ersatzrhythmus zur antenatalen Zustandsüberwachung von Feten mit CCHB ungeeignet. Die subjektive Wahrnehmung lebhafter Kindsbewegungen und der sonografische Nachweis fetaler Körper- und Atembewegungen scheinen die hierfür besten Parameter zu sein. Ein- bis 2-wöchige sonografische und echokardiografische Untersuchungen dienen zum Erkennen des Auftretens von AV-Klappen-Insuffizienzen, einer kardialen Dysfunktion, des Auftretens von (endo)myokardialer Fibrose und Verkalkungen und fetalen Wassereinlagerungen.

Zur Prävention eines autoimmunbedingten fetalen CCHB eignet sich Hydroxychloroquin (HCQ). Im Hochrisikokollektiv von Schwangeren mit einem bereits betroffenen Kind und somit einem Widerholungsrisiko von 16–19 % senkt die die Gabe des plazentagängigen HCQ, begonnen bereits vor der 10. SSW in der Dosierung von 200–400 mg täglich die Häufigkeit des Auftretens eines CCHB im Hochrisikokollektiv signifikant um rund 50 % auf 7,5 % (Izmirly et al. 2012, 2020). Als Hauptrisiko der Behandlung mit HCQ gilt die proarrhythmische QTc-Prolongation bei der Schwangeren und ihrem Feten, insbesondere in Kombination mit anderen in der Schwangerschaft eingesetzten Medikamenten, wie Azithromyzin, Ondansetron, Antihistaminika und Antidepressiva, möglichweise verstärkt durch eine schwangerschaftsassoziierte Erniedrigung von Magnesium, Kalzium und Vitamin D (Strasburger und Wacker-Gussmann 2020). Zudem können Anti-SSA/Ro-Autoantikörper bei Erwachsenen direkt die Dauer des Aktionspotenzials verlängern und so zu einem erworbenen LQTS führen (Lazzerini et al. 2021). Allerdings bestand bei Neugeborenen von Schwangeren mit HCQ-Behandlung keine hohe Inzidenz einer QTc-Prolongation (Friedman et al. 2020). Daher ist im Niedrigrisikokollektiv (Schwangere mit Anti-SSA/Ro-Antikörpern ohne vorherigem Kind mit CCHB; Risiko eines CCHB nur 1–2 %) aufgrund der möglichen proarrhythmischen QTc-Prolongation durch HCQ bei der Schwangeren und dem Feten – 2 % der Feten haben QTc-Zeiten >500 ms – und bei einer NNT (number needed to treat) von 100+ der Einsatz von HCQ aus rein fetaler präventiver Indikation sorgfältig abzuwägen; die präventive Gabe von HCQ ab der Frühschwangerschaft sollte auf die Gruppe mit hohen Titern beschränkt werden (Jaeggi et al. 2010; Strasburger und Wacker-Gussmann 2020), nicht aber bei Schwangeren mit niedrigen Anti-SSA/Ro-Antikörper-Titern erfolgen. Eine mütterlich indizierte Behandlung mit HCQ sollte beim Eintreten einer Schwangerschaft keinesfalls beendet werden; teratogene Effekte von HCQ wurden nicht (Andersson et al. 2020; Bérard et al. 2021) oder sehr selten bei täglichen Dosen ≥400 mg (Huybrechts et al. 2021) beobachtet.

Keinen präventiven Effekt im Hochrisikokollektiv von Schwangeren mit einem vorherigen Kind mit CCHB (Wiederholungsrisiko 16–19 %) zeigten hingegen repetitive intravenösen Gaben von Immunglobulinen (IVIG) in zwei prospektiven Beobachtungsstudien (400 mg IGIV/kg maternales Körpergewicht alle 3 Wochen beginnend mit 12–14 SSW) (Friedman et al. 2010; Pisoni et al. 2010).

Ebenfalls nicht bewährt haben sich wöchentliche Messungen der fetalen AV-Intervalle zwischen 16 und 24 SSW bei Schwangeren mit Anti-SSA/Ro-Antikörpern mit dem Ziel, die Entwicklung eines AVB I.° nachzuweisen (Phoon et al. 2012; Sonesson et al. 2004) und durch eine nachfolgende Behandlung mit plazentagängigen fluorierten Kortikosteroiden das Auftreten eines höhergradigen AVB verhindern zu können, weder bei Schwangeren mit Anti-SSA/Ro-Antikörpern (Risiko für einen fetalen CCHB: 1–2 %) allgemein (Sonesson et al. 2019) noch im Hochrisikokollektiv von Schwangeren mit einem vorherigen Kind mit CCHB (Wiederholungsrisiko 16–19 %). Einerseits trat ein kompletter AV-Block bereits wenige Tage nach Nachweis eines normalen AV-Intervalls auf (Friedman et al. 2009; Jaeggi et al. 2011b), andererseits entwickelte die große Mehrzahl der Feten mit verlängertem AV-Intervall keinen höhergradigen AVB (Cuneo 2019; Friedman et al. 2009; Jaeggi et al. 2011b).

Derzeit wird diskutiert, ob in Schwangerschaften mit Anti-SSA-Ro-Autoantikörpern ein – im Gegensatz zu den in der Regel nur wöchentlich erfolgenden echokardiografischen Messungen der AV-Intervalle – mehrmals täglich erfolgendes Home-Monitoring der fetalen Herzfrequenz durch die Schwangere selbst die Bradykardie bei Eintreten eines AVB II.° oder III.° frühzeitig erkennen und so das kurze Zeitfenster einer Rescue-Therapie eröffnen kann. Denn seltene Einzelfallbeobachtungen belegen, dass es direkt nach Manifestation eines AVB II.° oder selten auch während eines noch instabilen CCHB durch eine hochdosierte Dexamethasonbehandlung (zunächst 8 mg/Tag) und eine zusätzliche IVIG-Gabe (1 g/kg maternales Körpergewicht wöchentlich intravenös) zu einer Remission zu einem Sinusrhythmus kommen kann. Allerdings ist das kritische Intervall zur Vermeidung einer CCHB zwischen Manifestation des AVB II.° und Therapiebeginn mit weniger als 12–24 h sehr kurz (Cuneo et al. 2018, 2019). Die Ergebnisse einer ersten Home-Monitoring-Studie sind allerdings wenig erfolgversprechend (Cuneo et al. 2018). Allerdings tritt auch ohne Dexamethasonbehandlung bei 25 % der Feten mit AVB II.° wieder ein regulärer Sinusrhythmus ein (Ciardulli et al. 2018) und bei der Hälfte der Kinder, bei denen zunächst eine Remission erreicht werden konnte oder der AVB II.° stabil blieb, kommt es noch im Säuglings- und Kleinkindesalter zum Auftreten eines dauerhaften CCHB.