Intensivtherapie bei akuten Porphyrien

Allen Porphyrien liegt eine Störung im Hämstoffwechsel bzw. der Hämsynthese zu Grunde. Dabei manifestiert sich das Krankheitsbild in Abhängigkeit davon, welches der 8 an der Synthese beteiligten Enzyme betroffen ist. Klinisch werden dabei die akuten (4 Formen) von den nicht-akuten Porphyrieformen (siehe unten) unterschieden. Fokus dieses Beitrages sind dabei die akuten Porphyrien, für deren klinisches Verständnis die Grundlagen des Hämstoffwechsels kurz skizziert werden sollen:

Grundsätzlich sind alle kernhaltigen Zellen in der Lage mit Hilfe von vier Enzymen [5-Aminolävulinsäure (ALS)-Synthase, 5-ALS-Dehydratase, Porphobilinogen (PBG)-Desaminase und Uroporphyrinogen-III-Cosynthase] den Porphyrinring zu synthetisieren. Nach einer weiteren Folge von drei enzymatischen Reaktionen wird Eisen mit Hilfe der Ferrochelatase in den Protoporphyrinring zur abschließenden Bildung von Häm eingesetzt. Analog hierzu ist im Chlorophyll Magnesium das im Porphyrinring verankerte Zentralion. Häm ist essenziell für z. B. die Hämoglobinsynthese im Knochenmark (ca. 85 % der Hämsynthese findet hier statt) oder für die Synthese von Cytochrom P450-Enzymen in der Leber (ca. 10–15 % der Hämsynthese). Die Hämbiosynthese in der Leber wird über nukleäre Rezeptoren durch das geschwindigkeitsbestimmende Enzym, die ALS-Synthase 1, reguliert. Ferner verfügt das Endprodukt Häm über eine negative Rückkopplung auf dieses Enzym. (Abb. 1) (Anderson et al. 2005; Puy et al. 2010; Stolzel et al. 2021). Wird aufgrund einer insuffizienten Synthese wg. einer verringerten Enzymaktivität in der Leber zu wenig Häm produziert, kann sich aufgrund der fehlenden negativen Rückkopplung mit konsekutiver Induktion der ALS-Synthase 1 ein „akuter Schub“ (synonym finden sich in der Literatur die Begrifflichkeiten „Attacke“ oder „Krise“) manifestieren. Im Unterschied zur Leber wird im Knochenmark die ALS-Synthase 2 durch den Eisenspiegel und nicht primär durch Häm reguliert.

Die akuten Porphyrien umfassen vier hereditär bedingte Stoffwechselkrankheiten der Hämbiosynthese – akute intermittierende Porphyrie (AIP), Porphyria variegata (PV), hereditäre Koproporphyrie (HKP) und Doss-Porphyrie (5-Aminolävulinsäuredehydratase-Defekt-Porphyrie, ALADP) –, die durch spezifische biochemische Muster von Porphyrinen und -vorläufern im Urin, Stuhl und Blut diagnostiziert und differenziert werden (Anderson et al. 2005; Puy et al. 2010; Stolzel et al. 2021). Im Rahmen einer seltenen Tyrosinämie Typ 1 oder einer Bleivergiftung kommt es durch toxische Enzyminhibition teilweise zu ähnlichen biochemischen und klinischen Veränderungen.

Prävalenz von und bekannte Mutationen bei akuten Porphyrien sind in Tab. 1 dargestellt. Die weltweit häufigste akute Porphyrie ist die AIP. In Südafrika und Südamerika dominiert die PV durch einen Founder-Effekt (Meissner et al. 2012; Granata et al. 2015).

Zwischen 1965 und Februar 2022 wurden im „German Competence Center for Porphyria Diagnosis and Consultation“ 1169 akute Porphyrien diagnostiziert (Tab. 2).

Porphyrien sind molekulargenetisch außerordentlich heterogen (Tab. 1). Die bislang bekannten Mutationen werden u. a. in der Human Gene Mutation Database, www.hgmd.cf.ac.uk (HGM-Database) erfasst und aktualisiert.

Akute Porphyrien führen häufig zu akuten, teils lebensbedrohlichen Schüben (Symptomatik siehe unten), die durch verschiedene Triggerfaktoren ausgelöst werden können. Unter der Einwirkung von porphyrinogenen Arzneistoffen exogen-toxischen Einflüssen, Sexualhormonen, Alkohol, Nikotin kommt es in der Leber zu einem Mehrbedarf an Häm, das als prosthetische Gruppe an zahlreichen Metabolisierungsprozessen (hepatisches Cytochrom-P450-System) beteiligt ist. Darüber hinaus führen Stress, Entzündung und Infektionen zu vermehrtem Hämabbau über die Induktion der Hämoxygenase 1, einem Akutphase-Protein. Die kompensatorische Induktion der hepatischen ALS-Synthase 1 führt zu erhöhter Synthese neuropharmakologisch aktiver Porphyrinvorläufer (5-ALS und PBG) sowie von Porphyrinen. Über ein komplexes System nukleärer Rezeptoren kommt es ferner zur direkten Induktion der hepatischen ALS-Synthese 1. Kohlenhydratmangel durch Nahrungskarenz oder erhöhten Verbrauch, z. B. durch Ausdauersport o. ä., führt ebenfalls zur Induktion der ALS-Synthase 1 (Diehl-Wiesenecker und Somasundaram 2020).

Trotz genetisch verminderter Enzymaktivität kommt es zur maximierten Porphyrinogen-Synthese, um den Hämbedarf zu sichern. Dieses wichtige Phänomen erklärt dynamisch nicht nur erhöhte Konzentrationen von 5-ALS und PBG im Urin, sondern auch von Porphyrinen. Das scheinbar paradox erhöhte Vorkommen von Metaboliten „stromabwärts“ des Enzymdefekts bedingt, dass die akuten Porphyrien als Dysregulationskrankheit verstanden werden. Die akute intermittierende Porphyrie ist die erste beschriebene „Überproduktionserkrankung“ (Overproduction Disease). Der exzessive exkretorische Anstieg von ALS und PBG bei HKP und PV resultiert aus der sekundär limitierenden „Nadelöhr“-Funktion der hepatischen PBG-Desaminase und allosterischer Hemmung von akkumulierten Porphyrinen stromaufwärts der defekten Enzyme (Fortgens et al. 2017; Tschudy et al. 1965).

Abdominalschmerzen, intermittierend und kolikartig, sind initiales und häufiges Symptom, gleichzeitig oder später auch Rücken-, Extremitätenschmerzen und Parästhesien (Bonkovsky 1993; Stolzel et al. 2019). Den Schmerzen im mittleren und unteren Abdomen folgen evtl. Obstipation, Übelkeit, Erbrechen und eine Ileussymptomatik. Tachykardie, Hypertonie und ein rot nachdunkelnder Urin (Abb. 2) sind wichtige diagnostische Hinweise. Bei Nichterkennen, Fortschreiten oder Verstärkung des Porphyrieprozesses durch inadäquate Maßnahmen (Medikamente, Fehlernährung etc.) und Fehldiagnosen kommt es zur peripheren motorischen axonalen Neuropathie, die zuerst die Streckermuskulatur an Händen und Armen und später an den Beinen befällt (Abb. 3). Eine Peroneus-Lähmung am Unterschenkel kann persistieren. Die Lähmungen können aufsteigen und zur Tetraparese bis hin zur Atemlähmung führen. Bei einigen Patienten kommt es zu Vigilanzstörungen, Krampfanfällen, Verstimmungs- und/oder Erregungszuständen, mitunter auch Halluzinationen (Stolzel et al. 1987; Gerischer et al. 2021). Eine inadäquat hohe Sekretion des antidiuretischen Hormons (ADH, Schwartz-Bartter-Syndrom) führt zur Hyponatriämie, die bei abdomineller Symptomatik für die Diagnose eines Schubes einer akuten Porphyrie wegweisend sein kann (Anderson et al. 2022). Bei Frauen kommt es nicht selten zu prämenstruellen Manifestationen. Das Risiko für hepatozelluläre Karzinome sowie hypertensiv, toxisch-metabolische Nierenschäden ist ab dem mittleren Lebensalter erhöht (Andant et al. 2000).

Bei hereditärer Koproporphyrie und Porphyria variegata können zudem Hautsymptome an sonnenbelichteten Arealen auftreten. Darüber hinaus wird eine erhebliche Variabilität der Polysymptomatik klinischer Manifestationen beobachtet, die eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (Bonkovsky et al. 2019).

Akute Porphyrien manifestieren sich in der Regel nicht vor der Pubertät. Seltene Porphyrien wie die ALSDP oder homozygote und compound-heterozygote Formen können bereits im Kindes- und Jugendalter auftreten (Doss et al. 1979). Im Rahmen einer Tyrosinämie Typ 1 und bei der Bleivergiftung – als toxogenetische oder toxische Porphyrie – kommt es teilweise zu ähnlichen klinischen Symptomen (Bissell et al. 2015).

Die Klinik akuter Porphyrien geht immer mit erheblich erhöhter Metabolitenausscheidung beider Porphyrinvorläufer 5-ALS und PBG (mindestens > 4-fach des Normwertes) sowie der Porphyrine einher, die in der Remissionsphase abfällt und in den Latenzphasen häufig noch signifikant über dem Normbereich liegt (Kauppinen 2005). Hohe Metabolitenspiegel ohne klinische Symptome reflektieren eine dekompensierte Latenzphase (asymptomatische Hochausscheider).

Metabolitenuntersuchungen des Porphyrinstoffwechsels in Urin und Stuhl sind obligat. Anhand der Metabolitenausscheidung können die metabolische und klinische Aktivität des Porphyrieprozesses sowie die Wirksamkeit der Therapie überprüft und beurteilt werden (Tab. 3). Auch in beschwerdefreien Phasen wird eine jährliche Untersuchung empfohlen. Der Urin sollte in einem abgedunkelten Gefäß transportiert werden. Eine Kreatinin-bezogene Konzentrationsmessung im Spontanurin ist in den meisten Fällen ausreichend. Enzymuntersuchungen sind zur Diagnostik und Verlaufskontrolle des klinischen Porphyrieprozesses ungeeignet. Liegt eine mittels Urinanalyse gesicherte akute Porphyrie vor, sollte bei AIP primär eine Bestimmung der Aktivität der PBG-Desaminase und eine molekulargenetische Analyse durchgeführt werden (Stolzel et al. 2019). Da bei biochemisch gesicherter HKP und PV standardisierte Enzymtests nicht vorliegen, ist eine molekulargenetische Analyse sinnvoll. Bei genauer Kenntnis der Mutation des Indexpatienten kann Verwandten ersten Grades eine gezielte Genanalyse angeboten werden, um asymptomatische Mutationsträger zu identifizieren und über Porphyrie-auslösende Situationen zu informieren (Medikamente, Alkohol, Fasten, Rauchen, Stress). Bis > 99 % der Genträger (1:1300 in Europa) bleiben lebenslang asymptomatisch. In betroffenen Familien ist die Prävalenz höher (23 %) (Kauppinen 2004).

Erhöhte Porphyrinausscheidungen (cave: NICHT Vorläuferausscheidungen) im Urin (meist Koproporphyrin) kommen häufig im Kontext anderer Krankheiten vor. Dazu gehören toxische Leberschäden, Fettleber, Hepatitis, intra- und extrahepatische Cholestasen, Pankreatitis, Eisen- und Bilirubinstoffwechselstörungen (Dubin-Johnson-, Rotor-, Gilbert-Meulengracht- und Crigler-Najjar-Syndrom), HIV-Infektion, neoplastische bzw. hämatologische Grunderkrankungen sowie Medikamentennebenwirkungen insbesondere aus dem neurologisch psychiatrischen Bereich. Bei diesen, klinisch asymptomatischen sekundären Porphyrinurien handelt es sich um unspezifische Veränderungen, die nicht selten zu Fehldiagnosen führen (Doss 1987; Horie et al. 1995).

Durch Analysen von Porphyrinvorläufern und Porphyrinen in Urin, Stuhl, Plasma und Heparinblut können bei fachgerechter Interpretation sekundäre Porphyrinurien und Porphyrinämien von primären Porphyrien differenziert werden. Die Durchführung eines Fluoreszenz-Scans im Serum oder Plasma ist grundsätzlich hilfreich (Stolzel et al. 2019).

Bei der Bleivergiftung, Tyrosinämie Typ 1 und der ALADP sind überwiegend ALS und weniger PBG im Urin erhöht (Tab. 3) (Bissell et al. 2015).

Eine Erstmanifestation sowie ein akuter Schub einer vorbestehenden akuten Porphyrie sollten immer bezüglich der Notwendigkeit einer Behandlung in einem intensivmedizinischen Setting mit entsprechenden Überwachungsmöglichkeiten evaluiert werden. In erster Linie sollten potenzielle auslösende Triggerfaktoren erfasst und korrigiert werden. Hierfür empfiehlt es sich, folgende Optionen zu beachten:

Als neues Therapiekonzept steht seit 2020 eine small interferening RNA (siRNA)-Therapie mit Givosiran (GIVLAARI®) zur Verfügung. Die Induktion der hepatischen ALS-Synthase 1, des ersten Enzymes und geschwindigkeitsbestimmenden Schrittes der Hämbiosynthese demaskiert den Enzymdefekt der jeweiligen Porphyrie (Tschudy et al. 1965). Mittels siRNA (Givosiran) erfolgt posttranskriptionell eine katalytische Spaltung der hepatischen ALS-Synthase 1-mRNA. Die an Galaktose gekoppelten Doppelstrang-RNA-Fragmente werden über den Asialoglykoproteinrezeptor spezifisch in Hepatozyten aufgenommen und intrazellulär zu Einzelstrang-RNA gespalten (20 Basenpaare Länge), die selektiv an die komplementäre ALS-Synthase 1-mRNA binden. Es folgen eine Verminderung der Translation des ALS-Synthase 1-Proteins und somit Reduzierung der ALS-Synthase 1-Aktivitätskonzentration. In der ENVISION-Studie wurden 94 symptomatische Patienten mit akuter Porphyrie aus 18 Ländern prospektiv randomisiert entweder mit Givosiran, 2,5 mg/kgKG, oder Placebo behandelt. Bei Patienten mit AIP konnte unter Givosirananwendung (n = 46) gegenüber Placebo (n = 43) die auf 12 Monate hochgerechnete Häufigkeit von Schüben im Mittel um 74 % reduziert werden (primärer Endpunkt). In der Givosirangruppe konnten ein signifikanter Konzentrationsabfallvon ALS, PBG, des täglichen Schmerz-Scores und ein verringerter Bedarf an Hämtherapie gezeigt werden (sekundäre Endpunkte). Im Vergleich zu Placebo wurden vermehrt Hautreaktion am Injektionsort, Exanthem, Übelkeit, Fatigue, renale Nebenwirkungen (7 vs. 15 %) und erhöhte Konzentrationen der Serumaminotransferasen (2 vs. 15 %) beobachtet. Die Behandlung wird insbesondere den Patienten mit AIP mit wiederkehrenden klinischen Manifestation und chronischen Symptomen gerecht (Stolzel et al. 2021).

Zur Behandlung der ovulozyklisch getriggerten Form der akuten intermittierenden Porphyrie mit repetierender prämenstrueller Manifestation wurden agonistische Gonadotropin-Releasing Hormon (GnRH)-Analoga mit Erfolg angewandt (Innala et al. 2010). Zu Beginn einer GnRH-Therapie kann sich die akute Porphyrie verschlechtern, sodass eine engere klinische und paraklinische Überwachung mit Kontrolle der Porphyrinvorläufer im Urin empfohlen wird. Im Fall eines akuten Schubes sollte die Gabe von Hämarginat erfolgen. Aufgrund des spezifischen Nebenwirkungsprofiles der GnRh-Analoga (Uemura et al. 1994) sollte im Fall einer Langzeit-Therapie eine konsequente Osteoporoseprophylaxe bzw. -therapie gemäß der aktuellen Leitlinien (Kurth und Roth 2014) sowie ggf. eine Add-back Therapie mit ggf. niedrigdosierten Östrogenen (Innala et al. 2010) zum Einsatz kommen. Eine Rücksprache und Therapiebegleitung in einem Porphyriezentrum werden für solche Patientinnen empfohlen.

Die Patienten sollten über die Erkrankung auslösende Faktoren informiert werden (Medikamente, Fasten, Alkohol, Rauchen). Prophylaktische Maßnahmen zur Lebensführung sind für den weiteren Verlauf einer akuten Porphyrie entscheidend. Mit einer kohlenhydratreichen Ernährung sowie der Vermeidung von Hungerphasen wird die Latenzphase stabilisiert. Die Patienten sollten Traubenzuckerstücke mit sich führen, deren Einnahme bei beginnenden abdominellen Schmerzen eine kritische Symptomentwicklung verhindern kann. Auch exzessiver körperlicher Stress (Hochleistungssport wie Marathonlauf oder Radrennen) bei unterkalorischer Energiebilanz ist mit einem hohen Risiko eines akuten Schubes verbunden. Ebenso sollte dies bei diagnostischen Maßnahmen (z. B. notwendige mehrtägige Vorbereitung zu einer Koloskopie) oder Operationen mit Notwendigkeit einer Nahrungskarenz stringent berücksichtigt werden.

Internationale Porphyrieausweise werden über den Hersteller von Hämarginat, Orphan Europe, kostenlos zur Verfügung gestellt (www.orphan-europe.com), sollten jedoch nur dann ausgestellt werden, wenn die Diagnose einer akuten Porphyrie durch ein von der EPNET zertifiziertes Speziallabor für Porphyrie bzw. Porphyriezentrum bestätigt wurde.

Durch eine Hyperemesis mit Hungerstoffwechsel im ersten und durch ansteigende Progesteronkonzentrationen im zweiten und dritten Trimenon können prinzipiell klinische Manifestationen ausgelöst werden. Progesteron ist ein potenter Induktor der hepatischen Hämsynthese (Kühnel et al. 2002). In der Regel nehmen Schwangerschaften einen normalen Verlauf. Gegen Ende des letzten Trimenons steigt die Harnausscheidung von ALS, PBG und Porphyrinen an. Postpartal normalisieren sich diese Parameter innerhalb von zwei Monaten.

Durch ein monatliches Monitoring während der Schwangerschaft, striktes Vermeiden von Stress, katabolem Stoffwechsel und porphyrinogener Medikamente gibt es kaum noch lebensbedrohliche Verläufe (Vassiliou und Sardh 2022). Bei kompliziertem Verlauf wird der Einsatz von Hämarginat international von Porphyriezentren empfohlen. Eine ausdrückliche Zulassung zur Anwendung während der Schwangerschaft liegt nicht vor, jedoch belegen zahlreiche Fallberichte die sichere Anwendung (Pischik und Kauppinen 2015).

Die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung des Enzymdefekts und damit der Porphyrieanlage für die autosomal dominanten akuten Porphyrien liegt bei 50 %, jedoch liegt die genetische Penetranz deutlich unter diesem Wert. Bei sporadischem Vorkommen liegt die Wahrscheinlichkeit bei 0,5–1 %, bei familiärer Häufung steigert sie sich auf 23 %. Modulierende genetische und umweltspezifische Faktoren werden als ursächlich für diese Diskrepanz beschrieben (Lenglet et al. 2018). Aus diesem Grund hat die genetische Analytik keinen Stellenwert in der Akutdiagnostik.

Aufgrund der akuten in Schüben verlaufenden Schmerzsymptomatik stehen prinzipiell differenzialdiagnostisch ätiologisch alle Erkrankungen im Fokus, die ein akutes Abdomen auslösen können. Häufig treten bei noch nicht gestellter Diagnose diese im Rahmen der Initialdiagnostik in den Vordergrund, jedoch müssen selbige auch bei einer bereits bekannten Diagnose einer akuten Porphyrie neben einem Schub in der differenzierten Diagnostik berücksichtigt werden.

Bei jungen Patienten mit parallel führendem Symptom eines rezidivierenden Erbrechens sollte gezielt ein Cannabis-Konsum evaluiert werden und ggf. in einem entsprechendem Urinscreening diagnostisch gesichert werden, insbesondere wenn die Symptomatik sich durch Baden in oder Duschen mit heißem Wasser verbessert. Dies könnte auf ein Hyperemesis-Cannabis-Syndrom hindeuten (Korn et al. 2021). Der Schmerzfokus liegt paraumbilikal bis epigastrisch, meistens liegt ein langjähriger Abusus vor. Therapeutisch sollte eine Rehydrierung und ggf. ein durch das Erbrechen verursachter Elektrolytausgleich erfolgen. Antiemetika sind meist ohne Wirkung, jedoch gibt es Hinweise auf ein Ansprechen von topisch appliziertem Capsaicin (Lapoint et al. 2018). Kausale Therapie ist die Beendigung des Cannabiskonsums.

Ebenfalls mit akuten Bauchschmerzen, jedoch auch mit Persönlichkeitsveränderungen, Kopfschmerzen, Gelenk- und Knochenschmerzen sowie einer Polyneuropathie kann eine Bleivergiftung einhergehen. Häufig zeigt sich laborchemisch eine mikrozytäre Anämie. Wegweisend ist hierfür neben einer exakten Anamnese (z. B. Kontakt zu bleihaltigen Farben, Konsum ayurvedischer Präparate, Bleirohre, Keramiken mit Bleiglasur, Kosmetika, kontaminierte Cannabisprodukte), der Nachweis einer basophilen Tüpfelung im Differenzialblutbild (Kano et al. 2022) sowie die Bleikonzentration im Blut. Aufgrund der Interaktion mit Enzymen der Hämsynthese, führend der ALS-Dehydratase, zeigt sich in der Analytik der Porphyrinvorläufer und Porphyrine ein spezifisches Muster mit erhöhter 5-ALS bei normalem PBG (Gordon et al. 2002).

Bei Patienten mit akuten Porphyrien treten häufig eine Vielzahl neurologischer und psychiatrischer Symptome auf, die einer Reihe an akuten neurologischen Krankheitsbildern imitieren können. Die Affektion des zentralen und peripheren Nervensystems im Sinne einer zum Teil progredienten Polyneuropathie lassen das Guillain-Barré-Syndrom als wichtige Differenzialdiagnose erscheinen (Schutte et al. 2015). Die klassische Konstellation einer zytalbuminären Dissoziation im Liquor ist auch für die akute Porphyrie beschrieben (Windebank 2005). Daher sollte eine exakte Anamnese sowie genaue klinische Analyse der neurologischen Symptomatik (eher proximal betonte Paresen sowie ggf. zeitlich unabhängiges Auftreten autonomer Dysfunktion zur Parese bei der akuten Porphyrie) durchgeführt werden (Gerischer et al. 2021). Weiterhin ist die selten auftretende chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) zu bedenken.

Auftretende generaliserte und fokale epileptische Anfälle treten häufig assoziiert mit schweren Elektrolytentgleisungen bei Hyponatriämie bzw. Hypomagnesämie auf (Puy et al. 2010), können aber auch ohne signifikante Veränderungen der Elektrolytbalance auftreten (Bylesjo et al. 1996; Winkler et al. 2005).

Als ursächlich für diese Patienten wird das im MRT darstellbare posteriore reversible Enzephalopathie Syndrom (PRES) mit fokalem Ödem, assoziierter Vasokonstriktion bis hin zur Ischämie diskutiert (Jaramillo-Calle et al. 2019; Olivier et al. 2017).

Schlafstörungen, Alpträume, Unruhe, Agitation und Angstzustände im Sinne neuropsychiatrischer Symptome sind ebenfalls häufig mit akuten Schüben assoziiert, können diesen jedoch auch prodromal vorausgehen. Ein Progress bis hin zu Verhaltensstörungen, Halluzinationen und schweren Depressionen ist möglich (Pischik und Kauppinen 2015; Gouya et al. 2020).

Aufgrund der multiplen Symptome im Rahmen der auftretenden Schübe akuter Porphyrien mit daraus resultierender vielgestaltiger klinischer Präsentation bleibt die seltene Erkrankung weiterhin eine große Herausforderung, insbesondere in kritischen Notfallsituationen. Entscheidend ist das „daran denken“ sowie eine kritische Evaluation der gestellten Diagnose im Hinblick auf häufig kombiniert auftretende „red flags“ einzuordnenden Symptome. Hierzu zählen starke, kolikartige Bauchschmerzen, roter Urin, eine Hyponatriämie sowie progrediente neuropsychiatrische Symptome mit Enzephalopathie und axonaler Neuropathie. Weiterhin lassen sich anamnestisch häufig die Triggerfaktoren (Alkohol, Medikamente, Hungerphasen) und bei Frauen eine Zyklusassoziation evaluieren.

Nach bisheriger Datenlage stellt die Diagnose einer akuten Porphyrie keinen eigenständigen Risikofaktor für einen schweren Verlauf einer Infektion mit dem SARS-COV-2-Virus dar. Da jedoch Infektionen potenzielle Trigger für Schübe einer akuten Porphyrie sein können, sollte eine entsprechende klinische Überwachung der Patienten mit Infektion erfolgen. Für die Einleitung einer spezifischen Therapie empfehlen wir die Rücksprache mit einem Porphyriezentrum, da aufgrund der hohen Dynamik viele Medikamente noch nicht in den Datenbanken abgebildet sind. Unter Umständen, bei Induktion der hepatischen Hämsynthese,, muss eine antagonistische Therapie mit Hämarginat erwogen werden.

Eine Impfung mit derzeit verfügbaren Impfstoffen (Stand April 2022) wird von der europäischen Porphyriegesellschaft für alle Formen der Porphyrie empfohlen. (EPNET https://porphyria.eu) Eine, mit einer Impfung verbundene, Immunstimulation könnte prinzipiell eine klinische Manifestation triggern. Darüber sollte informiert werden.

Die Prognose der akuten Porphyrien ist sehr variabel und hängt in erster Linie von dem Grad der Dysregulation des Porphyrinstoffwechsels ab. Akute Schübe sind potenziell lebensbedrohlich und bedürfen einer konsequenten Überwachung und Therapie. Nach Überwindung dieses kritischen Stadiums besteht das Ziel in der Stabilisierung einer kompensierten Latenzphase. In einer nationalen populationsbasierten Kohortenstudie in Norwegen zeigte sich kein signifikant erhöhtes Risiko eines vorzeitigen Todes im Verglich zur Normalbevölkerung, jedoch eine deutlich erhöhte Rate an durch chronische Symptome verursachte Krankheitsphasen und Erwerbsunfähigkeiten (Baravelli et al. 2020). Wichtige Spätkomplikationen sind Hypertonie und Niereninsuffizienz, die wahrscheinlich durch rezidivierende akute Schübe unter dem histopathologischen Bild einer tubulointerstitiellen Nephropathie mit assoziierter Vaskulopathie verursacht werden (Pallet et al. 2015, 2018). Darüber hinaus besteht bei Patienten mit akuten Porphyrien ein erhöhtes Risiko eines hepatozellulären Karzinoms unabhängig vom Vorliegen einer Leberzirrhose. Die genaue Ursache hierfür ist aktuell nicht geklärt (Saberi et al. 2021; Lissing et al. 2022). Ein Screening auf ein hepatozelluläres Karzinom (HCC)-Screening bei Patienten mit akuter Porphyrie per halbjährlicher abdomensonografische Kontrolle wird ab dem 50. Lebensjahr in Analogie zur HCC-Surveillance bei anderen chronischen Lebererkrankungen empfohlen (Peoc’h et al. 2019).