Kinderchirurgie
Autoren
Constantin S. von Kaisenberg, Bettina Bohnhorst und Philipp Beerbaum

Operationspflichtige fetale Fehlbildungen: Pränataldiagnostik und perinatales Management

Gute Geburtshilfe hat eine gesunde und glückliche Mutter und ein gesundes und zufriedenes Kind zum Ziel. Das perinatale Management fetaler Fehlbildungen hat das mittel- und langfristig bestmögliche Outcome für das Kind zum Ziel. Bereits pränatal sollten Fachärzte aller Disziplinen involviert werden, die voraussichtlich nach der Geburt die Fehlbildungen klinisch versorgen werden. Dies ist besonders bei gleichzeitigem Vorliegen von Fehlbildungen mehrerer Organsysteme geboten. Für ein interdisziplinäres Perinatalzentrum der Maximalversorgung (z.B. Medizinische Hochschule Hannover) sind u. a. erforderlich: Neonatologen, Kinderchirurgen, Kinderkardiologen und pädiatrische Intensivmediziner, Kinderkardiochirurgen, ECMO-Spezialisten, Kinder-Nephrologen und -Hepatologen, pädiatrische Transplantationsspezialisten, plastische Chirurgen, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen und Neurochirurgen. Dieses Kapitel beschreibt pränatale Bildgebung, Genetik, Pathophysiologie, pathologische Anatomie sowie Vorschläge für das Management der Geburt für relevante fetale Fehlbildungen.
Gute Geburtshilfe hat eine gesunde und glückliche Mutter und ein gesundes und zufriedenes Kind zum Ziel. Das perinatale Management fetaler Fehlbildungen hat das mittel- und langfristig bestmögliche Outcome für das Kind zum Ziel. Bereits pränatal sollten Fachärzte aller Disziplinen involviert werden, die voraussichtlich nach der Geburt die Fehlbildungen klinisch versorgen werden. Dies ist besonders bei gleichzeitigem Vorliegen von Fehlbildungen mehrerer Organsysteme geboten. Für ein interdisziplinäres Perinatalzentrum der Maximalversorgung (z. B. Medizinische Hochschule Hannover) sind u. a. erforderlich: Neonatologen, Kinderchirurgen, Kinderkardiologen und pädiatrische Intensivmediziner, Kinderkardiochirurgen, ECMO-Spezialisten, Kinder-Nephrologen und -Hepatologen, pädiatrische Transplantationsspezialisten, plastische Chirurgen, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen und Neurochirurgen. Dieses Kapitel beschreibt pränatale Bildgebung, Genetik, Pathophysiologie, pathologische Anatomie sowie Vorschläge für das Management der Geburt für relevante fetale Fehlbildungen.
Das Outcome operationspflichtiger fetaler Fehlbildungen wird wesentlich von der Qualität der pränatalen Diagnose und dem anatomischen und pathophysiologischen Verständnis der Pränatalmediziner/Geburtshelfer für den jeweiligen Defekt abhängen. Dabei ist insbesondere auch zu klären, ob die Möglichkeit einer prognoseverbessernden pränatalen Interventionsmöglichkeit besteht.
Ebenfalls von großer Bedeutung für Versorgungsqualität und das Outcome ist die effektive zeitliche und räumliche Koordination der postpartal versorgenden Fachdisziplinen. Beispielsweise müssen im Falle einer Spina bifida die neonatologische Erstversorgung und Intensivstation, ein zerebrales/spinales MRT, ein pädiatrischer Anästhesiologe, ein Neurochirurg und ggf. ein plastischer Chirurg koordiniert werden, um bestmögliche Resultate zu erhalten. Ziel sollte hierbei sein, die Primärversorgung optimal durchzuführen, da Defizite anhaltende negative Folgen für das Kind haben können.

Kardiovaskuläre Fehlbildungen

Die meisten Feten mit einem Herzfehler können spontan vaginal entbunden werden. Einige wenige Ausnahmen hiervon sind solche Herzfehler, die mit Myokarditis/Kardiomyopathie bzw. mit schwerer Herzinsuffizienz einhergehen. Ein weiterer Grund für eine Kaiserschnittentbindung kann darin liegen, dass zum optimalen Herzfehlermanagement ein kinderkardiologisches Stand-by für katheterinterventionelle Eingriffe wie Beispielsweise ein sofortiges Rashkind-Manöver (Ballon-Atrioseptostomie) erforderlich ist. Dies kann eine Sectio aus Timing-Gründen erforderlich machen. Auch Feten mit unmittelbar therapiepflichtigen intrauterinen Herzrhythmusstörungen, welche auf eine transplazentare medikamentöse Therapie refraktär reagiert haben, müssen ggf. per Sectio entbunden werden. Grund hierfür ist entweder, dass eine Herzinsuffizienz eingetreten ist (tachykarde Rhythmusstörungen) oder dass sich eine langsame Herzfrequenz nicht von einer Dezeleration unter der Geburt unterscheiden lässt (bradykarde Rhythmusstörungen). Es liegt also eine fehlende Überwachbarkeit unter der Geburt vor.
Kardiovaskuläre Fehlbildungen können prinzipiell in ductusabhängige und nicht ductusabhängige Fehlbildungen unterteilt werden. Dabei ist entweder die Lungenperfusion (z. B. Pulmonalklappenatresie) oder die Körperperfusion (z. B. hypoplastisches Linksherz) vom Vorhandensein eines offenen Ductus arteriosus abhängig. Diese Kinder benötigen postpartal zwingend eine sofortige Prostaglandin-Infusion, damit sich der Ductus arteriosus nicht verschließt, was zu schwerster Zyanose oder zu kardiogenem Schock führen würde. Es existieren allerdings auch kritische Herzfehler, die nicht ductusabhängig sind. Beispiele hierfür sind die totale Lungenvenenfehleinmündung und der singuläre Ventrikel mit freier Verbindung der Einzelkammer zu einer durchgängigen Pulmonalarterie und thorakalen Aorta.
Angeborene Herzerkrankungen sind per Definition bei Geburt vorliegende kardiovaskuläre Erkrankungen. Die meisten Herzfehler sind schwere kardiale Strukturanomalien wie Septumdefekte, Stenosen oder Atresien der 4 Herzklappen, Hypoplasie oder Fehlen von Ventrikeln oder abnormale Konnektion zwischen den großen Gefäßen und dem Herzen. Einige Kinder werden mit Rhythmusstörungen oder hypertrophischer oder dilatativer Kardiomyopathie geboren (Hoffman 2003). Damit gehören angeborene Herzfehler mit zu den schwerwiegenden angeborenen Fehlbildungen mit einer Häufigkeit von 4–11 pro 1000 Lebendgeburten (Mitchell et al. 1971; Hoffman und Christianson 1978; Ferencz et al. 1985).

Dilatative Kardiomyopathie/Myokarditis/Herzinsuffizienz

Die Kardiomyopathie kann in dilatative oder kongestive Formen, hypertrophische oder obstruktive Formen und restriktive Formen unterteilt werden. Die Häufigkeit sowohl der dilatativen als auch der hypertrophischen Kardiomyopathie wird mit 2–3/100.000 angegeben (Arola et al. 1997). Die dilatativen Formen der Kardiomyopathie können entzündlich sein, z. B. nach fetaler Transmission einer Parvovirus-B19-Infektion (Abb. 1) (von Kaisenberg et al. 2001; von Kaisenberg und Jonat 2001). In sehr seltenen Fällen kann dies dazu führen, dass das Kind postpartal schließlich herztransplantiert werden muss (von Kaisenberg et al. 2001).
Eine pränatale Kardiomegalie kann u. a. Folge einer intrauterinen Anämie bei Rh-Alloimmunisierung, Parvovirus-B19-Infektion oder metabolischen Ursprungs bzw. genetischen Ursprungs sein (Sharland 2000a).

Rashkind-Manöver-pflichtige Fehlbildungen

Prinzipiell betrifft dies Herzerkrankungen, bei denen die Bildung von Mischblut und damit die Oxygenierung des Feten wesentlich von einem breit offenen Foramen ovale abhängig ist, meist auch von einem offenen Ductus arteriosus. Hier ist v. a. die Transposition der großen Arterien (TGA) zu nennen, in einigen Fällen auch das hypoplastische Linksherzsyndrom.

Transposition der großen Arterien

Eine kardiale anatomische Situation, bei der die Aorta aus dem rechten Ventrikel und die Pulmonalarterie aus dem linken Ventrikel entspringen, wird als Transposition der großen Arterien (TGA) bezeichnet (atrioventrikuläre Konkordanz, ventrikulo-arterielle Diskordanz). Der Anteil beträgt etwa 5–7 % aller Herzfehler und die TGA hat eine Häufigkeit von 2–3/10.000 Lebendgeburten, häufiger bei Jungen (Fyler et al. 1980; Ferencz et al. 1993).
Sonografisch stellt sich der Herzfehler mit einem normalen Vierkammerblick und normalen venös-atrialen und atrio-ventrikulären Verbindungen dar. Die großen Arterien zeigen dagegen einen parallelen Verlauf (kein cross-over), mit Verzweigung der aus dem linken Ventrikel entspringenden Arterie (Pulmonalarterie) und mit einer aus dem rechten Ventrikel entspringenden großen Arterie, welche kranial des Herzens Äste aus dem Gefäßbogen abgibt (Abb. 2). Die damit aus dem rechten Ventrikel stammende Aorta bildet den am meisten kranial liegenden Bogen (Allan 2000).
Bei etwa 80 % liegt eine „einfache“ Transposition vor, d. h. ohne weitere assoziierte kardiovaskuläre Fehlbildungen (außer persistierendes Foramen ovale [PFO] und persistierender Ductus arteriosus [PDA]). Bei etwa 25–35 % bestehen zusätzlich ein größerer Ventrikelseptumdefekt (VSD) und/oder eine linksventrikuläre Ausflusstraktobstruktion (Pulmonalstenose) und/oder eine Koarktation der Aorta.
Von einer „korrigierten Transposition“ spricht man, wenn eine atrio-ventrikuläre Diskordanz mit einer ventrikulo-arteriellen Diskordanz kombiniert auftritt. Damit drainiert das systemvenöse Blut über den rechten Vorhof in einen rechts gelegenen, aber morphologischen linken Ventrikel, welcher die Pulmonalarterie abgibt. Das pulmonalvenöse sauerstoffreiche Blut erreicht dabei regulär den linken Vorhof, der in den links gelegenen, jedoch morphologisch rechten Ventrikel drainiert, welcher die Aorta abgibt. In der Konsequenz ist damit sichergestellt, dass sauerstoffarmes Blut wie erforderlich den Lungenkreislauf und sauerstoffreiches Blut die Aorta erreicht (kongenital korrigiert). Die Aorta verläuft bei diesem Herzfehler in „l-loop“-Malpositionsstellung (l=laevo), im Gegensatz zur dTGA (d=dextro), was dem Fehler die ungenaue Bezeichnung l-TGA eingetragen hat. Oft finden sich assoziierte Fehler wie VSD und Pulmonalstenose-Varianten, die für Herzfehlersymptome verantwortlich sind, die anderenfalls zunächst meist lange Jahre fehlen.
Postpartal benötigen die Kinder Prostaglandin-Infusionen zum Offenhalten des Ductus arteriosus. In Kombination mit einer effektiven Mischungsmöglichkeit auf Vorhofebene können diese Neonaten am besten stabilisiert werden (good mixer), um anschließend in den ersten 2 Lebenswochen die arterielle Switch-Operation geplant angehen zu können. Bei assoziiertem VSD und/oder Pulmonalstenose sind dagegen alternative operative Korrekturverfahren oft erst im späteren Verlauf des ersten Lebensjahrs geboten, nicht selten mit zwischenzeitlich notwendigen katheterinterventionellen oder operativen vorbereitenden Zwischenschritten.
Eine Sectio aus Timing-Gründen kann bei restriktivem Foramen ovale notwendig werden (Rashkind-Stand-by).

Hypoplastisches Linksherzsyndrom

Die Häufigkeit des hypoplastischen Linksherzsyndroms (HLHS) wird mit etwa mit 4,8–9 % der angeborenen Herzfehler bzw. mit 0,1–0,27/1000 Lebendgeburten angegeben (Fyler et al. 1980; Ferencz et al. 1985; Freedom 1987; Carlgren 1959; Mitchell et al. 1971). Dieser Herzfehler ist für etwa 22 % der Todesfälle in der ersten Lebenswoche verantwortlich (Gustafson und Neal 1990; Lambert et al. 1966).
Sonografisch präsentiert sich das hypoplastische Linksherzsyndrom sehr variabel. Das Ausmaß der Hypoplasie der linken Herzanteile wird von der Morphologie der Mitralklappe und dem Vorhandensein eines Ventrikelseptumdefekts bestimmt. Liegen gleichzeitig eine Mitral- und Aortenklappenatresie vor, ist die linke Kammer sehr klein. Bei hypoplastischer, jedoch offener Mitralklappe ist die linke Kammer nachweisbar, jedoch immer noch hypoplastisch. Eine typische Konstellation ist beispielsweise ein hypoplastischer linker Vorhof mit obligatem ausschließlichem Links-rechts-Shunt über das PFO auf Vorhofebene, einem kaum nachweisbaren linken Ventrikel mit Mitralatresie oder einem unterentwickelten echogenen linken Ventrikel bei offener Mitralklappe und fehlendem Vorwärtsfluss über der Aortenklappe, meist einer stark hypoplastischen aszendierenden Aorta und Aortenbogen, mit Nachweis einer retrograden Perfusion im Aortenbogen (Abb. 3; Sharland 2000b, c).
Die Anatomie und Funktion des rechten Herzens und der Trikuspidalklappe sollten detailliert evaluiert werden, da sie für die Perspektiven einer palliativen Chirurgie von großer prognostischer Bedeutung sind. Nicht seltene Assoziationen mit weiteren kardialen und extrakardialen Fehlbildungen sollten ausgeschlossen und regelhaft eine Chromosomenanalyse angeboten werden (Sharland 2000c).
Wurde die Diagnose intrauterin gestellt, sollten die Eltern durch den Kinderkardiologen umfassend und realistisch über die Möglichkeit der fetalen Progression des Herzfehlers, die Strategien des perinatalen Managements und die Aussichten der palliativen Versorgung mittels Herzkatheter und Herzoperation (inklusive Option Herztransplantation) aufgeklärt werden. Dabei müssen auch die Fragen offen besprochen werden, die sich zu Langzeitprognose, neuropsychologischer Entwicklungsperspektive, Schulfähigkeit und allgemeiner Lebensqualität und Lebenserwartung ergeben (Sharland 2000c). Entscheidend ist zunächst die Versorgung in einem multidisziplinären Perinatalzentrum, inklusive Kinderherzzentrum, mit Vermeidung extrauteriner Transporte und mit einer fachgerechten neonatologisch-kinderkardiologischen Intensiv-Erstversorgung.
Der klinische Zustand der Kinder hängt zunächst davon ab, ob der Ductus arteriosus offen ist, und vom Ausmaß der Blutflussrestriktion auf Vorhofebene. Bei Geburt erscheinen diese Kinder – bis auf eine oft nur diskrete und pulsoximetrisch nachweisbare zentrale Zyanose – zunächst weitgehend normal. Sie zeigen bei unbekannter Diagnose erst Zeichen der beginnenden Herzinsuffizienz, wenn der Ductus arteriosus sich meist ab dem 2.–3. Tag zu verschließen beginnt. Dies führt im Verlauf dann zur Unterbrechung der Systemperfusion und damit zum kardiogenen Schock und Versterben der Neugeborenen (Sharland 2000b).
Erforderlich zum Überleben der Neonaten mit HLHS ist somit zunächst eine Prostaglandin-Infusion zum Offenhalten des Ductus, bis eine Entscheidung über palliative Herzchirurgie einschließlich Norwood I–III oder Herztransplantation getroffen worden ist (Sharland 2000b).
Wenn das Vorhofseptum restriktiv ist, kann gelegentlich (selten) eine notfallmäßige Ballon-Atrio-Septostomie für die Stabilisierung des Neugeborenen erforderlich werden (Rashkind-Prozedur). Dies führt zu einer Entlastung des sich im linken Vorhofs vor den unterentwickelten Linksherzstrukturen rückstauenden Blutstroms zur rechten Herzseite und vermeidet auf diese Weise ein Lungenödem (Sharland 2000b). Wird pränatal ein hochrestriktives Foramen ovale diagnostiziert, entwickeln die Feten oft eine pulmonale Lymphangiektasie, mit teilweise schwerster postpataler respiratorischer Beeinträchtigung trotz zeitgerechtem Rashkind-Manöver zur Entlastung der Lungenstauung. Diese Konstellation ist – auch bei rechtzeitiger und leitliniengerechter herzchirurgischer Versorgung – mit einer hohen Letalität infolge persistierender pulmonaler Hypertension assoziiert (Rychik et al. 1999).
Der Geburtsmodus ist aus kardialer Sicht spontan, obgleich aus geburtshilflicher Sicht eine Sectio erforderlich werden kann. Die Kinder liegen häufig am unteren Spektrum des Geburtsgewichts. Je geringer das Geburtswicht ist, desto anspruchsvoller und risikobehafteter ist die postpartale invasive Therapie inklusive Kardiochirurgie, sodass nach Möglichkeit angestrebt werden sollte, möglichst nahe am Termin zu entbinden.

Herzrhythmusstörungen

Tachykarde Rhythmusstörungen können in supraventrikuläre (Sinustachykardie, Vorhofflattern, Vorhofflimmern) und ventrikuläre Tachyarrhythmien unterschieden werden (Abb. 4). Bei einer Frequenz von dauerhaft >220 SpM kommt es häufig zur Ausbildung eines Hydrops fetalis durch die funktionelle Herzinsuffizienz und insuffiziente Pumpfunktion (Füllungsdefizit der Herzkammern bei hohen Herzfrequenzen). Sie sprechen in der Regel gut auf eine intrauterine, transplazentare pharmakologische Therapie über die Mutter an. Häufig verwendete Substanzen sind Flecainid, insbesondere bei bereits eingetretenem Hydrops fetalis und/oder Digoxin. In vielen Fällen kann so eine Schwangerschaftsverlängerung bis in Terminnähe erreicht werden. Eine Sectio kann erforderlich werden, wenn verschiedene Kombinationen von Antiarrhythmika keine fetale Kardioversion erzielen konnten und der Hydrops fetalis fortbesteht. Postpartal kann eine suffiziente Therapie durchgeführt werden (Simpson 2000).
Bradykarde Rhythmusstörungen sind in der Regel Folge eines Blocks des Reizleitungssystems variablen Umfangs. Von AV-Überleitungsstörung I. Grades spricht man, wenn die Reizleitung durch den AV-Knoten langsam erfolgt, es jedoch noch eine AV-Überleitung gibt. Postpartal ist hier die P-R-Welle im EKG verlängert. Werden nur einige der Impulse durch den AV-Knoten und das Purkinje-System weitergeleitet, spricht man von AV-Überleitungsstörung II. Grades. Ein Beispiel ist ein AV-Block mit 2:1-Überleitung, bei der jede zweite Vorhoferregung in einer Kammerkontraktion mündet. Schlagen die Vorhöfe und Kammer vollständig dissoziiert voneinander, liegt ein AV-Block III. Grades vor. AV-Überleitungsstörungen I. Grades und II. Grades können asymptomatisch sein, ein kompletter AV-Block führt häufig zum Hydrops fetalis. Blockierende SVES können auch als Bigeminus zur fetalen Bradykardie führen. Bradykarde Rhythmusstörungen können unter der Geburt zu CTG-Veränderungen ähnlich von protrahierten Dezelerationen führen. Dies kann zur Folge haben, dass der Fetus subpartal nicht mehr überwachbar ist, was ebenfalls eine Sectio erforderlich machen kann (Rosenthal 2000).

Pulmonale Fehlbildungen

Pulmonale Fehlbildungen sind von Bedeutung, da intrathorakale Raumforderungen, mit oder ohne Mediastinalverlagerung, die Passage des Fruchtwassers durch die Speiseröhre behindern und so zur Akkumulation von Fruchtwasser führen (Polyhydramnion). Dies löst Wehen aus, wodurch Frühgeburtlichkeit droht. Druck auf die Blut- oder Lymphgefäße oder eine Behinderung des venösen Rückstroms führt zur oberen Einflussstauung und Hydrops fetalis. Die wesentlichen Fehlbildungen der Lunge sind zystischer Art oder pulmonale Hypoplasie bei Zwerchfellhernie, Anhydramnion oder Skelettdysplasien (starrer kleiner Brustkorb).

Zystisch-adenomatoide Malformation der Lunge

Die kongenitale zystisch-adenomatoide Malformation der Lunge (CCAM) ist eine Entwicklungsstörung, welche durch ein verstärktes Wachstum der terminalen respiratorischen Bronchiolen entsteht. Die Häufigkeit beträgt etwa 1/4000. Meist ist ein einzelner Flügel oder Lappen betroffen, die Fehlbildung kann jedoch auch bilateral auftreten. Die Zysten sind makrozystisch (>5 mm) oder mikrozystisch (<5 mm). Bei etwa 10 % treten Herz- und Nierenfehlbildungen zusätzlich auf (Pilu et al. 2002).
Im Ultraschall erscheinen die Zysten als hyperechogener pulmonaler Tumor, zystisch (CCAM Typ I), gemischt (CCAM Typ II) oder solide mikrozystisch (CCAM Typ III) (Stocker et al. 1977; Abb. 5).
Eine CCAM kann erhebliche Ausmaße annehmen, sodass die ipsilateralen und durch Mediastinalverlagerung auch kontralateralen Lungen komprimiert werden. Konsekutiv kann eine Lungenhypoplasie entstehen, die postnatal zu einer respiratorischen Insuffizienz des Neugeborenen führt. Eine Kompression des Ösophagus kann ein Polyhydramnion und Kompression des Herzens, eine Kreislaufinsuffizienz, gestörten venösen Rückstrom und Ausbildung eines Hydrops fetalis bewirken. Auch bei sehr großen Läsionen kann selbst noch nach dem zweiten Schwangerschaftstrimester eine intrauterine spontane Regression beobachtet werden.
Zur Geburtsplanung ist ein kontinuierliches Monitoring der Größe der CCAM und der begleitenden Symptome nötig. In der Regel ist eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft nicht indiziert, pränatale Interventionen wie z. B. thorakoamniales Shunting des Feten oder eine Amniodrainage können erforderlich werden (Azizkhan und Cromblehoolme 2008).
Bei kleineren Befunden ist grundsätzlich eine Spontangeburt möglich. Bei größeren Läsionen mit der Gefahr der respiratorischen Insuffizienz kann aus Timing-Gründen zur Sicherstellung einer optimalen postpartalen Versorgung des Kindes eine Sectio indiziert sein. Die Standarddiagnostik der CCAM ist postpartal das CT, die Standardtherapie die Operation. Generell sollte zur Festlegung des Prozedere die Entbindung in einem spezialisierten Zentrum angestrebt werden. Respiratorisch stabile Kinder können elektiv im Alter von einigen Monaten operiert werden, eine postnatale respiratorische Beeinträchtigung stellt unter Umständen eine dringliche Operationsindikation dar (Raychaudhuri et al. 2011).

Lungensequester

Von pulmonaler Sequestration spricht man, wenn sich ein Teil der Lunge ohne Verbindung mit den Atemwegen entwickelt. Die Blutzufuhr kommt aus der Aorta descendens, nicht aus der Pulmonalarterie. In 75 % ist der Sequester intralobulär, in etwa 25 % extralobulär, der Unterschied besteht in einem separaten Pleuraüberzug. Die Häufigkeit beträgt <5 % aller Lungenfehlbildungen (Pilu et al. 2002).
Bei etwa 60 % der Fälle finden sich im Sequester Veränderungen im Sinne einer CCAM Typ II. Ein begleitender Herzfehler sollte ausgeschlossen werden. Die Entwicklung einer Mediastinalverlagerung oder eines Hydrops fetalis ist selten, die Prognose insgesamt gut und ein Spontanpartus zum Termin möglich. Zur Sicherstellung einer adäquaten postnatalen Versorgung des Kindes sollte die Entbindung in einem Perinatalzentrum erfolgen, denn das Spektrum der Symptome postnatal reicht von einem unauffälligen Kind bis hin zur beatmungspflichtigen respiratorischen Insuffizienz. Die Diagnostik der Wahl postpartal ist die Ultraschalluntersuchung, ggf. in Kombination mit einem Angio-CT.
Therapie der Wahl ist die Resektion. Kleine symptomlose Lungensequester können zunächst belassen und ggf. später elektiv entfernt werden. Bei symptomatischen Sequestern ist die zeitnahe Resektion unumgänglich. Ein signifikantes arteriovenöses Shunting mit hämodynamischer Relevanz erfordert unter Umständen einen eiligen Eingriff (Azizkhan und Cromblehoolme 2008). Als alternative Therapieoption wird die Embolisation des zuführenden Gefäßes diskutiert, valide Langzeitdaten fehlen jedoch bisher.
In Abb. 6 dargestellt ist eine nach ICSI konzipierte dichoriale diamniotische Zwillingsschwangerschaft. Bei einem der Zweittrimester-Feten 29 + 0 SSW entwickelt sich ein Polyhydramnion. Es erfolgt eine Amniodrainage, die Schwangerschaft wurde fortgesetzt. Es zeigte sich eine extrapulmonale Lungensequestration links oberhalb des Zwerchfells. Wegen vorzeitiger Wehentätigkeit mit beginnender Muttermunderöffnung und Beckenendlage des führenden Feten wurde eine Sectio durchgeführt. Es kam zur Ausbildung eines progredienten AV-Shunts und zur Entwicklung einer hyperdynamischen Form der Kreislaufinsuffizienz. Die Sequester wurden operativ entfernt. Es bildet sich ein Pneumothorax aus einer Parenchymbrücke mit Bronchusleck aus, es erfolgte eine Revision mit Bronchusverschluss. Die Gefäßversorgung stammte direkt aus der Aorta, es bestand jedoch eine Parenchymbrücke (atypischer Sequester). Histologisch war das Lungengewebe im Sinne einer CCAM umgewandelt.

Scimitar-Syndrom

Das Scimitar-Syndrom kommt etwa bei 2/100.000 Lebendgeburten vor. Die Besonderheit dieses Syndroms besteht in dem partiellen oder kompletten abnormalen venösen Rückstrom von der rechten Lunge direkt in die V. cava inferior, entsprechend einem Links-Rechts-Shunt. Radiologisch imponiert dies als Scimitar (türkisches Schwert) mit einem Schatten an der rechten Herzseite, welcher sich hin zum kardiophrenischen Winkel verbreitert. Kardiale und extrakardiale Fehlbildungen sind häufig, z. B. ASDs, Dextrokardie und Lungenhypoplasie (Pilu et al. 2002).

Zwerchfellhernie

Die angeborene Zwerchfellhernie hat etwa eine Häufigkeit von 1/2000 pränatal und 1/3000–1/5000 perinatal (Santos et al. 2008; Johnson 2005). Trotz erheblicher Fortschritte in der Medizin, in der Diagnose und dem pränatalen und perinatalen Management bleibt die Mortalität mit > 20 % hoch, Defektheilungen sind möglich.
Wichtige Punkte des pränatalen Workup sind hoch auflösender Ultraschall im ersten Trimenon (erhöhte Nackentransparenz, Magen im Thorax). Im zweiten Trimenon sind zu erkennen:
  • In den Thorax prolabierte Eingeweide,
  • im fetalen Thorax stehende Leber,
  • Fehlen der normalen Position des Magens unterhalb des Zwerchfells,
  • Mediastinalverlagerung (Abb. 7).
Echokardiografie, Gefäßdarstellungen im Farbdoppler und MRT-Untersuchungen liefern ergänzende Informationen zum Grad der pulmonalen Hypoplasie (Starker et al. 2012).
Ein wesentlicher prognostischer Parameter ist die Lungenhypoplasie, welche durch die „lung to head ratio“ (LH-Ratio) abgeschätzt werden kann. Ein Quotient <0,8 gilt als letal, für diese Patienten wird die intrauterine intratracheale Ballonkatheterapplikation (fetoscopic endoluminal tracheal occlusion = FETO) vorgeschlagen (Ali et al. 2016). Prognostisch bedeutsam sind auch nummerische und strukturelle Chromosomenanomalien sowie genetische Syndrome (Starker et al. 2012).
Die Geburt muss in einem spezialisiertem Zentrum in der Regel aus Timing-Gründen per Sectio mit einem Gestationsalter >38 SSW (abnehmende Mortalität mit zunehmendem Gestationsalter) erfolgen, da insbesondere bei niedriger LH-Ratio ein Stand-by für extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) sinnvoll ist. Das postpartale Management im Kreißsaal umfasst die primäre Intubation sowie die „gentle ventilation“ zur Vermeidung einer zusätzlichen Lungenschädigung (Pin maximal 25 cmH2O, SpO2 80–95 %, PCO2 <65 mmHg), Analgosedierung und ggf. Volumensubstitution (Snoek et al. 2016a). Bezüglich des Outcome ist die Hochfrequenzoszillationsbeatmung (HFO) der konventionellen Beatmung nicht grundsätzlich überlegen, kann aber in manchen Fällen sinnvoll sein (Snoek et al. 2016b). Erwogen werden kann auch eine Ex-utero-intrapartum-Behandlung (EXIT-Prozedere) (Kap. „Fetale Chirurgie“), bei der das Kind während einer Kaiserschnittentbindung an der fetoplazentaren Zirkulation bleibt (Starker et al. 2012).

Ösophagusatresie

Die Ösophagusatresie entsteht in der 5.–6. Embryonalwoche aufgrund einer Störung der Separation von Speiseröhre und Trachea aus deren gemeinsamen Ursprung, dem embryonalen Vorderdarm. Die Häufigkeit beträgt etwa 1:4000 bei Lebendgeborenen, pränatal werden nur etwa ein Drittel der Fälle identifiziert. Hinweisende, aber keinesfalls spezifische sonografisch Befunde sind ein Polyhydramnion sowie die fehlende Darstellung des fetalen Magens (Fruchtwasser kann nicht geschluckt werden). Spezifischer ist das „pouch sign“ (flüssigkeitsgefüllter blind endender oberer Ösophagusanteil).
Häufig liegen Chromosomenstörungen wie Trisomie 18 oder 21 oder genetische Syndrome wie CHARGE-Assoziation oder das VACTERL-Syndrom vor. Es sollte auch gezielt nach multiplen weiteren Fehlbildungen vorwiegend des Herzens und des Urogenitaltrakts gesucht werden (etwa 50 %) (Pedersen et al. 2012). Die Prognose ist insgesamt gut. Die Überlebensrate von Kindern mit assoziierten Fehlbildungen beträgt etwa 80–90 % und ohne nahezu 100 %.
Das Polyhydramnion kann zu vorzeitigem Blasensprung und zu Frühgeburtlichkeit führen. Zur Prolongation der Schwangerschaft sind ggf. serielle Amniodrainagen indiziert. Eine vorzeitige Entbindung ist allein aufgrund der Ösophusatresie nicht erforderlich, ebenso wenig wie eine Sectio. Eine Indikation können ggf. assoziierte Fehlbildungen sein. Auch wenn es keine Daten gibt, die hierfür ein besseres Outcome des Kindes belegen, ist die Entbindung in einem spezialisierten Zentrum wünschenswert, da so die Risiken einer verzögerten Diagnose und der postnatale Transport mit Trennung von den Eltern vermieden werden können (Garabedian et al. 2015). Im Rahmen der Primärversorgung muss eine Schlürfsonde in den oberen Blindsack gelegt werden, um den verschluckten Speichel zu entfernen und Aspirationen zu verhindern. Jede Form der positiven Druckbeatmung sollte möglichst vermieden werden, da in 80–90 % der Fälle eine tracheo-ösophageale Fistel vorhanden ist (Typ III a, b und c nach Vogt) und über diese der Magen überbläht wird. Sollte bei einer Anpassungsstörung des Kindes eine Atemunterstützung unumgänglich sein, muss diese Tatsache unbedingt berücksichtigt und zeitnah eine Entlastung des Magens angestrebt werden, da sonst die Magenruptur droht.

Abdominale Anomalien

Zwischen 8 und 10 Schwangerschaftswochen weisen alle Feten eine Herniierung des Darms auf, welche sich sonografisch als hyperechogene Masse in der Basis der Nabelschnur darstellt. Zwischen 10 und 12 Schwangerschaftswochen retrahiert sich der Darm in die Bauchhöhle; dieser Prozess ist nach 11 Wochen und 5 Tagen abgeschlossen (Pilu et al. 2002).

Omphalozele

Die Häufigkeit der Omphalozele liegt bei etwa 1/4000 Schwangerschaften. Sonografisch stellt sich diese als Defekt der Mittellinie der vorderen Bauchwand dar, der Bruchsack samt Inhalt (z. B. Mesenterium, Darm, Leber, Magen) ist in die Nabelschnur vorgefallen, die Gefäße setzen am Apex an (Abb. 8).
Die Omphalozele nach 12 Schwangerschaftswochen ist etwa in 50 % mit den Trisomien 18 oder 13 assoziiert, im zweiten Trimenon in 30 % und in 15 % bei Neonaten. Die Omphalozele kann mit dem Beckwith-Wiedemann-Syndrom assoziiert sein.
Die Prognose für isolierte Läsionen ist gut; etwa 90 % der Säuglinge überleben nach postpartaler Chirurgie (Pilu et al. 2002).

Gastroschisis

Die Häufigkeit der Gastroschisis liegt bei etwa 1/4000 Schwangerschaften. Sonografisch stellt sich diese als normal situierter Nabelschnuransatz mit vorgefallenen Darmschlingen dar (Abb. 9). Diese prolabieren in der Regel rechts neben dem Nabelschnuransatz durch eine kleine Bauchwandlücke, sind nicht von einem Bruchsack bedeckt und stellen sich im späten zweiten und dritten Trimenon hyperechogen dar.
Assoziierte Fehlbildungen sind selten. Bei etwa 10–30 % werden Darmatresien beobachtet, diese sind häufig Folge einer bereits intrauterin eingetretenen Strangulation oder Infarzierung. Auch auf eine Malrotation ist zu achten.
Die Prognose ist in der Regel gut; >90 % der Patienten überleben, die Mortalität ist Folge eines Kurzdarmsyndroms (Pilu et al. 2002).
Der Geburtsmodus für Gastroschisis und Omphalozele wird uneinheitlich diskutiert. Die Argumente für eine Sectio sind die schonendere Entbindung des Mesenteriums und Darms, für die Verletzungen seltener sind, sowie eine leicht vorgezogene Entbindung bei Omphalozele mit vorgefallener Leber, um Zirkulationsstörungen venöser Art mit letalem Ausgang zuvorzukommen. Harte Daten, welche einen Benefit der Sectio zeigen, liegen jedoch nicht vor (Segel et al. 2001).

Blasenekstrophie und kloakale Ekstrophie

Die Häufigkeit der Blasenekstrophie beträgt 1/30.000, die der kloakalen Ekstrophie 1/200.000 Geburten. Bei der Blasenekstrophie liegt ein Defekt der unteren Falte der vorderen Bauchwand vor. Ein kleiner Defekt führt zur Epispadie, ein größerer zur Exposition der hinteren Blasenwand. Bei der kloakalen Ekstrophie sind sowohl der Urogenital- als auch der Gastrointestinaltrakt involviert.
Eine Blasenekstrophie sollte vermutet werden, wenn sich die normale Blasenfüllung über einen längeren Zeitraum nicht darstellen lässt.
Eine echogene Masse wölbt sich dann an der vorderen Bauchwand zwischen den Nabelschnurarterien nach vorn. Bei der kloakalen Ekstrophie liegt zusätzlich noch ein vorgefallener Darm oder eine Spina bifida vor (Pilu et al. 2002).

OEIS-Komplex

Ein Symptomenkomplex bestehend aus Omphalozele, Blasenekstrophie, Analatresie und Spina bifida (OEIS-Komplex) stellt das schwerere Ende eines Spektrums an Geburtsfehlbildungen dar, das mit steigendem Schweregrad eine Spaltung des Phallus und Epispadie, Schambeindiastase, eine Blasenekstrophie und kloakale Ekstrophie einschließt (Schemm et al. 2003). Die Häufigkeit ist etwa 1/200.000–400.000. Die Prognose ist schlecht, da rekonstruktive Maßnahmen komplex sind; eine Defektheilung ist häufig. Eine kurative pränatale Intervention ist nicht möglich (Abb. 10).

Obstruktive Uropathie

Von einer obstruktiven Uropathie spricht man, wenn das Abflusshindernis unterhalb der Harnblase liegt (lower urinary tract obstruction = LUTO). Häufig sind mit etwa 64 % posteriore Urethralklappen die Ursache. Jungen sind mit einer Häufigkeit von etwa 1/3000 betroffen (Dias et al. 2014). Die Folge ist eine Megablase, die zunächst prall gespannt und stark vergrößert ist, später dann schlaff und dickwandig (Abb. 11a). Eine suffiziente Entleerungsfunktion liegt meist nicht mehr vor.
Die symmetrische Harnstauung manifestiert sich außerdem in Megauretern beidseits mit Nierenbeckendilatation. Nierenhypo- und -dysplasie sowie Niereninsuffizienz unterschiedlicher Ausprägung sind die Folge. Bei zunehmend eingeschränkter Nierenfunktion entsteht ein Oligo-/Anhydramnion, welches zu einer pulmonalen Hypoplasie beim Feten führen kann. Bei starker Druckerhöhung kann das Nierengewebe in einen bindegewebig präformierten Hohlraum rupturieren (Urinoma; Abb. 11b), bei Ruptur der Harnblase kann es zu urinösem Aszites kommen. Ein Harnstau kann auch zwischen einer Niere und der Harnblase auftreten. Eine mögliche Nierenschädigung wäre somit einseitig, die andere Niere wird vermutlich eine normale Restfunktion haben und die Funktion übernehmen.
Weder das intrauterine vesiko-amniotische Shunting noch die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft mit dem Ziel, die fetale Nierenfunktion durch Entlastung des Harnwegsystems zu verbessern bzw. ein Auffüllen des Fruchtwassers, um die Entwicklung einer Lungenhypoplasie beim Kind zu verhindern, sind bisher evidenzbasiert und deshalb nicht grundsätzlich indiziert (Morris und Kilby 2011; Gimpel et al. 2017). Die Entbindung eines Kindes mit ausgeprägter obstruktiver Uropathie, Niereninsuffizienz und schwerem Oligo-/Anhydramnion sollte in einem spezialisiertem Zentrum stattfinden. Die Geburt kann prinzipiell spontan erfolgen. Insbesondere bei länger bestehendem Anhydramnion (Manifestation vor 24 SSW) muss postnatal mit einer schweren pulmonalen Funktionseinschränkung beim Kind gerechnet werden, die eine Intubation und maschinelle Beatmung erforderlich macht. Es kann jedoch trotz dieser Maßnahmen unmöglich sein, das Kind zu ventilieren oder zu oxygenieren.
Eine postnatale Erholung der Nierenfunktion ist nicht vollständig ausgeschlossen, für die frühe schwere obstruktive Uropathie jedoch nicht die Regel. Der Beginn einer Nierenersatztherapie bei terminaler Niereninsuffizienz hat bei adäquatem Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement in der Regel einige Tage Zeit. An einigen Zentren steht auch die Möglichkeit der Nierentransplantation zur Verfügung (Perinatalzentrum Medizinische Hochschule Hannover).

Spinale Anomalien

Spina bifida

Neuralrohrdefekte schließen Anenzephalie, Spina bifida und Enzephalozele ein. Bei der Spina bifida ist in der Regel der hintere Wirbelbogen defekt, mit sekundären Schäden am Rückenmark. Die Häufigkeit unterliegt großen geografischen Unterschieden, liegt jedoch etwa bei 1/200 Geburten. Anenzephalie und Spina bifida machen etwa 95 % aus, 5 % sind Enzephalozelen.
Sonografisch präsentiert sich die Spina bifida in der sagittalen, frontalen und axialen Schnittebene als Defekt der knöchernen hinteren Begrenzung des Wirbelkanals, meist lumbosakral, ggf. mit Meningomyelozele (Abb. 12). In der Regel sind assoziierte sekundäre Fehlbildungen am Kopf zu beobachten wie das „lemon sign“, das „banana sign“ und eine zerebrale Ventrikulomegalie (Arnold-Chiari-Malformation).
Die Fehlbildung ist meist mit Stuhl- und Harninkontinenz und ggf. Lähmungen der Beine vergesellschaftet. Der Defekt wird postpartal neurochirurgisch in Schichten verschlossen, die Liquorzirkulationsstörung benötigt in der Regel ein zerebrales Shunting. Es gibt experimentelle Ansätze, den Defekt in utero zu verschließen, was die Notwendigkeit für Shunting möglicherweise reduzieren könnte (Pilu et al. 2002).

Sakrokokzygealteratom

Das Steißbein ist die häufigste Lokalisation von fetalen Teratomen und kommt bei etwa 1/40.000 Geburten vor. Mädchen sind 4-mal häufiger als Jungen betroffen, Steißbeinteratome bei Jungen entarten aber häufiger.
Sonografisch stellt sich der Tumor als solide, zystische oder gemischte Masse dar, welche extern, intern im Becken oder gemischt vorkommt. Das Teratom ist in der Regel sehr stark vaskularisiert (Abb. 13). Es kommt durch die AV-Anastomosen zu einer hyperdynamischen Form der Kreislaufinsuffizienz, zur Hepatomegalie und Plazentamegalie, zu Polyurie mit Polyhydramnion durch die vermehrte Nierendurchblutung und zur Herzinsuffizienz mit Kardiomegalie. Hydrops fetalis ist häufig. Die Todesursache (in 50 % ist das Teratom letal) ist meist Frühgeburt aufgrund des Polyhydramnions (Pilu et al. 2002).
Der Geburtsmodus ist häufig Sectio, da ein Abreißen des Tumors lebensbedrohliche Blutungen mit Blutungstod des Neugeborenen nach sich ziehen kann.

Hydrops fetalis

Pleuraerguss/Chylothorax

Ein isolierter Pleuraerguss kann Folge eines Chylothorax sein. Hier kommt es zur spontanen Entleerung von Lymphflüssigkeit in die Pleurahöhle. Die Therapie besteht in der einmaligen Punktion. Laufen die Ergüsse nach, kann eine pleuro-amniotische Shunteinlage durchgeführt werden (Abb. 14). Pleuraergüsse sind auch Teil der Trisomie 21.

Aszites

Ein isolierter Aszites wird bei infektiösen und metabolischen Darmveränderungen wie z. B. der zystischen Fibrose nach spontaner Darmperforation oder bei infektiösen Erkrankungen wie der Toxoplasmose oder Zytomegalie gefunden (Abb. 15). Auch eine Trisomie 21 kann Ursache sein.

Generalisierter Hydrops

Ein nicht immunologischer Hydrops fetalis wird z. B. durch Virusinfektionen wie Parvovirus B19, Chromosomenstörungen wie dem Turner-Syndrom, genetische Syndrome oder durch Herzinsuffizienz ausgelöst oder ist unerklärt.
Von immunologischem Hydrops fetalis spricht man bei der Rh-Alloimmunisierung oder bei durch andere Antikörper ausgelösten fetalen Anämien. Diese Form des Hydrops spricht auf eine intrauterine Transfusionsbehandlung gut an.
Feten mit erhöhter Nackentransparenz zwischen 11 und 13 + 6 Schwangerschaftswochen und normalen Chromosomen zeigen meist eine spontane Rückbildung. Einige Feten weisen jedoch um 20 Schwangerschaftswochen ein persistierendes Nackenödem auf (Abb. 16). Bei diesen Feten kann sich das Nackenödem in einen generalisierten Hydrops entwickeln. Dieser ist häufig letal. Die Ursache ist meist ein genetisches Syndrom.

Fazit

Die genaue Kenntnis fetaler Fehlbildungen ermöglicht es, diejenigen Fachdisziplinen um die Geburt herum zu gruppieren, welche das Kind für eine optimale postpartale operative Therapie braucht.
Der Goldstandard für die Diagnose sind 18–23 Schwangerschaftswochen. Zwischen 11 und 13 + 6 Schwangerschaftswochen können Fehlbildungen bereits in bis zu 89 % entdeckt werden, in Kombination mit dem zweiten Trimenon sogar in bis zu 94 %. Interessant in diesem Zusammenhang ist, dass die Feten mit Fehlbildungen im ersten Trimenon in 67 % eine Nackentransparenz >2,5 mm hatten (Becker und Wegner 2006).
Spezialisierte Zentren streben daher heute an, bereits im ersten Trimenon die Mehrzahl der Fehlbildungen zu entdecken (Gasiorek-Wiens et al. 2001; von Kaisenberg et al. 2002, 2005, 2016).
Ein Benefit für eine vorgezogene Entbindung besteht möglicherweise für das Steißbeinteratom bzw. für das V.-Galeni-Aneurysma bei Entwicklung eines Hydrops fetalis (Werlein et al. 2014).
Ein gesicherter Benefit einer Sectio versus einer Spontangeburt besteht nur für den Hydrozephalus mit Makrozephalie und ggf. für die Atemwege obstruierende Fehlbildungen, welche ein EXIT-Prozedere erfordern. Für die Zwerchfellhernie, die Gastroschisis, das Steißbeinteratom und die Meningomyelozele ist der Nutzen fraglich, eine Sectio kann jedoch aus geburtsmechanischen Gründen oder wegen eines besseren timings gewählt werden (Werlein et al. 2014).
Literatur
Ali K, Bendapudi P, Polubothu S, Andradi G, Ofuya M, Peacock J, Hickey A, Davenport M, Nicolaidis K, Greenough A (2016) Congenital diaphragmatic hernia – influence of fetoscopic tracheal occlusion on outcomes and predictors of survival. Eur J Pediatr 175:1071–1076CrossRef
Allan L (2000) Transposition of the great arteries. In: Allan L, Hornberger L, Sharland G (Hrsg) Textbook of fetal cardiology. Greenwich Medical Media Limited, London, S 263–264
Arola A, Jokinen E, Ruuskanen O, Saraste M, Pesonen E, Kuusela AL, Tikanoja T, Paavilainen T, Simell O (1997) Epidemiology of idiopathic cardiomyopathies in children and adolescents. A nationwide study in Finland. Am J Epidemiol 146(5):385–393CrossRef
Azizkhan RG, Cromblehoolme TM (2008) Congenital cystic lung disease: contemporary antenatal and postnatal management. Pediatr Surg Int 24:643–657CrossRef
Becker R, Wegner RD (2006) Detailed screening for fetal anomalies and cardiac defects at the 11–13-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 27(6):613–618CrossRef
Carlgren LE (1959) The incidence of congenital heart disease in children born in Gothenburg 1941–1950. Br Heart J 21(1):40–50CrossRef
Dias T, Sairam S, Kumarasiri S (2014) Ultrasound diagnosis of fetal renal abnormalities. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and and Gynaecology 28:403–415CrossRef
Ferencz C, Rubin JD, McCarter RJ, Brenner JI, Neill CA, Perry LW, Hepner SI, Downing JW (1985) Congenital heart disease: prevalence at livebirth. The Baltimore-Washington Infant Study. Am J Epidemiol 121(1):31–36CrossRef
Ferencz C, Rubin JD, Loffredo CA, Magee CA (1993) Congenital heart disease – the Baltimore – Washington Infant Study 1981–1989. Perspectives in pediatric cardiology, Bd 4. Futura, New York
Freedom RM (1987) Atresia or hypoplasia of the left atrioventricular and/or ventriculo-arterial. In: Anderson RH, McCartney FJ, Shinebourne EA, Tynan M (Hrsg) Paediatric cardiology. Churchill Livingstone, Edinburgh, S 737–765
Fyler DC, Buckley LP, Hellenbrand WE, Cohn HE (1980) Report of the New England regional infant cardiac care program. Pediatrics 65(Suppl):375–461
Garabedian C, Sfeir R, Langlois C, Bonnard A, Khen-Dunlop N, Gelas T, Michaud L, Auber F, Gottrand F, Houfflin-Debarge V (2015) Does prenatal diagnosis modify neonatal treatment and early outcome of children with esophageal atresia? Am J Obstet Gynecol 212:340.e1–340.e7CrossRef
Gasiorek-Wiens A, Tercanli S, Kozlowski P, Kossakiewicz A, Minderer S, Meyberg H, Kamin G, Germer U, Bielicki M, Hackelöer BJ, Sarlay D, Kuhn P, Klapp J, Bahlmann F, Pruggmayer M, Schneider KTM, Seefried W, Fritzer E, von Kaisenberg CS (2001) Screening for trisomy 21 by fetal nuchal translucency and maternal age: multicentre project in Germany, Austria and Switzerland. Ultrasound Obstet Gynecol 18:645–648CrossRef
Gimpel C, Avni FE, Bergmann C, Cetiner M, Habbig S, Haffner D, König J, Konrad M, Liebau MC, Pape L, Rellensmann G, Titieni A, von Kaisenberg C, Weber S, Winyard PJD, Schaefer F (2017) Perinatal diagnosis, management, and follow-up of cystic renal diseases: a clinical practice recommendation with systematic literature reviews. JAMA Pediatr. https://​doi.​org/​10.​1001/​jamapediatrics.​2017.​3938CrossRef
Gustafson RA, Neal WA (1990) Hypoplastic left ventricle. In: Moller JH, Neal WA (Hrsg) Fetal, neonatal, and infant cardiac disease. Appleton and Lange, Connecticut, S 723–743
Hoffman JI, Christianson R (1978) Congenital heart disease in a cohort of 19,502 births with long-term follow-up. Am J Cardiol 42(4):641–647CrossRef
Hoffman JIE (2003) Epidemiology of congenital heart disease: etiology, pathogenesis and incidence. In: Yagel S, Siverman NH, Gebruch U (Hrsg) Fetal cardiology. Taylor & Francis, London, S 79
Johnson P (2005) Malformações torácicas. In: Rodeck CH, Whittle MJ (Hrsg) Medicina Fetal Fundamentos e Prática Clínica [Fetal medicine: basic science and clinical practice]. Revinter, Rio de Janeiro, S 651–663
Kaisenberg CS von, Jonat W (2001) Fetal parvovirus B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 18:280–288CrossRef
Kaisenberg CS von, Bender G, Scheewe J, Lange M, Stieh J, Kramer HH, Cremer J, Jonat W (2001) A case of fetal parvovirus b19 myocarditis, terminal cardiac heart failure, and perinatal heart transplantation. Fetal Diagn Ther 16:427–432CrossRef
Kaisenberg CS von, Fritzer E, Kuhling H, Jonat W (2002) Transabdominal fetal biometry at 11–14 wks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 20:564–574CrossRef
Kaisenberg CS von, Kühling H, Fritzer E, Schemm S, Meinhold-Heerlein I, Jonat W (2005) Fetal transabdominal anatomy scanning at 11–14 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 192:535–542
Kaisenberg C von, Chaoui R, Häusler M, Kagan KO, Kozlowski P, Merz E, Rempen A, Steiner H, Tercanli S, Wisser J, Heling KS. Quality requirements for the early fetal ultrasound assessment at 11–13+6 weeks of gestation (DEGUM Levels II and III). Ultraschall Med 2016;37(3):297–302. https://​doi.​org/​10.​1055/​s-0042-105514.CrossRef
Lambert EC, Canent RV, Hohn AR (1966) Congenital cardiac anomalies in the newborn. A review of conditions causing death or severe distress in the first month of life. Pediatrics 37(2):343–351PubMed
Mitchell SC, Korones SB, Berendes HW (1971) Congenital heart disease in 56,109 births. Incidence and natural history. Circulation 43(3):323–332CrossRef
Morris RK, Kilby MD (2011) Long-term renal and neurodevelomenta outcome in infants with LUTO, with and without fetal intervention. Early Human Dev 87:607–610CrossRef
Pedersen RN, Calzolari E, Husby S, Garne E, EUROCART Working Group (2012) Oesophageal atresia: prevalence, prenatal diagnosis and associated anomalies in 23 European regions. Arch Dis Child 97:227–232CrossRef
Pilu G, Nicolaides KH, Ximenes R, Jeanty P (2002) Diagnosis of fetal abnormalities – the 18–23 weeks scan. ISUOG & The Fetal Medicine Foundation, London
Raychaudhuri P, Pasupati A, James A, whitehead B, Kumar R (2011) Prospetive study of antenatally diagnosed congenital cystic adenomatoid malformatuions. Pediatr Surg Int 27:1159–1164CrossRef
Rosenthal E (2000) Fetal heart block. In: Allan L, Hornberger L, Sharland G (Hrsg) Textbook of fetal cardiology. Greenwich Medical Media Limited, London, S 438–451
Rychik J, Rome JJ, Collins MH, DeCampli WM, Spray TL (1999) The hypoplastic left heart syndrome with intact atrial septum: atrial morphology, pulmonary vascular histopathology and outcome. J Am Coll Cardiol 34:554–560CrossRef
Santos LC, Figueiredo SR, Souza ASR, Marques M (2008) Medicina fetal. Medbook, Rio de Janeiro
Schemm S, Gembruch U, Germer U, Jänig U, Jonat W, von Kaisenberg CS (2003) Omphalocele-exstrophy-imperforate anus-spinal defects (OEIS) complex associated with increased nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 22:95–97CrossRef
Segel SY, Marder SJ, Parry S, Macones GA (2001) Fetal abdominal wall defects and mode of delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 98(5 Pt 1):867–873PubMed
Sharland G (2000a) Cardiomyopathy. In: Allan L, Hornberger L, Sharland G (Hrsg) Textbook of fetal cardiology. Greenwich Medical Media Limited, London, S 349–350
Sharland G (2000b) Aortic valve abnormalities. In: Allan L, Hornberger L, Sharland G (Hrsg) Textbook of fetal cardiology. Greenwich Medical Media Limited, London, S 213–214
Sharland G (2000c) Aortic valve abnormalities. In: Allan L, Hornberger L, Sharland G (Hrsg) Textbook of fetal cardiology. Greenwich Medical Media Limited, London, S 216–217
Simpson J (2000) Fetal arrhthmias. In: Allan L, Hornberger L, Sharland G (Hrsg) Textbook of fetal cardiology. Greenwich Medical Media Limited, London, S 423–437
Snoek KG, Reiss KM, Greenough A, Capolupo I, Urlesberger B, Wessel L, Storme L, Deprest J, Schaible T, van Heijst A, Tibboel D (2016a) Standardized postnatal management of infants with congenital diaphragmatic hernie in Europe: the CDH EURO Consortium consensus – 2015 update. Neonatology 110:66–74CrossRef
Snoek KG, Capolupo I, van Rosmalen J, de Jongste-van den Hout L, Vijfhuize S, Greenough A, Wijnen RM, Tibboel D, Reiss IKM (2016b) Conventional mechanical ventilation versus high-frequency oscillatory ventilation for congenital diaphragmatic hernia a randomized clinical trial (The VICI-trial). Ann Surg 263:867–874CrossRef
Starker G, Staboulidou I, Beck C, Miller K, von Kaisenberg CS (2012) Genetics of congenital diaphragmatic hernia. In: Molloy E (Hrsg) Congenital diaphragmatic hernia – prenatal to childhood management and outcomes. Intech, Croatia. www.​intechopen.​com
Stocker JT, Madewell JE, Drake RM (1977) Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Classification and morphologic spectrum. Hum Pathol 8(2):155–171CrossRef
Werlein A, Goebert P, Maier RF (2014) Geburtsplanung bei fetalen Fehlbildungen aus neonatologischer Sicht. Planning delivery in cases of congenital malformations from the neonatologist’s point of view. Z Geburtshilfe Neonatol 218:27–33CrossRef