Codein, Dihydrocodein
Der Einsatz von Codein
oder dem wirksameren Dihydrocodein
in der
Schmerztherapie ist begrenzt, seine
Halbwertszeit ist darüber hinaus kurz. Lediglich bei kleineren Eingriffen können die Substanzen eingesetzt werden. Problematisch ist das relative hohe Suchtpotenzial, auch die fixe Kombination in Mischpräparaten ist aufgrund der unterschiedlichen Halbwertszeiten der verschiedenen Wirkstoffe problematisch, wenngleich besonders in den USA häufig eingesetzt (z. B. mit
Paracetamol [Vicodin®] oder
Ibuprofen). Auch niedrige Dosierungen können die Nebenwirkungen Übelkeit und Erbrechen auslösen. Außerdem hat Codein ein relativ starkes Obstipationsrisiko. Kinder können sehr selten schwere
Vergiftungen von Codein davontragen, sodass es in der Pädiatrie nicht mehr eingesetzt wird.
Beide Substanzen werden sinnvoll lediglich als Antitussivum verwendet, ausnahmeweise wird Dihydrocodein in der Substitutionstherapie als Alternative zum
Methadon gegeben.
Tramadol
Tramadol ist das am häufigsten verordnete Stufe-2-Opioid und ist nicht BtMVV-pflichtig. Es steht als Tablette oder Kapsel mit 50 oder 100 mg Wirkstoff (z. B. Tramal®), Retardkapsel (100, 150, 200 mg), Tropfen (20 Tropfen = 50 mg), Dosierpumpe (4 Hübe = 50 mg) und Suppositorium (100 mg) zur Verfügung. Die analgetische Potenz ist ein Zehntel der von Morphin. Eine Kombination mit
Paracetamol ist im Handel verfügbar (Zaldiar®, Dolevar®).
Retardiertes
Tramadol wird zweimal täglich verabreicht, unretardiertes hat eine kurze
Halbwertszeit (2–3 h) und muss somit drei- bis sechsmal eingenommen werden. Tramadol-Tropfen können über eine rasche und gute Penetration ins Gehirn zu von den Patienten als angenehm empfundenen euphorischen Gefühlen führen, weshalb hier das Abhängigkeitspotenzial relativ groß ist und bei Absetzen eine Entzugstherapie erforderlich werden kann.
Die Therapie beginnt in der Regel mit 50–100 mg alle 4–6 h. Werden Retardpräparate (12-Stunden-Wirkung) eingesetzt, sollte ein Dosisintervall von 8 h nicht unterschritten werden. Die Gesamtdosis kann bei den retardierten Wirkstoffen auf bis zu 600 mg/Tag gesteigert werden.
Eine Dosisanpassung sollte bei Nieren- und Leberfunktionsstörungen sowie bei alten Patienten erfolgen; bei über 75-jährigen Patienten sind Dosierungen über 300 mg zu vermeiden.
Bei sogenannten „slow metabolizern“ mit (genetisch) veränderter Opioidrezeptor-Bindung ist die Wirkung deutlich abgeschwächt.
Tramadol hat ein erhöhtes Risiko für die Ausbildung eines Serotonin-Syndroms mit Tachykardie, Schwitzen, Blutdruckanstieg, Durchfall, Mydriasis, Unruhe,
Halluzinationen bis hin zu erhöhter
Suizidalität, außerdem neuromuskuläre Symptome wie Tremor und Myoklonien. Ein erhöhtes Risiko schwerer
Hypoglykämien und
Hyponatriämien mit z. T. tödlichem Ausgang findet zunehmend Beachtung (Nelson und Juurlink
2015, Fournier et al.
2015).
Tilidin/Naloxon
Tilidin hat ein derart hohes Suchtpotenzial, dass Naloxon zugesetzt wurde, was die intravenöse Applikation für Abhängige unattraktiv macht.
Tilidin/Naloxon (z. B. Valoron®) ist in Tablettenform nur rezeptpflichtig, die Tropfenform ist BtMVV-pflichtig. Zu Beginn der Dosierung werden 50 mg oder 100 mg Retardtabletten zweimal täglich empfohlen, danach kann die Dosis alle 3 Tage um 50 mg auf maximal 500 mg/Tag gesteigert werden.
Bei schwerer Leberinsuffizienz ist die Einnahme kontraindiziert, bei Patienten mit
Niereninsuffizienz kann die Substanz allerdings angewendet werden.
Eine Wechselwirkung mit Phenprocoumon (Marcourmar®) kann dessen Wirkung erhöhen und zu Quickwert-Abfällen führen. Deshalb müssen Quickwert bzw. INR bei Beginn einer Therapie überprüft werden.