Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Autoren
Yonca Izat

Körperliche Diagnostik in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

Die körperliche Untersuchung ist ein elementarer und unverzichtbarer Teil der kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnostik. Sie dient der Erfassung von Körpersymptomen als Teil der Diagnose oder als komorbide Störung, deckt Entwicklungsrückstände und Nebenwirkungen von Medikamenten auf und dokumentiert fremd- oder selbstzugefügte Verletzungen sowie Mangel- oder Fehlversorgungen.
Die körperliche Untersuchung ist ein elementarer und unverzichtbarer Teil der kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnostik. Dabei ist es Ziel, neben der Erfassung von Körpersymptomen auch Entwicklungsrückstände (v. a. in der motorischen Entwicklung, aber auch in der Sprachentwicklung) sowie Hinweise auf unzureichende Pflege und Versorgung zu erfassen.
Körpersymptome treten in verschiedenen Zusammenhängen von kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnosen auf. So können sie Teil der Diagnose sein, z. B. bei funktionellen Störungen, Somatisierungsstörungen oder auch bei Essstörungen (z. B. Anorexia nervosa). Sie können aber auch psychischen Störungen vorangehen, wie z. B. bei chronischen Erkrankungen (Mukoviszidose, Colitis ulcerosa, Diabetes mellitus etc.), oder auch Begleitphänomene von psychischen Erkrankungen sein, wie z. B. beeinträchtigende Kopfschmerzen, Bauchschmerzen oder Schlafstörungen bei verschiedenen kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnosen, ohne dass diese Symptome eine eigene Diagnose rechtfertigen würden. Des Weiteren sind Untersuchungen zu Körpersymptomen vor und nach Einstellung von Medikamenten zur Erfassung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen zentral. Ebenso müssen sowohl Hinweise auf fremd- oder selbstzugefügte Symptome/Verletzungen (Münchhausen by Proxy, selbstverletzende Verhaltensweisen) beachtet werden als auch Hinweise auf Mangel- bzw Fehlversorgung (Untergewicht, schlechter Zahnstatus, Adipositas etc.) (Muskens et al. 2015).
In der folgenden Beschreibung zur körperlichen Untersuchung erfolgt die Darstellung ab dem Schulalter (ca. 6. Lebensjahr). Die körperliche Untersuchung von Säuglingen und Kleinkindern sollte Büchern der Pädiatrie zur Entwicklungsdiagnostik entnommen werden.
Vor der eigentlichen körperlichen Untersuchung empfiehlt sich
  • ein Blick ins Kinderuntersuchungsheft („gelbes U-Heft“) und in den Impfausweis,
  • eine kurze Anamnese zur Somatik sowie
  • die Erhebung anthropometrischer Daten zu Größe, Gewicht, Body-Mass-Index (BMI), Kopfumfang und Blutdruck sowie Puls.

Kinderuntersuchungsheft

Das seit den 1970er-Jahren etablierte Kinderuntersuchungsheft dokumentiert bei allen in Deutschland geborenen Kindern die Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Störungen und Fehlentwicklungen in den ersten 5 Lebensjahren (9 Untersuchungen – U1 bis U9) – soweit die Untersuchungen wahrgenommen wurden, da sie in den meisten Bundesländern eine freiwillige Teilnahme voraussetzen.
Aufgrund einer Erneuerung der Kinderrichtlinie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) haben sich Veränderungen im gelben U-Heft ergeben, sodass im Mai 2017 ein neues U-Heft mit Erweiterungen eingeführt worden ist. Eine Neuerung ist hier die Teilnehmerkarte – eine heraustrennbare Karte, die die Durchführung der Untersuchungen sowie die Beratung zum „vollständigen, altersgemäßen, entsprechend der Schutzimpfungs-Richtlinie des G-BA ausreichenden Impfschutz“ bestätigt –, sodass nicht das gesamte Heft (im Sinne des Datenschutzes) bei bestimmten Institutionen wie Jugendamt, Kindergarten etc. vorgelegt werden muss. Zusätzlich gibt es neue Fragebögen zur psychosozialen Entwicklung, die auch die Beurteilung der Eltern-Kind-Interaktion enthalten.
Da das „neue“ U-Heft das Hauptklientel der Kinder- und Jugendpsychiatrie erst ab 2022 erreichen wird, ist ein Blick in das „alte“ U-Heft relevant. Hier finden sich im vorderen Umschlag beim Herausklappen sowohl der „Kennziffernkatalog zu Gefährdungen der körperlichen und geistigen Entwicklung von Kindern“ (ab 2007 abgelöst durch den Eintrag von ICD-Diagnosen im Heft und ab 2017 Dokumentation von „keine Auffälligkeiten“ oder „Auffälligkeiten zur Beobachtung“) als auch auf der Innenseite ein „Risikonummern-Katalog“ für anamnestische und Befundrisiken bei der Mutter (Übersicht „Risikonummern des Gemeinsamen Bundesausschusses“).
Risikonummern des Gemeinsamen Bundesausschusses
A.
Anamnestische Risiken
1.
Familiäre Belastung (Diabetes, Hypertonie, Missbildungen, genetische Krankheiten, psychische Krankheiten)
 
2.
Frühere eigene schwere Erkrankungen (z. B. Herz, Lunge, Leber, Nieren, ZNS, Psyche)
 
3.
Blutungs-/Thromboseneigung
 
4.
Allergie
 
5.
 
6.
Besondere psychische Belastung (z. B. familiäre oder berufliche)
 
7.
Besondere soziale Belastung (lntegrationsprobleme, wirtschaftliche Probleme)
 
8.
Rhesus-Inkompatibilität (bei vorangegangenen Schwangerschaften)
 
9.
Diabetes mellitus
 
10.
 
11.
 
12.
Skelettanomalien
 
13.
Schwangere unter 18 Jahren
 
14.
Schwangere über 35 Jahren
 
15.
Vielgebärende (mehr als 4 Kinder)
 
16.
Zustand nach Sterilitätsbehandlung
 
17.
Zustand nach Frühgeburt (vor Ende der 37. SSW)
 
18.
Zustand nach Mangelgeburt
 
19.
Zustand nach 2 oder mehr Aborten/Abbrüchen
 
20.
Totes/geschädigtes Kind in der Anamnese
 
21.
Komplikationen bei vorausgegangenen Entbindungen
 
22.
Komplikationen post partum
 
23.
Zustand nach Sectio
 
24.
Zustand nach anderen Uterusoperationen
 
25.
Rasche Schwangerschaftsfolge (weniger als 1 Jahr)
 
26.
Andere Besonderheiten
 
 
B.
Befundrisiken
27.
Behandlungsbedürftige Allgemeinerkrankungen
 
28.
Dauermedikation
 
29.
Abusus
 
30.
Besondere psychische Belastung
 
31.
Besondere soziale Belastung
 
32.
Blutungen vor der 28. SSW
 
33.
Blutungen nach der 28. SSW
 
34.
Placenta preaevia
 
36.
Hydramnion
 
37.
Oligohydramnie
 
38.
Terminunklarheit
 
39.
Placenta-lnsuffizienz
 
40.
lsthmozervikale Insuffizienz
 
41.
Vorzeitige Wehentätigkeit
 
42.
 
43.
Harnwegsinfektion
 
44.
Indirekter Coombstest positiv
 
45.
Risiko aus anderen serologischen Befunden
 
46.
Hypertonie (Blutdruck über 140/90)
 
47.
Eiweißausscheidung 1 % (entsprechend 1000 mg/l) oder mehr
 
48.
Mittelgradige – schwere Ödeme
 
49.
Hypotonie
 
51.
Lageanomalie
 
52.
Andere Besonderheiten
 
 
Auf der ersten Seite (U1) kann man sowohl die Risikokonstellationen vor der Geburt ablesen („Nach Katalog A/B dokumentierte wichtigste Risikonummern“ – ab 2017 als Schwangerschaftsanamnese dokumentiert) als auch perinatale Risiken, z. B. einen Nabelschnurarterien-pH-Wert unter 7,12, der auf eine Sauerstoffunterversorgung unter der Geburt hinweist. Des Weiteren sind neben Fehlgeburten und Aborten (siehe Anzahl der Schwangerschaften und Anzahl der Geburten) zu niedrige Geburtsgewichte (Small for gestational age – SGA) und Geburtskomplikationen (Beckenendlage, Vakuum-Extraktion etc.) der U1-Dokumentation zu entnehmen.
Der Einfluss der perinatalen Risikokonstellationen ist heterogen und reicht von neurologischen und kognitiven Beeinträchtigungen bis hin zu emotionalen und Verhaltensproblemen (Aarnoudse-Moens et al. 2009; van Handel et al. 2010; Gascoin und Flamant 2013; Serati et al. 2017).
Ebenfalls wichtig sind, neben den Einträgen zu den einzelnen Untersuchungen, die im hinteren Teil dokumentierten Somatogramme zu Größe, Gewicht und Kopfumfang.
Das Kreuzen der Perzentilenkurve (das Kind entwickelt sich nicht entlang einer Perzentilenkurve, sondern kreuzt diese) muss als Hinweis auf eine Gedeih- bzw. Entwicklungsstörung gewertet werden und gibt häufig Aufschluss über den Zeitpunkt gravierender Umgebungsveränderungen, die die Entwicklung des Kindes beeinflussen.

Impfausweis

Ein weiteres wichtiges Dokument, das vor der körperlichen Untersuchung gesichtet werden sollte, ist der Impfausweis, der entsprechend der ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert Koch-Institutes die Grundimmunisierung bzw. Auffrischimpfungen der gängigen Standardimpfungen dokumentiert. Der aktuelle Impfkalender ist unter folgendem Link einsehbar: https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Aktuelles/Impfkalender.pdf?__blob=publicationFile

Anthropometrische Daten

Vor der Auswertung der anthropometrischen Daten sollte über eine kurze somatische Anamnese Folgendes geklärt werden: Gibt es Besonderheiten in der körperlichen Entwicklung? Beispielsweise Fieberkrämpfe, gehäufte Infekte (mehr als 12 pro Jahr), Krankenhausaufenthalte, Operationen, relevante Unfälle mit Verbrennungen, Verbrühungen, Knochenbrüchen? Gibt es Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Allergien? Gab es spezielle somatische Diagnostik zu einer körperlichen Symptomatik? Sollte es ärztliche Vorbefunde geben, sollten diese unbedingt angefordert werden und bei bestehender und/oder vorangegangener Medikation sollte dies durch einen Arztbrief bestätigt werden, um Fehlinterpretationen von Empfehlungen oder ggf. missbräuchlicher Einnahme von Medikamenten entgegenzuwirken.
Die Auswertung der Anthropometrie und Blutdruckdaten sollte anhand von Perzentilen erfolgen – bestenfalls durch die neueste Datenlage. Das sind aktuell die Daten der KiGGS-Studie (https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsB/KiGGS_Referenzperzentile.pdf?__blob=publicationFile).

Durchführung der körperlichen Untersuchung

Die körperliche Untersuchung des Kindes sollte bei jüngeren Kindern bis zum Grundschulalter in Gegenwart einer Bezugsperson erfolgen, bei Grundschulkindern ist die Anwesenheit einer Pflegekraft wünschenswert und bei Jugendlichen ggf. die Untersuchung durch einen gleichgeschlechtlichen Arzt zu ermöglichen.
Die gängige Praxis, bei der körperlichen Untersuchung einen Arztkittel zu tragen im Gegensatz zur Alltagskleidung bei therapeutischen Gesprächen, wirkt einer Rollendiffusion entgegen und wird im Allgemeinen von Patienten gut toleriert.
Der Durchführung der Untersuchung sollte eine Aufklärung/Information über den genauen Ablauf der Untersuchung und die Einwilligung der Eltern und des Patienten vorangehen. Gerade in der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist eine vertrauensvolle Patient-Therapeut/Arzt-Beziehung die Grundlage einer gelingenden Behandlung. Daher sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass die körperliche Untersuchung nicht als „Übergriff“ bzw. Intrusion erlebt wird.
Die ärztlich-ethische Leitlinie zur körperlichen und neurologischen Untersuchung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie von 2001, verfasst von der Ethik-Kommission der drei Fachgesellschaften für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, gibt zusätzliche Hinweise zur „Untersuchung des Genitale und der rektalen Untersuchung“ sowie zur „Untersuchung bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch“ (https://www.kinderpsychiater.org/fileadmin/downloads/ll-ku.pdf).
Es empfiehlt sich, die körperliche Untersuchung immer nach dem gleichen Schema durchzuführen, um Auslassungen zu vermeiden und um für den Untersucher ein Referenzschema für die einzelnen Lebensalter zu entwickeln.
Im ersten Schritt erhält der Untersucher einen allgemeinen Eindruck sowohl zur körperlichen Entwicklung (altersgerecht, jünger oder vorgereift) als auch zum allgemeinen Pflegezustand (gut oder unzureichend) anhand der Kleidung, der Körperhygiene und des körperlichen Gesamteindrucks.
Die Untersuchung sollte im Folgenden in Unterwäsche und in verschiedenen Positionen auf oder vor der Untersuchungsliege erfolgen.
Im Sitzen auf der Untersuchungsliege: Thorax – Herz (Herztöne rein und regelmäßig?) und Lunge abhorchen (vesikuläres Atemgeräusch, kein Giemen, kein Brummen), Inspektion des Thorax nach z. B. Trichterbrust und/oder Hautläsionen.
Kopf und Hals – Dysmorphiezeichen (z. B. Epikanthus, verstrichenes Philtrum, breite Nasenwurzel, etc.), Trommelfelle, Hörprobe, Rachen, Kontakttonsillen?, Zahnstatus, nasale Sprache (Hinweis auf Polypen, nächtliches Schnarchen? Gegebenenfalls Hinweis auf Sauerstoffunterversorgung im Schlaf), Pupillenlichtreflex, Augen-Folgebewegungen, Gesichtsfeldbestimmung, Hirnnervendruckpunkte, Lymphknoten submandibulär, entlang des Musculus sternocleidomastoideus, Tastbefund Schilddrüse, Lymphknoten im Clavicular-Bereich.
Im Liegen auf der Untersuchungsliege: Bauch und Genitale – Abtasten von Leber und Milz, Druckschmerzen und Darmgeräusche über allen vier Quadranten, Kotwalze linker Unterbauch?, Klopfschmerz über Blase? Klopfschmerz über Nierenlager? Lymphknoten in Leiste, Schwierigkeiten beim Urinieren? Hoden beidseits gesenkt? (Cave: Gleit- und Pendelhoden), Phimose (ggf. über Frage an den Patienten klären: lässt sich die Vorhaut zurückschieben?) – Tanner-Stadien I–V festlegen.
Im Sitzen auf der Untersuchungsliege: Reflexstatus – Bizepssehnenreflex (BSR), Patellarsehnenreflex (PSR), Babinski-Reflex, Kraftprüfung beidseits Kopf, Arme, Hände, Beine und Füße, Sensibilitätsprüfung beidseits Gesicht, Ober- und Unterarme, Ober- und Unterschenkel.
Im Stehen bzw. in Bewegung vor der Liege: Inspektion der Wirbelsäule und der Beinstellung (Skoliose? Schultertief- oder hochstand? Beckenschiefstand bzw. Beinverkürzung rechts oder links?), vorwärts laufen und rückwärts laufen (Einwärts oder Auswärtsgang?, nicht pathologischer Charlie-Chaplin-Gang), Seiltänzergang vorwärts und rückwärts, Einbeinstand rechts und links über 10 Sekunden, Fingertapping, assoziierte Mitbewegungen, Diadochokinese, Armhalteversuch, vorwärts und rückwärts laufen mit geschlossenen Augen, Hampelmann, Muskelverspannungen? Besonders im Nacken/Schulterbereich?
Auffälligkeiten sind einzustufen in „unauffällig“ – keine weiteren Maßnahmen notwendig; „leicht auffällig“ – Empfehlungen zur Förderung im häuslichen Milieu (z. B. zur grob- und feinmotorischen Förderung über Spielplatzbesuche oder Bastelarbeiten) und in „deutliche Auffälligkeiten“, die weitere ärztliche oder medizinische Abklärung bzw. Behandlung erfordern. Beispielsweise erfordert ein seitendifferenter Reflexstatus eine Abklärung beim Neuropädiater, eine anhaltende Obstipation eine Diagnostik beim Pädiater, und deutliche Sprachentwicklungsstörungen oder motorische Entwicklungsstörungen sollten über die direkte Weiterleitung an Logopäden oder Ergotherapeuten behandelt werden (Abb. 1 und 2).

Fallbeispiel

Eine 16-jährige Jugendliche stellt sich auf Anraten ihres Hausarztes in der KJP-Ambulanz vor. Sie berichtet, seit ca. 2 Wochen das Gefühl zu haben, dass sie eine Doppelgängerin habe. Genauer nachgefragt berichtet sie, dass sie selbst sich verdoppelt habe und sie sich durch diesen Umstand sehr verunsichert fühle.
Bei der körperlichen Untersuchung berichtet sie zusätzlich, in den letzten 4 Wochen zweimal synkopiert zu sein – einmal während einer Schulstunde (sie sei in den Abschlussprüfungen und sehr im Stress) und einmal im Schwimmbad. Beim zweiten Mal sei ein Notarzt hinzugerufen worden, der ihr einen vermutlichen „Sonnenstich“ diagnostiziert habe.
Im weiteren Verlauf wird bei der kardial unauffälligen Patientin von der Ärztin in der KJP-Ambulanz ein EEG und ein MRT des Schädels veranlasst. Während der EEG-Untersuchung erleidet die jugendliche Patientin einen Krampfanfall und wird auf die pädiatrische Station verlegt. Eine dort durchgeführte Lumbalpunktion ergibt den Befund einer Virusenzephalitis.

Fazit

Es ist dringend erforderlich, gegenüber Körpersymptomen aufmerksam zu sein und kritisch vermeintliche Vordiagnosen zu hinterfragen. Eine enge Zusammenarbeit mit den Kollegen der Somatik ist empfehlenswert, um dem gemeinsamen Auftreten von psychiatrischen Symptomen und Körpersymptomen gerecht zu werden.
Literatur
Aarnoudse-Moens CS, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, Oosterlaan J (2009) Meta-analysis of neurobehavioral outcomes in very preterm and/or very low birth weight children. Pediatrics 124(2):717–728. https://​doi.​org/​10.​1542/​peds.​2008-2816CrossRefPubMed
Gascoin G, Flamant C (2013) Long-term outcome in context of intra uterine growth restriction and/or small for gestational age newborns. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 42(8):911–920. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​jgyn.​2013.​09.​014CrossRef
Handel M van, Swaab H, de Vries LS, Jongmans MJ (2010) Behavioral outcome in children with a history of neonatal encephalopathy following perinatal asphyxia. J Pediatr Psychol 35(3):286–295. https://​doi.​org/​10.​1093/​jpepsy/​jsp049CrossRef
Muskens JB, Vermeulen K, van Deurzen PA, Tomesen EM, van der Gaag RJ, Buitelaar JK, Staal WG (2015) Somatic screening in child and adolescent psychiatry: a descriptive pilot study. Tijdschr Psychiatr 57(10):710–718PubMed
Serati M, Barkin JL, Orsenigo G, Altamura AC, Buoli M (2017) Research review: the role of obstetric and neonatal complications in childhood attention deficit and hyperactivity disorder – a systematic review. J Child Psychol Psychiatry 58(12):1290–1300. https://​doi.​org/​10.​1111/​jcpp.​12779CrossRefPubMed