Kompaktwissen Gefäßmedizin

Epidemiologische Daten geben Aufschluss über Prävalenzen und Inzidenzen von Krankheitsbildern und ihren Behandlungspfaden. Sie erhellen die Lebensumstände und -qualität einer betrachteten Population und weisen prognostische Entwicklungen aus. Die Epidemiologie der Gefäßerkrankungen ist bisher leider nur bei häufigen Krankheitsbildern wie Aneurysmen, pAVK, Karotisstenosen oder venösen Thrombosen verlässlich erfasst worden. Zu vielen der selteneren Krankheitsbilder fehlen diese wünschenswerten Daten. Ebenso undurchsichtig und teilweise historisch sind die statistischen Aufzeichnungen über gefäßmedizinische Prozeduren und ihren Komplikationen einschließlich der darauf zurückzuführenden Mortalität. Bezüglich der Patientenevaluation ist die Auswahl des günstigsten Therapieverfahrens für den einzelnen Patienten die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung und für deren Langzeitergebnis. Neben der Kenntnis der Gefäßerkrankungen und der davon ausgehenden Gefahr sollte der Patient daher immer als ganzheitliche menschliche Einheit betrachtet werden. Hierfür gibt es zahlreiche bewährte Scores, die die Funktionsreserven einzelner Organsysteme beschreiben und Eingriffsrisiken kalkulierbar machen. Im Vordergrund der Wahl offener chirurgischer oder endovaskulärer Therapieverfahren stehen die Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität. Erst danach wird die Ergebnisqualität gefäßmedizinischer Handlungen bedeutsam. Hierbei spielen individuelle Erfahrung und Expertise des Arztes ebenso wie die Leistungen eines Teams und die lokalen Gegebenheiten einer medizinischen Einrichtung eine große Rolle.

Um eine Gefäßerkrankung zu diagnostizieren, ist nicht unbedingt eine Gefäßdarstellung erforderlich.

Allein anamnestische Befragungen sowie klinische, inspektorische und pulspalpatorische Untersuchungen geben Aufschluss über das individuelle Risikoprofil und lassen den Verdacht auf einen vaskulären Verschlussprozess wahrscheinlich werden. Eine einfache Doppler- oder duplexsonographische Untersuchung gibt Gewissheit. Erst danach ermöglichen weiterführende bildgebende Untersuchungen Aufschluss über das Flussverhalten und die genaue Morphologie geschädigter Gefäße. Hier steht die Angiographie wieder an erster Stelle, da mit dieser Untersuchung kleinere Gefäße detailliert abgebildet werden können und umgehend die Möglichkeit endovaskulärer Rekonstruktionen gegeben ist. Auch für operative Rekonstruktionsvorhaben ist diese sichere Darstellung notwendig. Für thorakale oder abdominale Aneurysmen oder Verschlussprozesse eignet sich die CT- oder MR-Angiographie. Hierbei können auch fast alle anderen Pathologien abgeklärt werden. Bei Kontrastmittelgabe sind Allergien und Schilddrüsen- und Nierenfunktion vorher zu ermitteln, da ggf. relevante Komplikationen drohen. Andere Risiken bestehen in Punktionsblutungen und Gefäßverschlüssen, weshalb eine sorgfältige Nachsorge erforderlich ist.

Wesentlich für alle invasiven Manöver an Gefäßen ist neben einer sorgfältigen Indikationsstellung die subtile Vorbereitung und Planung des Eingriffs. Dazu gehören die Ausgestaltung des Operationsraumes, z. B. C-Bogen, Angiosuite, und die Verfügbarkeit geeigneter Instrumentarien und Gefäßersatzmaterialien. Methodisch haben sich in den letzten Jahrzehnten chirurgische und endovaskuläre Standards entwickelt, deren Durchsetzung mit einer hohen Erfolgsrate der Eingriffe verbunden ist. Es gilt nach wie vor der Vollmar’sche Grundsatz für eine Gefäßrekonstruktion: „Schnell, sicher und einfach“. Intra- und perioperativ tragen dokumentierte klinische und bildgebende Qualitätskontrollen, z. B. DSA, SEP, Flussmessung, Dopplersonographie, zur Aufdeckung und Beseitigung technischer Fehler bei.

Das perioperative Management gefäßchirurgischer Patienten stellt eine besondere Herausforderung für den Anästhesisten dar. Aufgrund der häufigen Multimorbidität und des oft fortgeschrittenen Alters der Patienten gilt es, in der präoperativen Visite den Gesamtzustand in allen Details zu erfassen und gegebenenfalls Maßnahmen zur Optimierung zu ergreifen. Leitlinien deutscher und internationaler Fachgesellschaften geben Hilfestellung bei der Erarbeitung eines patientenspezifischen, perioperativen Anästhesieplans. Dabei ist die Wahl einer Allgemeinnarkose versus regionalanästhesiologischer Verfahren von größter Bedeutung. In den meisten Fällen wird ein erweitertes intraoperatives Monitoring (z. B. invasive Blutdruckmessung) erforderlich sein. Spezielle Anforderungen an die Anästhesie stellen Aortenchirurgie und Eingriffe an den hirnversorgenden Arterien. Hierbei ist insbesondere die Anwendung von gerinnungsaktiven Medikamenten von Bedeutung. Spezielle anästhesiologische Verfahren können im Rahmen von Amputationen eingesetzt werden, um die Inzidenz von postoperativem Phantomschmerz zu verringern.

Ebenso wie die perioperative Narkoseführung trägt die postoperative Intensivtherapie entscheidend zum Erfolg einer gefäßchirurgischen Operation bei. Besondere Schwerpunkte sind neben Ernährung, Analgesie, Sedierung und Therapie eines Delirs die Beherrschung akuter Kreislaufdysfunktionen, einer respiratorischen Insuffizienz, eines akuten Nierenversagens oder einer Sepsis. Weitere Anstrengungen gelten der Steuerung von Reperfusionsvorgängen, die zu Schrankenstörungen mit Weichteilödemen oder zu Kompartmentsyndromen verschiedener Lokalisation führen können. Letztlich sind Blutungskomplikationen sowie Frühverschlüsse arterieller Rekonstruktionen zu entdecken und rechtzeitig einer Therapie zuzuführen. Manche fachliche differente Sichtweisen, wie z. B. der transfusionspflichtigen Anämie multimorbider älterer Gefäßpatienten oder der Umgang mit selbstbestimmten Patientenverfügungen können nur im kollegialen Gedankenaustausch einer humanen Lösung zugeführt werden.

Bei extrakraniellen, meist chronischen Karotisläsionen sind dagegen chirurgische Eingriffe sowohl in der Indikationsstellung als auch der Operationstechnik seit langem standardisiert. Sie gehören zu den in Deutschland am häufigsten durchgeführten Arterienoperationen, wobei sich methodisch die Eversionsendarteriektomie durchgesetzt hat. Die Ergebnisse großer internationaler Studien sind exzellent und in den meisten Zentren den endovaskulären Verfahren oder der ausschließlich medikamentösen Therapie überlegen. Ausnahmen bilden Karotisdissektionen und periphere Aneurysmen der A. carotis interna. Bei den Vertebralisarterien sind die invasiven Therapieverfahren nicht so erfolgreich, weshalb hier die Indikation strenger gestellt werden muss.

Erkrankungen im Bereich der Armarterien sind seltener als an den unteren Extremitäten. Im Vordergrund stehen akute Embolien, funktionelle Störungen und entzündliche Gefäßerkrankungen, seltener arteriosklerotische Krankheitsbilder auf dem Boden diabetischer oder renaler Stoffwechselstörungen (Mönckeberg-Sklerose). Aufgrund einer günstigen Kollateralisation sind akute Verschlussprozesse oftmals nicht mit einer kompletten Ischämie verbunden. Dennoch muss schnell gehandelt werden, um thrombotische Appositionen und Konsolidierungsprozesse zu verhindern. Offene chirurgische Bypassverfahren haben ebenso wie endovaskuläre Techniken eine vergleichsweise hohe Verschlussrate, da im Unterarm-/Handbereich ein kleineres und grazileres Ausstromgebiet vorliegt, als im Bein. Ein spezifisches Krankheitsbild stellt das vasospastische Raynaud-Syndrom dar. Hier helfen neben der Vermeidung von Expositionsrisiken, Medikamente oder sogar eine thorakale Sympathektomie. Eher operativ zu behandeln ist das seltene Thoracic-outlet-Syndrom. Zur muskulär-knöchernen Dekompression eignet sich die Resektion der 1. Rippe, ev. auch einer angelegten Halsrippe. Endovaskuläre Therapieversuche mit Stents blieben bisher erfolglos und werden nicht empfohlen.

Aneurysmen der Aorta bergen das Risiko der tödlichen Ruptur, weshalb eine indikationsgerechte Behandlung unausweichlich ist. Während viele Jahrzehnte die offene Gefäßchirurgie die vorherrschende Methode war, zwingen steigende Multimorbidität und Aetas der Patienten immer öfter zu alternativen Verfahren. Insbesondere Zweihöhleneingriffe und große Laparotomien verursachen ein erhebliches Zugangstrauma, welches die Morbidität, aber auch die Mortalität erhöht. Mit dem Einzug und der ständigen Verbesserung der endovaskulären Verfahren haben sich die Prognose quo ad vitam und die Lebensqualität nach dem Eingriff signifikant verbessert. Dies wird sehr deutlich bei den thorakalen Aneurysmen mit der operativen Gefahr einer Paraplegie und den Aortendissektionen, insbesondere Typ B, welche früher eher konservativ blieben und heute endovaskulär in Lokalanästhesie mit niedrigem Risiko behandelbar sind. Nicht ganz so günstig ist die Prognose nach gefensterten oder gebranchten Stentgraftmodellen mit Einbeziehung der Viszeralarterien. Die therapeutischen Überlegungen bei Aortenaneurysmen gelten heute primär der endovaskulären Sanierung. Ausnahmen bilden mykotische und infektiöse Aneurysmen, lokal ungünstige Morphologien z. B. juxtarenale Aneurysmen, und genetische Wandpathologien wie das Marfan-Syndrom, die weiterhin einer offenen Chirurgie zugeführt werden sollten. Aus diesem Grund gehört die offene Aneurysmachirurgie der Aorta weiterhin zu den wichtigsten Lehrinhalten der gefäßchirurgischen Weiterbildung.

Aorto-iliakale Verschlussprozesse sind in der offenen Gefäßchirurgie standardisiert und haben eine hervorragende Langzeitoffenheit. Nachteile ergeben sich insbesondere aus dem großen Zugangstrauma durch eine erhöhte Morbidität und Mortalität, sodass bei der heutigen Patientencharakteristik primär eine endovaskuläre Revaskularisation versucht werden soll. In der Regel resultieren über 90 %ige technische Erfolgsraten und gute Langzeitergebnisse. Dies gilt auch für komplexe aorto-iliakaler Läsionen (definiert als TASC C, D), wobei hier vermehrt gecoverte Stentmodelle zum Einsatz kommen. Die minimal-invasive endovaskuläre Versorgung aorto-iliakaler Verschlussprozesse ist mit einer deutlichen Senkung der Morbidität und Mortalität sowie einer spürbar besseren Erhaltung bzw. Steigerung der Lebensqualität der meist multimorbiden Patienten verbunden. Entsprechende Empfehlungen zu einer „endovascular first“ Strategie finden sich in den aktuellen nationalen und internationalen Leitlinien. Dennoch sollen die bewährten Methoden der offenen Chirurgie weiter vorgehalten und geübt werden, damit eine individuell angepasste Behandlung und Komplikationsstrategie jederzeit möglich ist.

Verschlussprozesse der Intestinal- und Nierenarterien sind seit je her ein anspruchsvolles Aufgabengebiet der Gefäßmedizin. Die Eingriffe sind gefährlich, weil sie entweder schon in einem akuten Geschehen (Mesenterialinfarkt) stattfinden oder ein solches auslösen können. Es ist deshalb sehr viel Erfahrung und Expertise Voraussetzung. Durch das große Zugangstrauma und die metabolischen Reperfusionsvorgänge entwickeln sich Komplikationen und Morbiditäten an Lunge, Niere und Kreislauf, die auch intensivtherapeutisch belastend sind. Dennoch sind die Ergebnisse der offenen Chirurgie bei chronisch viszeraler Ischämie gut und langfristig erfolgreich. In den letzten Jahren hat auch hier die minimal-invasive endovaskuläre Rekonstruktionsmethodik Einzug gehalten. Bei allen Vorzügen der technischen Erfolgsrate kommt es bei einem Drittel der Patienten zu Instent-Stenosen oder -Verschlüssen, die besonders akribische Nachkontrollen erforderlich machen. Es ist deshalb eine individuell angepasste Indikationsstellung zur jeweiligen Eingriffstechnik erforderlich, wobei viszeralchirurgische, gefäßchirurgische und endovaskuläre Spezialisten zusammen arbeiten sollen.

Der femoro-popliteale Arterienabschnitt verbindet die femorale Verzweigungsregion in der Leiste mit dem Rete genu und dem poplitealen Verteilersegment. Während chronische Verschlussprozesse der femoralen Leitarterie lange toleriert werden, hinterlässt die Einbeziehung der nutritiven profundalen und kruralen Arterien klinisch relevante Ischämien. Akute Ereignisse führen oft zur kritischen Beinischämie. Pathologische Veränderungen der Femoralisgabelarterien sollten primär offen chirurgisch saniert werden, da endovaskuläre Verfahren neben der Gefahr des Verschlusses von Seitenästen Verschleißrisiken in diesem Bewegungssegment in sich bergen. Günstig sind sog. Hybridoperationen mit Stent-PTA des iliakalen Einstroms und des femoralen Ausstroms. Im Popliteasegment hat sich der geschmeidige Supera-Stent bewährt. Der femoro-popliteale Arterienabschnitt ist Schauplatz zahlreicher endovaskulärer Methoden, von der Aspirationsthrombektomie bis zur Rotarex-Atherektomie sowie der Anwendung/Implantation Ballon- und Stentmodelle. Dies gilt auch für Korrektureingriffe nach autologer oder alloplastischer Bypasschirurgie. Spezielle Operationsindikationen ergeben sich bei Aneurysmen, dem Entrapmentsyndrom oder der zystischen Adventitiadegeneration.

Kruro-pedale Gefäßverschlüsse können akut auftreten oder für eine chronische amputationsbedrohende Ischämie verantwortlich sein. Zur Therapieplanung ist eine exakte bildgebende Diagnostik, z. B. Kontrastmittelangiografie, der Bein- und Fußarterien unverzichtbar. Bei akuten Verschlussprozessen kommen chirurgische und endovaskuläre Thrombembolektomien oder Lysetherapien infrage. Differentialdiagnostisch muss ein Popliteaaneurysma ausgeschlossen werden. Bei schwerer akuter Ischämie sollte großzügig die Indikation zur Fasziotomie gestellt werden, um ein Kompartmentsyndrom zu vermeiden.

Bei chronischer oder chronisch kritischer Ischämie gibt es standardisierte Indikationsregeln. Auch hier ist der primäre Versuch einer endovaskulären Rekonstruktion im Rahmen der präoperativen Angiografie gerechtfertigt. Die Implantation von Stentkörpern ist im kruro-pedalen Arterienabschnitt wegen unbefriedigender Offenheit nur Sonderfällen vorbehalten. Bei Misserfolg der Kathetertechnik sollten die bewährten offen chirurgischen Verfahren Anwendung finden. Dabei bleibt die autologe V. saphena magna weit vor Gefäßprothesen das Bypassmaterial der ersten Wahl. Der periphere Bypassanschluss erfolgt auf das am besten erhaltene kruro-pedale arterielle Gefäß unabhängig vom Angiosommodell. Die postoperative Prognose hängt von adjuvanten Maßnahmen, z. B. Antikoagulation, Vasodilatation, und einer regelmäßigen duplexsonographischen Nachsorge ab.

Das venöse Kreislaufsystem enthält ca. 80 % des gesamten Blutvolumens. Die zartwandigen Venen sind stark kollateralisiert und stehen unter niedrigem Blutdruck. Die zentripedale Transportrichtung zum Herzen ist durch Venenrückschlagklappen gesichert. Diese Merkmale bedingen Erkrankungen vom thrombotischen und postthrombotischen Formenkreis. Die akute tiefe Venenthrombose tritt an Beinen und Armen auf, kann zentrale Venenabschnitte erfassen und Lungenembolien auslösen. Während Armvenenthrombosen eine gute Prognose haben, sind tiefe Beinvenenthrombosen durch Rezidive und postthrombotische Syndrome gefährdet. Konservative Therapien stehen heute im Vordergrund der Behandlungspfade. Lysetherapien sowie offen chirurgische oder endovaskuläre Verfahren sind bei größeren Venen zur Entfernung der Thrombuslast diskutabel. Permanente Kavafilter haben sich nicht durchsetzen können. Bei chronischen venösen Verschlusssyndromen stehen operative und endovaskuläre Rekonstruktionsmethoden zur Verfügung. Allerdings sind die Ergebnisse beider Methoden trotz adjuvanter Hilfsmittel, z. B. AV-Fistel, Venenklappenplastiken, nicht befriedigend.

Die variköse Erkrankung des epifaszialen Venensystems der Beine ist eine unheilbare, degenerativ-dilatative Vasopathie. Sie ist weit verbreitet und in der Regel genetisch bedingt, kann aber auch erworben sein (Trauma, TVT). Die Folgen der Varikose sind Volumenbelastung und Hypertonie des venösen Niederdrucksystems mit Gewebeumbau bis hin zum Ulcus cruris venosum. Die Klassifikation erfolgt nach CEAP.

Da eine medikamentöse konservative Therapie der Varikose nicht möglich ist, und physikalische als auch Kompressionsbehandlungen nur begrenzt erfolgreich sind, stehen operative Eingriffe an dilatierten Venenabschnitten bzw. die Induktion einer Vernarbung der Venen durch gezielte iatrogene thermische oder chemische Endothelschädigung im Vordergrund der Behandlung. Um Spätschäden zu minimieren bzw. zu vermeiden, sollte die invasive Indikation frühzeitig gestellt werden, wohl wissend, dass es sich immer um relative Indikationen handelt.

Elektive Eingriffe am Pfortadersystem sind relativ selten und erfordern eine interdisziplinäre Abstimmung zwischen Gastroenterologen, Viszeralchirurgie- und Gefässchirurgie und interventioneller Radiologie. Am häufigsten sind Eingriffe zur Behandlung der Portalen Hypertension mit ihren Komplikationen, besonders bei Leberzirrhose und Thrombosen im Pfortadersystem indiziert. Zur Senkung des Pfortaderdruckes und Vermeidung von Varizenblutungen oder Aszites hat der transjuguläre intrahepatische Stent Shunt (TIPS) die operativen Shuntverfahrenseit etwa 25 Jahren weitgehend abgelöst. Shuntoperationen oder operative Devaskularisierungen können aber bei Thrombosen des Pfortadersystems eine effektive und dauerhafte Senkung des Risikos von Varizenblutungen bewirken. Interventionen oder Operationen am Pfortadersystemkönnen auch bei onkologischen Resektionen (z. B. Pankreaschirurgie), bei akuten Thrombosen oder bei Verletzungennotwendig werden. Auf Besonderheiten bei oder nach einer Lebertransplantation wirdhier nicht eingegangen.

Hämodialysebehandlungen dienen der Lebenserhaltung und sind an ein funktionstüchtiges System von ineinander greifenden Bedingungen gebunden. Eine davon ist die Dialyseshuntchirurgie mit dem Ziel, hohe Flussraten für die maschinelle Blutwäsche bereitzustellen. Für kurzfristige Lösungen eignen sich zentralvenöse Kathetersysteme, wobei diese nur eine begrenzte Haltbarkeitsdauer haben. Am günstigsten ist der großkalibrige Vorhof-Katheter. Planmäßig operativ werden meist AV-Fisteln angelegt. Dabei sollte eine oberflächliche Vene so peripher als möglich mit einer Arterie anastomosiert werden, um eine lange Punktionsstrecke zu generieren und viele ev. nötige Folgeeingriffe zu ermöglichen. Die 2. Wahl sind sogenannte AV-Shunts, welche größtenteils mit prothetischem Material hergestellt werden. Arterio-arterielle Interponate stehen am Ende der Behandlungsspirale. Der Pflege und Nachsorge von Dialyseshunts kommt eine wesentliche Bedeutung zu. Neben hygienischen und punktionstechnischen Regeln müssen Dysfunktionen und Komplikationen, wie zentrale oder periphere Stenosen, Shuntthrombosen, Infektionen, Shuntaneurysmen sowie Anzeichen peripherer Minderperfusionen (Hand/Finger) rechtzeitig entdeckt und konsequent operativ oder endovaskulär behandelt werden.

Lymphflüssigkeit ist eine klare Gewebsabsonderung, welche in einem eigenständigen Gefäßsystem nach zentral transportiert und dort in den subclavio-jugularen Venenwinkel eingespeist wird. Neben dieser Transportfunktion aktivieren Lymphbestandteile die körpereigene Abwehr und Entgiftung von bakteriellen und toxischen Stoffen. Bei Dysbalancen zwischen lymphatischer Flüssigkeitskapazität und Lymphbildung (Lymphlast) entwickelt sich ein Lymphödem. Die häufigsten krankhaften Störungen sind angeboren (primäres Lymphödem) oder durch Zerstörung des Lymphgefäßsystems erworben (sekundäres Lymphödem). Die unzureichenden Möglichkeiten der Bildgebung des Lymphgefäßsystems erschweren bis heute das Verständnis für die lymphatischen Erkrankungen. Die konservative Therapie kann die verschiedenen Lymphgefäßerkrankungen zwar nicht heilen, aber ihre Symptome durch effektive Entstauungstherapie lindern. Spezifische resezierende, ableitende oder rekonstruktive Operationen sind nur selten erfolgreich und haben nur marginal Eingang in die Gefäßmedizin gefunden. Dies betrifft sowohl die mikro-gefäßchirurgischen Transpositions- oder Bypassverfahren von Lymphbahnen als auch die autologe Lymphknotentransplantation. Ein besonderer Schwerpunkt betrifft Lymphfisteln und -zysten, bei denen präventive operationstechnische Aspekte bevorzugt berücksichtigt werden müssen.

Traumatische Gefäßläsionen haben sich in den letzten Jahren auf ein niedriges Niveau verringert, ganz im Gegensatz zu den iatrogenen Verletzungen nach endovaskulären Punktions- und Kathetermanövern. Dementsprechend sind auch die Verletzungsmechanismen, -folgen und -therapien anders, als bei den klassischen Gefäßtraumen. An den Behandlungsstrategien hat sich nichts verändert. Die meist polytraumatisierten Patienten werden initial im Schockraum stabilisiert. Hier kommt der endovaskulären Blutungskontrolle mit allen gefäßverschließenden und allen gefäßerhaltenden Techniken die entscheidende Bedeutung zu. Operative Strategien sind ebenfalls auf Blutstillung, Ischämiereduktion und Infektionsvermeidung ausgerichtet, benötigen aber ein größeres Zeitfenster. Insbesondere bei abdominalen und thorakalen Aortenverletzungen ist ein gut abgestimmtes schnelles endovaskulär-chirurgisches Handeln Prognose bestimmend. Bei der akuten Nachsorge stehen Nachblutungen, Kompartmentsyndrome oder Gefäßverschlüsse im Vordergrund. Schließlich ist eine gute Dokumentation und Qualitätskontrolle bedeutsam für die Nachvollziehbarkeit diagnostischer und therapeutischer Entscheidungen.

Vaskulitiden werden seit der Chapel Hill Klassifikation von 2012 nach dem Befall großer, mittelgroßer und kleiner Gefäße eingeteilt. Sie werden größtenteils autoimmunologisch (primär) oder sekundär durch andere Systemerkrankungen, z. B. Lupus erythematodes, hervorgerufen. Die genaue Diagnose ergibt sich aus der klinischen Manifestation, spezifischen Laborwerten und der Histologie. Nur wenige Vaskulitiden betreffen die großen Arterien und Venen des Körpers, z. B. M. Takayasu. Hier sind additiv zur medikamentösen Therapie operative und ggf. auch endovaskuläre Eingriffe möglich. Die Mehrheit der Vaskulitiden kleinerer Gefäße manifestiert sich über typische Symptome der betroffenen Organe, vor allem der Haut, der Lunge und den Nieren. Die Behandlung der entzündlichen Komponenten erfolgt hier durch Immunsuppressiva, Kortikosteroide, Immunglobulinen, monoklonalen Antikörpern u. a.. Wegen der häufigen Progredienz wird zusätzlich eine Antikoagulation empfohlen.

Gefäßerkrankungen im Kindes- und Jugendalter sind vor allem von Anomalien und Fehlbildungen geprägt. Neben den Malformationen ergeben sich Besonderheiten bei einer A. lusoria, einer Hufeisenniere oder vaskulären Kompressionsmechanismen. Auch die V. cava kann variabel angelegt sein. Schwerwiegende Pathologien stellen die Koarktationen der Aorta dar. Auch juvenile Vaskulitiden können lebensbedrohend sein. Daneben spielen Gefäßverletzungen in diesem Alter eine große Rolle. Therapeutisch muss beachtet werden, dass kindliche Gefäßwände noch zart und unbeschädigt sind. Sie haben eine hohe Vulnerabilität, neigen zu Vasospasmen und befinden sich noch im Wachstum. Aus diesem Grund sind besondere Operationstechniken angezeigt. Es bleibt zu bedenken, dass Kunststoffprothesen das vaskuläre Wachstum behindern können und Stentmaterialien zu ausgeprägten Gefäßwandreaktionen führen. Deshalb sind engmaschige Nachkontrollen und ggf. Zweiteingriffe bei diesen Patienten einzuplanen.

Die moderne Terminologie vaskulärer Tumorerkrankungen unterscheidet drei große Formenkreise: die Malformationen, die tumorartige reaktive Läsionen und die tumorösen Neubildungen (Neoplasien). Während vaskuläre Malformationen Gefäßfehlbildungen ohne Proliferationsneigung darstellen, können reaktive Tumore oder Neoplasien maligne entartet sein. Auch Tumore anderer Gewebe können Gefäße miteinbeziehen und deuten dann auf ein fortgeschrittenes Tumorstadium hin. Diagnostisch ist das MRT für Weichteiltumore richtungsweisend, angiologisch gilt die übliche vaskuläre Bildgebung. Die Therapie richtet sich nach onkologischen Gesichtspunkten. Während Malformationen medikamentös oder operativ behandelt werden können, sollten benigne und semimaligne Tumore reseziert werden. Bei malignen Gefäßtumoren und solchen mit Gefäßbeteiligung sind erweiterte chirurgische Eingriffe mit vaskulären Rekonstruktionen nicht selten. Hier ist ein interdisziplinäres Zusammenwirken erforderlich. Adjuvant gelten hier radio-chemotherapeutische Richtlinien. Endovaskuläre Indikationen (Stent-PTA) können sich palliativ bei tumorösen Tumorkompressionen ergeben.

Die erfolgreiche Transplantation von Organen ist eng mit einer professionellen Gefäßchirurgie verknüpft, denn vaskuläre Komplikationen führen oft zum Transplantatverlust. So müssen nicht selten Anschlussgefäße für die Transplantation beim Empfänger, aber auch am Spenderorgan vorbereitet werden. Exemplarisch sticht die Nierentransplantation hervor, bei der ggf. die Beckenarterien des Empfängers vor der Transplantation rekonstruiert werden müssen. Auch die Donorgefäße können bei ungünstiger vaskulärer Morphologie des Nierenhilus vorgezogenen Sanierungsbedarf zeigen. Zur Gefäßrekonstruktion während der Transplantation werden häufig allogene Arterien und Venen genutzt. Hierbei sind die standardisierten Konservierungsregeln ebenso zu beachten, wie spezielle Anastomosentechniken, z. B. nicht resorbierbares Nahtmaterial, und eine immunsuppressive Nachbehandlung. Müssen Gefäßerekonstruktionen lange nach einer funktionstüchtigen Organtransplantation erfolgen, so sind Ischämiezeiten der Spenderorgane so kurz wie möglich einzuplanen, z. B. mit intra- oder extraluminalen Shunts. Oftmals eignen sich auch endovaskuläre Methoden. Eine „reine“ Gefäßtransplantation stellt die allogene Arterien- oder Venentransplantation zur amputationsvermeidenden, peripheren Rekonstruktion bei pAVK. Die schlechten Früh- und Langzeitergebnisse sind durch Einführung einer Immunsuppression sehr verbessert worden. Leider wird diese, als Gewebetransplantation definierte Organübertragung, aus logistischen, finanziellen und bürokratischen Gründen heute kaum noch angeboten.

Grundlage jeder gefäßmedizinischen Begutachtung ist der Patient mit seinen bio-, psycho- und sozialen Erkrankungen und Entwicklungen. Besonders seine Körperfunktionen und -strukturen, seine Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe an der Umwelt) werden wertend analysiert. Dabei werden an den Gutachter besondere Anforderungen an Objektivität, Neutralität und Fachkompetenz gestellt. Bei der Bestimmung von Behandlungsfehlern stehen Indikation, Aufklärung, Durchführung des Eingriffs, Komplikationsmanagement sowie Nachsorge und Sicherungsaufklärung zur Disposition. Die Festlegung von Behinderungs- und Erwerbsminderungsgraden erfordert subtiles Wissen aktueller biosozialer Leistungsmerkmale einer Gesellschaft. Bei zerebrovaskulären Erkrankungen spielt neben der zeitlichen Charakteristik die Lokalisation der zerebralen Durchblutungsstörung eine entscheidende Rolle. Bei der pAVK stehen ebenso mehr die Funktionsbeeinträchtigungen und die Lebensqualität als die formale Diagnose im Fokus der Bewertung. Dies gilt auch bei venösen und lymphatischen Behinderungen. Die gefäßmedizinische Begutachtung ist noch unvollständig und entwicklungsfähig. Zu beachten bleibt, dass eine gelungene Behandlung nicht mit einer gelungenen Rehabilitation und Gesundung des Patienten gleichzusetzen ist.