Varikose

Die belegte Geschichte der Therapie von Varizen beginnt in der Antike. Kompressionstherapie und auch operative Maßnahmen werden angewendet. Bereits Galenus beschreibt die lokale Varizenexstirpation, die sich in den Grundzügen von der heutigen Vorgehensweise nur technisch unterscheidet. Auch Beschreibungen klinischer Phänomene und prädisponierende Faktoren im Zusammenhang mit Varikose wurden bereits um 1000 n. Chr. durch Avicenna beschrieben. Die Grundlagen der modernen Varizenchirurgie und die Anfänge der Erarbeitung der Grundzüge der venösen Hämodynamik wurden durch Otto Madelung (1846–1926) und Friedrich Trendelenburg (1844–1924) gelegt. Die seit Beginn des 20. Jahrhunderts für viele Jahre geltende Standardmethode der Varizenbehandlung kommt jedoch aus der „neuen Welt“ und geht zurück auf Keller, Babcock und Moro. Ende des 20. Jahrhunderts begann mit der Beschreibung der thermischen Ablationsverfahren eine neue Ära.

Die subtile Kenntnis der Anatomie des epifaszialen Venensystems sowie seiner Verbindungen zum tiefen Venensystem ist eine unabdingbare Voraussetzung für jeden, der sich der invasiven Therapie der Varikose zuwendet. Sie ist eine Grundvoraussetzung, um strategische und taktische Überlegungen bei der Planung von Behandlungsmaßnahmen bei dieser nicht heilbaren Erkrankung anstellen zu können. Dies gilt auch für die komplizierten anatomischen und morphologischen Abhängigkeiten zum Verständnis der venösen Hämodynamik. Die Anatomie des oberflächlichen Venensystems ist allerdings reich an Varianten und Besonderheiten, was sowohl in der Therapie, aber auch in der Diagnostik eine detailreiche Kenntnis der Möglichkeiten weit über den Wissensstand der „normalen“ Anatomie hinaus erfordert.

Die Ätiologie der Varikose ist multifaktoriell. Neben mechanischen Faktoren ist in den letzten Jahren die Bedeutung des Endothels in der Entstehung der Varikose zunehmend ins Zentrum des Interesses gerückt. Forschungen zur Genetik stecken noch in den Anfängen.

Chronische venöse Erkrankungen wie Krampfadern und die CVI gehören zu den häufigsten Krankheitsbildern in den westlichen Industrieländern. Venöse Symptome wie Schweregefühl der Beine, Schwellungsneigung und Schmerzen während des Stehens sind häufige Beschwerden in der Allgemeinbevölkerung. Die Häufigkeit von ernsteren chronischen venösen Zeichen wie Ekzem, Pigmentation oder Dermatoliposklerose und venöse Ulzerationen liegt bei ca. 5 % bei Männern und Frauen. Krampfadern zeigen ca. 20 % der Allgemeinbevölkerung. Bestätigte Risikofaktoren für Krampfadern sind höheres Lebensalter, eine positive Familienanamnese, weibliche Geschlecht und Schwangerschaften. Bei der CVI spielt das höhere Gewicht eine wichtige zusätzliche Rolle.

Die Varikose stellt nach allgemein akzeptierter Auffassung eine angeborene Erkrankung mit einer ihr immanenten Tendenz zur Progression dar. Das Lebensalter gilt als ein wesentlicher Realisationsfaktor, und damit wird auch die Zeitdauer der manifesten Erkrankung zu einem wesentlichen Faktor für die Ausprägung der Folgen der krankheitsbedingten venösen Hypertonie wie Beschwerden und Komplikationen. Unter dem Aspekt des Lebensalters der Betroffenen und der Krankheitsdauer bzw. der Zeitdauer der gestörten venösen Hämodynamik sind zwei Altersgruppen besonders zu beachten: Kinder und Jugendliche sowie ältere und alte Patienten.

Venen besitzen im Gegensatz zu Arterien nur eine dünne Schicht von glatten Muskelzellen und Fasern aus elastischem Bindegewebe. Daher erfordert der normale, herzwärts gerichtete Blutrückfluss ein Zusammenspiel aus Atemtätigkeit, Extremitätenmuskeln und funktionsfähigen Venenklappen. Dieses Kapitel beschäftigt sich zunächst mit den physiologischen Grundlagen des venösen Blutflusses zum Herzen und den mechanischen Hilfsmitteln. Dies ist Voraussetzung für das pathophysiologische Verständnis der danach behandelten Krankheitsbilder venöser Gefäßerkrankungen und chronisch venöser Insuffizienzen, die sich in Abhängigkeit von strukturellen Veränderungen von Venenklappen, Venenwand und Kapillaren ergeben.

Die großen epidemiologischen Studien im deutschsprachigen Raum (Baseler, Tübinger und Bonner Studie) haben mit hinreichender Deutlichkeit und Genauigkeit die epidemiologische Situation der Venenerkrankungen insgesamt und der Varikose im Besonderen dargelegt und die Bedeutung der Varikose als Volkskrankheit belegt. In Zeiten knapper werdender Ressourcen und deutlicher Finanzierungslücken in der öffentlichen Gesundheitsversorgung und den Systemen der sozialen Sicherung stellt sich damit die Frage, welche Bedeutung die Varikose für die folgenden Einflussgrößen hat: Inanspruchnahme der medizinischen Versorgungsstrukturen, Arbeitsunfähigkeit, Rentenversicherung, Krankheitskosten. Bereits in der Baseler Studie und der Tübinger Studie wurde nach Bezügen zur sozialmedizinischen Dimension gesucht, die jedoch rudimentär blieben. In der Tübinger Studie klagten 5 % der Befragten mit Beschwerden durch die Varikose über eine wesentliche Beeinträchtigung im Beruf.

Unter dem Einfluss der technischen Entwicklung in der Medizin insgesamt und speziell in der Gefäßmedizin, die zur Verfügbarkeit einer Vielzahl an neuen und leicht anwendbaren Möglichkeiten zur nichtinvasiven hämodynamischen und morphologisch/bildgebenden Untersuchung des Gefäßsystems geführt hat, hat sich die phlebologische Diagnostik bei Varikose in den letzten Jahren wesentlich gewandelt. Die technischen Untersuchungen haben eine absolute Dominanz erlangt, aber auch ganz zweifellos die Präzision der Diagnosestellung entscheidend verbessert. Weitgehend auf der Strecke geblieben ist dabei die Einschätzung der Bedeutung der klinischen Diagnostik.

Die Kenntnis von Physiologie und Pathophysiologie des venösen Rückstroms ist die Grundvoraussetzung zum Verständnis des Krankheitsbildes der primären Varikose. Die Kenntnis und das Verständnis der venösen Hämodynamik bilden im Einzelfall die Basis für eine exakte Diagnosestellung und Therapieplanung ebenso wie zur Erfolgskontrolle nach erfolgter Therapie. Die hämodynamische Diagnostik bei Varikose umfasst alle Methoden, die über das Druck- und Flussverhalten des Blutes im venösen Stromgebiet Auskunft geben können. Hierzu zählen neben rheographischen und plethysmographischen Methoden auch im Einzelfall Druckmessverfahren. In der Duplexsonographie vermischen sich morphologische Diagnostik und hämodynamische Diagnostik zu einem kombinierten Verfahren, das heute in der Gefäßmedizin die Diagnostik dominiert.

Seit der Einführung der Duplexsonographie Mitte der 1980er-Jahre ist die Sonographie zur Diagnostik der Venenerkrankungen nicht mehr wegzudenken. Klinische Tests wie zum Beispiel nach Trendelenburg und Perthes sind zur Darstellung der Insuffizienz und zur Quantifizierung des Refluxes obsolet. Auch die alleinige CW-Dopplersonographie genügt nicht den Anforderungen an eine moderne Venendiagnostik. Inzwischen hat die Duplexsonographie in Kombination mit der farbkodierten Dopplersonographie die invasive Venendiagnostik nahezu komplett verdrängt. Die Einführung endovenöser Ablationsverfahren und die Schaumsklerosierung haben die Duplexsonographie zusätzlich in die Therapie der Varikose eingebunden.

Die Phlebographie gilt auch heute im Zeitalter der Duplexsonographie noch als der „Goldstandard“ der bildgebenden Diagnostik im Bereich des Venensystems. An den Maßstäben der geltenden Standards der Phlebographie, wie sie die Altmeister May und Nissl, Hach und Weber (May, Nißl 1973, Hach 1981. 1985, 1996,1997, Weber et al. 1990) in den letzten 30–40 Jahren im deutschen Sprachraum erarbeitet haben, muss sich heute der Untersucher, der die Phlebographie meist als nicht spezialisierter „Gefäßradiologe“ erstellt, ebenso messen lassen wie der Kliniker, der die Duplexsonographie in der täglichen Routine als etablierte Alternative zur Radiologie nutzt.

Neben den hämodynamischen, sonographischen und radiologischen diagnostischen Verfahren kann der Einsatz anderer, ergänzender Verfahren notwendig oder wünschenswert sein. Dies betrifft die Biometrie, die Volumetrie, die Planimetrie und die standardisierte Photographie.

Ein typisches Beschwerdebild, das nur der primären Varikose zugeordnet werden kann und das musterhaft oder teilweise bei der Varikose obligat vorkommt oder gar als pathognomonisch gelten kann, gibt es nicht. Dies belegen die sehr unterschiedlichen Angaben der Patienten, wie sie in der täglichen Praxis vorgetragen werden, aber auch die sehr unterschiedlichen Angaben insbesondere in der älteren Literatur zu diesem Thema. Überraschend sind auch die häufig eher beiläufigen Bewertungen des Beschwerdebildes bei Varikose sowohl in der älteren als auch in der neueren Literatur. Dabei ist die sorgfältige anamnestische Erfassung des Beschwerdebildes sehr wichtig, lassen doch diese Angaben auf ganz einfache, aber eindringliche Art den vorhandenen oder nicht vorhandenen Leidensdruck des Patienten erkennen und erfassen. Auffällig ist bei der Rückschau in der Literatur, dass seit jeher die subjektiven Symptome (Beschwerden) und die objektiven Symptome (klinische Befunde) in einem Atemzug genannt und ohne weitere Differenzierung aufgelistet werden.

Die Eindeutigkeit von Diagnosen in der täglichen Routine und auch die Vergleichbarkeit wissenschaftlicher Untersuchungen sind unabdingbar verbunden mit der Einhaltung einheitlicher Kriterien in der Nomenklatur und der Terminologie. Dies ist nicht immer einfach einzuhalten angesichts historisch gewachsener empirischer Grundlagen und überkommener Definitionen. Stadieneinteilungen, Klassifizierungen, Graduierungen und Scores führen im Ergebnis zu einer verkürzten Aussage zu Ausprägung und Schweregrad der Erkrankung. Klassifikation ist eine Methode der Verallgemeinerung.

Der Begriff „Varize“ lässt sich zurückführen auf die lateinische Wortwurzel Varix = Knoten. Viele eingeführten Krankheitsbezeichnungen stammen aus einer Zeit, in der die medizinische Diagnostik sich weitgehend auf die „Anschauung“ verlassen musste, und somit sind eine Vielzahl unserer historisch überkommenen Krankheitsbezeichnungen deskriptive Krankheitsbezeichnungen. Varize bezeichnet also das morphologische Korrelat der Varikose, die knotenförmig, dilatativ erkrankte Vene. Eine einheitliche, allgemein akzeptierte Definition der Varikose ist nicht bekannt. Vielfältige Definitionsvorschläge werden angeboten. Formal unterscheidet man primäre Varikose (hereditär, genuin, idiopathisch), sekundäre Varikose (durch externe Ursachen erworbene Form der Varikose) sowie Sonderformen (Schwangerschaftsvarikose, Varikose bei Angiodysplasien, posttraumatische Varikose, Ösophagusvarizen, Hämorrhoiden).

Die Varikose ist eine lebenslange, jedoch keine lebensentscheidende Erkrankung, gleichwohl ist sie gekennzeichnet durch die drohende Entwicklung einer Vielzahl an z. T. eingreifenden und belastenden Möglichkeiten von Komplikationen, von der oberflächlichen Venenthrombose und dem Bezug zur TVT sowie verschieden Formen der Phlebitis auf der einen Seite und den Begleitumständen der anhaltenden chronisch venösen Insuffizienz mit peripheren Ödemen und sekundären Umbauvorgängen in den abhängigen Gewebepartien bis hin zum Ulcus cruris auf der anderen Seite.

Unter dem Begriff „Rezidivvarikose“ wird eine ganze Reihe von Entitäten begrifflich sehr unsauber zusammengefasst. Auch der Begriff selbst ist interpretationsbedürftig. Von einem Rezidiv darf man nach allgemeinem Verständnis sprechen, wenn eine Krankheit nach ihrer Heilung an derselben Stelle wieder auftritt. In den letzten Jahren hat man sich auf folgende Definition geeinigt: Unter einer Rezidivvarikose versteht man ein Wiederauftreten von Varizen in einem zuvor invasiv behandelten venösen Stromgebiet. Allerdings hat auch diese Definition ihre Schwächen. In der Menge der „wieder aufgetretenen Varizen“ müssen natürlich diejenigen Varizen unterschieden werden, die bei der vorausgegangenen Operation/Intervention im genannten Stromgebiet – aus welchen Gründen auch immer – nicht entfernt wurden, also als Residuen der ursprünglichen Varikose gelten müssen. Und schließlich müssen diejenigen Varizen unterschieden werden, die aufgrund der Progression der Grunderkrankung oder als Neovaskularisation aufgetreten sind, denn die Varikose ist als solche natürlich unheilbar.

Durch besondere hämodynamische Bedingungen und Zusammenhänge sowie auf dem Boden von typischen morphologischen Veränderungen im Langzeitverlauf der (meist unbehandelten) Varikose lassen sich einige spezielle, klinisch besonders imponierende Krankheitsbilder und Syndrome abgrenzen. Diese besonderen Folgen der Varikose erfordern i. d. R. besondere Behandlungskonzepte.

Die meisten patientenbezogenen Voraussetzungen für die Durchführung einer ambulanten Operation in der Größenordnung der Eingriffe am epifaszialen Venensystem sind die gleichen, die in den 90er Jahren erarbeitet wurden. Sie entsprechen den unverzichtbaren Forderungen an die Sorgfaltspflicht bei der Risikoeinschätzung für den Patienten. So soll die Indikation zur ambulanten Durchführung von Eingriffen am epifaszialen Venensystem gemessen werden an den individuellen Besonderheiten. Die Indikation zur stationären Versorgung ist aus ärztlicher Sicht immer dann zu stellen, wenn die Operation unter ambulanten Bedingungen ein deutlich höheres Risiko aufweist als unter stationären oder der ambulante Eingriff aus Sicht des Patienten nicht zumutbar ist. So klar sich diese Bedingung anhört, so schwierig ist sie im Licht der Interpretationsmöglichkeiten und -gewohnheiten der Kostenträger umzusetzen.

Die primäre Varikose ist eine unheilbare Erkrankung. Die Forderung nach einer konsequenten und frühzeitigen Therapie ist zum einen eine Forderung vorausschauender Gesundheitsfürsorge und ärztlicher Ethik und andererseits eine ökonomische Notwendigkeit, da die Spätstadien der dekompensierten Varikose ganz erhebliche Behandlungs- und sonstige Folgekosten verursachen. Nimmt man einmal das therapieresistente Ulcus cruris aus, so ergibt sich bei der Varikose in jedem Stadium immer und ausnahmslos eine Option für die konservative Therapie, welche die gegebenen Beschwerden mehr oder weniger zu lindern imstande ist, die Entwicklung schwerwiegender Spätstadien verhindern kann, aber natürlich Varizen weder zum Verschwinden bringt, noch die immanente Progression der Erkrankung verhindern kann. Dies bedeutet allerdings keineswegs, dass die konservative Therapie in der Hierarchie der Therapieoptionen eine herausragende Stellung einnimmt. Die Frage nach dem Benefit für den betroffenen Patienten ist vor jeder Therapieentscheidung zu stellen und kann je nach Lage der Dinge zu sehr unterschiedlichen Schlussfolgerungen führen.

Die Haut (Cutis) gliedert sich in die Epidermis (Oberhaut) und das Dermis/Corium (Lederhaut). Unter der kutanen Varikose versteht man eine Manifestation der Varikose, die sich auf den Bereich der Dermis beschränkt. Diese Varizen werden in deutschen Schrifttum als Besenreiser und im internationalen Schrifttum als Teleangiektasien bezeichnet. Je nach der Größe unterscheidet man Besenreiser (bis zu 1 mm) von retikulären Varizen (1–3 mm). Zur Therapie stehen chemische und thermische Obliterationsverfahren zur Verfügung.

Die Indikationsstellung zur Verödungstherapie der primären Varikose hat wie viele andere Bereiche in der Phlebologie einen Wandel durchgemacht. Während einer der Pioniere der modernen Verödungstherapie, Karl Sigg, noch davon ausging, dass grundsätzlich alle Typen und Ausdehnungen von Krampfadern – einschließlich der Stammveneninsuffizienz – der Verödungstherapie zugänglich seien, wurde in den letzten Jahrzehnten des vergangenen Jahrhunderts die Sklerosierungstherapie mehr als adjuvante Therapie zusätzlich zur operativen Sanierung der Varikose gesehen. Die Wiederentdeckung und Wiederbelebung der Schaumverödung hat dann in den letzten Jahren erneut zu einer Ausdehnung der Indikation zur Verödungstherapie auch auf die Stammvarikose geführt. Die endovenösen Techniken haben sich in den vergangenen 10 Jahren als effektive Konkurrenz zum offen chirurgischen Verfahren zur Behandlung der Stammvarikosis in allen klinischen Stadien entwickelt. Dies betrifft die Laser- und Hochfrequenztherapie, die auf der Applikation von thermischer Energie basieren, wie auch das nichtthermale Ablationsverfahren, die mechanisch-chemische Ablation (MOCA) und das endovenöse, Katheter-gestützte Klebeverfahren mit Cyanoacrylat in seinen beiden Varianten mit flüssigem und gelförmigen Cyanacrylat.

Die operative Behandlung der Varikose hat sich in den letzten 20 Jahren mehr gewandelt als in den davorliegenden 150 Jahren seit Trendelenburg. Ist der technische und methodische Fortschritt wissenschaftlich betrachtet prinzipiell durchaus positiv zu werten, so ist jedoch nicht zu verkennen, dass die Entwicklung zur Methodenvielfalt von einem deutlichen Theoriedefizit begleitet ist. So haben wir registriert, dass die Protagonisten der klassischen Varizenoperation (KVO) die alten Prinzipien der operativen Behandlung der Varikose, nämlich vollständige Crossektomie und Entfernung der Refluxstrecke, weiterhin propagieren, wohingegen die Vertreter der endovenösen Techniken zwar die Refluxstrecke ausgeschaltet wissen wollen, aber die vollständige Crossektomie für nicht erforderlich halten. Um die Verwirrung vollständig zu machen, ist es bei den Protagonisten der CHIVA-Methodik nochmals anders. Die Einführung der endovenösen Verfahren in den 1990er-Jahren war begleitet von einer unnötig heftigen Diskussion um Vorteile und Nachteile der offenen Chirurgie im Vergleich zu den endovenösen Techniken. Die ohne entsprechende Belege geübte Aussage, dass die endovenösen Verfahren grundsätzlich „besser“ seien als die KVO, konnte anhand der inzwischen vorliegenden mittelfristigen Ergebnisse der endovenösen Verfahren in Bezug auf die hämodynamischen Ergebnisse und die Rezidivhäufigkeit nicht aufrechterhalten werden. Vielmehr ist hier von einer Gleichwertigkeit auszugehen.

Die Prinzipien der klassischen Varizenchirurgie (KV) gehen zurück auf die Konzepte zur Beseitigung des Refluxes im epifaszialen Venensystem, wie sie im 19. Jahrhundert von Trendelenburg (1891) u. a. entwickelt und wie sie in unserer Zeit unter dem Terminus Ausschaltung des Rezirkulationskreises bei der primären Varikose in Sinne von Hach (1994) weiterentwickelt und perfektioniert wurden. Die KV gilt als relativ invasives Verfahren. Das Streben nach Minimierung der Invasivität führte zur Entwicklung der endovenös thermischen Verfahren. Diese schalten analog der Operation die Refluxstrecke aus, verzichten aus Gründen der Invasivität auf die operative Crossektomie und unterscheiden sich dadurch von den Prinzipien der klassischen Varizenchirurgie. Die Radiofrequenzablation (RFA) wurde 1998 zur Behandlung in Deutschland zugelassen, die endovenöse Lasertherapie (ELT) 1999. Sie haben sich als alternative Verfahren zur offenen Operation mittlerweile etabliert. Entsprechend der Empfehlung der aktuellen Leitlinie sollten sie den Patienten als Alternative zu anderen Therapieverfahren angeboten werden.

Nachdem sich die Crossektomie in Kombination mit der Strippingoperation nach Babcock (1907) als Standardverfahren zur Sanierung der Stammvenenvarikose etabliert hatte, galt für lange Zeit das Strippen von der Leiste bis zum Knöchel als obligat. Hier hat sich in den letzten Jahrzehnten ein Wandel vollzogen, seit klar wurde, dass die Stammveneninsuffizienz Grad 4 nach HACH nur in 1–3 % der Fälle vorliegt (Hach W, Girth E, Lechner W (1977) Einteilung der Stammvarikose der V. saphena magna in vier Stadien. Phleb u Proktol 6:116–123) und die distalen Anteile der VSM und auch der VSP nach Sanierung des Rezirkulationskreislaufs sogar rekompensieren können. Die stadiengerechte Operation wurde propagiert. Neben den mehr oder weniger radikalen obliterierenden und exstirpierenden OP-Verfahren zur Sanierung des venösen Refluxes mit Entfernung der Refluxstrecken sind eine Reihe von Verfahren beschrieben, die durch entsprechende Maßnahmen dazu führen sollen, den Reflux zu unterbrechen bzw. zu begrenzen und gleichzeitig die nicht betroffenen suffizienten Stammvenenanteile zu erhalten oder sogar die klappeninsuffiziente Stammvene komplett oder teilweise zu konservieren. Motivation zu diesem Vorgehen ist einerseits die Überzeugung, dass die Entfernung bzw. Ausschaltung von „gesundem Venenmaterial“ als ethisch nicht vertretbar gilt und im Hinblick auf mögliche Komplikationen als forensisch bedenklich gelten muss und andererseits die Überlegung, dass durch derartig konservierende Verfahren wertvolles Venenersatzmaterial zur Verwendung bei rekonstruktiven Eingriffen in der Koronarchirurgie und der peripheren Gefäßchirurgie erhalten werden kann. Schließlich wird bei CHIVA aus hämodynamischer Sicht die Entfernung der Refluxstrecke sogar als falsch oder zumindest unnötig bewertet.

Obwohl die Krampfaderoperation als leicht und risikoarm gilt, kommen schwerwiegende Komplikationen mit Beteiligung von Arterien, Venen und Nerven doch immer wieder vor und erfordern bei der Rekonstruktion das gesamte Spektrum der Gefäßchirurgie. Es ist seit jeher eine Grundforderung in den operativ tätigen Fächern, dass selbstständige Operateure mit den Anforderungen des Eingriffs ebenso wie mit den möglichen Komplikationen des Eingriffs vertraut sein sollen und in der Lage sein müssen, diese ggf. auftretenden Probleme und Komplikationen auch zu beherrschen. Gelegenheitseingriffe sind daher unter den heute gegebenen dichten Versorgungsstrukturen abzulehnen. Komplikationen in der Varizenchirurgie sind selten, allerdings ist jedes technische Versagen oder eine Komplikation bei einer nicht lebensentscheidenden Erkrankung als schwerwiegend einzuschätzen. Die subtile Kenntnis der speziellen Gefahren und Komplikationsmöglichkeiten im Zusammenhang mit der Varizentherapie ist die beste Möglichkeit, Fehler und unerwünschte Ereignisse zu vermeiden.

Die Rezidivvarikose tritt sowohl nach offener als auch nach endovenöser Ablation in bis zu 50 % der Fälle 5 Jahre nach einer Behandlung in unterschiedlich starker Ausprägung auf. Klinisch relevant sind vor allem die Rezidive, die einer zuvor behandelten Crossenregion der V. saphena magna und parva entstammen. Im Mittel beträgt der Zeitraum bis zur Revisionsoperation aufgrund eines saphenofemoralen Rezidivs 11–12 Jahre und ist beim Laser nach entsprechenden Studien wie zum Bespiel RELACS höher. 2019 beschreibt Rass 18–33 % Rezidive nach endovenöser Laserablation der V. saphena magna und 5–17 % nach inguinaler Crossektomie und Stripping der V. saphena magna. Die Qualitätssicherung zur Varizenchirurgie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie weist bei einer Anzahl von 89.647 Patienten und 95.214 chirurgischen Prozeduren an 105.296 Beinen 17 % Rezidiveingriffe auf.

Das Ulcus cruris venosum (UCV) ist mit fast zwei Dritteln aller Fälle von Ulcus cruris die häufigste Form des Ulcus cruris. Die primäre Therapie des UCV besteht nach allgemeinem Konsens in einem konservativen Vorgehen mit lokalem Wundmanagement und konsequenter Kompressionstherapie. Diese Therapie gilt als sehr erfolgreich und zeigt Abheilungsraten von 60–80 %. Eine direkte, das Ulcus selbst betreffende chirurgisch invasive Therapie kommt in Betracht, wenn das Ulcus als „therapieresistent“ einzustufen ist oder aber eine Abheilung aufgrund der langen Vorgeschichte und/oder der schieren Größe der Wundfläche innerhalb eines Zeitraumes von 12 Monaten nicht zu erwarten ist.

Bestrebungen, zu moderner und professioneller Aufklärung, Entscheidungsfindung und deren Dokumentation zu gelangen, können unter dem Oberbegriff „Der informierte Patient“ subsumiert werden. Alle Entscheidungen verlangen den umfassenden Einbezug des Patienten und die Berücksichtigung seines Selbstbestimmungsrechts. Für diese Form der Beteiligung des Patienten am Entscheidungsprozess hat sich international der Begriff „shared decision making“ eingebürgert, der im Deutschen zu dem gewichtigen Begriff der partizipativen Entscheidungsfindung mutierte. Um zu einer so vorbereiteten Entscheidung kommen zu können, benötigt der Patient schriftlich und mündlich transportierte Entscheidungshilfen durch den Arzt, wenngleich die Zahl der Patienten, die sich ihrerseits durch eine Internetrecherche bereits vorab sachkundig gemacht haben, ständig anwächst.

Für die invasive Therapie bei Varikose können unter Berücksichtigung der Erfordernisse und des Bedürfnisses des betroffenen Patienten alle bekannten Anästhesieverfahren zur Anwendung kommen. Das verfügbare Spektrum reicht dabei von der einfachen Infiltrationsanästhesie bis zur Tumeszenzanästhesie und von der Regionalanästhesie bis zur Allgemeinanästhesie.

Seit den Untersuchungen von Kakkar (1971) ist die Low-dose-Heparinisierung zum Standard als Thromboseprophylaxe in der operativen Medizin geworden. Komplikationen nach varizenausschaltenden Eingriffen sind selten und in der Mehrzahl unbedeutend.

Ein möglicher Endpunkt der unbehandelten oder unzureichend behandelten Varikose mit einer über einen längeren Zeitraum bestehenden chronisch venösen Insuffizienz ist das Ulcus cruris venosum. Chronische Wunden jeder Provenienz müssen grundsätzlich als bakteriell kolonisiert gelten. Dieser Umstand hat in der Therapie des Ulcus cruris schon immer eine große Rolle gespielt und die mit der Versorgung von Ulkuskranken befassten Institutionen vor besondere Probleme gestellt. Die seit vielen Jahren zunehmende Verbreitung von multiresistenten Erregern (MRE) hat diese mit der Versorgung der Ulkuskranken verbundenen Probleme zunehmend verschärft.

Die Bedeutung der Varikose spiegelt sich auch in der Anzahl der jährlich durchgeführten Operationen wider. In Deutschland werden jährlich ca. 300.000–350.000 varizenausschaltende Eingriffe durchgeführt. Die Qualität der durchgeführten Eingriffe wird vielfach angezweifelt. Eine Publikation aus dem Jahr 2002 (Mumme) sorgte für erhebliche Unruhe und Diskussionen, da in dieser Arbeit hauptsächlich technische Fehler beim Ersteingriff als Grund für die hohe Rezidivrate nach Varizenoperationen angeführt werden. Vor diesem Hintergrund und basierend auf den Erfahrungen des Qualitätssicherungsprojektes (QS) Varizenchirurgie, welches im Bereich der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Gefäßchirurgen (ANG) von 1995 bis 2000 durchgeführt worden ist, wurde von Seiten der Qualitätssicherungskommission der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) die QS-Varizenchirurgie entwickelt, 2001 eingeführt und bis 2012 durchgeführt. Das Register wurde entsprechend den gestiegenen Anforderungen an Qualitätsregister weiterentwickelt und wird über das Deutsche Institut für Gesundheitsforschung in der Gefäßmedizin (DIGG), eine Tochtergesellschaft der DGG, seit 2019 erneut betrieben.

Die primäre Varikose gilt als unheilbar. Es gehört daher nach der Diagnosestellung in jedem Stadium der Varikose zur Erstaufklärung, den Patienten darüber zu informieren, dass ihn die Probleme, die in der Folge der Varikose auftreten können, in Form von Progredienz der Erkrankung, Zunahme des Beschwerdebildes und Komplikationsmöglichkeiten etc. lebenslang begleiten werden. Es gilt, ein Problembewusstsein und Wissen zu vermitteln, welches planvolles Vorsorgen und Handeln des betroffenen Patienten in der Zukunft möglich machen. Im informierten und problembewussten Patienten liegt die einzige realistische Möglichkeit, langfristig die Rate an schweren und komplikationsreichen Verläufen mit ihren persönlichen und sozioökonomischen Konsequenzen zu verringern.

Die Form der Erfolgsbeurteilung nach medizinischen Maßnahmen und Interventionen („outcome assessment“) ist seit jeher ein umstrittenes Problem in der Medizin. Arzt und Patient betrachten die Ergebnisse von Behandlungsmaßnahmen durchaus unterschiedlich. Den Patienten interessiert, ob sich seine Beschwerden gebessert haben und ob eine Aussicht auf unbeschwerte und lang andauernde Lebensfreude besteht. Diese Sicht der Dinge führte dazu, dass in den letzten Jahren in zunehmendem Maße Patientenzufriedenheit und Lebensqualität (LQ/QoL) zu zentralen Ergebniskriterien geworden sind. LQ und QoL haben nach anfänglichen Bedenken als Begrifflichkeit einen festen Platz in der medizinischen Fachsprache gefunden. Nun ist in den letzten Jahren zusätzlich und zunehmend ein neuer Begriff aufgetaucht, der scheinbar deckungsgleich mit QoL eingesetzt wird: PRO = Patient-Reported Outcome. Es stellt sich daher die Frage, ob wir es hierbei mit einem rein nomenklatorischen Dualismus zu tun haben oder ob dahinter tatsächlich neue Inhalte stehen.

Die Beurteilung und Bewertung der Varikose und deren Folge für die Leistungsfähigkeit der Betroffenen ist oft nicht trivial und führt daher häufig zu Auseinandersetzungen sowohl mit dem Leistungsträger als auch mit dem Gutachter. Dies ist zurückzuführen auf die nicht selten hohe Erwartungshaltung der Betroffenen in Bezug auf die Einschätzung der Bedeutung der Varikose für ihre persönliche Situation und Leistungsfähigkeit. Die ständigen und schnell aufeinanderfolgenden Änderungen der Sozialgesetzgebung in der Bundesrepublik führen in der Begutachtung zu immer neu zu beachtenden rechtlichen und formalen Änderungen, und dies macht es notwendig, neben den krankheitsabhängigen Beurteilungskriterien auch auf die Rahmenbedingungen der Begutachtung einzugehen.

Der Sachverständigenrat zur Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen (SVR) hat schließlich in seinem Jahresgutachten 1995 die Entwicklung von medizinischen Leitlinien für Deutschland angeregt, die von den wissenschaftlichen Fachgesellschaften erarbeitet werden sollten. Die AWMF definierte die Leitlinien: Diese sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen, beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.