nach oben

2016 | Buch

Operationsberichte Orthopädie und Unfallchirurgie

herausgegeben von: H. Siekmann, L. Irlenbusch, S. Klima

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Common Trunk Chirurgie , b.flat Klinik Chirurgie , b.Flat Orthopädie & Unfallchirurgie pro , b.flat Klinik Orthopädie & Unfallchirurgie , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

Einloggen, um Zugang zu erhalten

Über dieses Buch

Das Verfassen eines formal und inhaltlich korrekten und rechtlich einwandfreien Operationsberichts ist in diesem Buch anhand von über 200 beispielhaften Operationsberichten aus allen Bereichen der Orthopädie und Unfallchirurgie anschaulich dargestellt. In der 2. Auflage wurden die zuvor separaten Bände zu den beiden Fachgebieten zusammengefasst; einige neu verfasste Berichte kommen hinzu.Einführende Kapitel zum Berichtsaufbau und den rechtlichen Hintergründen vermitteln dem Anfänger wie auch dem Fortgeschrittenen das nötige Wissen. So entstehen Berichte, die sowohl der medizinischen Dokumentation dienen als auch einem kritischen Blick bei einem möglichen Gutachten Stand halten. Gleichzeitig bieten die Operationsberichte durch ihre Realitätsnähe vor allem dem Anfänger in der Orthopädie und Unfallchirurgie eine zusätzliche Möglichkeit, sich auf eine geplante Operation vorzubereiten.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Grundlagen

Frontmatter

1. Gliederung eines Operationsberichts

Zusammenfassung

Der Operationsbericht beginnt üblicherweise mit den Angaben der Basisdaten zur Operation. Diese enthalten Angaben zur Identifikation des Patienten, notwendige Angaben zum Operationsteam und grundlegende Daten zur Operation.

H. Siekmann, K. Schendel

2. Besonderheiten eines unfallchirurgischen oder orthopädischen Operationsberichts

Zusammenfassung

Während in der elektiven Chirurgie das operative Vorgehen üblicherweise planbar ist, liegt die besondere Situation in der Unfallchirurgie in der häufig akuten Notwendigkeit der Operationsplanung und -durchführung. Hierbei ist das Erlangen umfangreicher Informationen oft nicht möglich. Offene Frakturen, begleitende Gefäß- oder Nervenverletzungen sowie den Patienten vital bedrohende Verletzungen machen ein akutes Handeln bei reduzierter präoperativer Diagnostik notwendig. So sind Nebenbefunde und -diagnosen, das Alter und der Allgemeinzustand des Patienten zu sichten und stets mitzubewerten und zu dokumentieren.

H. Siekmann, S. Klima

3. Ökonomische Bedeutung von Operationsberichten

Zusammenfassung

Von einem Operationsbericht werden die exakte Reihenfolge der operativen Schritte und die detaillierte Schilderung des Operationsgebiets erwartet.

R. Neef

4. Juristische Aspekte bei der Erstellung eines Operationsberichts

Zusammenfassung

Gemäß § 630f Abs. 2 BGB sind über »sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse« Aufzeichnungen zu fertigen. Die Norm nennt nicht abschließende Beispiele, wie etwa die Anamnesen, Befunde, Therapien sowie Eingriffe und deren Wirkung. Bei operativen Eingriffen beinhaltet dies die Fe rtigung eines Operationsberichts durch den Arzt. Als »aus fachlicher Sicht [wesentlich]« in diesem Sinne werden Aufzeichnungen gewertet, die aus medizinischen Gründen zu dokumentieren sind.

M. Hein

OP-Berichte nach Lokalisation und Operation

Frontmatter

5. Wirbelsäule

Zusammenfassung

Vorgeschichte/Indikation: Sturz auf den Schädel unter Alkoholeinfluss. Anschl. HWS-Schmerzen. Konventionell radiologisch sowie im CT Nachweis der u.g. Fraktur. Bei Instabilität Indikation zur Verschraubung. Der Pat. hat nach entsprechend umfangreicher Risikoaufklärung in die Operation eingewilligt.

H. Siekmann, C. Josten, J.-S. Jarvers, K. S. Delank, S. Glasmacher, A. Franck

6. Beckenring und Acetabulum

Zusammenfassung

Vorgeschichte/Indikation: 7 Tage nach BG-lichem Polytrauma bei Kollision als Motorradfahrer mit einem entgegenkommenden PKW in einer Kurve. Neben weiteren Thorax- und Abdominalverletzungen wurde zudem die u.g. Becken-B-Verletzung initial mittels Beckenzwinge stabilisiert. Bei genannter Diagnose besteht die Indikation zur operativen Versorgung bei jetzt stabiler Kreislaufsituation.

H. Siekmann, C. Josten, J. Böhme

7. Obere Extremität

Zusammenfassung

Vorgeschichte/Indikation: Privater Verkehrsunfall vor 9 Wochen. PKW-Anprall von rechts in die Seite der Beifahrerin. Bei primären Beschwerden einer Rippenserienfraktur wurde die u.g. Verletzung verspätet diagnostiziert. Die CT-Diagnostik bestätigt die Verletzung.

H. Siekmann, G. Jensen, C. Voigt, L. Jansch

8. Untere Extremität

Zusammenfassung

Vorgeschichte/Indikation: Der Pat. ist bei einem Sprung von einem Schneehaufen auf Eis weggerutscht und auf die rechte Hüfte geprallt, zog sich hierbei die nachstehende Verletzung zu. Es erfolgt die Notfallversorgung bei drohender Femurkopfnekrose innerhalb der »6-h-Grenze«.

H. Siekmann, C. Josten, S. Klima, J. Fakler, L. Jansch, M. Huschak, R. Scholz

9. Prothetik

Zusammenfassung

Vorgeschichte/Indikation: Herr Rasmussen klagt seit ca. 4 Jahren über zunehmende Beschwerden im Schultergelenk rechts. In einer auswärtigen Klinik ist 2009 ein arthroskopisches Debridement erfolgt, das laut Pat. für ca. 2 Jahre zu einer Linderung der Beschwerden geführt hat.

L. Irlenbusch, S. Klima, S. Rehart

10. Arthroskopie

Zusammenfassung

Vorgeschichte: Der Patient zog sich beim Snowboarden ein Hyperextensionstrauma der rechten Schulter zu. Die Indikation besteht bei persistierenden Schmerzen und dem V. a. auf eine Pulleyläsion in der MRT Untersuchung. Der Patient hat nach eingehender Risikoaufklärung schriftlich in das nachfolgende operative Vorgehen eingewilligt.

L. Irlenbusch, P. Hepp, G. Jensen, C. Katthagen, H. Lill, M. Schulz

11. Tumoren

Zusammenfassung

Vorgeschichte/Indikation: Bei dem Patienten bestehen seit ca. 4 Monaten belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der rechten Schulter. Eine Magnetresonanztomographie ergab einen die laterale Kortikalis destruierenden Tumor des proximalen Humerus, auch mit fraglicher Infiltration der Gelenkkapsel.

J. Hardes, A. Streitbürger

12. Kinderorthopädie

Zusammenfassung

Vorgeschichte/Indikation: Die Indikation zur Operation besteht aufgrund einer deutlichen Adduktorenkontraktur mit einer Einschränkung der Abduktionsfähigkeit der Hüftgelenke von ca. 10° im Rahmen einer infantilen Zerebralparese. Es bestehen eine erhebliche Gangbildstörung und eine zunehmende Pflegeproblematik des Patienten. Die Eltern haben nach eingehender Aufklärung über die Risiken der Operation sowie mögliche Therapiealternativen in das operative Vorgehen eingewilligt.

M. Wojan

13. Rheumachirurgie

Zusammenfassung

Vorgeschichte: Die Indikation zur Operation ergibt sich aus der trotz adäquater medikamentöser Therapie persistierenden Tenosynovialitis der Strecksehnen über dem Handgelenk rechts bei derzeit noch regelrechter Funktion.

S. Rehart, M. Henniger, R. Scholz

14. Periprothetische Frakturen, Korrekturen, Amputationen und Defektdeckungen

Zusammenfassung

Vorgeschichte: Bei dem Pat. erfolgte die operative Versorgung einer Humerusschaftspiralmehrfragmentfraktur (soweit intraoperativ beurteilbar 5 Fragmente) in einem auswärtigen Krankenhaus. Partiell sind die Fragmente verheilt, im Hauptfrakturspalt verblieb eine instabile Pseudarthrose.

H. Siekmann, C. Josten, H. Völpel

Nachbehandlungsschemata

Frontmatter

15. Nachbehandlungsschemata der oberen Extremität

Zusammenfassung

Die im Folgenden dargestellten Nachbehandlung sschemata dienen als Beispiele zur Ergänzung des Operationsberichts bzw. zur Aushändigung an den Patienten oder den weiterbehandelnden Arzt. Sie erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

L. Irlenbusch, K. Schendel

16. Nachbehandlungsschemata der unteren Extremität

Zusammenfassung

L. Irlenbusch, K. Schendel