Die Urologie
Autoren
J. Budjan, T. Henzler, S. Haneder und H. Haubenreisser

CT und MRT der Niere, des Retroperitoneums und der Harnblase

Zur Abklärung urologischer Fragestellungen stehen CT und MRT als schnittbildgebende Verfahren zur Verfügung. In Notfallsituationen – wie bei akuten Blutungen, Trauma oder einer Nierenkolik mit vermuteter zugrunde liegender Urolithiasis – stellt die CT die Modalität der Wahl dar. Sie eignet sich zudem zur Staginguntersuchung, zur Suche und Differenzierung von Nieren- und Nebennierenraumforderungen und zur weiteren Abklärung entzündlicher Nierenveränderungen. Mit ihrem noch besseren Weichteilkontrast kann die MRT als ergänzende Modalität in der Beurteilung von Nieren- und Nebennierenraumforderungen in Zweifelsfällen Klarheit schaffen. Zudem ist die MRT bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und jungen Patienten eine geeignete Untersuchungsmodalität.

Untersuchungstechniken

In diesem Kapitel sollen die Grundlagen der beiden Schnittbildverfahren – Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) – beleuchtet werden, da diese Verfahren von radiologischer Seite am meisten bei urologischen Fragestellungen eingesetzt werden. Es wird sich auf die wichtigsten Aspekte beschränkt, die für den praktischen Urologen von Bedeutung erscheinen.

Computertomographie (CT)

Die CT gilt momentan als das am häufigsten verwendete Verfahren sowohl für die Differenzierung als auch für das Staging von Nierenparenchymtumoren. Gleichzeitig hat sie sich anstelle der Ausscheidungsurographie bei der Abklärung von Steinleiden zum klinischen Goldstandard etabliert.
CT-Untersuchungsprotokolle variieren sehr stark in Abhängigkeit von der jeweiligen klinischen Fragestellung, so dass diese Information für den untersuchenden Radiologen von extremer Bedeutung ist, um das jeweilige am besten geeignete Scanprotokoll auszuwählen. Im Folgenden sollen exemplarisch verschiedene Scanprotokolle vorgestellt werden. Die Protokolle unterscheiden sich einerseits durch den Einsatz von Kontrastmittel und mit wie vielen Phasen ein CT-Scan durchgeführt wird, d. h. wie viele „Kontrastmittelphasen“ zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt werden. Das Kontrastmittel reichert sich in den Organen an und bietet über die Zeit differente Bildeindrücke, welche helfen, Pathologie zu klassifizieren. Die Ausscheidung des Kontrastmittels beginnt bereits ca. 2–3 min nach der intravenösen Gabe. Dies kann man sich zur Beurteilung des Nierenbeckenkelchsystems und des Ureters zu Nutze machen und eine weitere Kontrastmittelphase nach ca. 10 min akquirieren.
Vom technischen Aspekt sollte grundsätzlich eine Kollimation von nicht über 1,5 mm gewählt werden, welche es erlaubt, Bilder in Schichtdicken von 1,5–5 mm in mehreren Ebenen zu rekonstruieren. Arterielle Phasen sollten zur exakten Beurteilung der Gefäßsituation an CT-Scannern von mindestens 16 Detektorzeilen möglichst mit einer Detektorkollimation von 0,6 mm durchgeführt werden. Da eine enge Kollimation von 0,6 mm eine höhere Strahlendosis aufweist als eine Untersuchung mit einer Detektorkollimation von 1,5 mm, sollten alle übrigen Untersuchungsphasen nicht mit einer 0,6-mm-Kollimation durchgeführt werden. Die rekonstruierten Bilder sollten eine Schichtdicke von maximal 5 mm aufweisen, bei den neueren Geräten mit neuartigen iterativen Rekonstruktionsverfahren sind aktuell jedoch primär 1,5 mm Schichtdicken im klinischen Alltag üblich. Dies erlaubt die zusätzliche Möglichkeit der 3D-Nachverarbeitung und freie Ebenenwahl auch aus Bilddaten. Eine zusätzliche Bildrekonstruktion in einer koronaren Schichtführung sollte für alle vorliegenden Kontrastmittelphasen durchgeführt werden, da gezeigt werden konnte, dass diese die Detektion von Nierentumoren erhöhen.
Die Dichte der verschiedenen Strukturen wird in der CT in Hounsfield-Einheiten (HE) angegeben. Dabei entspricht definitionsgemäß die Dichte von Wasser 0 HE und die Dichte von Luft –1000 HE. Fettgewebe weist entsprechend negative Dichtewerte (etwa –100 HE) auf.

Standardprotokoll Abdomen

Als Vorbereitung sollten die Patienten ca. 30–60 min vor der Untersuchung, 30 ml jodhaltiges Kontrastmittel verdünnt mit 1 l Wasser trinken, um den Darm zu kontrastieren. Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch mit über Kopf gestreckten Armen, um Artefakte durch einströmendes Kontrastmittel und Arme zu vermeiden. Das Standardprotokoll für generelle abdominelle Fragestellungen (z. B. Tumorsuche) besteht aus einer monophasischen CT-Untersuchung in der Parenchymphase (90 s nach der i.v.-Kontrastmittelapplikation) mit einem Atemkommando, um respiratorische Bewegungen zu minimieren. Während der Untersuchung werden ca. 80 ml jodhaltiges Kontrastmittel intravenös appliziert mit einer Flussrate von ca. 2,5 ml/s. Der CT-Scan wird 90 s nach Kontrastmittelapplikation begonnen.

Protokoll bei Verdacht auf Nierenraumforderungen

Die Suche nach Nierenraumforderungen erfordert andere Scanparameter: eine native Untersuchung, eine Untersuchung in der früharteriellen Kontrastmittelphase sowie eine in der nephrographischen Phase. Es wird kein orales Kontrastmittel verabreicht. Der Patient wird wie bei der Untersuchung des Abdomens gelagert. Statt der festgelegten Zeitverzögerung zwischen Kontrastmittelapplikation und dem eigentlichen CT-Scan wird die Untersuchung mittels Bolustracking gestartet. Hierbei wird eine Referenzschicht (in der Regel auf Höhe des Zwerchfells) einmal pro Sekunde abgetastet, bis der Dichtewert im Referenzgefäß (Aorta abdominalis) einen vorher festgelegten Schwellenwert (100 HE) überschreitet, woraufhin die Akquisition gestartet wird. Die nachfolgenden Akquisitionen werden nach jeweils 90 s und 10 min gemacht, Letztere nach Gabe von Butylscopolamin, sofern hierfür keine Kontraindikationen vorliegen.

Protokoll bei Trauma

Bei dem klinischen Verdacht auf ein stattgehabtes Trauma sollte eine triphasische CT-Untersuchung erfolgen: native, früharterielle sowie mit einer nephrographischen Kontrastierung. Um die Gefäßsituation zu beurteilen, sollte die früharterielle Kontrastmittelphase als CT-Angiographie mit einer hohen Kontrastmittelflussrate durchgeführt werden. Die anschließende portalvenöse Phase erfolgt nach einem festen Delay von 90 s nach Beginn der Kontrastmittelapplikation.

Protokoll bei Verdacht auf Steinleiden

Bei der Frage nach einem Konkrement kann ein natives Niedrigdosis-CT angefertigt werden, da der Kontrastunterschied zwischen Konkrement und umgebendem Weichteilgewebe zur Detektion ausreicht. Außer durch Protease-Inhibitoren hervorgerufene Konkremente sind prinzipiell alle Konkremente mittels CT detektierbar, auch wenn sie je nach Zusammensetzung unterschiedliche Dichtewerte aufweisen. In der Regel wird für Niedrigdosis-Stein-CT-Untersuchungen vorwiegend der Röhrenstrom reduziert. Da es sich bei Steinen jedoch um die Detektion von Hochkontraststrukturen handelt, ist es mit modernen CT-Systemen auch möglich, Untersuchungen bei 70 oder 80 kV mit einem höheren Röhrenstrom durchzuführen, da hierdurch die Strahlenexposition für die Patienten noch weiter reduziert werden kann. An Geräten der neuesten Generation wird hierbei Patienten individualisiert anhand des vor der eigentlichen Untersuchung angefertigten Topograms die ideale individuelle Röhrenspannung und der niedrigste damit verbundene Röhrenstrom festgelegt. Der Radiologe sollte bei diesen Untersuchungen unmittelbar am Gerät anwesend sein, um bei dem fehlenden Nachweis eines Konkrements gegebenenfalls die Indikation für eine kontrastmittelverstärkte Untersuchung zu stellen. Diese erfolgt dann in der früharteriellen Kontrastmittelphase mittels Bolustracking sowie anschließend in der Spätphase nach 10 min. Zur Festlegung des Vorgehens bei fehlendem Konkrementnachweis in einer nativen Niedrigdosis-Stein-CT-Untersuchung sollte eine enge Kooperation zwischen der Urologie und der Radiologie selbstverständlich sein und das weitere Vorgehen interdisziplinär standardisiert durchgeführt werden.

Zusatzprotokoll Dual Energy bei Steinleiden

Wenn ein konkreter Verdacht auf ein Steinleiden besteht, entweder klinisch oder durch ein zuvor vorangegangenes natives Niedrigdosis-Stein-CT, kann ein zusätzliches Dual-Energy-CT angefertigt werden. Diese Untersuchung benötigt entweder ein CT, welches über 2 Röntgenröhren verfügt (auch Dual-Source-Systeme genannt), oder über ein System, welches einen schnellen Wechsel zwischen 2 Röhrenspannungen erlaubt („fast kV switching“). Es wird eine Kombination aus 2 verschiedenen Röhrenspannungen benutzt: 80/140 kV, 100/140 kV oder 100 kV/Sn140 kV, wobei das „Sn“ einen zusätzlichen Zinnfilter bezeichnet, welcher eine bessere Separierung der beiden Röhrenspektren erlaubt. Dual-Energy-CT-Untersuchungen erlauben über die spezifisch unterschiedliche Absorption verschiedener Konkremente bei unterschiedlichen Röhrenspannungen eine Differenzierung von Konkrementen.

Iterative Rekonstruktionen

In den letzten Jahren ist es durch die kontinuierliche Entwicklung der Computertechnik und der dadurch stetig steigenden Rechenleistung möglich geworden, sog. iterative Rekonstruktionsverfahren bei CT-Untersuchungen anzuwenden. Dabei werden die CT-Rohdatensätzen durch einen Bildrekonstruktionsalgorithmus bearbeitet, der anstelle von traditioneller gefilterter Rückprojektion mehrere iterative Bearbeitungsschleifen nutzt. Durch die Verwendung iterativer Bildrekonstruktionsverfahren wird das Bildrauschen signifikant reduziert, wodurch es wiederrum möglich wird, die applizierte Strahlendosis weiter zu reduzieren, ohne dabei die diagnostische Bildqualität zu verschlechtern.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die MRT hat in der Abklärung urologischer Fragestellungen ihren festen Stellenwert als alternative bzw. ergänzende Schnittbildgebung zur Computertomographie. Bei bestimmten Fragestellungen, wie der Charakterisierung von Nieren- und Nebennierenraumforderungen, hat sich die Magnetresonanztomographie mit ihrem hervorragenden Weichteilkontrast zu einer der Computertomographie überlegenen Modalität entwickelt. Allerdings liegt zum einen die Verfügbarkeit von MRT-Geräten eher unter derjenigen von CT-Geräten und zum anderen sind die Kosten für eine MRT-Untersuchung derzeit höher als die einer CT-Untersuchung.
Die MRT basiert auf der Akquisition des Signals der Wasserstoffprotonen des Körpers mit Hilfe eines starken Magnetfeldes und der Schaltung dezidierter Gradienten. Die Anwendung ionisierender Strahlung zur Bildgewinnung ist damit nicht erforderlich, was insbesondere vor dem Hintergrund repetitiver Kontrolluntersuchungen und bei pädiatrischen Patienten von Bedeutung ist. Die starken Magnetfelder – das mehrere Tausendfache der Stärke des Magnetfeldes der Erde – führen jedoch zu Einschränkungen des untersuchbaren Patientenkollektivs. Allgemeine Kontraindikationen für eine MRT-Untersuchung sind insbesondere implantierte technische bzw. ferromagnetische Geräte, wie Herzschrittmacher, Cochleaimplantate etc. Künstliche Gelenke oder chirurgisches Fremdmaterial stellen meist aufgrund neuerer Materialen, wie Titan, keine Kontraindikation dar, allerdings reduzieren sie über eine lokale Störung des Magnetfeldes die Bildqualität. Auch bei bestimmten (urologischen) Fremdmaterialen, wie z. B. Penispumpen, muss die Entscheidung der MRT-Kompatibilität im Einzelfall in Abhängigkeit von der Materialzusammensetzung getroffen werden.
Die Enge der MRT-Röhre führt zu einer weiteren Selektion des Patientengutes. Zum einen bedingt durch Klaustrophobie (gegebenenfalls hilft hier eine Prämedikation mit einem anxiolytischen Medikament, z. B. Lorazepam) und zum anderen durch Adipositas. Grundsätzlich gibt es keine feste Body-Mass-Index(BMI)-Grenze, allerdings sind die MRT-Tische je nach Hersteller bis ca. 200 kg belastbar. Eher limitierend ist zunehmend der Körperumfang, da auf dem Patienten für die Untersuchung die Empfangsspulen gelagert werden müssen. Die durchschnittliche Öffnung des Magneten liegt bei ca. 60 cm. MRT-Geräte neuerer Generation mit Öffnungen bis 70 cm oder sog. offene MRT-Systeme erweitern das Patientenkollektiv, auch wenn bei letztgenannten Systemen die Bildqualität die der geschlossenen Systeme mit einem homogeneren Magneten nicht immer erreicht. In den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten sollte eine MRT nur nach strenger Indikationsstellung und nur bei niedrigen Feldstärken (1,5 T oder weniger) durchgeführt werden. Bestimmte Fragestellungen sind nur eingeschränkt zu beantworten, da eine Kontrastmittelapplikation während der Schwangerschaft kontraindiziert ist (siehe auch Abschn. 1.3).
Die MRT-Untersuchung bedarf meist mehr Mitarbeit durch den Patienten als eine CT-Untersuchung, da zum einen die Untersuchungszeiten länger sind (typischerweise ca. 20–30 min) und mehr Atemkommandos eingehalten werden müssen. Eine eingeschränkte Mitarbeit durch den Patienten kann die Bildqualität und dadurch die diagnostische Sicherheit deutlich reduzieren. Für die überwiegende Anzahl der MRT-Untersuchungen wird i.v.-Kontrastmittel appliziert (Abschn. 1.3).
Die Untersuchung der Nieren erfolgt standardmäßig in Rückenlage und unter Verwendung sog. Body-Spulen, die direkt auf das Abdomen gelegt wird. Je nach Fragestellung werden unterschiedlich angepasste Untersuchungsprotokolle gewählt. Physiologisches und pathologisches Gewebe weisen in der MRT unterschiedliche Eigenschaften auf, welche durch verschiedene Einstellungen der Sequenzen während der Untersuchung beurteilt werden können. Je nach Einstellung erhält man einen differenten Bildeindruck – typischerweise spricht man von verschiedenen Wichtungen (T1- oder T2-Wichtung). Eine MRT-Untersuchung setzt sich aus verschiedenen solcher Sequenzen mit verschiedenen Wichtungen zusammen. Ergänzt wird dies durch bestimmte Techniken, wie etwa die diffusionsgewichtete Bildgebung. Die folgenden Abschnitte geben einen Überblick über verschiedene Beispielprotokolle.

Standardprotokoll/Tumorprotokoll

In der klinischen Routine gibt es derzeit nicht ein ubiquitär verwendbares „Standardprotokoll“, da sich die Protokolle bzw. auch die erzielten Bildkontraste zwischen den unterschiedlichen MRT-Scannern (insbesondere abhängig von Feldstärke und Herstellern) unterscheiden können. So kann es auch zwischen nominell gleich lautenden Sequenzen mit der gleichen Wichtung deutliche Unterschiede geben, da die Einstellungsmöglichkeiten (z. B. die örtliche Auflösung) bei einem Scanner mannigfaltig sind. Eine Mindestanforderung wurde durch die Bundesärztekammer im Jahr 2000 formuliert. Hier wurden eine Schichtdicke von mindestens 5 mm (bei 2D-Sequenzen, 3 mm für 3D-Sequenzen) und eine Auflösung innerhalb der Schicht von <1,25 mm, die Anfertigung von T1- und T2-gewichteten Sequenzen in mindestens koronarer Schichtführung und der Einsatz von Fettunterdrückungstechniken als Voraussetzung für eine Untersuchung des Retroperitoneums festgelegt.
Ein typisches Protokoll zur Abklärung von Nierentumoren setzt sich aus morphologischen Sequenzen zusammen, wie z. B.: T2-gewichtete Übersichtsaufnahmen mit oder ohne Fettsättigung in verschiedenen räumlichen Ebenen, T1-gewichteten Sequenzen in verschiedenen Ebenen mit oder ohne Fettsättigung. Prinzipiell ist die axiale und koronare Schichtführung der Untersuchungsstandard. Zusätzlich werden normalerweise In-Phase- und Opposed-Phase-Aufnahmen (Kap. Nebennierenkarzinom) zur Darstellung von Fettanteilen angefertigt. Zunehmend wird diese „Standardbildgebung“ durch sog. funktionelle Techniken, welche Informationen über die reine Morphologie hinaus generieren, flankiert. Dies sind exemplarisch im zunehmenden Maße diffusionsgewichtete Sequenzen.
Nach Kontrastmittelgabe werden dynamische axiale T1-gewichtete Sequenzen in arterieller, venöser und später Kontrastmittelphase akquiriert. Zusätzlich zu den axialen Schichten wird eine koronare T1-gewichtete und ebenfalls fettgesättigte Sequenz aufgenommen. Ist zudem die Abklärung von Raumforderungen im Nierenbeckenkelchsystem oder im Verlauf der Ureteren gewünscht, werden zusätzlich Spätphasen angefertigt. Diese urographischen Phasen werden zwischen 10 und 20 min nach Kontrastmittelapplikation aufgenommen. Um die urographischen Aufnahmen zu optimieren, kann eine zusätzliche Gabe eines Diuretikums oder eines i.v. Wasserbolus und eines Parasympathikolytikums erfolgen.

Traumaprotokoll

Die MRT spielt in der Akutdiagnostik nach Trauma schon aufgrund der relativ langen Untersuchungszeit eine untergeordnete Rolle. In Ausnahmefällen – z. B. bei Schwangeren – kann eine MRT-Untersuchung zur Abklärung möglicher Traumafolgen bei ausreichend stabilem Zustand des Patienten durchgeführt werden. Hier sollte insbesondere auf eine Optimierung der Untersuchungszeit geachtet werden. Typische Fragestellungen sind dann beispielsweise Nierenparenchymverletzungen oder Verletzungen der Ureteren, Blase oder Urethra.

Zusatzprotokolle

Stein
Zur Detektion von Konkrementen in den ableitenden Harnwegen können T2-gewichtete Sequenzen oder späte urographische Phasen nach Kontrastmittel herangezogen werden. In der letztgenannten Untersuchungstechnik können Steine als indirekte Aussparungen im Ureter detektiert werden. In der Regel weisen Konkremente einen zu geringen Protonengehalt und entsprechend kein intrinsisches MRT-Signal auf. Diese Fragstellung ist somit eindeutig eine Domäne der CT-Diagnostik.
Gefäße
Neben der arteriellen und venösen Kontrastmittelphase bietet die MRT die Möglichkeit, dynamische, zeitaufgelöste Sequenzen zu generieren. Hierbei werden mehrere Sequenzen während des Kontrastmitteleinstroms akquiriert. Die Kontrastmittelphasen können von der Leeraufnahme vor Kontrastmittelgabe subtrahiert werden, so dass eine alleinige Gefäßdarstellung möglich ist. Mit neueren Geräten ist eine räumliche Auflösung von um 1 mm3 möglich, welche eine hervorragende Beurteilung der Gefäße, exemplarisch in Hinblick auf eine Stenose oder eine fibromuskuläre Dysplasie, erlaubt.
Diffusion-weighted imaging (DWI)
Die diffusionsgewichtete MRT erlaubt indirekt Rückschlüsse über die Dichte und somit Zellularität von Gewebe; dies kann zur Differenzierung von Pathologien mit erhöhter Zelldichte (Malignomen oder Abszess) eingesetzt werden. Im klinischen Alltag erhält diese Sequenz immer mehr Einzug und sollte mittlerweile zu einem festen Bestandteil des MRT-Protokolls geworden sein. Da es auch hier bei der technischen Durchführung große Unterschiede gibt, ist die DWI Gegenstand ausführlicher Forschung, um in Zukunft eventuell quantifizierbare Cut-off-Werte zwischen benignen und malignen Prozessen verwenden zu können. Prinzipiell ist die DWI eine Technik, welche die bildhafte Darstellung der Diffusion (= gleichmäßige Verteilung von Teilchen) von Wassermolekülen in vivo ermöglicht. Wasserdiffusion beruht auf der Brown’schen Molekularbewegung (= temperaturbedingte Bewegung von Teilchen in Flüssigkeiten) und kann durch Messung des effektiven Diffusionskoeffizienten (ADC) quantifiziert werden. Dabei wird die durchschnittliche räumliche Beweglichkeit eines Wassermoleküls pro Zeiteinheit in einem definierten Volumen gemessen. Eine Abnahme des Raumes zwischen einzelnen Zellen im Gewebe z. B. in Folge einer Zellschwellung führt zur verminderten Beweglichkeit des freien Wassers.
Blood oxygenation level dependent (BOLD) Bildgebung
Die BOLD-Bildgebung ist ein nichtinvasives Verfahren, das eine relative Beurteilung des Sauerstoffpartialdruckes im Gewebe erlaubt. Das Signal der BOLD-Bildgebung basiert auf den unterschiedlichen magnetischen Eigenschaften von Oxyhämoglobin und Desoxyhämoglobin und erlaubt somit eine indirekte Darstellung der relativen lokalen Sauerstoffkonzentration. Diese Technik ist aktuell Gegenstand der Forschung und hat sich noch nicht in der klinischen Routine etabliert.
Natrium
In Zukunft könnten neben der etablierten MRT-Bildgebung auch neue Ansätze eine zunehmende Rolle spielen. Die Natrium-MRT nutzt anstelle des in der herkömmlichen MRT verwendeten Wasserstoffprotons (H-1), die Protonen von Natrium-23 zur Bildgebung. Natriumkerne kommen insgesamt viel seltener als H-1-Kerne im menschlichen Körper vor, gleichzeitig weisen sie für die MR-Bildgebung ungünstigere physikalische Eigenschaften auf, was dieses Verfahren technisch sehr anspruchsvoll macht (z. B. benötigt man eigene Spulen und optimierte Sequenzen). In Studien wird untersucht, inwieweit sich die Natriumbildgebung eignet, Nierenpathologien zu detektieren und zu differenzieren. Noch hat dieses Verfahren keinen Einzug in die klinische Routine gefunden.

Kontrastmittelapplikation und Prämedikation

Wie oben dargelegt, wird für beide Schnittbildverfahren routinemäßig intravenöses Kontrastmittel verwendet. Beide Verfahren benutzen jedoch unterschiedliche Typen von Kontrastmittel: in der CT werden Jod-basierte Kontrastmittel verwendet und in der MRT routinemäßig Gadolinium-basierte Kontrastmittel. Beide Kontrastmittelklassen unterscheiden sich fundamental in ihren Eigenschaften. Dies bedingt unterschiedliche Vorbereitung des Patienten und differente Nebenwirkungen. Prinzipiell sind keine allergische Kreuzreaktionen zwischen den beiden Kontrastmittelklassen bekannt.

CT

Bei der CT kommen jodhaltige Kontrastmittel zum Einsatz. Das gängigste Kontrastmittel ist Iomeprol, in den Konzentrationen 300 mg/ml, 320 mg/ml und 400 mg/ml. Für die meisten abdominalen Fragestellungen ist eine Applikation von 80 ml Iomeprol 400 mg/ml mit einer Flussrate von 2,5 ml/s gefolgt von 40 ml 0,9%iger NaCl-Lösung ebenfalls mit einer Flussrate von 2,5 ml/s ausreichend, bzw. 120 ml Iomeprol 300 mg/ml mit einer höheren Flussrate. Zum Ausschluss von Blutungen mit einer CT-Angiographie ist eine höhere Flussrate notwendig, dabei werden 80–100 ml Iomeprol 400 mg/ml und 60 ml 0,9 % NaCl mit 5 ml/s appliziert.
Kontraindikationen
Eine Kontraindikation für die Kontrastmittelgabe ist die Hyperthyreose. Da CT-Kontrastmittel in der Regel Jod enthalten, besteht die Gefahr, den hyperthyreoten Patienten in eine thyreotoxische Krise zu versetzen. Deswegen sollten bei Verdacht, in Gebieten mit Jodmangel bei allen Patienten, vorher die Schilddrüsenhormone bestimmt werden. Bei erniedrigtem TSH (Thyreotropin) und erhöhtem fT3 (freies Trijodthyronin 3)und fT4 sollte eine Prämedikation erfolgen: 2–4 h vor der Untersuchung werden dem Patienten 20 Tropfen Irenat verabreicht sowie 7 Tage lang nach der Untersuchung 3-mal täglich ebenfalls 20 Tropfen. Bei Notfalluntersuchungen können auch mit einem kürzeren Intervall vor der Untersuchung 60 Tropfen verabreicht werden.
Die Kontrastmittelallergie stellt eine weitere Komplikation der Kontrastmittelgabe dar. Bei bereits bekannter Allergie sollte der Patient ebenfalls eine Prämedikation erhalten. Dieses erfolgt mit einem H1-Rezeptorantagonisten (z. B. 8 mg Dimetinden), einem H2-Rezeptorantagonisten (z. B. 400 mg Cimetidin) sowie in schweren Fällen mit Atemnot mit einem Kortisonpräparat (z. B. 500–1000 mg Methylprednisolon). Im Erstanfall nach Kontrastmittelgabe erfolgt die Therapie ebenfalls mit den oben genannten Medikamenten. Zusätzlich sollte dem Patient Sauerstoff über eine Atemmaske verabreicht werden.
Die Niereninsuffizienz stellt eine relative Kontraindikation dar. Es sollten bei Serumkreatininwerten über 1,5 mg/dl alternative Untersuchungsmethoden in Erwägung gezogen werden. Falls dies nicht möglich ist, sollten, sofern medizinisch vertretbar, niereninsuffiziente Patienten vor und nach der Untersuchung hydriert werden. Stationäre Patienten sollten 12 h vor und nach der Untersuchung 0,9%ige NaCl-Lösung infundiert bekommen (100 ml/h), ambulante Patienten jeweils 1 l vorher und nachher. Des Weiteren sollte nach der Untersuchung eine engmaschige Kontrolle der Serumkreatininwerte erfolgen.

MRT

MRT-Kontrastmittel basieren auf dem Element Gadolinium (Gd), welche in den erhältlichen Kontrastmitteln an unterschiedliche Chelatkomplexe gebunden sind (Gadolinium-Chelate), da das Gd-Ion in freier Form toxisch ist. Die in der Magnetresonanztomographie verwendeten gadoliniumhaltigen Kontrastmittel sind in der Regel gut verträglich und allergische Reaktionen – auch im Vergleich zu den jodhaltigen Kontrastmitteln – sehr selten. In großen Post-Surveillance-Studien wird die Häufigkeit von unerwünschten Nebenwirkungen mit ca. 0,4 % angegeben, welche überwiegend milde ausfallen (z. B. temporäre Übelkeit).
Gadoliniumhaltige Kontrastmittel lassen sich in Abhängigkeit von der Struktur ihrer Chelatbilder in drei Klassen unterteilen: solche mit linear-nichtionischer Struktur (Gadodiamide), mit linear-ionischer Struktur (z. B. Gadopentetat-Dimeglumin, Gadofosveset) und solche mit zyklischer Struktur (z. B.Gadoterat-Meglumin, Gadobutrol).
Dosierung
Die Dosierung des Kontrastmittels richtet sich nach dem Körpergewicht des Patienten, eine typische Dosierung beträgt 0,1 mmol Gadolinium pro kg Körpergewicht. Diese Dosierung sollte insbesondere bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung (entsprechend einer GFR von <30 ml/min/1,73 m2) nicht überschritten werden. Die Injektion erfolgt über einen intravenösen Zugang mittels eines automatischen Injektors. Eine typische Flussrate ist hierbei 2 ml/s.
Kontraindikationen
Kontraindikation für die Gabe von gadoliniumhaltigem Kontrastmittel ist eine Unverträglichkeit gegenüber Gadolinium, also in der Vergangenheit aufgetretene Kontrastmittelreaktionen nach Gadoliniumgabe. Nach den aktuellen Leitlinien der Europäischen Arzneimittel-Agentur und der Europäischen Gesellschaft für Urogenitale Radiologie sollte eine Gabe von Gadolinium in der Schwangerschaft nur unter strenger Indikationsstellung erfolgen, im Allgemeinen wird hiervon abgeraten. In der Stillzeit wird eine Stillpause von 24 h nach Gadoliniumgabe empfohlen.
Nephrogene systemische Fibrose (NFS)
Die NFS ist mit weltweit etwa 320 beschriebenen Fällen eine sehr seltene, aber ernste, potenziell zum Tod führende mögliche Komplikation nach Gabe von gadoliniumhaltigen Kontrastmittel. Die Pathogenese ist nicht abschließend geklärt, NFS kommt jedoch nur bei Patienten mit starker Nierenfunktionseinschränkung vor, ein Zusammenhang mit Gadoliniumgabe wird vermutet. Dies hatte nach der Entdeckung des Krankheitsbildes zur Folge, dass eine GFR von <30 ml/min/1,73 m2 als Kontraindikation für eine Gabe von Gadolinium-Kontrastmittel angesehen wurde. Entsprechend der Häufigkeit, mit dem das Auftreten von NFS-Fällen nach Gabe der verschiedenen Kontrastmittel beobachtet wurde, wurden diese in 3 Risikoklassen eingeteilt. In den Gruppen mit hohem und mittlerem Risiko sind dabei die linear-nichtionischen und die linear-ionischen Kontrastmittel zu finden, in der Niedrigrisikogruppe die zyklischen Verbindungen (z. B. Gadoterat-Meglumin, Gadobutrol). Für die Gabe dieser Niedrigrisikokontrastmittel stellt selbst eine starke Nierenfunktionseinschränkung laut Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Urogenitale Radiologie von 2013 keine Kontraindikation mehr dar. Es sollte jedoch nur eine Single-Dose (also 0,1 mmol Gadolinium/kg KG) innerhalb von 7 Tagen appliziert werden. Zu diesem Schluss kommt die Europäischen Arzneimittel-Agentur in ihrer Richtlinie von 2010.

Benigne Raumforderungen der Niere

Zystische Raumforderungen der Niere

Zystische Nierenraumforderungen sind sehr häufige Befunde, die oft als Neben- bzw. Zufallsbefunde auffallen. In den meisten Fällen handelt es sich um unkomplizierte Zysten, die in der Regel keinen Krankheitswert haben und keiner weiteren Therapie bedürfen. Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, die weitaus seltener auftretenden, jedoch behandlungswürdigen zystischen Nierentumoren unter den sehr viel häufigeren einfachen, unkomplizierten Nierenzysten herauszufiltern. Die unten aufgeführte Bosniak-Klassifikation beschreibt die ursprünglich für die CT-Bildgebung entwickelten, morphologischen Kriterien benigner und maligner zystischer Nierenraumforderungen und die sich hieraus ableitenden Handlungsimplikationen von Zysten verschiedener Dignitäten zusammen.
Einfache Nierenzysten machen den Großteil der Nierenraumforderungen aus. Diese Zysten liegen überwiegend im peripheren Nierenparenchym oder wölben sich exophytisch vor. Sie sind homogen mit Wasser gefüllt und besitzen eine glatte und dünne Zystenwand. Entsprechend lassen sich in der Computertomographie innerhalb einfacher Zysten homogene Dichtewerte von unter 10 HE messen. Die Zystenwand kann in den meisten Fällen CT-morphologisch nicht abgegrenzt werden. Ein minimaler Dichteanstieg der Zysten nach Kontrastmittelgabe wird als Partialvolumeneffekt bewertet.
In der MRT weisen Zysten ein typisches homogenes, hyperintenses Signal in den T2-gewichteten Sequenzen, äquivalent zu Wasser auf. Nach Kontrastmittelgabe zeigen unkomplizierte Zysten keine Kontrastmittelaufnahme – weder des Zysteninhalts noch der Zystenwand.
Ab einer gewissen Größe erlauben beide Schnittbildverfahren eine sichere Einstufung der Zyste als benigne, wobei die MRT bei kleinen Zysten der CT durch den unübertroffenen Weichteilkontrast oftmals überlegen ist.
Nierenzysten, die keine homogenen wasseräquivalenten Dichtewerte in der CT bzw. kein für Wasser typisches Binnensignal (T1w hypointens, T2w hyperintens) in der MRT zeigen, werden komplizierte Zysten genannt. Bei komplizierten Zysten kann es sich beispielsweise um proteinreiche oder eingeblutete, vormals einfache Zysten handeln.
Ein Dichteansteig des Zysteninhalts von über 10–15 HE von der nativen zur Serie nach Kontrastmittel sind ein Merkmal komplizierter Zysten in der CT. Lässt sich eine Kontrastmittelaufnahme der Zystenwand nachweisen, ist dies ebenfalls ein Kriterium einer komplizierten Zyste. Insbesondere die MRT ist zur Beurteilung der Zystenwand hinsichtlich ihrer Konfiguration und einer möglichen Kontrastmittelaufnahme sehr gut geeignet. Während einfache Zysten eine glatte und zarte Wand aufweisen, gelten Verdickungen der Zystenwand, die entweder die gesamte Zyste betreffen oder umschrieben, nodulär vorkommen können, als Kriterien für eine komplizierte Zyste.
Weitere Merkmale sind Verkalkungen innerhalb der Zyste oder der Zystenwand, die sich insbesondere in der CT nachweisen lassen. In der MRT sind Kalzifikationen nur indirekt über Signalauslöschungen detektierbar (Abb. 1).
Daneben können komplizierte Zysten auch Binnensepten aufweisen, für deren Nachweis und Beurteilung wiederum die Magnetresonanztomographie aufgrund des besseren Weichteilkontrastes das Verfahren der Wahl darstellt. Hier bieten hochaufgelöste T2-gewichtete Sequenzen die Möglichkeit, zarte Septierungen zu detektieren, die in der CT nicht dargestellt werden können.
Die verschiedenen CT-morphologischen Kriterien, die eine Abschätzung der Malignitätswahrscheinlichkeit zystischer Nierenraumforderung erlauben, fasst die Bosniak-Klassifikation zusammen, die 1986 erstmals publiziert wurde (Da’as et al. 2001). Analog der Bosniak-Klassifikation werden zystische Nierenraumforderungen in 4 Kategorien (Tab. 1) eingeteilt, die eine Aussage über die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von Malignität erlauben und aus der sich hieraus eine (indirekte) Handlungsimplikation ableitet, z. B. Verlaufskontrolle oder die Notwendigkeit einer definitiven histologischen Sicherung respektive operativen Resektion. Da einerseits Daten gezeigt haben, dass 10 % aller als Bosniak 2 eingestufte Läsionen im längerfristigen Verlauf sich als Nierenzellkarzinome dargestellt haben und anderseits die Malignitätsrate von Bosniak-3-Läsionen zwischen 25 % und 100 % liegt, wurde eine Zwischenkategorie 2 F eingeführt. Im Gegensatz zu sicher (Bosniak 1, Abb. 2) und wahrscheinlich (Bosniak 2, Abb. 3) benignen Zysten, welche keine Verlaufskontrolle benötigen, sollten Bosniak-2 F(Follow-up)-Läsionen verlaufskontrolliert werden. Dies zum einen im kurzfristigen Intervall (6 Monate), um schnell wachsende Nierenzellkarzinome zu detektieren, und zum anderen nach einem weiteren Intervall von 12 Monaten, um die langsam wachsenden Nierenzellkarzinome herauszufiltern. In der Literatur (Jaffe et al. 2009) wird anschließend eine weitere Kontrolle im Jahresabstand sowie anschließend eine Verlängerung des Kontrollintervalls auf 2 Jahre empfohlen, abhängig von der klinischen Erfahrung. Eine Einstufung der Nierenzysten als Bosniak 3 oder 4 bedingt eine definitive chirurgische Sicherung bzw. Resektion.
Tab. 1
Bosniak-Klassifikation. (Mod. nach O’Malley et al. 2009)
Bosniak 1
Einfache Zyste, homogener Zysteninhalt (Dichtewerte in der CT <10 HE, homogenes wasserisointenses Signal), haarfeiner Rand, keine Septierung, Kalzifikation oder solide Komponente, keine Kontrastmittelaufnahme
Sicher benigne, keine Verlaufskontrolle erforderlich
Bosniak 2
Homogener Zysteninhalt, diskrete Verdickung der Zystenwand, feine Verkalkungen oder haarfeine Binnensepten mit einer Dicke <1 mm, homogene dichteangehobene Zysten <3 cm, die glatt abgrenzbar sind
Benigne, keine Verlaufskontrolle erforderlich
Bosniak 2 F („follow up“)
Zysten mit multiplen, haarfeinen oder minimal glatt verdickten Septen und/oder Zystenwänden; können wahrnehmbare Anreicherung und/oder grobkörnige Kalzifikationen, aber keine messbare Anreicherung aufweisen
Nicht sicher benigne, Verlaufskontrolle mindestens in 6 und 12 Monaten erforderlich (siehe Text)
Bosniak 3
Unbestimmte zystische Läsion mit verdickten, irregulären Wänden oder Septen mit messbarer Kontrastmittelanreicherung, aber keiner Weichteilkomponente
Wahrscheinlich maligne, definitive chirurgische Sicherung/Behandlung empfohlen
Bosniak 4
Zystische Läsionen mit allen Kriterien der Kategorie 3, jedoch zusätzlich mit eindeutig soliden Weichteilkomponenten innerhalb der Zyste
Sicher Maligne, definitive chirurgische Behandlung empfohlen
Für bildmorphologisch eingeblutete Nierenzysten (in der MRT bereits signalangehoben in nativen T1-gewichteten Sequenzen) sei darauf hingewiesen, dass jegliche Inhomogenität oder eine Zystengröße von über 3 cm (bei nicht komplett intrarenal gelegenen Zysten) als malignomverdächtig zu werten ist, da an den Rändern der Zyste kleine Nierenzellkarzinome lokalisiert sein können, welche die Einblutung hervorrufen. Eine Kontrastmittelanreicherung der Wand ist hier kein zwingendes Kriterium. Somit sind solche Zysten nicht mehr als Bosniak 2 F, sondern als Bosniak 3 zu klassifizieren (Abb. 4, Tab. 1).
Ursprünglich für die CT entwickelt, lässt sich die Bosniak-Klassifikation in weiten Teilen auch auf die MRT übertragen. Es muss in diesem Zusammenhang jedoch angemerkt werden, dass die MRT aufgrund des verbesserten Weichteilkontrastes zu einer gewissen Überschätzung der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von Malignität führt, hierdurch die Sensitivität steigt, jedoch keine signifikante Verbesserung der Spezifität im Vergleich zur CT erzielt werden kann (Dickinson et al. 1998). Aus radiologischer Perspektive kann eine Verlaufskontrolle mit beiden Modalitäten durchgeführt werden, wobei jedoch eine State-of-the-art-MRT-Untersuchung überlegen sein kann.
Neue funktionelle MRT-Bildgebungstechniken, wie die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI), sind momentan Gegenstand mehrere Studien, wobei initiale Ergebnisse vielversprechend sind und einen additiven Wert für eine Differenzierung von benignen und malignen zystischen und soliden Nierenraumforderungen zeigen (Jafri et al. 1982). Die DWI sollte mittlerweile zu einem festen Bestandteil eines MRT-Protokolls der Nieren geworden sein.

Parapelvine Zysten

Parapelvin gelegene Zysten können in nativen Untersuchungen und frühen Kontrastmittelphasen das Vorliegen eines erweiterten Nierenbeckenkelchsystems vortäuschen. Zur Differenzierung hilft hier die urographische Kontrastmittelphase, da parapelvine Zysten im Gegensatz zum Nierenbecken auch in den späten Kontrastmittelphasen keine Kontrastmittelfüllung zeigen. Parapelvine Zysten können über die fehlende Kontrastmittelausscheidung im Vergleich zum Nierenbecken mit beiden Schnittbildverfahren sicher detektiert werden (Abb. 5).

Angiomyolipom

Seinem Namen entsprechend setzt sich das Angiomyolipom aus Blutgefäßen, Muskel- und Fettgewebe zusammen. Angiomyolipome fallen wie die einfachen Nierenzysten häufig als Zufallsbefunde auf, da sie meist keine Symptome verursachen. Erwähnung finden soll die tuberöse Sklerose oder Morbus Bourneville-Pringle, bei der es sich um eine angeborene, autosomal-dominante Phakomatose handelt mit variabler Expression von Hautveränderungen (z. B. Adenoma sebaceum), ZNS-Läsionen (z. B. kortikale Tubera), ossären und renalen Veränderungen, wie Nierenzysten und Angiomyolipomen (ca. 80 % der Patienten mit tuberöser Sklerose). In der Abklärung dieser soliden Nierenraumforderung ist in erster Linie ihr makroskopischer Fettanteil richtungsweisend für die Diagnose.
In der CT stellen sich die Fettgewebsanteile mit Dichtewerten von typischerweise unter –20 HE dar. In der MRT lassen sich die fetthaltigen Anteile der Angiomyolipome ebenfalls sicher nachweisen, hier erlaubt die Kombination aus T1- und T2-gewichteten Sequenzen mit und ohne Unterdrückung des Fettsignals sowie der Vergleich der nativen Sequenzen zu denen nach Kontrastmittelgabe die Diagnose.
Die Differenzialdiagnose fetthaltiger Nierentumoren umfasst auch das Liposarkom oder das Nephroblastom. Da das Nephroblastom ein typischer Tumor des Kindesalters ist, gelingt die Abgrenzung zum Angiomyolipom in der Regel leicht, eine sichere Differenzierung zwischen Angiomyolipom und Liposarkom kann in Einzelfällen schwierig sein – wenngleich Liposarkome im Verhältnis seltener auftreten. In sehr seltenen Fällen können Nierenzellkarzinome auch Fettgewebsanteile aufweisen, die meist nekrotischem, von Tumorgewebe eingeschlossenem perirenalen Fettgewebe entsprechen. In diesen Fettgewebsnekrosen sind in der Regel verkalkte Anteile abzugrenzen. Im Gegensatz hierzu zeigen Angiomyolipome keine Verkalkungen. Verkalkungen können in der CT direkt dargestellt werden, wohingegen die fehlende Anregbarkeit im MRT nur einen indirekten Nachweis über eine Signalhypointensität erlaubt (Abb. 6).
In seltenen Fällen (ca. 5 %) weisen Angiomyolipome keine Fettgewebsanteile auf (entsprechen dann Leiomyomen/Angiomyomen). Hier ist bildmorphologisch eine sichere Differenzierung zu anderen soliden Nierentumoren – insbesondere auch zum Nierenzellkarzinom – nicht mit letzter Sicherheit möglich und die abschließende Diagnose muss histologisch erfolgen (Abb. 7).
Lassen sich mittels CT oder MRT Fettgewebsanteile ohne Verkalkungen in soliden Nierentumoren nachweisen, ist die Diagnose eines Angiomyolipoms in nahezu allen Fällen richtig. Die Gefahr bei Angiomyolipomen besteht insbesondere in der Komplikation einer spontanen Blutung. In der radiologischen Literatur wird für Angiomyolipome eine Größe von 3,5–5 cm oder Gefäßektasien von mehr als 5 mm Durchmesser als kritisch angesehen und es sollte wegen des potenziell erhöhten Blutungsrisikos eine elektive Resektion oder alternativ eine transarterielle Embolisation erwogen werden (Kim et al. 2009). Allerdings finden sich keine festen Cut-off-Werte für die kritische Größe oder diesbezügliche Leitlinien. Da Angiomyolipome potenziell eine Wachstumstendenz aufweisen können, sollten sie verlaufskontrolliert werden. Eine jährliche Verlaufskontrolle wird bei asymptomatischen Patienten mit Angiomyolipomen ab einer Größe von etwa 4 cm empfohlen. Angiomyolipome unter 4 cm Durchmesser können in längeren Intervallen (sonographisch) kontrolliert werden.
Von radiologischer Seite liegt der Beitrag bei Angiomyolipomen somit in der Detektion bzw. Differenzierung, der Verlaufskontrolle, einer minimalinvasiven Versorgung mittels Angiographie, oder der Detektion und Versorgung von Komplikationen, wie Blutungen.

Onkozytom

In der Differenzialdiagnose solider Nierentumoren ist das Onkozytom mit einer Häufigkeit von bis zu 10 % die häufigste benigne Entität. Onkozytome besitzen typischerweise ein zentrales Narbenareal mit radspeichenartigen Gefäßausläufern in die Peripherie. Diese lassen sich teilweise mittels Computertomographie oder Magnetresonanztomographie nachweisen. In der CT stellen sich die narbigen Anteile hypodens zum übrigen Gewebe dar. In diesen Fällen kann die Verdachtsdiagnose eines Onkozytoms gestellt werden. In den übrigen Fällen, in denen die typische zentrale Narbe bzw. das Radspeichenphänomen nicht nachweisbar sind, ist die Differenzierung zum Nierenzellkarzinom aufgrund des nahezu gleichen Erscheinungsbildes dann nicht mehr möglich – beide Tumoren fallen durch eine kräftige Kontrastmittelaufnahme auf, können scharf begrenzt und solide konfiguriert sein.
Die MRT kann hier mit Hilfe der diffusionsgewichteten Sequenzen zusätzliche Hinweise in der Differenzierung der beiden Tumorentitäten liefern, der Stellenwert der Diffusionsbildgebung ist auf Basis der aktuellen Studienlage jedoch noch nicht abschließend einzuordnen. Das Onkozytom scheint im Vergleich zum Nierenzellkarzinom jedoch typischerweise eine weniger ausgeprägte Diffusionsrestriktion aufzuweisen (Abb. 8).
Letzten Endes ist jedoch eine sichere Differenzierung des Onkozytoms zu malignen Nierentumoren rein auf Basis der Bildgebung leider nicht möglich, so dass die abschließende Diagnose histologisch erfolgen muss. Selbst beim typischen Bild einer zentralen Narbe mit Radspeichenphänomen, die die Verdachtsdiagnose Onkozytom nahelegt, bedarf es in der Regel einer histologischen Sicherung, da eine definitive Abgrenzung zum Nierenzellkarzinom auch hier nicht mit letzter Sicherheit gezogen werden kann.

Bösartige Erkrankungen der Niere

Lymphombefall der Niere

Die Niere ist die häufigste Lokalisation für einen Lymphombefall außerhalb der retikulohistiozytären und hämatopoetischen Systeme. In vielen Fällen liegt ein Non-Hodgkin-Lymphom vor. In ca. einem Drittel der autopsierten Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom zeigt sich ein zusätzlicher Befall der Nieren.
Ein Lymphombefall der Niere kann mittels CT detektiert werden. Gleichzeitig bietet sich hier, falls zur Diagnosesicherung erforderlich, die Möglichkeit zur Biopsie. Bei Patienten, die chemotherapiert werden, ist eine Verlaufskontrolle mittels CT sinnvoll, um das Therapieansprechen der Lymphome zu dokumentieren.
Eine renale Lymphommanifestation zeigt sich im CT als meist glatt begrenzte, hypovaskularisierte Läsion einer oder beider Nieren, die nach Kontrastmittelgabe inhomogene, hypodense Areale aufweisen (Abb. 9). Diese ummauern häufig die Hilusgefäße, ohne diese jedoch zu infiltrieren. Dichtewerte zwischen 80 und 100 HE in der nephrographischen Kontrastmittelphase sind typisch.
Ein Lymphombefall der Nieren kann sich in der MRT in der kontrastmittelverstärkten T1w-Sequenz in Form multipler, hypointenser Areale darstellen. Des Weiteren weist ein Lymphom der Nieren in den meisten Fällen ein inhomogenes Muster in der DWI nach (Abb. 10).

Nierenzellkarzinom

Das Nierenzellkarzinom (NCC) ist neben dem Prostata- und dem Harnblasenkarzinom das dritthäufigste urologische Malignom in der westlichen Welt. Die drei häufigsten histologischen Subtypen des NCC sind: der klarzellige Typ (ca. 70 %), der papilläre Typ (ca 15 %) und der chromophobe Typ (ca. 5 %). Von den 3 Subtypen nimmt der klarzellige Typ am stärksten Kontrastmittel auf. Alle Subtypen können von einer fibrösen Kapsel umgeben sein. Einblutungen und zentrale Nekroseareale sind ebenfalls häufig. Je nach Tumorgrad findet auch eine Infiltration in die perirenale Fettkapsel oder andere Organe statt. Außerdem sind häufig auch die Nierenvene und die V. cava betroffen, der Tumorthrombus kann dabei bis in den rechten Vorhof reichen.
Die primäre Diagnosemodalität ist aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit und vergleichsweises geringeren Kostenstruktur die CT. Ein korrektes Staging wird in über 90 % der Fälle gewährleistet. Eine sichere Differenzierung zwischen zystischen und soliden Läsionen ist mit hoher Zuverlässigkeit möglich (Abb. 11). In der nativen Untersuchung stellen sich Nierenzellkarzinome meist iso- bis hypodens (Letzteres insbesondere im Falle von Nekrosen) dar. Bei Einblutungen oder Kalzifikationen erscheinen sie auch hyperdens. Dual-Energy-CT-Akquisitionen haben in diesem Fall den Vorteil, dass aus dem Datensatz zwischen Tumoreinblutungen und hypervaskularisierten Tumorarealen unterschieden werden kann. Gleiches gilt für schwach kalzifizierte Areale, welche mittels konventioneller CT-Techniken häufig nicht von hypervaskularisierten Arealen differenziert werden können, ohne eine native CT-Untersuchung zu ergänzen. In der Kontrastmittelphase zeigt sich häufig eine ausgeprägte, inhomogene Kontrastmittelanreicherung. Der Nachweis von Tumorthromben ist in den klassischen CT-Untersuchungen nur indirekt möglich, z. B. in Form eines plötzlichen Kalibersprungs. Neueste technische Entwicklungen im Bereich der CT erlauben möglicherweise in Zukunft mittels der Akquisition einer dezidierten CT-Perfusion eine bessere Abgrenzbarkeit des Tumorthrombus.
Die Differenzierung zwischen den unterschiedlichen soliden renalen Prozessen ist mittels CT jedoch schwierig, so dass jede solide Läsion ohne Fettanteil bis zum Beweis des Gegenteils als Nierenzellkarzinom einzustufen ist. Trotz der generell guten Performance der CT in der Mehrzahl der Fälle gilt die MRT in Anbetracht der genannten Limitationen aufgrund ihres überlegenen Weichteilkontrastes sowie der Möglichkeit zur funktionellen Bildgebung, wie sie beispielsweise durch den Einsatz der diffusionsgewichteten Bildgebung oder der Perfusion möglich ist, weiterhin als überlegenes Verfahren in der differenzialdiagnostischen Beurteilung von nicht fetthaltigen, soliden Nierenraumforderungen sowie der sicheren Beurteilung von intravasalen respektive intrakardialen Tumorthromben (Abb. 12).
Die Erscheinung des Nierenzellkarzinoms in der MRT ist stark von seiner Zusammensetzung abhängig. In den meisten Fällen stellt sich der Tumor in den nativen T1w- und T2w-Sequenzen isointens zum Nierenparenchym dar. In den kontrastmittelverstärkten Sequenzen nehmen die Läsionen wie auch im CT inhomogen Kontrastmittel auf (Abb. 13). Nekrosezonen sind in der T1w hypo- und in der T2w hyperintens. Einblutungen (anfänglich hyperintens in T1w- und T2w-Sequenzen, später nach Abbau stark hypointens in den T1w- und T2w-Sequenzen) erfordern eine weitere histologische Aufklärung. Der Nachweis von Fettanteilen (in der T1w und T2w ohne Fettsaturierungspuls jeweils hyperintens imponierend) dagegen sprechen gegen einen malignen Prozess und eher für ein Angiomyolipom.
Des Weiteren erlaubt es die MRT, eine dynamische, zeitaufgelöste Untersuchung durchzuführen. Durch den guten Kontrast zwischen Blut und Thrombus ist dieses Verfahren bzw. die MR-Angiographie der Goldstandard für die Detektion von Tumorthromben.
Zur Komplementierung des Stagings ist die Detektion bezüglich des Vorliegens eventueller Metastasten erforderlich. Das Nierenzellkarzinom metastasiert primär in die Lunge (ca. 50 %), gefolgt von den retroperitonealen und mediastinalen Lymphknoten (ca. 35 %) und den Knochen (ca. 30 %). Seltener sind Metastasen in Hirn, Leber und der kontralateralen Niere zu finden.
Diagnostischer Stufenalgorithmus bei Verdacht auf Nierenzellkarzinom (gemäß der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie)
  • Sonographie Nieren und Abdomen
  • Mehrphasen-CT Abdomen mit Kontrastmittel (bei normaler Nierenfunktion)
  • MRT mit Kontrastmittel (Methode der zweiten Wahl bei Niereninsuffizienz oder Allergie gegen jodhaltiges Kontrastmittel)
  • Labor – Blut: Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), LDH, Nierenfunktion, Leberwerte einschließlich Albumin, Gerinnung
  • Labor – Urin: Status
  • Labor – Blut und Urin: Kreatinin-Clearance (bei Verdacht auf Niereninsuffizienz)
Ergänzende Ausbreitungsdiagnostik bei Bestätigung des Verdachts:
  • CT Thorax und des Abdomens inklusive des kleinen Becken (Mehrphasentechnik)
  • Skelettszintigraphie bei klinischem Verdacht auf ossäre Metastasen außerhalb der in der Schnittbilddiagnostik bereits untersuchten Bereiche
  • CT oder MRT Schädel bei klinischem Verdacht

Nephroblastom

Das Nephroblastom (syn. Wilms-Tumor) wird gehäuft bei Kindern unter 5 Jahren vorgefunden und ist häufig mit diversen Fehlbindungssyndromen assoziiert: WAGR-Syndrom, Denys-Drash-Syndrom, Frasier-Syndrom, Beckwith-Wiedemann-Syndrom. Mit einer Häufigkeit von 4–8 % zählen die urogenitalen Fehlbildungen zu den häufigsten kongenitalen Fehlbildungen. Insbesondere finden sich Fehlbildungen der Harnwege (Hufeisenniere, Doppelnieren, Nierendysplasie) und des Genitals (Hodenaplasie, Kryptorchismus, intersexuelles Genital).
Meist wird der Tumor von einer Pseudokapsel umgeben (Abb. 14), die ihn von dem umliegenden Nierenparenchym abgrenzt. Der Tumor kann in seltenen Fällen Fett enthalten, was die Differenzierung zum Angiomyolipom erschwert. Der Tumor erscheint häufig inhomogen und hypovaskularisiert. Primär metastasiert der Tumor in die Lunge und Leber. Differenzialdiagnostisch muss an ein Neuroblastom oder ein Nebennierenrindenkarzinom gedacht werden.

Nierenmetastasen

Am häufigsten treten Nierenmetastasen in Folge eines metastasierten primären Bronchialkarzinoms auf. Gefolgt werden diese vom Mammakarzinom, Kolonkarzinom und malignen Melanom. Metastasen treten uni- sowie bilateral auf, und imponieren meist vaskularisiert, jedoch hypodenser als das umliegende Parenchym. Singuläre Metastasen sind meistens schwierig von einem Nierenzellkarzinom zu differenzieren, jedoch brechen Metastasen nur selten in die Venen ein, welches für die Differenzialdiagnose genutzt werden kann.

Akute und chronische entzündliche Veränderungen der Nieren

Akute Pyelonephritis

Die akute Pyelonephritis ist die häufigste entzündliche Veränderung der Nieren und wird meistens durch gramnegative Bakterien verursacht. In der Schnittbildgebung stellt sich die Niere häufig (seitendifferent) vergrößert dar. Nach Kontrastmittelgabe reichert das Parenchym oft inhomogen an, insbesondere in der nephrographischen Kontrastmittelphase, mit minderkontrastierten Arealen als Hinweis für ein entzündliches Geschehen. Häufig ist auch eine Flüssigkeitsimbibierung (= streifige Zeichnungsvermehrungen in der CT bzw. streifige Signalanhebungen in T2-gewichteten Sequenzen) des perirenalen Fettgewebes, ebenfalls als Zeichen einer Entzündung erkennbar. Im protrahierten Verlauf kann es zu narbigen Einziehungen des Nierenparenchyms kommen.
Die MRT ist der CT beim Nachweis von nephritischen Komponenten überlegen, da mittels DWI die entzündlichen Veränderungen in den (hohen) b-Werten als Signalanhebungen dargestellt werden können bzw. in der errechneten ADC-Karte als korrespondierende Signalabsenkungen. Ferner kann Pus im Nierenbeckenkelchsystem detektiert werden (vom Signalverhalten ebenfalls signalangehoben in den b-Werten und signalabgesenkt in der ADC-Karte), auch wenn hier eine Differenzierung zu Blutkoagel oder Tumor häufig nicht sicher möglich ist.

Abszess

Abszesse der Nieren entstehen meist im Rahmen einer Pyelonephritis, wenn mehrere kleine Abszedierungen verschmelzen. Prädisponierende Faktoren sind u. a. Steinleiden, vesikoureteraler Reflux und Diabetes mellitus. In nativen CT-Aufnahmen imponieren Abszesse hypodens zum Nierenparenchym, mit einer mittleren Dichte von ca. 15 HE. Nach Kontrastmittelgabe zeigt sich sowohl im CT als auch in fettsaturierten, T1-gewichteten MRT-Sequenzen eine randständige Kontrastmittelaufnahme. Auch können Abszesse Lufteinschlüsse aufweisen, für deren Nachweis die CT deutlich sensitiver ist als die MRT; in letztgenannter Bildgebungstechnik lässt sich Luft nur indirekt als Signalauslöschung detektieren. Die MRT erlaubt jedoch, insbesondere durch die Implementierung der DWI in die klinische Routine, eine verlässliche Detektion von Nierenabszessen und ist die Bildgebungsmethode der Wahl bei unklaren Befunden. Die Differenzierung vom Nierenzellkarzinom kann jedoch auf Basis rein bildmorphologischer Kriterien in manchen Fällen schwierig sein. Hier hilft vor allem Klinik und Anamnese des Patienten sowie die Kontrolle im kurzfristigen Verlauf.

Pyonephrose

Die Pyonephrose beschreibt eine Entzündung des Nierenbeckenkelchsystems, welches durch eine Obstruktion gestaut ist. Die primäre Ursache sind Konkremente, jedoch können auch Tumoren oder fibrotische Veränderungen eine Pyonephrose verursachen.
Im CT stellt sich häufig ein dilatiertes Nierenbeckenkelchsystem dar. Meist ist es auch möglich, die Ursache nachzuweisen. Ein Kontrastmittelspiegel im Urin oberhalb von Eiter ist hinweisend für eine Pyonephrose. Die Diagnosesicherung erfolgt durch eine Probeentnahme, meist verbunden mit der Anlage einer perkutanen Nephrostomie unter CT oder Durchleuchtungskontrolle.
Da die Pyonephrose eine Notfallindikation darstellt, die gut mittels CT durchführbar ist, kommt die MRT hier in der Regel seltener zum Einsatz.

Xanthogranulomatöse Pyelonephritis

Bei der xanthogranulomatösen Pyelonephritis (XPN) handelt es sich um eine seltene chronische Entzündung des Nierenparenchyms, bei der das Parenchym progredient durch fetthaltige Makrophagen, andere Entzündungszellen und Zelldetritus ersetzt wird. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle entsteht diese entzündliche Veränderung auf dem Boden eines chronischen Harnabflusshindernisses, wie beispielsweise eines Harnleiterkonkrementes. Die chronische Entzündung kann zur Ausbildung von Fisteln in angrenzende Organe führen.
Die XPN kommt dabei in aller Regel einseitig vor. Harnleiterkonkremente oder Nierenbeckenausgusssteine lassen sich häufig bei betroffenen Patienten entsprechend nur unilateral nachweisen. Neben Harnleitersteinen können jedoch auch subpelvine Ureterstenosen und Ureterraumforderungen ursächlich für den chronischen Harnaufstau sein.
Die häufigere generalisierte Form der XPN zeigt das Bild eines erweiterten/gestauten Nierenbeckens, rarefiziertem Nierenparenchym mit dem aus Xanthomzellen (lipidhaltige Makrophagen) bestehenden Gewebe. Dies wird in der Bildgebung auch als das „Bärentatzenzeichen“ beschrieben (Abb. 15). Darüber hinaus zeigt das perirenale Fettgewebe eine entzündliche Mitreaktion, die sich insbesondere durch Flüssigkeitsimbibierung auszeichnet.
In der CT weisen die zentral gelegenen Xanthomherde negative Dichtewerte auf, in 75–80 % lässt sich ein Konkrement als Ursache des Harnaufstaus nachweisen. Das verbliebene rarefizierte Nierenparenchym zeigt im Vergleich zur kontralateralen Niere eine deutlich verminderte und verzögerte Kontrastmittelaufnahme. Ausgeprägte Fistelsysteme lassen sich ebenfalls direkt nachweisen.
Die MRT bietet sich insbesondere bei den Patienten an, bei denen der chronische Harnaufstau zu einer eingeschränkten Nierenfunktion geführt hat. Die fetthaltigen Schaumzellen erscheinen in T1- und T2-gewichteten iso- bis hyperintens und zeigen in den fettgesättigten Sequenzen einen Signalabfall (Abb. 16).
Schwierig ist die Diagnose der fokalen Form der XPN, deren Erscheinungsbild in CT und MRT sehr dem des Nierenzellkarzinoms ähnelt. In diesen Fällen ist die sichere Differenzialdiagnose beider Entitäten mittels Schnittbildgebung häufig nicht möglich, so dass die histologische Sicherung erfolgen muss.

Harnsteine

Der Goldstandard für die Harn- bzw. Nierensteindiagnostik ist die CT. Hierzu hat sich in den letzten Jahren die native Niedrigdosis-CT-Untersuchung des Abdomens als Schnittbildgebung der Wahl herauskristallisiert. Die Sensitivität dieser Untersuchung liegt je nach Steingröße und -zusammensetzung zwischen 94 und 100 %. Konkremente über 5 mm werden fast immer detektiert, unter 5 mm sinkt die Sensitivität in Abhängigkeit von der Erfahrung des Befunders und der Konstitution des Patienten. Durch den hohen Kontrast zwischen einem Konkrement und den umgebenen Weichteilen einerseits und der technischen Fortentwicklung andererseits, insbesondere bei der Bildrekonstruktion (Abb. 17a, b), hat sich in den letzten Jahren die applizierte Strahlendosis signifikant reduzieren lassen. So lässt sich z. B. bei einem schlanken Patienten der Referenzwert des Röhrenstroms auf 50 mAs reduzieren, was abhängig von der Konstitution des Patienten zu einer Strahlenbelastung von unter 1 mSv führen kann. Bei adipösen Patienten mit einem BMI von über 30 kg/m2 sollte dieser Wert jedoch nicht zu niedrig gewählt werden, um eine diagnostische Bildqualität zu gewährleisten. Auch bestimmte, jedoch extrem seltene Konkremente (z. B. reine Indinavirsteine bei therapierten HIV-Patienten) lassen sich nicht immer sicher abgrenzen.
Interventionsbedürftige Konkremente können in den meisten Fällen direkt und mit sicherer Lokalisation nachgewiesen werden. Alle Konkremente imponieren in der nativen CT als hyperdense, geometrische Strukturen im Nierenbeckenkelchsystem oder im Ureterverlauf, allerdings je nach Zusammensetzung mit unterschiedlichen Dichtewerten zwischen 150 HE (Uratsteine) und 1000 HE (Kalziumoxalatsteine). In den seltenen Fällen, in denen der direkte Konkrementnachweis nicht möglich ist, gelingt der Nachweis auch indirekt mittels sekundärer Zeichen. Beschrieben wird das „soft tissue rim sign“, eine ödematöse Schwellung der Ureterwand um das Konkrement. Außerdem kann sich eine Dilatation des Ureters proximal des Konkrements zeigen sowie eine Nierenvergrößerung und das „perinephric stranding“, vor allem im Seitenvergleich, als Zeichen für lymphatisches Extravasat perirenal. Ein ähnliches Phänomen kann auch im Ureterverlauf stattfinden.
Des Weiteren gilt ein einseitiger Harnstau als indirektes Zeichen. Dieser wird bildmorphologisch in 4 Grade eingeteilt:
  • Grad 1: Geringe Dilatation der Nierenkelche
  • Grad 2: Dilatation der Nierenkelche mit einer Abflachung der Papillenimpression
  • Grad 3: Dilatation der Nierenkelche, mit aufgehobener Papillenimpression und in manchen Fällen Parenchymatrophie
  • Grad 4: Hochgradige Dilatation der Nierenkelche sowie Parenchymatrophie
Verschiedene Strukturen können aufgrund ihrer Lage und ihrer Dichte ein Konkrement im CT vortäuschen. Dies sind z. B. kalzifizierte Lymphknoten, Vasosklerose oder Phleboliten im kleinen Becken, welche auch in typischer Lokalisation des Ureterverlaufs liegen können. Zur Diagnosesicherung ist es somit wichtig, den Ureterverlauf durchgehend bis zu dem vermeintlichen Konkrement (meist an den typischen Ureterengstellen lokalisiert) zu verfolgen. Wenn eine Differenzierung weiterhin nicht möglich ist, kann in Ausnahmefällen eine CT-Urographie zur eindeutigen Bestimmung des Ureterverlaufs zu Hilfe gezogen werden. Eine Applikation von Kontrastmittel ist bei einem hochgradig gestauten Ureter jedoch nur sehr restriktive einzusetzen, da potenziell die Gefahr einer Ruptur besteht.
Zur genaueren Differenzierung besteht zudem die Möglichkeit, eine native Dual-Energy-CT-Untersuchung durchzuführen. Diese Form von CT-Untersuchung wird mit zwei verschiedenen Röhrenspannungen durchgeführt. Dual-Energy-CT-Untersuchungen erlauben über die spezifisch unterschiedliche Absorption verschiedener Konkremente bei den beiden applizierten unterschiedlichen Röhrenspannungen eine Differenzierung von Konkrementen (Abb. 18).
Die MRT wird aktuell aus praktischen Gesichtspunkten nur wenig zur Harnsteindiagnostik hinzugezogen. Bei den typischen kolikartigen Schmerzen der Patienten sind die langen Untersuchungszeiten meist nicht zumutbar. Die MRT ist dahingegen das bevorzugte Schnittbildverfahren, falls bei einem negativen Ergebnis des Stein-CT eine weiterführende, sekundäre Bildgebung des oberen und ableitenden Harntrakts vonnöten ist.
Aufgrund des niedrigen Protonengehaltes weisen Konkremente kein MRT-Signal auf und lassen sich somit nur indirekt als signalarme oder -freie Läsion nachweisen. In der T2w-Untersuchung oder kontrastmittelverstärkten MR-Urographie zeigen sich Füllungsdefekte als indirekte Hinweise für ein Konkrement. Sehr papillennahe Steine sind in der MRT bislang eine technische Herausforderung, die dadurch der MRT-Diagnostik entgehen können. Analog zum CT lässt sich oft ein „perinephric stranding“, also eine Flüssigkeitseinlagerung um die Nieren oder Ureteren abgrenzen.
Ein Vorteil der MR-Urographie ist die Darstellung der Nierenfunktion. Nach Kontrastmittelgabe lassen sich Aussagen zu Nierenfunktion und Abflussverhältnisse treffen. Außerdem lassen sich andere Ursachen einer Stenose (z. B. Tumoren) nachweisen oder ausschließen.
Bei einer Blasenentleerungsstörung können auch Steine in der Harnblase vorkommen. Diese imponieren in der Schnittbildgebung wie Uretersteine, können jedoch bei Blasenentleerungsstörungen deutlich größer werden, mit einer glatt begrenzten oder auch lobulierten Form.

Retroperitoneum

In der Abklärung retroperitonealer Pathologien haben CT und MRT einen festen Stellenwert. Sie erlauben die Beurteilung der Ureteren in ihrem gesamten Verlauf. So können sowohl direkt vom Ureter ausgehende Raumforderungen als auch andere retroperitoneale Pathologien, die sekundär die Ureteren affektieren, sicher abgeklärt werden.

Ureterraumforderungen

Für einen Harnaufstau sind in der Mehrzahl der Fälle benigne Ursachen verantwortlich. Dementsprechend häufig werden Harnleiterkonkremente als zugrunde liegende Pathologie eines Harnaufstaus nachgewiesen. Zeigt sich jedoch eine solide Raumforderung als Ursache eines Harnaufstaus, ist diese in den meisten Fällen maligner Natur. Neben den Ureter von außen komprimierenden Raumforderungen (z. B. retroperitoneale Lymphome, retroperitoneale Weichteilmetastasen) kommen hierfür auch vom Ureter selbst ausgehende Tumoren in Frage. Dabei kann es sich um primäre, aus der Ureterwand entstehende Tumoren oder um Metastasen von beispielsweise Blasen- oder Prostatamalignomen handeln. Primäre Uretermalignome sind dabei seltener als Metastasen.
Die sichere Differenzierung zwischen benignen und malignen Ursachen eines Harnaufstaus gelingt mittels CT und MRT in den allermeisten Fällen. Die aus der konventionellen Urographie bekannten, für maligne Ureterraumforderungen als typisch geltenden Charakteristika, wie eine sektglasförmig zulaufende Dilatation des proximal einer Stenose gelegenen Ureters, lassen sich insbesondere in koronaren Bildrekonstruktionen nachvollziehen.
Zusätzlich gelingt mittels CT und MRT die direkte Visualisierung der Tumoren, insbesondere wenn sie sich aus dem Ureterniveau wölben. Sie zeigen typischerweise eine Kontrastmittelaufnahme, die stärker als die des übrigen Ureters ist. Kleinere Uretertumoren, die nach intraluminal reichen, können in den urographischen Kontrastmittelphasen nachgewiesen werden.
Physiologische Kontraktionen des Ureters können eventuell Ureterraumforderungen vortäuschen. In peristaltisch bedingt enggestellten Ureterabschnitten lassen sich zudem gerade kleinere Uretertumoren nicht ausschließen. Die intravenöse Gabe eines Parasympathikolytikums wie Butylscopolamin ca. 3–5 min vor Anfertigung der urographischen Phase kann dieser Problematik vorbeugen, da so die durchgehende Darstellung des gesamten Ureters meist gelingt und intraluminale Raumforderungen dann sicher bestätigt oder ausgeschlossen werden können.
Ein zusätzlicher Vorteil der schnittbildgebenden Verfahren gegenüber der konventionellen Urographie ist, dass sie die zusätzliche Beurteilung der die Ureteren umgebenden Strukturen ermöglichen. Eine Infiltration von angrenzender Muskulatur oder eine lokale Lymphknotenmetastasierung lässt sich so mittels CT oder MRT in einer Untersuchung direkt nachweisen (Abb. 19 und 20).

Urinom

Nach Ureterverletzungen, wie sie beispielsweise im Rahmen einer akuten Harnleiterobstruktion bei Harnleitersteinen, bei Traumen oder iatrogen entstehen können, kann es zu einem Austritt von Urin in den Retroperitonealraum kommen. Wird die Flüssigkeit nicht resorbiert, entstehen Urinome. Sie fallen meist als zystisch imponierende, teils jedoch auch irregulär berandete retroperitoneale Raumforderungen auf. Gerade nach einem Trauma kann eine Differenzierung zu einem retroperitonealen Hämatom schwierig sein. In der CT kann die Betrachtung der Dichte der Raumforderungen weiterhelfen. In der Regel zeigen Urinome in nativen Untersuchungen wasseräquivalente Dichtewerte, wohingegen Hämatome höhere Dichtewerte aufweisen. Nach Kontrastmittelgabe kann sich dies insbesondere in den späten Phasen im Verlauf angleichen, sofern noch eine Verbindung vom Ureter zum Urinom besteht. Lufteinschlüsse und eine Verdickung der Wand weisen auf eine Superinfektion des Urinoms hin.
In der MRT stellen sich Urinome in den T2-gewichteten Aufnahmen hyperintens und in der Regel in den T1-gewichteten Sequenzen hypointens dar. In der Differenzierung zu retroperitonealen Abszessen kann in der MRT die Auswertung der DWI-Sequenzen helfen, da Abszesse im Gegensatz zu einem Urinom in der Regel eine deutliche Diffusionsrestriktion aufweisen.
Lässt sich in den späten urographischen Kontrastmittelphasen eine Kontrastmittelaufnahme der Raumforderungen nachweisen, muss der Verdacht auf eine Ureterleckage mit Verbindung zu der dann aller Wahrscheinlichkeit nach einem Urinom entsprechenden Läsion gestellt werden (Abb. 21 und 22).

Morbus Ormond

Bei der als Morbus Ormond bezeichneten Retroperitonealfibrose handelt es sich um eine wohl autoimmun und in einigen Fällen auch medikamentös vermittelte chronische Entzündung, die sich im Retroperitoneum abspielt und zu einer zunehmenden Fibrosierung der dort gelegenen Strukturen führt. Entsprechend sind auch in der Mehrzahl der Fälle die hier verlaufenden Ureteren betroffen. Mit der Schnittbildgebung lässt sich das fibrotische Gewebe, das sich üblicherweise beginnend ab Höhe der unteren LWS nach kranial und kaudal ausbreitet, direkt darstellen (Abb. 23). Eine pannusartige Ummauerung der Aorta, der Iliakalgefäße und Ureteren ist typisch. Die Ureteren werden dabei in charakteristischer Weise nach medial verlagert. Das mittlere Ureterdrittel ist hiervon am häufigsten betroffen, es können jedoch alle Ureterabschnitte betroffen sein. In den von fibrotischem Gewebe umgebenen Anteilen kann eine Stenosierung der Ureteren entstehen, die bildmorphologisch durch eine konsekutive Dilatation der vorgeschalteten Abschnitte imponiert. Kontrastmittelgestützte Untersuchungen geben einen Hinweis auf die Aktivität der Entzündung, da eine starke Kontrastmittelaufnahme des fibrotischen Gewebes eine aktive Entzündung anzeigt.
Retroperitoneale Lymphome, die konfluierend ebenfalls die retroperitonealen Gefäße und die Ureteren ummauern können, sind eine wichtige Differenzialdiagnose des Morbus Ormond. Lymphome zeigen jedoch ein die retroperitonealen Strukturen eher verdrängendes Wachstum, während sie bei der Retroperitonealfibrose nach medial gerafft und verzogen erscheinen. Im Zweifel kann die CT als Planungsgrundlage für die Gewebebiopsie dienen, da die abschließende Diagnose eines Morbus Ormond letztlich trotz typischer bildmorphologischer Kriterien histologisch erfolgt.

Andere retroperitoneale Raumforderungen

Pathologische Lymphknoten sind häufige retroperitoneale Raumforderungen. Sie können u. a. Lymphknotenmetastasen verschiedener Tumoren (wie beispielsweise von Prostatakarzinomen oder Malignomen des Darmtraktes) oder primär von Lymphknoten ausgehenden Malignomen (wie beispielsweise Non-Hodgkin-Lymphomen) entsprechen. Bei entsprechend fortgeschrittener retroperitonealer Lymphknotenmetastasierung bzw. großen, konfluierenden Lymphomen kann es zu einer Kompression der Ureteren mit konsekutivem Harnaufstau kommen (Abb. 24). Es zeigt sich dabei typischerweise ein die Ureteren verdrängendes Wachstum.
Zu den primär im Retroperitoneum entstehenden Tumoren gehören zudem mesenchymale Tumoren wie z. B. Liposarkome. Die Fettanteile der Liposarkome lassen sich in der Regel gut nachweisen, als Malignitätskriterium und Abgrenzungsmerkmal zu gutartigen Lipomen gilt hier die Kontrastmittelaufnahme der Raumforderungen.

Harnblase

Gutartige Veränderungen der Harnblase

Häufig imponieren benigne, aber auch maligne Veränderungen der (gefüllten) Harnblase als Füllungsdefekte. Diese sind primär unspezifisch und können durch eine Vielzahl von Pathologien ausgelöst werden. Ein häufiges Beispiel für benigne Pathologien sind Blutkoagel, welche sich mittels CT nachweisen lassen. Sie weisen meist einen mittleren Dichtewert von ca. 60 HE auf, wodurch eine sichere Differenzierung von soliden Raumforderungen jedoch nicht sicher möglich ist.
Gutartige Tumoren der Harnblase sind dagegen selten. Innerhalb der gutartigen Tumoren der Harnblase gehören Leiomyome zu den häufigsten. Sie imponieren in CT und MRT als glatt begrenzte, homogene, nach intra- und extraluminal wachsende Raumforderungen. Dies hilft bei der Differenzierung von malignen Tumoren, die selten ein extraluminales Wachstum aufweisen. Neben dem Wachstums- und Ausbreitungsmuster ist in beiden Modalitäten das Vorliegen einer Kontrastmittelanreicherung eines Blasentumors ein entscheidendes differenzialdiagnostisches Kriterium. Eine pathologische Anreicherung ist immer suspekt auf eine maligne Läsion. Neue MRT-Techniken, wie die DWI, zeigen darüber hinaus vielversprechende Ansätze zur Differenzierung der Dignität, sind aber noch nicht in großen klinischen Studien erprobt. Generell bietet die MRT jedoch nicht zuletzt aufgrund ihres überlegenen Weichteilkontrastes sowie durch funktionelle Bildgebungstechniken wie die diffusionsgewichtete Bildgebung bessere Möglichkeiten als die CT, einen Blasentumor artdiagnostisch näher einzugrenzen.
Auch Phäochromozytome können – zwar extrem selten – in der Harnblase vorkommen. Diese stellen sich im CT meist hypervaskularisiert dar, in der T2w hyperintens.

Bösartige Veränderungen der Harnblase

Die häufigsten bösartigen Neubildungen in der Harnblase sind die Urothelkarzinome (Übergangszellkarzinome) (Abb. 25). Diese können im gesamten Harntrakt vorkommen, ein multifokales Auftreten ist häufig. Der Tumor metastasiert in die pelvinen Lymphknoten und hämatogen in die Lunge oder die Leber. In seltenen Fällen sind auch die Knochen durch vorwiegend osteolytische Metastasen betroffen.
Im CT ist ein lokales Staging des Tumors schwierig. Prinzipiell ist eine arterielle Kontrastmittelphase am besten geeigneten, um die meist intensiv und frühzeitig anreichernden Blasenkarzinome zu detektieren. Eine perivesikale Infiltration kann bei nicht ausgeprägten Befunden häufig lediglich vermutet werden, wobei begleitende, entzündliche Umgebungsreaktionen selbst dies erschweren können. T4-Tumoren mit Infiltration der umgebenen Organe sind dagegen gut abgrenzbar.
Für das lokale Staging ist das MRT die überlegene Modalität. Da die Blasenwand sich in der T2w hypointens darstellt, während der Tumor hyperintens erscheint, ist eine Infiltration der Blasenwand (T2-Stadium) gut detektierbar. Eine Verdichtung des perivesikalen Fettgewebes weist auf ein T3(b)-Stadium hin. In der DWI weist der Tumor eine eingeschränkte Diffusion nach, mit einem niedrigen Diffusionskoeffizienten in der ADC. Auch in der MRT lässt sich die Infiltration der umliegenden Organe (T4) gut nachweisen. Hierzu sind sagittale, hochauflösende T2w-Sequenzen oft hilfreich. Auch eine Infiltration der Samenbläschen ist gut nachzuweisen, da diese im Gesunden hyperintens in der T2w imponieren, während bei einer Tumorinfiltration das gesunde Gewebe durch hypointenses Gewebe durchsetzt wird.
In die Überlegungen der Bildgebung sollte mit einfließen, ob ein lokales Staging eines Blasentumors im Vordergrund steht oder ein erweitertes Staging in Bezug auf potenzielle Filiae. Diese Überlegungen haben einen entscheidenden Einfluss auf die Durchführung einer MRT- oder einer CT-Untersuchung, z. B. in Hinblick auf die angefertigten Kontrastmittelphasen oder die abzudeckende Untersuchungsregion. Beide Schnittbildverfahren können einen entscheidenden Beitrag für das erweiterte Staging eines gesicherten Blasentumors liefern. Dies zum einen in Bezug auf lokoregionäre oder distante Lymphknotenfiliae, Detektion von Zweittumoren der ableitende Harnwege oder der Nieren. Bei einem kompletten Staging, meist mittels CT, können auch Filialisierungen der Leber, Lunge und Knochen beurteilt werden.

Endzündungen der Harnblase

Die Erfassung einer entzündlichen Wandveränderung ist für beide Schnittbildverfahren eine diagnostische Herausforderung, da sie bildmorphologisch meist nur durch eine irreguläre Verdickung der Harnblase auffällt, eventuell mit einer Umgebungsreaktion des paravesikalen Fettgewebes. Dies ist jedoch primär unspezifisch und erlaubt zunächst keine sichere Differenzierung zwischen malignen Grundentitäten, benignen entzündlichen Veränderungen oder beispielsweise posttherapeutischen Veränderungen. Hier ist unbedingt die Zusammenschau mit der Klinik, der Anamnese und dem weiteren Krankheitsverlauf der Patienten zur differenzialdiagnostischen Einordnung erforderlich. In der MRT-Diagnostik können hochaufgelöste Sequenzen zur Beurteilung der Blasenwand oder neuere Techniken, wie die diffusionsgewichtete Bildgebung, dazu beitragen, das diagnostische Dilemma aufzulösen.
Ein weiterer Faktor, der die Wanddicke der Harnblase beeinflusst, ist der Füllungszustand der Harnblase. Es können hiermit falsch-positive, pathologische Zustände vorgetäuscht werden. Um einen vergleichbaren Füllungszustand zu erzielen und die Beurteilbarkeit einer potenziellen Tumorinfiltration der Harnblasenwand zu erhöhen, ist prinzipiell die Füllung der Harnblase vor einer MRT- oder CT-Untersuchung über einen Katheter mit verdünntem Kontrastmittel möglich. Hierbei ist jedoch aus praktischen Gesichtspunkten zu beachten, dass eine Prallfüllung der Harnblase bei einer längeren Untersuchungszeit im MRT zu einer reduzierten Bildqualität bei Bewegungsartefakten durch den Harndrang führen kann.
Blaseninfektionen imponieren häufig als noduläre, irreguläre Wandverdickungen der Harnblase, da diese ein bullöses Ödem der Harnblasenwand bedingen können. Chronische Infektionen dagegen können zu fibrotischen Veränderungen mit einer subsequenten Kontraktion der Blasenwand führen.
Eine Zystitis wird definiert durch eine Bakterienzahl über 100.000 pro ml Urin und wird am häufigsten durch E. coli hervorgerufen. In der Schnittbildgebung imponiert diese häufig durch eine Wandverdickung der Harnblase. Eine seltene, bei Diabetikern und immunsupprimierten Patienten anzutreffende, lebensbedrohliche Form der Zystitis ist die emphysematöse Zystitis. Diese zeigt Gasansammlungen in der Harnblasenwand, die sich bis in die Ureteren ausdehnen können.
Ebenfalls bei Diabetikern findet sich der Candida-Befall der Harnblase. Durch die Fermentation von Zucker in der Harnblase kann es hier zu nachweisbaren Luftperlen kommen, manchmal auch zu Fungusbällen.
Bei bestrahlten Patienten kann es zu einer Strahlenzystitis kommen. Hier findet man in der akuten Phase häufig ein Wandödem sowie eine Hämorrhagie. Langfristig können sich auch Ulzerationen, Fibrosierung sowie eine Schrumpfblase entwickeln. In der Bildgebung sind die Veränderungen oft unspezifisch.

Fistelbildung

Eine Fistelbildung kann auf verschiedene zugrunde liegende Pathologien zurückgeführt werden, deren Ursache nicht immer primär urologisch ist. Die häufigste Ursache von Fisteln ist in Europa eine sekundäre Fistelbildung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, meist bei Morbus Crohn. Häufig führen Fisteln zu einer Pneumatourie oder einer Stuhlausscheidung über den Urin. Bei kleineren Fisteln kann der einzige Hinweis auf diese lediglich eine chronische Zystitis sein. Ein Fistelnachweis kann sowohl im MRT als auch im CT einerseits direkt (durch Füllung der Fistel mit Kontrastmittel) als auch indirekt (nur durch Darstellung der Verbindung zweier Strukturen oder durch Luftnachweis in der Fistel) gelingen. Zum Fistelnachweis ist im CT eine Spätphase nach 10 min sowie dünne Rekonstruktion mit 3D-Reformationen hilfreich. Bei der Fisteldarstellung ist die MRT der CT überlegen, da hier die Fisteln relativ spezifisch, zum einen über T2-gewichtete Sequenzen mit Fettsuppression und nach Kontrastmittelapplikation in fettgesättigten T1-gewichteten Sequenzen nachgewiesen werden können. Ferner kann mit der MRT ein begleitender Abszess über die diffusionsgewichtete Bildgebung mit hoher Spezifität nachgewiesen werden. Bei beiden Schnittbildverfahren kann eine direkte (über einen Katheter) oder eine indirekte (urographische Spätphase) Füllung der Harnblase erfolgen. Je nach Lokalisation der vermuteten Fistel kann auch eine rektale Kontrastierung hilfreich sein, wobei aus praktischen Gesichtspunkten eine gleichzeitige Füllung nicht sinnvoll erscheint (ggf. zeitlich versetzt).

Nebenniere

Nebennierentumoren können primär im Nebennierenmark oder in der Nebennierenrinde entstehen, jedoch auch sekundär infolge einer Metastasierung von extraadrenalen Malignomen.
Gutartige, nicht hormonaktive Nebennierentumoren – in erster Linie die Adenome – sind in der Bevölkerung recht häufig. Dies erfordert insbesondere bei Patienten mit einer malignen Grunderkrankung die sichere Differenzierung zwischen gutartigen Nebennierenraumforderungen und Nebennierenmetastasen. Primäre Malignome der Nebenniere wie z. B. Nebennierenrindenkarzinome oder Phäochromozytome sind selten – 96 % der im Rahmen einer Bildgebung zufällig diagnostizierten Nebennierenraumforderungen sind benigner Natur.

Nebennierenadenome

In Autopsiestudien lassen sich bei bis zu 8 % der Bevölkerung kleine Adenome der Nebennierenrinde finden. In den meisten Fällen sind diese nicht hormonaktiv und damit entsprechend klinisch inapparent. Werden solche Nebennierenraumforderungen zufällig, bei auf andere Fragestellungen bezogenen Untersuchungen entdeckt, werden sie als Inzidentalome bezeichnet. Bei Patienten ohne onkologische Anamnese sind diese typischerweise unter 3 cm durchmessenden Raumforderungen in den allermeisten Fällen gutartige Adenome, die keiner Therapie bedürfen. Da die Nebennieren bei einer Reihe von Malignomen einen häufigen Metastasierungsort darstellen, ist jedoch insbesondere bei Patienten mit onkologischer Vorgeschichte oder bei Verdacht auf eine maligne Grunderkrankung die weitere Abklärung der Nebennierenläsionen angezeigt. In der Differenzierung dieser Raumforderungen hilft, dass Adenome sehr häufig einen hohen intrazellulären Fettgehalt aufweisen. Zudem zeigen Nebennierenadenome im Gegensatz zu Metastasen ein schnelles Kontrastmittelauswaschen („Washout“) und entsprechend eine nur geringe Kontrastmittelspeicherung in späten Kontrastmittelphasen.

CT

In der CT gelingt der Nachweis des Fettgehaltes in den Tumoren mittels Dichtemessungen. Liegen native Untersuchungen vor und lassen sich in diesen innerhalb einer Nebennierenraumforderung Dichtewerte von unter 10 HE messen, kann die Diagnose Adenom gestellt werden.
Bei ca. 20–30 % der Nebennierenadenome handelt es sich um lipidarme Adenome; diese zeigen in nativen CT-Untersuchungen Dichtewerte von über 10 HE.
Hier ist zur weiteren Abklärung neben der Akquisition von nicht kontrastverstärkten, d. h. nativen Aufnahmen zusätzlich die Anfertigung von Kontrastmittelphasen – einer portalvenösen (p.v.) und einer späten Phase, die 15 min nach initialer intravenöser Kontrastmittelinjektion akquiriert wird – zur Berechnung des absoluten Washouts nötig.
Das absolute Washout berechnet sich nach folgender Formel:
$$ Absolutes\; Washout=\frac{\left( Dichtewert\; in\;der\;p.v. Phase- Dichtewert\; in\;der\;Sp\ddot{a} tphase\right)}{\left( Dichtewert\; in\;der\;p.v. Phase- Dichtewert\; in\;der\; Nativphase\right)}\times 100 $$
Ein absolutes Washout von über 60 % ist beweisend für ein Adenom. Die Durchführung eines solchen, sog. triphasischen Untersuchungsprotokolls, das aus nativer, portalvenöser und später Phase besteht, bietet sich an, wenn bereits eine Nebennierenraumforderung bekannt und deren Abklärung gewünscht ist. Zeigen sich bereits im Nativscan Dichtewerte von unter 10 HE, kann die Untersuchung bereits beendet und die Diagnose Adenom gestellt werden. In den übrigen Fällen kann das absolute Washout mit portalvenöser und Spätphase berechnet und damit die Diagnose gestellt werden.
Finden sich Nebennierenraumfoderungen als Zufallsbefund bei einer Routineabdomenuntersuchung, steht meist keine Nativphase zur Verfügung. Hier kann eine, im Anschluss an die standardmäßig akquirierte portalvenöse Kontrastmittelphase angefertigte Spätphase (15 min p.i.) bei der weiteren Differenzierung helfen. Sie erlaubt die Berechnung des relativen Washouts:
$$ Relatives\; Washout=\frac{\left( Dichtewert\; in\;der\;p.v. Phase- Dichtewert\; in\;der\;Sp\ddot{a} tphase\right)}{Dichtewert\; in\;der\;p.v. Phase}\times 100 $$
Für das relative Washout gilt ein Grenzwert von über 40 % als beweisend für das Vorliegen eines Adenoms.
Daneben gelten Dichtewerte einer Nebennierenraumforderung in der Spätphase (in diesem Fall 10–15 min nach Kontrastmittelgabe) von unter 35 HE als diagnostisch für ein Nebennierenadenom (Abb. 26).

MRT

In der MRT imponieren Nebennierenadenome auf nicht kontrastverstärkten T1- oder T2-gewichteten Sequenzen meist isointens zum übrigen Nebennierengewebe. Auch in der MRT kann die Auswertung der Kontrastmitteldynamik in der Differenzierung zwischen Nebennierenmetastasen und Adenomen weiterhelfen, da Adenome in der Regel ein deutlich schnelleres Kontrastmittelauswaschen zeigen. Im Gegensatz zur CT haben sich jedoch für keine eindeutigen Grenzwerte für das relative oder absolute Washout etabliert.
Dafür gibt es jedoch in der MRT-Diagnostik eine Technik, welche sehr sensitiv geringe („mikroskopische“) Fettanteile in einem Bildpunkt differenzieren kann. Diese Technik nennt sich In-Phase/Opposed-Phase-Bildgebung oder auch „Chemical-shift-Technik“. Diese Technik basiert auf den unterschiedlichen Eigenschaften von Wasser und Fett innerhalb eines Bildpunktes. Durch geschickte Einstellungen der Sequenzparameter werden bei dieser Aufnahmetechnik einmal sog. In-Phase-Aufnahmen angefertigt – der Name leitet sich daraus ab, dass sowohl Wasser als auch Fett zum Signal beitragen – als auch sog. Opposed-Phase-Aufnahmen, in welchen sich das Fettsignal vom Wassersignal subtrahiert. Im Vergleich dieser beiden Sequenzen zeigen nun Bildpunkte mit Fett einen Signalabfall zwischen den Sequenzen.
Für die Auswertung wird die Signalintensität der Nebennierenraumforderung in der In-Phase-Serie zur Opposed-Phase-Serie in Relation gesetzt und der Signalabfall zwischen den beiden Serien berechnet:
$$ \mathrm{Signalabfall}=\mathrm{Signal}\ \mathrm{In}-\mathrm{Phase}/\mathrm{Signal}\ \mathrm{Opposed}-\mathrm{Phase}\times 100 $$
Lässt sich ein Signalabfall einer Nebennierenraumforderung zwischen In-Phase- und Opposed-Phase-Serie von über 20 % messen, kann die Diagnose eines Nebennierenadenoms gestellt werden.
Es wird jedoch auch davon ausgegangen, dass anstatt der quantitativen Bestimmung des Signalabfalls in den meisten Fällen der rein visuelle bzw. qualitative Vergleich von In-Phase und Opposed-Phase-Aufnahmen für die Detektion des Signalabfalls und der Einordnung Adenom/andere Nebennierenraumforderung ausreicht (Abb. 27).

Phäochromozytom

Das Phäochromozytom ist ein Tumor der chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks. 90 % dieser Tumoren finden sich im Nebennierenmark. Die 10 %-Faustregel beim Phäochromozytom sagt, dass 10 % der Phäochromozytome bilateral auftreten, 10 % maligne sind, 10 % im Rahmen von hereditären Formen vorkommen, 10 % asymptomatisch sind und sich 10 % in extraadrenalem Gewebe – paraaortal und im Zuckerkandl-Organ – finden lassen.
In der CT stellen sich Phäochromozytome als weichteildichte, meist stark hypervaskularisierte Raumforderungen dar. Große Phäochromozytome können auch zystische oder verkalkte Anteile, eingeblutete Areale oder Nekrosen aufweisen. Als typisch sind hier eierschalenartige Verkalkungsmuster beschrieben, wenngleich diese selten zu finden sind.
Die kräftige Kontrastmittelaufnahme der Phäochromozytome ist ein Unterscheidungsmerkmal zu Nebennierenadenomen.
In der MRT stellen sich Phäochromozytome in den T2-gewichteten Sequenzen typischerweise kräftig hyperintens dar, in den T1-gewichteten Sequenzen hingegen sind sie meist iso- bis hypointens. Größere Phäochromozytome weisen zystische, nekrotische und eingeblutete Anteile auf, die durch die Kombination von T1- und T2-Sequenzen detektiert werden können. Sie zeigen im Gegensatz zu Nebennierenadenomen keinen Signalabfall zwischen In- und Opposed-Phase-Aufnahmen (Abb. 28 und 29).

Nebennierenkarzinom

Primäre Nebennierenmalignome sind insgesamt selten. Hormonproduzierende Nebennierenkarzinome fallen dabei früher auf als hormoninaktive. Letztere können Durchmesser von über 10 cm erreichen, bevor sie zu Beschwerden führen und die betroffenen Patienten einer Diagnostik zugeführt werden. Während kleinere Nebennierenkarzinome ein eher verdrängendes Wachstum zeigen, können fortgeschrittene Tumoren auch die umgebenden Strukturen infiltrieren.
Nebennierenkarzinome zeigen typischerweise eine randständige Kontrastmittelaufnahme und im Gegensatz zu den Nebennierenadenomen ein stark verzögertes Kontrastmittel-Washout. Verkalkungen und Einblutungen sind nicht selten und lassen die Tumoren in CT und MRT inhomogen erscheinen. Oft finden sich zentrale Nekroseareale.
In der MRT ist innerhalb der Nebennierenkarzinome typischerweise kein relevanter Signalabfall von In-Phase- zu Opposed-Phase-Serien nachzuweisen. Die insgesamt seltenen hochdifferenzierten Nebennierenkarzinome können zwar einen erhöhten intrazellulären Fettgehalt aufweisen und damit analog zu Adenomen einen Signalabfall in den In-/Opposed-Phase-Sequenzen aufweisen, der gesamte übrige morphologische Aspekt mit inhomogener Textur und kontrastmittelspeichernden Anteilen lässt in diesen Fällen jedoch in der Regel keine Zweifel an der Diagnose eines Nebennierenmalignoms aufkommen (Abb. 30).

Nebennierenmetastasen

Nebennierenmetastasen sind mit Abstand die häufigsten malignen Raumforderungen der Nebenniere. Die Nebennieren sind Metastasierungsort verschiedener Malignome und insbesondere bei epithelialen Tumoren häufig betroffen. Allen voran sind hier Bronchial-, Mamma- und Nierenzellkarzinome zu nennen. In rund der Hälfte der Fälle finden sich Metastasen in beiden Nebennieren.
In Abhängigkeit vom Primarius können Nebennierenmetastasen eine verstärkte Kontrastmittelaufnahme zeigen, sie können jedoch auch hypovaskularisiert erscheinen. Während kleine Nebennierenmetastasen (<2–3 cm) in der Regel als homogene Raumforderungen imponieren, sind bei größeren Metastasen Nekroseareale und Einblutungen häufig zu finden. In der CT lassen sich Verkalkungen innerhalb der Raumforderungen im Vergleich zu den primären Nebennierenmalignomen eher selten nachweisen.
In der MRT imponieren Nebennierenmetastasen meist T1-hypointens und T2-hyperintens im Vergleich zum Leberparenchym, ihr Erscheinungsbild kann aber je nach Primarius variieren. In der Opposed-Phase-Serie zeigen Metastasen im Gegensatz zu Adenomen keinen relevanten Abfall in der Signalintensität (Abb. 31, 32 und 33).

Zusammenfassung

  • Einteilung der Nierenzysten nach Bosniak-Klassifikation zur Malignitätswahrscheinlichkeit. Ursprünglich für die CT entwickelt, lassen sich analoge Kriterien auch in der MRT beurteilen.
  • Angiomyolipome aufgrund ihres Fettanteils in CT und MRT nachweisbar. In Einzelfällen sichere Differenzierung zum NCC nicht möglich.
  • Onkozytome erfordern – auch bei typischem Bild in MRT und CT –chirurgisches Vorgehen.
  • Niere ist häufigste Lokalisation für Lymphombefall außerhalb der retikulohistiozytären und hämatopoetischen Systeme, bildmorphologisch mittels CT detektiertbar.
  • Nierenzellkarzinom wird primär mittels CT diagnostiziert, MRT jedoch technisch überlegen.
  • Akute und chronische entzündliche Veränderungen mit CT und MRT beurteilbar, MRT mit größerer Aussagekraft in bestimmten Fragestellungen. CT bietet Möglichkeit einer direkten Intervention, wie z. B. Anlage einer Abszessdrainage.
  • CT Modalität der Wahl zur Abklärung einer Urolithiasis. Direkter Nachweis von Harnleiterkonkrementen sowie Beurteilung von Komplikationen (Nephritis, Harnstau etc.) in sehr kurzer Untersuchungszeit möglich.
  • In der Abklärung retroperitonealer oder Ureter-Pathologien sind urographische Phasen sowohl in CT als auch in MRT von Nutzen.
  • Zur Differenzierung von Nebennierenraumforderungen ist MRT anderen bildgebenden Verfahren überlegen. Zusätzlich zum makroskopischen Fett kann die MRT intrazelluläres Fett zur Differenzierung zwischen Adenom und malignen Raumforderungen nachweisen.
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