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Über dieses Buch

In diesem Buch finden in der Anästhesiologie tätige Ärzte aktuelles und praxisrelevantes Fachwissen rund um das Fachgebiet. Die Beiträge des Werkes entsprechen den CME-Beiträgen aus der Springer – Fachzeitschrift „Der Anaesthesist“ von Heft 07/2013 - Heft 12/2014.

Alle Beiträge orientieren sich an der Weiterbildungsordnung "Facharzt für Anästhesiologie", wurden von Experten verfasst, sind didaktisch hervorragend aufbereitet und spiegeln die Neuerungen, aktuellen Themen oder Trends des Faches wider. Sie eignen sich optimal zur Wissensauffrischung oder zur Vorbereitung auf die Facharztprüfung.

Der Inhalt:

Hepatorenales SyndromDexmedetomidinHirndruck und HirnödemNeuromuskuläres MonitoringUltraschall in der interventionellen SchmerztherapiePerioperatives Vorgehen bei Restless-legs-SyndromPerioperative AntibiotikaprophylaxeQualitätsmanagement in der IntensivmedizinAkute PankreatitisNeue orale Antikoagulanzien in der perioperativen MedizinPrimärversorgung penetrierender Verletzungen – Teil 1: ExplosionstraumaBesonderheiten des anästhesiologischen Managements bei laserchirurgischen Eingriffen in der Hals-Nasen-Ohren-HeilkundeMonitoring der Leberfunktion bei Intensivpatienten Korrekte Vorbereitung der Transfusion Korrekte Durchführung der Transfusion Perioperatives Management von Patienten mit rheumatoider ArthritisLuftrettung – Aktueller Stellenwert und praktische Aspekte

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Hepatorenales Syndrom

Das hepatorenale Syndrom (HRS) umschreibt ein Nierenversagen, das bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose im Zusammenhang mit einer Beeinträchtigung der systemischen Zirkulation auftritt. Die Inzidenz des HRS beträgt bei Patienten mit Aszites 8%; die Gesamthäufigkeit des Nierenversagens beträgt in der Endphase des Leberversagens 75%. Als ursächlich wird ein Fortschreiten der bei Lebererkrankungen auftretenden arteriellen Vasodilatation im Splanchnikusstromgebiet zusammen mit einer Verringerung des Herzzeitvolumens (HZV) angesehen. Es existieren 2 Typen des HRS: Beim HRS-Typ 1 kommt es zu einem schnellen Nierenversagen, das oftmals im Zusammenhang einer spontan-bakteriellen Peritonitis (SBP) auftritt und zügig in ein Multiorganversagen übergehen kann. Der HRS-Typ 2 ist durch eine langsame Entwicklung des Nierenversagens, zusammen mit der Zunahme des Aszites, gekennzeichnet. Die Prognose ist beim HRS-Typ 1 am schlechtesten. Die vorhandenen Therapieoptionen beim HRS (u. a. Gabe von Vasokonstriktoren und Albumin, Anlage eines transjugulären intrahepatischen Shunt, TIPS) können die Überlebensrate nur teilweise verbessern; die einzige definitive Behandlung stellt die Lebertransplantation dar.
G. Huschak, U.X. Kaisers, S. Laudi

Dexmedetomidin

Dexmedetomidin ist ein hoch selektiver α2-Rezeptor-Agonist mit sedierender, analgetischer und anxiolytischer Wirkung. Die Substanz ist chemisch dem Clonidin verwandt und seit September 2011 in Europa zugelassen. Klinisch ermöglicht Dexmedetomidin bei beatmeten Patienten eine Sedierungstiefe, die das Erwecken durch verbale Stimuli zulässt [Richmond Agitation Sedation Scale (RASS): 0--3]. Im Erreichen dieses Sedierungsziels ist Dexmedetomidin dem Propofol und dem Midazolam gleichwertig. Beim direkten Vergleich mit einem Sedierungsregime durch Benzodiazepine führt Dexmedetomidin jedoch zu einer deutlichen Reduktion der Prävalenz, Dauer und der Schwere des intensimedizinischen Delirs. Dexme-detomidinsedierte Patienten können früher extubiert werden. Ein Einfluss auf die intensivmedizinische Verweildauer ergibt sich nicht. Die Tagestherapiekosten sind im Vergleich zu Propofol ca. 5-mal höher. Eine objektive Stellungnahme zur klinischen Kosteneffizienz kann abschließend nicht gegeben werden.
G. Gerresheim, U. Schwemmer

Hirndruck und Hirnödem

Bei primären und sekundären Hirnerkrankungen kann es durch intrakranielle Volumenzunahmen in den drei Kompartimenten Hirngewebe, Liquor oder Blut zu kritischen Anstiegen des Hirndrucks (ICP) kommen. Ein steigender Hirndruck führt zu typischen klinischen Symptomen, kann aber bei analgosedierten Patienten nur durch eine invasive Hirndruckmessung erkannt werden. Andere Neuromonitoring-Verfahren haben nicht den Stellenwert der ICP-Messung erreicht, sie spiegeln die ICP-Veränderungen und deren Folgen durch andere metabolische und Oxygenierungsparameter wider. Der für die Hirndurchblutung relevante zerebrale Perfusionsdruck (CPP) errechnet sich aus der Differenz zwischen dem systemischen mittleren arteriellen Druck (MAP) und dem ICP. Für die unterschiedlichen hirndrucksenkenden Therapiemaßnahmen wie Hyperventilation, hyperosmolare Substanzen, Hypothermie, Glukokortikosteroide, Liquordrainagen und Dekompressionen bestehen für die einzelnen Erkrankungen heterogene Evidenzen.
W. Dietrich, F. Erbguth

Neuromuskuläres Monitoring

Die Wirkung von Muskelrelaxanzien ist interindividuell unterschiedlich ausgeprägt. Tiefe der Blockade, Wirkdauer und neuromuskuläre Erholung können stark variieren und lassen sich weder Vorhersagen, noch sind sie mit klinischen Tests allein zuverlässig bestimmbar. Die Re-laxometrie beurteilt die muskuläre Antwort auf die elektrische Stimulation des entsprechenden motorischen Nervs; am häufigsten wird der M. adductor pollicis verwendet. Allerdings repräsentiert die am M. adductor pollicis gemessene neuromuskuläre Blockade nicht die Re laxation anderer Muskelgruppen wie z. B. des Zwerchfells und der Larynxmuskulatur. Diese sind deutlich resistenter gegenüber der Wirkung von Muskelrelaxanzien. Das Universalstimulationsmuster ist der „train of four“ (TOF); dieser kann sowohl zur Bestimmung des Intubationszeitpunkts, intraoperativ zur Steuerung der Muskelrelaxation und zur Überwachung der neuromuskulären Erholung eingesetzt werden. Da das Zwerchfell gegenüber nichtdepo-larisierenden Muskelrelaxanzien eine größere Resistenz aufweist, sind höhere Dosierungen bzw. häufigere Repetitionen erforderlich, um optimale Operationsbedingungen zu schaffen. Diese tiefen neuromuskulären Blockaden können nicht mit dem TOF, aber mit dem „posttetanic count“ (PTC) überwacht werden. Außerdem lassen sich Überdosierungen und die Kumulation von Muskelrelaxanzien vermeiden.
T. Mencke, D. Schmartz, T. Fuchs-Buder

Ultraschall in der interventionellen Schmerztherapie

Auch in anatomisch komplexen Bereichen werden Nervenblockaden heute noch „blind“ durchgeführt. Meist verlässt man sich dabei auf tastbare Oberflächenmerkmale. Längst hat aber der Ultraschall Einzug in fast alle medizinischen Berufe gehalten. Diesem Trend schließt sich auch der interventionell tätige Schmerztherapeut immer häufiger an. Der Ultraschall ermöglicht eine genaue Lokalisierung von Zielstrukturen, die Verfolgung des Nadelverlaufs während einer Punktion und die Visualisierung der Ausbreitung des Lokalanästhetikums. Ein Vorteil gegenüber anderen radiologischen Techniken ist die Strahlensicherheit. Zwei Haupt voraussetzungen für den erfolgreichen Einsatz dieser interventionellen Techniken sind sicherlich die profunde Kenntnis der anatomischen Strukturen und der Korrelate im Ultraschallschnittbild sowie die sichere Hand-Augen-Koordination während der Durchführung. Bei aller Euphorie sollte die Ultraschalltechnik in der Schmerztherapie nur bei ausreichender Indikation eingesetzt werden.
J. A. Blunk

Perioperatives Vorgehen bei Restless-Iegs-Syndrom

Das Restless-legs-Syndrom (RLS) ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Kardinalsymptom ist der Bewegungsdrang, v. a. in den Beinen. Perioperativ kann ein RLS neu auftreten, oder die Symptome eines vorhandenen RLS können exazerbieren. Schwerer Schlafentzug, forcierte Immobilisation und akuter Eisenmangel sind häufige Auslöser. Eine medikamentöse Therapie kann einen wichtigen auslösenden und exazerbierenden Faktor darstellen. Arzneimittel, die dopaminantagonistische, serotonerge oder opioidantagonistische Wirkungen besitzen, sollten vermieden werden. Die medikamentöse Dauertherapie des RLS sollte so kurz wie möglich unterbrochen und falls nötig nicht oral überbrückt werden. Bei Krankheiten, die mit einem sekundären RLS assoziiert sein können, ist besonders an die mögliche Provokation oder Exazerbation eines RLS zu denken. Dies gilt speziell für M. Parkinson, Diabetes mellitus, terminale Niereninsuffizienz, Rückenmarkschäden oder bei Schwan-geren. Bisher gibt es keine ausreichende Evidenz, dass irgendeine Anästhesieform das RLS negativ beeinflusst.
F. Bartelke, R. Pfister, W. Kämmerer

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

In Zeiten der zunehmenden Resistenzentwicklung von Bakterien gegenüber antimikrobiellen Substanzen sollte ein großzügiger und potenziell unreflektierter Einsatz von Antibiotika, ins-besondere im Bereich der Humanmedizin, sehr kritisch betrachtet werden. Die perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP) steht im Fokus dieses Konflikts, denn sie soll einerseits präemptiv Komplikationsraten durch Keimreduktion leisten; andererseits steht sie im Verdacht, die Selektion resistenter Keime zu fördern, die den Boden für nosokomiale Infektionen bereiten. Im vorliegenden Weiterbildungsbeitrag erfolgt eine kritische Auseinandersetzung mit diesem Thema; hierbei dienen die aktuelle S1-Leitlinie des Arbeitskreises „Krankenhaus- und Praxishygiene“ (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF) 2012 und die Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft 2010 als Grundlagen.
F. Reutter, D.A. Reuter, H. Hilgarth, A.M. Heilek, M.S. Goepfert, M.A. Punke

Qualitätsmanagement in der Intensivmedizin

Die Behandlung von schwerstkranken Patienten auf der Intensivstation erfordert ein funktio-nierendes Risiko- und Qualitätsmanagement. Für die Intensivmedizin sind in den letzten Jahren mehrere Systeme zum Qualitätsmanagement und zur Qualitätssicherung entwickelt worden. Neben der klassischen Form des externen Qualitätsvergleichs mit dem Kerndatensatz, der mittels externen Benchmarkings den eigenen Stand anzeigt, haben sich die Peer-ReviewVerfahren etabliert. Bei den Peer-Review-Verfahren werden Intensivstationen von externen medizinischen und pflegerischen Experten besucht, Prozesse vor Ort überprüft und in einem kollegialen Gespräch Optimierungsmöglichkeiten diskutiert. Ein internes Qualitätsmanagement ist mit den 10 Qualitätsindikatoren der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) möglich. Damit steht jeder Intensivstation eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Verfügung, um ein Qualitätsmanagementsystem zu etablieren.
J. Martin, J.-P. Braun

Akute Pankreatitis

Bei der akuten Pankreatitis handelt es sich um eine potenziell tödlich verlaufende Erkrankung mit individuell unterschiedlich ausgeprägter systemischer Beteiligung. Aus diesem Grund kommen der frühzeitigen Diagnose und nachfolgenden Risikostratifikation im klinischen Management dieser häufigen gastroenterologischen Erkrankung entscheidende Rollen zu. Schwere Verlaufsformen treten in etwa 20% der Fälle auf und bedürfen zumeist intensivmedizinischer Überwachung und interdisziplinärer Behandlung. Therapeutisch stehen in der Akutphase die adäquate Flüssigkeitssubstitution und suffiziente Schmerztherapie im Vordergrund. Im Hinblick auf den Einsatz von Antibiotika und die Anpassung der Ernährung hat sich in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel vollzogen. Je nach Schwere der Erkrankung und möglichen Komplikationen können auch endoskopisch-/radiologisch-interventionelle Maßnahmen oder eine operative Versorgung notwendig werden.
M. Hecker, K. Mayer, I. Askevold, P. Collet, M.A. Weigand, G.A. Krombach, W. Padberg, A. Hecker

Neue orale Antikoagulanzien in der perioperativen Medizin

Die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) hemmen direkt den Faktor Xa (Stuart-Prower-Faktor) oder den Faktor IIa (Thrombin). Sie werden zur Thromboseprophylaxe bei elekti- vem Hüft- oder Kniegelenkersatz, zur Therapie der tiefen Venenthrombose und zur Schlag-anfallprophylaxe bei Vorhofflimmern als Behandlungsalternative zu den Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt. Patienten mit langfristiger NOAK-Einnahme stellen alle Beteiligten in der perioperativen Phase vor medizinisch-logistische Herausforderungen. Bei geplanten Operationen ist zur individuellen Festlegung der perioperativen hämostaseologischen Strategie, insbesondere des optimalen Operationszeitpunkts, die frühzeitige Vorstellung der Patienten beim Anästhesisten zu fordern. Die zeitliche Dringlichkeit bei „Notoperationen“ muss interdisziplinär gegen das Blutungsrisiko unter NOAK abgewogen werden. Die Bestimmung der Medikamentenspiegel erlaubt hierbei eine Abschätzung der aktuellen Antikoagulation. Ursächlich koagulopathisch bedingte Blutungsnotfälle werden mit Blutprodukten und Gerinnungsfaktorenkonzentraten unspezifisch therapiert.
A. Giebl, K. Gürtler

Primärversorgung penetrierender Verletzungen

Teil 1: Explosionstrauma
Explosionsverletzungen können unterschiedliche Ursachen haben. Die biomechanischen Aus-wirkungen und pathophysiologischen Veränderungen sind jedoch unabhängig davon, ob es sich um einen häuslichen oder industriellen Unfall oder gar um einen Terroranschlag handelt. Allerdings hat diese Unterscheidung relevanten Einfluss auf das einsatztaktische Vorgehen der beteiligten Rettungskräfte. Die Eigensicherung des Personals hat im Hinblick auf mögliche weitere Explosionen höchste Priorität. Einerseits sind Explosionsverletzungen im zivilen Umfeld äußerst selten und bedingen eine mangelnde Routine im rettungsdienstlichen Vorgehen, andererseits sind die schädigenden Auswirkungen auf den menschlichen Organismus so komplex, dass die Versorgung höchste Ansprüche an die notfallmedizinische Kompetenz des gesamten Rettungsteams stellt. Der vorliegende Beitrag erläutert die physikochemischen Grundlagen von Explosionen ebenso wie das einsatztaktische und notfallmedizinische Vorgehen für eine sichere sowie effektive Patientenversorgung in der präklinischen Situation.
B. Hossfeld, T. Holsträter, S. Holsträter, D. Rein, F. Josse, L. Lampl, M. Helm

Besonderheiten des anästhesiologischen Managements bei laserchirurgischen Eingriffen in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

Die transorale Laserchirurgie hat sich zu einem Standardverfahren zur Behandlung von gutartigen und bösartigen Tumoren des oberen Aerodigestivtrakts entwickelt. Durch das gleichzeitige Schneiden und Koagulieren des Lasers wird der Eingriff blutungsärmer und die Übersicht im Operationsgebiet besser. Spezifische Risiken für den Patienten und das OP-Personal erfordern jedoch eine strikte Beachtung von Sicherheitsrichtlinien und Vorsichtsmaßnahmen. Für das anästhesiologische und chirurgische Management solcher Eingriffe sind genaue Kenntnisse der Risiken im Umgang mit Lasern und die enge Kommunikation mit dem Operateur in allen perioperativen und operativen Phasen notwendig. Auch wenn potenziell lebensbedrohliche Komplikationen insgesamt selten auftreten, müssen Operateur und Anästhesist jederzeit darauf vorbereitet sein und das Notfallmanagement beherrschen. Die Verwendung eines geeigneten Lasertubus, die totale intravenöse Anästhesie und die Beatmung mit einem angepassten Atemgasgemisch tragen dazu bei, das Auftreten von Komplikationen in der HNO-Laserchirurgie zu minimieren.
W.A. Wetsch, D. Beutner, K.J. Stuermer, S.A. Padosch

Monitoring der Leberfunktion bei Intensivpatienten

Eine hepatische Dysfunktion stellt den Intensivmediziner vor diagnostische und therapeutische Herausforderungen. Neben einem Leberversagen sui generis kommen u. a. die hypoxische Hepatitis, eine Sepsis oder die (sekundär-)sklerosierende Cholangitis als auslösendes Agens einer Leberdysfunktion bei chirurgischen Patienten in Betracht. Nicht selten münden diese Krankheitsentitäten in ein Multiorganversagen und sind somit für den Patienten pro-gnoselimitierend. Als diagnostische Hilfsmittel stehen dem Intensivmediziner neben den „statischen“ auch „dynamische“ Leberfunktionsparameter zur Verfügung, um eine hepatische Dysfunktion erkennen und rechtzeitig behandeln zu können. Ziel des vorliegenden Beitrags ist es, Aspekte des Leberfunktionsmonitorings darzustellen und einen klinischen Leitfaden zur Diagnostik häufiger Leberfunktionsstörungen auf der Intensivstation zu vermitteln.
C. Sponholz, F.A. Gonnert, A. Kortgen, M. Bauer

Korrekte Vorbereitung der Transfusion

Die Anwendung von Blutprodukten unterliegt strengen Vorschriften. Bereits mehrere Wochen vor einer geplanten Operation beginnt die Vorbereitung mit der Optimierung der hämatologischen und hämostaseologischen Ausgangslage des Patienten. Nach Aufnahme des Patienten werden bei einem elektiven Eingriff Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest frühzeitig durchgeführt. Wichtig ist die Identitätssicherung bei der Probenahme. Nach der Aufklärung wird die Einwilligung des Patienten in die Transfusion eingeholt. Am Tag vor dem Eingriff wird bei Verabreichung von Erythrozyten eine weitere Blutprobe für die Kreuzprobe ins untersuchende Labor eingesendet. Die Blutprodukte werden im Blutdepot bereitgestellt und im Regelfall zur unmittelbaren Anwendung ausgegeben. Vom Arzt wird unmittelbar vor der Transfusion die Blutkonserve überprüft, die Identität des Empfängers gesichert und bei Gabe von Erythrozyten der AB0-Identitätstest durchgeführt.
E. Strobel, R. Henschler

Korrekte Durchführung der Transfusion

Die Anwendung von Blutprodukten unterliegt strengen Vorschriften. Ein Anwärmen von Blutkomponenten auf Körpertemperatur ist nur in seltenen Fällen erforderlich. Das Hinzufügen von Medikamenten zu Blutprodukten ist nicht gestattet. Während der Transfusion ist der Patient zu überwachen. Bei unerwünschten Ereignissen ist der Ausschluss einer akuten Hämolyse von vorrangiger Bedeutung. Da Notfalltransfusionen mit einem erhöhten Risiko einhergehen, ist ihre Indikation streng zu stellen. Nach einer Transfusion wird die Konserve für 24 h asserviert. Die Wirkungen der Transfusion sind zu kontrollieren. Die Dokumentation der Verabreichung von Blutprodukten erfolgt sowohl patienten- als auch produktbezogen. Die Entsorgung verabreichter und nichtverabreichter Blutkonserven unterliegt besonderen Vorschriften für Krankenhausabfälle.
E. Strobel, R. Henschler

Perioperatives Management von Patienten mit rheumatoider Arthritis

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung mit artikulären und systemischen Manifestationen. Bei einer Prävalenz von rund 1% in der erwachsenen Bevölkerung betreuen Anästhesisten regelmäßig Patienten mit RA, die sich zu orthopädischen Eingriffen - z. B. an der Halswirbelsäule oder zum Gelenkersatz - vorstellen. Auch im Rahmen von anderen elektiven sowie dringlichen und notfallmäßig durchzuführenden Prozeduren müssen Anästhesien bei Patienten mit RA durchgeführt werden. Aufgrund der erhöhten Inzidenz eines schwierigen Atemwegs, aber auch der zahlreichen Organbeteiligungen und des deutlich erhöhten kardiovaskulären Risikos stellen diese Patienten eine Herausforderung für den Anästhesisten dar. Der Umgang mit der Dauermedikation der Betroffenen - insbesondere den immunmodulierenden Substanzen - kann ebenfalls Schwierigkeiten bereiten.
M. Müller, W. Pippi-Ludwig

Luftrettung

Aktueller Stellenwert und praktische Aspekte
Die Bundesrepublik Deutschland verfügt über ein flächendeckendes und leistungsfähiges Netz aus Luftrettungssystemen für die Durchführung von Primär- und Sekundäreinsätzen. Durch die demografische Entwicklung und den Strukturwandel im Gesundheitswesen verändert sich das Einsatz- und Aufgabenspektrum der Luftrettung mit stetig steigenden Einsatzzahlen. Ein sinnvoller Einsatz der Luftrettung kann zur Verkürzung der Gesamtversorgungszeit als prozessrelevantes Zeitintervall zwischen Notrufeingang und Patientenübergabe in der Zielklinik und zur zeitnahen Zuweisung in ein zur definitiven Versorgung geeignetes Zielkrankenhaus beitragen, sodass letztendlich die kausale Therapie schneller beginnen kann. Hiervon profitieren insbesondere schwer verletzte und kritisch kranke Patienten. Aufgrund der komplexen Herausforderungen im Luftrettungsdienst müssen im Vergleich zum bodengebundenen Rettungsdienst deutlich höhere Anforderungen an die Qualifikation der medizinischen Besatzung gestellt werden.
A. Schellhaaß, E. Popp

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