Weitere Verhornungsstörungen

Keratosis pilaris , Lichen pilaris, Keratosis suprafollicularis

Die Störung kommt nahezu bei der Hälfte der Bevölkerung vor, tritt meistens in der Kindheit auf, häufiger beim weiblichen Geschlecht und im Winter stärker als im Sommer. Sie ist mit zahlreichen Erkrankungen assoziiert, insbesondere mit atopischem Ekzem und Ichthyosis vulgaris.

Unbekannt.

Häufigste Prädilektionsstellen sind die Außenseiten der Oberarme, ansonsten können die Lateralseiten der Unter- und Oberschenkel und die Glutealregion betroffen sein. Es zeigen sich zahlreiche, an die Follikel gebundene, meist hautfarbene, spitzkegelige, an der Basis etwa stecknadelkopfgroße Keratosen (Abb. 8). Streicht man darüber, so empfindet man ein Reibeisengefühl. Häufig besteht in den befallenen Hautarealen eine Akrozyanose, welche auch als livide perifollikuläre Erytheme in Erscheinung treten kann, die als Pernio follicularis bezeichnet werden.

Treten follikuläre Hyperkatosen an anderen Körperstellen auf, muss an atopisches Ekzem, unterschiedliche Ichthyosis-Formen oder follikulären Lichen ruber gedacht werden. Follikuläre Keratosen am Kinn sind meist sekundär durch Reiben verursacht und einem Lichen simplex chronicus zuzurechnen (Kap. „Pruritus und Prurigo“).

Erweiterte und mit Keratin aufgefüllte Follikelostien ohne begleitende Entzündung.

Therapie wie bei Ichthyosis vulgaris mit keratolytischen, hydratisierenden und rückfettenden Externa.

Spinulosismus

Diese ausgeprägte Variante der Keratosis follicularis zeichnet sich aus durch deutlich über das Hautniveau herausragende stachelartige Hyperkeratosen. Meist betroffen sind Hals, Gesäß, Bauch, Knie und die Außenseiten der Arme. Die Veränderungen sind vor allem bei Kindern zu sehen und verschwinden spontan mit der Pubertät. Sie sprechen gut auf Vitamin-D- oder retinoidhaltige Cremes an.

Keratosis pilaris rubra atrophicans faciei (Gans 1925)

Insgesamt selten und meist sporadisches Auftreten; nur gelegentlich kann ein autosomal-dominanter Erbgang erkannt werden.

Diese ist unbekannt. Als Zoubolis-Syndrom beschrieben ist die Trias aus Keratosis follicularis, Ulerythema ophryogenes und 18p-Monosomie. Vereinzelt wurde es auch bei Noonan-Syndrom, de Lange-Syndrom, Rubinstein-Taybi-Syndrom und kardiofaziokutanen (CFC) Syndromen beobachtet.

Meist mit Beginn im Kindes- oder frühen Erwachsenalter entwickeln sich auf entzündlich gerötetem Grund, oft beschränkt auf die seitlichen Augenbrauen, feinste follikuläre Hyperkeratosen, die im Verlauf zu Atrophie und Verlust der Augenbrauen führen (Abb. 9). Auch symmetrisch an den lateralen Partien von Stirn und Wangen unter Freilassung des perioralen Bereichs ist die Haut gerötet und weist kleinste follikuläre Hyperkeratosen auf, welche palpatorisch als samtartig wahrgenommen werden. Häufig besteht ein Zusammentreffen mit Keratosis follicularis. Im Verlauf von Jahren bessert sich der Befund.

Angezeigt sind keratolytische Externa, bei stärkerer Entzündung temporär topisch Glukokortikoide, eventuell lohnt sich ein Versuch mit topischen Retinoiden oder einem gepulsten Farbstofflaser.

Ulerythema acneiforme, honeycomb atrophy

Häufig bis zur Pubertät entwickeln sich symmetrisch an den Wangen unterhalb der Jochbögen reaktionslose, flache, scharf umschriebene streifige oder wurmstrichartige Einsenkungen. Die Differenzialdiagnose zum Ulerythema ophryogenes kann schwierig sein, ebenso die Abgrenzung zu Atrophien im Gesicht im Rahmen eines Lupus erythematodes oder nach Varizellen und Acne vulgaris. Zudem wurde es als Teilsymptom eines Rombo-Syndroms und Loeys-Dietz-Syndroms beobachtet.

Systemisches Isotretinoin, Dermabrasion, Laser-Resurfacing.

Siemens-I-Syndrom, KFSD

MBTPS2 ist eine Zink-Finger-Metalloprotease, welche für zahlreiche zelluläre Entwicklungsschritte notwendig ist.

Morbus Darier, Morbus Darier-White

Mit einer Inzidenz von 1:30.000–100.000 ist es eine relativ häufige Genodermatose mit autosomal-dominantem Erbgang und hoher Penetranz. Die Lebenserwartung ist normal. Männer scheinen schwerer befallen.

Der Begriff Dyskeratosis follicularis ist eigentlich eine Fehlbezeichnung, da die Erkrankung am Integument zu nicht strikt follikulär gebundenen Hyperkeratosen führt und Schleimhäute und Nägel einbezieht. Sie manifestiert sich in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter. Die Einzeleffloreszenz ist eine kleine Papel mit fest haftender schmutziggrauer bis gelb bräunlicher Hyperkeratose. Die keratotischen Papeln stehen entweder isoliert, gruppiert oder konfluieren zu größeren Plaques, welche nässen und mit fettigen Krusten bedeckt sein können. Prädilektionsstellen sind symmetrisch die seborrhoischen und intertriginösen Gebiete sowie die seitlichen Halspartien (Abb. 10 und 11). Das Kapillitium ist oft mitbetroffen. In den befallenen Arealen wirkt die Haut schmutzig und fühlt sich rau an. In den intertriginösen Räumen entwickeln sich oft sekundär papillomatöse vegetierende Herde, die mazerieren, infiziert werden und Foetor verbreiten. Kleine Bläschen müssen an Superinfektion mit Herpes-simplex-Viren denken lassen. Es kann Juckreiz bestehen.

Palmoplantar sind Leistenunterbrechungen im Papillarrelief typisch (Dermatoglyphen) sowie kleine Grübchen, in denen sich schüsselförmige Hyperkeratosen (acral pits) entwickeln können. Am Dorsum von Händen und Füßen können sich multiple, an plane Warzen erinnernde Papeln befinden, die früher als Acrokeratosis verruciformis Hopf (1931) separat bezeichnet wurden (Abb. 12), aber genetisch eindeutig dem Morbus Darier zuzuordnen sind.

Die Nägel zeigen Längseinrisse, Brüchigkeit, Verdickung oder subunguale Keratosen und rote oder rot-weiße Längsbänder (Abb. 13).

An den Schleimhäuten sieht man am harten Gaumen dicht stehende weißliche, eingedellte Papelchen (Abb. 14), die sich in den Ösophagus fortsetzen können.

Eine lineare, segmentale oder an den Blaschko-Linien ausgerichtete Verteilung spricht für eine mosaikartige postzygotische Mutation.

Seborrhoisches Ekzem, Morbus Hailey-Hailey, transitorische akantholytische Dermatose Grover, hyperkeratotische Nävi, Acanthosis nigricans und Pemphigus vegetans sind zu differenzieren.

Es zeigt sich eine verruziforme Hyperkeratose mit fleckförmiger Parakeratose, zapfenartiger Akanthose, suprabasaler Akantholyse; im Stratum spinosum finden sich große, rundliche, eosinophile, dyskeratotische Zellen (corps ronds) und im Stratum granulosum und corneum kleine dyskeratotische und parakeratotische Zellen (grains). Dermal stellt sich ein lymphozytäres Infiltrat unterschiedlicher Dichte dar.

Bei Erstmanifestation besteht eine deutliche Progredienz, im späteren Verlauf meist ein stabiles Bild. Im Sommer kommt es häufig zur Verschlechterung des Zustandes durch UV-Exposition und Schwitzen. Bei schneller und abrupter Verschlechterung muss immer an eine Herpes-simplex-Superinfektion gedacht und nach kleinen Bläschen gesucht werden. Erosive Areale neigen zu bakteriellen Superinfektionen.

Da die Haut sehr leicht irritierbar ist, muss die Therapie abgewogen und dem aktuellen Zustand angepasst werden. Die Keratosen können keratolytisch mit niedrig dosierten harnstoff- oder salizylsäurehaltigen Externa und/oder topischen Retinoiden eventuell im Wechsel mit niedrig- bis mittelstarken glukokortikoidhaltigen Cremes behandelt werden. Bei bakteriellen Superinfektionen empfehlen sich austrocknende Maßnahmen sowie topisch und systemisch Antibiotika. Systemisch kann niedrig dosiert Acitretin oder Alitretinoin versucht werden. Eine ablative Lasertherapie, Dermabrasion oder Shave-Exzision können zu einer dauerhaften Verbesserung des klinischen Bildes in umschriebenen Arealen führen.

Morbus Grover, papulöse Akantholyse

Betroffen sind meistens Männer ab dem 60. Lebensjahr, grundsätzlich aber auch jüngere Männer und Frauen.

Diese ist unklar. Es liegt weder eine genetische oder infektiöse Ursache vor, noch besteht eine Beziehung zum Morbus Darier. Längeres Liegen im Bett, Schwitzen sowie Sonnenexposition können prädisponierende Faktoren sein. Zudem scheinen CTLA4-Inhibitoren einen Morbus Grover zu begünstigen.

Kardinalsymptom ist quälender Juckreiz. Meist symmetrisch an den oberen Rumpfpartien bilden sich zahlreiche disseminiert, teils auch gruppiert stehende, kleine gerötete, sukkulente oder keratotische Papeln (Abb. 15). Gelegentlich entwickeln sich auch Seropapeln und Papulovesikel.

Prurigo simplex subacuta, Skabies, Follikulitiden, follikuläres Ekzem, Trombidiose, Milaria rubra, Dermatitis herpetiformis sind abzugrenzen.

Umschriebene Akantholyse innerhalb der Epidermis mit suprabasalen oder subkornealen Spalten, fokal Spongiose, retikuläre Epidermisdegeneration und Dyskeratosen. Die Variabilität ist groß und ermöglicht eine Einteilung in vier histologische Typen: Darier-, Hailey-Hailey-, Pemphigus (vulgaris oder foliaceus)- und spongiotisch-akantholytischer Typ.

Bei begrenztem Verlauf tritt gewöhnlich innerhalb weniger Wochen bis Monate eine spontane Besserung auf.

Optionen sind Antihistaminika gegen den Juckreiz, topisch polidocanol- oder glukokortikoidhaltige Cremes, bei gleichzeitiger Sebostase auch Salben eventuell in Kombination mit rückfettenden Pflegepräparaten. Eine UVA- oder PUVA-Bestrahlung kann ebenfalls hilfreich sein. In therapieresistenten Fällen lohnt sich ein Versuch mit systemischen Retinoiden (Isotretinoin oder Acitretin).

Pemphigus chronicus benignus familiaris

Ähnlich dem Morbus Darier handelt es sich um eine defekte Kalziumpumpe, die zu einer Verschiebung der Kalziumhomöostase führt. Triggerfaktoren sind Hitze, Schwitzen, Friktion, Sonnenlichtexposition sowie oberflächige Infektionen mit Bakterien, Viren oder Kandida.

Vorwiegend an Scheuerstellen, intertriginös oder flexural wie an seitlichen Halspartien, Axillen, Leisten und perianal, kommt es gewöhnlich in der späten Adoleszenz oder im frühen Erwachsenalter zu solitären, aber auch gruppiert stehenden, zur Konfluenz neigenden, oft länglichen, schlaffen Bläschen, die zu geröteten, mit Schuppenkrusten bedeckten, ekzemartigen Herden zusammentreten können, morphologisch aber durch epidermale Fissuren oder Rhagaden gekennzeichnet sind (Abb. 16 und 17). Die meist symmetrisch angeordneten und oft juckenden Herde sind rundlich, oval oder zirzinär begrenzt. Intertriginös sieht man scharf begrenzte, nässende Flächen mit fötidem Geruch und Neigung zu flachen Vegetationen. Am Rand der Veränderungen zeigen sich häufig kleine Bläschen. Nikolski-Zeichen 1 und 2 können positiv sein.

Ein Morbus Hailey-Hailey kann leicht fehldiagnostiziert werden als Intertrigo, intertriginöses Ekzem oder Mykose, besonders Kandida-Intertrigo. Ein Pemphigus vegetans kann histologisch und über die negative Immunfluoreszenz ausgeschlossen werden. Die Abgrenzung zum Morbus Darier kann schwierig sein, obwohl klinisch meist ein unterschiedliches Verteilungsmuster und histologisch zahlreiche Dyskeratosen vorliegen.

Es findet sich eine ausgeprägte Akantholyse, welche an eine geborstene Ziegelmauer erinnert, ganze Retezapfen betrifft und sich über den Papillenspitzen fortsetzt. Nur gelegentlich sieht man Dyskeratosen. Dermal zeigt sich ein relativ dichtes lymphozytendominiertes Entzündungsinfiltrat. In Abgrenzung zum Pemphigus vulgaris fehlen eosinophile Granulozyten in den intraepidermalen Lumina. Immunfluoreszenzuntersuchungen sind negativ.

Chronisch rezidivierend mit zeitweisen Remissionen. Komplikationen und Verschlechterung treten durch bakterielle und virale (Herpes-simplex-Virus) Sekundärinfektionen auf.

Topisch wirkt eine Kombination von Glukokortikoiden und Antibiotika, antiseptischen Bädern und desinfizierenden Umschlägen. Stark verdünnte Vitamin-A-Säure-haltige (0,01 %) Cremes können versucht werden, sind aber häufig irritierend. Provozierende Faktoren wie Hitze, Sonnenbestrahlung, Scheuern und bakterielle Infektionen sollten vermieden werden. Auf sekundäre Candida-albicans-Infektionen ist zu achten. Bei schweren Verlaufsformen wird systemisch mit Glukokortikoiden in mittlerer Dosierung behandelt, versuchsweise auch mit Isotretinoin oder Acitretin. Antibiotikagabe erfolgt nach Antibiogramm. An Problemzonen können Lasertherapie, photodynamische Therapie, Kryotherapie, Dermabrasion oder Exzision zu einer deutlichen Besserung führen. Gleiches gilt für intrakutane Injektionen mit Botulinumtoxin.

Parakeratosis centrifugata atrophicans, Parakeratosis Mibelli

Die Porokeratose Mibelli ist eine erworbene Erkrankung, die nur vereinzelt einen autosomal-dominanten Erbgang (OMIM 175800) aufweist. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Diese ist ungeklärt. Es mehren sich die Publikationen, in denen Mutationen in Genen des Mevalonat-Stoffwechsels bei der familiären Form gefunden werden. Eine Immunsuppression scheint zudem ein Triggerfaktor zu sein, da Nierentransplantierte gehäuft Porokeratosen ausbilden.

Krankheitsbeginn ist in jedem Lebensalter möglich. Die Extremitäten sind bevorzugt befallen (Abb. 18 und 19), seltener Stamm, Gesicht oder Glans penis. Initial zeigen sich kleine Papeln mit zentralem Hornstachel. Die Herde breiten sich in die Peripherie aus und bilden dann zentral eine Fläche normaler oder leicht atropher Haut, die von einer weißlichen Kerbe umrahmt ist, in welche zaunartig eine Hornlamelle eingesenkt ist. Die Herde sind rundlich, zirzinär oder girlandenartig umrandet, stehen distinkt und sind von verschiedener Größe, von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern. Die Beschwerden sind gering.

Zwei Varianten können zusätzlich unterschieden werden:

Speziell bei guter Hautpflege kann die kornoide Lamelle nicht auffallen, sodass der Herd an Morbus Bowen, aktinische Keratose oder mikrobielles Ekzem denken lässt.

Richtungsweisend ist die kornoide Lamelle in Form einer schlotförmigen Parakeratose, welche schräg zur Hautoberfläche nach außen ragt. Sie kann gelegentlich in einer Gewebeprobe nicht nachzuweisen sein. Es empfiehlt sich daher eine spindelförmige Probeentnahme durch den Rand der Hautveränderung, welche dann entlang der Längsachse aufgearbeitet werden sollte. Zentral zeigt sich eine atrophe Epidermis mit einem unspezifischen Infiltrat in der oberen Dermis, welche an eine atrophe aktinische Keratose erinnert.

Sehr selten und vor allem bei großen Herden kann ein Übergang in Morbus Bowen, spinozelluläres Karzinom oder Basalzellkarzinom beobachtet werden.

Die Behandlung ist insgesamt unbefriedigend. Eine Exzision ist effektiv, jedoch in der Abwägung zu teils problematischen Exzisionsstellen wie Knöchelregion und Unterschenkel und Anzahl der Herde nicht pragmatisch. Kryotherapie, topische Retinoide, 5-Fluorouracil (5-FU), Lasertherapie (ablativ oder FRAXEL) oder photodynamische Therapie kann versucht werden.

Thenare Hypokeratose

Sie ist sehr selten. Es zeigt sich ein einzelner, rundlich-ovaler, scharf umschriebener erythematöser, aber wenig entzündlich veränderter Herd meistens am Thenar oder Hypothenar, welcher einen abrupten Verlust des Stratum corneum aufweist. Der Übergangsbereich zeigt eine nach innen abhebende Schuppung. Histologisch ist der Verlust des Stratum corneums offensichtlich sowie eine leicht atrophe Epidermis. Die Expression von Keratin 2e ist vermindert, was eventuell zur Fragilität der Korneozyten führt.

Morbus Flegel

Diese sehr seltene autosomal-dominant vererbte Verhornungsstörung (OMIM 144150) ist häufiger bei Frauen zu sehen und tritt im mittleren Lebensalter mit 2–4 mm großen rot bräunlichen, hyperkeratotischen Papeln an den Unterschenkelstreckseiten und Fußrücken auf (Abb. 21). Nur selten sind andere Körperregionen inklusive der Mundschleimhaut befallen. Histologisch zeigt sich eine kompakte Orthohyperkeratose oberhalb einer atroph verdünnten und im Reteleistenrelief abgeflachten Epidermis mit darunter liegendem fokal lichenoiden Entzündungsinfiltrat.

Topische Retinoide oder Vitamin-D-Analoga können versucht werden, haben jedoch meist nur geringen Effekt. Nebenwirkungsreichere Verfahren wie systemische Retinoide oder Laserablation müssen in Relation zur Harmlosigkeit der Hautveränderungen diskutiert werden. Darüber hinaus bieten sich Kryotherapie, PUVA und topisch 5-Fluorouracil an.

Keratosis areolae mammae naeviformis (Tauber 1923), nipple hyperkeratosis

Hyperkeratotische Exkreszenzen an der Brustwarze sind ungewöhnlich und können durch unterschiedliche Mechanismen entstehen: Morbus Darier, epidermaler Nävus, Acanthosis-nigricans-ähnliche Veränderungen, mangelnde Hygiene oder möglichweise auch durch BRAF-Inhibitoren.

Die Brustwarzen sind mit warzenartigen, meist schmutzig hyperpigmentierten keratotischen Auflagerungen belegt, welche auch auf die umliegende Haut übergehen können.

Keratolytische oder retinoidhaltige Externa sollten versucht werden. Bei Persistenz bietet sich eine Dermabrasion oder tangentiale Exzision an.