Psoriasiforme entzündliche Dermatosen

Die Psoriasis ist eine chronische, teils immunologisch bedingte papulosquamöse Krankheit mit polygener Prädisposition, kombiniert mit Umweltfaktoren (Traumata, Infekte, Stress, Arzneimittel). Pathophysiologisch spielen Antigen-präsentierende Zellen, T-Lymphozyten, dendritische Zellen und Zellen der angeborenen Immunität zusammen mit Keratinozyten und Mechanismen der Angiogenese eine wesentliche Rolle (Nestlé et al. 2009). Die Psoriasis zählt zu den häufigsten Hauterkrankungen, die Prävalenz liegt zwischen 2–4 %. Eine positive Familienanamnese wurde bei 35–90 % der Patienten gefunden. Die meisten involvierten Gene haben immunologische Kodierungsfunktionen (z. B. für TNF, IFN, IL-23). In bis zu 30 % manifestiert sich die Krankheit an Stellen geschädigter Haut (mechanisch, physikalisch, chemisch, immunologisch), auch isomorpher Reizeffekt oder Koebner Phänomen genannt. Infekte (vor allem Streptokokken) sind insbesondere bei Kindern ein bekannter Auslöser von Erkrankungsschüben. Bei pädiatrischen Patienten beobachtet man häufiger die exanthematischen Formen der Krankheit, bei Erwachsenen vor allem die Plaqueform. Paradoxerweise wird manchmal das Auftreten einer Psoriasis (de novo oder Exazerbation) im Rahmen einer Therapie mit verschiedenen TNF-α-Inhibitoren beobachtet. Auch das Auftreten der palmo-plantaren Pustulose wurde beschrieben. Die Krankheit ist charakterisiert durch eine hyperproliferative Epidermis mit frühzeitiger Reifung der Keratinozyten durch verkürzten Zellzyklus (Mitoserate etwa 8-fach erhöht) mit daraus resultierender Fehlverhornung die sich durch Präsenz von Kernresten im Stratum corneum (Parakeratose) auszeichnet.

Die psoriatische Arthritis ist die häufigste systemische Manifestation der Krankheit (5–30 %) und kann den Hauterscheinungen vorausgehen, diese begleiten, oder selten auch isoliert auftreten. Sie manifestiert sich am häufigsten mit einer asymmetrischen Oligoarthritis der kleinen Hand- und Fußgelenke. Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis haben ein erhöhtes relatives Risiko an metabolischem Syndrom und kardiovaskulären Krankheiten zu erkranken. Auch Vitiligo, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, rheumatoide Arthritis, Depression, Tumoren und Lymphome werden gehäuft bei Psoriasis gesehen (Christophers 2001). Die Psoriasis hat einen erheblichen Effekt auf die Lebensqualität der Patienten. Folgende Veränderungen zeigen klinisch und/oder histologisch gemeinsame Charakteristiken mit der Psoriasis und werden in der Literatur als deren Varianten diskutiert:

Die Assoziation von Psoriasis und reaktiver Arthritis wird später in diesem Kapitel diskutiert.

Klinisch beobachtet man meist (85–90 %) scharf begrenzte erythematöse Plaques mit groblamellärer silbriger Schuppung. Die Läsionen sind symmetrisch verteilt, Prädilektionsstellen sind die Streckseiten von Ellbogen und Knien, präsakral, Nabel, retroaurikulär, okzipitale Kopfhaut. Die Patienten haben manchmal Juckreiz. Nach Entfernung der Schuppenkruste sieht man eine diagnostisch wichtige punktförmige Blutung (Auspitz-Phänomen). Die Psoriasis guttata tritt typischerweise nach einer Streptokokken-Infektion auf und ist meist bei pädiatrischen Patienten zu sehen. Hier sieht man mehrere kleine gerötete fein-schuppende Papeln am Stamm und an den proximalen Extremitäten. Die Psoriasis inversa, mit Befall der großen Falten stellt eine Sonderform dar, sie wird häufig durch eine lokale Superinfektion (Candida) ausgelöst (Koebner-Phänomen). Den scharf begrenzten roten Plaques fehlt in dieser besonderen Lokalisation häufig die Schuppung. Seltener (2 %) sieht man die erythrodermatische Form. Die Lingua geographica ist eine enorale Manifestation der Krankheit. Die Nägel werden bis zu 80 % der Fälle befallen, man sieht eine Leukonychie, Ölflecken, Splitterhämorrhagien, kleine Grübchen (auch Tüpfelnägel genannt), und eine subunguale distale Hyperkeratose; diese Patienten leiden häufig zusätzlich an einer Psoriasis-Arthritis. Die palmoplantare Psoriasis tritt in etwa 20 % der Fälle auf.

Bei einer Lokalisation ausschließlich am Rumpf sollte man die Diagnosen

Ihnen allen fehlt das Auftreten im Bereich der Prädilektionsstellen.

Bei der Psoriasis guttata sind eine Pityriasis lichenoides chronica, Pityriasis rosea (Primärplaque, stammbetont) und Syphilis (positive Serologie) abzugrenzen.

Das histologische Bild ist sehr charakteristisch, kann jedoch je nach Lokalisation, Stadium und Manifestationsform variieren (Ragaz und Ackerman 1979; Gordon und Johnson 1967).

Die pustulöse Psoriasis ist eine seltene Manifestation der Krankheit. Prädisponierende Faktoren sind eine Schwangerschaft (bekannt als Impetigo herpetiformis), abrupter Abbruch von systemischen Steroiden, Hypokalzämie, Infektionen und lokal irritierende Substanzen. Bei der pustulösen Psoriasis steht ein Erythem mit sterilen Pusteln im Vordergrund. Die Läsionen können lokalisiert oder generalisiert auftreten. Es werden mehrere Typen unterschieden:

Dermatomykosen, Impetigo, Arzneimittelexantheme vom Typ AGEP und eine dyshidrotische Dermatitis (palmoplantar-pustulöse Variante) sollten abgegrenzt werden.

Gemeinsam charakteristisch für die pustulöse Psoriasis ist die Akkumulation von neutrophilen Granulozyten in der Epidermis. In den meisten Fällen sieht man eine intraepidermale spongiforme Pustel (Kogoj), es werden aber auch einzelne Neutrophile, subkorneale und intrakorneale Ansammlungen Neutrophiler (Munro´sche Mikroabszesse) beobachtet (Abb. 5 und 6).

Intraepidermale Pusteln können bei folgenden Erkrankungen beobachtet werden: Dermatomykose, Impetigo, IgA Pemphigus und pustulösen Arzneimittelexanthemen. Immer sollte in diesen Fällen eine Gram- und PAS-Färbung durchgeführt werden. Bei Arzneiexanthemen ist das Auftreten einer lichenoiden Entzündungskomponente mit apoptotischen Keratinozyten und eosinophilen Granulozyten in der dermalen Entzündung oft richtungsweisend. Beim IgA Pemphigus findet man mit der direkten Immunofluoreszenz diagnostische intraepidermale IgA-Ablagerungen, histologisch sieht man meist eine Akantholyse.

Beim dyshidrotischen Ekzem können ebenfalls intraepidermale Pusteln auftreten, in der Regel ist die Spongiose jedoch ausgeprägter außerdem sind in der Dermis eosinophile Granulozyten nachzuweisen (Yoon et al. 2013).

Die Pityriasis rubra pilaris (PRP) ist eine seltene erythrosquamöse Erkrankung unklarer Genese. Manchmal wird die PRP durch UV-Strahlen ausgelöst. Man unterscheidet adulte, juvenile und HIV-assoziierte Formen (Sehgal und Srivastava 2006). Die meisten Patienten sind Kaukasier, Männer und Frauen werden in gleichem Maße befallen. Typisch sind rötlich-orange schuppende Papeln und Plaques mit einem hyperkeratotischen follikulär-gebundenen Pfropf und einer besonderen pityriasiformen Schuppung an Gesicht und Kopf. Die Läsionen können konfluieren bis zum Auftreten einer Erythrodermie mit typischen ausgesparten Zonen, sog. nappes claires.

Die PRP wird in 5 Typen klassifiziert (mit einem 6. HIV-assoziierten Typ; Griffiths 1980):

Die Psoriasis vulgaris stellt die wichtigste Differenzialdiagnose dar. Die follikulären Hyperkeratosen zusammen mit der orange-gelben Färbung palmo-plantar und die ausgesparten Zonen helfen bei der Unterscheidung. Der Lichen planopilaris unterscheidet sich durch seine Prädilektionsstellen. Eine Erythrodermie mit feinlamellärer Schuppung der Kopfhaut und follikulären Hyperkeratosen kann auch bei kutanen T-Zell-Lymphomen vorkommen. Der Lichen spinulosus (als Variante der Keratosis pilaris) stellt eine andere Differenzialdiagnose dar. Gewisse Formen von Ichthyose und ein Keratoderm können lokal klinisch ähnlich aussehen, der Verlauf und das gesamte Bild sind in der Differenzierung von wesentlicher Bedeutung.

Die Diagnose wird vor allem klinisch gestellt, weil das histologische Bild weniger spezifisch ist. Um die follikulären Hyperkeratosen nachzuweisen, wird eine Biopsie im Bereich eines Haarfollikels empfohlen, das charakteristische histologische Bild der PRP ist jedoch in einer geröteten Plaque zu erwarten (Soeprono 1986).

Psoriasis vulgaris: die Hypergranulose, die kürzeren und verbreiterten Reteleisten und das Fehlen von neutrophilen Granulozyten in Epidermis und Stratum corneum helfen bei der Unterscheidung der PRP von der Psoriasis (Magro und Crowson 1997). Sofern vorhanden, sind die Akantholyse und Dyskeratose bei der PRP diagnostisch sehr hilfreich.

Es handelt sich um eine idiopathische, klinisch-definierte und besondere Erscheinungsform eines Ekzems. Die genaue Trennung von anderen Ekzemen wie atopisches Ekzem, Stauungsekzem oder asteatotisches Ekzem ist manchmal schwierig, weil Überlappungsformen immer wieder beobachtet werden. Obwohl pathogenetisch vermutet, ist eine Infektion der Ekzemherde kaum nachweisbar. Es werden mehrere Ursachen bzw. prädisponierenden Faktoren diskutiert (Jiamton et al. 2013; Schubert 2002; Buonamonte et al. 2012): atopische Diathese, atopisches Ekzem, Kontaktallergie (Nickel, Chrom, Kobalt), Xerodermie und Alkoholabusus. Vor allem erwachsene Männer sind betroffen. Zu den typischen Lokalisationen gehören die Extremitäten-Streckseiten, vor allem Unterschenkel, Unterarme, Stamm und Handrücken. Das nummuläre Ekzem ist durch mehrere, 1–3 cm messende, rundlich-ovale (nummuläre, münzförmige) Ekzemherde mit feinlamellärer, festhaftender Schuppung gekennzeichnet. In der Entwicklung häufig vesikulös-nässend-impetiginisiert oder krustös, manchmal hyperkeratotisch und lichenifiziert, typischerweise streuend. Der Verlauf ist chronisch-rezidivierend und es zeigt sich eine hartnäckige Therapieresistenz. Die meisten Patienten haben einen starken Juckreiz, es bilden sich Kratzexkoriationen und Superinfektionen. Das Sulzberger-Garbe-Syndrom (Oid-oid disease – diskoide und lichenoide chronische Dermatitis) stellt eine besondere, therapieresistente Variante mit größeren Läsionen und Gesichtsbefall dar (Sulzberger und Garbe 1985).

Schwierig ist eine eindeutige Differenzierung nummulärer Läsionen von anderen Ekzemformen. Einzelne Psoriasisherde weisen in der Regel keine Exsudation auf. Bei der Impetigo contagiosa entstehen sehr schnell rupturierende, zarte Vesikel. Die Dermatomykose wird mit Hilfe eines einfachen Direktpräparates der Schuppen schnell ausgeschlossen, beim nummulären Ekzem sind außerdem die Ränder kaum erhaben. Bei differenzialdiagnostischem Verdacht auf einen Morbus Bowen sollte die Diagnose histologisch verifiziert werden.

Das histologische Bild kann im Verlauf variieren. Frühe Läsionen zeigen eine epidermale Spongiose, spongiotische Bläschen, eine diskrete Akanthose mit eher breiten Reteleisten und Exozytose von Lymphozyten und neutrophilen Granulozyten. In der Folge zeigt sich eine psoriasiforme Hyperplasie der Epidermis, verglichen mit der Psoriasis jedoch viel unregelmäßiger.

Das allergische Kontaktekzem, die atopische Dermatitis wie auch das dyshidrosiforme Ekzem sind histologisch nicht immer eindeutig vom nummulären Ekzem abgrenzbar. Bei toxischen Dermatitiden finden sich Einzelzellnekrosen von Keratinozyten, gelegentlich auch Defekte des Stratum corneums. Bei allergischen Kontaktekzemen sieht man in der Regel viele eosinophile Granulozyten beim oberflächlichen Infiltrat. Bei der Dermatomykose sind in der Regel neutrophile Granulozyten im Stratum corneum nachzuweisen, Eosinophile Granulozyten werden dagegen kaum gesehen. Die PAS-Färbung stellt Hyphen und Sporen gut dar.

Der Lichen simplex chronicus (LSC) ist ein besonderes, jedoch unspezifisches Reaktionsmuster der Haut infolge chronisch-mechanischer Irritation, das lokalisiert oder an mehreren Hautstellen im Rahmen zahlreicher verschiedener, vor allem juckender Hauterkrankungen auftreten kann. Je nach Ausmaß, Art und Dauer der Irritation (in der Regel Reiben und Kratzen) entsteht eine wechselnd ausgeprägte Verdickung oder gar knotige und exkoriierte Veränderung der Haut. Die Hautläsionen des LSC jucken meist extrem und spontan und führen zu einem „Teufelskreis“ (Jucken-Kratzen-Verletzen-Jucken). Pathophysiologisch wurde eine erhöhte Proliferation der Keratinozyten in der Epidermis diskutiert. Mikrotraumen durch Kratzen erklären teilweise den lokalisierten und starken Juckreiz. Die Prurigo (nodularis) kann als Maximalvariante des LSC gesehen werden.

Der LSC ist durch umschriebene, flache, infiltrierte, lichenifizierte und leicht hyperpigmentierte Hautläsionen gekennzeichnet. Je nach Situation können noch folgende zusätzliche Elemente gesehen werden: eine variable Rötung, Kratzexkoriationen, feine Krusten. Die Läsionen können solitär oder multipel sein. Prädilektionsstellen sind die Streckseiten der Extremitäten, die Dorsalseite der Hände und Füße, der Nacken, die okzipitale Kopfhaut, die Vulva, die Analregion, das Skrotum. Es gibt viele prädisponierende Faktoren, die wichtigsten sind trockene Haut, Atopie, Stauungsdermatitis, Pruritus als Folge von verschiedenen internistischen Erkrankungen und psychologische Faktoren wie Stress, Angstzustände, obsessiv-kompulsive Störungen. Wenn der LSC im Rahmen einer juckenden Dermatose auftritt, zeigt die klinische Untersuchung zusätzlich die Morphe der zugrundeliegenden Hauterkrankung.

Das histologische Bild ist gelegentlich wenig spezifisch und verlangt zur korrekten Interpretation eine klinisch-pathologische Korrelation. Die Epidermis zeigt eine unregelmäßige Akanthose mit sägezahnartiger Verlängerung der Reteleisten, eine Hypergranulose und kompakte Hyperkeratose (Abb. 8; Marks und Wells 1973). Dieses Bild wird auch mit der Bezeichnung „hairy palm“ umschrieben: im Bereich einer scheinbar akral differenzierten Epidermis offenbart der Nachweis von Haarfollikeln (die palmoplantar nicht vorhanden sind) eine zwingend vorausgegangene, chronische mechanische Irritation.

Die Prurigo ist ebenso wie der LSC eine Folge von chronischem Juckreiz und wird daher von einigen Autoren als Maximalvariante des LSC angesehen. Die Hautläsionen entstehen nach chronisch-lokalisiertem Kratzen an der gleichen Stelle. Der Juckreiz im Hintergrund kann lokalisiert oder generalisiert sein und eine Konsequenz unter anderem einer internistischen (Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen, Diabetes, Lymphome, endokrinologische Störungen, HIV, Infektionen), psychiatrischen (Neurosen, Depression, Psychosen) oder dermatologischen (atopische Diathese, Ekzeme, Dermatomykose, Follikulitis) Erkrankung (Rowland Payne et al. 1985). Manchmal zeigt sich jedoch ein Juckreiz ohne andere zusätzlichen Erkrankungen. Vor allem erwachsene Frauen sind betroffen. Wie beim LSC jucken die Hautläsionen der Prurigo extrem und spontan und führen zu einem „Teufelskreis“ aus Jucken-Kratzen-Verletzen-Jucken. Läsionär wurde eine erhöhte Dichte an Substanz-P-positiven Nerven gefunden – wobei unklar ist, ob dem eine ursächliche Bedeutung für den Juckreiz zukommt oder es sich nur um ein reaktives Phänomen handelt (Lee und Shumack 2005). Das vermehrt in Nervenfasern der Prurigo exprimierte Calzitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP) spielt eine gewisse Rolle bei der Rekrutierung und Regulation von eosinophilen Granulozyten und Mastzellen.

Die Läsionen sind oft symmetrisch, manchmal gruppiert an den Streckseiten der Extremitäten, Rücken Schulterregion, lumbosakral, Gesäß. Typischerweise ist eine mit den Händen schlecht erreichbare Zone am zentralen oberen Rücken ausgespart (Schmetterling-Zeichen), ebenso auch die volaren Zonen der Extremitäten und das Gesicht. Klinisch sieht man eine indurierte, erhabene papulo-noduläre Läsion mit manchmal verrukösem Aspekt und zentraler Exkoriation/Erosion/Ulzeration oder Kruste. Die Farbe variiert zwischen Hautfarbe, rot und braun. Die Läsionen heilen oft mit einer hypopigmentierten Narbe ab. Die umgebende Haut kann lichenifiziert sein.

Perforierende Dermatosen, hypertropher Lichen planus, Skabies, persistierende Arthropodenstich-Reaktionen, multiple Keratoakanthome müssen ausgeschlossen werden.

Die Histologie zeigt eine ausgeprägte und irreguläre Hyperplasie der Epidermis, gelegentlich sieht man eine pseudokarzinomatöse Hyperplasie, das Stratum granulosum ist verdickt (Abb. 9; Weigelt et al. 2010). Manchmal werden vereinzelt atypische Keratinozyten und Mitosen nachgewiesen, die in diesem Kontext als reaktiv interpretiert werden. Häufig sieht man eine Exkoriation/Erosion oder Ulzeration mit aufgeworfenen epidermalen Rändern. Gelegentlich findet sich eine diskrete Spongiose, ein Stratum corneum mit kompakter Hyperkeratose und fokaler Parakeratose, Exoserose und Krustenbildung. Manchmal werden apoptotische Keratinozyten nachgewiesen.

In der papillären Dermis sieht man verdickte, vertikal orientierte Kollagenfaserbündel, gelegentlich findet sich eine diffuse oberflächliche Fibrosierung mit einer diskreten Zunahme der Anzahl der Fibroblasten/Myofibroblasten. Vereinzelt wird auch die interstitielle Präsenz von Riesenzellen (Montgomery-Riesenzellen) beobachtet. Die Kapillaren sind vermehrt und erweitert (Doyle et al. 1979). Manchmal können prominente Musculi arrectores pilorum nachgewiesen werden. Eine superfizielle, gemischtzellige Entzündungsreaktion ist häufig vorhanden, manchmal sogar unter Ausbildung von vereinzelten Lymphfollikeln. Bei epithelialen Defekten sind zusätzlich neutrophile Granulozyten und einige Plasmazellen nachzuweisen. Eine Hypertrophie und Vermehrung von Nervenfasern wurde in der Literatur diskutiert (Harris et al. 1992). Wenn die Prurigo im Rahmen einer juckenden Dermatose auftritt, sind zusätzlich in der Histologie Charakteristiken der jeweiligen Erkrankung zu sehen.

Beim hypertrophen Lichen planus ist der Nachweis einer Interface-Dermatitis wegweisend. Beim chronisch-aufgekratzten Ekzem sieht man häufig zusätzlich eosinophile Granulozyten. Manchmal ist die diffenzialdiagnostische Abgrenzung von einem gut differenzierten Plattenepithelkarzinom schwierig, die klinischen Informationen ermöglichen hier die weitere Zuordnung.

Die Bezeichnung nekrolytisches migratorisches Erythem leitet sich von der morphologischen Ähnlichkeit zum TEN-Syndrom (toxische epidermale Nekrolyse) ab und stellt eine klinisch definierte Entität dar (Binnick et al. 1977). In den allermeisten Fällen ist ursächlich ein Glukagon-produzierender Pankreas-Tumor der α-Zellen assoziiert. Das nekrolytische migratorische Erythem wird daher auch synonym als Glukagonom-Syndrom geführt und als obligate Präkanzerose angesehen (Hautveränderungen in rund 70 % der Glukagonome). Beide Sichtweisen sind jedoch insofern fraglich, als die Hauterscheinungen selten auch bei Leberzirrhose, chronischer Hepatitis, Pankreasinsuffizienz oder auch anderen intestinalen oder sonstigen Tumoren (Adenokarzinom des Jejunum, Kolonkarzinom, neuroendokriner Tumor) vorkommen können (Tierny und Badger 2004). Ist der Glukagonspiegel normal, so spricht man von einem Pseudoglukagonom-Syndrom. Außerdem ist das klinische und histologische Bild speziell auch von demjenigen bei Zinkmangel-Syndromen oder Biotin-Mangel (gelegentlich auch Malabsorption, Diarrhoen, Verlust an essentiellen Fettsäuren und Aminosäuren) nicht zu unterscheiden, sodass diese Erkrankungen mit unterschiedlicher Ätiologie klinisch und histologisch immer differenzialdiagnostisch zu betrachten sind.

Das Glukagonom-Syndrom ist charakterisiert durch ein migratorisches Erythem: typisch sind inguinal-perineal schuppende, erythematös-erosive Hautveränderungen, teils anulär bzw. randbetont und zirzinär, gelegentlich mit Pusteln, Krusten und Pigmentverschiebungen. Selten sind im weiteren Verlauf Stamm, Beine und Perioralregion (anguläre Cheilitis) betroffen. Es treten ein Diabetes mellitus, Gewichtsverlust und Anämie auf. Mit einer Operation des zugrunde liegenden Pankreastumors verschwinden die Hautveränderungen ebenso wie durch Substitutionsernährung mit Aminosäuren beim Pseudoglukagonom-Syndrom. Pathophysiologisch ursächlich wird daher eine Störung des Proteinstoffwechsels angenommen (Tierny und Badger 2004; van Beck et al. 2004).

Das nekrolytische migratorische Erythem wird häufig als Intertrigo bzw. auch speziell Candida-Intertrigo oder seborrhoisches Ekzem verkannt, wobei die Histologie in der Regel eine Abgrenzung ermöglicht. Aufgrund der These der multifaktoriellen Mangelernährung mit praktisch identischer klinischer Präsentation an der Haut bleiben Glukagonom-Syndrom, Acrodermatitis enteropathica, Pellagra wie auch angeborene und nutritive Mangelzustände unterschiedlichster Art letztlich immer Differenzialdiagnosen.

Die histopathologischen Veränderungen variieren im Verlauf. Meist findet sich eine nur mäßig ausgeprägte psoriasiforme Epidermishyperplasie mit Blässe der oberen Epidermisanteile (Abb. 10) und konfluierender Parakeratose sowie später fokaler und zunehmender Epidermisnekrose.

Die Histologie der Acrodermatitis enteropathica und Pellagra wie auch des nekrolytischen akralen Erythems ist mit der des nekrolytischen migratorischen Erythems praktisch identisch. Liegen eine Vesikel- und Pustelbildung vor, spricht dies allerdings gegen eine Pellagra. Hingegen sind bei Nachweis von Pusteln differenzialdiagnostisch eine Impetigo, Dermatomykose, Psoriasis pustulosa, und ein Pemphigus foliaceus auszuschließen.

Die Acrodermatitis enteropathica ist eine seltene autosomal-rezessive Erkrankung mit Störung der intestinalen Zink-Resorption (Genmutation des Zinktransporters, lokalisiert auf Chromosom 8q24). Ihre klinisch charakteristischen Hautveränderungen unterscheiden sich nicht von denen bei Zinkmangel-Syndromen anderer Ursache. Mit über 200 Zink-abhängigen Metalloproteasen und einem altersabhängig stark variierenden Grundbedarf ist der Zinkstoffwechsel äußerst komplex. Das Monitoring wird außerdem aufgrund des geringen Verteilungsvolumens im Plasma (nur 0,1 % der Zinkvorräte) erschwert. Neben der seltenen genetischen Form stellt der erworbene Zinkmangel vor allem unter Kindern in Entwicklungsländern ein weit verbreitetes Problem dar (bis zu rund \( \raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right. \) der Bevölkerung in ärmeren Länder), das mit einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität einhergeht. In Industrieländern sind die Risikogruppen für Zinkmangel besonders Vegetarier, Alkoholiker, Mangelernährte und Frühgeburten (Maverakis et al. 2007).

Charakteristischerweise beginnt die (genetische) Acrodermatitis enteropathica nach dem Abstillen des Säuglings in periorifizieller und akraler Lokalisation: neben relativ scharf begrenzten, gelegentlich nässenden Erythemen mit Schuppung und sekundärer Krustenbildung treten teilweise auch Vesikel, Blasen und Nekrosen auf, was Verbrennungswunden ähneln kann. Häufig findet sich eine Superinfektion mit Candida und Staphylokokken. Klassischerweise zeigen sich Lichtempfindlichkeit, Diarrhoen und eine Alopezie, seltener auch Nagelveränderungen (pustulöse Paronychie mit Nageldystrophie), Blepharitis/Konjunktivitis, Cheilitis und Stomatitis. Auch Wachstumsverzögerungen, Störungen der Immunabwehr und eingeschränkte Wundheilung stellen ein Problem dar (Maverakis et al. 2007).

Eine primäre Candidose kann gelegentlich schwer abgrenzbar sein, da die Acrodermatitis enteropathica häufig Superinfektionen mit Candida zeigt, ansonsten wird auf die unter Abschn. 7 aufgeführten Differenzialdiagnosen verwiesen. Sehr seltene Differenzialdiagnosen sind auch Aminoacidopathien.

Zunächst findet sich wechselnd mit Orthokeratose eine fokale Parakeratose, später prominenter und konfluierend bei zunehmend schwindendem Stratum granulosum. Es liegt eine geringe Spongiose und Akanthose oder gelegentlich auch ausgeprägtere psoriasiforme Epidermishyperplasie vor. Die Blässe der Keratinozyten zeigt einen Übergang in zytoplasmatische Vakuolisierung und Nekrosen, gelegentlich unter Ausbildung intraepidermaler Vesikel oder gar Blasenbildung (Borroni et al. 1992). In fortgeschrittenen Läsionen verschwindet die epidermale Blässe. Nicht regelhaft finden sich neutrophile Granulozyten sowie apoptotische oder akantholytische Keratinozyten. Das Begleitinfiltrat ist gering, zum Teil sind die Gefäße der papillären Dermis etwas dilatiert (Gonzalez et al. 1982; Maverakis et al. 2007).

Wie erwähnt sind das nekrolytische migratorische Erythem und die Pellagra histologisch-differenzialdiagnostisch nicht abzugrenzen. Die chronische oder abklingende Acrodermatitis enteropathica zeigt gelegentlich eine Ähnlichkeit zur Psoriasis (bei der auch ein Zinkmangel vorliegen kann).

Ebenso wurden für Kwashiorkor, Hartnup Syndrom, Ahornsirup-Krankheit, nichtketonische Hyperglykämie und Marasmus ähnliche histologische Veränderungen beschrieben (ein gemeinsamer Nenner könnte hier ebenfalls eine Störung des Zinkstoffwechsels bei teils kataboler Stoffwechsellage sein).

Das Phänomen blasser Keratinozyten ist beschrieben für: Psoriasis (v. a. frühe Läsionen), Hepatitis-C-assoziiertes nekrolytisches akrales Erythem, Pityriasis rubra pilaris, Pityriasis lichenoides, Lues II, lichenoide Keratose, irritative Kontaktdermatitis, phototoxische Dermatitis, Mazeration.

Die Pellagra ist historisch gesehen die älteste dokumentierte Photodermatose (Willan 1798: „ Eczema solare“ ) und als Multisystemerkrankung Folge eines Mangels an Niacin (Nikotinsäureamid bzw. Vitamin B3) oder dessen Vorstufe Tryptophan (Wan et al. 2011). Niacin wird vor allem durch Verzehr von Leber, Lachs, Geflügel und rotem Fleisch zugeführt. Mangelzustände treten in Entwicklungsländern unter getreidereicher Kost und Fehlernährung, in Industrieländern dagegen bei Alkoholismus, gastrointestinalen Erkrankungen/Malabsorption (z. B. Morbus Crohn), Anorexie, HIV, unter Medikamenten (Isoniazid, Azathioprin, Chloramphenicol, 6-Mercaptopurin, 5-Flurouracil) oder einem Karzinoid-Syndrom auf (erhöhter Tryptophan-Verbrauch bei Serotonin-Synthese). Klassischerweise werden die Kardinalsymptome der Pellagra in der angloamerikanischen Literatur mit 4 Ds benannt: d ermatitis, d iarrhoea, d ementia, d eath. Die Hautveränderungen beginnen symmetrisch in den lichtexponierten Arealen. Es finden sich scharf umschriebene Erytheme mit Desquamation und Krusten. Dunkle, schuppige Hyperpigmentierungen treten besonders auch bei verdickter Haut und über Knochenvorsprüngen auf. Hinzukommen können Blasenbildung, palmoplantare Fissuren, perianale Entzündungen, eine Cheilitis und atrophe Glossittis, wobei diese Veränderungen außerhalb der lichtexponierten Areale als Ausdruck anderer, assoziierter Mangelerscheinungen diskutiert werden. Systemische Manifestationen umfassen Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerzen, Gastritis und Diarrhoen. Zeichen einer neurologischen Beteiligung sind Kopfschmerzen, Depression und Ataxie. Erst bei länger anhaltendem Vitamin-B3-Mangel treten auch dementielle Veränderungen bis hin zu Koma und Tod auf. Die Besserung unter Substitution von Niacin ist für die Pellagra diagnostisch (Hendricks 1991; Piqué-Duran et al. 2012; Wan et al. 2011).

Ein klinisch identisches Bild zeigt die seltene Hartnup-Erkrankung (autosomal rezessive Störung des Aminosäurenstoffwechsel). Ähnlichkeiten kann es auch mit einer Porphyria cutanea tarda oder einer chronisch photoallergischen Dermatitis geben. Bei unklaren Hautveränderungen in lichtexponierten Arealen sollte daher die Diagnose Pellagra ausgeschlossen werden.

Das histopathologische Bild der Pellagra ist in der Regel nicht diagnostisch. Bei eher atropher Epidermis mit Blässe der Keratinozyten im oberen Drittel der Epidermis und gelegentlich basaler Hyperpigmentierung finden sich Parakeratose und Hyperkeratose. In frühen Läsionen können sich vakuolisierte Keratinozyten zeigen, eine psoriasiforme Epidermishyperplasie tritt eher bei älteren Läsionen auf. Auch Nekrosen und intra- oder subepidermale Blasenbildung als Folge ballonierter Keratinozyten können vorkommen. Falls vorhanden ist ein oberflächliches Begleitinfiltrat nur gering ausgeprägt, häufig sind jedoch dilatierte Gefäße, auch mit Erythrozytenextravasaten nachweisbar (Hendricks 1991; Piqué-Duran et al. 2012).

Die kaum von der Pellagra zu unterscheidende Histologie des nekrolytischen migratorischen Erythems und der Acrodermatitis enteropathica muss durch klinisch-pathologische Korrelation zugeordnet werden, der Nachweis von Pusteln spricht in diesem Zusammenhang gegen eine Pellagra.

Die reaktive Arthritis ist auch als Morbus Reiter bekannt. Der Name Morbus Reiter wird in der Literatur immer weniger benutzt bzw. aktiv gemieden, unter anderem auch, weil Hans Reiter während des Zweiten Weltkrieges wissenschaftliche Experimente an Gefangenen in Konzentrationslagern durchgeführt hatte (Lu und Katz 2005). Die Krankheit wird durch die Trias als nicht-gonorrhoische Urethritis, okkuläre Entzündung und Arthritis definiert (Wu und Schwarz 2008). Allerdings erfüllen nur 30 % aller Patienten diese Definition. Es handelt sich um eine parainfektiöse Erkrankung, meist mit einer nicht-gonorrhoischen Urethritis assoziiert (Chlamydien, Ureaplasma, Mycoplasmen). Gelegentlich tritt sie nach einer gastrointestinalen Infektion (Shigellen, Salmonellen, Yersinien, Campylobacter) oder einer HIV-Infektion auf. Somit ist fraglich, ob es sich bei dieser Entität nicht letztlich um die Sonderform einer infektgetriggerten Psoriasis arthropatica handelt. Ackermann stellt den Morbus Reiter lediglich als eine Sonderform der Psoriasis dar. Die reaktive Arthritis wurde auch unter Interferon und Adalimumab Behandlungen gesehen. Die genauen pathophysiologischen Mechanismen sind noch nicht ganz bekannt, die Krankheit zeigt eine genetische Veranlagung mit Assoziation zum Histokompatibilitätsantigen HLA-B27 (Leirisalo et al. 1982; Keat 1983; Calin 1977). Meist manifestiert sich die Erkrankung bei jungen Männern in der dritten Lebensdekade. Das klinische Bild, Schweregrad und Prognose können breit variieren. 15–20 % der Patienten zeigen einen chronischen, schubförmigen Verlauf mit Komplikationen.

Einige Wochen nach der genitalen oder auslösenden Infektion kommt es zu einem akuten Krankheitsgeschehen mit Fieber, Arthritiden und Allgemeinzustandsverminderung, das Wochen bis Monate dauern kann. Es werden gelegentlich die Haut (5–30 %) und die Schleimhäute befallen. Die Haut zeigt psoriasiforme schuppende erythematöse Papeln und Plaques, die meist an Genitalien, Perineum, Gesäß, Kopf und Streckseiten der Extremitäten zu sehen sind. Typisch sind auch dicke hyperkeratotische Plaques an Handflächen und Fußsohlen, sie können konfluieren und häufig auch sterile Pusteln aufweisen (Keratoderma blenorrhagicum). Die Nagelregion ist zu 20–30 % mit subungualen Hyperkeratosen und Verlust der Durchsichtigkeit des Nagels, Nageldystrophie und eventuell kompletter Onycholyse betroffen. Der Genitalbefall zeichnet sich durch kleine keratotische Papeln und Pusteln aus, die sich zu scharf begrenzten polyzyklischen Plaques mit randständiger Schuppung gruppieren (Balanitis circinata). An der Mundschleimhaut zeigen sich erythematöse Makulae, selten Erosionen oder superfizielle Ulzerationen. Der Augenbefall mainifestiert sich in erster Linie mit einer Konjunktivitis, seltener mit einer Iritis, Uveitis, Keratitis und Glaukom. Eine Polyarthritis und eine Sakroilitis sind die häufigsten Gelenkmanifestationen.

Die Hautveränderungen ähneln denen der Psoriasis vulgaris oder der Psoriasis pustulosa, die Abgrenzung erfolgt im Kontext der unterschiedlichen Anamnese (Perry und Mayne 1965). Rheumatoide und septische Arthritis sollen auch abgegrenzt werden.

Die reaktive Arthritis zeigt häufig ein sehr ähnliches Bild wie die pustulöse Psoriasis. Eine psoriasiforme Hyperplasie der Epidermis mit akanthotisch verlängerten Reteleisten und ausgedünnter suprapapillären Epidermis wird beobachtet.