DGIM Innere Medizin
Autoren
Andreas Klemmer und Claus Vogelmeier

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

Bei der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) handelt es sich um eine Erkrankung, die durch eine chronische Obstruktion der Atemwege gekennzeichnet ist. Diese nicht vollständig reversible Obstruktion ist typischerweise progredient. Parallel dazu kommt es üblicherweise zur Zerstörung von Lungenparenchym im Sinne eines Emphysems. Die COPD ist mit zahlreichen anderen pulmonalen und extrapulmonalen Erkrankungen assoziiert, die die Prognose bestimmen können. Die Obstruktion wird in kausalem Zusammenhang mit einer pathologischen Entzündungsreaktion gesehen, die durch die Inhalation von schädlichen Gasen und/oder Partikeln entsteht. Der in entwickelten Ländern mit Abstand wichtigste Auslöser ist Zigarettenrauch; aber auch Luftverschmutzung (Feinstaub, Abgase) oder Exposition gegenüber Biomasse kann zur Entstehung einer COPD beitragen. Die korrekte Diagnose von obstruktiven Atemwegserkrankungen erfordert die Durchführung einer Lungenfunktionsprüfung. Die Indikation hierfür wird auf der Basis der Symptome und der Anamnese /körperlichen Untersuchung gestellt. Die Therapie der stabilen COPD umfasst neben medikamentösen auch nicht medikamentöse Therapiemaßnahmen.

Definitionen

Bei der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung oder COPD handelt es sich um eine Erkrankung, die durch eine chronische Obstruktion der Atemwege gekennzeichnet ist. Diese nicht vollständig reversible Obstruktion ist typischerweise progredient. Parallel dazu kommt es üblicherweise zur Zerstörung von Lungenparenchym im Sinne eines Emphysems. Die COPD ist mit zahlreichen anderen pulmonalen und extrapulmonalen Erkrankungen assoziiert, die die Prognose bestimmen können. Die Obstruktion wird in kausalem Zusammenhang mit einer pathologischen Entzündungsreaktion gesehen, die durch die Inhalation von schädlichen Gasen und/oder Partikeln entsteht. Der in entwickelten Ländern mit Abstand wichtigste Auslöser ist Zigarettenrauch; aber auch Luftverschmutzung (Feinstaub, Abgase) oder Exposition gegenüber Biomasse kann zur Entstehung einer COPD beitragen.
Eine chronische Bronchitis liegt nach der Definition der WHO vor, wenn bei einem Patienten in zwei aufeinander folgenden Jahren während mindestens drei aufeinander folgenden Monaten Husten und Auswurf bestehen. Die chronische Bronchitis kann als eigenständige Erkrankung verstanden werden, die eine Vorstufe der chronisch-obstruktiven Bronchitis darstellen kann.
Als Lungenemphysem wird die irreversible Überblähung der kleinen luftgefüllten Strukturen distal der Bronchioli terminales bezeichnet. Die Folgen sind eine Steigerung der Atemarbeit und eine Verkleinerung der Gasaustauschfläche.

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

Die COPD ist eine multifaktorielle Erkrankung. Folgende Faktoren tragen zur Krankheitsentstehung bei:
  • Rauchen: Tabakkonsum ist in entwickelten Ländern der mit Abstand wichtigste Faktor zur Entstehung einer COPD und für ca. 90 % aller COPD-Erkrankungen verantwortlich. Allerdings entwickeln nach aktuellen Schätzungen nur ca. 20 % aller Raucher eine COPD; daher spielen auch andere (genetische) Faktoren eine Rolle.
  • Luftverschmutzung: Das langjährige Einatmen von Abgasen (z. B. SO2, NOx) sowie staubhaltiger Luft (z. B. berufsbedingt, Bergbau) kann ebenfalls zur Entstehung einer COPD beitragen. Die Bergmannsbronchitis ist eine anerkannte Berufserkrankung (BK-Nr. 4111).
  • Rezidivierende bronchopulmonale Infekte: Bei Patienten mit einer COPD kommt es oftmals zu einer Besiedelung der Bronchialschleimhaut mit (bakteriellen) Erregern. Dies kann zu immer wiederkehrenden Entzündungsschüben führen und den Verlauf der Erkrankung beschleunigen.
  • Störung der Lungenentwicklung: Faktoren, die die Lungenentwicklung während der Schwangerschaft und der Kindheit beeinflussen (z. B. Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht, Rauchen der Mutter während der Schwangerschaft, rezidivierende Infektionen im Kindesalter), steigern das Risiko, im Laufe des Lebens an einer COPD zu erkranken.
  • Endogene Faktoren: Neben exogenen Faktoren können auch endogene (genetische) Faktoren zur COPD-Entstehung beitragen. Neben Antikörpermangelsyndromen und der primären ziliären Dyskinesie (sog. Kartagener-Syndrom) ist vor allem der Alpha-1-Antitrypsinmangel von Bedeutung.
    Alpha-1-Antitrypsin ist ein Protein, das hauptsächlich von Hepatozyten produziert und in die Blutbahn sezerniert wird. Die wichtigste physiologische Funktion von Alpha-1-Antitrypsin ist die Hemmung von proteolytischen Enzymen, insbesondere der neutrophilen Elastase. Bei einem genetisch bedingten Mangel an Alpha-1-Antitrypsin kommt es zur verstärkten Aktivität proteolytischer Enzyme mit der Folge einer frühzeitigen COPD, wobei typischerweise das Emphysem im Vordergrund steht. Ein genetisch bedingter Mangel des Proteins verursacht ca. 1 % aller COPD-Erkrankungen (sog. Laurell-Eriksson-Syndrom). Das AAT-Gen liegt auf Chromosom 14; zahlreiche Varianten des Gens sind bekannt, der Erbgang ist kodominant. Bei Gesunden liegt hauptsächlich der Phänotyp PiMM vor; die häufigste pathologische Mutation des AAT-Gens ist die sog. Z-Mutation. Patienten mit einem gesunden Gen und einer Z-Mutation (heterozygot: PiMZ) haben ein nur gering erhöhtes Risiko für Lungenerkrankungen. Sind beide Gene defekt (homozygot: PiZZ), liegt das Risiko für eine COPD bzw. ein Lungenemphysem bei 80–100 %.
    Die zweithäufigste Mutation des AAT-Gens ist die S-Mutation. Diese Mutation findet sich am häufigsten in den Ländern der iberischen Halbinsel. Die S-Mutation führt zu einer Erkrankung mit relativ milder Ausprägung. Bei Patienten mit einem defekten Gen (also heterozygot, PiMS) ist das Risiko für Lungenerkrankungen im Vergleich zur Normalbevölkerung nicht wesentlich erhöht. Erst wenn beide Gene von der S-Mutation betroffen sind (also homozygot, PiSS), kann es zu Lungenerkrankungen kommen. Im Vergleich zur Z-Mutation ist die Ausprägung von Lungenerkrankungen bei der S-Mutation deutlich geringer.

Pathogenese und Pathophysiologie

Die Pathogenese der COPD ist komplex und noch nicht in allen Anteilen verstanden. Fest steht, dass durch die Inhalation schädlicher Noxen eine Entzündungsreaktion ausgelöst wird, an der zahlreiche Zelltypen, Enzyme und Zytokine beteiligt sind. Diese Entzündungsreaktion betrifft verschiedene Lungenanteile in unterschiedlicher Art und Weise:
1.
Große Atemwege: Innerhalb der großen Atemwege kommt es zu einer Vergrößerung der mukösen Drüsen sowie einer Becherzellhyperplasie. Der Einstrom neutrophiler Granulozyten führt zum eitrigen Bronchialsekret; durch die Freisetzung von Entzündungsmediatoren aus den Neutrophilen kommt es im Laufe der Zeit zu Plattenepithelmetaplasien, die eine Präkanzerose darstellen. Eine Hypertrophie der Bronchialwandmuskulatur und eine bronchiale Hyperreagibilität können zur Einschränkung des Atemflusses führen.
 
2.
Kleine Atemwege: Die Atemwege mit einem Durchmesser von <2 mm haben am erhöhten Atemwegswiderstand von COPD-Patienten den größten Anteil. Auch hier tritt eine Hyperplasie der Becherzellen auf, die die Surfactant-produzierenden Clara-Zellen z. T. verdrängt. Weiterhin kommt es zur Hypertrophie der glatten Muskulatur und zur Infiltration der Bronchialwand mit Makrophagen. Die vermehrte Schleimproduktion und das entzündliche Ödem der Bronchialwand bedingen eine Obstruktion. Zusätzlich wird ein Remodeling der Atemwegswand im Sinne einer Fibrosierung beobachtet. Durch Verlust der elastischen Rückstellkräfte des Lungenparenchyms kann es zum vollständigen Kollaps der kleinen Atemwege kommen.
 
3.
Lungenparenchym: Es wird vermutet, dass die Obstruktion der kleinen Atemwege die Entstehung des Emphysems bedingt. Die Auffassung ist, dass eine Atemwegsverengung eine Überblähung der Bronchioli terminales, der Alveolargänge und der Alveolen selbst nach sich zieht. Auch hier kommt es zum Einstrom von Entzündungszellen, im wesentlichen Makrophagen, aber auch neutrophilen Granulozyten und CD-8-positiven T-Lymphozyten. Die dadurch bedingte Entzündung schädigt die extrazelluläre Matrix des Lungengewebes, was einerseits die Elastizität des Lungengewebes einschränkt und zur weiteren Bronchialobstruktion führt (s. o.), andererseits aber auch durch die Überblähung der distal gelegenen Lungenanteile zur Erweiterung der Atemwege und Vereinigung kleinerer Atemwege zu größeren, abnormen Lufträumen führt.
Grundsätzlich können zwei Formen des Emphysems unterschieden werden: Beim zentrilobulären Lungenemphysem zeigen sich erweiterte Lufträume im Wesentlichen im Bereich der Bronchiolen; die emphysematösen Anteile sind häufig inhomogen über die Lunge verteilt und oftmals auf den Oberlappen konzentriert. Das zentrilobuläre Emphysem ist meistens zigarettenrauchassoziiert. Beim panlobulären Lungenemphysem dagegen sind alle distal der Bronchiolen gelegenen Abschnitte gleichmäßig destruiert. Die emphysematösen Anteile sind gleichmäßig über die Lungen verteilt oder auf die Unterlappen konzentriert. Diese Form findet man häufiger beim α1-Antritrypsinmangel.
 
Die dargestellten Prozesse repräsentieren die „klassischen“ Vorstellungen zur Pathogenese der COPD. Hierbei werden auch Faktoren wie ein gestörtes Protease-Antiprotease-Gleichgewicht und reaktive Sauerstoffmetaboliten für relevant erachtet. Die Entzündung entsteht im Epithel der Lunge und kann von dort systemisch werden. Es gibt aber auch andere pathogenetische Konzepte. So sind Anhaltspunkte dafür publiziert worden, dass die Erkrankung im Endothel der Pulmonalgefäße beginnen könnte. Auch autoimmunologische Prozesse, Mechanismen der vorzeitigen Alterung (Seneszenz) und eine systemische Entzündung, die möglicherweise primär im Adipozyten des Intestinums entstanden ist, werden diskutiert. Die Tab. 1 zeigt die aktuell wichtigsten Hypothesen zur Pathogenese der COPD.
Tab. 1
Pathogenetische Konzepte der COPD
Klassische Hypothese
- Primäre Entzündung im Bereich der Lunge
- Entzündungsmediatoren in Systemkreislauf
Beginn der Erkrankung im Endothel der Lunge
- Freisetzung von Mediatoren ins Epithel und die Zirkulation
Autoimmunerkrankung
- Autoantikörper lösen Inflammation aus
Seneszenz
- Prozesse der vorzeitigen Alterung als Auslöser
Systemische Entzündung durch Inaktivität und/oder Adipositas

Epidemiologie

Die COPD ist eine sehr häufige Erkrankung. Man geht davon aus, dass etwa 13 % der über 40-jährigen Deutschen an einer COPD leiden, wobei von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden muss. Weiterhin ist die COPD eine Erkrankung des älteren Menschen; der größte Teil der Betroffenen ist älter als 60 Jahre. Insgesamt sind mehr Männer als Frauen betroffen, wobei die Prävalenz bei Frauen aktuell stark zunimmt und davon auszugehen ist, dass sich das Geschlechtsverhältnis in naher Zukunft ausgleichen wird. In der weltweiten Todesursachenstatistik belegt die COPD aktuell den vierten Platz; unter den zehn häufigsten zum Tode führenden Erkrankungen ist die COPD die einzige Erkrankung, deren Prävalenz zunimmt (Buist et al. 2007).

Klinik

Die Leitsymptome der COPD sind eine zunehmende Belastungsdyspnoe mit Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit sowie eventuell Husten und Auswurf. Der manifesten COPD geht häufig eine mehrjährige chronische (nicht obstruktive) Bronchitis voraus. Häufig geben die Patienten an, insbesondere morgens unter produktivem Husten zu leiden; im Verlauf des Tages wird in der Regel dann eine Besserung der Symptome angegeben. Das Sputum ist bei bakterieller Besiedelung der Bronchien meist eitrig tingiert. Im Verlauf der Erkrankung treten häufig akute Verschlechterungen des Krankheitsbildes, sog. Exazerbationen auf, die auch Krankenhausaufenthalte zur Folge haben können. Im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit kommt es zur manifesten Störung des Gasaustausches und somit zur respiratorischen Insuffizienz.
In direktem oder indirektem Zusammenhang mit der COPD werden eine Reihe von Komorbiditäten beobachtet, wie z. B.:

Diagnose

Die korrekte Diagnose von obstruktiven Atemwegserkrankungen erfordert die Durchführung einer Lungenfunktionsprüfung. Die Indikation hierfür wird auf der Basis der Symptome und der Anamnese /körperlichen Untersuchung gestellt.

Anamnese

Die typischen Symptome einer COPD sind Belastungsdyspnoe, möglicherweise in Verbindung mit Husten und Auswurf. Häufig bestehen diese Symptome bereits seit geraumer Zeit, bevor ärztliche Hilfe in Anspruch genommen wird. Da sich die Symptome meist sehr schleichend entwickeln, werden sie oftmals nicht als Erkrankung wahrgenommen. In vielen Fällen erfolgt die Diagnosestellung erst im Rahmen einer COPD-Exazerbation. Die Anamnese sollte weiterhin neben früherem bzw. fortgeführtem Nikotinkonsum auch die passive Rauchbelastung beinhalten. Ebenso gehören zu einer vollständigen Anamnese bei Verdacht auf eine obstruktive Atemwegserkrankung eine Berufsanamnese (z. B. Abgas-, Staub- oder Chemikalienbelastung), eine Familienanamnese (z. B. bei α1-Antitrypsinmangel) und die Frage nach allergischen Erkrankungen (Asthma, Heuschnupfen, atopische Dermatitis).

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung bei einem COPD-Patienten im Frühstadium kann vollständig unauffällig sein. Die Zeichen der Obstruktion (verlängertes Exspirium, trockene exspiratorische Rasselgeräusche) können anfangs nicht oder nur dezent vorhanden sein. Bei zunehmender Überblähung können in der klinischen Untersuchung ein tiefstehendes Zwerchfell und eine Fassthoraxdeformation auffällig werden. Im weiteren Verlauf der Erkrankung können dann Gewichtsabnahme und Leistungsknick, die Zeichen des chronischen Sauerstoffmangels (Zyanose, Uhrglasnägel) und eine Rechtsherzinsuffizienz mit Beinödemen hinzukommen. Bei weit fortgeschrittener Obstruktion und Überblähung imponiert oftmals ein abgeschwächtes bis aufgehobenes Atemgeräusch („silent lung“).

Lungenfunktionsdiagnostik

Spirometrie/Bronchospasmolysetest

Ohne Lungenfunktionsuntersuchung kann die Diagnose einer obstruktiven Atemwegserkrankung nicht gestellt werden. Eine Spirometrie stellt die Methode der Wahl dar (Abb. 1). Eine Einsekundenkapazität (FEV1) von weniger als 80 % und ein Tiffenau-Index (FEV1/Vitalkapazität [VK]) von weniger als 70 % des Sollwertes definieren eine Atemwegsobstruktion. Zeigt sich eine Obstruktion, sollte ein Bronchospasmolysetest erfolgen. Der Bronchospasmolysetest erfolgt üblicherweise mit einem kurzwirksamen Beta-2-Mimetikum, alternativ kann auch ein Anticholinergikum gegeben werden. Früher wurde ein positiver Bronchospasmolysetest dann angenommen, wenn in der zweiten Spirometrie 10–15 Minuten nach Inhalation eines kurzwirksamen Beta-2-Mimetikums folgendes Kriterium erfüllt war:
  • Zunahme der FEV1 um mindestens 200 ml bzw. 15 %.
In diesem Fall wurde angenommen, dass ein Asthma bronchiale vorliegt. Inzwischen wissen wir, dass dieser Test 1. schlecht reproduzierbar, 2. bei sehr vielen Patienten mit eindeutiger COPD positiv und 3. bei vielen Asthmatikern mit langlaufender Erkrankung negativ ist. Daher wurde dieses Kriterium in jüngster Zeit verlassen. Man darf weiter annehmen, dass ein Patient, der eine sehr ausgeprägte Reaktion auf ein Bronchospasmolytikum zeigt (ohne dass man das eindeutig mit Zahlen versehen kann), zumindest eine Erkrankung mit einer Asthmakomponente aufweist.

Ganzkörperplethysmographie

Mittels der Ganzkörperplethysmographie können der Atemwegswiderstand, das Residualvolumen und die totale Lungenkapazität bestimmt werden. Zeichen des „air trappings“ (Erhöhung von ITGV [intrathorakales Gasvolumen], RV [Reservevolumen] bzw. TLC [totale Lungenkapazität]) sind beim COPD-Patienten häufig dauerhaft nachweisbar, beim Asthmapatienten dagegen meistens nur während eines Asthmaanfalls.

Diffusionsmessung

Die Diffusionsmessung ist eine ergänzende Untersuchungsmethode der Lungenfunktionsdiagnostik, die die Diffusion der Atemgase in der Lunge widerspiegelt. Hierzu wird der Atemluft ein geringer Anteil an Kohlenmonoxid beigefügt. Meistens wird die Single-Breath-Methode angewandt: Der Patient inhaliert einen Atemzug des Gasgemisches und hält die Luft für ca. zehn Sekunden an. Da Kohlenmonoxid gut durch die Alveolarwände ins Blut diffundiert und eine starke Affinität zum Hämoglobin hat, können durch die Analyse der Ausatemluft Rückschlüsse auf die für den Gasaustausch in der Lunge zur Verfügung stehende Oberfläche gezogen werden. Hierbei gilt es zu beachten, dass diese Untersuchungsmethode durch viele Faktoren (Alveolarvolumen, Mitarbeit, Hämoglobingehalt des Blutes, Nikotinkonsum) beeinflusst werden kann. Typisch ist bei COPD-Patienten mit zunehmender Überblähung auch eine Einschränkung der Diffusionskapazität, während beim Asthmatiker die Diffusionskapazität praktisch immer normwertig oder sogar erhöht ist.

Blutgasanalyse

Eine Blutgasanalyse dient bei der fortgeschrittenen Erkrankung dem Nachweis einer respiratorischen Insuffizienz. Weiterhin ist die Blutgasanalyse in Akutsituationen (z. B. bei der COPD-Exazerbation) für Schweregradeinteilung und Therapieentscheidung (z. B. Beatmungstherapie) hilfreich. Bei Patienten mit Heimsauerstofftherapie sind regelmäßige Blutgasanalysen zur Verlaufskontrolle angezeigt.

Bildgebende Diagnostik

Mittels einer Röntgenthoraxaufnahme (Abb. 2) können bei COPD-Patienten die typischen Zeichen der Lungenüberblähung (Hypertransparenz, tiefstehendes Zwerchfell) nachgewiesen werden. Eine hochauflösende Computertomographie kann darüber hinaus das Muster und die Verteilung des Lungenemphysems (zentrilobulär, panlobulär, paraseptal, homogen, heterogen) nachweisen. Eine Bildgebung sollte zur Differentialdiagnostik und bei der Diagnostik von Komplikationen (z. B. Pneumonie, Pneumothorax) zum Einsatz kommen. Sowohl bei der Stellung der Erstdiagnose als auch bei jeder Änderung der Symptomatik ist daher eine Bildgebung angezeigt.

Laboruntersuchungen

Patienten mit COPD zeigen aufgrund der chronischen Entzündungsreaktion oftmals erhöhte Entzündungsparameter (Leukozyten, CRP). Im Rahmen einer Rechtsherzbelastung kann das „Brain Natriuretic Peptide“ (BNP) erhöht sein. Die Bestimmung des Gesamt-IgE sowie der Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern gegen Inhalationsallergene dienen der Diagnostik von allergischen Atemwegserkrankungen und sollten bei unklaren obstruktiven Atemwegserkrankungen zum Einsatz kommen. Weiterhin sollte bei allen Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen zumindest einmal im Leben der Alpha-1-Antitrypsinspiegel bestimmt werden, um einen hereditären Alpha-1-Antitrypsinmangel ausschließen zu können. Da Alpha-1-Antitrypsin ein Akutphaseprotein ist, das im Rahmen von Infekten vermehrt gebildet wird, sollte gleichzeitig eine Bestimmung der Infektparameter (Leukozyten, CRP) erfolgen, um einen falsch normalen Alpha-1-Antitrypsinspiegel ausschließen zu können.

Sputumdiagnostik

Der Nutzen der mikrobiologischen Untersuchung des Sputums bei der COPD ist umstritten; häufig liegen bei COPD-Patienten Keimbesiedelungen der Bronchialschleimhaut vor, die auch im Sputum gefunden werden können. Allerdings werden oft im Sputum auch Keime der Mundflora nachgewiesen. Nicht alle Patienten sind in der Lage, Sputum abzugeben. Methoden wie z. B. die Sputuminduktion (durch Inhalation von hyperosmolarer Kochsalzlösung) werden im Rahmen von Studien eingesetzt, haben in der Routinediagnostik der COPD jedoch keine Bedeutung. Im Rahmen von COPD-Exazerbationen kann eine mikrobiologische Sputumdiagnostik angewendet werden, wenn der Patient in der Lage ist, spontan Sputum zu generieren. Dies ist aber seltenen Spezialfällen vorbehalten.

Bronchoskopie

Eine Bronchoskopie ist prinzipiell bei unklaren Befunden in der Bildgebung (Raumforderungen, Lungenstrukturveränderungen) indiziert. Hiermit kann eine histologische und/oder mikrobiologische Sicherung erfolgen. Insbesondere bei obstruktiven Atemwegserkrankungen ist diese Untersuchung jedoch nicht risikolos; daher sollte die Indikation streng gestellt werden.

6-Minuten-Gehtest

Der 6-Minuten-Gehtest dient der Erfassung der Leistungsfähigkeit u. a. von COPD-Patienten unterhalb der anaeroben Schwelle. Hierbei wird der Patient angewiesen, sechs Minuten lang auf ebener Strecke schnell zu gehen, ohne zu laufen. Vor und nach dem Test muss der Patient den Schweregrad seiner Atemnot auf einer Skala beurteilen. Das Tempo kann der Patient vorgeben. Ergänzt wird der Test durch Messung von Puls, Blutdruck und Sauerstoffsättigung, weiterhin kann vor und nach dem Test eine Blutgasanalyse durchgeführt werden. In Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Trainingszustand erreichen Gesunde hierbei Gehstrecken von 700–1000 m. Der Test wird standardisiert durchgeführt und ist daher gut zur Verlaufskontrolle geeignet. Der Test sollte jedoch nicht zum Vergleich von unterschiedlichen Patientenkollektiven verwendet werden, da hier oftmals erhebliche Unterschiede beim Trainingszustand die Vergleichbarkeit einschränken.

Schweregradeinteilung

Von der „Global Initiative for Obstructive Lung Disease“ (GOLD, (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2013; Vogelmeier et al. 2007)) wurden anhand der Schwere der Atemflusslimitation auf der Basis der Messung der FEV1 vier Schweregrade definiert (Tab. 2).
Tab. 2
COPD-Schweregrade nach GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2013); die chronische respiratorische Insuffizienz ist definiert als pO2 < 60 mmHg + pCO2 > 50 mmHg unter Raumluft
Schweregrad nach GOLD
FEV1 % vom Sollwert
FEV1/VC
I – leicht
≥80
<70 %
II – mittel
50–79
 
III – schwer
30–49
 
IV – sehr schwer
<30 bzw. <50 und chronische respiratorische Insuffizienz
 
Diese Einteilung wird aber von GOLD als nicht ausreichend für die Klassifizierung einer COPD angesehen. Die neuesten Empfehlungen berücksichtigen neben der FEV1 auch die Symptomatik des Patienten und seine Exazerbationsanamnese. Zur Erfassung der klinischen Symptomatik wurde unter anderem der sog. COPD-Assessment-Test (CAT) entwickelt. Hierbei handelt es sich um einen Fragebogen, der von den Patienten in fünf Minuten beantwortet werden kann. In acht verschiedenen Kategorien werden jeweils 0–5 Punkte vergeben; insgesamt sind also 0–40 Punkte möglich. Je höher die erreichte Punktzahl, desto ausgeprägter ist die klinische Symptomatik. Der Fragebogen erfasst neben COPD-typischen Symptomen wie Dyspnoe und Auswurf auch die körperliche Belastbarkeit sowie Aktivitäten des täglichen Lebens; er ist auch online verfügbar (www.catestonline.org). Alternativ kann für die neue Schweregradeinteilung der COPD auch die „Modified Medical Research Council (mMRC) Dyspnoea Scale“ zur Anwendung kommen. Tabelle 3 zeigt die „mMRC Dyspnea Scale“.
Tab. 3
„mMRC Dyspnea Scale“
Schweregrad
Beschreibung der Dyspnoe
0
Dyspnoe bei schwerer körperlicher Belastung
1
Dyspnoe bei schnellem Gehen oder bei leichten Anstiegen
2
Langsameres Gehen als Gleichaltrige aufgrund von Dyspnoe
3
Dyspnoe bei Gehstrecke um 100 m
4
Dyspnoe beim An-/Ausziehen
Das neue Klassifizierungsschema sieht wie folgt aus:
  • Patientengruppe A: niedriges Risiko, geringe Symptomatik:
    Patienten mit einer COPD im Stadium I oder II nach GOLD und/oder max. 0–1 Exazerbationen/Jahr und einem CAT-Score <10 oder mMRC <2
  • Patientengruppe B: niedriges Risiko, vermehrte Symptomatik:
    Patienten mit einer COPD im Stadium I oder II nach GOLD und/oder max. 0–1 Exazerbationen/Jahr und einem CAT-Score >10 oder mMRC >2
  • Patientengruppe C: erhöhtes Risiko, geringe Symptomatik:
    Patienten mit einer COPD im Stadium III oder IV nach GOLD und/oder zwei oder mehr Exazerbationen/Jahr und einem CAT-Score <10 oder mMRC <2
  • Patientengruppe D: erhöhtes Risiko, vermehrte Symptomatik:
    Patienten mit einer COPD im Stadium III oder IV nach GOLD und/oder zwei oder mehr Exazerbationen/Jahr und einem CAT-Score >10 oder mMRC >2.
Abbildung 3 zeigt das kombinierte COPD-Assessment.

Differentialdiagnosen

Asthma bronchiale

Die wichtigste Differentialdiagnose zur COPD ist das Asthma bronchiale. Tabelle 4 fasst wesentliche typische Merkmale von Asthma bronchiale im Vergleich zur COPD zusammen.
Tab. 4
Asthma bronchiale vs. COPD
Merkmal
Asthma bronchiale
COPD
Alter bei Erstdiagnose
Variabel; häufig: Kindheit bzw. Jugend
Meistens ab dem 60. Lebensjahr
Tabakkonsum
Kein Zusammenhang, aber Verschlechterung der Klinik durch Tabakrauchen möglich
Häufig chronischer Nikotinkonsum
Klinik
Anfallsartige Dyspnoe, im Intervall symptomfrei
Langsam progrediente Belastungsdyspnoe
Verlauf
Variabel
Progredient
Ätiologie
Häufig allergische Genese
Inhalative Noxen: Tabakkonsum
Lungenfunktion
Variable, reversible Obstruktion
Chronische, irreversible Obstruktion
Bronchiale Hyperreaktivität
Regelhaft vorhanden
Im Frühstadium möglich
Ansprechen auf Glukokortikoide
Regelhaft vorhanden
Gelegentlich
Hierbei sei angemerkt, dass insbesondere bei der intrinsischen Form des Asthma bronchiale, bei der eine allergische Genese nicht nachgewiesen werden kann, die Abgrenzung zur COPD schwierig werden kann. Dies gilt auch für rauchende Asthmapatienten. Bei langjährig bestehendem, schlecht kontrolliertem Asthma bronchiale kann durch ein Remodeling der Atemwege auch eine fixierte, nicht mehr reversible Obstruktion entstehen. Umgekehrt weisen viele COPD-Patienten häufig eine erhebliche Reversibilität und ein hyperreagibles Bronchialsystem auf.

Tuberkulose

Chronischer Husten mit Auswurf, gelegentliche Blutbeimengungen im Sputum, Gewichtsverlust, Leistungsminderung sowie nächtliches Schwitzen sind Symptome, die auch auf eine Tuberkulose hindeuten können. Insbesondere bei Patienten aus Risikogebieten (Osteuropa, Afrika, Asien) sollte die Tuberkulose als Differentialdiagnose unbedingt bedacht und eine bildgebende Diagnostik veranlasst werden. Bei Vorliegen tuberkulosetypischer Befunde (Infiltrate der Oberlappen, Kavernen) in der radiologischen Diagnostik sollte eine weitere Diagnostik und ggf. Therapieeinleitung unter stationären Bedingungen erfolgen. In Ländern mit hoher Tuberkuloseprävalenz (z. B. Südafrika) ist eine stattgehabte Tuberkulose auch ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD.

Bronchialkarzinom

Chronischer Husten, Auswurf mit gelegentlichen Hämoptysen, Leistungsminderung und Gewichtsverlust können auch auf ein Bronchialkarzinom hinweisend sein. Eine Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen ist bei diesen Symptomen obligat, in unklaren Fällen sollte eine Computertomographie (CT) und ggf. eine Bronchoskopie in Erwägung gezogen werden. Da Patienten mit bekannter COPD ein signifikant erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Bronchialkarzinoms aufweisen, sollte bei jeder Veränderung der Symptomatik eine weiterführende Diagnostik angestrebt werden. Nach wie vor existieren keine allgemein anerkannten Früherkennungsmaßnahmen für das Bronchialkarzinom. Auf der Basis von neueren Studien könnte ein Niedrigenergie-CT bei Risikogruppen möglicherweise hilfreich sein. Allerdings wird die Datenlage kontrovers diskutiert und diese Untersuchung daher aktuell nicht empfohlen.

Sinubronchiales Syndrom

Chronische Entzündungen im Bereich der oberen Atemwege (z. B. Polyposis nasi, Sinusitis) können insbesondere nachts zum Rückfluss kleinster Sekretmengen in das Bronchialsystem führen („post nasal drip“); chronischer Husten mit morgendlichem Auswurf, rezidivierende Bronchitiden und ein hyperreagibles Bronchialsystem können die Folge sein. Daher sollten Anamnese und klinische Untersuchung auch in diese Richtung zielen; insbesondere wenn eine behinderte Nasenatmung, eine Einschränkung des Riechvermögens, chronische Kopfschmerzen, Schmerzzunahme beim Vornüberbeugen und/oder ein Klopfschmerz über den Stirn- bzw. Kieferhöhlen vorliegen, sollte eine entsprechende Diagnostik durchgeführt werden.

Gastroösophageale Refluxerkrankung

Bei Patienten mit gastroösophagealem Reflux kann es zur nächtlichen Aspiration von kleinsten Mengen von Magensekret kommen. Auch hieraus können eine chronische Hustensymptomatik und/oder Auswurf resultieren. Auch ein hyperreagibles Bronchialsystem und/oder eine obstruktive Ventilationsstörung werden im kausalen Zusammenhang damit gesehen.

Fremdkörperaspiration

Ein Fremdkörper im Bronchialsystem löst eine Entzündungsreaktion aus; nicht selten sind bei einer Aspiration auch bakterielle Erreger mit aspiriert worden. Daher können Husten, Auswurf sowie eine obstruktive Ventilationsstörung die Folge sein. Bei erwachsenen Patienten kommt eine (unbemerkte) Aspiration meistens bei Vorliegen von neurologischen Erkrankungen mit Schluckstörungen vor. Die Fremdkörper (meistens Nahrungsbestandteile) können unter Umständen Monate bis Jahre im Bronchialsystem verweilen; die Fremdkörper können dann regelrecht in das Bronchialepithel einwachsen. Insbesondere bei Patienten mit Schluckstörungen sollte daher eine endoskopische Diagnostik veranlasst werden. In vielen Fällen ist eine endoskopische Bergung auch nach längerem Verweilen des Fremdkörpers im Bronchialsystem noch möglich, dies sollte aber Zentren mit entsprechender Expertise vorbehalten sein.

Interstitielle Lungenerkrankungen/Lungenfibrosen

Chronischer Husten, progrediente Belastungsdyspnoe sowie Leistungsminderung können auch auf eine interstitielle Lungenerkrankung hindeuten. Lungenfunktionsanalytisch zeigen sich hier typischerweise eine restriktive Ventilationsstörung sowie eine Diffusionsstörung. Mittels CT-Diagnostik können die typischen Veränderungen (Milchglasinfiltrate, fibrotische Veränderungen) gesichert werden.

Linksherzinsuffizienz

Patienten mit Linksherzinsuffizienz leiden häufig auch unter Belastungsdyspnoe und Leistungsminderung. In der Röntgenaufnahme des Thorax zeigt sich hier häufig eine verbreiterte Herzsilhouette, eine interstitielle Stauung und/oder auch Pleuraergüsse. Die Lungenfunktion zeigt häufig eine restriktive Ventilationsstörung. Zu beachten ist allerdings, dass vor Entstehung eines alveolären Lungenödems oftmals ein Ödem der Bronchialschleimhaut entsteht, das eine obstruktive Symptomatik hervorrufen kann (sog. Asthma cardiale).

Therapie

Nicht medikamentöse Therapie der stabilen COPD

Die Therapie der stabilen COPD umfasst neben medikamentösen Therapiemaßnahmen auch nicht medikamentöse Therapiemaßnahmen. Die nicht medikamentösen Therapiemaßnahmen können beinhalten:
  • Tabakentwöhnung : Der konsequente Nikotinverzicht kann als die mit Abstand wichtigste Therapiemaßnahme betrachtet werden, und zwar unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Neben ärztlicher Beratung können spezialisierte Rauchentwöhnungsprogramme, Verhaltenstherapie, Nikotinersatztherapie und ggf. auch Medikamente wie Bupropion oder Vareniclin eingesetzt werden. Mit einem individuellen Stufenprogramm können Abstinenzraten von 22 % nach fünf Jahren erreicht werden.
  • Schutzimpfungen: Bei Patienten mit gesicherter COPD sind jährliche Influenzaschutzimpfungen obligat. Der Nutzen der Pneumokokkenschutzimpfung mit dem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff wird kontrovers diskutiert. Aktuell wird empfohlen, alle Patienten mit gesicherter COPD alle 5–6 Jahre gegen Pneumokokken zu impfen.
  • Rehabilitation: Spezialisierte pneumologische Rehabilitationsprogramme beinhalten neben medizinischer Betreuung und Patientenschulung intensivierte Physiotherapie, Atemtherapie, Ernährungsberatung, Rauchentwöhnungsprogramme und psychosoziale Beratung. Eine Rehabilitation kann bei COPD-Patienten zur Reduktion der Symptome, Besserung der Lebensqualität, Steigerung der körperlichen Belastbarkeit und auch Reduktion der Exazerbationsfrequenz führen. Daher sollte eine Rehabilitation bereits in früheren Krankheitsstadien angedacht werden.
  • Körperliches Training: Im Rahmen der COPD mit zunehmender Belastungsdyspnoe kommt es bei vielen Patienten als Folge von körperlicher Schonung zur weiteren Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit; soziale Isolation und Depressionen können die Folge sein. Regelmäßiges körperliches (Ausdauer-)Training steigert die Muskelkraft und Belastbarkeit und hilft den Patienten bei der Erhaltung der Selbstständigkeit. Neben ambulanter und stationärer Physiotherapie existieren zahlreiche Selbsthilfe- und Lungensportgruppen. Insbesondere nach Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen ist eine Anbindung der Patienten hier sinnvoll und sollte in jedem Fall angeregt werden.

Medikamentöse Therapie der stabilen COPD

Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen stehen für die Langzeittherapie der stabilen COPD zur Verfügung. Die meisten der Medikamente werden inhalativ verabreicht. Mittlerweile existieren zahlreiche verschiedene Inhalationssysteme, Inhalationshilfen sowie Kombinationspräparate. Bei Verschreibung eines inhalativ applizierbaren Medikaments sollte eine gründliche Einweisung des Patienten in die korrekte Inhalationstechnik erfolgen. Nur bei einer korrekten Inhalationstechnik ist eine optimale Wirksamkeit gewährleistet. Folgende Medikamentengruppen stehen zur Verfügung:
  • Beta-2-Sympathomimetika: Inhalative Beta-2-Sympathomimetika erweitern die Bronchien über eine Relaxation von glatten Muskelzellen mittels Aktivierung des Beta-2-Rezeptors. Sie können eine Reduktion der Dyspnoe und der Exazerbationsfrequenz sowie eine Besserung von Lungenfunktion und Lebensqualität bewirken. Man unterscheidet kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika (Fenoterol, Salbutamol, Reproterol und Terbutalin) als Bedarfs- und Notfallmedikation und langwirksame Beta-2-Sympathomimetika (Formoterol, Salmeterol und Indacaterol) für die Langzeittherapie. Relevante Nebenwirkungen sind Schwitzen, Unruhe, Tremor, tachykarde Herzrhythmusstörungen und Hypokaliämie. Die kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika stehen auch zur systemischen Anwendung zur Verfügung. Bei den langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika nehmen Formoterol und Indacaterol eine Sonderrolle ein; beide haben einen schnellen Wirkbeginn; Indacaterol hat eine besonders lange Wirkdauer, daher ist eine einmal tägliche Inhalation ausreichend.
  • Anticholinergika: Inhalative Anticholinergika wirken auch über eine Relaxation der glatten Muskelzellen, allerdings über eine Antagonisierung des cholinergen Rezeptors. Man unterscheidet zwischen den kurzwirksamen Anticholinergika (z. B. Ipratropium), die meistens als Bedarfs- und Notfallmedikamente eingesetzt werden, und den langwirksamen Anticholinergika (z. B. Tiotropium, Glycopyrronium und Aclidinium) für die Dauertherapie. Langwirkende Anticholinergika haben signifikant günstige Effekte auf Lungenfunktion, Symptome, Lebensqualität und Exazerbationsfrequenz. Als relevante Nebenwirkungen können Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Geschmacksstörungen, Harnverhalt und Obstipation auftreten; Vorsicht ist geboten bei bekannter Prostatahyperplasie oder Engwinkelglaukom. In den letzten Jahren wurden Studien veröffentlicht, die ein erhöhtes Mortalitätsrisiko aufgrund kardiovaskulärer Ereignisse unter Langzeittherapie mit Tiotropium bei Anwendung eines bestimmten Inhalationssystems („soft mist inhaler“) nahelegten. Dieser Verdacht konnte jetzt mittels einer sehr großen Studie definitiv ausgeräumt werden.
  • Glukokortikoide: Eine Dauertherapie mit inhalierbaren Glukokortikoiden (ICS) kann bei Patienten mit COPD zu einer Verbesserung der Lungenfunktion, der Dyspnoe und der Lebensqualität führen, weiterhin treten Exazerbationen unter ICS seltener auf. Häufige Nebenwirkungen von ICS sind Candidabefall der Mundhöhle sowie Heiserkeit; außerdem ist ein vermehrtes Auftreten von Pneumonien unter ICS beschrieben worden. Die Inhalation erfolgt zweimal täglich; für die Therapie der COPD sind Budesonid, Beclometason und Fluticason zugelassen. Gegenwärtig ist die Behandlung nur indiziert, wenn die Patienten eine schwere Lungenfunktionseinschränkung und gehäufte Exazerbationen aufweisen. Häufig werden Kombinationspräparate mit einem langwirksamen Beta-2-Mimetikum verwendet.
  • Methylxanthine: Das wichtigste heute noch eingesetzte Methylxanthin ist Theophyllin. Der Wirkmechanismus ist bis heute noch umstritten. Neben einer bronchospasmolytischen Wirkung durch Antagonismus des Adenosinrezeptors und einer nicht selektiven Hemmung der Phosphodiesterasen wird eine zentrale Stimulation des Atemantriebes diskutiert. Bei systemischer Gabe sind Nebenwirkungen wie Herzrasen, Unruhe, Schlaflosigkeit, Tremor, Übelkeit und Kopfschmerzen häufig. Aufgrund der schmalen therapeutischen Breite und der komplexen Pharmakokinetik kann es zu lebensbedrohlichen Überdosierungen mit Krampfanfällen, Herzrhythmusstörungen, Rhabdomyolyse und Hypokaliämie kommen, daher ist ein regelmäßiges „Drug Monitoring“ unumgänglich. Aufgrund des ungünstigen Wirkung-Nebenwirkungen-Profils sind die Methylxanthine bei der COPD lediglich Medikamente der dritten Wahl.
  • Phosphodiesterase-4-Hemmer : Der bisher einzige Vertreter dieser Medikamentengruppe heißt Roflumilast. Durch die spezifische Hemmung der Phosphodiesterase 4 werden eine antientzündliche und eine bronchienerweiternde Wirkung angenommen. Roflumilast wird systemisch als Tablette verabreicht, relevante Nebenwirkungen sind im Wesentlichen gastrointestinaler Natur (Übelkeit, Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Durchfälle). In Studien konnte gezeigt werden, dass Roflumilast bei COPD-Patienten mit häufigen Exazerbationen die Exazerbationsfrequenz signifikant senken kann. An eine Therapieeinleitung sollte demnach bei Patienten mit einer FEV1 von ≤50 % des Sollwertes und häufigen Exazerbationen (mehr als zwei Exazerbationen/Jahr) gedacht werden.
  • Alpha-1-Proteaseinhibitor konzentrat: Eine COPD als Folge eines schwergradigen Alpha-1-Antitrypsinmangels (Genotypen PiZZ, PiSZ, PiZ/null oder Pi null/null) kann mittels parenteraler Enzymsubstitution alle zwei Wochen therapiert werden. Hiermit kann die Progredienz der Erkrankung zumindest verlangsamt werden. Die Substitutionstherapie ist sehr teuer und nicht überall verfügbar. Neben dem Nachweis eines der o. g. Genotypen sollte bereits eine mittelgradige Flusslimitation in der Lungenfunktion (FEV1 60–35 %) vorliegen, um die Therapie einleiten zu können. Ein Nikotinkonsum muss vor Therapieeinleitung zwingend beendet werden.
  • Mukolytika : Mukolytisch wirksame Substanzen, die bei der COPD zum Einsatz kommen können, sind Acetylcystein, Carbocystein und Ambroxol. Insbesondere bei Acetylcystein wird auch ein antioxidativer Effekt diskutiert. Eine Reihe von Langzeitstudien kam jedoch zu kontroversen Ergebnissen, daher spielen Mukolytika bei der Langzeittherapie der COPD derzeit nur eine geringe Rolle.
Tabelle 5 fasst die medikamentöse Langzeittherapie der stabilen COPD zusammen (National Institute for Health und Clinical Excellence 2012; Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung 2012).
Tab. 5
Medikamentöse Langzeittherapie der COPD; die Medikamente der 3. Wahl können einzeln oder in Kombination mit den Medikamenten der 1. oder 2. Wahl eingesetzt werden
COPD-Stadium
Medikation der 1. Wahl
Alternativen
Andere mögliche Therapien
A
SAMA
oder
SABA
bei Bedarf
LAMA
oder
LABA
oder
SABA + SAMA
bei Bedarf
Theophyllin
B
LAMA
oder
LABA
LAMA
+
LABA
SABA
und/oder
SAMA
Theophyllin
C
ICS
+
LABA
oder
LAMA
LAMA + LABA
oder
LAMA + PDE4H
oder
LABA + PDE4H
SABA
und/oder
SAMA
Theophyllin
D
ICS
+
LABA
und/oder
LAMA
ICS + LABA
und PDE4H
oder
LAMA + LABA
oder
LAMA + PDE4H
Carbocystein
SABA
und/oder
SAMA
Theophyllin
ICS inhalatives Glukokortikosteroid, LABA langwirksamer Betaagonist, LAMA langwirksames Anticholinergikum, PDE4H Phosphodiesterase-4-Hemmer, SABA kurzwirksamer Betaagonist, SAMA kurzwirksames Anticholinergikum

Chirurgische Therapieverfahren

Lungenvolumenreduktionschirurgie/endoskopische Lungenvolumenreduktion

Bei einer COPD mit heterogen verteiltem (oberlappenbetontem) Lungenemphysem kann prinzipiell die chirurgische Entfernung der destruierten Anteile zu einer Besserung der Thoraxgeometrie und damit der Lungenfunktion über eine Reduktion der Überblähung führen. Damit verringert sich auch die Atemarbeit. Eine große nordamerikanische Studie (NETT) hat gezeigt, dass Patienten mit einem homogenen Emphysem und sehr stark eingeschränkter Lungenfunktion (FEV1 ≤ 20 % vom Soll und Diffusionskapazität ≤20 % vom Soll) ein unvertretbar hohes Risiko haben, an dem Eingriff zu versterben. Damit kann die Operation dann in Erwägung gezogen werden, wenn neben der heterogenen Verteilung der funktionelle Zustand noch nicht zu schlecht ist. In den letzten Jahren wurden eine ganze Reihe von Verfahren entwickelt, bei denen der Effekt der Lungenvolumenreduktion auf endoskopischem Weg herbeigeführt werden soll. Die meisten Daten hierzu gibt es bislang mit der Implantation von Ventilen, die so konstruiert sind, dass sich distal davon gelegene Lungenteile entleeren, aber nicht mehr füllen können. Ziel ist es, einen ganzen Lungenlappen von der Ventilation abzuhängen und auf diesem Wege eine Atelektase mit den gleichen Konsequenzen wie bei der operativen Lungenvolumenreduktion zu erzeugen. Es hat sich gezeigt, dass bei diesem Verfahren nur dann ein signifikanter Erfolg zu erwarten ist, wenn keine wesentliche Kollateralventilation zwischen dem zu behandelnden Lungenlappen und anderen Anteilen der Lunge vorliegt. Derartige Analysen sind komplex, und damit sollte dieses Verfahren nur in ausgewiesenen Zentren zur Anwendung kommen. Die weiteren in Entwicklung befindlichen Verfahren (z. B. Spiralen [„Coils“], Wasserdampf, Verklebung mit Schaum) sollten nur im Rahmen von klinischen Studien eingesetzt werden.

Lungentransplantation

Die terminale COPD stellte bislang die häufigste Indikation zur Lungentransplantation dar. Als Altersbegrenzung gilt ein Alter von 65 Jahren für eine Einzellungentransplantation und 60 Jahren für eine Doppellungentransplantation; da die COPD eine Erkrankung des älteren Menschen darstellt, ist dies häufig limitierend. Vor kurzem wurde in Deutschland ein neues Allokationssystem für Lungentransplantate („lung allocation score“) eingeführt. Hierbei wird nicht nur der funktionelle Zustand, sondern auch die Grunderkrankung berücksichtigt. Hintergrund ist, dass COPD-Patienten mit einer nach Lungenfunktionskriterien terminal erscheinenden Situation im Mittel viel länger leben als Patienten mit anderen Grunderkrankungen (z. B. Lungenfibrose, pulmonal arterielle Hypertonie, Mukoviszidose). Der neue Score hat zur Folge, dass COPD-Patienten nur noch eine eingeschränkte Chance haben, ein Transplantat zu erhalten.

Sonstige Therapieverfahren

Sauerstofflangzeittherapie

Kommt es zur Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz, kann eine Sauerstofflangzeittherapie eingesetzt werden; für die Sauerstofflangzeittherapie konnte in zwei Studien eine lebensverlängernde Wirkung bei fortgeschrittener COPD nachgewiesen werden. Die Indikation zur Sauerstofflangzeittherapie sollte gestellt werden, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
1.
pO2 ≤ 55 mmHg bzw. SaO2 ≤ 88 % mit oder ohne Nachweis einer Hyperkapnie in zwei Blutgasanalysen im Abstand von mindestens drei Wochen oder
 
2.
pO2 zwischen 55 und 60 mmHg, wenn Hinweise für eine pulmonalarterielle Hypertonie oder Rechtsherzinsuffizienz (Beinödeme) bestehen oder eine Polyglobulie nachgewiesen wurde (Hämatokrit >55 %) oder
 
3.
Abfall des pO2 auf ≤55 mmHg bei körperlicher Belastung (z. B. 6-Minuten-Gehtest) oder Nachweis einer Hypoxämie im Schlaf.
 
Eine Sauerstofflangzeitherapie erfordert eine genaue Titrierung der erforderlichen Sauerstoffdosis; Ziel sollte ein pO2 ≥ 60 mmHg sein. Insbesondere bei Vorliegen einer respiratorischen Globalinsuffizienz sollte eine Überdosierung vermieden werden, da es so zu einer lebensbedrohlichen CO2-Narkose kommen kann! Eine Einweisung der Patienten in den Umgang mit den Geräten ist ebenfalls notwendig. Eine Therapiedauer von mindestens 12–16 h/Tag sollte eingehalten werden. Bei weiter rauchenden COPD-Patienten ist dieses Verfahren wegen der damit verbundenen Explosionsgefahr kontraindiziert. Die Indikationsstellung sollte in aller Regel nur in stabilen Krankheitsphasen erfolgen. Im Rahmen von Exazerbationen kommt es häufig zu einer transienten respiratorischen Insuffizienz. Wird während einer Exazerbation die Indikation zur Sauerstofflangzeittherapie gestellt, ist diese häufig wenige Wochen später nicht mehr gegeben (Qaseem et al. 2011).

Heimbeatmungstherapie

Etwa 20–40 % der COPD-Patienten leiden auch an einer Schlafapnoe; umgekehrt kann bei ca. 11 % der Patienten mit Schlafapnoe auch eine COPD diagnostiziert werden. 1985 wurde von Flenley der Begriff des Overlap-Syndroms geprägt. Insbesondere adipöse COPD-Patienten sind hiervon betroffen. Eine nächtliche Heimbeatmungstherapie kann mittels nCPAP(„nasal continuous positive airway pressure“)-Beatmung erfolgen, wenn lediglich eine obstruktive Schlafapnoe vorliegt. Insbesondere bei COPD-Patienten mit einer respiratorischen Globalinsuffizienz liegt häufig auch zusätzlich eine zentrale Schlafapnoe mit Störung des Atemantriebs vor. Hier wird meistens eine Beatmung im sog. BiPAP(„bilevel positive airway pressure“)-Modus mit zwei verschiedenen Druckniveaus notwendig; verschiedene Beatmungsmodi mit fest eingestellter Grundfrequenz (ST- oder T-Modus) sind möglich. Auch eine Sauerstofftherapie kann mit dem Beatmungsgerät verwendet werden. Probleme mit der Beatmungsmaske (Druckstellen, Undichtigkeit), Austrocknung der Schleimhäute sowie Complianceprobleme sind häufig, weiterhin ist die Heimbeatmungstherapie sehr wartungs- und kostenintensiv und erfordert regelmäßige polysomnographische Kontrollen im Schlaflabor.
Literatur
Buist AS, Mc Burnie MA, Vollmer WM et al (2007) International variation in the prevalence of COPD (the BOLD study): a population-based prevalence study. Lancet 370:741–750PubMedCrossRef
Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationale Versorgungsleitlinie COPD, Langfassung. Version 1.9, Januar 2012. www.​copd.​versorgungsleitl​inien.​de
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Updated 2013). www.​goldcopd.​org
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Chronic obstructive pulmonary disease: evidence update Feb 2012; A summary of selected new evidence relevant to NICE clinical guideline 101 „Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care“ (2010). www.​evidence.​nhs.​uk
Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, Hanania NA, Criner G, van der Molen T, Marciniuk DD, Denberg T, Schünemann H, Wedzicha W, MacDonald R, Shekelle P (2011) Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med 155:179–191PubMedCrossRef
Vogelmeier C, Buhl R, Criee CP et al (2007) Guidelines for the diagnosis and therapy of COPD issued by Deutsche Atemwegsliga and Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Pneumologie 61:e1–e40PubMedCrossRef