Drainagen in der Intensivmedizin

Gelangt Luft in den Pleuraspalt, d. h. in den Raum zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis, so spricht man von einem Pneumothorax. Je nach Ausdehnung kann es zum vollständigen Kollaps der betroffenen Lunge kommen.

Ein Pneumothorax kann spontan auftreten (meist unilateral). Dieser Spontanpneumothorax wird nochmals in eine primäre Form (ohne Lungenvorerkrankung) und eine sekundäre Form (bei vorliegender Schädigung der Lunge) unterteilt (Kaneda et al. 2013). Risikopatienten für einen primären Spontanpneumothorax sind junge Männer mit asthenischem Körperbau, während die sekundäre Form ältere Patienten, Raucher und Patienten mit einer COPD bzw. einem Lungenemphysem betrifft (Baumann et al. 2001; Ghezel-Ahmadi et al. 2012).

Beim Spontanpneumothorax kommt es zu einer Ruptur von Lungengewebe mit Beteiligung der Pleura visceralis und somit zum Lufteintritt in den Pleuraraum (Luh 2010; Saltzman et al. 2012). Eine weitere mögliche Ursache für einen Pneumothorax ist ein Trauma, wobei Luft über eine Verletzung von außen in den Pleuraspalt eintritt. Man spricht hier von einem offenen Pneumothorax. Der Spontanpneumothorax kommt häufiger als der traumatische Pneumothorax vor (Surleti et al. 2011).

Darüber hinaus kann ein Pneumothorax auch iatrogen, beispielsweise bei der Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK), bei anderen Punktionen (z. B. Regionalanalgesieverfahren) oder im Rahmen von Oberbauch- oder Thoraxeingriffen entstehen. Eine invasive Beatmung mit hohem inspiratorischem Spitzendruck kann ebenfalls zur Entstehung eines Pneumothorax führen (Ghezel-Ahmadi et al. 2012).

Besonders erwähnenswert ist der Spannungspneumothorax, bei dem es durch die Verletzung (z. B. im Rahmen einer Rippenserienfraktur) zu einem Ventilmechanismus kommt, sodass Luft in den Pleuraspalt zwar eindringt, aber nicht mehr austritt. Dieser lebensbedrohliche Zustand führt zu einer zunehmenden pulmonalen Kompression, die nicht nur die Respiration erheblich einschränkt, sondern auch zu einer Kompression des Mediastinums und der zentralen Gefäße und des Herzens führt. Erfolgt nicht eine sofortige Entlastung, kann es zum nicht überwindbaren Herz-Kreislauf-Stillstand kommen (Henry et al. 2003) (Abb. 1).

Zum klinischen Bild des Pneumothorax gehört in erster Linie eine akut auftretende Dyspnoe, manchmal verbunden mit thorakalen Schmerzen, ausgelöst durch eine Reizung der Pleura parietalis (Ghezel-Ahmadi et al. 2012). Je nach Schwere des Befundes kann die respiratorische Insuffizienz mit einer Zyanose und/oder Husten einhergehen, evtl. beobachtet man eine asymmetrische Atemexkursion. Die Symptome eines Spannungspneumothorax können darüber hinaus eine obere Einflussstauung und eine akute kardiale Insuffizienz umfassen (Henry et al. 2003).

Entwickeln maschinell beatmete Patienten plötzlich Ventilationsprobleme (akute Notwendigkeit höherer Beatmungsdrücke, reduzierte S_pO₂), evtl. verbunden mit einem einseitig abgeschwächten Atemgeräusch, so sollte an einen Pneumothorax gedacht werden (Ghezel-Ahmadi et al. 2012).

Zur Sicherung der Verdachtsdiagnose kann eine Sonografie oder ein Röntgenbild des Thorax angefertigt werden. Da für Letzteres beim liegenden Patienten eine geringere Sensitivität zum Nachweis des Pneumothorax besteht, kommt (oft bei Traumapatienten) die Computertomografie zum Einsatz. Auch eine Zunahme eines Pneumothorax kann sonografisch beim beatmeten Patienten gesichert werden (Oveland et al. 2012).

Unverzüglich entlastet werden muss ein Pneumothorax, wenn eine akute respiratorische Insuffizienz droht oder bereits besteht. Dies kann notfallmäßig zunächst über eine Punktion geschehen. Hierbei wird in der Monaldi-Position (2.–3. ICR, ventrale Medioklavikularlinie) mit einer großlumigen Kanüle (z. B. 16-G-Venenverweilkanüle) (Henry et al. 2003) oder mit einer speziellen Pneumothorax-Entlasstungsnadel punktiert.

Anschließend wird zur weiteren Elimination der Luftansammlung aus dem Pleuraraum eine Drainage angelegt (Technik siehe unten). Alternativ wird z. T. ein dünnlumiger Pleurakatheter eingebracht, wobei die Nachteile in schnellem Stenosieren und leichtem Abknicken liegen. Studien zur Effizienz zeigten beim iatrogenen Pneumothorax im Gegensatz zum Spontanpneumothorax eine höhere Erfolgsrate (Galbois et al. 2012). Bei beatmeten Patienten ist das Risiko eines Spannungspneumothorax besonders hoch, daher sollte hier auf jeden Fall eine Drainage angelegt werden.

Bei rezidivierenden Pneumothoraces kann eine Pleurodese erfolgen, ggf. ist auch eine Bullektomie (Resektion von Bullae beim Lungenemphysem) oder Pleurektomie erforderlich (Kaneda et al. 2013). Insbesondere für die Entlastung eines Spontanpneumothorax gibt es keine eindeutige Empfehlung darüber, in welchen Fällen welche Therapiemaßnahme (Drainage, einfache Luftaspiration oder konservative Therapie) vorgezogen werden sollte (Kaneda et al. 2013).

Ein kleiner, primärer Spontanpneumothorax ohne respiratorische Insuffizienz mit einem Lungenvolumenverlust <15 %, der sich unter einer klinischen Beobachtungszeit von 3–6 h nicht vergrößert, kann beobachtet werden (Baumann et al. 2001; Henry et al. 2003). Nach 24 h und darüber hinaus sollte der Befund bis zur Regredienz radiologisch kontrolliert werden. Ein kleiner (<1 cm oder rein apikaler) sekundärer Spontanpneumothorax beim asymptomatischen Patienten kann ebenfalls beobachtet werden (Henry et al. 2003). Die Resorptionsrate der Luft beträgt 50–70 ml/Tag bzw. 1,25 % der Gesamtmenge an Luft im Pleuraspalt. Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass die Resorptionsrate unter Sauerstoffgabe höher ist (Hill et al. 1995).

Ein Spontanpneumothorax mit einer Größe >20 % des Lungenvolumens bzw. >2 cm Ausmaß im Thoraxröntgenbild sollte bei erstmaligem Auftreten über eine Aspiration, ggf. auch über eine Drainage entlastet werden (Henry et al. 2003; Van Schil et al. 2005).

Beim symptomatischen Pneumothorax empfiehlt sich zudem die Gabe von 100 %igem Sauerstoff, um den arteriellen Stickstoffpartialdruck zu senken und den Sauerstoffpartialdruck zu erhöhen (Henry et al. 2003).

Bei einer pathologischen Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt spricht man allgemein von einem Pleuraerguss. Ein Pleuraerguss kann entweder ein Transsudat oder ein Exsudat sein (Tab. 1). Beim Exsudat ist die Ursache eine erhöhte Kapillarpermeabilität, z. B. bei einer Leberzirrhose, im Rahmen einer malignen Grunderkrankung, aber auch im Rahmen einer Pneumonie vorkommend. Beim Transsudat liegt die Ursache in einem erhöhten hydrostatischen Druck bzw. in einem erniedrigten onkotischen Druck (z. B. Hypoalbuminämie) (Garrido et al. 2006; Yu 2011).

Sonderformen des Pleuraergusses sind der Hämatothorax, eine in der Regel traumatische Ansammlung von Blut im Pleuraraum, und der Chylothorax (Lymphflüssigkeit im Pleuraraum, meist traumatisch, tumorassoziiert oder iatrogen). Darüber hinaus ist das Pleuraempyem zu nennen, d. h. man findet Eiter zwischen den Pleurablättern. Ursache für einen Pleuraerguss ist in der Regel eine vorangegangene Pneumonie.

Die Symptome des Pleuraergusses umfassen Dyspnoe (insbesondere im Liegen), Thoraxschmerzen, Husten, Fieber und allgemeine Schwäche. Je nach Ursache des Pleuraergusses können weitere Symptome auftreten.

Im Thoraxröntgenbild beim liegenden Patienten lässt sich ein Erguss ab etwa 175 ml nachweisen (Woodring 1984). Darüber hinaus lässt sich ein Pleuraerguss meist gut sonografisch darstellen, auch über das Ausmaß und eventuelle Septierung oder organisierte Anteile des Ergusses lassen sich Aussagen treffen (Abb. 2).

Ultraschallgesteuert kann zudem eine Punktion ( Thorakozentese) durchgeführt werden. Dabei sollte ausreichend Material für eine mikrobiologische, histopathologische und laborchemische Untersuchung gewonnen werden. Mikrobiologisch lassen sich mittels Gram-Färbung und weiteren Verfahren evtl. vorhandene Erreger nachweisen. In der histopathologischen Untersuchung geht es primär um den Nachweis maligner Zellen und deren Differenzierung (Garrido et al. 2006).

Die Computertomografie ermöglicht neben dem Nachweis eines Pleuraergusses Aussagen über dessen Menge, Lokalisation und eine mögliche Septierung. Anhand der Dichte lässt sich darüber hinaus die Beschaffenheit (serös, blutig, putride) unterscheiden (Yu 2011).

Ein Pleuraerguss sollte entlastet werden, wenn er entweder symptomatisch (d. h. bei einer Einschränkung der Ventilation) oder die Genese unklar ist, sodass Material zur Analytik gewonnen werden kann.

Oftmals lässt sich ein Pleuraerguss jedoch nicht durch eine einmalige Punktion beheben, sodass eine längerfristige Ableitung erforderlich sein kann. Dies ist v. a. dann der Fall, wenn der Erguss durch eine akute Erkrankung bedingt ist (z. B. im Rahmen einer Pneumonie) und die aktuelle Situation des Patienten deutlich beeinträchtigt ist (z. B. Notwendigkeit einer invasiven Beatmung). Es gibt Krankheitsbilder (z. B. eine chronische Herzinsuffizienz), bei denen es aufgrund ihrer chronischen Verlaufsform rezidivierend zum Pleuraerguss kommt. Allein wegen der Infektionsgefahr ist es hier nicht möglich, dauerhaft eine Thoraxdrainage anzulegen. Sollte eine ursächliche Therapie nicht oder nicht ausreichend möglich sein, können wiederholte Thorakozentesen bei respiratorischer Insuffizienz erforderlich sein.

In der Intensivmedizin spielen Thoraxdrainagen auch in der postoperativen Versorgung von Patienten nach Thoraxeingriffen eine Rolle. Hierzu zählen Eingriffe an Lunge, Ösophagus und in der Herzchirurgie. Nach Lungenresektionen werden vielfach zwei pleurale Drainagen angelegt, wobei die ventrale und apikale zur Luft- und die dorsale und basale zur Flüssigkeitsableitung dient (Gambazzi und Schirren 2003) (Abb. 3). In der Herzchirurgie werden Drainagen ins Mediastinum und ggf. weitere pleural platziert.

Beim Pneumothorax ist die Indikation zur Thoraxdrainage bei jedem ventilierten Patienten, beim Spannungspneumothorax nach initialer Punktion, bei wiederholtem Pneumothorax nach Thorakozentese und bei großen Pneumothoraces bei Patienten über 50 Jahren zu stellen (Laws et al. 2003). Weitere Indikationen für eine Thoraxdrainage sind ein maligner Pleuraerguss, ein Pleuraempyem bzw. parapneumonischer Erguss, ein Chylothorax, eine Liquorfistel in den Pleuraraum sowie ein traumatischer Hämatothorax (Laws et al. 2003; Varela et al. 2009).

Der Patient sollte ausreichend analgesiert werden. Beim Einsatz von Opioiden ist deren atemdepressive Wirkung zu beachten.

Nach Hautdesinfektion erfolgt eine Lokalanästhesie mit einer schmalkalibrigen Kanüle (26 G) und z. B. Mepivacain 1 %. Anschließend sollte mit einer 20-G-Kanüle unter wiederholter Aspiration bis zur Pleura parietalis infiltriert werden, meist lässt sich schon Erguss oder Luft aspirieren.

Gegebenenfalls kann man den Zugangsweg durch eine kleine Stichinzision vereinfachen. Es gibt spezielle Sets für Pleurapunktionen, die in der Regel eine großluminge Kanüle (meist 16–18 G) und den Katheter, verbunden mit einem Auffangbeutel, enthalten (Abb. 4).

Wegen der Gefahr der Wundinfektion oder eines sekundären Pleuraempyems ist auf streng sterile Bedingungen zu achten.

Die lokalanästhesierte Stelle wird punktiert und, sobald Flüssigkeit zurückläuft, die Kanüle zurückgezogen und der Katheter platziert. In der Regel enthalten die Sets einen Katheter, an den über einen 3-Wege-Hahn schon der Auffangbeutel angeschlossen ist. Über den freien Schenkel des 3-Wege-Hahns kann Material zur Analytik entnommen werden. Wurde ausreichend Flüssigkeit drainiert, so kann der Katheter unter Exspiration entfernt werden. Die Stelle sollte anschließend mit einem Verband verschlossen werden.

Am Ende des Drainageschlauchs wird zum Auffangen von Flüssigkeit ein skalierter Behälter zur Volumenmessung angeschlossen (Abb. 5).

Bei mit positivem Druck beatmeten Patienten reicht dieses Vorgehen normalerweise allein aus, um einen Pneumothorax zu entlasten. Alternativ besteht die Möglichkeit, zusätzlich einen Sog anzulegen (in der Regel −20 cm H₂O). Dies bietet den theoretischen Vorteil, dass sich die Pleura besser an die Thoraxwand anlegt. Ein Vorteil in Bezug auf Liegedauer der Thoraxdrainage und Krankenhausaufenthaltsdauer des Patienten konnte nicht aufgezeigt werden (Coughlin et al. 2012).

Ein Verbandwechsel sollte bei liegender Thoraxdrainage täglich stattfinden. Insbesondere sollte auf Zeichen der Infektion der Einstichstelle (Rötungen, Sekretaustritt) geachtet werden.

2 Phänomene werden nach Anlage einer Thoraxdrainage häufig beobachtet:Mit „ Fisteln“ ist das Durchtreten von Luft durch die Drainage gemeint, in der Regel zu erkennen durch Blasenbildung und hörbares „Blubbern“ im Wasserschloss des Auffangbehälters. Beim Pneumothorax, der durch Verletzung von Lungenparenchym entstanden ist, kann dies noch über eine längere Zeit nach Drainagenanlage zu beobachten sein. Liegt ein „Fisteln“ vor, so sollten eine Undichtigkeit des Schlauchsystems, eine zu großlumige Eintrittsstelle der Drainage oder eine Dislokation der Drainage ausgeschlossen werden. Nach Lungenresektionen bzw. bei bronchialen Anastomosen kann das „Fisteln“ ein Zeichen für eine Anastomoseninsuffizienz sein. Die Qualität des Sekrets kann einen Hinweis auf die Lokalisation einer Fistel geben. Massives Schäumen (Zeichen für eiweißreiches Sekret) bei Systemen mit dem Steigrohr im Sekretauffangbehälter findet man bei einer peripheren Fistel. Fehlendes Schäumen spricht für eine zentrale Bronchialfistel.

Für den am ehesten geeigneten Zeitpunkt der Entfernung gibt es bislang wenig Daten (Laws et al. 2003; Varela et al. 2009). Vor der Entfernung einer Thoraxdrainage kann diese abgeklemmt werden, wobei der Nutzen für diese Maßnahme jedoch nicht belegt ist (Davis 1994). Bei Zustand nach einem Pneumothorax wird das Abklemmen der Thoraxdrainage auf Grund der Gefahr eines Spannungspneumothorax nicht mehr empfohlen (Al-Tarshihi et al. 2008). Es sollte sichergestellt sein, dass sie keine Luft bzw. weniger als 2 ml/kg KG Sekret fördert (Gambazzi und Schirren 2003).Beim Spontanpneumothorax sollte die Drainage für 5 Tage belassen werden, um die Rezidivrate gering zu halten (Ghezel-Ahmadi et al. 2012). Dennoch kommt es, v. a. innerhalb der ersten 6 Monate, aber auch noch in den ersten 2 Jahren, bei 16–52 % der Patienten zu einem Rezidiv (Ghezel-Ahmadi et al. 2012; Schramel 1997).

In der Regel handelt es sich beim Perikarderguss um ein Exsudat, welches durch eine vermehrte Produktion von Perikardflüssigkeit entsteht. Die Ursachen hierfür können vielfältig sein: bakterielle oder virale Infektionen, Autoimmunerkrankungen, Folge eines Myokardinfarkts, Malignome (Bronchialkarzinom, Mammakarzinom), Niereninsuffizienz (Urämie), traumatisch, eine Aortendissektion, Thoraxoperationen, eine Schrittmacherimplantation oder eine Strahlentherapie (Corey et al. 1993).

Eine zeitliche Einteilung kann vorgenommen werden (Imazio und Adler 2012) inÄhnlich wie beim Pleuraerguss ist die Zusammensetzung je nach Pathogenese unterschiedlich. So kommt es nach Traumata oder bei Aneurysmaruptur sowie postoperativ oder -interventionell (Schrittmacherplatzierung) in der Regel zu einem hämorrhagischen Perikarderguss. Hämorrhagisch kann der Erguss aber auch bei Neoplasien oder bei idiopathischer Genese sein (Mirhosseini et al. 2012). Bei der Urämie ist ein fibrinhaltiger Erguss typisch, parainfektiös kann ein eitriger Erguss vorliegen, ebenso ist ein chylogener Erguss bei Verletzung der Lymphgefäße möglich.

Die Symptome eines großen Perikardergusses sind in erster Linie durch die Kompression des Herzens, d. h. bei nicht septiertem Perikard des Niedrigdrucksystems, bedingt. Hierzu gehören bei einer langsamen Zunahme Leistungsminderung, Abgeschlagenheit, Dyspnoe (zuerst bei Belastung, später in Ruhe) und retrosternale Schmerzen.

Kommt es zur Perikardtamponade, so handelt es sich um einen absoluten Notfall. Die klinischen Symptome beschreibt die sog. Beck-Trias: erhöhter Jugularvenendruck (obere Einflussstauung), Hypotonie sowie ein schwach und schnell schlagendes Herz (Imazio und Adler 2012). Dies geht bis hin zum Rechtsherz- und/oder Linksherzversagen und zum Herz-Kreislauf-Stillstand (Ivens et al. 2007).

Es fallen eine Abschwächung der Herztöne, ein verminderter Herzspitzenstoß, eine Tachypnoe und Tachykardie sowie eine Hypotension, Einflussstauung und ein Pulsus paradoxus auf (Mirhosseini et al. 2012). Letzterer ist ein Phänomen, 1873 erstmals von Kussmaul beschrieben, bei dem es während der Inspiration zu einem Abfall des systolischen Blutdrucks kommt (Kussmaul 1873). Das sog. Perikardreiben ist in ca. 35 % der Fälle hörbar und tritt in Kombination mit Thoraxschmerzen und Fieber eher bei der idiopathischen akuten Perikarditis auf (Mirhosseini et al. 2012).

Im EKG kann eine ST-Streckenelevation aus dem aufsteigenden S nachweisbar sein (Rahman und Liu 2011).

Da diese Symptome unspezifisch sind, ist die Echokardiografie die diagnostische Methode der Wahl (Sagrista-Sauleda et al. 2011). Zur weiteren Präzisierung kann eine CT des Thorax oder ein Kardio-MRT ergänzt werden. Im Thoraxröntgenbild kann eine Vergrößerung der Herzsilhouette, charakteristisch ist die „Bocksbeutelform“, nachweisbar sein. Dieser Befund ist unspezifisch und sollte eher zum Ausschluss anderer thorakaler Ursachen oder als erster Hinweis betrachtet werden. Grundsätzlich gilt eine Kardiomegalie ohne pulmonale Ursache als verdächtig für das Vorliegen eines Perikardergusses (Mirhosseini et al. 2012).

Die Möglichkeiten der Therapie des Perikardergusses reichen von der einfachen Punktion (Perikardiozentese) bis hin zur chirurgischen Perikardektomie.

Die Therapie sollte so gut wie möglich auf die Ätiologie bezogen sein. Beim Nachweis einer zugrunde liegenden Erkrankung sollte der Fokus der Therapie auf der Beseitigung dieser Erkrankung liegen, soweit dies möglich ist (Imazio und Adler 2012).

Bei einer Perikardtamponade ist die Perikardiozentese eine lebensrettende Maßnahme (Imazio und Adler 2012; Maisch et al. 2004). Ebenfalls indiziert ist diese Maßnahme bei einem symptomatischen Perikarderguss ohne Zeichen der Inflammation oder bei fehlendem Erfolg einer antiinflammatorischen Therapie. Empfohlen wird das Belassen einer Drainage bis zu einer Fördermenge von <30 ml in 24 h (Imazio und Adler 2012). Zur Diagnostik sollte eine Perikardiozentese bei Verdacht auf purulenten oder neoplastischen Erguss oder bei einem großen Erguss (>20 mm Durchmesser echokardiografisch), der nicht auf konservative Maßnahmen anspricht, erfolgen (Imazio und Adler 2012; Maisch et al. 2004). Eine Perikardpunktion lässt sich komplikationsarm durchführen bei einem anterior lokalisierten, großen Erguss. Schwieriger gestaltet sich die Punktion bei kleinen, posterioren Flüssigkeitsansammlungen.

Eine chirurgische Drainage ist indiziert bei purulentem und hämatogenem Erguss (Maisch et al. 2004), meist wird hier die subxiphoidale Perikardiotomie gewählt (Niclauss und Segesser 2011).

Alternativ kann eine chirurgische partielle oder weite, anteriore Perikardfensterung durchgeführt werden. Ein interventionelles Verfahren stellt die perkutane Ballonperikardiotomie dar. Bei diesem Verfahren wird unter Röntgendurchleuchtung und EKG-Kontrolle transkutan ein Ballonkatheter zur Fensterung des Perikards eingeführt (Imazio und Adler 2012). Dieses Verfahren wird v. a. bei Patienten mit deutlich reduzierter Lebenserwartung und neoplastischer Erkrankung gewählt.

Kommt es nach einer Perikardiozentese zum Rezidiv oder ist Biopsiematerial erforderlich, so sollte eine der chirurgischen Maßnahmen gewählt werden (Imazio und Adler 2012).

Ein Unterschied zwischen chirurgischer und perkutaner Drainagenanlage im Hinblick auf die Überlebensrate besteht nicht. Es zeigte sich, dass beim perkutanen Verfahren die Rate an erneuter Notwendigkeit der Drainage erhöht und die Komplikationsrate im Vergleich zum invasiven Verfahren geringer ist (Saltzman et al. 2012).

Die Überlebensrate ist postoperativ (nach chirurgischer Perikardfensterung) geringer bei Patienten mit Malignomen, insbesondere mit Bronchialkarzinomen, echokardiografischen Zeichen einer Tamponade und einem computertomografisch nachgewiesenen ausgeprägten Befund (Mirhosseini et al. 2012).

Bei rezidivierenden Perikardergüssen mit deutlicher Symptomatik, die gegenüber konservativen Maßnahmen resistent sind, sollte eine Perikardektomie durchgeführt werden. Generell sollte diese chirurgische Maßnahme aber auf Ausnahmefälle beschränkt bleiben, indiziert ist sie bei einer Pericarditis constrictiva (Imazio und Adler 2012).

Bei steigendem ICP kommt es zunächst zu Kopfschmerzen, Erbrechen und weiteren neurologischen Symptomen wie Somnolenz, Sopor, Unruhe, später dann Stupor, Erlöschen der Pupillenreaktion, einer Cheyne-Stokes-Atmung und Streckstellung der Extremitäten bis hin zu Koma und Atemlähmung (Prange 2004).

Zur Messung des ICP stehen invasive wie auch nichtinvasive Verfahren zur Wahl, auf Letztere wird an dieser Stelle nicht eingegangen.

Zur invasiven Messung des intrakraniellen Drucks werden hauptsächlich 3 Prinzipien eingesetzt:Ebenfalls bestehen die Möglichkeiten einer subduralen oder subarachnoidalen Messung, die aber im klinischen Alltag selten zu finden sind.

Der Vorteil der ventrikulären Druckmessung ist die gleichzeitige Möglichkeit der kontinuierlichen ICP-kontrollierten Liquordrainage. Auch die Applikation von Medikamenten, insbesondere von Antiinfektiva, über eine ventrikuläre Drainage ist möglich.

Es konnte gezeigt werden, dass eine externe Ventrikeldrainage (EVD) im Vergleich zur intraparenchymatösen Sonde mit einer kürzeren Intensivverweildauer und einer geringeren Komplikationsrate assoziiert ist (Kasotakis et al. 2012). Die EVD-Anlage gilt, u. a. aufgrund der therapeutischen Optionen, als Goldstandard des Hirndruck-Monitorings (Czosnyka und Pickard 2004; Raboel et al. 2012).

Ein erhöhter Hirndruck sollte so schnell wie möglich beseitigt werden. Hierbei ist eine Ventrikeldrainage oftmals hilfreich, zumal Liquor zu diagnostischen Zwecken entnommen werden kann (Linsler et al. 2012; Narayan et al. 1982).

In Studien wird ein besseres Outcome bei Patienten mit SHT und Hirndruck-Monitoring beschrieben (Fakhry et al. 2004; Palmer et al. 2001). In Anbetracht der Empfehlungen der The Brain Trauma Foundation et al. (2007) hat sich die ICP-Überwachung bei Patienten mit schwerem SHT heutzutage etabliert. In einer randomisierten klinischen Studie zum Einfluss des Hirndruck-Monitorings bei SHT-Patienten auf die Prognose konnte kein Überlebensvorteil bei Patienten mit ICP-Monitoring nachgewiesen werden (Chesnut et al. 2012). Diese Studie wurde allerdings in Bezug auf ihre statistische Methodik und die Einschätzung durch das Kriterium, dass ein normaler Hirndruck an einem bestimmten Schwellenwert festgemacht wurde, kritisiert (Hutchinson et al. 2013).

Die Anlage einer intrakraniellen Sonde geht mit Risiken wie Infektionen und Blutungen einher, sodass die Indikation präzise gestellt werden muss (Narayan et al. 1982). Empfohlen wird eine Messung des ICP bei Patienten mit schwerem SHT (GCS <8) und auffälligem cCT-Befund sowie bei Patienten mit normalem cCT-Befund, aber Risikofaktoren wie einer Hypotonie, einem Alter über 40 Jahren oder uni- bzw. bilateralen Beuge- oder Strecksynergismen. Bei allen anderen Patienten mit einem SHT empfiehlt sich eine Kontroll-cCT nach 12–24 h (Narayan et al. 1982; The Brain Trauma Foundation et al. 2000). Bei Patienten mit einem leichten oder moderaten SHT ist ein Routinehirndruck-Monitoring nicht indiziert (The Brain Trauma Foundation et al. 2000).

Ebenfalls empfohlen wird die Anwendung eines Hirndruck-Monitorings bei Patienten mit einer Subarachnoidalblutung mit einem Grad nach WFNS III und größer und bei ausgedehnter zerebraler Ischämie sowie postoperativ nach Raumforderungen in der Nähe des Ventrikelsystems (Karpel-Massler et al. 2012).

Um sicherzustellen, dass die via ICP-Monitoring abgeleitete Hirndruckkurve valide ist, muss eine pulsatile Kurve gegeben sein. Zudem sollten drei charakteristische Punkte bzw. Einkerbungen in der Kurve als Zeichen der Fortleitung der Pulsdruckkurve zu erkennen sein (Abb. 7; Raboel et al. 2012).

Bei der Redon-Drainage handelt es sich um ein geschlossenes Drainagesystem, wobei ein Auffangbehälter direkt an die Drainage angeschlossen wird. Die Redon-Flasche enthält ein Vakuum, sodass eine permanente Sogwirkung besteht, welche ein schnelleres Zusammenwachsen der Hautschichten herbeiführen soll. Das Vakuum lässt sich aus dem Behältnis – falls erforderlich – relativ einfach entfernen. Am distalen Ende der Drainage befinden sich mehrere seitliche Öffnungen. Die Anwendungsgebiete der Redon-Drainage sind vielfältig (Abb. 8). Sie wird subfaszial, subkutan oder intraperitoneal eingebracht. Je nach Operationsgebiet und zu erwartender Sekretmenge kann eine sog. Mini-Redon-Drainage verwendet werden (Abb. 9).

Diese relativ junge Form der Drainage („slit“ = engl. Schlitz) wird als Alternative zur Redon-Drainage eingesetzt. Hierbei erfolgt die Ableitung von Sekret nicht über seitliche Öffnungen, sondern über eine Kapillarwirkung.

Das Prinzip der Kapillardrainage ist der Sekretabfluss durch die Kapillarwirkung des Schlauchsystems.

Es gibt zum einen die Penrose-Drainage, welche aus Gummi besteht und innen einen Gazestreifen enthält, sodass eine Kapillarwirkung entsteht. Es handelt sich um eine offene Drainage, an die ein Auffangbeutel angeschlossen werden kann. Die Penrose-Drainage wird z. B. bei einer Cholezystektomie eingesetzt (Abb. 10). Bei der Easy-Flow-Drainage handelt es sich um eine Silikon-Drainage mit Innenrillen, die ebenfalls eine Kapillarwirkung ausüben. Sie wird, ebenso wie die Penrose-Drainage, vielfach in Abszess- oder Wundhöhlen eingelegt (Abb. 11).

Die Robinson-Drainage ist eine geschlossene Drainage, das Sekret kann aus dem Auffangbeutel entleert werden. Sie leitet Flüssigkeit der Schwerkraft folgend ab und wird häufig bei tiefer liegenden Wundhöhlen eingesetzt.

Eine Spüldrainage besitzt zwei Schenkel, einen einführenden, über den eine Spüllösung eingebracht wird, und einen zweiten Schenkel, der diese wieder ableitet. Die Drainage kann passiv erfolgen oder über einen Sog. Infizierte Wunden können so intermittierend oder kontinuierlich gespült werden. Klemmt man den ableitenden Schenkel vorübergehend ab, so bewirkt man einen längeren Verbleib der Spüllösung in der Wunde.

Diese Gummidrainage wird in den Ductus choledochus eingelegt und ist, wie der Name besagt, T-förmig. Die Ausleitung der Drainage erfolgt durch die Bauchdecke nach außen. Eingesetzt wird sie im Rahmen von Leber- und Gallenblasenoperationen, wenn die Gallenflüssigkeit für eine gewisse Zeit nach außen abgeleitet werden soll. Dies dient zum einen der Entlastung der Gallengänge und zum anderen dem Nachweis der Produktion von Gallenflüssigkeit nach ausgedehnten hepatischen Eingriffen und nach einer Lebertransplantation (Abb. 12).

In der Regel werden in der Hernienchirurgie Redon-Drainagen angewendet, die subkutan platziert werden. Die Drainage wird postoperativ für 2 Tage, nach einer Netzimplantation länger belassen. Eine Drainage sollte bei einer Fördermenge >100 ml in 24–48 h bzw. bei lymphoseröser Sekretion belassen werden. Beim Abgang von Lymphe über die Drainage kann es sich um eine Lymphfistel durch Verletzung eines Lymphgefäßes handeln.

Binnebösel et al. beschrieben 2010 anhand der Literatur zum Einsatz von Drainagen, dass die Platzierung einer prophylaktischen Drainage nach konventioneller Hernienoperation (nach Shouldice oder Lichtenstein) nicht erforderlich ist (Binnebösel et al. 2010). Im Vergleich zur Redon-Drainage, die häufiger verwendet wird, werden Slit-Drainagen als weniger schmerzhaft empfunden (Graupe et al. 1992). Zum Nutzen-Risiko-Verhältnis prophylaktischer Drainagen bei laparoskopischer Operationstechnik ist bislang wenig bekannt (Binnebösel et al. 2010), hier werden normalerweise keine Drainagen eingesetzt.

Auch in der Schilddrüsenchirurgie wird die postoperative Anlage einer Drainage kontrovers beurteilt. Ein wichtiger Punkt, der für die Anlage spricht, ist der, dass bei Auftreten eines postoperativen Hämatoms die Gefahr einer Kompression der Halsweichteile und der Atemwege groß ist. Insbesondere bei sehr großen Resektionen und großem zurückbleibendem Totraum ist die Indikation zur Drainagenanlage gegeben, um die Entstehung eines Seroms zu verhindern (Hurtado-López et al. 2001). Eine weitere Indikation besteht bei subtotaler Resektion bei M. Basedow, da ein hoch vaskularisiertes Gewebe zurück gelassen wird, was mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden ist (Hurtado-López et al. 2001). Allerdings zeigen andere Studien, dass die Komplikationsrate und die Länge des Krankenhausaufenthaltes bei entsprechend guter Operationstechnik und perioperativer Blutstillung auch ohne Anlage einer Drainage nicht höher ist (Peix et al. 1992; Ruark und Abdel-Misih 1992).

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass bei komplikationslosem Operationsverlauf eine routinemäßige Anlage einer Drainage nicht unbedingt erforderlich ist und dass die Patienten ohnehin in den ersten 6 h postoperativ gut überwacht werden müssen bezüglich des Auftretens von Symptomen der respiratorischen Insuffizienz.

Im Vergleich zu einer herkömmlichen Redon-Saugdrainage zur Schwerkraftdrainage nach Robinson besteht kein Vorteil in der Effektivität für das eine oder andere Verfahren (Schwarz et al. 1996).

Die Drainage kann entfernt werden, wenn sie in 6 h weniger als 15 ml fördert (Minami et al. 2014).

In einer Metaanalyse wurden Studien zur Drainagenanlage bei Operation einer „einfachen“ akuten Appendizitis und einer perforierten bzw. gangränösen Appendizitis miteinander verglichen (Petrowsky et al. 2004). Sämtlichen Studien wurde ein IIb-Evidenzlevel (randomisierte klinische Studie niedriger Qualität) zugeordnet. Die Ergebnisse bezüglich postoperativer Wundinfektionen waren widersprüchlich: In einigen Studien fand sich eine höhere, in anderen sogar eine geringere Rate an Wundinfektionen. Zur Ausbildung einer Fäkalfistel kam es nur bei Patienten mit einer Drainage, die Rate betrug 4,2–7,5 %.

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Anwendung prophylaktischer Drainagen bei der Appendektomie keinen Vorteil hat (Binnebösel et al. 2010).

Bereits im Jahr 1990 wurde gezeigt, dass die Komplikationsraten (Anastomoseninsuffizienz, verzögerte Wundheilung und häufigere Notwendigkeit zur Relaparotomie) bei den Patienten mit einer Drainage erhöht waren (Hagmüller et al. 1990). In einer aktuellen Cochrane-Analyse zu dieser Fragestellung konnte ebenfalls kein Benefit der Drainagenanlage aufgezeigt werden (Jesus et al. 2004). Bei laparoskopischen kolorektalen Eingriffen wurden die Patienten in drei Gruppen unterteilt: In einer Gruppe wurde routinemäßig eine Drainage platziert, in einer zweiten Gruppe wurde keine Drainage gelegt, und in einer dritten Gruppe nur bei kompliziertem intraoperativem Verlauf. Bei den Patienten ohne eine Drainage war die Operationsdauer signifikant kürzer, ebenso der postoperative Verlauf. Auch die Rate an postoperativen Komplikationen, insbesondere Wundinfektionen, war in der Gruppe ohne eine Drainage niedriger (Hermeneit et al. 2008). Als Fazit wurde in dieser Studie herausgearbeitet, dass die prophylaktische Anlage einer Drainage im Rahmen der heute vielfach praktizierten Fast-track-Chirurgie nicht sinnvoll ist.

Bei der laparoskopischen Cholezystektomie ist eine prophylaktische Drainagenanlage wenig verbreitet. Bislang konnte kein Vorteil für den Einsatz einer Drainage gezeigt werden (Ishikawa et al. 2011).

Im Vergleich dazu sind die Rate an Wundinfektionen, die postoperative Übelkeit sowie die Krankenhausverweildauer bei der konventionellen Cholezystektomie erhöht. Eine passive Drainage ist im Vergleich zu einer Saugdrainage mit weniger Schmerzen verbunden (Gurusamy et al. 2007). Die Einlage einer Drainage nach einer komplikationslosen Cholezystektomie, unabhängig ob offen oder laparoskopisch durchgeführt, ist demnach nicht notwendig.

Eine generelle Empfehlung für die Einlage einer Drainage nach unkomplizierter Leberresektion besteht nicht (Binnebösel et al. 2010).

Allerdings konnten bestimmte Risikofaktoren identifiziert werden, bei denen u. U. eine Drainagenanlage angezeigt sein könnte. Hierzu gehören Patienten, die eine ausgedehnte Leberresektion erhalten, das heißt v. a. bei Beteiligung der Gefäße der Glisson-Trias, bei intraoperativer Gallengangleckage sowie bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom und Pfortaderthrombose (Hirokawa et al. 2011).

Drainagen bei der elektiven Pankreasresektion werden relativ häufig eingesetzt, da sie zum einen Pankreassekret ableiten und als Indikator bzw. zur Therapie bei möglichen Komplikationen wie einem Hämatom, einem Abszess, einer Fistel oder Pseudozyste dienen sollen. Gleichzeitig ist durch eine Drainage neben einem Infektionsrisiko das Risiko der Fistelbildung und der Erosion von Gefäßen gegeben (Paulus et al. 2012). In einer prospektiven, randomisierten, klinischen Studie konnte kein Vorteil der prophylaktischen Drainagenanlage nachgewiesen werden (Conlon et al. 2001). Für die elektive distale Pankreatektomie kann die Indikatorfunktion der Drainage in manchen Fällen hilfreich sein, die Morbidität wird dadurch aber nicht positiv beeinflusst (Paulus et al. 2012).

Eine absolute Kontraindikation für eine transurethrale Ableitung stellen nur eine Verletzung der Urethra oder ein urethraler Tumor dar. Schwierig kann die Anlage aber z. B. bei einer vergrößerten Prostata sein. Bei ausgeprägter Einengung der Harnröhre sollte die Notwendigkeit zur transurethralen Anlage kritisch geprüft werden.

Neben der Liegedauer sind Risikofaktoren für eine Infektion weibliches Geschlecht (kürzere Harnröhre), fehlende Antibiotikatherapie, die Anlage außerhalb des Operationssaals, das Vorhandensein anderer Infektionen und Erkrankungen, ein liegender Ureterstent sowie die Nutzung des Katheters zur Messung des produzierten Urins (Maki und Tambyah 2001).

Um das Risiko einer katheterassoziierten Infektion zu minimieren, sollte die Anlage aseptisch erfolgen, möglichst Silikon- und keine Latexkatheter sowie geschlossene Systeme verwendet und die Indikation bei liegendem Katheter täglich neu geprüft werden. Für eine systemische Antibiotikaprophylaxe gibt es keine wissenschaftlich basierte Empfehlung. Im Hinblick auf das Infektionsrisiko sind ein Urinalkondom oder ein suprapubischer Katheter überlegen (Al Mohajer und Darouiche 2013).

Weitere Komplikationen können Verletzungen der Urethra (Via falsa) und umliegender Strukturen bei der Anlage, das Entstehen einer Prostatitis, Urethritis oder Epididymitis, die Obstruktion des Katheters sowie eine Beeinträchtigung des Wohlbefindens des Patienten sein. Urethrastrikturen können durch starken Zug am Katheter, lange Katheterliegedauer und bei großlumigen Kathetern entstehen.

Dieses Verfahren bedeutet eine Harnableitung aus dem Nierenbecken über die Haut mittels einer Drainage.