Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie – Bedeutung, Identität, Situation und Perspektiven eines großen medizinischen Fachgebietes

Psychische Erkrankungen sind von großer Bedeutung für die Betroffenen, ihre Angehörigen und die Gesellschaft. Während für die Betroffenen und die Angehörigen insbesondere die Krankheitssymptomatik und das Leiden an der Erkrankung und ihren psychosozialen Konsequenzen im Vordergrund stehen, sind für die Gesellschaft v. a. die Kosten für Krankheitsbehandlung, Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung und ggf. frühes Ausscheiden aus dem Erwerbsprozess durch vorzeitigen Tod (als körperliche Folge der Grunderkrankung oder durch Suizid) von Relevanz. Je nach Versicherungsstatus und Vermögensverhältnissen können aber auch die finanziellen Konsequenzen für Betroffene und Angehörige zu einer erheblichen Bürde werden, wenn man z. B. an längerdauernde Arbeitsunfähigkeit, an langjährige, indirekt durch die Krankheit mitbedingte Arbeitslosigkeit, an die Schrumpfung des Einkommens durch Frühberentung sowie an die von Krankenkassen, Renten-versicherung, Pflegeversicherung nicht voll oder gar nicht getragenen Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen oder Heimunterbringung denkt.

Die Mehrfachbelastung mit Krankheitssymptomatik und damit einhergehendem subjektiven Leiden sowie psychosozialen Folgen aller Art einschließlich Stigmatisierung und häufig schweren ökonomischen Konsequenzen lässt psychische Erkrankungen oft zu einer menschlichen Tragödie für den Betroffenen und seine Familie werden. Diese menschliche Tragödie des „Einzelfalls“ wird durch die Art der wissenschaftlichen/objektivierenden Krankheitsdarstellung in medizinischen/psychiatrischen Lehrbüchern und noch mehr in epidemiologischen und gesundheitsökonomischen Darstellungen, in denen subjektives Leid in der Regel keinerlei Erwähnung oder Beachtung findet, verschleiert. Um dieser Missachtung subjektiven Leids und persönlicher Belastung entgegenzuwirken soll hier am Anfang dieses Kapitels ein Einzelfall stehen, der paradigmatisch die menschliche Tragödie verdeutlicht.

Ähnliche tragische Einzelschicksale wären auch für andere schwere psychische Erkrankungen möglich wie z. B. Depression, bipolare Erkrankung, Demenz, Alkohol- oder Drogensucht. Je nach Art der Erkrankung würden sich unterschiedliche Besonderheiten, dem charakteristischen klinischen Erscheinungsbild und Verlauf der einzelnen Erkrankungen entsprechend, ergeben. Bei allen Patienten würden aber, sofern ungünstig verlaufend, ähnliche prinzipielle Muster erkennbar werden: Therapieresistenz, Medikamentennebenwirkungen und ggf. daraus resultierende Nichtadhärenz, multiple Rezidive bzw. Chronifizierung, schwere psychosoziale Folgen im privaten und beruflichen Bereich, suizidale Krisen und ggf. Suizid.

Was sich im Einzelfall als menschliche Tragödie darstellt, auf die jeder Mensch mit Betroffenheit und Mitleid reagiert, lässt sich auch im Rahmen wissenschaftlicher, mit standardisierten Beurteilungsskalen durchgeführten Untersuchungen an Gruppen von Patienten mit bestimmten Diagnosen zeigen.

In Abb. 1a und b werden z. B. die ausgeprägten und vielfältigen Beeinträchtigungen der sozialen Adaptation im Langzeitverlauf (15-Jahres-Katamnese nach Ersthospitalisierung) von Patienten mit schizophrenen und affektiven Erkrankungen, erkennbar.

Die Ergebnisse zum Langzeitverlauf der Krankheitssymptomatik zeigen die Vielgestaltigkeit und teilweise Persistenz der Symptomatik und dass Patienten mit schizophrenen Psychosen im Vergleich zu Patienten mit affektiven Erkrankungen eine größere Wahrscheinlichkeit eines ungünstigen Krankheitsverlauf zeigen (Möller et al. 2010, 2011; Bottlender et al. 2010). Bei solchen gruppenstatistischen Auswertungen, ausgedrückt als Mittelwerte oder Prozentangeben, wird aber die menschliche Tragödie der einzelnen Betroffenen neutralisiert und gerät in die wissenschaftliche Distanz. Deshalb sollte der Arzt bei der Lektüre der Ergebnisse solcher wissenschaftlicher Untersuchungen sich immer wieder die Einzel-Schicksale der einbezogenen Patienten vor Augen zu führen versuchen.

Erfreulicherweise ist das Gesamtbild nicht so dramatisch, wie die anfängliche Darstellung vermuten lassen könnte – ein nicht unerheblicher Prozentsatz psychischer Erkrankungen ist prognostisch positiv, nimmt einen günstigen Verlauf. Die Behandlungsmöglichkeiten haben sich erheblich verbessert, sowohl in der Psychopharmakotherapie als auch durch die Entwicklung einer breiten Palette evidenzbasierter psychotherapeutischer Verfahren..

Psychische Störungen haben in der Allgemeinbevölkerung eine hohe Prävalenz (Kap. Epidemiologie psychischer Störungen).

Die gesamtgesellschaftliche Bedeutung medizinischer Krankheiten wird konventionellerweise durch 2 Kriterien beurteilt: (a) krankheitsbedingte Mortalität („years of life lost due to premature mortality“, YLL) und (b) krankheitsbedingte Einschränkung der Lebensqualität („years lost due to disability“, YLD).

Beide Kriterien belegen die hohe Relevanz psychischer Erkrankungen:

Die Ergebnisse der jüngsten Studie des Robert-Koch-Instituts zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland sind im Kap. Epidemiologie psychischer Störungen detailliert dargestellt. Abb. 3 gibt eine Zusammenfassung wieder.

Auch in dieser Studie sind depressive Störungen und Angststörungen am häufigsten. Krankenkassendaten aus Deutschland zeigen, dass ca. 1/3 der deutschen Bevölkerung innerhalb von 3 Jahren wegen einer ICD-Diagnose F0 bis F5 Kontakt mit dem Gesundheitssystem hatte. Häufigster Grund war eine depressive Störung (Gaebel et al. 2013). Neben einigen traditionell als „schwer“ eingestuften psychischen Erkrankungen gibt es eine Reihe leichterer Störungen mit großer Häufigkeit. Die in den jüngsten epidemiologischen Bevölkerungsstudien angegebenen hohen Morbiditätszahlen bedürfen allerdings einer gewissen Relativierung, da dabei auch leichtere Störungen mit grenzwertigem Krankheitswert – wie z. B. leichtgradige Phobien oder Schlafstörungen – mitgezählt wurden. Eine echte Zunahme psychischer Störungen, wie sie immer wieder dramatisierend in Massenmedien dargestellt wird, scheint nicht vorzuliegen (Richter et al. 2008; Wittchen et al. 2011). Ein Problem der vergleichenden Bewertung epidemiologischer Daten ist, dass sie sich auf unterschiedliche Diagnosesysteme beziehen wie ICD-10, DSM-IV, DSM-5 und in Zukunft ICD-11. Gerade DSM-5 (Möller et al. 2015a, b) weicht z. T. erheblich von DSM-IV und ICD-10 ab und schafft dadurch erhebliche Schwierigkeiten in der Interpretation epidemiologischer Daten.

Neben der Häufigkeit psychischer Erkrankungen ist, insbesondere bei gesundheitsökonomischer Betrachtung, die Schwere und Gesamtdauer einzelner Episoden bzw. eine auftretende Chronifizierung sowie psychosoziale Folgen und vorzeitiger Tod von Bedeutung. Bei einer solchen Betrachtung, die z. B. die durch krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit/Behinderung oder Tod „verlorenen Lebensjahre“ („disability-adjusted life years“, DALYs) ins Zentrum rückt, wie z. B. die „Global Burden of Disease Studie“ (GBD) der WHO (Murray et al. 2015; Whiteford et al. 2013), kann die Relevanz bestimmter psychischer Erkrankungen gegenüber der reinen Häufigkeitsbetrachtung erheblich divergieren (Abb. 4). Plass et al. (2014) haben basierend auf den Ergebnissen der GBD-Studie die Entwicklung der Krankheitslast mittels DALYs in Deutschland analysiert. Zu den wichtigsten Verschiebungen im europäischen Vergleich zählen Depressionen.

Psychische Störungen sind auch im Zusammenhang mit somatischen Krankheiten von hoher, oft deutlich unterschätzter oder gar verkannter Relevanz:

Die Behandlung solcher komorbider somatischer Krankheiten wird qualitativ schlechter durchgeführt als bei derselben somatischen Diagnose ohne psychische Komorbidität. Die beobachtete, substantielle Lebenszeitverkürzung (Mortalität) bei psychisch Kranken ist eine Konsequenz dieses behebbaren Defizits.

Die Mehrzahl psychisch Kranker wird in Deutschland durch Haus- bzw. Allgemeinärzte versorgt. Dieser Umstand ist allein aufgrund der Vielzahl von hilfesuchenden Patienten gefordert (denn nach dem letzten Gesundheitssurvey sind ca. 10 % der Allgemeinbevölkerung, also ca. 8 Mio. Menschen, wegen psychischer Probleme in Behandlung). Überweisungen in die spezialärztliche Versorgung – bzw. umgekehrt – erfolgen derzeit ohne klar definierte Prozeduren. Patienten mit ausgeprägter Symptomatik und schwer zu behandelnde, chronische Patienten werden jedoch meist in den spezialärztlichen Sektor überwiesen.

Die spezialärztliche Versorgung psychischer Krankheiten erfolgt in Deutschland heute durch spezialisierte Ärzte und Psychologen mit folgenden Approbationen bzw. Anerkennungen:

Durch die Separierung des nervenheilkundlichen Facharztgebietes in die Fächer Neurologie und Psychiatrie sind zwei eigenständige Facharztbereiche mit gesonderten Weiterbildungen (vor mehr als 40 Jahren) entstanden. Seither nimmt die Zahl der Nervenärzte, die zugleich Neurologie und Psychiatrie vertreten (Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie) ab. Als weltweit einmalige Besonderheit ist zudem in Deutschland (in den 1980er-Jahren, historisch und berufspolitisch bedingt) der Facharzt für Psychosomatische Medizin etabliert worden; außerhalb Deutschlands gehört dieser Bereich zur Psychiatrie. Die jeweils behandelten Erkrankungen unterscheiden sich jedoch zwischen beiden Facharztgebieten nicht wesentlich. Für die Öffentlichkeit ist es damit zumindest schwierig zu erkennen, bei welchen Krankheitsbedingungen welcher der genannten Fachärzte bevorzugt zu konsultieren wäre. Eine ähnlich unsichere Abgrenzung besteht im ambulanten Bereich gegenüber den ärztlichen und den psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (aufgrund des Psychotherapeutengesetzes nehmen seit 1999 auch approbierte Psychologen an der Versorgung teil). Ärzte (z. B. Allgemeinärzte, Internisten) können die Zusatzbezeichnungen bzw. Qualifikationen Psychotherapie, Psychoanalyse bzw. Psychosomatische Grundversorgung erwerben (Berger et al. 2005).

Die Zahl bei den Ärztekammern in Deutschland registrierter Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie mit ärztlicher Tätigkeit betrug 2014 10.088, davon waren 5294 Ärztinnen und Ärzte stationär und 3900 ambulant tätig, die Zahl registrierter Fachärzte für Nervenheilkunde betrug 3073. 4123 Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie waren mit ärztlicher Tätigkeit registriert. An der vertragsärztlichen Versorgung nahmen 2014 5813 ärztliche Psychotherapeuten, 16.664 psychologischen Psychotherapeuten und 4648 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten teil. Die Zahl ärztlich tätiger Neurologen lag bei 6095. Die stetig wachsende Zahl von approbierten Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten beträgt zurzeit knapp 40.000.

In Abb. 9 ist die Entwicklung der Zahl berufstätiger Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, verwandter Facharztgruppen und Psychotherapeuten von 1993–2015 dargestellt.

An der Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen in Österreich sind aktuell sowohl Ärzte als auch Psychologen und Psychotherapeuten beteiligt. Die traditionell enge Verflechtung von Neurologie und Psychiatrie bis Anfang der 1990er-Jahre führte sehr häufig zum Erwerb eines Doppelfacharztes von Psychiatrie und Neurologie („Nervenarzt“). An manchen Orten kam es erst in dieser Zeit zu einer eigenständigen Etablierung einer Universitätsklinik für Psychiatrie neben einer Universitätsklinik für Neurologie (z. B. in Graz). Eine zuvor von Neurologen und Psychiatern gemeinsam gestaltete Fachgesellschaft differenzierte sich erst jetzt in eine eigenständige „Österreichische Gesellschaft für Neurologie“ (ÖGN) einerseits, in eine „Österreichische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie“ (ÖGPP) andererseits. Die Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie orientierte sich auch schon vor 2007 an einem biopsychosozialen Modell psychischer und psychosomatischer Störungen. Eigenständige Weiterbildungsinhalte in Psychotherapie sowie Kenntnisse und Erfahrungen in Diagnose und Therapie von psychosomatischen und somatopsychischen Krankheitsbildern waren jedoch noch nicht obligat. Trotzdem war die Anzahl jener Psychiater und Psychiaterinnen hoch, die in einem umfassenderen Selbstverständnis ihrer Profession eigenständig psychotherapeutische Qualifikationen erwarben. Gleichsam als Gegenbewegung zum historisch lange dominanten Paradigma einer „Neuropsychiatrie“ waren auf universitärer Ebene ab den 1970er-Jahren zunächst Institute, später Kliniken für Medizinische Psychologie und Psychotherapie gegründet worden, die in der Folgezeit entscheidenden Einfluss auf die Verbreitung von Konzepten einer „sprechenden Medizin“, einer „Einführung des Subjekts in die Medizin“ sowie auf die Gründung von außeruniversitären Instituten für Psychotherapieausbildung nahmen. Wenngleich diese Gegenbewegung mehrheitlich von Psychiatern getragen war, erfolgte ein prononcierter Fokus auf psychologische und psychotherapeutische Ansätze doch weitgehend in strikter Abgrenzung zur Psychiatrie (Pieringer und Schüßler 2004). Die sowohl von der Österreichischen Ärztekammer als auch von den einzelnen Landesärztekammern getragene Ausbildungsinitiative zum Erwerb sog. „Psy-Diplome“ (Psy-I: psychosoziale Medizin, Psy-II: Psychosomatik, Psy-III: psychotherapeutische Medizin) stellte trotzdem für junge Psychiaterinnen und Psychiater die überwiegende Basis dar, psychotherapeutische Grundkenntnisse und -kompetenzen neben der offiziellen Facharztweiterbildung und außerhalb der klinischen Tätigkeit zu erlernen. Das „Psychotherapiegesetz“ von 1990/1991, das erstmalig in Europa die Ausbildung zum „Psychotherapeuten“ regelte und als eigenständige Berufsbezeichnung schützte, kann wohl als soziokulturelle Errungenschaft allgemein gewürdigt werden; es weist jedoch mehrfache Defizite auf. Mit diesem Gesetz erlangten zwar über 20 psychotherapeutische Verfahren/Schulen in Österreich eine gesetzliche Basis und Anerkennung. Eine notwendige Differenzierung der einzelnen psychotherapeutischen Ansätze nach empirisch erprobten Indikationen innerhalb eines differenzierten medizinischen Versorgungssystems unterblieb jedoch, ebenso wie auch eine Bestimmung von Richtlinienverfahren mit gesicherter Erstattungsfähigkeit durch die Krankenkassen. Psychotherapieangebote stellen auch nach wie vor keine Regelleistungen von österreichischen Krankenkassen dar. Die Aufnahme einer Psychotherapie ist daher immer noch mit einem bedeutsamen finanziellen Selbstbehalt seitens der Patienten verbunden. In der Regelversorgung gerade für Patienten mit chronischen psychischen Erkrankungen bedeutet dies z. T. einen dramatischen Mangel an psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten. In der inneruniversitären Fächerdifferenzierung hatte diese Parallelentwicklung ferner zur Folge, dass das in den Kliniken für Medizinische Psychologie und Psychotherapie hoch gehaltene Ideal einer „sprechenden Medizin“ in betonter Abhebung gegenüber einer vermeintlich nur „psychopharmakologisch agierenden“ Psychiatrie die Entwicklung einer fächerübergreifenden integrativen psychosomatischen Disziplin eher behinderte als förderte (Kapfhammer 2010). Auf der Ebene von Universitäts- und Schwerpunktkrankenhäusern bedingte dies im günstigen Fall zwar parallel sich ergänzende, aber nur selten konzeptuell stimmig koordinierte CL-psychosomatische versus -psychiatrische Organisationsformen (Mayr et al. 2015). Durch die sukzessiv in die stationäre Versorgung von Patienten in die Krankenhäuser miteinbezogene dritte Berufsgruppe von klinischen und Gesundheitspsychologen komplizierte sich ein an Vernunft, Empirie und Kooperation ausgerichtetes integratives Psy-Versorgungskonzept noch zusätzlich. Eine bundesgesetzlich geregelte autonome Berufsbezeichnung einerseits, ein durch das sog. Krankenanstaltengesetz prinzipiell jedem Patienten zugestandener Anspruch auf klinisch-psychologische und gesundheitspsychologische Unterstützung während eines Krankenhausaufenthalts anderseits garantieren de facto eine von Psychiatrie und Psychosomatik unabhängige Behandlungspraxis von klinischen und Gesundheitspsychologen in österreichischen Krankenhäusern (Kap. Psychosomatische Medizin und Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie).

Mit 2007 wurde die Facharztbezeichnung „Psychiatrie“ zu „Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin“ erweitert. Sie sah entsprechend eines multifaktoriellen biopsychosozialen Modells fortan auch obligat den Erwerb von psychotherapeutischen Wissensinhalten, Erfahrungen und Kompetenzen im Rahmen der fachärztlichen Weiterbildung vor. Die verbindliche Neufassung dieses Facharztes 2015 spezifiziert nunmehr, zumindest prinzipiell, die geforderte psychotherapeutische Qualifikation auch im Hinblick auf Störungsorientiertheit und Integration in einer versorgungswirksamen Gesamtbehandlung. Sie sieht ferner in einem eigenständigen Spezialmodul nach einer 3-jährigen psychiatrischen Grundausbildung die Möglichkeit eines Erwerbs profunder Erfahrungen und Kompetenzen in psychosomatischer Medizin vor. Durch Bundesministerium und österreichische Ärztekammer wurde dem langjährigen Bestreben nach einer separaten Facharzt- bzw. Zusatzfacharztbezeichnung für „Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ hingegen eine Absage erteilt. Das Österreichische Gesundheitssystem beinhaltet auch keine Doppelstrukturen einer „psychiatrischen“ vs. „psychosomatischen“ Versorgung, wie sie die Versorgungslandschaft in Deutschland charakterisiert. Für die psychiatrisch-psychosomatische Versorgung in Österreich sind aktuell knapp 1400 Fachärzte verfügbar (GÖG 2015a).

Die Psychiatrie erfährt derzeit erneut wissenschaftlich eine konzeptionelle Neuausrichtung und erfordert nunmehr statt eines psychiatrischen Generalisten vielmehr den wissenschaftlichen Spezialisten. War bis vor kurzem noch das Profil des Faches durch eine biologische, psychotherapeutische und sozialpsychiatrische Differenzierung geprägt, bewirken in jüngster Zeit verschiedene Entwicklungen eine Hinwendung zu grundlagenwissenschaftlich orientierten Neurowissenschaften, eine stärkere Berücksichtigung klinischer Evidenzen durch Leitlinien und eines wachsenden Versorgungsbedarfs bei gleichzeitiger Einschränkung der ökonomischen Ressourcen. So zeichnen sich inzwischen als globale Schwerpunkte die neurobiologische, grundlagenorientierte Forschung, die klinische Forschung mit pharmakologischer und/oder psychotherapeutischer Schwerpunktsetzung sowie die epidemiologische bzw. Versorgungsforschung ab.

40 Jahre nach der Psychiatrie-Enquete, historisch eine der erfolgreichsten und tiefgreifendsten Medizinreformen hat die Psychiatrie eine positive Entwicklung erfahren wie kein anderes Gebiet der Medizin. Das nach der Chirurgie und inneren Medizin drittgrößte bettenführende Fach ist gesellschaftspolitisch aus dem Schatten getreten, ist aktuell gesundheitsökonomisch sogar ins Zentrum gerückt. Wachsende Ausgaben für psychische Störungen lassen Gesundheitspolitiker und Kostenträger gerade im Bereich der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung neue Finanzierungssysteme zur Effizienzsteigerung überprüfen. Das fraktionierte System mit Fehlsteuerung von Patientenströmen soll u. a. durch Regionalbudgets, Rabatt-/Selektivverträge, Budgetierung, Managed-Care-Organisationen effizienzoptimiert werden (Roick und König 2005; Roick et al. 2005; Weatherly und Lägel 2009). Im Rahmen des gesundheitspolitischen Diskussionsprozesses erwähnens- und beachtenswert ist die Einstellung der Bevölkerung zu psychischen Erkrankungen: Eine repräsentative Befragung ergab, dass im Vergleich zu anderen Krankheiten die deutsche Bevölkerung nicht bereit ist, erhebliche finanzielle Ressourcen für die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen zu erbringen (Matschinger und Angermeyer 2004).

In Deutschland waren die letzten Jahre von vielfältigen Initiativen des Gesetzgebers mit unmittelbarer Relevanz für die Versorgung psychisch Kranker geprägt, insbesondere Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, integrierte Versorgung, Disease-Management (DMP), zuletzt Auftrag zur Entwicklung eines neuen Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Übersicht: Fritze 2009; Godemann et al. 2013).