Palliativmedizin in der geriatrischen Onkologie

Palliativmedizin/Palliativversorgung ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, welche mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art (WHO 2002).

Ziel jeder palliativmedizinischen Behandlung ist es die Symptome des Patienten auf ein möglichst erträgliches Maß zu reduzieren. Dabei spielt eine verständliche und angemessene Kommunikation mit dem Patienten und seinen Angehörigen die zentrale Rolle. Oft kann ein sensibel geführtes offenes Gespräch bei Zukunftssorgen oder einer problematischen Krankheitsverarbeitung mehr erreichen als der Einsatz von Pharmaka.

Geriatrische Patienten zeigen im Vergleich zu jüngeren Patienten im Falle einer Erkrankung nicht selten andere und eher atypische Symptome und Reaktionsmuster. Oft präsentieren sich Schmerzzustände unspezifisch mit nicht genau der Krankheitsursache zuzuordnender Lokalisation, beispielsweise bei abdominellen entzündlichen Prozessen oder Koliken (Choledocholithiasis, Nephrolithiasis). Schwere Infektionen machen sich häufig nicht durch Fieber und Schüttelfrost, sondern durch Vigilanzminderung, Antriebsminderung oder Funktionsverschlechterung bemerkbar. Nicht selten erreichen solche Patienten die Klinik unter dem Verdacht einer akuten zerebralen Ischämie. Das Erkennen und Zuordnen unspezifischer Symptome zählt zu den größten Herausforderungen in der ärztlichen Betreuung geriatrischer Palliativpatienten und sollte daher in der geriatrischen Onkologie mit besonderer Sorgfalt erfolgen.

Geriatrische Patienten sind in besonderer Weise in ihrer Selbstständigkeit und Alltagskompetenz durch Erkrankungen aller Art bedroht. Die durch chronische Erkrankungen und aufgrund von Alterserscheinungen vorhandenen funktionellen Einschränkungen, welche schon vor der neu hinzugetretenen onkologischen Erkrankung vorhanden waren, verschlechtern sich im Verlauf einer Tumorerkrankung meist zunehmend und bedrohen daher die bisherige Existenz in ihren Grundfesten.

Geriatrische Patienten erleben die Bedrohung, welche von einer Tumorerkrankung ausgeht, aus diesem Grund in zweierlei Hinsicht. Neben der Frage der Prognose im Sinne der verbleibenden Lebenszeit steht ganz besonders der Erhalt der Selbstständigkeit und Unabhängigkeit im Fokus bei vielen geriatrischen Tumorpatienten.

Fragen nach der Tragfähigkeit des sozialen Netzwerkes, den finanziellen Möglichkeiten zur Einbindung professioneller Helfer, den räumlichen Wohnverhältnisse und den Verkehrsmöglichkeiten beeinflussen hierbei nicht nur die Wahl der therapeutischen Möglichkeiten und Verfahren, sondern spielen insbesondere in der Betreuung geriatrischer Patienten in palliativer Situation eine herausragende Rolle.

Untersuchungen an durchschnittlich jüngeren Patienten in palliativer Gesamtsituation konnten zeigen, dass eine frühzeitige Einbindung der Patienten in ein palliatives Gesamtkonzept nicht nur die Lebensqualität und Krankheitsverarbeitung, sondern auch die Compliance und Adhärenz der onkologischen Therapie verbessert (Gaugler et al. 2005; Glajchen 2004; Romito et al. 2013; Trapp et al. 2013). Gilt diese Erkenntnis für die Gesamtheit der onkologisch Erkrankten, so hat sie gewiss im Rahmen der Betreuung geriatrischer Patienten eine besondere Bedeutung.

Hierbei geht es zum einen darum, dem Patienten die Gewissheit zu geben, dass er auch mit fortschreitender Erkrankung gut begleitet werden kann und möglicherweise im Verlauf der Erkrankung auftretende belastende Symptome wirksam behandelt werden können. Zum anderen können die vorhandenen Versorgungsmöglichkeiten ausgiebig erörtert werden und notwendige Vorbereitungen können angebahnt oder bereits eingeleitet werden.

In den letzten Jahren hat die palliativmedizinische Versorgung in Deutschland eine erfreuliche Entwicklung genommen. Die Möglichkeiten, Patienten adäquat und ihren Wünschen entsprechend palliativmedizinisch zu betreuen, haben sich erheblich verbessert. Mittlerweile existiert – zumindest in Ballungszentren – ein diversifiziertes, weit reichendes Netzwerk unterschiedlicher Professionen, welche gemeinsam die Versorgung von Menschen in palliativer Situation gewährleisten.

Die meisten Menschen mit schweren Erkrankungen wünschen sich, in vertrauter Umgebung und in ihrem häuslichen Umfeld zu sterben. Diesbezüglich verhalten sich Menschen in hohem Lebensalter, ob zu Hause oder in Einrichtungen der stationären Altenhilfe lebend, nicht anders als jüngere Altersgruppen.

Die häusliche palliative Versorgung wird in der Regel durch Hausärzte, niedergelassene Onkologen, ambulante Pflegedienste sowie das familiäre Umfeld gesichert. Ambulante Hospizdienste stellen eine wertvolle und ausgesprochen große Hilfe in der häuslichen Begleitung dar.

In besonderen Situationen mit großer Symptomlast stehen in den meisten Regionen spezialisierte ambulante Palliativteams (SAPV) zur Verfügung. Diese können auf Anordnung der behandelnden Ärzte zu Hause oder im Pflegeheim hinzugezogen werden.

Für Fälle einer krisenhaften Verschlechterung des Patientenzustandes mit fehlender oder unzureichender Symptomkontrolle im ambulanten, häuslichen Umfeld sind in zahlreichen Krankenhäusern spezielle Palliativstationen, -bereiche oder -betten eingerichtet worden, um auch in komplexen Fällen effektiv und schnell eine symptomorientierte Therapie sicherstellen zu können.

Darüber hinaus ermöglichen stationäre Hospize eine herausragende Betreuung schwerstkranker Menschen mit begrenzter Lebenserwartung, welche in ihrem häuslichen Umfeld oder einer Einrichtung der stationären Altenhilfe keine ausreichende hospizliche Begleitung und Palliativversorgung finden.

Der Wegweiser Hospiz- und Palliativversorgung Deutschland bietet auf seiner Homepage (http://www.wegweiser-hospiz-palliativmedizin.de/ [Stand 15.09.2017]) eine umfassende Übersicht mit entsprechender Suchfunktion zu den unterschiedlichen lokalen Versorgungsstrukturen der Hospiz- und Palliativversorgung.

Zu den häufigsten belastenden Symptomen onkologisch-geriatrischer Palliativpatienten zählen (Van Lancker et al. 2017):

Im Folgenden und in den Tabellen und Abbildungen sind für Hochbetagte geeignete Therapien zur palliativen Symptomlinderung beschrieben. Neben der Expertise in der medikamentösen Therapie von Symptomen ist in der medizinischen Versorgung geriatrischer Palliativpatienten Kompetenz in Aromatherapie und Wundmanagement hilfreich, um bei Geruchsbelästigung durch exulzerierende Wunden (z. B. Dekubitalulcera) lindernde Maßnahmen zum Einsatz bringen zu können.

Zur effektiven Behandlung von Schmerzen ist es notwendig, akut auftretende Schmerzen von chronischen Schmerzen zu unterscheiden.

Patienten in palliativer Situation im Rahmen einer onkologischen Grunderkrankung leiden häufig unter tumorassoziierten Schmerzen, die sie mit zunehmender Krankheitsdauer in wachsender Intensität begleiten. Darüber hinaus ist zu beobachten, dass Menschen mit zunehmendem Lebensalter häufiger unter chronischen Schmerzen leiden. Bei Pflegeheimbewohnern wird der Anteil derer mit relevanten Schmerzen sogar auf 45–80 % geschätzt (Tarakcı et al. 2015). Oft sind im Rahmen der palliativen Betreuung onkologisch-geriatrischer Patienten, Mischbilder aus chronischen Schmerzen verschiedener Genese zu beobachten (z. B. Schmerzen durch Erkrankungen des Bewegungsapparates kombiniert mit neuropathischen Schmerzen bei Diabetes mellitus). Zusätzlich haben akut auftretende Schmerzzustände eine große Bedeutung, sei es im Sinne eines Durchbruchschmerzes bei bekannten chronischen Schmerzen, sei es durch eine neu aufgetretene Komplikationen (wie z. B. eine pathologische Fraktur bei Knochenmetastasen).

Eine effektive Schmerztherapie sollte sowohl die Kontrolle des chronischen Tumor- oder Mischbildschmerzes als auch eine bedarfsorientierte Linderung akuter Schmerzen erreichen, um wirkungsvoll und schnell die Lebensqualität und funktionelle Selbstständigkeit zu steigern.

Um diese Ziele erreichen zu können, ist es notwendig, die verschiedenen Schmerzformen zu kennen und möglichst genau deren Genese zu eruieren.

Es kann zwischen nozizeptivem und neuropathischem Schmerz unterscheiden werden. Der nozizeptive Schmerz entsteht durch Erregung von Schmerzrezeptoren an den verschiedenen geschädigten oder erkrankten Organen (Viszeralschmerz, Muskelschmerz, Knochenschmerz, etc.). Neuropathischer Schmerz entsteht durch direkte Schädigung von Nerven (Kompression oder Irritation peripherer Nerven, Infiltration von Nerven, Schädigung des Rückenmarkes etc.).

Die Suche nach den Ursachen des Schmerzes ist das Fundament einer effektiven Schmerztherapie. Neben medizinischen Untersuchungstechniken sollte hierbei ein Schwerpunkt auf der detaillierten Schmerzanamnese liegen.

Folgende Gesichtspunkte sind bei der Schmerzanamnese zu berücksichtigen:

Die gastrointestinale Passagestörung bis hin zum vollständigen Verschluss ist ein in der Palliativmedizin gefürchtetes Problem, weil die Symptome für die Patienten sehr belastend und meist schwierig zu kontrollieren sind (Santangelo et al. 2017).

Bei Verdacht auf eine gastrointestinale Passagestörung sollte zunächst versucht werden, eine paralytische Störung von einer mechanischen Obstruktion zu unterschieden. Hier sind die sonographische und radiologische Verfahren hilfreich. Paralytische Phänomene sind häufig als Folge unerwünschter Arzneimittelwirkungen (z. B. bei Opioiden, Spasmolytika) oder postoperativ zu beobachten, können jedoch auch durch Peritonealkarzinose und Mesenterialinfiltration verursacht sein. Eine mechanisch bedingte intestinale Obstruktion kann direkte Folge eines Tumors (z. B. stenosierendes Kolonkarzinom) oder einer vorangegangenen therapeutischen Intervention (z. B. Bridenileus nach Tumor-OP) oder durch Kompression von außen infolge intraabdomineller Tumormassen sein.

Gemeinsame Hauptsymptome von paralytischem und mechanischem Ileus sind unstillbares Erbrechen von zumeist dunklem Sekret (häufig fälschlicherweise als Hämatin gedeutet), epigastrisches Druckgefühl (durch den vollen Magen), Aufstoßen und übelriechender Mundgeruch. Im Falle von intestinalen Stenosen können auch paradoxe Diarrhoen auftreten. Klinisch lassen sich mechanische Obstruktion von paralytischer Passagestörung häufig durch die stärkere Schmerzsymptomatik unterscheiden. Bei bereits eingeleiteter Schmerztherapie gelingt dies allerdings nicht zuverlässig.

Häufig bedarf es des Einsatzes verschiedener diagnostischer Verfahren, um die mögliche Genese des Ileus/Subileus zu erfahren. Bei Unklarheit wird nicht selten ein diagnostischer und gleichzeitig auch therapeutischer Versuch durch Verabreichung eines oralen Kontrastmittels mit anschließender radiologischer Verfolgung der Magen-Darm Passage unternommen, um letzte Gewissheit zu erlangen. In jedem Fall muss vor Einleitung der Diagnostik kritisch geprüft werden, was dem Patienten noch zugemutet werden kann und ob die daraus abgeleiteten Erkenntnisse therapeutische Konsequenzen hätten.

Im Falle eines mechanischen Ileus sollte ein operatives Vorgehen sorgfältig geprüft werden und gemeinsam mit dem Patienten oder seinem Vertreter eine Abwägung der verschiedenen Therapieoptionen erfolgen. Ein operatives Verfahren kann hilfreich sein, sofern der Patient noch in ausreichend guter psychischer und körperlicher Verfassung ist und es Hinweise für eine umschriebene intraabdominelle Stenose gibt. Patienten in weit fortgeschrittenem Tumorstadium mit bereits stark eingeschränkter Funktionalität im Alltag (bettlägerig, Hilfe in allen Alltagsbereichen etc.) profitieren allerdings meist nicht mehr von einem operativen Eingriff (Santangelo et al. 2017).

Im Falle einer konservativen Therapie eines Subileus/Ileus erfolgt zunächst die Ausschöpfung einer intensiven, in den meisten Fällen kombinierten antiemetischen Therapie. Hierbei ist zu bedenken, dass Medikamente nur noch rektal, subkutan bzw. intravenös (selten sublingual) verabreicht werden können. Sollte hierunter keine ausreichende Kontrolle des Erbrechens gelingen, kann zur Entlastung, teilweise auch nur vorübergehend, eine Magensonde gelegt werden, welche allerdings von den Patienten selten gut toleriert wird.

Treten im Rahmen des Ileus kolikartige, abdominelle Schmerzen auf, kann ein Therapieversuch mit einem Spasmolytikum (z. B. N-Butylscopolamin 40–120 mg s.c.) unternommen werden, was allerdings die Mundtrockenheit verstärken wird und zu einer Hemmung der Darmperistaltik führt. Darüber hinaus kann die Gabe des Somatostatin Analogons Octreotid (z. B. 0,05–0,1 mg/12stdl. s.c.) zur Sekretminderung hilfreich sein. Der Effekt der Sekretminderung im Gastrointestinaltrakt führt zu geringerer Füllung von Magen- und Dünndarm und über diesen Effekt zu einem Rückgang des Erbrechens. Begleitend kann die Gabe von Dexamethason unter der Vorstellung einer Reduktion des peritumorösen Ödems mit anschließend erleichterter Passage erwogen werden (z. B. 8–16 mg/d s.c.)

Bei Versagen der medikamentösen Therapieverfahren zur Linderung des Erbrechens bei intestinaler Obstruktion kann die Anlage einer sogenannten Ablauf-PEG als angenehmere Alternative zur nasogastralen Sonde sehr segensreich sein, da durch die Ableitung des Mageninhalts auch Trinken und Eisessen ermöglicht wird. Bei weit fortgeschrittener Peritonealkarzinose ist die endoskopische Anlage einer Ablauf-PEG allerdings nicht immer möglich. Als weitere Maßnahme kommt dann bei ausreichend langer Lebenserwartung (Wochen) auch eine chirurgisch eingelegte Ablaufsonde infrage.

In der Behandlung geriatrischer Patienten gehört die Betreuung verwirrter, desorientierter und kognitiv eingeschränkter Patienten zum Alltag. Dies hat vielfache Gründe. Zum einen steigt die Prävalenz der dementiellen Erkrankung mit dem Lebensalter exponentiell an (Bickel 2005), zum anderen ist auch das Auftreten eines akuten Delirs im Alter häufiger (Welz-Barth 2008).

Die Diagnose einer dementiellen Entwicklung sollte erst nach ausführlicher Untersuchung des Patienten gestellt werden. Sie ist nur zulässig, wenn kognitive Defizite in mehr als einem Bereich der Hirnleistung vorliegen (z. B. Gedächtnisstörung plus Apraxie oder plus Sprachstörung) und diese mindestens über einen Zeitraum von 6 Monaten bestehen. Darüber hinaus sind andere mögliche Ursachen der beschriebenen Defizite auszuschließen (z. B. Hypothyreose, Vitaminmangelzustände, Residualzustände nach Apoplex mit umschriebenen Defiziten etc.). Mittels eines einmalig durchgeführten Demenz-Screenings (z. B. Mini Mental Test) ist man nicht in Lage, eine Demenz zu diagnostizieren, sondern kann lediglich aktuelle kognitive Defizite gleich welcher Ursache mit einer gewissen Sensitivität aufzeigen. Der akute Verwirrtheitszustand im Rahmen eines Delirs zeichnet sich dagegen durch eine relativ plötzlich auftretende Symptomatik aus, welche üblicherweise zum einen in ihrem Erscheinungsbild und zum anderen in ihrem Ausmaß stark variieren kann.

Delir-Symptomatik:

Nach der klinischen Erscheinungsform kann unterschieden werden zwischen hyperaktivem, hypoaktivem Delir und der Mischform, bei der Fluktuationen zwischen beiden Zuständen zu beobachten sind. Im hypoaktiven Delir sind die Patienten antriebsgemindert, teilnahmslos und präsentieren sich nach außen hin apathisch. Diese Form des Delirs wird häufig übersehen, da die Patienten bei ungenauer Beobachtung „ruhig“ wirken.

Es hat sich aufgrund des variantenreichen Symptombildes des deliranten Syndroms als hilfreich erwiesen, standardisierte Screeninginstrumente zur frühzeitigen Erkennung zu verwenden. Das am häufigsten verwendete und auch gut evaluierte Verfahren stellt hierbei die Confusion Assessment Method (CAM-Test) dar, welche auch als deutschsprachige Version erhältlich ist (Hestermann et al. 2009).

Ein wichtiger prädisponierender Faktor für die Entwicklung eines deliranten Syndroms ist bei geriatrischen Patienten eine vorbestehende Demenz. Diese Patienten entwickeln besonders häufig ein delirantes Syndrom wenn zusätzlich auslösende Faktoren für ein Delir hinzukommen. Ein Delir geht mit erhöhter Mortalität und auch mit häufig dauerhaft auftretenden, funktionellen Einbußen im Anschluss einher (Siddiqi et al. 2006; Saczynski et al. 2012).

Aufgrund der Schwierigkeiten bei der Diagnose und Beurteilung eines kognitiven Defizites ist es bei der Betreuung geriatrischer Patienten mit einer onkologischen Erkrankung von ausgesprochen großer Bedeutung, vor Beginn einer onkologischen Therapie noch in der Planungsphase, bestehende kognitive Defizite zu erkennen und zu beschreiben, um prädisponierende Faktoren für das Auftreten eines deliranten Syndroms zu detektieren. Kommt es im Verlauf einer onkologischen Erkrankung zu unerwarteten kognitiven Auffälligkeiten, ist eine genaue Situationsanalyse zur Abklärung der Ursachen erforderlich.

Differentialdiagnostisch müssen tumorbedingte Krankheitsprozesse (z. B. zerebrale Metastasierung, Meningeosis carcinomatosa und paraneoplastische Syndrome z. B. NMDA Enzephalitis) in Erwägung gezogen werden. Es ist jedoch auch an Elektrolytstörungen, wie eine Hyperkalzämie bei Knochenmetastasierung oder eine Hyponatriämie im Rahmen eines paraneoplastisch induzierten Syndroms der inadäquaten ADH Sekretion (SIADH) zu denken. Auch akute Infektionen, Schmerzexazerbationen und akute Harnverhalte können bei geriatrischen Patienten ein Delir auslösen.

Sehr häufig sind Medikamente an der Entstehung eines deliranten Syndroms bei älteren Menschen beteiligt. Aufgrund der im Alter veränderten pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften treten Nebenwirkungen bei geriatrischen Patienten häufiger und zumeist auch ausgeprägter in Erscheinung. Hierbei sind insbesondere Medikamente mit anticholinergem Nebenwirkungsprofil mit besonderer Achtsamkeit zu verwenden. Auch Opioide und Psychopharmaka wie Benzodiazepine haben ein hohes Potential akute Verwirrtheitszustände zu verursachen.

Eine genaue Analyse der verabreichten Pharmaka, der gezielte Verzicht auf nebenwirkungsreiche Therapieformen und die detaillierte Betrachtung etwaiger Wechselwirkungen der verordneten Wirkstoffe ist unverzichtbar. Als hilfreich haben sich hierbei Listen mit besonders nebenwirkungsreichen Wirkstoffen und deren Wechselwirkungspotentials erwiesen (z. B. Priscus Liste, Forta-Klassifikation) (Henschel et al. 2015; Wehling et al. 2016).

Wurde zu Beginn der onkologischen Betreuung ein umfassendes geriatrisches Assessment zur Beurteilung der funktionellen Fähigkeiten des Patienten durchgeführt, so kann man in Situationen mit scheinbar neu aufgetretenen kognitiven Defiziten auf diese Untersuchungen zurückgreifen, Verlaufsuntersuchungen veranlassen und das Ausmaß und den Charakter der funktionellen Defizite sowohl quantitativ als auch qualitativ genauer beschreiben. Auf diese Weise sollte es auch Gelingen, eine Unterscheidung zwischen einer voranschreitenden dementiellen Entwicklung und einem akuten deliranten Verwirrtheitszustand vorzunehmen. In Abb. 2 ist ein mögliches diagnostisches Vorgehen dargestellt.

Die Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr stellt bei betagten Menschen mit einer fortgeschrittenen, unheilbaren Erkrankung ein häufiges Problem dar, das zu Belastungen für den Patienten, die Familie und das therapeutische Team führen kann. Weil Schwerstkranke und Sterbende durch Flüssigkeitszufuhr belastet werden können, gehört die Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr am Lebensende nicht zur obligatorischen Basisbetreuung. Einerseits kann ein vermindertes Durst- oder Hungergefühl als Zeichen der fortschreitenden Erkrankung und des nahenden Todes gedeutet werden, andererseits muss geprüft werden, ob dieses nicht durch eine behandelbare Ursache (z. B. unerwünschte Arzneimittelwirkung bei Opioidtherapie) bedingt ist.

Zudem ist die Bedeutung des Hydratationszustands auf die Entwicklung eines Delirs am Lebensende mehrdeutig. In manchen Fällen kann der Verzicht auf Rehydrierung ein Delir auslösen oder verschlimmern und in anderen zur Reduktion von Ödemen, Bronchialsekret (Rasselatmung), Urinausscheidung und zur verminderten Bildung von Magensekret (weniger Erbrechen) beitragen. Außerdem klagen viele Patienten trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr über Mundtrockenheit und ein damit verbundenes Durstgefühl. In solchen Fällen kann eher mittels kompetenter Mundpflege und Eis-Chips eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden als durch Infusionen.

Für viele Angehörige stellt das Bereiten der Lieblingsnahrung, das Reichen der Nahrung oder zum Essen zu animieren eine Möglichkeit zum Ausdruck ihrer Zuneigung dar. Aus diesem Grund muss der Verzicht auf zusätzliche, parenterale Nahrungs- oder Flüssigkeitszufuhr intensiv besprochen und kommuniziert werden. Die Anleitung zu kompetenter Mundpflege kann hierbei auch bei den Angehörigen erheblich zur Entlastung beitragen.

Der Applikationsweg lindernder Medikamente muss bei geriatrisch-onkologischen Patienten differenziert durchdacht werden. Häufig zeigen geriatrische Patienten Schwierigkeiten mit der oralen Medikamenten- und der Nahrungsaufnahme. Als Ursachen kommen neben möglichen funktionellen Defiziten, durch Vorerkrankungen (z. B. Z.n. ischämischem Insult mit residueller Dysphagie), kognitiven Einschränkungen durch eine Demenz infrage oder ein delirantes Syndrom, eine funktionelle Schluckstörung im Rahmen einer Kachexie oder eines Frailty Syndroms. Deshalb ist es erforderlich bei Patienten mit Schluckstörung, Schluckverweigerung oder bei sterbenden Patienten lindernder Medikamente einsetzen zu können, die nicht geschluckt werden müssen. Bei den Opioiden haben sich die transdermale Applikation zur Dauertherapie und die nasale Gabe mittels Nasenspray oder die buccale Verabreichung von löslichen Tabletten zur Bedarfstherapie bewährt. Im Falle von zerebralen Krampfanfällen ist die Gabe von Midazolam nasal mittels Nasenapplikator oder von Lorazepam als sublinguale Schmelztablette in Notfällen auch für die Laienanwendung geeignet.

Im Falle einer Dysphagie oder bei eingeschränkter gastro-intestinaler Resorption werden in der Palliativmedizin viele der für die intravenöse Applikation zugelassenen lindernden Pharmaka subkutan verabreicht (siehe Tab. 9). Dabei gilt es zu beachten, dass dieser Applikationsweg zumeist als „off lable use“ eingeordnet werden muss, da selten größere Studien zum subkutanen Einsatz vorliegen.

Rechtzeitig die Zeichen des nahenden Lebensendes wahrzunehmen ist eine schwierige Aufgabe, bei der es auf eine gute Beobachtungsgabe und Intuition ankommt. Es existieren allerdings keine zuverlässigen Methoden, um den nahenden Tod sicher vorherzusagen.

Zumeist kündigt sich der nahende Tod durch zunehmende Schwäche (bettlägerig), steigendes Schlafbedürfnis, abnehmendes Verlangen nach Nahrung und Flüssigkeit, Verweigerung einer oralen medikamentösen Therapie und durch kognitive Defizite wie eine Aufmerksamkeitsstörung, verzögerte Reaktionszeit oder ein Delir an. Auch Veränderungen des Atemzyklus und insbesondere der Vigilanz können Zeichen eines nahenden Lebensendes sein. Ca. 3/4 der Sterbenden sind 48 Stunden vor dem Tod bewusstlos oder somnolent. In der letzten Stunde vor dem Tod sind über 90 % der Sterbenden bewusstlos (Bausewein 2005)

Bei Sterbenden gilt es, die therapeutischen Maßnahmen kritisch zu hinterfragen. Sind Verbände und Lagerungsmaßnahmen wirklich noch angebracht? Muss eine Blutabnahme erfolgen? Dienen das Absaugen des Patienten und die Sauerstoffgabe wirklich der Symptomkontrolle? Sind lebensverlängernde Maßnahmen noch indiziert?

Die meisten der am Lebensende auftretenden Symptome sind mit wenigen Medikamenten gut zu kontrollieren (siehe Tab. 9). Wichtigste Medikamentengruppe stellen hierbei die Opioide dar, welche nicht nur analgetisch, sondern auch anxiolytisch wirken und Atemnot wirkungsvoll lindern können. Zur Linderung belastender Symptome benötigen geriatrische Patienten im Vergleich zu jüngeren onkologischen Patienten meist geringere Dosen an Opioiden. Im Falle von auftretenden Unruhezuständen und Angstzuständen hat sich auch bei geriatrischen Patienten in der Sterbephase der Einsatz von Benzodiazepinen bewährt. Neben Lorazepam s.l. kommt hierbei Midazolam zum Einsatz, welches auch als kontinuierliche Dauerinfusion s.c. oder i.v. (z. B. über einen Perfusor) appliziert werden kann.

Bei einem relevanten Anteil der Sterbenden sind in den letzten Stunden atemabhängige Rasselgeräusche zu hören, welche durch Sekretansammlung in den oberen Atemwegen verursacht werden. Es gibt keine Hinweise dafür, dass Patienten in der Sterbephase unter der auftretenden Rasselatmung leiden bzw. diese als störend empfinden. Sicher ist aber, dass das betreuende Umfeld regelhaft durch die auftretenden Atemgeräusche verunsichert und belastet wird. In diesem Fall kann der Einsatz von Anticholinergika (z. B. Glykopyrronium, Butylscopolamin s.c. oder i.v.) zur Reduktion der Sekretbildung erwogen werden. Wichtiger als mittels eines medikamentösen Therapieversuchs die Rasselatmung zu reduzieren, ist jedoch die intensive Begleitung der Angehörigen. Dabei sind die rechtzeitige Ankündigung möglicher Rasselgeräusche und die Zusicherung, dass der Sterbende (ähnlich wie der „Schnarcher“) nicht unter diesen Geräuschen leidet immer hilfreich.