Verfasst von: Peter Kranke, Dorothee Bremerich und Benedikt Schmid
An den Folgen hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen wie der Präeklampsie, Eklampsie und dem HELLP-Syndrom („hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count“) sterben weltweit jährlich mehr als 300.000 Schwangere. Die einzige kausale Therapie ist die Beendigung der Schwangerschaft. Auch peripartale Blutungskomplikationen sind sowohl in Ländern mit hohen Ausgaben für das Gesundheitssystem und umso mehr in ärmeren Ländern nach wie vor relevante Ursachen für mütterliche peripartale Todesfälle. Andere, gleichwohl seltenere, Ursachen für bedrohliche Akutsituation in der Schwangerschaft entstehen im Gefolge von Fruchtwasserembolien sowie dem Auftreten einer peripartalen Kardiomyopathie. Darüber hinaus stellt die interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit bei jeglicher Art schwangerschaftsassoziierter Notfälle eine Herausforderung dar und sollte Anlass geben, Schnittstellen ins Visier zu nehmen und Kommunikationsabläufe zu prüfen und zu hinterfragen.
Dieses Kapitel stellt die Pathophysiologie ausgewählter schwangerschaftsassoziierter Notfälle und deren intensivmedizinisches sowie geburtshilflich-anästhesiologisches Management dar.
Weltweit sterben jährlich mehr als 300.000 Schwangere an den Folgen hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen wie der Präeklampsie, einer auftretenden Eklampsie oder dem HELLP-Syndrom („hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count“). Mit einem Anteil von bis zu 17 % an der peripartalen mütterlichen Letalität stellen diese Erkrankungen seit 1985 in Industrienationen nach den Blutungskomplikationen und neben den thrombembolischen Ereignissen die zweit- bzw. dritthäufigste direkte Todesursache dar (Say et al. 2014). Die Größenordnung der Zahlen ist derzeit vergleichsweise stabil, auch wenn über die Zeit und in Abhängigkeit von der betrachteten Region geringfügige Unterschiede zu verzeichnen sind (Knight et al. 2021).
Die intensivmedizinische Herausforderung besteht darin, kardiorespiratorische, zerebrale und renale Komplikationen der schwangerschaftsassoziierten, hypertensiven Multiorganerkrankung (Abb. 1) frühzeitig zu erkennen, ein adäquates, ggf. invasives, Monitoring der Patientin zu ermöglichen und die intensivtherapeutische Behandlung unter besonderer Berücksichtigung der schwangerschaftsspezifischen Veränderungen durchzuführen. Dabei müssen potenzielle, medikamenteninduzierte Veränderungen der uteroplazentaren Perfusion und die daraus resultierenden Konsequenzen für den Fetus berücksichtigt werden. Eine enge interdisziplinäre und interprofessionelle Abstimmung trägt dabei wesentlich zur Verbesserung des maternalen und kindlichen Outcomes bei.
Abb. 1
Potenzielle Organmanifestationen bei der Präeklampsie
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Pathophysiologie
Die Pathogenese der Präeklampsie ist nach wie vor nicht vollständig geklärt. Eine Schlüsselrolle spielt möglicherweise eine Störung der Implantation und Plazentation in der Frühschwangerschaft mit Hypoxie des Trophoblasten durch eine ungenügende Invasion des Endometriums und den mangelhaften Umbau von Spiralarterien. Der Trophoblast ist die äußere Zellschicht der Keimblase (Blastozyste) und verbindet diese mit dem Endometrium der Gebärmutterwand.
Die Perfusionsstörung des Trophoblasten führt zu einem Ungleichgewicht zwischen der Freisetzung von Sauerstoffradikalen und den antioxidativen Schutzmechanismen des mütterlichen Organismus. In der Folge kommt es zu einer ischämiebedingten Freisetzung potenziell toxischer Substanzen und zellulärer Transmitter aus der Plazenta, z. B. von löslicher fms-ähnlicher Tyrosinkinase-1 (sFlt-1), endothelialem Wachstumsfaktor, plazentarem Wachstumsfaktor und freien Radikalen. Diese initial lokalisierte inflammatorische Reaktion verursacht eine generalisierte Endothelzellschädigung mit verminderter Synthese vasodilatierender Transmitter wie Stickoxid (NO) und Prostazyklin (PGE2), was zum relativen Überwiegen vasokonstriktorisch wirkender Substanzen und konsekutiver Perfusionsreduktion der Organsysteme führt. Gleichzeitig wird vermehrt vasokonstriktorisch wirkendes und Thrombozyten aktivierendes Thromboxan A2 freigesetzt.
Diese endotheliale Dysfunktion in Kombination mit einer Vielzahl anderer immunologischer, inflammatorischer und genetisch bedingter Ursachen führt letztlich zur generalisierten Multiorganminderperfusion bei Patientinnen mit Präeklampsie (Abb. 2).
Abb. 2
Pathogenese der Präeklampsie
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Symptomatik
Die Präeklampsie ist mit einer Inzidenz von bis zu 5 % eine schwangerschaftsassoziierte Multisystemerkrankung (Abb. 1), die sich ab der 20. Schwangerschaftswoche manifestiert und folgendermaßen charakterisiert ist:
Protein/Kreatinin-Quotient ≥ 30 mg/mmol als Indikator für eine signifikante Proteinurie
Dabei zeichnet sich ab, dass den mütterlichen Blutdruckwerten im klinischen Kontext ein zunehmend größerer Stellenwert zugemessen wird, zumal Mütter mit Hypertonie in der Schwangerschaft ein erhöhtes Langzeitrisiko für andere Gefäßerkrankungen wie eine koronare Herzerkrankung oder zerebrovaskuläre Erkrankungen aufweisen. Eine schwere hypertensive Schwangerschaftserkrankung liegt vor, wenn eine Hypertonie mit oralen Antihypertensiva nicht ausreichend therapiert werden kann bzw. ein hypertensiver Notfall vorliegt. Letzter liegt vor, wenn zusätzlich zu einer schweren Hypertonie klinische Zeichen für eine akute Endorganschädigung vorliegen.
Ein hypertensiver Notfall in der Schwangerschaft liegt bei RR syst ≥170 mmHg und/oder RR diast. ≥110 mmHg vor. Jeder Blutdruckanstieg systolisch >160 mmHg oder diastolisch >100 mmHg sollte behandelt werden.
Man unterscheidet verschiedene Schweregrade der Präeklampsie (Tab. 1), wobei sich eine schwere Präeklampsie langsam über Tage aus einer leichten Präeklampsie entwickeln, aber auch ohne Prodromalstadium binnen kurzer Zeit auftreten kann.
Tab. 1
Einteilung der Präeklampsie nach Schweregrad (Schlembach und Stepan 2019)
Die Eklampsie ist durch generalisierte, tonisch-klonische Krampfanfälle charakterisiert, wobei die beiden charakteristischen Symptome der Präeklampsie, Hypertonie und Proteinurie, bei bis zu 40 % der Patientinnen fehlen können. Als Ursache der generalisierten Krampfanfälle sind hypertensive Enzephalopathien, Vasospasmen, ein Hirnödem, Hirnblutungen oder Ischämien wahrscheinlich, wobei die Eklampsie prä-, intra- und nicht zuletzt bis zu 7 Tage postpartal auftreten kann.
Dem klinischen Bild eines Krampfanfalls gehen in vielen Fällen Prodromalsymptome bzw. Frühwarnzeichen voraus, so zum Beispiel neben einer möglichen Hypertonie auch Kopfschmerzen oder Visusstörungen.
Die Inzidenz der Eklampsie ist in Staaten mit hohen Ausgaben für das Gesundheitswesen seit Jahren rückläufig, tritt aber nach wie vor bei 0,015–0,1 % aller Schwangerschaften auf (Schaap et al. 2019; Fong et al. 2013; Jaatinen und Ekholm 2016; Douglas und Redman 1994; Tan et al. 2006; Liu et al. 2011; Tuffnell et al. 2005); die mütterliche Letalität ist mit bis zu 2 % hoch (Zwart et al. 2008; Sibai 1990; Mackay et al. 2001), die fetale Letalität mit bis zu 12 % sehr hoch (Liu et al. 2011).
Das HELLP-Syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) ist eine primär laborchemische Diagnose und betrifft 10–14 % aller präeklamptischen und bis zu 30 % aller eklamptischen Patientinnen. Das HELLP-Syndrom geht mit einer mütterlichen Letalität von 3–5 % und einer kindlichen Letalität um 15 % einher.
Für den Zustand von Mutter und Fetus ist eine zügige Diagnosestellung und prompte symptomatische Therapie essenziell. Das Management beinhaltet blutdrucksenkende Maßnahmen, um Komplikationen bei der Mutter zu verhindern.
Zerebrale Komplikationen wie die intrazerebrale Blutung, gefolgt von pulmonalen und hepatischen Komplikationen, stellen die häufigste Todesursache präeklamptischer bzw. eklamptischer Patientinnen dar. Eine Übersicht über klinisch-chemische Laborkonstellationen bei Patientinnen mit Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom bieten Tab. 1 und 2.
Tab. 2
Klinisch-chemische Laborkonstellation bei Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom
Die Zielblutdruckwerte sollten zwischen 130–150 mmHg systolisch und 80–100 mmHg diastolisch betragen.
Neben der regelmäßigen klinischen Untersuchung ist die Beurteilung des Fetus (Kindsbewegungen, Kardiotokographie) täglich empfehlenswert
Therapeutisches Vorgehen
Symptomatische Therapie
Die Behandlung einer Präeklampsie, Eklampsie oder eines HELLP-Syndroms ist symptomatisch und richtet sich nach Ausprägung und Progredienz der Erkrankung, einzelnen Organmanifestationen und dem Gestationsalter des Fetus. Dabei gilt:
Ein beobachteter eklamptischer Anfall sollte zeitnah unterbrochen werden! Bei einem ausgeprägten Abfall der Thrombozytenzahl im Rahmen eines HELLP-Syndroms ist zeitnah die Entbindung anzustreben!
Antihypertensive Therapie
Das Ziel der antihypertensiven Therapie ist die vorsichtige Senkung des mütterlichen Blutdrucks ohne Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion. Die Wirksamkeit antihypertensiver Substanzen ist bei Patientinnen mit Präeklampsie reduziert. Die Wahl des Antihypertensivums sollte sich nach klinischer Erfahrung mit den jeweiligen Substanzen und dem Nebenwirkungsprofil richten (Tab. 3). Ein aktuelle Übersicht und Gegenüberstellung der einzelnen Substanzen bietet die systematische Cochrane-Analyse von Duley et al. (Duley et al. 2013). Jede Schwangere mit einem länger bestehenden systolischen Blutdruck von ≥160 mmHg bedarf der antihypertensiven Therapie.
Tab. 3
Auswahl der in Deutschland zur Verfügung stehenden Antihypertensiva zur Behandlung der Präeklampsie und Eklampsie
Wirkstoff
Wirkmechanismus
Indikation
Dosierung
Kommentar
Nifedipin (z. B. Adalat) oder Nicardipin (z. B. Antagonil)
Kalziumkanalblocker
Kurzzeitgabe bei schwerer Eklampsie möglich; auch in retadierter Form verfügbar
Nifedipin: 10-mg-Kapsel alle 20 min (max. 30 mg); Wechsel auf retardierte Applikationsform möglich
Nicardipin: 5–10 mg/h per infusionem (gewichtsunabhängig)
Cave:Reflextachykardie, Palpitationen, Flush. Nicardipin ist gefäßselektiver! Cave: Bei Magnesiumgabe additiver Effekt der neuromuskulären Blockade!
Urapidil (z. B. Ebrantil)
α1-Blocker, periphere Vasodilatation
1. Wahl zur akuten Intervention
i.v.; 10 mg weise bis 50 mg; anschließend 5–25 mg/h über Perfusor
Dihydralazin
arterioläre Vasodilatation
Alternative zu Urapidil
i.v., 5 mg über 20 min; anschließend 2–20 mg/h
Bei Volumenmangel ausgeprägte, überschießende Hypotonie, fetale Beeinträchtigung, verzögerter Wirkeintritt (10–20 min nach i.v.-Applikation)
α-Methyldopa
Hemmung der zentralen Sympathikusaktivität
1. Wahl zur Dauertherapie
p.o.; 2 × 250 mg/Tag
nur oral verfügbar, langsame Anschlagzeit, daher zur akuten Intervention nicht geeignet
Nitroglycerin
Wirkeintritt: 2–5 min, HWZ: 1–4 min
Kompensation des hypertensiven Effekts bei Intubation/Extubation, pulmonaler Hypertonie oder myokardialer Ischämie. Bei Versagen der Medikamente der 1. Wahl
0,4 bis 0,8 mg sublingual; i.v.: 5 μg/min,
Dosissteigerung um 5 μg/min alle 5 min,
max. 100 μg/min
Furosemid
(2. Wahl)
Schleifendiuretikum
10–20 mg i.v.
Ggf. Widerholung mit erhöhter Dosis
Ziel der antihypertensiven Therapie ist nicht die Einstellung des mütterlichen Blutdrucks auf Normalwerte, da jede zu rasche oder zu ausgeprägte mütterliche Blutdrucksenkung zur Gefährdung des Fetus führen kann.
Cave
Jede initiale antihypertensive Behandlung einer schweren Präeklampsie sollte unter Kardiotokographie (CTG)-Überwachung erfolgen, da ein ausgeprägter Blutdruckabfall mit akuter fetaler Gefährdung verbunden sein kann.
In Deutschland stehen nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zur Akuttherapie des hypertensiven Notfalls Urapidil (z. B. Ebrantil®), Nifedipin und Dihydralazin (z. B. Nepresol®) zur Verfügung. Auch wenn mit Dihydralazin grundsätzlich eine wirksame Therapie zur Verfügung steht, sollten aufgrund des Nebenwirkungsspektrums zunächst vorrangig Nifedipin und Urapidil zum Einsatz kommen. Von einem Einsatz von Dihydralazin wird in der derzeit noch gültigen Leitlinie abgeraten: „Dihydralazin ist zur antihypertensiven Therapie in der Schwangerschaft zugelassen, weist aber gegenüber Urapidil (Anmerkung: und Nifedipin) signifikant häufiger maternale Nebenwirkungen (vor allem starke Kopfschmerzen, Reflextachykardie) auf, die die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber der Progredienz einer Präeklampsie erschweren können“ (Schlembach und Stepan 2019).
Im angloamerikanischen Bereich wird wegen ausgeprägter mütterlicher Blutdruckabfälle und Reflextachykardien, fetalen Bradykardien und fetalen Azidosen vor Dihydralazin ausdrücklich gewarnt. Ein weiterer Nachteil von Dihydralazin besteht im verzögerten Wirkungseintritt (>10–20 min nach i.v.-Gabe) nach Überführung der Substanz in den pharmakologisch aktiven Metaboliten.
Magnesiumsulfat ist das Medikament der Wahl zur Prophylaxe und Therapie von Krampfanfällen bei Präeklampsie und Eklampsie. Magnesiumsulfat senkt das Risiko und die Inzidenz zerebraler Krampfanfälle und ist Substanzen wie z. B. Phenytoin oder Diazepam in der antikonvulsiven Wirksamkeit überlegen. Die initiale Therapie mit Magnesiumsulfat sollte unter engmaschiger klinischer Überwachung und EKG-Kontrolle folgendermaßen durchgeführt werden:
Initialdosierung: Magnesiumsulfat 4–6 g i.v. über 15–20 min
Erhaltungsdosis 1–2 g/h während der ersten 24 h
Therapeutisches Ziel: Serumkonzentration zwischen 2–3,5 mmol/l (4–8 mg/dl).
Zu den erwünschten Begleiteffekten von Magnesiumsulfat bei präeklamptischen Patientinnen zählt die Verbesserung der mütterlichen Hämodynamik durch Abnahme des systemvaskulären Widerstands und Steigerung des Herzzeitvolumens.
Häufige Nebenwirkungen der Magnesiumtherapie sind Übelkeit und Schwindel und eine Hyporeflexie tiefer Sehnenreflexe. Treten diese auf ist insbesondere eine ausreichende Diurese engmaschig zu kontrollieren.
Überprüfung einer Magnesiumüberdosierung
Der Patellarsehnenreflex ist ein geeigneter klinischer Parameter zur Überprüfung einer Magnesiumüberdosierung! Bei Verlust eines vorher auslösbaren Patellarsehnenreflexes ist eine Überdosierung mit Magnesium wahrscheinlich!
Da die Niere das Regulationsorgan des Magnesiumstoffwechsels und einziger Exkretionsort ist, sind insbesondere oligurische Patientinnen mit Präeklampsie und Eklampsie durch eine iatrogene Magnesiumintoxikation gefährdet.
Cave
Eine Atemdepression wird bei Serumspiegeln über 10 mmol/l beobachtet.
Eine Hypermagnesiämie mit Serumkonzentrationen um 12 mmol/l kann zur Asystolie führen.
Die Therapie einer Magnesiumintoxikation besteht in der i.v.-Gabe von 1 g Kalziumglukonat, ggf. repetitiv (1 Ampulle = 10 ml Kalziumglukonat 10 % = 1 g Kalziumglukonat).
Volumenmanagement bei präeklamptischen Patientinnen
Das Plasmavolumen von Patientinnen mit Präeklampsie ist im Vergleich zu gesunden Schwangeren reduziert, bei leichten Formen allerdings nur um ca. 10 %. Erst mit Zunahme der Symptomatik und schwerer Verlaufsform kann das intravasale Volumendefizit bis zu 40 % betragen. Das Volumenmanagement präeklamptischer Patientinnen ist eine Gratwanderung, und es besteht die Gefahr eines Lungenödems
durch eine erhöhte pulmonale Gefäßpermeabilität, insbesondere unter tokolytischer Therapie und bei Gabe von Glukokortikoiden zur Lungenreifung und ferner
durch den erniedrigten kolloidosmotischen Druck.
Etwa 2,5 % der Patientinnen mit Präeklampsie entwickeln ein Lungenödem. Die intensivmedizinische Überwachung ist auch nach der Entbindung notwendig, da 80 % der Patientinnen das Lungenödem erst in der postpartalen Phase entwickeln (Übersicht).
Monitoring bei Patientinnen mit Präeklampsie und Eklampsie
Die fetale Exposition beträgt bei einer Thoraxröntgenaufnahme (z. B. im Rahmen einer ZVK-Lagekontrolle) ≤0,01 mGy, allerdings stellt das intraatriale EKG (z. B. Alphacard) als elektrokardiographische und direkte Möglichkeit bei der Anlage eines zentralen Venenkatheters die Lagekontrolle der Wahl, nicht nur bei Schwangeren, dar.
Ursächlich für das Lungenödem sind die schwangerschaftsassoziierte Hypertonie und der erhöhte systemvaskuläre Widerstand, die insbesondere bei forcierter Volumengabe zu einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion beitragen. Zusätzlich bewirken die Proteinurie, die verminderte Albuminsynthese bei eingeschränkter Lebersyntheseleistung und die damit verbundene Abnahme des kolloidosmotischen Drucks sowie die endotheliale Dysfunktion ein Kapillarlecksyndrom.
Nach vorsichtiger Volumengabe und Normalisierung der rechts- und linkskardialen Füllungsdrücke kommt es zu einer Verbesserung des Herzzeitvolumens, einer Abnahme der Herzfrequenz und des systemvaskulären Widerstands. Klinisch beobachtet man bei schwerer Präeklampsie nach adäquater Volumentherapie eine Zunahme der Urinproduktion.
Der ZVD als Trendanzeiger im Verlauf zur Steuerung der Volumentherapie ist bei Patientinnen mit Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom bedingt nur dann geeignet, wenn andere Variablen konstant sind. Herzzeitvolumen, systemvaskulärer Widerstand und die therapeutische Beeinflussbarkeit durch Volumengabe, Diuretika und vasodilatierende Substanzen sollten mittels kontinuierlicher Pulskonturanalyse (z. B. PiCCO-Messung) überwacht werden.
Hämodynamisches Monitoring bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen
Die wenig invasive PiCCO-Messung gilt heute als Monitoring der Wahl bei Patientinnen mit schweren Verlaufsformen der Präeklampsie, bei denen eine intensivere Überwachung der kardiozirkulatorischen Funktion erforderlich erscheint.
Die Anlage eines Pulmonalarterienkatheters erfordert eine sehr sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung!
Darüber hinaus könnten neuere nichtinvasiver Lösungen zur kontinuierlichen Bestimmung des arteriellen Blutdrucks und weiterer hämodynamischer Parameter gerade auch für das Patientenkollektiv der Schwangeren bei Überwachung in Kreißsaalnähe oder im Kreißsaal hilfreich sein.
Sectio caesarea und Anästhesie
Die einzige kausale Therapie der Präeklampsie ist die Beendigung der Schwangerschaft nach vorheriger Stabilisierung der Patientin und simultaner intrauteriner Optimierung des fetalen Outcomes entsprechend dem erreichbaren Schwangerschaftsalter. Im Kreißsaal stellt dieses Unterfangen eine der schwierigsten interdisziplinären Herausforderungen für Geburtshilfe, Intensivmedizin und Neonatologie dar. Bei leichter Präeklampsie und einem Gestationsalter zwischen der 25.–32. Schwangerschaftswoche sollte die Patientin in einem Perinatalzentrum konservativ behandelt werden, um die Überlebenschancen für das Kind zu verbessern. Nach der 34. Schwangerschaftswoche und bei schweren Verläufen von Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom sollte aus geburtshilflicher und intensivmedizinischer Sicht die Indikation zur Entbindung großzügig gestellt werden (Übersicht). Dabei ist die bestmögliche intensivmedizinische Adressierung aller Symptome vor der Sectio stets vordringliches Ziel, da hierdurch mütterliches und kindliches Outcome positiv beeinflusst werden. Das Auftreten einer intrazerebralen Blutung, einer Plazentalösung sowie ggf. das Auftreten eines (subkapsulären) Leberhämatoms sind mit größerer zeitlicher Brisanz vergesellschaftet.
Aus kindlicher Sicht ist das pathologische CTG die einzige Indikation für eine schnelle Intervention hinsichtlich einer Schwangerschaftsbeendigung durch eine Schnittentbindung. Vor der geplanten Entbindung steht die Stabilisierung der Mutter im Vordergrund, da sonst schwerwiegende Komplikationen wie eine mütterliche zerebrale Blutung oder ein eklamptischer Krampfanfall auftreten können.
Die Kaiserschnittentbindung kann bei Präeklampsie und Eklampsie sowohl in Allgemeinanästhesie, in Spinalanästhesie als auch in Periduralanästhesie erfolgen. Hier spielen Gerinnungssituation und Sectiodringlichkeit die entscheidende Rolle. Eine Entscheidungshilfe unter Einbeziehung der Dringlichkeit und der klinischen bzw. Gerinnungssituation liefert die gegenwärtige S2k Leitlinie Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen (Schlembach und Stepan 2019). Ist eine rückenmarknahe Regionalanästhesie aufgrund der zeitlichen Vorgaben möglich, dann stellt die Spinalanästhesie bei engmaschiger Blutdruckkontrolle (minütlich oder kontinuierlich) gerade bei schwerer Präeklampsie das geeignetste Verfahren dar, zumal Blutdruckabfälle aufgrund der sympathoadrenergen Stimulation bei Patientinnen mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen nach neuraxialen Verfahren seltener auftreten bzw. geringer ausgeprägt sind. Auf diese Weise können Blutdruckspitzen im Rahmen der Intubation und operativen Maßnahmen vermieden werden und ein zerebrales Monitoring ist aufgrund des Vigilanzstatus kontinuierlich möglich.
Gerade bei Vorliegen hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen bietet sich die Durchführung der Anästhesie für eine Schnittentbindung in Regionalanästhesie an, da Blutdruckspitzen vermieden werden. Voraussetzung ist insbesondere eine noch kompensiert klinische Gerinnungssituation.
Ziel eines jüngst publizierten Konsensus Statements im Auftrag der Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP) war die Einschätzung von Risiken und Vorteilen einer neuraxialen Analgesie/Anästhesie bei bestehender Thrombozytopenie (Bauer et al. 2021). Unter der Voraussetzung, dass keine auffällige Blutungsanamnese besteht, wurde auch im Rahmen der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen ein Thrombozytenwert über 70.000/μl als ausreichend für ein neuraxiales Verfahren angesehen („Likely to be low risk for spinal epidural hematoma; may be reasonable to proceed with neuraxial procedure“). Bei Werten zwischen 50.000 und 70.000 – und bei HELLP-Syndrom Thrombozytenwerte nicht älter als 6 Stunden – gilt es eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung zu treffen und zu dokumentieren („There may be scenarios when competing risks/benefits justify proceeding with neuraxial procedure“).
Erfolgt die Kaiserschnittentbindung in Allgemeinanästhesie, dann muss mit einer erschwerten Intubation durch ödematöse Schleimhäute gerechnet werden. Die Intubationsnarkose bei Patientinnen mit Präeklampsie und Eklampsie sollte als modifizierte „rapid sequence induction“ (RSI) durchgeführt werden. Blutdruckspitzen durch die Laryngoskopie und Intubation bei zu flacher Narkose sollten unbedingt vermeiden werden, z. B. durch die Gabe von Opioiden, Antihypertensiva oder β-Blockern. Aufgrund der exzellenten Steuerbarkeit und der in der Regel bestehenden hohen Vertrautheit mit der Substanz sowie der oftmals ohnehin erfoderlichen Opioidsubstitution im Verlauf der Sectioeignet sich in diesem Kontext besonders Remifentanil, das bereits zur Induktion in Dosen von ca. 1 μg/kg Körpergewicht zusätzlich zum Hypnotikum bzw. Muskelrelaxans appliziert wird.
Die i.v.-Gabe von Remifentanil zur Narkoseeinleitung (ca. 1 μg/kg KG) ist eine geeignete pharmakologische Intervention zur Kupierung von Blutdruckspitzen bei der Intubation im Rahmen der Schnittentbindung bei erforderlicher Allgemeinanästhesie.
Die engmaschige Blutdruckkontrolle einer Patientin mit schwerer Präeklampsie zur Kaiserschnittentbindung in Intubationsnarkose sollte – wenn immer es der zuträgliche zeitliche Vorlauf erlaubt – durch eine kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung erfolgen. Wegen der Gefahr einer hypertensiven Krise muss die Gabe von Uterotonika bei Patientinnen mit Präeklampsie und Eklampsie mit besonderer Vorsicht erfolgen. So sollten Oxytocin, Carbetocin und andere Uterotonika immer unter engmaschiger mütterlicher Blutdruckkontrolle appliziert werden. Zu weiteren Details der Anästhesieführung bei Präeklampsie und Eklampsie wird auf die zitierte Leitlinie (Schlembach und Stepan 2019), einschlägige Übersichtsartikel (Neuhaus et al. 2021) sowie die entsprechenden Buchkapitel (3, 20 und 24) in „Die geburtshilfliche Anästhesie“ (Kranke 2018) verwiesen.
Peripartale Blutungen
Weltweit nehmen peripartale Blutungen den ersten Platz der direkten mütterlichen Todesursachen ein und mehr als ein Drittel der mütterlichen Todesfälle ist auf Blutungsnotfälle zurückzuführen (Say et al. 2014; Paxton und Wardlaw 2011). Auch in den Ländern mit hohen Ausgaben für das Gesundheitswesen, gemessen am Bruttoinlandsprodukt, rangieren Blutungsursachen an erster Stelle bei den Gründen für maternale Morbidität und Mortalität und etwa 16 % der mütterlichen Todesfälle sind den Blutungsnotfällen anzulasten (Say et al. 2014). Peripartale Blutungen stellen weltweit eine wichtige Herausforderung an ein simultanes, interdisziplinäres und interprofessionelles Behandlungskonzept dar, da hierdurch, sowie durch ein gemeinsames Vorgehen anhand von evidenzbasierenden Vorgaben Verbesserungen in Hinblick auf die mütterliche Mortalität und Morbidität erzielt werden können.
In Hinblick auf die Definition einer postpartalen Blutung mehren sich die Stimmen und Initiativen, die eine Definition der postpartalen Blutung ab einem Blutverlust über 500 ml, unabhängig vom Geburtsmodus, favorisieren. Gleichwohl wird in der noch gültigen S2k-Leitlinie zum Thema „Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie“ eine Peripartale Blutung (Peripartum Hemorrhage = PPH) als ein Blutverlust ≥ 500 ml nach Spontanpartus und ein Blutverlust ≥ 1000 ml nach Schnittentbindung definiert.
Klinisch werden Blutverluste zwischen 500 und 1500 ml in der Regel ohne weitere Schocksymptome toleriert. Klinische Symptome wie Agitiertheit, Bewusstseinstrübung, Kaltschweißigkeit, blasses Hautkolorit, Tachykardie, Hypotension, Hyperventilation und Oligo-/Anurie, sind bereits Ausdruck eines schweren hämorrhagischen Schocks. Dennoch ist gerade im interdisziplinären und interprofessionellen Setting des Kreißsaales eine frühzeitige Deklaration eines Blutungsnotfalls unabdingbar, um ein stringentes Handeln aller beteiligten Akteure sicher zu stellen, damit klinische Auswirkungen des Blutverlustes tunlichst erst gar nicht auftreten.
Von einer postpartalen Blutungskomplikation spricht man (derzeit noch), wenn der Blutverlust nach vaginaler Entbindung über 500 ml und nach einer Sectio caesarea über 1000 ml beträgt.
In den letzten Jahren gab es vermehrte Anstrengungen, um die Behandlung peripartaler Blutungen insbesondere durch Therapiealgorithmen zu verbessern. So hat die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe eine Leitlinie zur Diagnostik und Therapie peripartaler Blutungen publiziert, die nun in überarbeiteter Auflage vorliegt (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/015-063; zuletzt aufgerufen am 29.12.2022). Darüber hinaus hat bereits 2012 ein Expertenforum „Peripartale Hämorrhagie“ mit Mitgliedern aus Deutschland, Österreich und der Schweiz ein Stufenschema zum Vorgehen bei peripartaler Blutung erarbeitet.1
Neben diesen allgemeingültigen Algorithmen und Handlungsschemata empfiehlt es sich, lokale Spezifika, Grenzwerte und Telefonnummern in Memo-Tafeln, Algorithmen oder Standard Operating Procedures zu integrieren, um gerade in zeitkritischen Situationen essenzielle Informationen parat zu haben. Beispiele hierfür wurden rezent in einschlägigen Journalartikeln [Heömer et al. 2022 PPH und PBM in der Schwangerschaft, in press] (Abb. 3) oder Buchbeiträgen (Kaufner & von Heymann „Gerinnung in der Schwangerschaft und peripartale Blutung“ in (Kranke 2018)) publiziert.
Abb. 3
Handlungsalgorithmus bzw. -memo zur peripartalen Blutung mit Adaptation aufgrund örtlicher Spezifika aus Helmer et al [Heömer et al. 2022 PPH und PBM in der Schwangerschaft, in press]
×
Bei der Abarbeitung von Handlungsalgorithmen ist stets zu berücksichtigen, dass diese niemals eine Blaupause für jedwede Situation sein können und stets individuelle Überlegungen beim Transfer auf den konkreten Behandlungsfall inkludiert werden müssen.
Ursachen einer peripartalen Blutung
Diese können folgendermaßen geordnet werden:
Uterus: Atonie, Ruptur.
Plazenta: Plazentalösung, Placenta praevia, verbliebene Plazentareste (daher Plazentakontrolle nach der Geburt, ggf. Nachtastung und Kürettage!).
Gerinnung: angeborene oder erworbene Gerinnungsstörungen, Amnioninfektionssyndrom, Sepsis, Fruchtwasserembolie, HELLP-Syndrom.
Sonstige: Trauma im Geburtskanal (dann Spekulumeinstellung), Gefäßverletzungen nach (Not-)Sectio u. a.
ist nach wie vor ein geeignetes Instrument um die relevantesten Blutungsursachen zu memorieren und im Ausschlussverfahren „abzuarbeiten“.
Geburtshilfliche Blutungsnotfälle spielen sich vielfach zunächst im Kreisbett ab, sodass aufgrund der Verwendung von saugfähigen Unterlagen die Bestimmung des tatsächlichen Blutverlustes oftmals erschwert ist. Mithin kann nicht oft genug erwähnt werden, dass zeitnah nach Diagnosestellung bzw. bei Verdacht auf eine peripartale Blutung Maßnahmen ergriffen werden sollten, den Blutverlust genauer zu quantifizieren (kalibrierte Auffangbehältnisse bzw. -unterlagen) bzw. die klinischen Auswirkungen zu objektivieren (Blutgasanalyse mit Hb-Bestimmung, Lactat- und BE/pH Bestimmung, POC Gerinnungsdiagnostik).
Cave
Der Blutverlust wird eher unterschätzt! Außerdem können sich im Cavum uteri 500–1000 ml Blut ansammeln.
Erstmaßnahmen
Bei einer postpartalen Blutung werden – abhängig vom Schweregrad – folgende Maßnahmen ergriffen:
Uteruskompression
Notfallteam informieren inkl. Oberärzte der Geburtshilfe sowie der Anästhesiologie
Ursachenforschung: Was ist der wahrscheinlichste Grund für die Blutung (➔ 4-T Merkregel)?
Parallel dazu:
Oxytocingabe (z. B. Syntocinon): Das vollsynthetisch hergestellte Medikament entspricht dem Hypophysenhinterlappenhormon Oxytocin und ist kurz wirksam, die Halbwertszeit wird mit 3–10 min angegeben. Dosierung: 3 IE als langsame IV-Injektion bzw. als Kurzinfusion, anschließend ggf. Oxytocinperfusor.
Alternativ: Carbetocin 100 μg als langsame IV-Injektion bzw. Kurzinfusion. Vorteil hierbei ist die länger währende Wirksamkeit, wodurch sich die weiterführende kontinuierliche Applikation erübrigt und bei unzureichender Wirkung zeitnah auf die nächste Eskalationsstufe (Sulproston) gewechselt werden kann.
Sulprostongabe: Sulproston stimuliert v. a. die glatte Muskulatur des Uterus. Dosierung: 1 Amp. Sulproston enthält 500 μg und wird mit 50 ml NaCl 0,9 % in einer 50-ml-Perfusorspritze aufgezogen; damit enthält 1 ml = 10 μg. Die Dosierung beträgt 100–500 μg/h, dies entspricht einer Perfusorlaufgeschwindigkeit von 10–50 ml/h. Die Tagesmaximaldosis von Sulproston beträgt 1500 μg.
Cave
Bei der zeitgleichen Gabe von Oxytocin und Sulproston wurden schwere kardiovaskuläre Nebenwirkungen bis zum Kammerflimmern berichtet, sodass Oxytocin und Sulproston nicht zeitgleich gegeben werden sollen. Wichtig erscheint insbesondere der nicht zu späte Wechsel auf die nächste Eskalationsstufe der Uterotonika (Sulproston).
Bei Applikation von Carbetocin und unzureichender Wirkung in Hinblick auf die Uteruskontraktion sollte trotz einer mutmaßlich bestehenden pharmakologischen Wirksamkeit des Oxytocin-Analogons ein Wechsel auf die nächste Eskalationsstufe und die Applikation von Sulproston nicht verzögert werden.
Weitere operative Maßnahmen
Tamponade des Cavum uteri durch Bakri-Ballon®
Uteruskompressionsnähte, z. B. als B-Lynch-Nähte, Ligatur der A. uterina oder ggf. sogar der A. iliaca interna, Hysterektomie
Katheterembolisation der Aa. uterinae, ggf. auch bei fortbestehender Blutung nach Hysterektomie.
Weitere anästhesiologisch-intensivmedizinische Maßnahmen
Tranexamsäure: 1 g über 10 min als langsame Injektion bzw. Kurzinfusion, dann Wiederholung der Gabe nach 1–2 h bzw. Infusion von 1 g über 8 h.
Als Zielkriterien bei lebensbedrohlicher Blutung können herangezogen werden:
systolischer Blutdruck > 100 mmHg
Temperatur >36 °C
pH >7,2
ionisiertes Kalzium >1,0 mmol/l
Hämoglobin 9 g/dl (in der akuten und unkontrollierten Blutungssituation)
Thrombozyten >100.000/μl
Fibrinogen >1,5 g/l, bzw. gemäß Zielwerte der POC Gerinnungsdiagnostik (z. B. ROTEM)
Da die Patientinnen vielfach keine relevanten, insbesondere kardialen, Vorerkrankungen und eine diesbezügliche Medikation aufweisen, ist auch die Herzfrequenz im Zeitverlauf bzw. der klassische Schockindex ein geeigneter Parameter, um die schwere der Blutung und das Greifen der initiierten Therapiemaßnahmen abzuschätzen.
Frühzeitig ist zu überlegen, ob die Patientin ggf. in ein Zentrum verlegt werden muss. Hierzu kann eine effektive Tamponade des Cavum uteri einen Zeitgewinn bedeuten.
Der Wärmeerhalt spielt eine bedeutsame Rolle in der Prävention bzw. Therapie der peripartalen Blutung. Der Hinweis auf diesbezügliche präventive Maßnahmen (Einsatz konvektiver Wärmemaßnahmen) kann nicht oft genug betont werden, zumal eine Korrektur bei eingetretener Hypothermie ausgesprochen schwierig ist und die Hypothermie neben dem Gerinnungsfaktorenmangel und der Azidose Bestandteil der sogenannten „lethal triad“ ist.
Zur zielgerichteten Therapie ist die verlässliche Bestimmung des Blutdrucks ebenso bedeutsam wie eine engmaschige Überprüfung der Gerinnungssituation. Aus Sicht der Autoren ist gerade in dynamischen Behandlungssituation hierfür eine Point-of-Care-Gerinnungsdiagnostik (POC) nahezu unerlässlich, um einerseits sich abzeichnende Kompromittierungen der Gerinnung neben der klinischen Einschätzung auf objektivierbare Parameter zu stützen und andererseits, aufgrund des inhärenten Thromboserisikos bei überschießender Therapie, zielgerichtet und möglichst bedarfsadaptiert vorzugehen.
Zur Abschätzung des Volumenstatus und Vermeidung einer Hypervolämie ist im Kontext der peripartalen Blutung aber auch der anderen geburtshilflichen Notfälle die Ultraschalldiagnostik als TEE oder TTE ein unerlässliches Tool geworden und sollte frühzeitig nach Absolvierung der Basismaßnahmen insbesondere in jenen Situationen zum Einsatz kommen, in denen Fragen nach einem adäquaten Volumenstatus bzw. der Inotropie aufgeworfen werden.
Prävention
Neben der Risikoeinschätzung und entsprechenden Vorsorge bei Risikopatientinnen kommt der bestmöglichen Konditionierung bei bestehender Anämie ein bedeutsamer Stellenwert zu. Die Anämie der Schwangeren ist in der Mehrzahl der Fälle eine Anämie aufgrund eines Eisenmangels. Die Implementierung eines Patient Blood Management (PBM) wird zunehmender Standard in der operativen Medizin. Konsequenterweise gilt das Interesse seit einiger Zeit auch dem vulnerablen Kollektiv der Schwangeren und Neugeborenen. Da die anästhesiologische Aufklärung der Schwangeren schon weit vor Entbindung stattfinden sollte, bietet sich in diesem Zusammenhang eine gute Möglichkeit das PBM dabei einzubinden und das 3. Trimenon im Bedarfsfall für eine effektive intravenöse Eisensubstitution zu nutzen (Abb. 4). Bereits während der Schwangerschaft sollte eine anästhesiologische Risikoeinschätzung, sowie die Abklärung und Therapie einer potenziellen Anämie erfolgen. Des Weiteren sollen Blutverluste in Antizipation von Blutungskomplikationen durch interdisziplinäre Präventivmaßnahmen reduziert und eine individuell abgestimmte postpartale Betreuung organisiert werden. Auf diese Weise gelingt frühzeitig die Erkennung einer Anämie oder eines Eisenmangels mit resultierender Therapie.
Abb. 4
Algorithmus zum Patient Blood Management während der Schwangerschaft
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Fruchtwasserembolie
Nach Sepsis, Präeklampsie und Eklampsie und thromboembolischen Komplikationen ist die Fruchtwasserembolie derzeit die fünfthäufigste direkte mütterliche Todesursache (Say et al. 2014). Die maternale Letalität wird mit bis zu 86 % angegeben, nach Beginn der Symptomatik versterben 50 % der Patientinnen innerhalb der ersten Stunde. Die Inzidenz der Fruchtwasserembolie beträgt in Europa und Nordamerika etwa zwischen 1:15.000 und 1:50.000 Geburten (Clark 2014).
Da eine Fruchtwasserembolie mit der momentan verfügbaren Routinediagnostik weder intravital noch postmortal definitiv diagnostiziert werden kann, bleibt sie wahrscheinlich häufig unerkannt; klinisch ist die Fruchtwasserembolie daher gegenwärtig noch eine Ausschlussdiagnose.
Symptomatik
Die Fruchtwasserembolie tritt in zeitlichem Zusammenhang mit einer Geburt, einer Sectio caesarea oder einem chirurgisch induzierten Abort auf und geht mit den folgenden vier charakteristischen Befunden einher, die für die klinische Diagnose allesamt erfüllt sein müssen (Clark et al. 2016):
akute Hypotension mit respiratorischer Beeinträchtigung oder kardialem Arrest
Die hämodynamischen Veränderungen bei einer Fruchtwasserembolie verlaufen biphasisch: Während die erste Phase durch die plötzlich einsetzende pulmonale Hypertonie und das Rechtsherzversagen gekennzeichnet ist, stehen in der zweiten Phase das Linksherzversagen und die disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) im Vordergrund.
Differenzialdiagnosen zur Fruchtwasserembolie (mod. nach (Conde-Agudelo und Romero 2009))
Die Intensivtherapie ist symptomatisch: Primäres Behandlungsziel ist die Korrektur von Hypoxie und Hypotension durch adäquate Oxygenierung und ausreichende mütterliche Zirkulation. Eine transthorakale oder transösophageale Echokardiographie kann in der Akutphase zielführend sein und das weitere hämodynamische Management erleichtern. In publizierten Fallberichten wurden folgende Behandlungsoptionen erfolgreich angewandt: Antifibrinolytika, inhalatives Prostazyklin als selektiver pulmonaler Vasodilatator, kontinuierliche Hämodiafiltration, extrakorporale Membranoxygenierung u. v. a. m.; eine gute Übersicht geben Conde-Agudelo und Romero (Conde-Agudelo und Romero 2009). Die häufig bei Fruchtwasserembolie beobachtete Uterusatonie macht die Gabe von Uterotonika erforderlich (Abschn. 2). Bei einer „echten“ DIC mit Hyperfibrinolyse sollte Tranexamsäure eingesetzt werden, die weitere Behandlung erfolgt wie in Kap. „Intensivpflege“ dargestellt.
Cave
Eine echte DIC ist sehr selten! Bei aktiver Blutung oder Blutungsgefahr kein Heparin geben. Allenfalls nach erfolgter bei Stabilisierung der Blutungssituation vorsichtig Antithrombin substituieren auf einen Zielwert von ≥70 %.
Peripartale Kardiomyopathie
Die peripartale Kardiomyopathie ist eine schwangerschaftsassoziierte dilatative Kardiomyopathie, die im letzten Schwangerschaftsmonat bis zu 6 Monate nach der Entbindung auftreten kann, ohne dass ein präexistierendes Herzversagen vorliegt oder andere Ursachen identifizierbar sind. Die peripartale Kardiomyopathie ist immer eine Ausschlussdiagnose. Für die Diagnosestellung sollte eine neu aufgetretene linksventrikuläre systolische Dysfunktion mit einer echokardiographisch gemessenen Ejektionsfraktion <45 % im letzten Monat der Schwangerschaft oder bis zu fünf Monate nach Entbindung ohne andere Ursache auftreten (Hibbard et al. 1999).
Die mütterliche Letalität bei peripartaler Kardiomyopathie ist mit 50 % sehr hoch; insgesamt tritt sie in den USA und Europa bei etwa 1:4000 Schwangerschaften auf und ist für etwa 8 % aller mütterlichen Todesfälle verantwortlich.
In den 2018 aktualisierten ESC-Leitlinien zu kardiovaskulären Erkrankungen in der Schwangerschaft werden aktuelle diagnostische und therapeutische Konzepte zusammengefasst (Regitz-Zagrosek et al. 2018).
Pathomechanismus
Der genaue Pathomechanismus ist unklar, neben Markern einer oxidativen Stressreaktion scheinen insbesondere Prolactin und dessen Abbauprodukte eine Schlüsselrolle zu spielen. Weitere mögliche Entstehungsmechanismen sind allgemeine Entzündungsreaktionen, virale Infektionen, Autoimmunerkrankungen und eine genetische Disposition. Da die Prävalenz einer Präeklampsie bei Patientinnen mit peripartaler Kardiomyopathie deutlich höher ist als im Vergleichskollektiv (22 vs. 5 %) scheinen der Pathogenese beider Erkrankungen u. U. gemeinsame Mechanismen zugrunde zu liegen.
Symptome
Frühe Symptome der peripartalen Kardiomyopathie sind häufig unspezifisch und werden als normale physiologische Schwangerschaftsveränderungen fehlinterpretiert: Knöchelödeme, Atemnot in Ruhe und bei Anstrengung, persistierender Husten, abdominelle Beschwerden, Schwindel, Palpitationen, Abgeschlagenheit und Erschöpfung.
Später kann bei einigen Patientinnen eine orthostatische Hypotension beobachtet werden. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose befinden sich die meisten Patientinnen im NYHA-Stadium III–IV; im EKG können Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie, Arrhythmien und ST-Streckenveränderungen auftreten. Laborchemisch finden sich erhöhte BNP- oder NT-proBNP-Werte.
Therapeutisches Vorgehen
Die Therapie der peripartalen Kardiomyopathie folgt den allgemeinen Leitlinien zur Behandlung des akuten bzw. chronischen Herzversagens. Präpartal muss zusätzlich die Verträglichkeit der Medikation für den Fetus berücksichtigt werden. So sind z. B. präpartal ACE-Hemmer und Aldosteronantagonisten kontraindiziert, Diuretika können die uteroplazentaren Durchblutung reduzieren, so dass ein entsprechendes Monitoring ratsam ist. Zur Thromboseprophylaxe sollte unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin verwendet werden. Eine gesicherte peripartale Kardiomyopathie kann in Abhängigkeit vom Gestationsalter auch eine Indikation zur Sectio caesarea darstellen.
Einen neuen spezifischen Therapieansatz könnte die Gabe von Bromocriptin als Prolactinantagonist darstellen. Es gibt schwache Empfehlungen zur Bromocriptingabe (abh. von der linksventrikulären Ejektionsfraktion 1–2 × 2,5 mg/Tag) in den aktuellen ESC-Leitlinien (Regitz-Zagrosek et al. 2018). Andere Expertengruppen sehen hierin nach wie vor lediglich eine experimentelle Therapieoption (Davis et al. 2020).
Die ESC weist ebenfalls einschränkend darauf hin, dass die bisherigen Erfahrungen unzureichend sind und die Anwendung allenfalls im Rahmen eines individuellen Heilversuchs erfolgen sollte. Darüber hinaus ist Bromocriptin mit postpartalen Myokardinfarkten in Verbindung gebracht worden, sodass gerade bei den Patienten mit peripartaler Kardiomyopathie und damit reduzierter Pumpfunktion auf eine ausreichende Antikoagulation geachtet werden muss.
Bromocriptin stellt möglicherweise eine spezifische Therapieoption bei peripartaler Kardiomyopathie dar. Gleichzeitig muss auf eine ausreichende Antikoagulation geachtet werden, um thromboembolische Komplikationen zu verhindern!
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