Ablagerungsdermatosen

Gemeinsam haben die unterschiedlichen Amyloidproteine lediglich ihre Morphologie und ihr histochemisches Färbeverhalten. In der HE-Färbung erscheint Amyloid als eosinophile amorphe Substanz, die in der Thioflavin-Färbung eine grüne Fluoreszenz ergibt. Spezifischer ist die Färbung mit Kongorot. Hier stellt sich das Amyloid selektiv als rötlich-orange Substanz dar, die in der Polarisationsmikroskopie doppelbrechend ist und dabei eine grünliche Apfelgelee-artige Farbe zeigt. Ausgangsproteine für Amyloid können Keratine, Immunglobuline, Insulin oder β2-Mikroglobulin sein. Diese Proteine führen entweder Organ-spezifisch oder im gesamten Organismus in Abhängigkeit von der Quantität und der Lokalisation zu Störungen in Aufbau und Funktion des betroffenen Gewebes. Die Einteilung der Amyloidosen ist z. T. verwirrend. Für die Haut hat sich eine Unterscheidung zwischen primären und sekundären Haut-Amyloidosen bewährt. Bei den primären Amyloidosen der Haut handelt es sich überwiegend um Keratinamyloidosen die ausschließlich in der Haut vorkommen. Die sekundären Amyloidosen umfassen systemische Amyloidablagerungen mit sekundärer Hautbeteiligung. Die noduläre Amyloidose tritt entweder als lokalisierte Amyloidose der Haut oder als Beginn einer systemischen Amyloidose in der Haut auf. Ebenso können die hereditären Amyloidosen die Haut befallen. Eine Übersicht der kutanen Manifestationen von Amyloidosen mit ihren assoziierten Krankheitsbildern und den zugrunde liegenden Amyloidproteinen gibt Tab. 1.

Das immunhistochemische Färbeverhalten der Amyloidablagerungen hängt von der zugrunde liegenden Amyloidstruktur ab. So färben sich Keratin-Amyloidablagerungen mit Antikörpern gegen Zytokeratine, während Amyloidablagerungen mit Immunglobulinstrukturen sich mit Antikörpern gegen leichte Ketten von Immunglobulinen darstellen. Das nicht fibrilläre Amyloid P ist in ungefähr 15 % aller Amyloide enthalten und lässt sich ebenfalls mit Antikörpern immunhistochemisch darstellen.

Ultrastrukturell bestehen Amyloide unabhängig von ihrer Herkunft aus Fibrillen von 100–300 μm Länge und 7,5–10 μm Dicke, die in einem losen Netzwerk aggregiert sind. Sie haben eine β-Faltblattstruktur. Diese Strukturen sind unlöslich und hoch resistent gegen Proteolyse. Diese Eigenschaft, gepaart mit fehlender Immunogenität bedingt, die Persistenz der Ablagerung im Gewebe. Daraus resultiert der gewebszerstörende Effekt.

Neben den fibrillären Proteinen aus verschiedenen Vorläuferproteinen (85 %) bestehen Amyloide zu etwa 15 % aus einer nichtfibrillären Substanz. Diese Amyloid-P Komponente ist mit dem physiologischen Glykoprotein der Serumamyloidkomponente (SAP) identisch. Die Funktion von Amyloid-P ist nicht bekannt. Diese Komponente lässt sich aber auch in normaler Haut in Basalmembranen von Adnexstrukturen, Gefäßen und elastischen Fasern nachweisen. Bei den Keratinamyloiden besteht der fibrilläre Anteil des abgelagerten Amyloids aus Keratinstrukturen epidermalen Ursprungs. Im Gegensatz dazu stammt der fibrilläre Anteil des Amyloids bei den nodulären Amyloidosen sowie bei den systemischen Amyloidosen (die mit Myelom oder mit einer Gammopathie assoziiert sind) von Immunglobulinen (überwiegend lamda-Typ der Leichtketten = Amyloid L). Die Amyloidfibrillen bei chronisch entzündlichen Erkrankungen stammen von einem Akut-Phase-Protein, dem Serumamyloid A (SAA) und werden deshalb als Amyloid-A-Fibrillen bezeichnet. Die Amyloidfibrillen bei Langzeitdialyse leiten sich aus β2-Mikroglobulinen ab.

Durch Einsatz spezifischer Antikörper lassen sich somit Rückschlüsse auf die Herkunft des Amyloids in Hautablagerungen herleiten. Ultrastrukturelle Untersuchungen gehören nicht zur Routinediagnostik. Die seltenen kutanen Manifestationen hereditärer Amyloidosen stellen eine besondere diagnostische Herausforderung dar. Da sich die Amyloidablagerungen bei hereditären Amyloidosen morphologisch und in ihrem Färbeverhalten von den bereits genannten Amyloidosen nicht unterscheiden lassen, ist hier vor allem die Erhebung der Familienanamnese von großer Bedeutung. Letztendlich kann die endgültige Diagnose nur durch den molekulargenetischen Nachweis der betreffenden Mutation erfolgen.

Das Kolloidmilium ist klinisch charakterisiert als bernsteinfarbene glasige Papeln und Knötchen, die bevorzugt im Bereich der Jochbögen, der Ohren und an den Handrücken aufteten. Auf Druck kann sich aus diesen Knötchen eine gelatineartige Masse entleeren.

Histologisch handelt es sich um Ablagerungen verschiedener Substanzen, die letztendlich auch das Kolloidmilium unterschiedlich klassifizieren lassen. Die seltene Variante ist das juvenile Kolloidmilium, das wahrscheinlich aus einem Degenerationsprodukt von Keratinozyten hervorgeht und eine erbliche Komponente hat. Davon abzugrenzen ist das häufigere Kolloidmilium des Erwachsenen als ein Degenerationsprodukt elastischer Fasern.

Diese Form des Kolloidmiliums ist an eine schwere UV-Schädigung gebunden, jedoch nicht mit der solaren Elastose gleichzusetzen. Des Weiteren ist das Kolloidmilium als pigmentierte Variante bei der exogenen Ochronose zu beobachten. Histologisch ist das Kolloidmilium unabhängig von seiner Genese charakterisiert durch amphophile, teils basophile Ablagerungen, die sich im Papillarkörper und dicht unterhalb des Papillarkörpers finden. In den Ablagerungen finden sich immer wieder große Risse und Spalten. Oberhalb der Kolloidablagerung ist die Epidermis deutlich atroph und die Reteleisten sind hier verstrichen. Bei der adulten Form wird das Kolloidmilium von einer ausgeprägten aktinischen Elastose begleitet. Die Kolloidablagerungen reagieren positiv in der PAS-Färbung, sind aber in den meisten Fällen negativ in der Kongorot- und Thioflavin-Färbung.

Ebenso lassen sich mit Antikörpern gegen Keratine oder gegen leichte Ketten von Immunglobulinen keine spezifischen Reaktionen nachweisen. Somit ist eine Abgrenzung der Kolloidablagerungen zu dem Amyloidablagerungen eindeutig möglich.

Das histologische Bild ist abhängig vom Stadium der Erkrankung. Frühe Läsionen zeigen in der HE-Färbung blassrosa gefärbte hyaline Verdickungen der Gefäßwände, die mit zunehmender Krankheitsprogression zunehmen (Abb. 5). Diese sind in älteren Herden zwiebelschalenähnlich angeordnet und werden zudem durch eine Hyperkeratose und Papillomatose der bedeckenden Epidermis begleitet (Übersicht).

Histopathologische Differenzialdiagnosen der Hyalinosis cutis et mucosae sind hyaline Ablagerungen im Rahmen anderer Stoffwechselprozesse wie z. B. bei der diabetischen Mikroangiopathie oder bei der erythropoetischen Protoporphyrie. Des Weiteren werden hyaline Ablagerungen im Rahmen der juvenilen hyalinen Fibromatose beobachtet.

Muzinosen sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen deren gemeinsames Merkmal die Akkumulation von Muzin in diffuser oder fokaler Form in der Dermis, im follikulären oder im epidermalen Epithel ist. Die Zuordnung der Muzinosen zu den Ablagerungsdermatosen wird unterschiedlich gehandhabt, da verschiedene Autoren die Muzinosen auch als eigenständige Krankheitsgruppe betrachten. Die ablagerte Substanz Muzin besteht aus einer Mischung von auch in normaler Haut vorkommenden Glykosaminoglykanen, bestehend aus Hyaluronsäure und Dermatansulfat. Diese sind entweder an Proteine gebunden (Proteoglykane) oder kommen in freier Form (Hyaluronsäure) vor. Die Glykosaminoglykane sind die wichtigsten wasserbindenden Bestandteile des Bindegewebes. Sie garantieren die Konsistenz und den Turgor der Haut. Produziert werden sie überwiegend von Fibroblasten, können aber auch von Keratinozyten gebildet werden. Der Pathogenese der Muzinosen liegt entweder eine gesteigerte Synthese oder ein gestörter Abbau von Glykosaminoglykanen zugrunde.

Neben den primären Muzinosen ist eine Vermehrung von Muzin bei einer ganzen Reihe von entzündlichen und proliferativen Prozessen als reaktives Phänomen zu beobachten. So ist insbesondere beim Lupus erythematodes eine Vermehrung von Muzin in der Dermis ein wichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium. Das beim Granuloma anulare nachweisbare Muzin lässt diese granulomatöse Dermatose besser von der Nekrobiosis lipoidica abgrenzen. Muzinvermehrungen finden sich aber auch bei zahlreichen anderen entzündlichen Prozessen ohne diagnostische Bedeutung. Auch im Tumorstroma von mesenchymalen und Adnextumoren kann das Bindegewebe muzinreich sein.

Unabhängig von der Pathogenese der Muzinablagerungen stellen sich die Glykosaminoglykane im HE-Schnitt schlecht dar, da sie aufgrund ihrer hohen Wasserlöslichkeit durch die Formalinfixierung aus dem Gewebe herausgelöst werden. Typisch sind in der Regel optisch leere Hohlräume zwischen den kollagenen Faserbündeln. In den Bereichen mit verstärktem Anteil an Glykosaminoglykanen wie z. B. den Papillen anagener Follikel oder um ekkrine Schweißdrüsen herum, sind diese auch in der HE-Färbung als schwach basophiles feingranuläres bzw. feinfädiges Material erkennbar. Die Muzinablagerungen lassen sich mittels Alcianblau-Färbung bei pH 2,5 oder der Färbung mit kolloidalem Eisen gut darstellen. Sie zeigen in der Toluidinblau-Färbung Metachromasie. Für die weitere Einordnung der Muzinosen ist nicht nur die Vermehrung von Muzin wichtig, sondern auch die Verteilung des Muzins, Begleitinfiltrate oder eventuelle Tumorzellinfiltrate. Im Folgenden werden dermale, epidermale und follikuläre Muzinosen beschrieben. Eine Übersicht über die wichtigsten dermalen Muzinosen gibt Tab. 2.

Diese heterogene Gruppe von Ablagerungsdermatosen umschreibt kutane Ablagerungen von unlöslichen Kalziumsalzen unterschiedlicher Pathogenese. Die Einteilung der Kalzinosen richtet sich nach pathogenetischen Aspekten, wobei 3–5 verschiedene Typen von Kalzinosen unterschieden werden. Im Folgenden werden dystrophe, metastatische, idiopathische und iatrogene Kalzinosen besprochen (Tab. 4).

Die Kalziphylaxie wird von einigen Autoren als eigenständiger Typ diskutiert, im vorliegenden Kapitel wird sie unter dem Begriff der metastatischen Kalzinosen abgehandelt.

Dystrophe Kalzinose : Darunter versteht man Kalkablagerungen in einem vorgeschädigten oder in seiner Zusammensetzung veränderten Gewebe bei normalem Kalziumphosphatstoffwechsel. Typische Grunderkrankungen für die dystrophe Kalzinose sind vor allem die Kollagenosen. Ebenso sind dystrophe Kalzinosen zu beobachten bei unterschiedlichen Pannikulitiden und hereditären Bindegewebserkrankungen wie z. B. dem Ehlers-Danlos-Syndrom oder dem Pseudoxanthoma elastikum. Dystrophe Kalkablagerungen finden sich auch in zahlreichen benignen und malignen Tumoren wie z. B. dem Pilomatrixom, follikulären Zysten, malignen mesenchymalen Tumoren und bei Erreger-bedingten Dermatosen. Eine Übersicht zugrunde liegender Gewebsveränderungen, auf denen sich eine dystrophe Kalzinose entwickeln kann, gibt Tab. 4.

Metastatische Kalzinose : Diese unterscheidet sich im Wesentlichen von der dystrophen Kalzinose durch eine Störung des Kalziumphosphatstoffwechsels. „Metastatisch“ ist ein unglücklicher Begriff, wird in der Literatur aber weiterhin häufig verwendet, weil er die Tatsache unterstreicht, dass die Kalkablagerungen generalisiert und nicht nur auf ein Organ beschränkt sind. Neben der Haut sind vor allem Gefäße, Nieren und Lunge befallen.

Am häufigsten tritt die metastatische Kalzinose in Zusammenhang mit einer chronischen Niereninsuffizienz auf. Die wichtigste Erkrankung ist die Kalziphylaxie, die zu den wenigen Notfällen in der dermatohistopathologischen Diagnostik gehört. Es handelt sich hierbei um eine progrediente Verkalkung der Gefäße mit daraus resultierenden Nekrosen des Binde- und Fettgewebes der Haut. Klinisch findet sich neben den Nekrosen in der Regel eine blitzfigurenähnliche Gefäßzeichnung der betroffenen Gefäße, die meist auf eine Ulzeration hinweist. Die Patienten leiden an einer chronischen Niereninsuffizienz und einem sekundären Hyperparathyreodismus. In der Regel finden sich erhöhte Parathormon-, Kalzium- und Phosphatwerte sowie eine Störung des Kalziumphosphatproduktes. Auslöser für die Kalkablagerungen sollen Bluttransfusionen, Kortikosteroide oder Immunsupressiva sein. Es sind aber auch immer wieder Patienten mit einer morphologisch klaren Kalziphylaxie zu beobachten, die normale Parathormon-, Kalzium- und Phosphatspiegel aufweisen. Neben der Kalziphylaxie sind generalisierte Kalkablagerungen bei primärem oder sekundärem Hyperparathyreodismus, destruktiven Knochenerkrankungen, D-Hypervitaminosen, exzessiver Aufnahme Kalzium-haltiger Antazida oder Nahrungsmittel, Sarkoidose, Pseudohyperparathyreodismus, Leber- und Lungentransplantationen sowie Lymphomen und Plasmozytomen zu beobachten.

Idiopathische Kalzinose : Es handelt sich um kutane Kalksalzablagerungen deren Ätiologie und Pathogenese unklar ist. Die solitäre kongenitale noduläre Kalzifizierung kommt überwiegend bei Kindern und Jugendlichen vor. Klinisch finden sich hautfarbene bis gelbliche Knötchen mit teils auch verruziformer Oberfläche am Kopf oder den oberen Extremitäten. Des Weiteren zählt die idiopathische Kalzinose des Skrotums zu dieser Gruppe von Ablagerungserkrankungen. Letztendlich handelt es sich bei allen Formen idiopathischer Kalzinosen um klinische Phänomene, die durch Kalkablagerungen bei fehlender Störung des Kalziumphosphatstoffwechsels und fehlender Gewebstraumatisierung vorkommen. Histopathologisch lassen sich diese Formen insbesondere von den iatrogenen und dystrophen Kalzinosen kaum unterscheiden.

Iatrogene Kalzinosen : Diese Gruppen der Kalkablagerungen in der Haut werden durch die direkte oder indirekte Applikation von Kalziumsalzen hervorgerufen. Dabei werden z. B. große Kalkplatten im Bereich von Injektionsstellen niedrigmolekularer kalziumhaltiger Heparine beobachtet. Ähnliches fand sich an den Applikationsstellen mit kalzium- chloridhaltigen Kontaktgelen nach elektroenzephalogischen Untersuchungen. Letztendlich lassen sich die iatrogenen Kalzinosen von den dystrophen nicht ganz klar unterscheiden, da es jeweils auch zu einem Gewebstrauma kommt, das ebenso für eine Kalzifikation verantwortlich sein kann.

Bei allen Formen der beschriebenen Kalzinosen lassen sich Kalkablagerungen in der HE-Färbung eindeutig darstellen (Abb. 11). Eine von Kossa-Silberfärbung kann die Kalkablagerungen besser darstellen, ist jedoch für die Differenzialdiagnostik nicht erforderlich. Es handelt sich in der HE-Färbung um basophil gefärbte, teils größere kompakte, teils auch bröcklige bis homogene Ablagerungen. Diese finden sich überwiegend in der Subkutis oder im tieferen Korium. Dabei sind diese Ablagerungen in der Regel gut umschrieben. Lediglich bei der Kalziphylaxie finden sich die Verkalkungen in der Media der kleineren und der mittleren Arterien. Höher gelegene Kalkablagerungen führen in der Regel zu einer pseudoepitheliomatösen Hyperplasie, die dann klinisch auch verruciform imponiert. Transepidermale Ausschleusungen von Kalkablagerungen sind sowohl klinisch als auch histopathologisch zu beobachten.

Die Kalkablagerungen können z. T. mit einem granulomatösen Infiltrat begleitet werden. Abschnittsweise kommt es auch zu einem reaktiven neutrophilenreichen Infiltrat mit sekundärer Leukozytoklasie im Bereich der Gewebsdestruktion (Übersicht).

Hierbei kommt es zu Ablagerungen von Knochenmaterial in der Haut. Dabei wird eine primäre von einer sekundären Ossifikation unterschieden. Bei primären Ossifikationen finden sich Knochenablagerungen in der Haut ohne nachweisbare Vorschädigungen, während bei der sekundären Ossifikation die Knochenablagerungen in der Folge unterschiedlicher pathologischer Prozesse zu beobachten sind.

Primäre Ossifikation : Das Osteoma cutis ist entweder in lokalisierter oder generalisierter Form beschrieben. Es kann idiopathisch auftreten oder auch in Zusammenhang mit hereditären Syndromen. Letztendlich handelt es sich hierbei ebenfalls um klinische Varianten, die histopathologisch nicht zu differenzieren sind. Insofern ist für die weitere Einordnung die klinisch histologische Korrelation von großer Bedeutung (Tab. 5).

Histologisch charakteristisch ist für alle Formen der primären Ossifikationen lamelläres Knochengewebe meist an der Grenze zwischen Kutis und Subkutis. In den Lamellen oder an deren Grenzen finden sich Osteozyten in Knochenhöhlen, von denen radiär gelagerte Knochenkanälchen ausgehen. Osteoblasten sind gelegentlich entlang der Knochenränder zu beobachten.

Sekundäre Ossifikation : Die meisten Formen von Knochenablagerungen der Haut sind der sekundären Ossifikation zuzuordnen. Hierbei entwickeln sich die Knochenablagerungen im Rahmen von entzündlichen, traumatischen oder neoplastischen Prozessen Tab. 5.

Histologisch ist die sekundäre von der primären Ossifikation dadurch zu unterscheiden, dass sie einen Bezug zu einem praeexistenten Prozess aufweisen kann. Dies ist insbesondere bei Tumoren (Abb. 12) relativ einfach, da hier der praeexistierende Tumor in der Regel noch zu erkennen ist. Dieser ist dann durchsetzt mit splitterähnlichen oder flächenhaften knöchernen Strukturen die in der HE-Färbung blass eosinophil sind. Zum Teil finden sich noch an Chondrozyten erinnernde Zellen oder, wie z. B. beim Pilomatrixom umkleidende Schattenzellen. Abschnittsweise finden sich noch einzelne Osteoblasten während Osteoklasten in der Regel nicht vorkommen. Der Knochenzement kann fokal doppelbrechend in der Polarisationsmikroskopie sein. In der Regel sind die Knochenablagerungen in ein fibrosiertes Stroma eingelagert.

Gicht umfasst eine Gruppe von Erkrankungen mit einer Störung des Purinstoffwechsels. Sie ist charakterisiert durch eine Hyperurikämie mit Ablagerung von Harnsäurekristallen in Gelenken und in der Haut. Diese Harnsäurekristallablagerungen in der Haut (Gichtknoten oder Tophi) zählen ebenfalls zur Gruppe der hyalinen Ablagerungen. Diese Ablagerungen beschreiben das IV. Stadium bzw. das Endstadium der Gicht und sind klinisch charakterisiert durch die Ablagerungen von Uratkristallen in und um verschiedenste Gelenke, insbesondere im Bereich des Olecranons und praepatellär. Aber auch im Bereich der Großzehengrundgelenke und im Bereich der Akren lassen sich die Tophi nachweisen. Besonders typisch sind die Tophi im Bereich der Ohrhelix. Aufgrund der Fortschritte in der Gichttherapie der letzten Jahrzehnte ist der Anteil an Gichtpatienten mit Gichttophi auf unter 10 % gesunken. Ursachen der Gicht sind zum einen eine genetische Praedisposition und zum anderen eine vermehrte Aufnahme von purinreicher Nahrung. Gehäuft tritt die Gicht in Zusammenhang mit Übergewicht, Alkoholkonsum und verminderter renaler Ausscheidung auf. Des Weiteren sind Hyperurikämien bei myeloproliferativen Erkrankungen nach zytostatischer Therapie, bei ausgedehnter Psoriasis oder als medikamentöse Nebenwirkung als sekundäre Gicht zu beobachten. Gichttophi sind klinisch charakterisiert als Knötchen mit Konfluenzneigung in den akralen Bereichen, an den Streckseiten der Ellenbogen, paratendinös und vor allem im Bereich der Helix. Während sie bei der primären Gicht erst nach langem Krankheitsverlauf auftreten, sind sie bei der sekundären Gicht relativ früh zu beobachten. Die Knötchen selbst sind weißlich, gelegentlich mit violettem Schimmer und bei einer akuten Entzündungsreaktion auch rötlich. Ulzerationen kommen vor. Es kommt mitunter zur Ausschleusung von grünlichem Material.

Das histologische Bild wird entscheidend von der Fixation des Gewebes beeinflusst. Im üblicherweise Formalin fixierten Material werden die wasserlöslichen Uratkristalle durch die Fixation herausgelöst und anstelle der Kristalle finden sich im HE-Schnitt amorphe, blass-rosafarbene Areale, gelegentlich auch optisch leere Hohlräume (Abb. 13). Diese werden umkleidet mit einer deutlichen granulomatösen Entzündungsreaktion mit Makrophagen und auch zahlreichen Riesenzellen vom Fremdkörpertyp. Ältere Herde zeigen eine ausgeprägte Stromareaktion mit Fibrose und z. T. auch sekundärer Kalzifikation, selten auch Ossifikation (Übersicht).

Die kontinuierliche Zunahme von Hautkorrekturmaßnahmen im Rahmen der dermatologischen Kosmetik führt zu einer Konfrontation der Dermatohistologen mit Hautveränderungen im Rahmen von injiziertem Fillermaterial. Dabei ist zu unterscheiden zwischen normal appliziertem Fillermaterial oder entzündlichen Reaktionen auf das Fillermaterial. Prinzipiell kann es auf alle Fillermaterialen zu unterschiedlichen Entzündungsreaktion kommen, die im Rahmen der Korrekturen der adversen Reaktionen oder zur differenzialdiagnostischen Abklärung zur histopathologischen Untersuchung gelangen. Fillermaterialien werden nach ihrer Resorbierbarkeit unterschieden. Zur Anwendung gelangen in der dermatologischen Kosmetik Fillermaterialien, die im Laufe von Monaten resorbiert werden, Fillermaterialien die im Laufe von Jahren resorbiert werden und permanent perisistierende Fillermaterialien. Jedes Fillermaterial hat eigene histopathologische Strukturen, so dass bereits am HE-Schnitt Rückschlüsse auf das angewandte Fillermaterial gezogen werden können. Bei den adversen Reaktionen handelt es sich zumeist um granulomatöse- oder pseudolymphomatöse Entzündungsreaktionen. Diese führen in der Regel zu ausgeprägten Schwellungen, die entweder chirurgisch revidiert oder mit anderen Fillermaterialien korrigiert werden. Dies kann dazu führen, dass in einer Hautprobe unterschiedliche Fillermaterialien nachweisbar sind. Eine exzellente Übersicht über die Histopathologie aller bekannten Fillermaterialien findet sich in der Arbeit von Requena et al. (2011). Der vorliegende Beitrag beschränkt sich auf die am häufigsten verwandten Substanzen Hyaluronsäure, Silikon und das offiziell nicht mehr verwendete Paraffin.

Hyaluronsäure : Hyaluronsäure wird überwiegend für die Faltenkorrektur im Gesicht sowie für die Hautaugmentation und die Korrektur von Narben oder einer Lipatrophie verwendet. Hyaluronsäure perisistiert ca. 6 Monate in der Haut. Histopathologisch ist die Hyaluronsäure charakterisiert durch ein basophiles amorphes Material in der Dermis (Abb. 19). Hier findet sich eine Fremdkörperreaktion mit zahlreichen mehrkernigen Riesenzellen, die in diese Fillersubstanz eingelagert sind. Die Hyaluronsäure ist positiv in der Alcianblau-Färbung und zeigt keine doppelbrechenden Eigenschaften in der Polarisationsmikroskopie.

Silikon : Silikon ist ein weit verbreitetes Fillermaterial für die Gewebsaugmentation. Es wird ebenfalls bei der Lipatrophie bei HIV-infizierten Patienten eingesetzt. Silikongel oder Silikonöl sind permanente Fillermaterialien. Das Silikon selbst findet sich in der Dermis als umschriebene Ansammlung runder, optisch leerer Vacuolen unterschiedlicher Größe zwischen den kollagenen Fasern (Abb. 20). Im Fall einer granulomatösen Entzündungsreaktion finden sich zahlreiche schaumzellige Makrophagen, die diese Silikonkügelchen resorbieren.

Paraffin : Paraffin ist eines der ältesten Fillermaterialien und wird heute offiziell nicht mehr verwendet.

In der Regel führt Paraffin zu einer starken granulomatösen Entzündungsreaktion. Paraffin wurde in der Vergangenheit häufig auch zur Augmentation der Haut oder der Genitalien eingesetzt. Im Falle einer granulomatösen Entzündungsreaktion finden sich im oberen Korium bis zum subkutanen Fett im „Schweizer Käse Muster“ optisch leere rundliche Hohlräume (Abb. 21). Hier lassen sich große Makrophagen nachweisen, die z. T. die Paraffinkügelchen phagozytieren. In der Tiefe kann es zur Sklerosierung und zur Ausbildung eines sog. Paraffinoms kommen, zumeist als Folge von Paraffininjektionen zur Penisvergrößerung.

Die Oxalose zählt in der Klassifikation der Ablagerungsdermatosen zu den gemischten Ablagerungen. Neben den Oxalatkristallablagerungen gehören dazu Ablagerungen von Glasfaserpartikeln und Plasmaexpanderbestandteilen. Die Oxalose soll hier repräsentativ für diese Gruppe der Ablagerungsdermatosen besprochen werden. Es handelt sich um eine Akkumulation von Kalziumoxalat, das als unlösliches Salz der Oxalsäure in allen Organen abgelagert wird. Die Hyperoxalurie kann entweder primär oder sekundär bedingt sein. Bei der primären Hyperoxalurie handelt es sich um zwei Subtypen, welche autosomal rezessiv in Abhängigkeit von ihrem spezifischen Enzymdefekt in Hepatozyten definiert sind. Die sekundäre Hyperoxalurie ist eine Folge einer verstärkten Aufnahme von Oxalaten oder Oxalsäurevorläufern, z. T. im Rahmen einer Ethylenglykolvergiftung, einer exzessiven Aufnahme von Ascorbinsäure, Resorptionsstörungen im Bereich des Gastrointestinaltraktes oder vermehrten antibiotischen Therapien mit einer Störung der Darmflora, die den Oxalat abbauenden Oxylobacter formigenes eradiziert. Ebenso kann eine Oxalose als Folge einer Darmresektion oder einer chronischen Hämodialyse auftreten. Unabhängig von der Ursache der Akkumulation der Oxalsäure lagern sich die unlöslichen Kalziumoxalate zunächst im Urogenitaltrakt ab und können dann alle weiteren Organe befallen. Hautmanifestationen im Rahmen einer Hyperoxalose sind extrem selten. Die klinischen Veränderungen hängen von dem Ausmaß der Oxalatablagerungen und auch der Lokalisation der Oxalate in der Haut ab.

Dabei ist histopathologisch zu unterscheiden zwischen Oxalatablagerungen zwischen den kollagenen Fasern im Bereich der Dermis oder tiefen nodulären Ablagerungen im Bereich der Subkutis. Eine weitere Variante sind intravasale Oxalsäureablagerungen in Form von Kristallen, die Gefäße unterschiedlicher Größe und Art thrombosieren. Dementsprechend finden sich klinische Veränderungen, die einer Livedo Vaskulitis, einer Livedo racemosa und Nekrosen an der Haut entsprechen. Die Kristalle selbst sind histopathologisch bräunlich (Abb. 22). Sie zeigen eine imponierende Doppelbrechung in der Polarisationsmikroskopie. Teilweise können sie Kalziumsalze enthalten und reagieren dann positiv in der von-Kossa-Färbung. Histopathologische Differenzialdiagnosen gibt es mit dem Nachweis der typischen kristallinen Struktur in der Polarisationsmikroskopie nicht.