Entzündliche Dermatosen mit Interface-Dermatitis

Charakteristisch für diesen Typ ist eine ausgeprägte irreguläre Hyperplasie mit teils ungeordnetem Epithelaufbau, die man z. B. beim hypertrophen LP, beim verrukösen CDLE oder bei lange bestehenden lichenoiden Arzneimittelreaktionen findet.

Typische Beispiele von Erkrankungen, die eine regelmäßige (psoriasiforme) Epithelhyperplasie bei gleichzeitiger IFD zeigen, sind der Lichen striatus sowie voll ausgebildete Formen einer Pityriasis lichenoides. Eine echte Psoriasis geht nie mit einer IFD einher, allerdings können psoriasiforme Arzneimittelreaktionen ein entsprechendes Muster haben. Weitere Dermatosen mit ähnlichem Pattern sind lichenoide Varianten der Pigmentpurpura, die Mycosis fungoides und die Syphilis im Stadium II.

Dieser Typ findet sich v. a. bei chronisch verlaufenden Entitäten. Prototypische Vertreter mit Atrophie der Epidermis und nur geringer Entzündung sind der subakut kutane LE sowie die Dermatomyositis. Ein entsprechendes Muster findet sich auch bei atrophen Formen des Lichen planus, dem Lichen sclerosus et atrophicus, bei Poikilodermien und bei länger bestehenden Formen von Porokeratosen sowie bei sog. lichenoiden Keratosen im Rahmen einer Tumorregression.

Das breite klinische Spektrum an Erkrankungen, die mit dem Bild einer Interface-Dermatitis einhergehen, hat seit den 1990er-Jahren zu Diskussionen darüber geführt, inwieweit diesem histologischen Muster ein gemeinsamer Pathomechanismus zugrunde liegt (LeBoit 1993). Gemeinsamer Faktor aller echten Interface-Dermatitiden ist eine Migration von Immunzellen in die basale Epidermis, die dort Keratinozyten angreifen und zum Zelltod mit Ausbildung von Kolloidkörperchen sowie zur hydropischen Auflockerung der basalen epidermalen Strukturen führen. Diese Rekrutierung von zytotoxischen Effektorzellen wird durch eine lokale Aktivierung des Interferon (IFN)-Systems mit Expression IFN-regulierter Chemokine vermittelt. Das IFN-induzierbare Chemokin CXCL10 wird bei allen Erkrankungen dieser Gruppe im Bereich der basalen Epidermis exprimiert und steuert die Rekrutierung CXCR3-positiver Effektorzellen (Abb. 1; Wenzel und Tuting 2008). Am Tod der Keratinozyten sind verschiedene Apoptosemechanismen beteiligt. Ein wichtiges zytotoxisches System stellt hierbei das Perforin/Granzym-System dar, das v. a. zytotoxische CD8+ T-Zellen sowie natürliche Killerzellen nutzen und das wahrscheinlich insbesondere bei zellreichen IFD zum Tragen kommt.

Einige Erkrankungen, wie z. B. die akute GvHD und bestimmte Formen der toxisch epidermalen Nekrolyse (TEN), zeigen trotz eines eher diskreten Infiltrates eine sehr ausgeprägte basal-hydropische Auflockerung, was für eine prominente Funktion nicht-zellulärer Apoptose-Mechanismen bei diesen Erkrankungen spricht. Weitere für die verschiedenen IFD-Formen relevante Zelltodmechanismen sind die Fas/CD95- sowie die TNF-α/TRAIL-vermittelte Apoptose. Typ-I-Interferone sind auch hier von Bedeutung, da sie jeden der genannten Apoptosepathways verstärken können (Sontheimer 2009).

Alle echten Interface-Dermatitiden sind durch eine spezifische, gegen Antigene in der basalen Epidermis gerichtete Immunreaktion charakterisiert. Diese Reaktion kann jedoch funktionell sehr unterschiedlicher Natur sein. So ist sie bei Autoimmunerkrankungen gegen verschiedene Autoantigene gerichtet, insbesondere gegen nukleäre Stukturen, wie z. B. SSA/Ro, die unter entzündlicher Stimulation vermehrt exprimiert werden und beim Zelltod in „apoptotic blebs“ auf der Oberfläche von Keratinozyten präsentiert werden. Bei anti-viralen Formen der IFD werden virusinfizierte Zellen erkannt. Bei antitumoraler IFD, z. B. bei aktinischen lichenoiden Keratosen und frühen Spinaliomen, richtet sich die Immunreaktion gegen Tumorantigene wie die durch UV-Licht mutierten Epitope von p53. Reaktive Interface-Dermatitiden richten sich gegen teils exogene, teils endogene Strukturen, beim Erythema exsudativum multiforme (EEM) z. B. gegen Keratinozyten, die das Herpes-assoziierte Antigen pol exprimieren, beim Stevens-Johnson-Syndrom (SJS)/TEN gegen immunogene Neo-Antigene in der Epidermis, die durch kovalente Bindung von Medikamenten oder ihren Metaboliten an zelluläre Peptide entstehen (Wenzel und Tuting 2008).

Somit lassen sich funktionell recht unterschiedliche Gruppen der IFD unterscheiden. Ergänzt wird das Spektrum durch Dermatosen, die zwar histologisch eine basale Auflockerung und ein lichenoides Entzündungsbild zeigen können, funktionell aber keine spezifische anti-epitheliale Immunreaktion mit Absterben der Keratinozyten aufweisen, wie z. B. die sekundäre Lues. Dermatosen dieser letzten Gruppe sind in Tab. 2 als „Imitatoren der IFD“ aufgeführt.

Der häufigste Subtyp des kutanen LE ist der chronisch diskoide LE (CDLE), der klinisch durch scheibenförmige (diskoide) vernarbende Herde insbesondere im Bereich von Capillitium und Gesicht charakterisiert ist. Der CDLE tritt meist lokalisiert auf, es kann aber auch zu disseminierten Verlaufsformen mit Befall des gesamten Integuments kommen. Systemmanifestationen bzw. Übergänge in einen SLE sind eher selten.

Die Basalmembran, die sich in der PAS-Färbung gut darstellen lässt, kann in älteren Läsionen verbreitert bzw. aufgesplittert sein. Die Epidermis ist atroph und meist orthohyperkeratotisch, manchmal aber auch hyperplastisch, selten können pseudoepitheliomatöse Formen (hypertropher Lupus erythematodes) zu einer Verwechslung mit Plattenepithelkarzinomen oder Keratoakanthomen führen. Die Gefäße der oberen Dermis sind häufig teleangiektatisch erweitert, perivaskulär können sich extravasale Erythrozyten finden. Dermal bis in die Subkutis ist eine deutliche Vermehrung von Muzin zwischen den Kollagenfasern in der Alcian- oder kolloidalen Eisenfärbung zu erkennen. Typisch ist eine follikuläre Hyperkeratose, die sich klinisch als schmerzhafte Verhornung der Follikel darstellt („Tapeziernagelphänomen“). Der CDLE gehört zu den vernarbenden Varianten des CLE. In späteren Phasen stellen sich destruierte und durch vertikale bzw. konzentrische Fibrosestränge ersetzte Haarfollikel dar (Baltaci und Fritsch 2009; Wenzel et al. 2010).

Akute Formen des kutanen LE finden sich meist bei jüngeren Frauen im Kontext eines SLE. Klinisch besonders charakteristisch ist das Schmetterlingserythem, eine symmetrische flügelartige Rötung im oberen Bereich beider Wangen, die die Nase ausspart. Zudem können flächige, teils flammendrote Erytheme v. a. im Bereich der lichtexponierten Hautareale von Dekolleté und Armen auftreten.

Eine Hyperkeratose der Epidermis oder follikuläre Hyperkeratosen fehlen. Die Basalmembran ist kaum verbreitert. Das perivaskuläre Infiltrat in der oberen, seltener auch tieferen Dermis ist spärlich. Im Verhältnis zu CDLE und Lupus erythematodes tumidus (LET) bestehen nur geringe Muzinablagerungen. Eine leukozytoklastische Vaskulitis kann begleitend auftreten. Durch die Interface-Dermatitis kann auch eine sekundäre subepidermale (Baltaci und Fritsch 2009).

Dieser Subtyp des LE ist durch flächige anuläre bzw. gyrierte erythrosquamöse Plaques im Bereich der lichtexponierten Haut charakterisiert, wobei das Gesicht meist ausgespart ist. Laborimmunologisch lassen sich im Blut fast aller Patienten anti-SSA/Ro- und/oder anti-SSB/La-Antikörper nachweisen. Diese sind sehr wahrscheinlich pathophysiologisch relevant, da auch Neugeborene von Müttern mit diesen IgG-Antikörpern SCLE-artige Hautläsionen zeigen können. Histologisch ist der SCLE durch eine eher zellarme IFD mit oberflächlich und tief perivaskulären Infiltraten und mäßigen Muzinablagerungen charakterisiert (Abb. 14; Sontheimer 2005).

Der LE tumidus (LET) wurde als „intermittierender CLE” erst 2004 in die Klassifikation des CLE aufgenommen. Er ist als Entität am schwierigsten zu definieren, da ein ganzes Spektrum von klinisch und histologisch ähnlichen Krankheiten existiert. Der LET präsentiert sich klinisch mit teils deutlich infiltrierten Herden ohne epidermale Beteiligung, v. a. im Gesicht und anderen lichtexponierten Arealen, da die Krankheit sehr fotosensibel ist.

Der LE Profundus (Syn.: Lupus pannikulitis) ist in klinisch frühen Phasen durch subkutane Knoten oder polsterartige Verhärtungen der Unterhaut gekennzeichnet. Im Verlauf kommt es durch die Entzündung zu einer zunehmenden Fettgewebsatrophie mit teils deutlicher Einziehung der Oberhaut. Die Erkrankung manifestiert sich v. a. im Bereich von Gluteal- und Hüftregion unter Einbeziehung der Oberschenkel, aber auch Oberarme und Gesicht können betroffen sein.

Histologisch zeigt sich eine dichte, lymphoidzellige, lobuläre Pannikulitis mit Muzinvermehrung, die durch eine Typ-I-IFN-assoziierte, zytotoxische Entzündung mit CXCR3-positiven T-Zellen und CD123-positiven pDCs dominiert wird. Im Infiltrat finden sich auch zytoklastische Formen der Lymphozyten und Plasmazellen sowie in der Peripherie Lymphfollikel mit Keimzentren (Abb. 16).

Das Fettgewebe kann degenerieren, dann treten eine typische hyaline Sklerose, Nekrosen, Neutrophile und Makrophagen auf. Eine lymphozytäre Vaskulitis ist möglich, aber nicht spezifisch. Im Bereich von Dermis und Epidermis können weitere LE-typische Veränderungen, wie z. B. fleckförmige perivaskuläre Infiltrate nachweisbar sein, Zeichen der IFD sind aber selten (Wenzel et al. 2007a).

Der klassische Chilblain („Frostbeule”) Lupus manifestiert sich klinisch mit druckdolenten, lividroten, polsterartigen Schwellungen bzw. Knoten an den Akren, v. a. im Bereich von Finger und Zehen. Die klinische und histologische Abgrenzung zu echten Frostbeulen ist schwierig. Histologisch finden sich dermal dichtere, perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate, ggf. mit Fibrinablagerungen im Lumen und der Wand von Gefäßen (Abb. 17). Werden diese Veränderungen von CLE-typischen Veränderungen wie einer ausgeprägten IFD und deutlichen Muzinablagerungen begleitet, ist die Diagnose relativ einfach zu stellen, sonst ist die Abgrenzung zu klassischen Frostbeulen aufgrund der Histologie alleine nicht möglich.

Vom klassischen Chilblain LE zu unterscheiden ist der „familiäre Chilblain LE“, der auf einer Mutation des TREX1-Gens beruht und eng mit dem inflammatorischen Aicardi-Goutières-Syndrom assoziiert ist. TREX-1 ist eine DNase, bei deren Fehlen es kontinuierlich zu einer zytosolischen Aktivierung des IFN-Systems mit nachgeschalteter Entzündung kommt. Bei dieser genetisch determinierten Variante kann es zu Chilblain-ähnlichen Veränderungen der Hände kommen, es handelt sich hierbei aber immer um eine Systemerkrankung. Histologisch zeigen die Herde große Ähnlichkeiten mit dem nicht-familiären LE. Im Unterschied finden sich allerdings neben Lymphozyten auch Neutrophile im Bereich der Junktion, die sonst innerhalb des LE nur für den ALE/SLE typisch sind und ein Hinweis auf die zugrundeliegende Systemerkrankung sein können (Peschke et al. 2014).

Der bullöse LE (BLE) ist ein seltener LE-Subtyp, der klinisch durch kleine bis mittelgroÔe pralle Blasen charakterisiert ist und oft mit einer Systemmanifestation (SLE) einhergeht. Prädilektionsstellen sind Stamm, Arme, Nacken und Gesicht. Histologisch zeigen die Herde eine subepidermale Spaltbildung sowie typischerweise ein neutrophilenreiches Infiltrat, manchmal mit Mikroabszessen in den dermalen Papillen, und dermales Muzin. Eine IFD kann sich im Randbereich finden (Abb. 13). Ursache der Blasenbildung sind meist Autoantikörper gegen Proteine der Basalmembran, v.a. Kollagen VII (Contestable et al. 2014).

Das verruköse LE zeigt eine pseudoepitheliomatöse Epithelhyperplasie mit Veränderungen einer IFD (Abb. 18). Auf dem Boden eines verrukösen LE können Plattenepithelkarzinome entstehen. Eine seltene Variante des LE imponiert histologisch mit zahlreichen Neutrophilen und kann ein Sweet-Syndrom oder eine andere neutrophile Dermatose simulieren (Abb. 19).

Synonym: Lichen-planus-like keratosis (LPLK), benigne lichenoide Keratose

Die Lichen-planus-artige Keratose ist ein meist solitärer, leicht keratotischer erythematöser Herd am Stamm oder den oberen Extremitäten bei älteren Patienten, der klinisch manchmal als Morbus Bowen oder als oberflächliches Basaliom verkannt wird. Es handelt sich um eine spontane Regression überwiegend von vorbestehenden senilen Lentigenes oder seborrhoischen Keratosen (Laur et al. 1981; Goldenhersh et al. 1986; Panizzon und Skaria 1990).

Synonym: Lichen-planus-like actinic keratosis (LPLAK)

Lichenoide Entzündungsmuster werden auch bei aktinischen Keratosen beobachtet und werden hier als Ausdruck einer antitumoralen Immunreaktion angesehen.

Synonym: Lichen ruber accuminatus verrucosus et reticularis, Porokeratosis striata lichenoides, Morbus Nekam, Keratose lichenoide striee, Lichenoid trikeratosis

Die chronische Erkrankung manifestiert sich bei unauffälliger Familienanamnese überwiegend um das 20. oder das 50. Lebensjahr, gehäuft bei Männern. Es entwickeln sich juckende lichenoide keratotische Papeln und Plaques in typischer striärer und retikulärer Verteilung am Stamm und streckseitig an Extremitäten. Daneben zeigt sich im Gesicht eine seborrhoische Dermatitis oder Rosazea-ähnliche Bilder. Schleimhäute von Mund, Larynx oder Genitale sind häufig mit keratotischen Papeln, aphtoiden Ulzerationen, erosiver Stomatitis oder Heiserkeit mitbeteiligt. Die Augen können Konjunktivitis, Blepharitis, Keratitis, Uveitis und/oder Iridozyklitis aufweisen. Neben einer palmoplantaren Keratose finden sich auch Nagelveränderungen. Die Eigenständigkeit dieser Erkrankung war lange umstritten, der klinische Symptomkomplex und die Histologie erlauben jedoch eine klare Abgrenzung zu Lichen planus, Lichen simplex chronicus und Prurigo nodularis (Masouye und Saurat 1995).