Frakturen auf einen Blick

Frontmatter

1. Klassifikationen in der Unfallchirurgie

Zusammenfassung

Klassifikationen haben sich über die Jahrhunderte entscheidend gewandelt. Heute sind sie essenzieller Bestandteil einer genauen Frakturanalyse in der Unfallchirurgie. Erst danach kann festgelegt werden, welches Versorgungsverfahren gewählt werden soll. Das einzige bisher übergreifende Klassifikationssystem ist die AO-Klassifikation der langen Röhrenknochen. Hier gibt es in der Zwischenzeit Erweiterungen für die Wirbelsäule, das Becken und für viele kleine Knochen. Dieses Kapitel Iistet die Ziele der Klassifikation auf, beschreibt den genauen Aufbau des alphanumerischen Codes sowie die Art und Weise, wie die Bezeichnung des Schweregrades der Fraktur im entsprechenden Segment vorzunehmen ist. Somit wird der gesamte Ablauf der Kodierung anhand von Beispielen mit ausführlichem Bildmaterial dargestellt. Das Kapitel ist die Grundlage für die Systematik des vorliegenden Buches.

C. M. Müller-Mai, M. Frank

2. Proximaler Oberarm

Zusammenfassung

Zur Fraktur des proximalen Oberarms kommt es am häufigsten durch Sturz auf den ausgestreckten Arm, insbesondere bei Osteoporose. Als Begleitverletzungen finden sich Schulterluxationen und Plexusschäden. Die Einteilung erfolgt durch die AO-Klassifikation und die Einteilung nach Neer. Diagnostisches sowie therapeutisches Vorgehen sind durch bildgebende Verfahren verdeutlicht. Die Frakturversorgung kann je nach Schweregrad sowohl konservativ als auch operativ erfolgen. Die insbesondere angewandten Osteosyntheseverfahren sind Schraubenosteosynthese, Plattenosteosynthese, Kirschner-Drahtosteosynthese, Prothesenversorgung und die Marknagelosteosynthese. Darüber hinaus wird die unfallchirurgische Versorgung der proximalen Humerusfraktur bei Kindern beschrieben.

M. Dudda, A. S. Taheri

3. Oberarmschaft

Zusammenfassung

Zur Oberarmschaftfraktur kommt es durch direkte (1/3) oder indirekte (2/3) Gewalteinwirkung, wobei Stück-, Biegungs- und Querfrakturen sowie Spiralbrüche mit und ohne Drehkeil bei indirekt einwirkender Kraft zu finden sind. Die Einteilung erfolgt nach der AO-Klassifikation. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen sind durch bildgebende Verfahren verdeutlicht. Die Frakturversorgung kann je nach Schweregrad sowohl konservativ als auch operativ erfolgen. Die hauptsächlich angewandten Verfahren sind Plattenosteosynthese, Fixateur externe und Marknagelosteosynthese. Darüber hinaus wird die unfallchirurgische Versorgung der kindlichen Humerusschaftfraktur beschrieben, deren erste Optionen die konservative Behandlung im Gilchrist- oder Desault-Verband oder die minimalinvasive Osteosynthese über Prevot-Nägel sind. Pathologische Frakturen, am häufigsten Metastasen eines Mammakarzinoms, werden mit Plattenosteosynthese als sog. Verbundosteosynthese (in Kombination mit Knochenzement) versorgt.

S. Schultheiß, R. Hennes, C. M. Müller-Mai

4. Distaler Oberarm

Zusammenfassung

Häufigster Unfallmechanismus der Fraktur des distalen Oberarms ist ein direktes Anpralltrauma (auch im Rahmen eines Polytraumas). Häufiger als andere Frakturen sind distale Humerusfrakturen mit Gefäß- und Nervenverletzungen assoziiert (N. ulnaris/radialis, A. brachialis). Bei Kindern kommen auch undislozierte Frakturen vor mit dem sog. Fettpolsterzeichen. Die Einteilung erfolgt nach der AO-Klassifikation, bei Kindern auch nach der Von-Laer-Klassifikation der supracondylären Frakturen. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen sind durch bildgebende Verfahren verdeutlicht. Die Frakturversorgung kann konservativ (beim Erwachsenen selten, denn der Ellbogen toleriert Immobilisierung nicht gut) wie auch operativ erfolgen. Die hauptsächlich angewandten Osteosyntheseverfahren sind Kirschner-Draht-, Schrauben- und Plattenosteosynthese, Fixateur externe und die prothetische Versorgung. Bei Osteoporose sind die endoprothetische Versorgung und winkelstabile Implantate indiziert.

A. Paech, G. Heinrichs, A. P. Schulz, M. M. Kaiser

5. Proximaler Unterarm

Zusammenfassung

Bei dieser Fraktur können 3 Gelenke mitgeschädigt sein (Humeroulnar-, Humeroradial-, proximales Radioulnargelenk). Unfallmechanismus ist meist eine direkte Gewalteinwirkung oder Sturz auf den gestreckten Arm, häufig als Mehrfragmentfraktur und u. U. Impaktion der Gelenkfläche am Olecranon. Die AO-Klassifikation hat sich nicht wirklich durchgesetzt; in der klinischen Anwendung sind andere Klassifikationen häufiger (Mason, Regan/Morrey, Morrey, Schatzker, Judet). Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen sind durch bildgebende Verfahren verdeutlicht. Die Frakturversorgung kann je nach Schweregrad konservativ oder chirurgisch erfolgen. Die hauptsächlich angewandten unfallschirurgischen Verfahren sind Kirschner-Draht-, Zuggurtungs-, Schrauben-, Plattenosteosynthese und Fixateur externe. In diesem Rahmen sind auch die Versorgung von Radiusköpfchenfraktur, Essex-Lopresti-Läsion, »terrible triad of the elbow«, Monteggia- und kindlicher Fraktur des proximalen Unterarms beschrieben.

A. Paech, G. Heinrichs, M. Faschingbauer, A. P. Schulz

6. Unterarmschaft

Zusammenfassung

Zur Fraktur des Unterarmschafts kommt es meist durch direktes Trauma (Schlag auf den Arm: sog. Parierfraktur), Anpralltrauma oder Stürze aus großer Höhe. Als Begleitverletzungen finden sich Weichteilverletzung verschiedenen Ausmaßes. Die Einteilung erfolgt durch die AO-Klassifikation. Diagnostisches sowie therapeutisches Vorgehen sind durch bildgebende Verfahren verdeutlicht. Die Frakturversorgung erfolgt konservativ (hauptsächlich bei Kindern), meist jedoch operativ. Das in der Regel angewandte Osteosyntheseverfahren ist die Plattenosteosynthese. Endomedulläre Verfahren (Prevot-Nagel u. a.) sowie – temporär bei ausgedehnten Weichteilschäden – der Fixateur externe werden in besonderen Situationen ebenfalls eingesetzt. Spezielle Frakturformen stellen die Luxationsfrakturen dar, die sofort zu operieren sind.

C. M. Müller-Mai, E. Mielke

7. Distaler Unterarm

Zusammenfassung

Die Fraktur des distalen Unterarms ist die häufigste Fraktur des Menschen. Ursächlich ist meist ein Sturz auf den ausgestreckten Arm oder aber direkte Gewalt; in diesem Fall finden sich vielfach Begleitverletzungen. Die Einteilung erfolgt durch die AO-Klassifikation. Diagnostisches sowie therapeutisches Vorgehen sind mit bildgebenden Verfahren verdeutlicht. Die Frakturversorgung kann je nach Schweregrad konservativ – bei Kindern die Regel – oder operativ erfolgen. Die hauptsächlich angewandten operativen Osteosyntheseverfahren sind Kirschner-Draht-, Schrauben-, Plattenosteosynthese und, bei ausgedehnten Weichteilverletzungen und Polytrauma, der Fixateur externe. Die Osteosynthese wird ggf. mit Augmentation von Knochendefekten kombiniert.

C. M. Müller-Mai, M. Frank

8. Proximaler Oberschenkel

Zusammenfassung

Zur Fraktur des proximalen Oberschenkels kommt es am häufigsten durch Sturz auf die Hüfte, aber auch im Rahmen von Hochrasanztraumata, z. B. Verkehrsunfällen (»dashboard injury«), Polytrauma. Man unterscheidet per- bis subtrochantäre Brüche, Schenkelhals- und acetabulumnahe Brüche. Pertrochantäre Frakturen sind typischerweise mit höherem Alter und/oder Osteoporose assoziiert. Die Einteilung erfolgt durch die AO-Klassifikation und die Klassifikationen nach Garden, Pauwels, Pipkin und Evans. Diagnostisches sowie therapeutisches Vorgehen sind durch bildgebende Verfahren verdeutlicht. Die Frakturversorgung erfolgt fast immer operativ. Die insbesondere angewandten Osteosyntheseverfahren sind die kanülierte Zugschraubenosteosynthese, Prothesen- und Hemiprothesenversorgung, Marknagelosteosynthese und die dynamische Hüftschraube (DHS).

C. M. Müller-Mai, E. Mielke

9. Oberschenkelschaft

Zusammenfassung

Zur Oberschenkelschaftfraktur kommt es am häufigsten bei jungen Männern (Hochrasanztrauma, direkte Gewalt); periprothetische Frakturen bei Hüftprothesenträgern können ebenfalls vorliegen, insbesondere bei osteoporotischem Knochen. Bei Kindern sind Oberschenkelschaftfrakturen nahezu immer disloziert mit sichtbarer Fehlstellung. Die Einteilung erfolgt nach AO-Klassifikation oder nach der Vancouver-Klassifikation bei periporthetischen Brüchen. Die Weichteilschädigung bei geschlossenen Frakturen muss in der Therapieplanung mit berücksichtigt werden. Die Frakturversorgung erfolgt nur in Ausnahmefällen konservativ. Die indizierten unfallchirurgischen Osteosyntheseverfahren sind die Marknagel- (auch in Form der elastische stabilen intramedullären Nagelung [ESIN] bei Kindern), die Plattenosteosynthese und der Fixateur externe. An Sonderformen sind die Pseudarthrose, subtrochantäre und periprothetische (osteoporotische) Frakturen beschrieben.

A. Paech, G. Heinrichs, A. P. Schulz, M. M. Kaiser

10. Distaler Oberschenkel

Zusammenfassung

Unfallmechanismus ist meist eine erhebliche Gewalteinwirkung (Verkehrsunfall, Sturz aus großer Höhe), häufig mit schweren Begleitverletzungen (u. a. Gefäß- und Nervenverletzungen, Kreuzbandrupturen, Meniscusläsionen, osteochondrale und Patellafrakturen) vergesellschaftet. Die distalen Femurfrakturen werden nach der AO-Klassifikation eingeteilt; andere Einteilungen haben sich nicht durchgesetzt. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen sind durch bildgebende Verfahren verdeutlicht. Die Frakturversorgung wird nur in Ausnahmefällen konservativ durchgeführt. Die hauptsächlich angewandten unfallchirurgischen Osteosyntheseverfahren sind Schrauben- und Plattenosteosynthese, Einbringen eines retrograden Marknagels und die zweizeitige Versorgung im Fixateur externe, die insbesondere bei mehrfachverletzten bzw. polytraumatisierten Patienten Anwendung findet. Osteoporotische, periprothetische Frakturen sowie Kniegelenkluxationen und »dashboard injuries« sind speziell thematisiert.

A. Paech, S. Hillbricht, A. P. Schulz

11. Proximaler Unterschenkel

Zusammenfassung

Zur Fraktur des proximalen Unterschenkels kommt es meist durch Stürze oder Verkehrsunfälle; oft resultieren dann schwere Kniegelenkverletzungen, u. a. »dashboard injury«. Bei den Komplexverletzungen des Kniegelenks ist zusätzlich zur Tibiakopffraktur mindestens eine weitere funktionelle Gelenkstruktur betroffen. Neben der AO-Klassifkation, die sich zunehmend durchsetzt, sind weitere Einteilungen in Gebrauch: Meyers u. McKeever, Schatzker, Moore. Das diagnostische und therapeutische Vorgehen sind durch bildgebende Verfahren verdeutlicht. Die Frakturversorgung kann je nach Schweregrad konservativ (selten) oder operativ erfolgen. Die hauptsächlich angewandten unfallchirurgischen Osteosyntheseverfahren sind minimalinvasive Methoden (Kirschner-Draht, transkutan eingebrachte Schrauben), Platten-, Marknagelosteosynthese und Fixateure (interne, externe, Hybrid). Da Tipiakopffrakturen häufig mit Knochendefekten vergesellschaftet sind, ist deren Augmentation ebenfalls beschrieben.

S. David, A. S. Taheri, M. Dudda, L. Özokyay

12. Unterschenkelschaft

Zusammenfassung

Zu Frakturen des Unterschenkelschafts kommt es meist durch direkte oder indirekte Krafteinwirkung (Hochenergie-/Rasanztraumata). Direkte Krafteinwirkungen sind gekennzeichnet durch komplexe Bruchformen, erhebliche Weichteiltraumatisierungen, offene Brüche und Kompartmentsyndrome, bei starker Dislokation häufig begleitende Gefäß- und Nervenverletzungen. Im deutschsprachigen Raum wird zur Einteilung die AO-Klassifikation verwendet. Die Frakturversorgung kann je nach Schweregrad konservativ oder operativ erfolgen. Sowohl Ermüdungsfrakturen der Tibia als auch Frakturen des Unterschenkelschafts bei Kindern werden vorwiegend konservativ behandelt. Aufgrund der Besonderheiten am Unterschenkel mit erheblichen Weichteilproblematiken und eingeschränkter Heilungstendenz der Tibia gilt der therapeutische Grundsatz: »So konservativ wie möglich und so operativ wie nötig«. Die hauptsächlich angewandten unfallchirurgischen Verfahren sind die Marknagel- und die Plattenosteosynthese und Fixateur externe.

S. David, A. S. Taheri, M. Dudda, L. Özokyay

13. Distaler Unterschenkel (Pilon tibial)

Zusammenfassung

Es handelt sich um Verletzungen der distalen Tibia mit (selten auch ohne) Beteiligung der Gelenkfläche, die bei Zerstörung der Gelenkfläche aufgrund des typischen Mechanismus als Pilon-tibial-Frakturen bezeichnet werden (»pilon« = frz. Stampfer, Stößel). Die Einteilung erfolgt nach AO-Klassifkation. Das diagnostische und therapeutische Vorgehen ist durch bildgebende Verfahren verdeutlicht. Die Therapie kann nur in Ausnahmefällen konservativ erfolgen. Eine primäre unfallchirurgische Versorgung innerhalb von 6–8 h ist nur bei einfachen Frakturen oder geringer Schädigung der Weichteile angezeigt. Bei den oft vorliegenden erheblichen Weichteilschäden ist ein mehrzeitiges Vorgehen indiziert; zunächst als vorübergehende Fixation im Fixateur externe. Die endgültige Versorgung erfolgt nach 7–10 Tagen i. d. R. mit Schrauben-, Platten- und (selten) anderen Osteosyntheseverfahren. Bei vollständiger Gelenkflächenzerstörung ist ggf. die primäre Arthrodese erforderlich.

A. Paech, S. Hillbricht, A. P. Schulz

Zur Zeit gratis

14. Oberes Sprunggelenk

Zusammenfassung

Es handelt sich um Frakturen des Außen- und Innenknöchels, der distalen hinteren und vorderen Tibiakante, häufig mit Begleitverletzung des Bandapparats. Als Einteilung nach Weber bildet die Grundlage für die AO-Klassifikation. Undislozierte Brüche können auch konservativ behandelt werden. Sind beide Knöchel betroffen, ist die Situation immer instabil, und die unfallchirurgische Frakturversorgung ist indiziert. Zugschrauben- und Zuggurtungsorthese sind die Verfahren der Wahl, daneben die Plattenosteosynthese. Primär kommt jedoch bei Weichteilproblemen zunächst bis zur endgültigen Versorgung der Fixateur externe zum Einsatz. Sonderformen stellen die Frakturen des wachsenden Skeletts dar. Hier werden Two- oder Triplane-Frakturen unterschieden und die Einteilungen nach Aitken bzw. nach Salter u. Harris verwendet. In dieser Situation wird überwiegend die Zugschraubenosteosynthese eingesetzt, bei Epiphysenverletzungen K-Drähte.

A. Paech, S. Hillbricht, M. M. Kaiser, A. P. Schulz

15. Wirbelsäule

Zusammenfassung

Bei der Versorgung der Halswirbelsäule (HWS, C0/C1 bis C7/Th1) werden insbesondere Frakturen des Wirbelkörpers sowie die Stabilität beeinflussende Strukturen (Wirbelbögen, Bänder) besprochen. Der zweite Teil befasst sich mit der Versorgung der Traumata im Brust- und Lendenwirbelsäulenbereich. Bei stabilen Brüchen finden konservative Behandlungsmethoden Anwendung, bei instabilen Frakturen die unfallchirurgische Osteosynthese. Bei Verletzungen der BWS und der LWS bestehen die Therapieoptionen in konservativer Versorgung, dorsaler Spondylodese, ggf. in Kombination mit Kyphoplastie oder Vertoblastie. Für die osteoporotischen, aber in letzter Zeit auch traumatischen Wirbelfrakturen wurden diese dorsalen minimalinvasiven Techniken (Kyphoplastie, Vertoblastie) entwickelt. Darüber hinaus findet die dorsoventrale Stabiliserung (Fixateur interne, ggf. mit Cage oder Beckenspan) Anwendung, wenn eine Abstützung der vorderen Säule erforderlich ist.

S. David, R. Grundentaler, C. M. Müller-Mai

16. Becken

Zusammenfassung

Bei Beckenfrakturen handelt es um Brüche des vorderen und hinteren Beckenrings, entweder allein oder als Kombinationsverletzung. Die Acetabulumfraktur stellt eine Sonderform der Beckenfraktur dar mit Beteiligung des Hüftgelenks. Diese Frakturen treten im Rahmen von Hochrasanztraumata bei Verkehrsunfällen, Abstürzen und Quetschtraumata auf. Vergesellschaftet ist bei 1/4 der Patienten eine Sacrumfraktur, oft treten Beckenfrakturen im Rahmen von Polytrauma/Komplexverletzungen auf. Ein Verbluten dieser meist schwer verletzten Patienten zu verhindern, ist primäres Behandlungsziel (Damage-control-Konzept). Die definitive Versorgung in der Sekundärphase umfasst in Abhängigkeit der Verletzungsschwere neben dem konservativen Vorgehen Plattenosteosynthesen, Schrauben, Kriechschrauben und Zuggurtungsosteosynthesen sowie die Beckenzwinge, den Fixateur externe und die lumbopelvine Abstützung, bei der Acetabulumfraktur auch die primäre Endoprothese.

H. Naumburger, C. M. Müller-Mai, M. Wich

17. Hand

Zusammenfassung

Bei Verletzungen der Hand steht weit mehr als in anderen anatomischen Regionen die größtmögliche Weichteilschonung im Vordergrund, um die komplexe funktionelle Anatomie zu erhalten. Dabei hat insbesondere die Schonung des Sehnengleitgewebes besondere Priorität gegenüber einer absolut anatomischen Rekonstruktion und einer größtmöglichen Stabilität. Die Darstellung der Frakturbehandlung erfolgt hier auf der Basis der AO-Klassifikation; im klinischen Alltag sind darüber hinaus immer der Weichteilbefund und die Auswirkung der Fraktur auf die Handfunktion zu berücksichtigen. Die Versorgung der Handwurzel-, Mittelhand- und Fingerfrakturen sind getrennt dargestellt. Es bestehen unfallchirurgische und konservative Therapieoptionen. Als operative Verfahren kommen Schrauben-, Platten- und Drahtosteosynthesen zur Anwendung.

M. Schädel-Höpfner, J. Windolf

18. Fuß

Zusammenfassung

Der Fuß ist ein sehr komplexes System aus 28 Knochen und 35 Gelenken, deren Stützfunktion einen normalen Bewegungsablauf beim Gehen gewährleistet. Eine Weichteilschonung steht im Vordergrund, um die Durchblutung nicht zu gefährden und Weichteildefekte zu vermeiden. Der Talus hat gewissermaßen eine Umschaltfunktion. Brüche im Bereich des Fersenbeins unterliegen daher strengen Kriterien der Rekonstruktion. Die Ossa cuboideum, naviculare et cuneiformia bilden zudem den zentralen Teil des Fußlängs- und -quergewölbes und werden daher nach der AO-Klassifikation in einer Einheit erfasst (Mittelfuß). Beide Gewölbe müssen bei der Frakturbehandlung wiederhergestellt werden, da sonst Folgeprobleme wie Gang- und Belastungsstörungen entstehen. Die unfallchirurgische Versorgung von Vor-, Mittel- und Rückfuß ist getrennt dargestellt. Der Fuß ist in der der AO-Klassifikation folgenden ICI-Klassifikation am schwersten zu kodieren. Andere bewährte Klassifikationen für einzelne Fußknochen werden zusätzlich berücksichtigt.

M. Metzner, C. M. Müller-Mai

19. Patella

Zusammenfassung

Bei den Patellafrakturen handelt es sich Brüche der Kniescheibe, am häufigsten Querfrakturen. Eine einheitliche und international anerkannte Klassifikation existiert nicht. Wichtig ist die Differenzierung disloziert/nicht disloziert. Das diagnostische und therapeutische Vorgehen ist durch bildgebende Verfahren verdeutlicht. Die Therapie kann nur bei undislozierter Patella konservativ erfolgen. Als unfallchirurgisches Standardverfahren ist die Zuggurtungsosteosynthese anzusehen. Kirschner- Drahtosteosynthese, Äquatorial-Cerclage, McLaughlin-Cerclage, transossäre Nähte werden ebenfalls eingesetzt. Als zweites Standardverfahren gilt die Versorgung mit (kanülierten) Zugschrauben. Eine Metallentfernung ist i. d. R. erforderlich. Die Patellektomie bleibt unrekonstruierbaren Trümmerfrakturen vorbehalten; Funktionseinbußen müssen dann in Kauf genommen werden. Bei Kindern kommt eher die Bruchform Sleeve-Fraktur/osteochondraler Polabriss vor, die röntgenologisch leicht übersehen wird.

C. M. Müller-Mai, E. Mielke

20. Clavicula

Zusammenfassung

Das Schlüsselbein stellt die einzige knöcherne Verbindung zwischen oberer Extremität und Rumpfskelett dar. Die Claviculafraktur ist eine bei Kindern wie auch bei Erwachsenen häufig vorkommende Verletzung. Es handelt sich um Brüche des Schlüsselbeins in seinem mittleren, lateralen oder medialen Drittel. Eine für alle Claviculafrakturen einheitliche und international akzeptierte Klassifikation existiert bisher nicht. Die Einteilung erfolgt nach Allmann, Jäger u. Breitner, aber auch nach OTA. Die Schlüsselbeinfraktur ist nach wie vor eine Domäne der konservativen Behandlung. Daneben werden Platten-, Zuggurtungs- und Marknagelosteosynthesen als unfallchirurgische Verfahren eingesetzt. Auch Hakenplatten kommen zur Anwendung. Als Sonderform wird die »floating shoulder« (Fraktur von Clavidula und Scapuahals und evtl. der ersten Rippen) beschrieben. Die überwiegende Zahl der Claviculafrakturen heilt folgenlos aus.

G. Matthes, C. M. Müller-Mai

21. Scapula

Zusammenfassung

Die Scapulafraktur ist eine selten vorkommende Verletzung; von den Schultergürtelverletzungen entfällt auf die Scapulafrakturen ein Anteil von 3–5%. Häufigste Ursache sind Pkw-Verkehrsunfälle. Die Klinik ist geprägt durch starke, oft atemabhängige Schmerzen. Die Scapulafraktur kann leicht übersehen werden. Die Röntgendiagnostik (Traumaserie) und die weiterführende bildgebende Diagnostik sind in diesem Beitrag beschrieben. Schulterblattverletzungen werden nach der Einteilung von Euler und Rüedi klassifiziert. Die Klassifikation der Orthopaedic Trauma Association (OTA) ist der Euler-Rüedi-Einteilung unterlegen; die AO hat keine eigene Klassifikation für die Scapulafrakturen vorgelegt. Die Therapie richtet sich nach der Verletzungsschwere und erfolgt häufig konservativ. Daneben werden Schrauben-, Platten- und Zuggurtungsosteosynthesen als unfallchirurgische Verfahren eingesetzt.

M. Wich, O. Turan

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