Intoxikationen durch Drogen

Cannabinoide können in drei Gruppen unterteilt werden: endogene Cannabinoide, Phytocannabinoide und synthetische Cannabinoide (Abb. 1). Endogene Cannabinoide bestehen aus langen ungesättigten Fettsäuren, Amiden, Estern und Ethern, die an den CB1- oder CB2-Rezeptor binden. Phytocannabinoide können aus der Cannabis-Pflanze extrahiert werden, hierzu zählen Δ9THC, Cannabidiol und Cannabinol. Synthetische Cannabinoide wurden als pharmakologisches Agens sowohl in vitro als auch in vivo genutzt, um ihren klinischen Nutzen zu evaluieren (Chakravarti et al. 2014). Erstmals gelang es einer Frankfurter Arbeitsgruppe 2009, das synthetische cannabisähnliche Aminoalkylindol (JWH 018) zu identifizieren, das als synthetischer Agonist mit bis zu 4-fach höherer Affinität am CB1-Rezeptor sowie mit 10-fach höherer Affinität am CB2-Rezeptor im Vergleich zu Tetrahydrocannabinol (THC) bindet (Auwärter et al. 2009).

Nach aktuellem Wissensstand sind an der Cannabinoid-Wirkung mindestens zwei Cannabinoid-Rezeptoren (CB1 und CB2) beteiligt, an die die Substanzen mit unterschiedlicher Affinität binden. Bei beiden Rezeptoren handelt es sich um G-Protein-gekoppelte Rezeptoren, die an der Regulation physiologischer Prozesse beteiligt sind. CB1-Rezeptoren finden sich vermehrt an zentralen und peripheren Nervenfasern und hemmen die Signaltransduktion durch Hemmung der Neurotransmitterfreisetzung. In vitro besitzen CB1-Rezeptor-Agonisten die Fähigkeit zur Hypokinesie, Katalepsie und Analgesie. CB2-Rezeptoren liegen vermehrt auf Immunzellen vor, sie scheinen eine wichtige Rolle bei der Immunmodulation sowie der Migration von Immunzellen und der Zytokinfreisetzung zu spielen (Pertwee 2006).

Synthetische Cathinone sind ß-Keto-Analoga des natürlichen Cathinons, eines der psychoaktiven Alkaloidderivate aus den Blättern und Zweigen der Khat-Pflanze. Chemisch sind diese den Phenethylaminen zuzuordnen. Strukturell an klassische Amphetamine erinnernd, liegt der Hauptunterschied an der ß-Keto-Substitution der Aminoalkyl-Seitenkette (Abb. 3) (Coppola und Mondola 2012; Soares et al. 2021).

Die ersten synthetischen Cathinone wurden für medizinische Zwecke in den späten 1920er-Jahren synthetisiert und hauptsächlich als Antidepressivum und Appetitzügler eingesetzt. Methcathinon war das erste synthetische Cathinon, das in der Sowjetunion zunächst als Antidepressivum und später in den USA als Analeptikum verwendet wurde (Soares et al. 2021).

Bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts hatten synthetische Cathinone aufgrund ihrer leichten Verfügbarkeit und erschwinglichen Preise den Einstieg in den Drogenmarkt gefunden.

Die Substanzen liegen meist in Pulverform vor (Abb. 4), werden aber auch in Kristallform oder in Kapseln verpackt vertrieben. Der Konsum kann oral, inhalativ, intravenös oder intramuskulär erfolgen. Die Injektion ist durch Verunreinigungen mit einem hohen Infektionsrisiko verbunden und führt z. T. zu gefährlichen Begleiterscheinungen wie kutanen Abszessformationen, Endokarditiden und potenziell letalen septischen Krankheitsbildern.

Synthetische Cathinone zeichnen sich durch ihre amphetaminähnliche Wirkung aus, indem sie die Wiederaufnahme von Neurotransmittern im zentralen Nervensystem hemmen oder zu einer vermehrten Freisetzung führen und somit eine erhöhte Konzentration der Neurotransmitter im synaptischen Spalt bedingen. Sie üben ihre Wirkung an Dopamin-, Noradrenalin- und Serotonintransportern aus (Coppola und Mondola 2012; Hohmann et al. 2014; Soares et al. 2021).

Ähnlich wie andere Phenethylamine besitzen synthetische Cathinone ein chirales Zentrum und können in zwei Stereoisomeren vorliegen, die sich hinsichtlich Wirkpotenz und Rezeptoraffinität unterscheiden (Soares et al. 2021).

Die Substanzen können in drei Gruppen eingeteilt werden (Hohmann et al. 2014):

Konsumenten berichten von euphorischen Zuständen, Redseligkeit, Bewegungsdrang, Stimmungsaufhellung und sexueller Stimulation. Zahlreiche Nebenwirkungen wie Paranoia, akustische und optische Halluzinationen sowie psychotische Symptome, Krampfanfälle, Hypertonie, Herzrhythmusstörungen und Rhabdomyolyse sind beschrieben und stellen für den Behandler eine Herausforderung dar (Hohmann et al. 2014).

Zudem beeinflusst der Reinheitsgrad, die konsumierte Menge sowie die Konsumart die Wirkdauer und Anflutgeschwindigkeit. Konsumenten im süddeutschen Raum bevorzugen die nasale und intravenöse Einnahme (Schmoll et al. 2018).

Patienten nach Konsum von Cathinonen präsentieren sich häufig mit einem sympathomimetischen Toxidrom und neuropsychiatrischen Symptomen. Monitoring der Vitalfunktionen sowie Schutz vor Selbst- und Fremdgefährdung sind entscheidende Maßnahmen. Es existieren keine spezifischen Leitlinien für die Therapie von Patienten mit Intoxikation durch MDPV, Methylon oder Mephedron, dennoch empfiehlt sich aufgrund der strukturellen Ähnlichkeit zu Amphetaminen und MDMA ein analoges Behandlungsregime. Nach Sicherung der Vitalfunktionen sollten Unruhezustände präferenziell ebenfalls mit Benzodiazepinen (z. B. Midazolam oder Diazepam) therapiert werden. Bei Vorherrschen von psychotischen Symptomen kann eine Therapie mit hochpotenten Antipsychotika (z. B. Haloperidol) erwogen werden. Gelegentlich sind auch Kombinationstherapien aus Benzodiazepinen und Neuroleptika erforderlich. Sollte durch o. g. Maßnahmen keine ausreichende Sedierung erzielt werden können, kommen andere Sedativa unter intensivmedizinischem Monitoring (Propofol und/oder Esketamin) zum Einsatz.

Synthetische Opioide ähneln in ihrer Struktur den Wirkstoffen Fentanyl oder Morphin, allerdings mit zahlreichen strukturellen Modifikationen, wodurch der laborchemische Nachweis erschwert ist. Natürliche Opiate werden aus dem getrockneten Saft des Schlafmohns gewonnen. Davon grenzt man halbsynthetische Opioide, die strukturelle Ähnlichkeit zu Morphin haben (z. B. Oxycodon, Hydrocodon und Heroin) und synthetische Opioide ab (Abb. 5). Diese ähneln strukturell dem Fentanyl und dessen Analoga (Piperidin-Derivate, Sufentanil, Remifentanil).

Eine neue Generation synthetischer Opioide kursiert seit ca. 2010 auf dem Schwarzmarkt. Von ihrer chemischen Struktur unterscheiden sie sich von den älteren synthetischen Opioiden. Sie werden in drei Gruppen unterteilt (Salle et al. 2019):

Eine Übersicht zur Einteilung gibt Abb. 6.

Den Verbindungen wird häufig Heroin beigemischt oder sie werden als gefälschte Arzneimittel (z. B. als Hydrocodon oder Oxycodon) verkauft, wenngleich die Wirkung dem bis zu 4000-fachen des vermeintlichen Präparates entsprechen kann und damit für eine Vielzahl von Überdosierungen verantwortlich ist (Concheiro et al. 2018). Synthetische Opioide werden – genauso wie die älteren Präparate – oral, per Insufflation, intravenös, rektal oder inhalativ als flüssige Lösung sowie via Vaporisation konsumiert (Beardsley und Zhang 2018; Logan et al. 2017).

Sowohl Opiate als auch synthetische Opioide sind vorwiegend Agonisten am μ-Opioid-Rezeptor, gelegentlich werden auch Bindungen am ƙ- und δ-Rezeptor beschrieben (Tab. 3). Neben Euphorie und Wohlgefühl umfasst das Opioid-Toxidrom auch folgende Symptome: Atemdepression, Koma, Hypothermie, Übelkeit und Miosis (Salle et al. 2019). Ein Überblick der Symptomatik gibt Tab. 4. Klinisch ist keine Unterscheidung zwischen Vergiftungen mit synthetischen Opioiden und Opiaten möglich.

Die Toxizität ist von der Affinität zu den Rezeptoren und somit von deren Aktivierung oder Hemmung abhängig. Carfentanyl, ein synthetisches Opioid, das in der Tiermedizin zur Analgesie von Großtieren verwendet wird, zeigt im Vergleich zu Morphin eine 10.000-fach höhere Potenz (Beardsley und Zhang 2018).

Gamma-Hydroxybutyrat (GHB), eine endogene kurzkettige Fettsäure des zentralen Nervensystems, entsteht aus Gamma-Aminobuttersäure (GABA), einem inhibitorischen Neurotransmitter im ZNS, durch enzymatische Prozesse der Aminotransferase und Bernsteinsäure-Semialdehyd-Reduktase (Felmlee et al. 2021).

In vivo zeigt GHB nach oraler Anwendung einen Serumpeak nach 15–45 Minuten, GHB ist fettlöslich und durchdringt die Blut-Hirn-Schranke. Die Distribution erfolgt zügig, dosisabhängig zeigt sich eine Eliminationshalbwertszeit von 20–53 Minuten (Mason und Kerns 2002).

GHB ist sowohl eine Vorläufersubstanz als auch ein Metabolit von GABA und liegt in μmolar-Konzentrationen im zentralen Nervensystem vor. GHB bindet an mindestens zwei unterschiedliche Rezeptoren: GHB-Rezeptoren werden mit hoher Affinität, GABA_B-Rezeptoren mit niedriger Affinität gebunden. Die physiologischen Effekte werden durch Bindung an GHB-Rezeptoren vermittelt, die als exzitatorische GABA_A-Rezeptoren identifiziert wurden und sich im zentralen Nervensystem (v. a. Hippokampus und Neokortex) sowie auf Herz-, Pankreas-, Leber- und Nierenzellen befinden. Im zentralen Nervensystem bewirkt die Rezeptorbindung eine vermehrte Freisetzung von Glutamat sowie Dopamin, Acetylcholin und 5-Hydroxytryptamine, zudem wird eine Interaktion mit Opioiden diskutiert.

Die resultierenden Effekte (Sedierung, Hypothermie, selten Atemdepression) treten durch Agonismus an GABA_B-Rezeptoren auf, hier bindet GHB mit deutlich geringerer Affinität. GABA_B-Rezeptoren sind heterodimere, G-Protein-gekoppelte Rezeptoren, die inhibitorische Effekte vermitteln (Felmlee et al. 2021; Mason und Kerns 2002).

Patienten mit Intoxikation durch GHB präsentieren sich meist tief bewusstlos oder komatös bei erhaltener Kreislauffunktion. Eine Übersicht über mögliche Symptome gibt Tab. 5. Neben einer Vigilanzminderung und Bradypnoe sind auch EKG-Veränderungen im Sinne von U-Wellen, T-Wellen-Inversionen und vorübergehenden P-Inversionen beschrieben (Mason und Kerns 2002).

Die Symptome bilden sich meist binnen weniger Stunden zurück. Häufig wird ein plötzliches Erwachen der zuvor tief komatösen Patienten beschrieben, im Vergleich zum Konsum anderer Sedativa zeigt sich keine Verhangenheit, die Patienten sind mit Erwachen meist voll orientiert, typisch ist eine retrograde Amnesie.

Im Rahmen von GHB-Entgiftungen können schwere Entzugssymptome, ähnlich dem Alkoholentzugssyndrom, beobachtet werden, insbesondere ein schwer therapierbares Entzugsdelir. Die ersten Symptome können Ängstlichkeit, Schlaflosigkeit, Erbrechen sowie Diarrhö und Tachykardie sein, gefolgt von Paranoia, Wahnvorstellungen und Halluzinationen. Ein Entzugssyndrom tritt in der Regel rasch nach letzter Einnahme auf und kann bis zu 14 Tagen andauern. Therapeutisch wird – analog dem Alkoholentzugssyndrom – zur Anwendung von Benzodiazepinen geraten (Bernstein 2021).

Es existiert kein Antidot, die Behandlung erfolgt symptomgetriggert. Je nach Schweregrad der Vergiftung kann eine endotracheale Intubation notwendig werden. In Tierversuchen konnte mithilfe von Flumazenil eine Anxiolyse erzielt werden, auf die ZNS-Depression zeigte sich kein Effekt. Auch Naloxon konnte im Tierversuch die ZNS- und Atemdepression nicht aufheben (Mason und Kerns 2002).

Kokain ist ein Tropan-Ester-Alkaloid aus den Blättern der Eryhtroxylum-Coca-Pflanze, einem Strauch, der in den Gebirgsregionen der Anden in Südamerika beheimatet ist. Die Blätter des Strauches wurden von Ureinwohnern bereits 3000 v. Chr. aufgrund seiner stimulierenden Wirkung gekaut, um Müdigkeit und Erschöpfung vorzubeugen und die körperliche Ausdauer zu steigern (Brent 2017).

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde aufbereitetes Kokain nicht nur zur Behandlung einer Vielzahl von Krankheiten verwendet, sondern war auch in der frühen Rezeptur von Erfrischungsgetränken enthalten. Vor der Entwicklung synthetischer Lokalanästhetika wurde Kokain zur lokalen Schmerzblockade benutzt und findet auch heute noch begrenzt Anwendung (Akerele und Olupona 2017).

Während des Herstellungsprozesses aus der Coca-Pflanze werden zwei Formen von Kokain erzeugt, die Kokainbase „freebase“ oder „crack“ und das Kokainsalz „Kokainpulver“. Die Basenform hat einen niedrigen Schmelzpunkt (98 °C) und kann geraucht werden, das Kokainsalz hingegen ist wasserlöslich mit höherem Schmelzpunkt (195 °C) und wird intravenös oder nasal konsumiert (Ryan 2019) (Abb. 8).

Kokain wird rasch resorbiert, die Wirkdauer hängt von der Konsumart und -menge ab, nach der oralen Einnahme wird das Wirkmaximum nach 60–90 Minuten erwartet, bei einem intravenösen oder inhalativen Gebrauch wird das Wirkmaximum bereits nach 0,5–2,0 Minuten erreicht (Brent 2017). Die Halbwertszeit beträgt ca. 45–90 Minuten (Ryan 2019).

In der Peripherie wirkt Kokain via Natriumkanalblockade als Lokalanästhetikum. Am Myozyten kommt es – ähnliche dem Typ-Ia-Antiarrhythmikum Chinidin – zu einer Membranstabilisierung mit verringerter Inotropie. Durch den verminderten schnellen Natriumeinstrom in der kardialen Reizleitung resultiert eine Verbreiterung der QRS-Komplexe im EKG. Bei hoher Dosierung kann Kokain über eine Natriumkanalblockade in der Medulla oblongata atemdepressiv wirken. Zudem verhindert Kokain im zentralen Nervensystem die Wiederaufnahme von Norepinephrin, Dopamin und Serotonin und exzitatorischen Transmittern im synaptischen Spalt und führt damit zu einer erhöhten sympathomimetischen Aktivität sowie den gewünschten Effekten der Leistungssteigerung und Euphorie. Symptome sind in Tab. 6 dargestellt (Brent 2017).

Die meisten Konsumenten berichten über euphorische Zustände, eine gesteigerte Leistungsfähigkeit, verminderten Appetit und ein vermindertes Schlafbedürfnis. Nach Abklingen der Wirkung beschreiben bis zu 30 % depressive Symptome, Schlafstörungen und Gewichtsverlust (Ryan 2019).

Im Rahmen von Intoxikationen werden am häufigsten kardiopulmonale, neurologische und psychiatrische Komplikationen beobachtet. Eine kokaininduzierte arterielle Vasokonstriktion mit begleitenden Gefäßspasmen kann an jedem Organ zu ischämischen Komplikationen führen. Klinische Manifestationen sind zerebrale sowie kardiale und renale Infarkte, zentral-arterielle Verschlüsse der Retina sowie mesenteriale Ischämien. Sekundär treten Hypertension und Tachykardie auf, die den Sauerstoffverbrauch der Organe weiter steigern und die Organperfusion weiter beeinträchtigen (Brent 2017).

Die Therapie richtet sich nach den zugrunde liegenden Komplikationen. Eine Behandlung mit Sedativa (z. B. Benzodiazepine) ist bei den häufig auftretenden Erregungszuständen angezeigt.

Bei Vorliegen von schwerwiegenden Symptomen sollten Differenzialdiagnosen, wie metabolische Störungen (z. B. Elektrolytentgleisungen) und endokrinologische Erkrankungen (z. B. Hyperthyreose, Hypo- und Hyperglykämie), ausgeschlossen und die Diagnose mittels Drogenanalytik bestätigt werden. Bei Auftreten von thorakalen Beschwerden, EKG-Veränderungen oder Herzrhythmusstörungen kann eine invasive Koronarangiografie notwendig werden.

Eine Sonderform stellt das sog. Bodypacking dar, bei dem im Rahmen von Drogentransporten meist sorgfältig verpackte Drogenpakete oral, rektal oder vaginal eingeführt werden (Abb. 9). Bei Ruptur eines Päckchens besteht akute Lebensgefahr für die Betroffenen, die meist mit schwerwiegenden Komplikationen bzw. unter Reanimation in die Klinik verbracht werden. Hier stellt die chirurgische Entfernung nach radiologischer Lokalisation der Päckchen eine Therapieoption dar. Bei noch nicht erfolgter Ruptur und beschwerdefreiem Patienten kann abhängig von den Vorerkrankungen des Patienten (Voroperationen im Gastrointestinaltrakt), dem verwendeten Verpackungsmaterial, der „gepackten“ Menge und nach radiologischer Darstellung eine gastroskopische Bergung, ein chirurgisches Vorgehen oder ein konservatives Management mit abführenden Maßnahmen eingeleitet werden.

Im Jahr 2020 sind in Europa 1600 Sicherstellungen von LSD erfolgt, die 12-Monats-Prävalenz-Schätzung bei Erwachsenen (15–34 Jahre) wird für LSD und halluzinogene Pilze auf höchstens 1 % geschätzt (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction 2022, S. 41). Natürlich vorkommende halluzinogene Substanzen werden chemisch den Indolalkylaminen (IAA) zugeordnet. Es handelt sich um Analoga von 5-Hydroxytryptamin (5-HT) oder Serotonin. Bekannte Tryptamine wie das Psilocybin, das bereits in heiligen Pilzen der Azteken enthalten war, und N,N-Dimethyltryptamin (DMT), das im südamerikanischen Getränk Ayahuasca enthalten ist, werden seit der Antike für soziokulturelle und rituelle Anlässe verwendet (Araújo et al. 2015; Brent 2017).

Lysergsäurediethylamid (LSD) führt zu farbenfrohen Halluzinationen und zeitlicher Desorientiertheit. Typische Symptome einer LSD-Intoxikation umfassen psychische und körperliche Effekte. Zentralnervöse Symptome überwiegen: Es zeigen sich Angstzustände, Paranoia, Panikattacken, gefährliches oder selbstschädigendes Verhalten, Halluzinationen, sensorische Missempfindungen (z. B. gestörte Farb- und Formwahrnehmung), verminderte Konzentrationsfähigkeit, Müdigkeit. Vegetativ treten Übelkeit, Schwitzen, Mydriasis, Kopfschmerzen und eine Muskelschwäche auf. Einige Fallberichte beschreiben Koma, Hyperaktivität, Krampfanfälle, visuelle und akustische Halluzinationen. Nach oralem Konsum von 2 μg/kg, wird die maximale Spitzenkonzentration nach 30–60 Minuten erreicht, die Eliminationshalbwertszeit wird mit etwa 2,5 Stunden angegeben. LSD wird gut oral resorbiert, hepatisch eliminiert und renal ausgeschieden (Brent 2017).

LSD wirkt als Partialagonist am 5-HT_2A-Rezeptor und einer Subgruppe von GABA-Rezeptoren (Araújo et al. 2015).

Auch das LSD-Derivat lässt sich in seiner chemischen Struktur mannigfaltig verändern, hierdurch bedingte verlängerte Wirkdauern und -intensitäten bergen ein hohes Risiko für Intoxikationen und Folgeschäden wie Psychosen. In den Medien erlangte 1-V-LSD überraschend Aufmerksamkeit, indem es trotz 2016 in Kraft getretenem NpSG, das Rechtssystem unterlaufen und in mehreren Bundesländern via Internet zum Verkauf angeboten werden konnte (Deutsches Ärzteblatt 2022).