Diabetes mellitus und Schwangerschaft

Gestationsdiabetes (ICD-10: O24.4) ist definiert als eine erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung. Die Definition Gestationsdiabetes ist unabhängig davon, ob Insulin benötigt wird oder die Glukosestoffwechselstörung nach der Schwangerschaft fortbesteht. Ein manifester Diabetes, der vor 20 Schwangerschaftswochen neu diagnostiziert wird, wird nicht als GDM, sondern als „Diabetes in der Schwangerschaft“ (DIP) bezeichnet und wie ein präkonzeptioneller Diabetes behandelt.

Da die Überwachung und Therapie sowohl in der Gravidität als auch post partum bei beiden Gruppen unterschiedlich ist, wurde von einem internationalen Konsensusgremium eine Neudefinition entwickelt, nach der Nüchternblutzuckerwerte >125 mg/dl und Spontanmessungen >200 mg/dl bzw. ein HbA1c >6,5 % in der Frühschwangerschaft oder im Rahmen eines oGTT (2-h-Wert >200 mg/dl) auch im dritten Trimenon als Diabetes, der erstmals in der Gravidität diagnostiziert wurde, klassifiziert werden sollten (Internationales Consensus Panel zur Diagnostik des GDM; Diabetes Care 2010).

Durch die neue Definition sollten Fälle einer Erstmanifestation eines Typ-1- oder Typ-2-Diabetes-mellitus oder anderer spezifischer Formen erfasst werden. Der Verdacht auf Typ-1-Diabetes kann durch Bestimmung von β-Zell-Antikörpern bestätigt werden (GADA, ICA, IA-A2). Ebenso können bereits präkonzeptionell manifeste, aber bisher nicht diagnostizierte Fälle von Typ-2-Diabetes-mellitus vorkommen. Besonders bei Schwangeren mit einer Glukosetoleranzstörung im ersten Trimenon ist eine präkonzeptionell unerkannte Glukosetoleranzstörung (Prädiabetes) anzunehmen. Bei Frauen mit hohem Risiko für Typ-2-Diabetes, insbesondere bei adipösen Frauen und Kinderwunsch, ist es deshalb sinnvoll, vor Eintritt der Schwangerschaft eine Diabetesdiagnostik durchzuführen, um dann bereits vor der Schwangerschaft eine Stoffwechseleinstellung beginnen zu können (Abschn. 3.1).

Die Rate an schweren kongenitalen Fehlbildungen und Aborten korreliert mit dem Grad der maternalen Hyperglykämie im ersten Trimenon (Abb. 1).

Bei Nüchternblutzuckerwerten von 120 mg/dl ist mit einem signifikanten Anstieg der Abort- und Fehlbildungsrate zu rechnen (Rosenn et al. 1995). Der gleiche Grenzwert wurde für ein erhöhtes Risiko für Fehlbildung bei GDM gefunden (Schaefer-Graf et al. 1997). Werden HbA1c-Werte zugrunde gelegt, so sieht man ab einem HbA1c von 6,5 % (>3 SD) bereits eine kontinuierliche Zunahme der Fehlbildungsrate (Abb. 1). Bei einem Wert >15 SD (10,5 %) steigt das Risiko signifikant auf 10 % (Jensen et al. 2009). Auch die perinatale Mortalität und das Auftreten von schwerwiegenden Schwangerschaftskomplikationen steigen mit dem perikonzeptionellen HbA1c.

Manche Autoren sprechen bei einem HbA1c >10 % von einer Fehlbildungsrate bis zu 25 %. Durch eine normnahe präkonzeptionelle Blutzuckereinstellung mit HbA1c 6,5–7,0 % bei Konzeption lässt sich die Rate an kongenitalen Fehlbildungen und Aborten fast normalisieren (Fuhrmann et al. 1983; Kitzmiller et al. 1991). Eine Metaanalyse aller Studien ergab bei insgesamt 3300 Frauen eine Rate an schweren Fehlbildungen von 9,0 % ohne und 2,1 % mit präkonzeptioneller Stoffwechseloptimierung (Eriksson et al. 2003). Umso erschreckender erscheinen Erhebungen, die weiterhin ein deutlich erhöhtes perinatales Mortalitätsrisiko bei Diabetikerinnen zeigen, weil eine präkonzeptionelle Stoffwechseloptimierung immer noch ungenügend erfolgt (Macintosh et al. 2006; Boulot et al. 2003; Clausen et al. 2006).

Bei optimaler Einstellung durch intensivierte Insulintherapie (Einzelinjektionen von kurz- und langwirksamem Insulin) ist die Umstellung auf eine Insulinpumpe nicht nötig. Wird z. B. wegen stark schwankender Blutzuckerwerte oder ausgeprägten Dawn-Syndroms (nächtlicher Anstieg der Blutzuckerwerte bis in die Morgenstunden) eine Pumpe erwogen, sollte die Umstellung mindestens drei Monate vor Eintritt der Schwangerschaft erfolgen, damit die Frauen genügend Erfahrung im Umgang mit der Pumpe besitzen, um eigenständig auf die schwankenden Blutzuckerwerte in der Schwangerschaft reagieren zu können. Prinzipiell sind eine Pumpentherapie und eine intensivierte Insulintherapie in der Schwangerschaft vergleichbar effektiv (Farrar et al. 2016; Hauffe et al. 2019). Die Anwendung moderner Blutzuckermonitoringsysteme mittels Flash-Glukose-Messungen oder kontinuierlicher Glukose-Mess-Systeme (CGMS) mittels Sensoren kann aber die Einstellung verbessern. Die CONCEPTT-Studie zeigte, dass CGMS während der Schwangerschaft oder bereits präkonzeptionell mit besseren neonatalen Outcomes einherging und zu einem Anstieg des Time-in-Range im Glukosezielbereich führte (Feig et al. 2017).

Norbert Freinkel prägte den Begriff „fuel-mediated teratogenesis“, der den Einfluss der gestörten Zusammensetzung der Nährstoffe im mütterlichen Blut bei Diabetikerinnen auf die Entwicklung des Kindes beschreibt. Das bezieht sich nicht nur auf die Hyperglykämie, sondern auch auf die erhöhte Konzentration von Aminosäuren, Cholesterin, Triglyzeriden und Ketonkörpern, die über unterschiedliche Transportmechanismen durch die Plazenta zum Kind gelangen (Abb. 2). Die Auswirkungen eines gestörten metabolischen intrauterinen Milieus sind vom Schwangerschaftsalter abhängig.

Bei 5–10 % der diabetischen Schwangeren liegt eine präexistente Hypertonie vor. Das Risiko für Hypertonus/Präeklampsie/HELLP-Syndrom ist auch bei Frauen ohne präexistenten Hypertonus deutlich erhöht. Hypertonie und Präeklampsie erhöhen das Risiko für fetale Wachstumsrestriktion (FGR), Plazentainsuffizienz und Totgeburt. Ohne vorbestehende Nephropathie muss bei 15–20 % der Frauen mit der Entstehung einer Präeklampsie gerechnet werden, und bei Nephropathie erhöht sich die Rate auf 50 %.

Das individuelle Risiko für eine Präeklampsie kann durch ein Präeklampsiescreening im ersten Trimenon bestimmt werden. (https://fetalmedicine.org/education/preeclampsia-screening). Ergibt sich ein Risiko von mehr als 1:100, kann die Gabe von 150 mg Azetylsalizylsäure (ASS) pro Tag das Risiko für eine Präeklampsie um 62 % reduzieren (Rolnik et al. 2017), wenn die Einnahme vor der 16. SSW begonnen wird. Grundsätzlich kann bei einem vorbestehenden Diabetes und nur einem zusätzlichen anamnestischen Risikofaktor von einem erhöhten Risiko ausgegangen werden und ASS 150 mg verordnet werden. Bei gesunden Typ-1-Diabetikerinnen kann ein Präeklampsiescreening ein erhöhtes Risiko ausschließen und es kann auf eine ASS-Einnahme verzichtet werden. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen, sowohl vaginal als auch Harnwegsinfektionen, die zu vorzeitiger Wehentätigkeit und Frühgeburt führen können. Eine engmaschige Infektionskontrolle (Zervixabstrich, Urinkultur) ermöglicht eine frühzeitige Erfassung und eine konsequente Therapie.

Frauen mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf einer COVID-19-Erkrankung (Allotey et al. 2020), eine Immunisierung bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft ab dem zweiten Trimenon entsprechend den STIKO-Empfehlungen dringend empfohlen werden.

In der Schwangerschaft werden optimalerweise Blutzuckerwerte präprandial <95 mg/dl, 1 h postprandial <140 mg/dl und nach 2 h <120 mg/dl bzw. ein HbA1c-Wert von 5,7–6,5 % (oberer Referenzbereich) in der ersten Schwangerschaftshälfte und <5,7 % (unterer Referenzbereich) in der zweiten Schwangerschaftshälfte angestrebt. Bei CGMS-Nutzung in der Schwangerschaft sollte die TIR („time in range“: 63–140 mg/dl) zumindest >70 % der Glukosemesswerte bei Typ-1-Diabetes und mindestens >90 % bei Typ-2-Diabetes oder Gestationsdiabetes ausmachen (Battelino et al. 2019). Allerdings sollen die Blutzuckerzielwerte individuell mit der Patientin festgelegt werden, da schwere Hypoglykämien, eine fehlende Hypoglykämiewahrnehmung oder auch bestimmte Lebensumstände zu Abweichungen führen können.

Im ersten Trimenon schwanken die Blutzuckerwerte sehr, und der Insulinbedarf sinkt z. T. unter den vor der Schwangerschaft (Hypoglykämiegefahr!). Durch die zunehmende Produktion von anti-insulinär wirksamen Schwangerschaftshormonen steigt der Insulinbedarf etwa ab der 20. SSW kontinuierlich an. Die Insulindosierung liegt im dritten Trimenon 50–100 % höher als vor der Schwangerschaft. Direkt nach der Geburt der Plazenta kommt es zum abrupten Abfall des Insulinbedarf, sodass ein hohes Hypoglykämierisiko besteht, wenn die Insulingabe nicht sofort angepasst wird.

Insulinanaloga haben durch Veränderungen der Aminosäurensequenz ein modifiziertes Wirkprofil im Vergleich zu konventionellen Insulinen: Kurzwirksame Analoga haben einen schnelleren Wirkungseintritt, d. h. ein Spritz-Ess-Abstand ist nicht nötig; langwirksame Analoga zeigen eine verlängerte Wirkung bis zu 24 h. Die Datenlage ist inzwischen zu den meisten Analoga ausreichend, um von einem unbedenklichen Einsatz auszugehen.

Orale Antidiabetika (Sulfonylharnstoffpäparate, Biguanid, Glitazone) sind in der Schwangerschaft nicht zugelassen bzw. nicht empfohlen (Abschn. 4.4). Metformin kann v. a. bei ausgeprägter Insulinresistenz und Adipositas zusätzlich zu Insulin erwogen werden. Bei Kinderwunsch sollten Typ-2-Diabetikerinnen bereits vor der Konzeption auf eine Insulintherapie umgestellt werden, da die Einstellung in der Schwangerschaft differenzierte möglich ist. Eine Fortsetzung der Metformintherapie ist jedoch möglich und nur für diese Indikation von der EMA zugelassen. Kongenitale Fehlbildungen sind auch bei Typ-2-Diabetikerinnen eng assoziiert mit der Höhe des HbA1c. Durch die Einnahme von oralen Antidiabetika bei Konzeption wird das Fehlbildungsrisiko im Vergleich zu Insulintherapie nicht erhöht. Zu Glibenclamid und Metformin liegen Studienergebnisse einschließlich RCTs in der Schwangerschaft vor. Sulfonylharnstoffpäparate und Metformin sind aber plazentagängig, mögliche Langzeitfolgen für das Kind können derzeit nicht ausgeschlossen werden.

Das ketoazidotische Koma stellt eine lebensgefährliche Komplikation dar, die laut Literatur bei 5–10 % aller Schwangerschaften von Typ-1-Diabetikerinnen beobachtet wird. Aus eigener Erfahrung erscheint diese Angabe jedoch zu hoch zu sein. Allgemein besteht in der Schwangerschaft durch die zunehmende Insulinresistenz verbunden mit der Neigung, bereits bei geringgradiger Hyperglykämie sehr schnell eine Ketoazidose zu entwickeln, eine erhöhte Inzidenz von ketoazidotischem Koma und mit schwerwiegenden Verläufen (Dargel et al. 2021).

Fehlgedeutete Symptome können zur primären Vorstellung in der Geburtsklinik führen. Typischerweise kommt es zu

Im CTG sieht man häufig Dezelerationen, die nach Verbesserung des mütterlichen Zustands verschwinden. Die Sectioindikation sollte sehr streng gestellt werden. Eine Ketoazidose stellt eine absolute Kontraindikation für eine sofortige Operation dar, daher sollte eine Sectio möglichst vermieden werden oder erst nach ausreichender Behandlung erfolgen. Mütterliche Todesfälle sind selten, jedoch ist die fetale Mortalität hoch.

Eine Studie aus Dänemark zeigte, dass das Hypoglykämierisiko bei Typ-1-Diabetes in der Frühschwangerschaft 3–5 × höher ist als vor der Gravidität und dass eine schlechte Hypoglykämiewahrnehmung, rezidivierende Hypoglykämien bereits im Jahr vor der Schwangerschaft, ein niedriges HbA1c, eine lange Diabetesdauer und starke Blutzuckerschwankungen die wichtigsten Risikofaktoren sind (Ringholm et al. 2013).

2005 zeigten zwei prospektive Therapiestudien mit großen Untersuchungskollektiven auf einem hohen Evidenzniveau (I A) eindeutig, dass ein unbehandelter GDM mit einer signifikant höheren Rate an schwerwiegenden Schwangerschaftskomplikationen, einschließlich intrauterinen Todesfällen, einhergeht als ein adäquat behandelter GDM (Crowther et al. 2005; Langer et al. 2005b).

In der randomisierten multizentrischen Studie von Crowther et al. (Akronym ACHOIS) wurden 1000 Schwangere zwischen der 24. und 34. SSW mit Gestationsdiabetes entweder einer Interventionsgruppe (n = 490) oder einer Routinegruppe (n = 510) zugeordnet. In der Interventionsgruppe gab es signifikant weniger schwere perinatale Komplikationen im Vergleich zur Routinegruppe (4 % vs. 1 %, OR 0,33, 95 %-CI 0,14–0,75) bei gleicher Sectiorate. In der Routinegruppe traten fünf kindliche Todesfälle auf, während in der Interventionsgruppe kein Kind starb, zudem wurden drei vs. null Fälle von Plexusparese beschrieben. Eine Befragung der Mütter sechs Wochen nach Studienaufnahme und zwölf Wochen postpartal zeigte in der Interventionsgruppe in fast allen Bereichen einen besseren physischen, seelischen und sozialen Gesundheitszustand.

Die zweite randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass auch die Behandlung eines milden GDM (90/180/155 mg/dl mit Nüchtern-BZ <95) zu einer Reduktion der Rate an Makrosomie, Sectiones und Schulterdystokie führte (Landon et al. 2009).

Das IQWiG-Gutachten kommt primär auf der Basis dieser Studien mit höchstem Evidenzniveau zu dem Ergebnis, dass ein Beleg für einen Therapienutzen bei GDM und damit indirekt ein Hinweis auf einen Nutzen einer Routineuntersuchung auf GDM besteht. Allerdings wurde bei beiden Studien der 50 g-Suchtest als Routineuntersuchung eingesetzt, weshalb das IQWiG diesen als primäre Screeningmethode empfahl. Diese Empfehlung wurde in die Mutterschaftsrichtlinien übernommen.

Die Leitlinie der DDG und DGGG empfiehlt ein Screening auf unerkannte präexistente Glukosestoffwechselstörungen bei Frauen mit Risikofaktoren für Diabetes (AWMF 057/008). Bei Feststellung der Schwangerschaft sollte ein HbA1c oder Nüchternblutzucker bestimmt werden (Abb. 4); dieses Vorgehen ist jedoch nicht Bestandteil der Deutschen Mutterschaftsrichtlinien. Die Blutentnahme kann im Rahmen der serologischen Untersuchungen erfolgen, die im ersten Trimenon vorgesehen sind.

Im Vordergrund steht eine Ernährungsberatung, die einer gesunden Ernährungsweise von gesunden Erwachsenen entspricht, unter Berücksichtigung der Bedürfnisse der Schwangerschaft und den individuellen Lebensumständen der Frau. Der Kalorienbedarf für eine Schwangere im zweiten und dritten Trimenon beträgt ca. 30 kcal/kg KG, das berücksichtigt den erhöhten Kalorienbedarf von 300 kcal/Tag ab dem zweiten Trimenon. Der Kohlenhydratanteil sollte 40–50 % betragen mit Bevorzugung von langwirksamen Kohlenhydraten (niedriger glykämischer Index). Süßstoff (Saccharin etc.) ist bei mäßigem Gebrauch in der Schwangerschaft unbedenklich. Eine gezielte und deutliche Gewichtsabnahme ist zu vermeiden. Hingegen ist eine Gewichtsstagnation bzw. leichte Gewichtsreduktion von 1–2 kg zu Beginn der Ernährungsumstellung häufig und als unbedenklich einzustufen.

Die Schwangeren werden in die Blutglukoseselbstkontrolle (Handmessgerät) mit Blutglukosemessungen eingewiesen. Die Kosten für die Teststreifen werden in der Schwangerschaft von den Krankenkassen übernommen. Im Allgemeinen werden 2–3 Tagesprofile mit je einer Nüchtern- und drei postprandialen Blutzuckermessungen pro Woche empfohlen. Die Häufigkeit der Selbstkontrollen wird dem Verlauf kontinuierlich angepasst und sollte zur Entlastung der Frauen auf ein entscheidungsrelevantes Minimum reduziert werden. Die Einstellungsziele sind in Tab. 3 dargestellt.

Körperliches Training, bevorzugt Ausdauersportarten wie Schwimmen, Walking, Fahrradfahren etc., führt über Energieverbrauch und Verbesserung der Insulinsensitivität zur Reduzierung der postprandialen Blutzuckerwerte. Geburtshilfliche Kontraindikationen sind zu beachten.

Kann das Einstellungsziel durch obige Maßnahmen nicht erreicht werden, ist eine Insulintherapie indiziert. Rund 20–30 % der Gestationsdiabetikerinnen benötigen Insulin. Die Indikation zur Insulintherapie sollte streng gestellt werden, da diese eine erhebliche Belastung für die Schwangere darstellt, engmaschigere geburtshilfliche Überwachung und Einleitung am ET nach sich zieht.

In den letzten Jahren wird zunehmend diskutiert, ob bei GDM orale Antidiabetika statt Insulintherapie eingesetzt werden können. Sie gelten weiterhin als kontraindiziert in der Schwangerschaft und Stillzeit und können nur off-label eingesetzt werden. Die Ergebnisse der Studien sind uneinheitlich. Das Sulfonylharnstoffpräparat Glibenclamid (z. B. Euglucon N) wurde in einer randomisierten Studie an 404 selektierten Schwangeren (Alter: 18–44 Jahre) mit Dosierungen bis 20 mg/Tag im Vergleich zu einer zu Insulintherapie geprüft (Langer et al. 2000). Da keine signifikanten Unterschiede beim fetalen Outcome zu verzeichnen waren, folgerten die Autoren dieser Studie, dass Glibenclamid eine wirksame und sichere Alternative zur Insulintherapie darstellt. In einer anderen Studie mit einem kleineren Kollektiv ergab sich ein schlechteres Outcome (Kremer und Duff 2004). Glibenclamid ist wenig bis gar nicht plazentagängig.

Metformin war in einer randomisierten Studie ebenso einer Insulintherapie gleichwertig (Rowan et al. 2008). Die Frauen wiesen eine geringere Gewichtszunahme und sogar bessere postprandiale Blutzuckerwerte auf. Bei der abschließenden Befragung zur Therapiezufriedenheit bevorzugten die Frauen die Therapie mit Tabletten. Die Nachuntersuchung der Kinder im Alter von zwei Jahren ergab keine negativen Auswirkungen auf die körperliche Entwicklung der Kinder (Rowan et al. 2011), jedoch bei einer zweiten Untersuchung mit acht Jahren, hatten die Kinder, bei deren Müttern die Metformintherapie effektiv gewesen war, ein höheres Gewicht und einen höheren Bauch- und Armumfang (Rowan et al. 2018). Metformin ist in einem hohen Maß plazentagängig.

Eine Therapie mit oralen Antidiabetika wird bei GDM derzeit von den deutschen Fachgesellschaften (AWMF 057/008) nicht empfohlen. In Einzelfällen (individuelle Gründe gegen Insulintherapie, sehr hoher Insulinbedarf) kann ein „Off-label“-Einsatz erwogen werden. In angloamerikanischen Ländern und Australien wird Metformin vermehrt eingesetzt.

Eine exakte Festlegung des Gestationsalters, mit eventueller Korrektur des nach letzter Regel festgelegten Entbindungstermins, ist für die spätere Beurteilung einer Makrosomie oder Wachstumsrestriktion wegen des häufig unregelmäßigen Menstruationszyklus und der vermehrt auftretenden Wachstumspathologie bei Diabetikerinnen von besonderer Bedeutung. Wegen des erhöhten Abortrisikos sollte bei Frauen mit vorbestehendem Diabetes die Vitalität durch einen zweiten Ultraschall im ersten Trimenon kontrolliert werden.

Insbesondere bei Frauen mit perikonzeptionell hohem HbA1c-Wert ist eine Ultraschalluntersuchung zwischen der 11. und 14. SSW zur frühen Abklärung von morphologischen Auffälligkeiten sinnvoll. Es besteht keine besondere Indikation zur invasiven pränatalen Diagnostik, da bei Diabetes keine erhöhte Inzidenz von chromosomalen Veränderungen besteht.

Bei der Organdiagnostik mit 19–22 SSW ist insbesondere auf Herzfehlbildungen (Echokardiografie) zu achten; die Untersuchung sollte wegen des hohen Risikos für Fehlbildungen erfahrenen Untersuchern (DEGUM-II-Qualifikation) vorbehalten bleiben.

Eine Beurteilung des subkutanen Fettgewebes in Bereich des Abdomens (gemessen im 90°-Winkel ventral in der Medioklavikularlinie) oder des Femurs (Sagittalschnitt im mittleren Abschnitt) kann zur weiteren Differenzierung hilfreich sein. Normwerte für Messungen des subkutanen Fettgewebes an verschiedenen Körperstellen sind veröffentlicht worden (Larciprete et al. 2003). Eine exakte Messung erscheint wegen der eingeschränkten Reproduzierbarkeit jedoch nur bedingt sinnvoll, mit etwas Übung lässt sich jedoch vermehrtes Fettgewebe prima vistam erkennen.

Vor der Entbindung sollte ein Schätzgewicht erhoben werden und das Verhältnis von Kopf- und AU beurteilt werden. Hierbei sollte jedoch die mangelnde Genauigkeit dieser Methoden berücksichtigt werden, bevor klinische Konsequenzen abgeleitet werden. Das Gewicht makrosomer Kinder wird eher unterschätzt (Dittkrist et al. 2022).

Schwangere mit Diabetes sollten frühzeitig in der Entbindungsklinik vorgestellt werden. Für Frauen mit präexistentem Diabetes und insulinpflichtigem Gestationsdiabetes ist eine Geburtsklinik mit Neonatologie obligat, bei diätetisch eingestellten Frauen wünschenswert. Die gültige AWMF-Leitlinie zur Betreuung Neugeborener diabetischer Mütter empfiehlt die Entbindung aller Diabetikerinnen in Kliniken mit Neonatologie (AWMF 024/006).

Bei unauffälligen geburtshilflichen Befunden, guter Stoffwechseleinstellung und Gewährleistung von ambulanten CTG-Kontrollen kann die Schwangerschaft einer Diabetikerin bis zum errechneten Geburtstermin weitergeführt werden; dann sollte jedoch die Einleitung begonnen werden. Bei Hinweis auf eine Gefährdung des Kindes oder der Mutter wird eine frühzeitige Entbindung angestrebt. Bei Schwangeren mit insulinpflichtigem GDM ist ebenfalls eine Entbindung am Geburtstermin anzustreben, während für diätetische eingestellte Gestationsdiabetikerinnen das übliche Management bei Terminüberschreitung gilt.

Präexistenter Diabetes stellt bei Abwesenheit zusätzlicher Risikofaktoren keine Indikation zur primären Sectio dar. Die Indikationsstellung aufgrund pränataler ultrasonografischer Gewichtsschätzung sollte zurückhaltend erfolgen. Wegen des hohen Risikos für eine Schulterdystokie ist bei Diabetikerinnen eine primäre Sectio ab einem Schätzgewicht von 4250 g (OR für SD 4277; CI 1734–10.552), bei zusätzlicher Diskrepanz von AU zu Kopfumfang >2,5 cm (OR 3960, CI 2389–6565), jedoch zu erwägen (Abb. 6) (Vetterlein et al. 2021). Bei Vorliegen dieser zwei Risikofaktoren plus Diabetes betrug die Inzidenz einer Schulterdystokie 25 %, die „number needed to treat“ (Anzahl an Sectiones, um eine Schulterdystokie zu verhindern) betrug in einer multizentrischen aktuellen Studie vier. Der Ultraschallbefund sollte in jedem Fall von einem erfahrenen Zweituntersuchung bestätigt werden. Die Indikation zur sekundären Sectio bei fehlendem Geburtsfortschritt oder suspektem CTG wird großzügig gestellt, da es bei Feten mit diabetischer Fetopathie oder fetalem Hyperinsulinismus wegen des per se erhöhten Sauerstoffbedarfs leichter zu einer subpartalen Asphyxie kommen kann.

Der Nutzen einer Einleitung vor dem Termin bei ultrasonografisch erhobenem Verdacht auf Makrosomie bzw. einer elektiven primären Sectio zur Reduktion des Risikos für Schulterdystokie und Plexusparese wird kontrovers diskutiert. Die Stärke der sonografischen Gewichtsschätzung bei Schwangerschaften mit Diabetes liegt in der Ausschlussdiagnose eines Geburtsgewichtes >4000 g, wobei der positiv prädiktive Wert eher gering ist. Eine ältere Metaanalyse von Studien, die das neonatale Outcome und die Sectiorate bei Abwarten spontaner Wehentätigkeit vs. Einleitung untersuchte, kommt zu dem Ergebnis, dass letzteres zu einer höheren Sectiorate führt, ohne signifikante Verringerung von vaginaloperativen Entbindungen, Schulterdystokien oder 5-min-Apgar-Werten <7 (Sanchez-Ramos et al. 2002). In dem späteren RCT von 2015 bei 822 Schwangeren mit sonografisch und klinisch als LGA eingeschätzten Feten, waren in der Gruppe mit Einleitung zwischen 37+0 und 38+6 SSW Schulterdystokien (RR 0,32, 95 % CI 0,15;0,71; p = 0,004) signifikant seltener als in der exspektativen Gruppe. Clavicula- oder Humerusfrakturen, Plexusparese, Tod oder verstärkte Blutung waren nicht signifikant seltener (Boulvain et al. 2015). Die Rate an Sectiones unterschied sich ebenso nicht signifikant. Eine Fototherapie war signifikant häufiger in der Einleitungsgruppe und der stationäre Aufenthalt vor der Entbindung betrug 16,2 Stunden in der Einleitungs- und 7,6 Stunden in der exspektativexspektativen Gruppe (p < 0,001). Die Rate an Schulterdystokien wurde verringert ohne Einfluss auf die Rate von Plexusparesen oder Frakturen bei Erhöhung der Notwendigkeit für Phototherapie und Verlängerung des stationären Aufenthaltes.

Eine Cochrane-Analyse zur Einleitung bei LGA-Schätzgewicht, in die auch der oben zitierte RCT eingeschlossen wurde, bestätigte, dass eine Einleitung nicht das Risiko für Plexusparesen verändert und dass 60 Schwangere eingeleitet werden müssten, um eine Humerusfraktur zu vermeiden (Boulvain et al. 2016). Zur Problematik der Einleitung bei Makrosomie siehe auch die AWMF-Leitlinien zu „Adipositas und Schwangerschaft“ (015/081) und „Geburtseinleitung“ (015/088).

Es ist möglich, dass bis zu 24 h nach der Entbindung der Insulinbedarf sehr niedrig ist. Der Blutzucker sollte jedoch alle 3–4 h kontrolliert werden, auch in der Nacht, da es in seltenen Fällen zum schnellen Anstieg oder Abfall des Insulinbedarfs kommen kann. Die Insulindosis orientiert sich am Insulinbedarf vor der Schwangerschaft, der meist nach 2–3 Tagen erreicht wird, und bei sehr guter Stoffwechselkontrolle in der Gravidität auch oft darunter liegen kann. Bei schlechter Einstellung vor der Schwangerschaft gilt als Orientierung 30–50 % der Insulindosierung von vor der Entbindung. Nach der Entbindung sollte ein Diabetologe/Internist konsiliarisch zur Beratung zur Verfügung stehen bzw. das Procedere bereits vor der Geburt interdisziplinär sowie mit der Patientin abgesprochen sein.

Bei stillenden Frauen muss damit gerechnet werden, dass der Insulinbedarf ca. 25 % unter demjenigen vor der Schwangerschaft liegt. Stillen wird bei Diabetikerinnen ausdrücklich empfohlen.

Längeres Stillen senkt das Risiko für Typ-1-DM bei den Kindern, während frühes Zufüttern von glutenhaltiger Zusatznahrung vor dem abgeschlossenen sechsten Lebensmonat bei Kindern von Müttern mit Typ-1-Diabetes mit einer höheren Prävalenz von Insulinantikörpern verbunden ist (Ziegler et al. 2003). Auch während der Stillzeit sollte auf eine optimale Blutzuckerkontrolle, basierend auf den Zielwerten außerhalb der Schwangerschaft, geachtet werden (Abschn. 7.1), da mütterliche Hyperglykämie zu einem erhöhten Glukosegehalt der Muttermilch und damit zu einer gesteigerten Pankreasaktivität führen kann („accelarator hypothesis“).

Frauen mit Typ-2-Diabetes wurden vor der Schwangerschaft in den meisten Fällen mit oralen Antidiabetika, meist mit Metformin, behandelt. Wegen der sehr limitierten Datenlage zum Transfer von oralen Antidiabetika in die Muttermilch, ist bei Frauen mit Typ-2-Diabetes die Fortsetzung der Insulintherapie während der gesamten Stillzeit ratsam, sofern eine pharmakologische Therapie des Diabetes erforderlich ist. Es sind aber keine negativen Auswirkungen von Metformin in der Stillperiode auf das Neugeborene bekannt.

Da häufig präkonzeptionell keine Insulineinstellung erfolgt ist und damit keine Informationen über eine Dosierung vor der Schwangerschaft vorhanden sind, kann hier als Richtwert 1/3 der zuletzt gespritzten Dosis als Start verwendet und durch Blutzuckertagesprofile der Insulinbedarf angepasst werden.

Ein postpartaler 75 g-oGTT wird 6–12 Wochen nach der Entbindung empfohlen. Bei Nüchternwerten >100 mg/dl besteht das Stadium der erhöhten Nüchternglukose, bei 2 h-Blutzuckerwerten zwischen 140 und 199 mg/dl das Stadium der gestörten Glukosetoleranz. Beide Prädiabetesformen sollen ebenfalls weiter überwacht werden und ein Präventionsprogramm mit Lifestyleänderung (Ernährungsumstellung bzw. Beibehalten einer Diät, regelmäßige körperliche Aktivität und ggf. eine Gewichtsreduktion von zunächst 5 % des Körpergewichts) versucht werden. Durch Lebensstilmaßnahmen und Gewichtsreduktion konnten Frauen nach GDM ihr Diabetesrisiko in den diversen Diabetespräventionsstudien um ca. 50 % reduzieren (Harreiter et al. 2014). Auch Gestationsdiabetikerinnen sollen intensiv motiviert werden zu stillen, da das Risiko für spätere kindliches Adipositas reduziert wird, insbesondere bei adipösen Müttern.

Im Sinne einer epigenetischen intrauterinen Prägung zeigt sich bei den Kindern aus unzureichend behandelten diabetischen Schwangerschaften sowohl bei Typ 1 und Typ 2 als auch bei GDM bereits im Schulalter eine Tendenz zu Adipositas und Glukoseintoleranz; die Mädchen haben später häufiger einen Schwangerschaftsdiabetes. Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen dem fetalen Insulinspiegel während der Schwangerschaft (Silverman et al. 1998), dem intrauterinen Wachstum der Kinder (Schaefer-Graf et al. 2005) und dem späteren Adipositasrisiko. Der Einfluss des intrauterinen metabolischen Milieus auf die spätere Entwicklung der Kinder wird als „fetal programming“ bezeichnet.

Tierexperimente zeigten pathophysiologisch sowohl histologische Veränderungen im Sinne von Apoptose von β-Zellen des Pankreas durch die frühzeitige Insulinhypersekretion (Aerts et al. 1990), als auch durch Hyperinsulinismus ausgelöste neurophysiologische Veränderungen im Sinne einer Fehlprogrammierung von hypothalamischen Regelkreisen, die Sättigung und Hungergefühl bestimmen (Plagemann et al. 1999). Spätere Studiendaten lassen vermuten, dass intrauterine und frühpostnatale Überernährung, resultierend in neonataler Makrosomie und starker Gewichtszunahme im frühen Kindesalter, durch die gesteigerte Pankreasaktivität auch zu einer verstärkten Expression von Insulinantigen und damit zur Entstehung von autoimmunologisch bedingtem Typ-1-Diabetes führen können („accelerator hypothesis“; Stene et al. 2001).

Nach heutigem Wissen wird die Entstehung von Typ-1-Diabetes .vornehmlich durch drei Faktoren bedingt: die genetische Prägung, Umwelteinflüsse/Infektionen und möglicherweise frühkindlicher Ernährung.

Das individuelle genetische Risiko für Typ-1-Diabetes hängt davon ab, welches Familienmitglied erkrankt ist (Tab. 4). Ein erhöhtes genetisches Risiko lässt sich zudem durch die Bestimmung der HLA-Gene erfassen.