Die Geburtshilfe
Autoren
Ute M. Schaefer-Graf und Alexandra Kautzky-Willer

Diabetes mellitus und Schwangerschaft

Die Betreuung einer Schwangeren mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes stellt eine große Herausforderung dar. Durch eine präkonzeptionelle Optimierung der Blutzuckereinstellung und Behandlung von Spätkomplikationen können schwere mütterliche (Progression von Retino- und Nephropathie, Stoffwechselentgleisung in Richtung hyper- oder hypoglykämisches Koma, eine erhöhte Inzidenz von Präeklampsie, Infektionen) wie kindliche Komplikationen (Hyperinsulinismus, der mit Makrosomie, Organomegalie, intrauterinerer Asphyxie; Frühgeburtlichkeit, intrauterine Wachstumsrestriktion/Fruchttod) verringert werden.
Die Probleme beim Gestationsdiabetes (GDM) entsprechen teilweise (diabetische Fetopathie) denen von Schwangerschaften mit vorbestehendem Diabetes mellitus. Sie sind allerdings wegen fehlender diabetischer Spätkomplikationen und geringerer Hyperglykämie weniger ausgeprägt und nicht mit einer diabetischen Embryopathie assoziiert.

Zum Einstieg

Bei der Beschreibung der geburtshilflichen und diabetologischen Aspekte bei der Betreuung von Schwangeren mit Diabetes in der Schwangerschaft sollen neben „State-of-the-art-Wissen“ auch strittige Fragen anhand aktueller Ergebnisse diskutiert werden. Die Betreuung einer Schwangeren mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes stellt eine große Herausforderung dar. Durch eine präkonzeptionelle Optimierung der Blutzuckereinstellung und Behandlung von Spätkomplikationen wie diabetische Retinopathie, Nephropathie und Hypertonus können schwere mütterliche wie kindliche Komplikationen verringert werden (präkonzeptionelle Betreuung).
Die mütterliche Hyperglykämie bei Konzeption ist mit einer erhöhten Rate an kongenitalen Fehlbildungen assoziiert. Zu den mütterlichen Risiken in der Schwangerschaft zählen eine eventuelle Progression von Retino- und Nephropathie, Stoffwechselentgleisung in Richtung hyper- oder hypoglykämisches Koma und eine erhöhte Inzidenz von Präeklampsie, Infektionen und Frühgeburtlichkeit. Die kindlichen Probleme sind Folge der Reaktion des Fetus auf ein erhöhtes Substratangebot in Form von Hyperinsulinismus, der mit Makrosomie, Organomegalie, intrauterinerer Asphyxie bis zum intrauterinen Fruchttod einhergehen kann. Postpartal sind die Neugeborenen durch Hypoglykämie, Atemnotsyndrom und Hyperbilirubinämie gefährdet. Außerdem findet sich bei einem manifesten Diabetes auch Wachstumsrestriktion durch Mangelversorgung, insbesonders bei Vorliegen von vaskulären Problemen oder einer Nephropathie.
Die mütterlichen und kindlichen Probleme beim Gestationsdiabetes (GDM) entsprechen teilweise (diabetische Fetopathie) denen von Schwangerschaften mit vorbestehendem Diabetes mellitus. Sie sind allerdings wegen fehlender diabetischer Spätkomplikationen und geringerer Hyperglykämie, die zudem auch erst in der 2. Schwangerschaftshälfte auftritt, weniger ausgeprägt und nicht mit einer diabetischen Embryopathie assoziiert.
Ein unerkannter Diabetes zum Zeitpunkt der Konzeption soll durch einen Frühtest auf erhöhte Blutzuckerwerte zu Schwangerschaftsbeginn ausgeschlossen werden. Schwangere, die bereits vor 20 Schwangerschaftswochen die allgemein gültigen Kriterien eines manifesten Diabetes erfüllen, sollen wie Frauen mit präkonzeptionellem Diabetes behandelt und als solche klassifiziert werden.
Beim GDM im eigentlichen Sinn wird die Stoffwechselstörung erst in der 2. Schwangerschaftshälfte manifest. Bei unbehandeltem GDM kann es jedoch auch zum intrauterinen Fruchttod kommen, bis zu 20 % aller Todesfälle werden mit GDM in Verbindung gebracht. GDM ist eine der häufigsten Schwangerschaftserkrankungen, wobei die Diagnose oftmals wegen unzureichender Diagnostik nicht gestellt wird. In Deutschland betrug die Prävalenz 2013 4.3%.

Allgemeine Grundlagen

Terminologie

Die Klassifikation der American Diabetes Association von 1997, die von der Deutschen Diabetesgesellschaft übernommen wurde (Kerner et al. 2001), berücksichtigt Ätiologie und Pathologie der einzelnen Formen des Diabetes mellitus (Übersicht).
Formen des Diabetes mellitus
  • Typ-1-Diabetes mellitus: β-Zell-Destruktion, die üblicherweise zum absoluten Insulinmangel führt:
    • immunologisch vermittelt
    • idiopathisch
  • Typ-2-Diabetes mellitus: Spannbreite von vorwiegend Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem vorwiegend sekretorischen Defekt mit Insulinresistenz
  • Andere spezifische Diabetestypen

Definition Gestationsdiabetes (GDM)

Gestationsdiabetes (ICD-10: O24.4) ist definiert als eine erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung. Die Definition Gestationsdiabetes ist unabhängig davon, ob Insulin benötigt wird oder die Glukosestoffwechselstörung nach der Schwangerschaft fortbesteht (AWMF-Leitlinien-Register 2011). Die derzeitige Definition umfasst sowohl Frauen, die einen bereits vor der Schwangerschaft bestehenden Diabetes hatten, der aber unentdeckt war, als auch jene, die typischerweise die Stoffwechselstörung erst ab 20 Schwangerschaftswochen entwickeln.
Da die Überwachung und Therapie sowohl in der Gravidität als auch post partum bei beiden Gruppen unterschiedlich ist, wurde von einem internationalen Konsensus-Gremium eine Neudefinition entwickelt, nach der Nüchternblutzuckerwerte >125 mg/dl und Spontanmessungen >200 mg/dl bzw. ein HbA1c >6,5 % in der Frühschwangerschaft oder im Rahmen eines oGTT (2-h-Wert >200 mg/dl) im 3. Trimenon als Diabetes, der erstmals in der Gravidität diagnostiziert wurde, klassifiziert werden sollten (Internationales Consensus Panel zur Diagnostik des GDM; Diabetes Care 2010).
Durch die neue Definition sollten Fälle einer Erstmanifestation eines Typ-1- oder Typ-2-Diabetes mellitus oder anderer spezifischer Formen erfasst werden. Der Verdacht auf Typ-1-Diabetes kann durch Bestimmung von β-Zell-Antikörpern bestätigt werden. Ebenso können bereits präkonzeptionell manifeste, aber bisher nicht diagnostizierte Fälle von Typ-2-Diabetes mellitus vorkommen. Besonders bei Schwangeren mit einer Glukosetoleranzstörung im 1. Trimenon ist ein präkonzeptionell unerkannter Diabetes mellitus anzunehmen (oben). Bei Frauen mit hohem Risiko für Typ-2-Diabetes, insbesonders bei adipösen Frauen und Kinderwunsch, ist es deshalb sinnvoll, vor Eintritt der Schwangerschaft eine Diabetesdiagnostik durchzuführen, um dann bereits vor der Schwangerschaft eine Stoffwechseleinstellung beginnen zu können (Abschn. 3.1).

Epidemiologie

Laut der deutschen Perinatalerhebung 2013 betrug der Anteil Schwangerer mit präexistentem Diabetes 0,95 %, die Prävalenz ist seit 2007 leicht ansteigend. Da die Perinatalerhebung nicht zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes differenziert, ist davon auszugehen, dass sich hinter den aktuellen Angaben bis zu 50 % Schwangere mit Typ-2-Diabetes verbergen. Typ-2-Diabetes war bis vor wenigen Jahren bei Frauen im Fertilitätsalter eine Rarität. Inzwischen werden wir durch die epidemieartige Zunahme von Adipositas bei jungen Menschen und das steigende Gebäralter in zunehmendem Maße mit schwangeren Typ-2-Diabetikerinnen konfrontiert.
Dies zeigte sich auch in aktuellen Erhebungen aus UK und Irland (the CEMACH Report: www.cemach.org.uk). In dieser wie in anderen nationalen Untersuchungen (Frankreich, Dänemark) waren die Komplikationsraten, insbesonders die Rate an kongenitalen Anomalien und die perinatale Mortalität bei Typ-2-Diabetikerinnen ähnlich schlecht wie bei Typ-1-Diabetikerinnen (2- bis 5-fach über der Referenzpopulation), die präkonzeptionelle Schulung und Schwangerschaftsvorsorge oft sogar deutlich schlechter (nur ungefähr 1/4 der Typ-2-Diabetikerinnen).
In aktuellen Erhebungen aus den USA wird in den letzten Jahren ein deutlicher Anstieg sowohl bei GDM als auch bei manifestem Diabetes in der Gravidität beschrieben und bereits von 1.3 % aller Schwangeren mit Diabetes in der Gravidität ausgegangen.
Die Prävalenz von GDM betrug 2013 in Deutschland 4,4 %. In der Literatur findet man eine Prävalenz von 3–10 % für Westeuropa mit einer Schwankungsbreite international zwischen 1 % und 14 % in Abhängigkeit von der untersuchten Population und dem diagnostischen Vorgehen (American Diabetes Association 2003).
Die Zunahme der dokumentierten Fälle von GDM in der deutschen Perinatalerhebung ist sicherlich durch die Zunahme des Risikofaktors Adipositas, hauptsächlich jedoch durch konsequentere Diagnostik bedingt (Abschn. 4.2).

Einfluss der Schwangerschaft auf den Glukosestoffwechsel

Die physiologischen Veränderungen des Glukosestoffwechsels in der Schwangerschaft verlaufen in 2 Phasen. Im 1. Trimenon überwiegt die insulinanaloge Wirkung des β-HCG, die mit einer Verbesserung der Insulinsensitivität einhergeht. Ab Mitte des 2. Trimenons kommt es durch den antiinsulinären Effekt plazentarer Schwangerschaftshormone (Progesteron, humanes plazentares Laktogen, Prolaktin, plazentares Wachstumshormon und Cortison) zu einer zunehmenden Insulinresistenz mit erhöhtem Insulinbedarf (Ryan 2003; Kautzky-Willer et al. 1997).
Die Insulinresistenz macht sich im 3. Trimenon am deutlichsten bemerkbar und verbessert sich schlagartig nach der Entbindung. Die Veränderungen im mütterlichen Stoffwechsel sollen eine ausreichende Versorgung des Fetus mit Nährstoffen gewährleisten, da Insulinresistenz zu erhöhten Spiegeln von Glukose und Lipiden im mütterlichen Blut führt. Neuere Daten weisen zudem auf einen starken Einfluss von verschiedenen Adipozytokinen, insbesonders vonTumornekrosefaktor α, Leptin und Adiponektin bei der Entstehung der verminderten Insulinsensitivität in der Schwangerschaft hin (Kirwan et al. 2002; Kautzky-Willer et al. 2001).

Schwangerschaft bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes

Präkonzeptionelle Betreuung

Diabetikerinnen im Reproduktionsalter sollten auf die Vorteile der präkonzeptionellen Behandlung von bereits vorhandenen Spätkomplikationen und Stoffwechseloptimierung hingewiesen werden, um Komplikationen bei der Mutter und dem Kind zu reduzieren. Das gilt insbesondere für Frauen mit Typ-2-Diabetes, da zzt. bei diesen Frauen das Outcome, bedingt durch eine hohe Rate an Fehlbildungen und Aborte, schlechter ist als bei Frauen mit Typ-1-Diabetes (Cundy et al. 2000; Macintosh et al. 2006) Der Stoffwechseleinstellung von Typ-2-Diabetikerinnen wird oft weniger Bedeutung zugemessen, die Therapie beschränkt sich in den meisten Fällen auf diätetische Hinweise oder eine orale antidiabetische medikamentöse Therapie, eine Blutzuckerselbstkontrolle erfolgt oft nur bei Insulintherapie.

Evaluation diabetischer Spätkomplikationen

Retinopathie
In der Schwangerschaft kann es zur Entstehung bzw. zu z. T. irreversibler Progredienz einer Retinopathie kommen. Bei nicht proliferativer Retinopathie muss von einem 10%igen Progressionsrisiko ausgegangen werden, bei proliferativer Retinopathie steigt die Progressionsrate auf 50 % (Chew et al. 1995). Das Risiko korreliert mit dem Ausgangsbefund bei Konzeption, der Schnelligkeit der Blutzuckernormalisierung, der Stoffwechseleinstellung während der Schwangerschaft und der Entstehung einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie. Eine schnelle Reduzierung der Blutzuckerwerte kann zu einer akuten Progression der Retinopathie führen, insbesondere bei Frauen mit Hypertonus.
Eine präkonzeptionelle Funduskopie bietet den Vorteil einer panretinalen Laserkoagulation vor der Schwangerschaft und damit einer deutlichen Verminderung des Progressionsrisikos im Vergleich zur Behandlung während der Schwangerschaft. Bei proliferativer Retinopathie verringert sich das Progressionsrisiko von 50–60 % ohne präkonzeptionelle Therapie auf 25 %. Um sicherzugehen, dass der Befund konstant ist, sollten nach Lasertherapie einige Monate bis zum Eintritt der Schwangerschaft vergehen. Eine Befundkontrolle sollte mit 20 und 36 SSW sowie postpartal erfolgen (AWMF Register 057/023).
Praxistipp
Bei proliferativer Retinopathie ist die Sectio oder die vaginaloperative Entbindung, um retinale Einblutungen durch die Drucksteigerung beim Pressen zu vermeiden, nicht mehr obligat (Reece et al. 1996). Eine Ausnahme bilden Fälle von ausgeprägter Progression, da auch bei Lasertherapie 50 % der Neovaskularisationen unbehandelt bleiben und damit wegen der Brüchigkeit der Gefäße ein erhöhtes Risiko von Einblutungen besteht.
Neuropathie
Schwangere mit diabetischer Neuropathie sind wegen der durch die fehlende Adrenalinausschüttung verminderten Wahrnehmung von Hypoglykämien stark gefährdet. Bedingt durch die erforderliche strenge Einstellung während der Schwangerschaft und den schwankenden Werte kann es besonders in der Frühschwangerschaft gehäuft zum Auftreten von schweren Hypoglykämien kommen. Vor Konzeption sollte deshalb ein Hypoglykämiewahrnehmungstraining erfolgen. Das Hypoglykämierisiko erhöht sich zudem durch die verlangsamte Magenentleerung (Gastroparese) bei autonomer Neuropathie. Metoclopramid kann zur Beschleunigung der Magenentleerung eingesetzt werden.
Nephropathie
Eine diabetische Nephropathie besteht bei schätzungsweise 5–10 % der diabetischen Schwangeren (ACOG 2005). Bei milder bis moderater Nephropathie konnte keine schwangerschaftsassoziierte Progredienz nachgewiesen werden, bei Serumkreatinin >1,5 mg/dl oder Proteinurie >3 g/Tag wurde jedoch Progression bis zur Dialysepflicht beobachtet (Purdy et al. 1996). Da bei Kreatinin >2,0 mg/dl oder Kreatininclearance <50 mg/dl mit einem 50%igen Dialyserisiko zu rechnen ist, sollte von einer Schwangerschaft abgeraten werden.
Bei eingeschränkter Nierenfunktion besteht ein erhöhtes Risiko für fetale Wachstumsrestriktion, Plazentainsuffizienz, Frühgeburt und Präeklampsie/Eklampsie. Bei guter präkonzeptioneller Blutdruckeinstellung ist die diabetische Nephropathie in der Schwangerschaft nur gering progredient.
Generell wird bei fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz bei Kinderwunsch empfohlen, eine Nierentransplantation abzuwarten. Die Gravidität kann dann bei stabiler Nierenfunktion trotz Immunsupressiva unter strenger Überwachung geplant werden.
Hypertonie
Die gebräuchlichsten Medikamente zur Behandlung der Hypertonie außerhalb der Schwangerschaft sind Diuretika, β-Blocker und ACE-Hemmer bzw. AT-I-Blocker. Diese sollten in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden (AWMF 015/018). ACE-Hemmer und AT-I-Blocker können teratogen wirken (RR 2,71 für Major-Fehlbildungen bei Exposition von ACE-Hemmern im 1. Trimester verglichen zu Kindern ohne Exposition gegenüber antihypertensiver Therapie; Cooper et al. 2006). Bei ACE-Hemmern sind Fälle von Nierenversagen beim Neugeborenen beschrieben worden.
Diuretika führen über Herabsetzung des intravasalen Blutvolumens zur Verminderung der Uterusdurchblutung. β-Blocker können zu fetaler Wachstumsrestriktion führen. Zudem ist die Hypoglykämiewahrnehmung der Mutter beeinträchtigt, da die Steigerung der Herzfrequenz moduliert wird. Es sollte bereits präkonzeptionell auf α-Methyldopa oder Nifedipin umgestellt werden.
Praxistipp
Zum Verzicht auf eine Schwangerschaft sollte geraten werden bei:
  • fortgeschrittener Nephropathie ab Kreatinwert >2,0 mg/dl,
  • symptomatischer koronarer Herzerkrankung, Zustand nach Myokardinfakt mit Linksherzinsuffizienz (Letalität der Mutter bei Myokardinfakt bis zu 50 %),
  • fortgeschrittener peripherer AVK, insbesondere der Beckenarterien,
  • ungenügend behandelter proliferativer Retinopathie (Behandlung vor der Schwangerschaft),
  • schwerer autonomer diabetischer Neuropathie mit Hypoglykämiewahrnehmungsstörung.

Stoffwechseloptimierung

Die Rate an schweren kongenitalen Fehlbildung en und Abort en korreliert mit dem Grad der maternalen Hyperglykämie im 1. Trimenon (Abb. 1).
Bei Nüchternblutzuckerwerten von 120 mg/dl ist mit einem signifikanten Anstieg der Abort- und Fehlbildungsrate zu rechnen (Rosenn et al. 1995). Der gleiche Grenzwert wurde für ein erhöhtes Risiko für Fehlbildung bei GDM gefunden (Schaefer-Graf et al. 1997). Werden HbA1c -Werte zugrunde gelegt, so sieht man ab einem HbA1c von 6,5 % (>3 SD) bereits einen kontinuierliche Zunahme der Fehlbildungsrate (Abb. 1). Bei einem Wert >15 SD (10,5 %) steigt das Risiko signifikant auf 10 % (Tab. 1) (Jensen 2006). Auch die perinatale Mortalität und das Auftreten von schwerwiegenden Schwangerschaftskomplikationen steigen mit dem perikonzeptionellen HbA1c.
Tab. 1
Risiko für ein schwerwiegendes unerwünschtes Outcome (kongenitale Fehlbildung und/oder perinatale Mortalität) bei Typ-1-Diabetikerinnen in Abhängigkeit zur perikonzeptionellen glykämischen Kontrolle. (Nach Jensen et al. 2009)
HbA1c [%]*
Z Wert (SD über Mittelwert)
Patientinnenzahl
Kongenitale Fehlbildungen [%]
RR (95 %-KI) im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung
Perinatale Mortalität [%]
RR (95 %-KI) im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung
Schwerwiegende maternale/neonatale Komplikationen
RR (95 %-KI) im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung
<6,9
<3,0
284
3,9
1,4 (0,8–2,4)
2,1
2,8 (1,3–6,1)#
5,6
1,6 (1,0–2,6)#
6,9–7,8
3,0–4,9
284
4,9
1,8 (1,0–2,9)
2,8
3,8 (1,9–7,3)#
7,7
2,2 (1,5–3,3)#
7,9–8,8
5,0–6,9
182
5,0
1,8 (0,9–3,3)
3,3
4,4 (2,0–9,4)#
7,7
2,2 (1,3–3,6)#
8,9–10,3
7,0–9,9
128
3,9
1,4 (0,6–3,1)
6,3
8,3 (4,2–15,9)#
7,8
2,2 (1,2–3,9)#
≥10,4
≥10
55
10,9
3,9 (1,8–7,8)#
5,5
7,3 (2,5–19,8)#
16,3
4,7 (2,5–8,1)
Durchschnittsbevölkerung (n = 70.089)
2,8
1,0
0,75
1,0
3,5
1,0
* Standard Referenzwert 5,4 ± 1,0 (Mittelwert ± 2SD) in der nichtdiabetischen Durchschnittsbevölkerung
# Signifikant höher als in der Durchschnittsbevölkerung (Signifikanzniveau 0,05)
RR relatives Risiko
Manche Autoren sprechen von einer Fehlbildungsrate bis zu 25 %. Durch eine normnahe präkonzeptionelle Blutzuckereinstellung mit HbA1c 6,5–7,0 % bei Konzeption lässt sich die Rate an kongenitalen Fehlbildungen und Aborten fast normalisieren (Fuhrmann et al. 1983; Kitzmiller et al. 1991). Eine Metaanalyse aller Studien ergab bei insgesamt 3.300 Frauen eine Rate an schweren Fehlbildungen von 9,0 % ohne und 2,1 % mit präkonzeptioneller Stoffwechseloptimierung (Eriksson et al. 2003). Umso erschreckender erscheinen neue Erhebungen, die weiterhin ein deutlich erhöhtes perinatales Mortalitätsrisiko bei Diabetikerinnen zeigen, weil eine präkonzeptionelle Stoffwechseloptimierung immer noch ungenügend erfolgt (Macintosh et al. 2006; Boulot et al. 2003; Clausen et al. 2006).
Bei optimaler Einstellung durch intensivierte Insulintherapie (Einzelinjektionen von kurz- und langwirksamem Insulin) ist die Umstellung auf eine Insulinpumpe nicht nötig. Wird z. B. wegen stark schwankender Blutzuckerwerte oder ausgeprägten Dawn-Syndrom s (nächtlicher Anstieg der Blutzuckerwerte bis in die Morgenstunden) eine Pumpe erwogen, sollte die Umstellung mindestens 3 Monate vor Eintritt der Schwangerschaft erfolgen, damit die Frauen genügend Erfahrung im Umgang mit der Pumpe besitzen, um eigenständig auf die schwankenden Blutzuckerwerte in der Schwangerschaft reagieren zu können.
Wichtige Schritte der präkonzeptionellen Vorbereitung
  • Funduskopie, evtl. Lasertherapie
  • Blutdruckeinstellung mit Umstellung auf α-Methyldopa oder Nifedipin
  • Serumkreatinin und quantitative Proteinbestimmung im Urin
  • Stoffwechseloptimierung mit normnahem HbA1c <6,5 %
  • Typ-2-Diabetes: Umstellung auf Insulintherapie
  • Evtl. Hypoglykämiewahrnehmungstraining
  • Einnahme von Folsäure 0,4 mg/Tag, bei erhöhtem Risiko für Neuralrohrdefekte 4 mg/Tag
  • Abklärung der Schilddrüse nfunktion (bei 40 % der Diabetikerinnen Störung der Schilddrüsenfunktion; Ziel-TSH <2,5 in der Frühschwangerschaft; Adlersberg und Burrow 2002)

Betreuung während der Schwangerschaft

Kindliche Komplikationen bei vorbestehendem Diabetes

Norbert Freinkel prägte den Begriff „fuel-mediated teratogenesis“, der den Einfluss der gestörten Zusammensetzung der Nährstoffe im mütterlichen Blut bei Diabetikerinnen auf die Entwicklung des Kindes beschreibt. Das bezieht sich nicht nur auf die Hyperglykämie, sondern auch auf die erhöhte Konzentration von Aminosäuren, Cholesterin, Triglyzeriden und Ketonkörpern, die über unterschiedliche Transportmechanismen durch die Plazenta zum Kind gelangen (Abb. 2). Die Auswirkungen eines gestörten metabolischen intrauterinen Milieus sind vom Schwangerschaftsalter abhängig.
1. Trimenon
Die Prävalenz von kongenitalen Fehlbildungen ist bei Diabetikerinnen 3- bis 5-fach erhöht. Schwere Fehlbildungen sind die Hauptursache für die perinatale Mortalität bei Schwangeren mit präexistentem Diabetes. Der exakte Pathomechanismus, der für die diabetische Embryopathie verantwortlich ist, ist noch nicht eindeutig geklärt. Tierexperimentelle Studien lassen vermuten, dass die Hyperglykämie das ausschlaggebende („major“) Teratogen ist.
Verschiedene Mechanismen für die teratogene Wirkung von Hyperglykämie werden diskutiert, wie erhöhte Sorbitolspiegel in Verbindung mit erniedrigter Myoinositolkonzentration, veränderter Metabolismus von Arachidonsäure und Prostaglandinen und erhöhte Konzentration von Sauerstoffradikalen. In-vitro-Experimente zeigten eine dosisabhängige Reduktion der Fehlbildungsrate durch Zugabe von antioxidativ wirksamen Substanzen wie Vitamin E und C (Cederberg et al. 2001).
Es gibt keine spezifische diabetische Embryopathie. Das kaudale Regressionssyndrom wird mit mütterlichem Diabetes assoziiert, da es bei Diabetikerinnen 200- bis 400-mal häufiger vorkommt. Mit einer Prävalenz von 1,3/1000 tritt es aber auch bei Diabetikerinnen sehr selten auf. Das kaudale Regressionssyndrom ist gekennzeichnet durch Anomalien der unteren Extremitäten (Verkürzung und Froschstellung der Beine), Fehlen der Lendenwirbelsäule und des Os sacrum, häufig assoziiert mit Nierenagenesie, Meningomyelozele und Fehlen des Anus.
Fehlbildungen des Herzens werden mit einer Prävalenz von 2,3–3,4 % 4-mal häufiger diagnostiziert als bei Nichtdiabetikerinnen (Martinez-Frias 1994). Besonders häufig sieht man Ventrikelseptumdefekte und Anomalien der großen Gefäße. An 2. Stelle stehen Neuralrohrdefekte (1,2–2,5 %, 2- bis 3-fach erhöht), die Inzidenz von Anencephalus wird mit 0,57 % angegeben (Hod et al. 2003). Bei der Bewertung der Konzentration von mütterlichem α-Fetoprotein im 2. Trimenon muss bei Diabetikerinnen eine Erniedrigung um 20 % berücksichtigt werden (Hod et al. 2003). An 3. Stelle stehen Nierenanomalien, insbesondere Ureter duplex. Es liegen häufig multiple Fehlbildungen vor, und die Anzahl der betroffenen Organsysteme hängt vom Grad der mütterlichen Hyperglykämie bei Konzeption ab (Schaefer-Graf et al. 2000). Eine schlechte Stoffwechseleinstellung im 1. Trimenon ist nicht nur mit Fehlbildungen, sondern auch mit einer erhöhten Prävalenz von Aborten (u. a. ausgelöst durch deletäre Fehlbildungen) und früher symmetrischer Wachstumsrestriktion assoziiert (Abb. 1).
2. und 3. Trimenon
Die Auswirkungen des Diabetes im 2. und 3. Trimenon werden bestimmt durch das Ausmaß des fetalen Hyperinsulinismus, der physiologischen Reaktion des fetalen Pankreas auf eine erhöhte Zufuhr von Nährstoffen, insbesondere von Glukose. Bereits mit 11 SSW lässt sich eine fetale Insulinproduktion nachweisen, ab 17 SSW kommt es exponentiell zum Anstieg der Insulin-Glukose-Ratio als Ausdruck der zunehmenden Reife der fetalen β-Zellen (Weiss 1988; Reiher et al. 1983). Die Insulinproduktion wird eher durch eine intermittierende als eine kontinuierliche Stimulation angeregt. Das führt dazu, dass sich insbesondere die postprandialen Blutzuckerspitzen auf die fetale Insulinsekretion auswirken.
Die Korrelation zwischen den mütterlichen Blutzuckerwerten und der zu erwartenden neonatalen Morbitität verläuft nicht streng linear. Wir müssen davon ausgehen, dass die Bedingungen des Glukosetransfers von der Mutter zum Kind individuellen Schwankungen unterliegen, dass die Plazenta mit ihrem eigenen Bedarf an Energieträgern als Konsument zwischen Mutter und Kind liegt und dass nicht zuletzt die Feten unterschiedlich auf das erhöhte Glukoseangebot reagieren, wie Studien an Gemini zeigten.
Die klinischen Symptome des fetalen Hyperinsulinismus, die unten ausgeführt werden, fasst man unter dem Begriff diabetische Fetopathie zusammen.
Fetales Wachstum
Insulin ist ein starkes Wachstumshormon, sodass der fetale Hyperinsulinismus ein übermäßiges Wachstum insbesondere des Fettgewebes und der inneren Organe bewirkt (Abb. 2). Als antenatale Zeichen eines ausgeprägten Hyperinsulinismus sieht man bei der Ultraschalluntersuchung
  • eine kardiale Hypertrophie mit Verdickung des Interventrikularseptums,
  • einen fetalen Abdominalumfang über der 90. Perzentile bei altersgerechten Maßen der knöchernen Strukturen wie Kopf und Femur (Abschn. 5.1),
  • vermehrtes subkutanes Fettgewebe (Abschn. 5.1).
Die hypertrophe Kardiomyopathie bildet sich i. Allg. nach der Geburt spontan zurück. Die Neugeborenen mit durch Diabetes bedingter Makrosomie fallen durch einen cushinoiden Habitus mit stammbetonter Adipositas auf (Abb. 3). Bei Schwangeren mit vaskulären diabetischen Spätkomplikationen kann es wegen der plazentaren Minderdurchblutung trotz Hyperinsulinismus zu normalem oder sogar vermindertem fetalem Wachstum kommen.
Metabolische Auswirkungen
Die metabolischen Auswirkungen zeigt im Überblick Abb. 2.
  • Bei Hyperinsulinismus besteht ein gesteigerter Sauerstoffbedarf (Verstoffwechslung von Glukose, Mehrbedarf wegen Makrosomie), der sich in einer gesteigerten Erythropoese und Polyzythämie mit hohem neonatalem Hämotokrit äußert. Bei Feten von Diabetikerinnen wurden im Plasma erhöhte Erythropoetinspiegel und eine erhöhte Erythrozytenzahl nachgewiesen, die mit der Glukose- und Insulinkonzentration im Fruchtwasser und im fetalen Blut korrelieren. Je nach Quelle wird von 20–30 % Neugeborenen mit einen Hämatokrit >65 % berichtet.
  • Die Polyzythämie in Kombination mit einer Unreife der Leber (Glucururonyltransferasemangel) führt zu einer erhöhten Prävalenz von Hyperbilirubinämie beim Neugeborenen.
  • Die Prävalenz des Atemnotsyndrom s, die bei Neugeborenen aus diabetischen Schwangerschaften 5-fach erhöht ist, konnte durch Einführung einer strikten Stoffwechseleinstellung deutlich gesenkt werden. Hyperinsulinismus beeinträchtigt über einen Eingriff in die enzymatischen Vorgänge die Bildung von Surfactant in den fetalen Pneumozyten. Selbst in Schwangerschaften mit Gestationsdiabetes wurde Phosphatidylglycerol im Fruchtwasser später als in normalen Schwangerschaften nachgewiesen. Es sollte deshalb eine Entbindung möglichst nahe dem Geburtstermin angestrebt werden.
  • Wegen gesteigerter Sekretion von Insulin nach chronischer Stimulation des fetalen Pankreas und entsprechender β-Zellhypertrophie kann es postpartal bei ausbleibender Zufuhr von Substrat zu neonataler Hypoglykämie kommen. Die Prävalenz von Hypoglykämie schwankt je nach Definition des Grenzwertes und untersuchter Population zwischen 20 und 50 %. Bei einem Grenzwert von 35 mg/dl, entsprechend den gültigen AWMF-Leitlinien (024/006), trat bei bis zu 47 % der Neugeborenen eine neonatale Hypoglykämie auf. Selbst bei einem Kollektiv von sehr gut eingestellten Müttern wurde von 26 % Hypoglykämien berichtet (Hod et al. 2003).
  • Neonatale Hypokalzämie (25-Hydoxylase-D3-Mangel in der Leber) und Hypomagnesiämie treten ebenfalls häufiger auf.
Die HAPO-Studie bestätigt zudem den Zusammenhang zwischen der Höhe der kindlichen Insulinwerte und dem Geburtsgewicht, dem Auftreten neonataler Hypoglykämien sowie einer neonatalen Adipositas – charakterisiert durch eine vermehrte Fettanlagerung anhand von Hautfaltendickemessungen und der Körperfettmasse (jeweils >90. Perzentile; Metzger et al. 2008a).
Somit belegt die HAPO-Studie die bereits 1952 postulierte Hypothese von Pedersen, nach der eine mütterliche Hyperglykämie zu einer Hyperglykämie beim Fetus fürhrt, bei dem eine vermehrte Insulinausschüttung einen zusätzlichen Wachstumsstimulus bewirkt. Allerdings konnten spätere Nachuntersuchungen im Alter von 2 Jahren nur eine geringe Assoziation zwischen erhöhten maternalen Blutzuckerwerten im oGTT und kindlicher Adipositas nachweisen. Aus früheren Nachuntersuchungen diabetischer Kinder weiß man allerdings, dass die Adipositasrate erst im späteren Kindesalter ansteigt.
Intrauteriner Fruchttod
Der intrauterine Fruchttod (IUFT) kann als die gravierendste Komplikation bei vorbestehendem Diabetes auch bei normalen geburtshilflichen Befunden und ohne Vorboten akut eintreten. Die aktuellen Angaben über die Häufigkeit des IUFT liegen bei 1,9 % (Wood et al. 2003) im Vergleich zu 0,4 % bei nichtdiabetischen Schwangeren und für perinatale Mortalität bei 2,8 % (Evers et al. 2004). Eine retrospektive Studie, die Daten der 1990er-Jahre analysiert hat, gibt eine Odds-Ratio von 4,7, also ein 4-fach erhöhtes Risiko an (Wood et al. 2003). Es handelt sich um ein multifaktorielles Geschehen, das im Endeffekt über eine akute Hypoxie zum Tod führt. Das Risiko für die perinatale Mortalität steigt mit schlechter Blutzuckereinstellung, kongenitalen Fehlbildungen und diabetischen Späterkrankungen der Mutter.
Veränderungen an der Plazenta
Die Plazenten sind bei diabetischen Schwangeren meist schwerer und größer als bei stoffwechselgesunden Frauen. Histomorphometrische Untersuchungen zeigten eine Gesamtzunahme der plazentaren Austauschmembran mit Zunahme sowohl der Zottenoberfläche als auch der vaskulären Oberfläche im Inneren der Zotten (Mayhew et al. 1994). Als pathologische Befunde finden sich typischerweise Zottenreifungsstörungen mit geringerer Verzweigung der Zotten, einem geringeren Vaskularisationsgrad und verminderter Entwicklung von synzytiokapillären Membranen (Vogel 1967). Diese morphologische Störung führt zu einer reduzierten Diffusionskapazität der Plazenta, was in Kombination mit dem erhöhten Sauerstoffbedarf bei diabetischer Fetopathie das Risiko für intrauterine Asphyxie und IUFT erhöht. Bei guter mütterlicher Stoffwechseleinstellung sind die Reifungsstörungen weniger ausgeprägt oder können gänzlich fehlen (Stoz et al. 1988).

Mütterliche Komplikationen

Bei 5–10 % der diabetischen Schwangeren liegt eine Hypertonie vor (ACOG 2005). Das Risiko für Hypertonus/Präeklampsie/HELLP-Syndrom ist auch bei Frauen ohne präexistenten Hypertonus deutlich erhöht. Hypertonie und Präeklampsie erhöhen das Risiko für IUGR, Plazentainsuffizienz und Totgeburt. Ohne vorbestehende Nephropathie muss bei 15–20 % der Frauen mit der Entstehung einer Präeklampsie gerechnet werden, und bei Nephropathie erhöht sich die Rate auf 50 %. Im 3. Trimenon benötigen 97 % der Frauen mit Nephropathie eine antihypertensive Therapie (Kimmerle et al. 1995).
Praxistipp
Während das Blutdrucktherapieziel präkonzeptionell und bis 20 SSW mit <140/90 mm Hg verfolgt wird, liegt die Schwelle zur Intervention mit blutdrucksenkenden Medikamenten in der Schwangerschaft nach 20 SSW höher. Bei Diabetikerinnen sollte eine antihypertensive Therapie bei systolischen Blutdruckwerten von >160 mm Hg und diastolischen Blutdruckwerten von >100 mm Hg begonnen werden (AWMF 015/018).
Bei Nephropathie ist eine strengere Blutdruckeinstellung mit Zielwerten <135/85 mm Hg anzustreben, um das Risiko einer Pfropfpräeklampsie und die damit oft verbundene iatrogene Frühgeburt zu reduzieren (Nielsen et al. 2009).
Das individuelle Risiko für Präeklampsie kann durch Dopplersonographie der maternalen Aa. uterinae bestimmt werden. Bei einem „Notch„ (postsystolische Inzisur) muss von einem erhöhten Risiko für Präeklampsie ausgegangen werden. Laut einer Metanalyse aus dem Jahr 2001 lässt sich durch Einnahme von 100 mg Azetylsalizylsäure/Tag bei Risikoschwangeren die Inzidenz von Präeklampsie verringern (Coomarasamy et al. 2001). Die Einnahme jedoch bereits ab der 16 SSW erfolgen.
Es besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen, sowohl vaginal als auch Harnwegsinfektionen, die zu vorzeitiger Wehentätigkeit und Frühgeburt führen können. 23 % der Diabetikerinnen entwickeln einen Harnwegsinfekt während der Schwangerschaft (Reiher und Somville 1998). Vorzeitige Wehentätigkeit wird bei bis zu 31 % der Schwangeren angegeben, mit spontaner Frühgeburt bei 16,1 % (Cousins 1995). Die Gesamtfrühgeburtsrate schwankt zwischen 16,1 und 30,0 %, bedingt durch die hohe Anzahl iatrogener Frühgeburten (Weiss 1988). Eine engmaschige Infektionskontrolle (Zervixabstrich, Urinkultur) ermöglicht eine frühzeitige Erfassung und eine konsequente Therapie.
Während der gesamten Schwangerschaft sollte die Schwangerenvorsorge alle 2 Wochen und ab der 36. SSW wöchentlich erfolgen, um Probleme frühzeitig zu erkennen.

Stoffwechseleinstellung während der Schwangerschaft

Zielwerte und Insulinbedarf

In der Schwangerschaft werden Blutzuckerwerte präprandial <90 mg/dl, 1 h postprandial <140 mg/dl und nach 2 h <120 mg/dl bzw. ein HbA1c-Wert von 5,4–6,0 % (oberer Referenzbereich) in der 1. Schwangerschaftshälfte und <5,3 % (unterer Referenzbereich) in der 2. Schwangerschaftshälft angestrebt. Allerdings sollen die Blutzuckerzielwerte individuell mit der Patientin festgelegt werden, da schwere Hypoglykämien, eine fehlende Hypoglykämiewahrnehmund oder auch bestimmte Lebensumstände zu Abweichungen führen können.
Im 1. Trimenon schwanken die Blutzuckerwerte sehr, und der Insulinbedarf sinkt z. T. unter den vor der Schwangerschaft (Hypoglykämiegefahr!). Durch die zunehmende Produktion von antiinsulinär wirksamen Schwangerschaftshormonen steigt der Insulinbedarf etwa ab 20 SSW kontinuierlich an. Die Insulindosierung liegt im 3. Trimenon 50–100 % höher als vor der Schwangerschaft. Direkt nach Geburt der Plazenta kommt es zum abrupten Abfall des Insulinsbedarf, sodass ein hohes Hypoglykämierisiko besteht, wenn die Insulingabe nicht sofort unterbrochen bzw. angepasst wird.

Insulinanaloga und orale Antidiabetika

Insulinanaloga haben durch Veränderungen der Aminosäurensequenz ein modifiziertes Wirkprofil im Vergleich zu konventionellen Insulinen: Kurzwirksame Analoga haben einen schnelleren Wirkungseintritt, d. . ein Spritz-Ess-Abstand ist nicht nötig; langwirksame Analoga zeigen eine verlängerte Wirkung bis zu 24 h. Die kurzwirksamen Insulinanaloga I-Aspart (Novorapid) und I-Lispro (Humalog) können in der Schwangerschaft eingesetzt werden, für Apidra liegen derzeit keine Daten über die Anwendung in der Schwangerschaft vor (ausführlicher Review s. Lambert und Holt 2013). Das gilt auch für das neue – ultralang wirksame – Basalinsulin Deglutec.
Die Ergebnisse einer multinationalen Studie, in der erstmals randomisiert prospektiv Nebenwirkungen und Outcome eines kurzwirksamen Analogons vs. konventionelles kurzwirksames Humaninsulin (Novo Rapid vs. Actrapid) untersucht wurde, ergaben, dass unter Novorapid etwas seltener Hypoglykämien und teilweise bessere postprandiale Blutzuckerwerte auftraten, jedoch fanden sich keine Unterschiede im HbA1c, der Progredienz von Spätkomplikationen oder den kindlichen Parametern (Hod et al. 2008; Mathiesen et al. 2007). Lediglich Frühgeburten traten unter Novorapid seltener auf.
Ebenso liegt für das langwirksame Analogon I-Detemir eine internationale randomisierte prospektive Studie bei 470 schwangeren Typ-1-Diabetikerinnen in Kombination mit I-Aspart im Vergleich zu einer funktionellen Insulintherapie mit NPH-Insulin als Basalinsulin vor (Mathiesen et al. 2011, 2012). Dabei fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen im HbA1c oder in den Hypoglykämieraten [schwere Hypoglkämien: 16 % (I-Detemir) vs. 21 % (NPH-Insulin)], obwohl die Nüchternglukosemessungen unter I-Detemir punktuell niedriger lagen. Demzufolge fanden sich auch keine signifikanten Unterschiede im Schwangerschafts-Outcome, den mütterlichen Komplikationen oder anderen Nebenwirkungen.
Für das langwirksame Analogon I-Glargin liegen retrospektive Analysen, einige prospektive Observationsstudien sowie eine kleinere prospektive kontrollierte Untersuchung zur Gabe in der Schwangerschaft vor (Mathiesen et al. 2011, 2012). In 2 Metaanalysen wird jedenfalls kein Hinweis auf eine höhere Rate an Schwangerschaftskomplikationen für I-Glargin gefunden (Lepercq et al. 2012; Pollex et al. 2011).
Insgesamt liegen bisher keine Hinweise auf negative Auswirkungen von I-Aspart oder I-Lispro sowie I-Detemir und I-Glargine auf das Kind oder die Mutter vor. Laut FDA sind die beiden kurzwirksamen Insulinanaloga sowie das Basalinsulin I-Detemir der Kategorie B (keine Risikoerhöhung für den Fetus) zuzuordnen, I-Glargin bleibt aber weiterhin in der Kategorie C aufgrund noch zu wenig kontrollierter Studien in der Gravidität und aufgrund älterer Berichte über ungünstige Effekte im Tiermodell (Makrosomie, Progression der Retinopathie), die beim Menschen allerdings nicht bestätigt wurden. Tendenziell traten weniger Hypoglykämien unter Insulinanaloga auf, und auch die Zufriedenheit der Frauen war unter der Behandlung mit Analoga größer. Für den Einsatz von kurzwirksamen Analoga sprechen die raschere Wirkung und die niedrigeren Blutzuckerspitzen nach den Mahlzeiten, die gerade in der Gravidität als vorteilhaft für die kindliche Entwicklung gewertet werden.
Nachdem aber bisher keine essenziellen Vorteile für Langzeitanaloga in Bezug auf die Schwangerschaftsergebnisse oder mütterlichen Komplikationen gezeigt werden konnten, ist die Entscheidung über ihren Einsatz individuell und aufgrund des Risikoprofils und der Diabetesform zu stellen. Für GDM oder Typ-2-Diabetes sind derzeit die Daten für Langzeitanaloga unzureichend, außerdem kann hier mit Intermediärinsulinen meist eine sehr gute Einstellung ohne große Hypoglykämiegefahr erreicht werden. Wenn Frauen mit Typ-1-Diabetes schon vor der Gravidität auf I-Detemir oder I-Glargin gut eingestellt waren, kann diese Therapie jedenfalls beibehalten werden. Eine Umstellung in der Schwangerschaft auf I-Detemir kann bei schlechter Einstellung und Hypoglykämien vorteilhaft sein.
Orale Antidiabetika (Sulfonamide, Biguanid, Glitazone) sind in der Schwangerschaft nicht zugelassen (Abschn. 4.4). Bei Kinderwunsch sollten Typ-2-Diabetikerinnen bereits vor der Konzeption auf eine Insulintherapie umgestellt werden. Kongenitale Fehlbildungen sind auch bei Typ-2-Diabetikerinnen eng assoziiert mit der Höhe des HbA1c. Durch die Einnahme von oralen Antidiabetika bei Konzeption wird das Fehlbildungsrisiko im Vergleich zu Insulintherapie nicht erhöht (Towner et al. 1995).

Ketoazidotisches und hypoglykämisches Koma

Das ketoazidotische Koma stellt eine lebensgefährliche Komplikation dar, die laut Literatur bei 5–10 % aller Schwangerschaften von Typ-1-Diabetikerinnen beobachtet wird. Aus eigener Erfahrung erscheint diese Angabe jedoch zu hoch zu sein. Allgemein besteht in der Schwangerschaft durch die zunehmende Insulinresistenz verbunden mit der Neigung, bereits bei geringgradiger Hyperglykämie sehr schnell eine Ketoazidose zu entwickeln, eine erhöhte Inzidenz von ketoazidotischem Koma.
Risikofaktoren für ein ketoazidotisches Koma
  • Infektionen (Harnwegsinfektionen, Grippe)
  • Pumpenversagen (Verstopfen oder Dislokation der Nadel)
  • Behandlung mit β-Mimetika bei vorzeitiger Wehentätigkeit
  • Gabe von Glukokortikoiden zur Lungenreifeinduktion
  • Schlechte Patientinnencompliance
  • Erstmals in der Schwangerschaft diagnostizierter Typ-1-Diabetes
Fehlgedeutete Symptome können zur primären Vorstellung in der Geburtsklinik führen. Typischerweise kommt es zu
  • Oberbauchschmerzen (Differenzialdiagnose: HELLP-Syndrom, Wehentätigkeit),
  • Übelkeit, evtl. mit Erbrechen und bretthartem Bauch,
  • tiefer, schneller Atmung,
  • evtl. Bewusstseinstrübung,
  • Exsikkose.
Im CTG sieht man häufig Dezelerationen, die nach Verbesserung des mütterlichen Zustands verschwinden. Die Sectioindikation sollte sehr streng gestellt werden. Eine Ketoazidose stellt eine absolute Kontraindikation für eine sofortige Operation dar, daher sollte eine Sectio vermieden werden oder erst nach ausreichender Behandlung erfolgen. Mütterliche Todesfälle sind selten, jedoch wird die fetale Mortalität mit 35 %, in aktuelleren Publikationen mit 10 % angegeben (Chauhan et al. 1996).
Das hypoglykämische Koma stellt die häufigere Komplikation dar. Die Prämisse der strengen Stoffwechseleinstellung vor und in der Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Risiko für Hypoglykämie verbunden, insbesondere in der Frühschwangerschaft und während der Nachtstunden. Soweit die Datenlage eine Aussage zulässt, hat eine Hypoglykämie vermutlich keine negativen Auswirkungen für das Kind (Rosenn et al. 1995), ist bei den Müttern jedoch die Haupttodesursache in der Schwangerschaft.
Eine Studie aus Dänemark zeigte, dass das Hypoglykämierisiko bei Typ-1-Diabetes in der Frühschwangerschaft 3–5× höher ist als vor der Gravidität und dass eine schlechte Hypoglykämiewahrnehmung, rezidivierende Hypoglykämien bereits im Jahr vor der Schwangerschaft, ein niedriges HbA1c, eine lange Diabetesdauer und starke Blutzuckerschwankungen die wichtigsten Risikofaktoren sind (Ringholm et al. 2013).
Praxistipp
Tendenziell treten unter funktioneller Insulintherapie mit Insulinanaloga oder einer Pumpentherapie sowie mit kontinuierlichen Blutzuckermessungen durch den Einsatz eines kontinuierlichen Glukosemesssystems (CGMS) weniger Hypoglykämien auf, und auch spezielle Schulungen über das Risiko in der Schwangerschaft und ein Training in Hypoglykämiewahrnehmung könnten sich günstig auswirken (Ringholm et al. 2013).

Gestationsdiabetes (GDM)

Pathophysiologie

GDM entspricht pathophysiologisch einem Typ-2-Diabetes. Bleibt die Steigerung der Insulinproduktion zur Kompensation der in der Schwangerschaft physiologischerweise zunehmenden Insulinresistenz aus, kommt es zu mütterlicher Hyperglykämie nach Glukosebelastung. Es besteht also ähnlich wie bei Typ-2-Diabetes ein relativer Insulinmangel, im Gegensatz zum absoluten Insulinmangel durch Destruktion von β-Zellen bei Typ-1-Diabetes.

Screening und Diagnostik

Seit 1.3.2013 sehen die Mutterschafts-Richtlinien in Deutschland ein Blutzuckerscreening mittels eines 50-g-Suchtestes vor. Damit ist eine seit 20 Jahren bestehende Forderung der Fachgesellschaften umgesetzt worden. In Österreich wurde bereits 2010 der oGTT mit 24–28 Schwangerschaftswochen in den Mutter-Kind-Pass aufgenommen.
Die Entscheidung des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) für die Einführung eines Blutzuckerscreenings beruht auf einer positiven Bewertung einer vom G-BA in Auftrag gegebenen Nutzenbewertung des GDM-Screenings durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG).

Studiengrundlage für die Bewertung des IQWIG

Bisher publizierte Daten zu den Komplikationen von unbehandeltem GDM beschränkten sich auf retrospektive Beobachtungsstudien oder Kollektive mit eingeschränkter Glukosetoleranz unterhalb der Definition für GDM. Aus ethischen Gründen sind Studien, die eine etablierte Therapie vorenthalten, insbesondere in der Geburtsmedizin, sehr problematisch. 2005 zeigten 2 prospektive Therapiestudien mit großen Untersuchungskollektiven auf einem hohen Evidenzniveau (I A) eindeutig, dass ein unbehandelter GDM mit einer signifikant höheren Rate an schwerwiegenden Schwangerschaftskomplikationen, einschließlich intrauterinen Todesfällen, einhergeht als ein adäquat behandelter GDM (Crowther et al. 2005; Langer et al. 2005).
In der randomisierten multizentrischen Studie von Crowther et al. (Acronym ACHOIS) wurden 1.000 Schwangere zwischen 24 und 34 SSW mit Gestationsdiabetes entweder einer Interventionsgruppe (n = 490) oder einer Routinegruppe (n = 510) zugeordnet. In der Interventionsgruppe gab es signifikant weniger schwere perinatale Komplikationen im Vergleich zur Routinegruppe (4 % vs. 1 %, OR 0,33, 95 %-CI 0,14–0,75) bei gleicher Sectiorate. In der Routinegruppe traten 5 kindliche Todesfälle auf, während in der Interventionsgruppe kein Kind starb, zudem wurden 3 vs. 0 Fälle von Plexusparese beschrieben. Eine Befragung der Mütter 6 Wochen nach Studienaufnahme und 12 Wochen postpartal zeigte in der Interventionsgruppe in fast allen Bereichen einen besseren physischen, seelischen und sozialen Gesundheitszustand.
Eine weitere aktuelle randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass auch die Behandlung eines milden GDM (90/180/155 mg/dl mit Nüchtern-BZ <95) zu einer Reduktion der Rate an Makrosomie, Sectiones und Schulterdystokie führte (Landon et al. 2009).
Das IQWiG-Gutachten kommt primär auf der Basis dieser Studien mit höchstem Evidenzniveau zu dem Ergebnis, dass ein Beleg für einen Therapienutzen bei GDM und damit indirekt ein Hinweis auf einen Nutzen einer Routineuntersuchung auf GDM besteht. Allerdings wurde bei beiden Studien der 50-g-Suchtest als Routineuntersuchung eingesetzt, weshalb das IQWiG diesen als primäre Screeningmethode empfahl.

50-g-Screeningtest

Methodik
Laut Mutterschafts-Richtlinien muss jeder Schwangeren im Zeitraum von 24 + 0 bis 27 + 6 Schwangerschaftswochen die Bestimmung der venösen Plasmaglukose 1 h nach oraler Belastung mit einer 50-g-Glukoselösung angeboten werden (Abschn. A, Nr. 8). Vor dem Test soll die Frau mittels eines von IQWiG entworfenen Informationsblattes über Test, Komplikationen und Therapiemöglichkeiten/-nutzen bei GDM aufgeklärt werden.
Bei Erreichen oder Überschreiten eines Wertes von 135 mg/dl (7,5 mmol/l) muss zeitnah ein 75-g-oGTT zur Diagnosestellung durchgeführt werden.
Der 50-g-Test ist nur ein Suchtest für ein erhöhtes Risiko für GDM, kein diagnostischer Test. Ausnahme ist ein Erreichen oder Überschreiten eines Wertes von 200 mg/dl (11,1 mmol/l), das ist für die Diagnose GDM ausreichend (Abb. 4).
Problematik der Validität des 50-g-Tests
Die Fachgesellschaften hätten eine Routineuntersuchung mittels 75-g-oGTT bevorzugt. Der 50-g-Test wurde in den 1980er-Jahren eingeführt in der Hoffnung auf eine ökonomische und trotzdem valide Screeningmethode. Er fand in vielen Ländern Anwendung. Inzwischen liegen jedoch Studiendaten vor, die auf eine fragliche Validität des Tests hinweisen. Zudem werden unterschiedliche Grenzwerte benutzt (140, 135 oder 130 mg/dl).
Es besteht eine Abhängigkeit vom zeitlichen Abstand zur letzten Nahrungsaufnahme. Die Sensitivität steigt mit dem Abstand: 82,3 bei <1 h vs. 87,0 % bei >3 h für einen Grenzwert von 135 mg/dl. Das geht auf Kosten der Falsch-positiv-Rate: 23,3 vs. 26,6 % (Sermer et al. 1994).
Eine Subanalyse der HAPO-Daten ergab, dass unabhängig von der Gesamtprävalenz von GDM je nach Region ein erhöhter Nüchternblutzuckerwert zwischen 50 und 74 % der Frauen vorlag der Frauen erh­ht war während der 1-h-Wert zwischen 9 und 64 % und der 2-h-Wert bei 6–29 % lag. (Sacks et al. 2012). Alleinig der Nüchternwert war pathologisch bei 33 % der HAPO-Population. Danach wurden durch den 50 g Suchtest 33 % der Schwangeren mit GDM nicht erfasst. Das könnte erklären, warum 2013 der erwartete Anstieg der GDM-Prävalenz in Deutschland durch die Einführung des Screenings ausblieb (2012: 4.4, 2013 4.3%) (Metzger 2014).
Praxistipp
Die Rate richtig-positiver 50-g-Testergebnisse ist offensichtlich am frühen Morgen am höchsten. Bei 55 % der Frauen mit erhöhten 50-g-Test durchgeführt vor 9 Uhr wurde durch den nachfolgenden 75-g-oGTT die Diagnose GDM gestellt versus 30 % bei Durchführung nach 13 Uhr (Goldberg et al. 2012).
Das Gleiche gilt für die Diagnosestellung GDM bei Überschreiten eines Wertes von 200 mg/dl im 50-g-Test. Nach 13 Uhr wurde die Diagnose nur in 40 % durch den oGTT bestätigt vs. 100 % bei vor 9 Uhr.

Diagnostischer 75-g-oraler-Glukosetoleranztest (oGTT)

Methodik und Bewertung
Die Diagnosestellung erfolgt durch einen oGTT mit einer Glukosebelastung von 75 g. Der Test soll morgens nach einer mindestens 8-stündigen Nahrungskarenz durchgeführt werden, ohne Einschränkung der Kohlenhydrataufnahme 3 Tage vor dem Test.
Ein oGTT sollte nicht durchgeführt werden bei einem Blutglukosewert nüchtern ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l) im venösen Plasma. Es empfiehlt sich daher, parallel zur Bestimmung im Labor den Nüchternblutzucker mit einem Handmessgerät zu bestimmen, um zu entscheiden, ob der Test durchgeführt werden muss.
Die Blutglukose wird vor dem Test (nüchtern) sowie 1 und 2 h nach Ende des Trinkens der Testlösung bestimmt. In den Mutterschafts-Richtlinien sind die Kriterien zur Qualitätssicherung festgelegt.
  • Basierend auf dem internationalen Konsens, der aus den Ergebnissen der HAPO-Studie hervorgegangen ist, sollte die Bestimmung entsprechend dem Vorgehen bei der Studie wie auch auÔerhalb der Schwangerschaft nur im venösen Plasma erfolgen. Kapilläre Blutentnahmen mit Bestimmung im kapillären Vollblut sind nicht mehr zulässig.
  • Maßnahmen gegen die Verfälschung der Blutzuckerwerte durch Glykolyse sind vorzusehen. Die Glykolyse wird effektiver durch den Zusatz von Zitratpuffer als durch Natriumfluorid gehemmt. Entsprechende Abnahmesysteme sind inzwischen im Handel erhältlich.
  • Messsysteme zur patientennahen Sofortmessung müssen vom Hersteller zur Diagnostik vorgesehen sein. Damit sind Geräte zur Eigenanwendung durch die Patienten wegen zu großer Ungenauigkeit bei zugelassener Abweichung von ±10 % (Blutzuckerselbstkontrolle) ausgeschlossen.
Die Diagnose Gestationsdiabetes erfolgt bei Überschreiten bereits eines der Grenzwerte (Tab. 2) – bisher wurden 2 erhöhte Blutzuckerwerte gefordert.
Tab. 2
oGTT Grenzwerte gemäß HAPO-Studie
Zeitpunkt
Grenzwert
Nüchtern
<92 mg/dl
5,1 mmol/l
1-h-Wert
<180 mg/dl
10,0 mmol/l
2-h-Wert
<153 mg/dl
8,5 mmol/l
Die Diagnose Gestationsdiabetes erfolgt bei Überschreiten bereits eines der Grenzwerte, bisher wurden 2 erhöhte Blutzuckerwerte gefordert
Das entspricht eigenen Untersuchungen bereits aus den 90er Jahren, wo bei nur einem erhöhten Wert im oGTT erhöhte Insulinwerte und Plazentaveränderungen gesehen wurden (Schaefer-Graf 1998).
Studienbox
Zur Etablierung international einheitlicher Diagnosekriterien für Gestationsdiabetes wurde im Rahmen einer prospektiven internationalen Multicenterstudie, der „HAPO-“ oder „Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome“-Studie, an 23.325 Frauen zwischen der 24 bis 32 SSW ein 2-h-75-g-oGTT durchgeführt, um die Korrelation zwischen mütterlichenr Gestationsdiabetes Blutzuckerwerten bei oraler Belastung und dem Auftreten kindlicher Komplikationen zu evaluieren (Metzger et al. 2008b). Ein weiteres Ziel der Studie war, zu untersuchen, inwieweit ein Zusammenhang zwischen mütterlichen Glukosewerten und erhöhtem Geburtsgewicht sowie erhöhten Spiegeln von C-Peptid im Serum von Nabelschnurblut besteht, wenn die Glukosewerte unterhalb der für die Diagnose eines Diabetes mellitus angesetzten Grenzwerte liegen. Deshalb wurden nur die Fälle ausgewertet, bei denen die Plasmaglukosewerte nüchtern nicht höher als 5,8 mmol/l (105 mg %) waren bzw. der 2-h-Wert 11,1 mmol/ (200 mg %) nicht überstieg.
Neben Konzentrationen von C-Peptid im Serum von Nabelschnurblutproben oberhalb der 90. Perzentile und einem Geburtsgewicht über der 90. Perzentile für das Gestationsalter waren eine Entbindung durch primäre Sectio und das Auftreten von Hypoglykämien beim Neugeborenen weitere primäre Endpunkte für einen ungünstigen Schwangerschaftsausgang.
Die Blutzuckerwerte wurden in 7 Kategorien mit ansteigenden Konzentrationen unterteilt. Auch nach Korrektur für mögliche Einflussgrößen wie Gewicht, Alter oder ethnischer Hintergrund der Mutter konnte eine positive Korrelation zwischen den mütterlichen Blutglukosewerten im oGTT und der Häufigkeit der als primäre Endpunkte definierten Schwangerschaftsergebnisse gezeigt werden. Für die Konzentration von C-Peptid im Nabelschnurblut sowie das Geburtsgewicht ergab sich über den gesamten Bluzuckermessbereich ein linearer Anstieg der Häufigkeit mit steigenden Blutzuckerwerten (Abb. 5).

Diagnose unerkannter Glukosestoffwechselsstörung im 1. Trimenon

Die Leitlinie der DDG und DGGG empfiehlt ein Screening auf unerkannte präexistente Glukosestoffwechselsstörungen bei Frauen mit Risikofaktoren für Diabetes. Bei Feststellung der Schwangerschaft sollte ein Gelegenheits- (unabhängig von der Mahlzeit) oder Nüchternblutzucker bestimmt werden (Abb. 4); dieses Vorgehen ist jedoch nicht Bestandteil der Mutterschafts-Richtlinien.
Risikofaktoren für Diabetes (nach AWMF-Register 057/008)
  • Übergewicht (Body-Mass-Index vor der Schwangerschaft ≥27,0 kg/m2)
  • Diabetes bei Eltern/Geschwistern
  • Zugehörigkeit zu einer ethnischen Gruppe mit hohem Diabetesrisiko (insbesondere Asiatinnen)
  • Gestationsdiabetes in einer vorangegangenen Schwangerschaft
  • Zustand nach Geburt eines Kindes ≥4500 g
  • Zustand nach Totgeburt
  • Schwere kongenitale Fehlbildungen in einer vorangegangenen Schwangerschaft
  • Habituelle Abortneigung (≥3 Fehlgeburten hintereinander)
  • Kontrainsulinäre Medikation
  • Hypertonus

Kindliche und mütterliche Komplikationen

Die kindlichen und mütterlichen Folgen des GDM entsprechen denen einer Schwangerschaft bei präexistentem Diabetes, sind jedoch häufig weniger ausgeprägt wegen des geringeren Grades an maternaler Hyperglykämie. Dabei besteht i. d. R. kein erhöhtes Risiko für kongenitale Fehlbildungen, da die Glukosetoleranzstörung in der Regel erst lange nach der Organogenese entsteht. Bei Nüchternwerten bei Diagnose von >120 mg/dl besteht der Verdacht auf einen nicht diagnostizierten vorbestehenden Typ-2-Diabetes, und es muss mit einer Fehlbildungsrate von 5 % gerechnet werden (Abb. 1; Schaefer et al. 1997). Das Verteilungsmuster der einzelnen Fehlbildungen entspricht demjenigen bei Typ-1- und −2-Diabetes (Schaefer-Graf et al. 2000).
Das Risiko für durch Diabetes bedingten intrauterinen Fruchttod ist bei adäquater Behandlung nicht erhöht, bei fehlender Diagnose bzw. Nichtbehandlung kann es jedoch zum intrauterinen Fruchttod kommen.
Bei übergewichtigen Frauen mit hohen Lipidwerten kann es trotz guter Blutzuckereinstellung zu makrosomen Feten kommen. Nach Adjustierung für den BMI erwiesen sich die maternalen Triglyzeride und freien Fettsäuren als starke Risikofaktoren für LGA (Schaefer-Graf et al. 2008)

Diabetologische Therapie des Gestationsdiabetes

Nach Diagnosestellung sollte eine sofortige Überweisung an eine ambulante Diabetesschwerpunkteinrichtung mit ausreichender Erfahrung in der Betreuung insulinbehandelter Schwangerer erfolgen. Der alleinige Hinweis auf eine zuckerfreie Ernährung ist nicht ausreichend.
Praxistipp
Die Therapie des Gestationsdiabetes beruht, wie außerhalb der Schwangerschaft, auf den 4 Säulen
  • Ernährungsumstellung,
  • körperliche Aktivität,
  • Blutzuckerkontrolle vor und nach den Mahlzeiten
  • und bei Bedarf Insulintherapie.

Ernährungsumstellung

Im Vordergrund steht eine Ernährungsberatung, die einer gesunden Ernährungsweise von gesunden Erwachsenen entspricht unter Berücksichtigung der Bedürfnisse der Schwangerschaft und den individuellen Lebensumständen der Frau. Der Kalorienbedarf für eine Schwangere im 2. und 3. Trimenon beträgt ca. 30 kcal/kg KG, das berücksichtigt den erhöhten Kalorienbedarf von 300 kcal/Tag ab dem 2. Trimenon. Es wird empfohlen, die Nahrungsaufnahme auf 3 Haupt- und 3 Zwischenmahlzeiten zu verteilen. Der Kohlenhydratanteil sollte 40–50 % betragen, daraus werden die individuell zugelassenen Kohlenhydrateinheiten (BE) quantifiziert. Bei Frauen mit einem Body-Mass-Index >27 kg/m2 am Beginn der Schwangerschaft sollte die Kalorienmenge auf 25 kcal/kg KG reduziert werden. Süßstoff (Saccharin etc.) ist bei mäßigem Gebrauch in der Schwangerschaft unbedenklich. Eine gezielte Gewichtsabnahme ist zu vermeiden. Hingegen wird eine Gewichtsstagnation bzw. leichte Gewichtsreduktion von 1–2 kg zu Beginn der Ernährungsumstellung häufig beobachtet, dies ist als unbedenklich einzustufen.

Blutzuckerselbstkontrolle

Die Schwangeren werden in die Blutglukoseselbstkontrolle (Handmessgerät) mit Blutglukosemessungen vor den 3 Hauptmahlzeiten und 1 h nach Beginn der Mahlzeiten eingewiesen. Die Kosten für die Teststreifen werden in der Schwangerschaft von den Krankenkassen übernommen. Im Allgemeinen werden 2–3 Tagesprofile mit 1 Nüchtern- und 3 postprandialen Blutzuckermessungen pro Woche empfohlen, die Häufigkeit der Selbstkontrollen wird dem Verlauf kontinuierlich angepasst. Die Einstellungsziele sind in Tab. 3 dargestellt.
Tab. 3
Einstellungsziele für Blutzuckerwerte in der Schwangerschaft
Zeitpunkt
Einstellungsziel
Nüchtern/präprandial
60–90 mg/dl
1 h postprandial
<130–140 mg/dl
2 postprandial
<120 mg/dl

Körperliche Aktivität

Körperliches Training (Ausdauersportarten wie Schwimmen, Walking, Fahrradfahren etc.) führt über Energieverbrauch und Verbesserung der Insulinsensitivität zur Reduzierung der postprandialen Blutzuckerwerte. Geburtshilfliche Kontraindikationen sind zu beachten, ein speziell für Schwangere entwickeltes Armsportprogramm reduziert das Risiko aktivitätsbedingter vorzeitiger Wehentätigkeit (www.schwangerschaftsdiabetes.de).
Studienbox
Durch Training auf einem Fahrradergometer für 45 min 3-mal/Woche konnte im Rahmen einer randomisierten, klinischen Studie mit insulinpflichtigen Gestationsdiabetikerinnen in der Sportgruppe trotz Verzicht auf Insulintherapie ein der mit Insulin behandelten Standardgruppe vergleichbares neonatales Outcome erreicht werden (Bung et al. 1991).

Insulintherapie

Kann das Einstellungsziel durch obige Maßnahmen nicht erreicht werden, ist eine Insulintherapie indiziert. Rund 20–30 % der Gestationsdiabetikerinnen benötigen Insulin.
Indikation zur Insulintherapie
Mütterliche Indikation:
  • Mehrfache Überschreitungen der Zielwerte: mindestens 50 % der Werte im Messzeitraum.
  • Bei normalem oder sogar reduziertem fetalem Wachstum kann eine moderate Hyperglykämie toleriert werden, und Insulintherapie sollte zurückhaltend begonnen werden.
Fetale Indikation:
  • Verdacht auf fetale Makrosomie (Abdominalumfang >75. Perzentile).
  • Fetaler Hyperinsulinismus bei Fruchtwasserinsulinbestimmung (Methode verlassen wegen Invasivität wenig verbreitet).
Die Insulineinstellung sollte einem in der Betreuung von Schwangeren erfahrenen Diabetologen oder der Spezialsprechstunde einer Geburtsklinik vorbehalten sein. Der Insulinbedarf ist aufgrund der peripheren Insulinresistenz in der Schwangerschaft meist deutlich höher als bei Typ-1-Diabetikerinnen. Häufig werden 1 IE/kg KG benötigt. Es wird eine konventionell-intensivierte Insulintherapie durchgeführt mit getrennter Gabe von Kurzzeitinsulin zu den Hauptmahlzeiten und zusätzlicher Gabe eines Verzögerungsinsulins zur Nacht bei erhöhten Nüchternglukosewerten und ggf. morgens zur Aufrechterhaltung normaler Blutzuckerwerte während des Tages – unabhängig von den Mahlzeiten. Eine zügige Einstellung wird angestrebt. Eine Startdosis soll individuell anhand der Blutzuckertagesprofile erfolgen. Die Gabe 1/3–1/2 der dem Körpergewicht entsprechenden Insulineinheiten wird erfahrungsgemäß ohne Hypoglykämie toleriert.
Die Schemata zur Insulineinstellung varieren, die folgenden Angaben sind als Beispiel gedacht, das sich in der Praxis bewährt hat:
  • Schwangere mit 32 SSW, aktuelles Gewicht 90 kg;
  • Blutzuckerwerte in Tagesprofilen:
    • nüchtern 99–105 mg/dl,
    • postprandial 1 h nach dem Frühstück: 165–185 mg/dl,
    • postprandial mittags: 150–160 mg/dl,
    • postprandial abends: 155–170 mg/dl,
  • Start: Zieldosis 90 IE: 3 = ca. 30 IE; verteilt auf 10/6/4 IE eines kurzwirksamen Insulins zu den Mahlzeiten und 10 IE eines Verzögerungsinsulins zur Nacht.
  • Es wird dann zügig alle 3 Tage mindestens in Schritten von 4 IE gesteigert bis zum Erreichen der Zielwerte.
Die Indikation zur Insulintherapie sollte streng gestellt werden, da diese eine erhebliche Belastung für die Schwangere darstellt, engmaschigere geburtshilfliche Überwachung und Einleitung am ET nach sich zieht.
Die Indikation zur Insulintherapie sollte unter Berücksichtigung des fetalen Wachstums erfolgen.
Studienbox
Messungen des fetalen Abdominalumfang s bei Amniozentese zur Bestimmung des Insulins im Fruchtwasser zeigten eine signifikante Korrelation der Perzentile des fetalen Abdominalumfangs mit der Höhe des Fruchtwasserinsulins (Schaefer-Graf et al. 2003). Ein fetaler Abdominalumfang <75. Perzentile schließt mit hoher Sicherheit einen schwerwiegenden fetalen Hyperinsulinismus aus, geringgradig erhöhte Insulinwerte können auch mit normalem Wachstum des Abdomens einhergehen (Schaefer-Graf et al. 2003; Kainer et al. 1997).
Studien, die das Management von GDM basierend auf dem fetalen Wachstum untersuchten, konnten zeigen, dass bei normalem Wachstum mit einem Abdominalumfang (AU) <75. Perzentile eine moderate maternale Hyperglykämie toleriert werden kann ohne Erhöhung der neonatalen Morbidität. Im Gegenteil, die Rate an wachstumsrestringierten Neugeborenen war deutlich geringer als in der Studiengruppe mit strenger Stoffwechseleinstellung. Bei makrosomem Wachstum mit AU >75. Perzentile verringert eine Insulintherapie aus fetaler Indikation trotz normalen maternalen Blutzuckerwerten die Rate an neonataler Makrosomie und den assoziierten Problemen wie Hypoglykämie und Sectioentbindung (Schaefer-Graf et al. 2004; Kjos et al. 2001).

Orale Antidiabetika

In den letzten Jahren wird zunehmend diskutiert, ob bei GDM orale Antidiabetika statt Insulintherapie eingesetzt werden können. Sie gelten weiterhin als kontraindiziert in der Schwangerschaft und Stillzeit. Die Ergebnisse der Studien sind uneinheitlich. Das Sulfonylharnstoffpräparat Glibenclamid (z. B. Euglucon N) wurde in einer randomisierten Studie bei 404 selektionierten Schwangeren (Alter: 18–44 Jahre) mit Dosierungen bis 20 mg/Tag im Vergleich zu einer zu Insulintherapie geprüft (Langer et al. 2000). Da keine signifikanten Unterschiede beim „fetal outcome“ zu verzeichnen waren, folgerten die Autoren dieser Studie, dass Glibenclamid eine wirksame und sichere Alternative zur Insulintherapie darstellt. In einer anderen Studie mit einem kleineren Kollektiv ergab sich ein schlechteres Outcome (Kremer und Duff 2004). Glibenclamid ist wenig bis gar nicht plazentagängig.
Metformin war in einer randomisierten Studie ebenso einer Insulintherapie gleichwertig (Rowan et al. 2008). Die Frauen wiesen eine geringere Gewichtszunahme und sogar bessere postprandiale Blutzuckerwerte auf. Bei der abschließenden Befragung zur Therapiezufriedenheit bevorzugten die Frauen die Therapie mit Tabletten. Die Nachuntersuchung der Kinder im Alter von 2 Jahren ergab keine negativen Auswirkungen auf die körperliche Entwicklung der Kinder (Rowan et al. 2011). Metformin ist hochgradig plazentagängig.
Eine Therapie mit oralen Antidiabetika wird bei GDM derzeit von den deutschen Fachgesellschaften nicht empfohlen. In Einzelfällen (individuelle Gründe gegen Insulintherapie, sehr hoher Insulinbedarf) kann ein „off-label use“ erwogen werden. In angloamerikanischen Ländern und Australien wird Metformin vermehrt eingesetzt.

Fetale Überwachung

Sonographie

1. Trimenon

Eine exakte Festlegung des Gestationsalters mit eventueller Korrektur des nach letzter Regel festgelegten Entbindungstermins ist für die spätere Beurteilung Makrosomie oder Wachstumsverminderung vs. Terminverschiebung wegen des häufig unregelmäßigen Menstruationszyklus und der vermehrt auftretenden Wachstumspathologie bei Diabetikerinnen von besonderer Bedeutung. Wegen des erhöhten Abortrisikos sollte bei Frauen mit vorbestehendem Diabetes die Vitalität durch einen 2. Ultraschall kontrolliert werden.

2. Trimenon

Die Nackentransparenz (NT) ist bei Feten mit Chromosomenanomalinen sowie Herzfehlbildungen erhöht, deshalb ist insbesondere bei Frauen mit perikonzeptionell hohem HbA1c-Wert Ultraschall zwischen 11 und 14 SSW zur Bestimmung der NT in Kombination mit der Abklärung grob morphologischer Auffälligkeiten sinnvoll. Es besteht keine besondere Indikation zur invasiven pränatalen Diagnostik, da bei Diabetes keine erhöhte Inzidenz von chromosomalen Veränderungen besteht.
Bei der Organdiagnostik mit 19–22 SSW ist insbesondere auf Herzfehlbildungen (Echokardiographie) zu achten; die Untersuchung sollte wegen des hohen Risikos für Fehlbildungen einem Untersucher mit DEGUM II-Qualifikation vorbehalten bleiben.

3. Trimenon

Eine fetale Biometrie zur Abklärung des Wachstumsverhaltens sollte mindestens in 3-wöchig Abständen durchgeführt werden, da die Stoffwechseleinstellung je nach Befund modifiziert werden sollte, d. h., bei fetalem Abdominalumfang >75. Perzentile sind niedrige Blutzuckerwerte anzustreben, während bei AU <75. Perzentile Blutzuckerwerte über den Zielwerten toleriert werden können. Eine diabetesbedingte Makrosomie zeichnet sich durch ein übermäßiges Wachstum insbesondere im Bereich des Abdomens aus, während die knöchernen Strukturen dem Gestationsalter gemäß wachsen (asymmetrische Makrosomie) . Eine symmetrische Makrosomie weist eher auf eine konstitutionelle, genetisch bedingte Makrosomie hin.
Eine Beurteilung des subkutanenen Fettgewebes in Bereich des Abdomens (gemessen im 90°-Winkel ventral in der Medioklavikularlinie) oder des Femurs (Sagitalschnitt im mittleren Abschnitt) kann zur weiteren Differenzierung hilfreich sein. Normwerte für Messungen des subsutanen Fettgewebes an verschiedenen Körperstellen sind veröffentlicht worden (Larciprete et al. 2003). Eine exakte Messung erscheint wegen der eingeschränkten Reproduzierbarkeit jedoch nur unbedingt sinnvoll, mit etwas Übung lässt sich jedoch vermehrtes Fettgewebe prima vistam erkennen.
Vor der Entbindung sollte ein Schätzgewicht erhoben werden mit Beurteilung des Verhältnisses von Kopf- und Abdominalumfang. Bei klinischen Konsequenzen muss berücksichtigt werden, dass bei Kindern von Diabetikern das erhöhte Fettgewebe eher zu einer Gewichtsüberschätzung führt (Bernstein und Catalano 1992; Abschn. 6.1). Dem steht gegenüber, dass das Gewicht makrosomer Kinder eher unterschätzt wird.

Dopplersonographie

Die Indikation für dopplersonographische Untersuchungen entspricht den allgemeinen Kriterien zur Dopplersonographie in der Schwangerschaft (AWMF 015/018). Eine routinemäßige Blutflussmessung der A. umbilicalis und der fetalen Gefäße ist nicht indiziert. In der Literatur finden sich uneinheitliche Aussagen bezüglich einer Widerstandserhöhung in fetoplazentaren und fetalen Blutgefäßen bei Diabetikerinnen. Da aber in allen Studien auch bei normalen Dopplerbefunden intrauterine Todesfälle beschrieben wurden, muss davon ausgegangen werden, dass bei sonst unauffälligen geburtshilflichen Befunden die Dopplersonographie nicht hilfreich ist, um das Risiko für den diabetesbedingten IUFT einzuschätzen. Bei Schwangeren mit Gefäßkomplikationen und/oder fetaler Wachstumsrestriktion kann die Dopplersonographie sinnvoll sein, um eine Gefährdung des Kindes frühzeitig zu erfassen.
Eine routinemäßige Blutflussmessung der Aa. uterinae zur Abschätzung des Präeklampsierisikos wird wegen des erhöhten Risikos bei Diabetikerinnen ausdrücklich empfohlen bereits mit 11-14 SSW empfohlen, um rechtzeitig eine Aspirin-Prophylaxe mit 100 mg zu beginnen (Abschn. 3.2).

Kardiotokographie

Ein antenatales fetales Monitoring durch Kardiotokographie, Zählen von Kindsbewegungen und Erhebung des biophysikalischen Profils ab 32 SSW wird als sinnvoll angesehen (ACOG 2005). Basierend auf den vorhandenen Daten, die auf eine erhöhte Inzidenz von IUFT bei CTG-Kontrollen im Abstand von 7 Tagen hinweisen, hat man sich auf eine Untersuchungsfrequenz von 2 CTGs pro Woche geeinigt. In einer prospektiven Observationsstudie mit 2.000 Diabetikerinnen trat kein IUFT innerhalb von 4 Tagen nach CTG auf (Kjos et al. 1995). Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass auch bei ausgeprägter diabetischer Fetopathie das CTG unauffällig sein kann und nach klinischer Erfahrung ein normales CTG nicht ausschließt, dass es innerhalb von 4 Tagen zu einem IUFT kommen kann.

Entbindung und Wochenbett

Geburtsplanung und -modus

Wahl der Geburtsklinik

Schwangere mit Diabetes sollten frühzeitig in der Entbindungsklinik vorgestellt werden. Für Frauen mit präexistentem Diabetes und insulinpflichtigem Gestationsdiabetes ist eine Geburtsklinik mit Neonatologie obligat, bei diätetisch eingestellten Frauen wünschenswert. Die gültige AWMF-Leitlinie zur Betreuung Neugeborener diabetischer Mütter empfiehlt die Entbindung aller Diabetikerinnen in Kliniken mit Neonatologie (AWMF 024/006).

Geburtseinleitung

Eine stationäre engmaschige Überwachung 2 Wochen vor dem errechneten Entbindungstermin, wie sie früher aus Angst vor intrauterinem Fruchttod gefordert wurde, ist bei unauffälligen geburtshilflichen Befunden, guter Stoffwechseleinstellung und Gewährleistung von ambulanten CTG-Kontrollen nicht nötig. Bei Hinweis auf eine Gefährdung des Kindes wird heute eher eine frühzeitige Entbindung angestrebt.
Um das Risiko des IUFT zu verringern, wurde früher bei Typ-1-Diabetes die Schwangerschaft nach Erreichen der Lungenreife frühzeitig beendet. Verbesserte Möglichkeiten der geburtshilflichen Überwachung und der Stoffwechseleinstellung erlauben heute bei Fehlen zusätzlicher Risikofaktoren eine Entbindung zum Entbindungstermin. Ist eine vorzeitige Entbindung nötig, braucht ab 37 SSW keine Amniozentese zur Lungereifebestimmung durchgeführt zu werden (Kjos et al. 2002). Bei Schwangeren mit insulinpflichtigem GDM ist eine Entbindung am ET anzustreben, während für diätetische eingestellte Gestationsdiabetikerinnen das übliche Management bei Terminüberschreitung gilt.
Mögliche Indikationen für Geburtseinleitung vor ET
  • Schlechte oder schwierige Stoffwechseleinstellung der Mutter
  • Makrosomie, insbesondere bei Abdomenumfang (AU) > Kopfumfang (KU) bzw. Wachstumsrestriktion
  • Präeklampsie
  • Auffällige CTG- oder Dopplersonographiebefunde
  • Belastete geburtshilfliche Anamnese

Geburtsmodus – Indikation zur primären Sectio

Präexistenter Diabetes ist ohne zusätzliche Risikofaktoren keine Indikation zur primären Sectio. Die Indikationsstellung aufgrund pränataler ultrasonographischer Gewichtsschätzung sollte zurückhaltend erfolgen, da bei Diabetes wegen der geringeren Dichte des Fettgewebes das Gewicht tendenziell eher überschätzt wird (Bernstein und Catalano 1992). Wegen des hohen Risikos für eine Schulterdystokie ist eine primäre Sectio ab einem Schätzgewicht >4500 g bzw. >4200 g bei besonders kleinen Frauen jedoch angeraten (ACOG 2005; Tab. 4). Die Indikation zur sekundären Sectio bei fehlendem Geburtsfortschritt oder suspektem CTG wird großzügig gestellt, da es bei Feten mit diabetischer Fetopathie oder fetalem Hyperinsulinismus wegen des per se erhöhten Sauerstoffbedarfs leichter zu einer subpartalen Asphyxie kommen kann.
Tab. 4
Risiko für Schulterdystokie in Abhängigkeit vom Geburtsgewicht
Geburtsgewicht [g]
Kein Diabetes
Diabetes
3.500–3.999
2,2 %
9 %
4.000–4.499
10 %
23 %
>4.500
22 %
50 %

Diskussion: Sectio vs. Einleitung vs. abwartendes Verhalten bei fetaler Makrosomie

Der Nutzen einer Einleitung vor dem Termin bei ultrasonographisch erhobenem Verdacht auf Makrosomie bzw. einer elektiven primären Sectio zur Reduktion des Risikos für Schulterdystokie und Plexusparese wird kontrovers diskutiert. Die Stärke der sonographischen Gewichtsschätzung bei Schwangerschaften mit Diabetes liegt in der Ausschlussdiagnose eines Geburtsgewicht es >4000 g, der positive prädiktive Wert ist jedoch eher gering. Ein Review der vorhandenen Literatur ergab einen positiv prädiktiven Wert im Median von 67 % und eine Sensitivität von 62 % (Sacks und Chen 2000). Eine Metaanalyse von Studien, die das neonatale Outcome und die Sectiorate bei Abwarten von spontaner Wehentätigkeit vs. Einleitung untersuchte, kommt zu dem Ergebnis, dass letzteres zu einer höheren Sectiorate führt ohne signifikante Verringerung von vaginaloperativen Entbindungen, Schulterdystokie n oder 5-min-Apgar-Wert <7 (Sanchez-Ramos et al. 2002).

Stoffwechseleinstellung unter der Geburt

Die Stoffwechseleinstellung während Einleitung und Entbindung hat entscheidenden Einfluss auf das Risiko für eine neonatale Hypoglykämie.
Eine maternale Hyperglykämie unter der Geburt führt zur Stimulation der fetalen Insulinproduktion und erhöht damit das Risiko für eine subpartale Azidose und eine neonatale Hypoglykämie. Bei mütterlicher Hyperglykämie unter der Geburt wurde eine eingeschränkte Oszillation und eine reduzierte Akzelerationen beobachtet. Eine Hypoglykämie der Mutter kann zum Nachlassen der Wehentätigkeit führen.
Praxistipp
Während Einleitung und Geburt sollten die Blutzuckerwerte zwischen 70 und 140 mg/dl liegen.
Während der Einleitung sollte bei vorbestehendem Diabetes 2/3–1/2 des Basalinsulins und bei GDM kein langwirksames Insulin gespritzt werden. Bei Pumpenträgerinnen empfiehlt es sich, die Basalrate auf 2/3 reduziert werden. Die Kontrollen erfolgen prä- und 1–2 h postprandial.
Unter der Geburt sollte bei Frauen mit Typ-1- oder -2-Diabetes oder insulinpflichtigem Gestationsdiabetes der Blutzucker 2-stündlich kontrolliert werden. Gestationsdiabetikerinnen benötigen sub partu selten Insulin. Bei Pumpenträgerinnen wird die Insulinbasalrate auf 50 % reduziert. Die Pumpe kann gut befestigt seitlich am Bauch belassen werden, bei Sectio wird sie am Oberarm angebracht. Nach der Entbindung erfolgt eine weitere Reduktion auf 30 %.
Die Blutzuckerkorrektur kann durch Gabe von kurz wirksamem Insulin subkutan, oder bei Frauen mit Pumpe durch Bolusgaben erfolgen. Es gibt unterschiedliche Schemata zur Blutzuckerkorrektur sub partu. Tabelle 5 gibt ein Beispiel, das sich in der Klinik bewährt hat [nach Kainer (München) und Sorger (Bonn)].
Tab. 5
Blutzuckerkorrektur sub partu
Blutzuckerwert
Glukoseinfusion(bevorzugt wird orale Nahrungsaufnahme)
Subkutanes kurzwirksames Insulin
Insulinperfusor (nur bei schwieriger Einstellung)
Insulinpumpe
[mg/dl]
5 %
 
48,7 ml Glukose 5 % + 1,3 ml Novorapid (52 IE): 1 ml/h = 1 IE Insulin
Basalrate = 50 % der vorherigen Basalrate
<70
200 ml/h
   
70–110
125 ml/h
 
1 ml/h
 
>110–140
125 ml/h
3 IE
2 ml/h
+1 IE
>140–160
125 ml/h
4 IE
3 ml/h
+2 IE
>160–180
125 ml/h
5 IE
4 ml/h
+3 IE
>180–200
125 ml/h
6 IE
5 ml/h
+4 IE
>200
125 ml/h
6 IE+ IE pro 30 mg/dl Blutzucker
5,5 ml/h
4 IE+ IE pro 30 mg/dl Blutzucker
Nach Kainer (München) und Sorger (Bonn)

Postpartale Versorgung des Neugeborenen

Der Neonatologe sollte bei Aufnahme in den Kreißsaal über den Schwangerschaftsverlauf und evtl. zu erwartende Komplikationen informiert werden. Die Vorstellung des Kindes muss in jedem Fall innerhalb von 24 h erfolgen.
Die Fachgesellschaften der Perinatalmedizin, Diabetologie und Neonatologie haben sich darauf verständigt, dass für alle Kinder von Müttern mit Diabetes unabhängig vom Diabetestyp und der Stoffwechseleinstellung in der Schwangerschaft ein einheitliches Betreuungsschema gelten soll (AWMF-Leitlinien-Register 2003). Diese Empfehlung basiert auf der Erfahrung und entsprechenden Daten, dass
  • auch Kinder von Frauen mit guter Stoffwechseleinstellung Symptome einer diabetischen Fetopathie, insbesondere Hypoglykämie, haben können,
  • bei ungenügend oder zu spät behandeltem Gestationsdiabetes mit einer ähnlichen Morbidität wie bei schlecht eingestelltem präexistentem Diabetes zu rechnen ist.
Exakte Informationen über die Stoffwechseleinstellung liegen bei Entbindung nicht immer vor. Bei normalen Blutzuckerwerten des Kindes bei den ersten Kontrollen kann bei Müttern mit Gestationsdiabetes und bei Beobachtung des Kindes durch in der Betreuung von Neugeborenen erfahrenes Personal eine Modifikation des Schemas erwogen werden.
ZU Vermeidung von Hypoglykämie sollte sobald wie möglich das Kind an die Brust gelegt werden, da Kolostrum den Blutzuckers sehr gut stabilisiert. Fütterung mit Maltodextrin erfolgt nur bei erniederigten BZ-Werten bei der Kontrolle nach 2 Stunden.
Weitere Untersuchungen wie Hämatokrit, Serumkalzium, Serumbilirubin und Sonographie (Herz, Schädel, Nieren) erfolgen in Abhängigkeit vom klinischen Bild.

Blutzuckerkontrollen und -einstellung im Wochenbett und Stillen

Typ-1-Diabetikerinnen

Es ist möglich, dass bis zu 24 h nach der Entbindung der Insulinbedarf sehr niedrig ist. Der Blutzucker sollte jedoch alle 3 h kontrolliert werden, auch in der Nacht, da es in seltenen Fällen zum schnellen Anstieg oder Abfall des Insulinbedarfs kommen kann. Die Insulindosis orientiert sich am Insulinbedarf vor der Schwangerschaft, der meist nach 2–3 Tagen erreicht wird. Nach der Entbindung sollte ein Diabetologe/Internist konsiliarisch zur Beratung zur Verfügung stehen bzw. das Procedere bereits vor der Geburt interdisziplinär sowie mit der Patientin abgesprochen sein.
Bei stillenden Frauen muss damit gerechnet werden, dass der Insulinbedarf ca. 25 % unter demjenigen vor der Schwangerschaft liegt. Stillen wird bei Diabetikerinnen ausdrücklich empfohlen.
Längeres Stillen senkt das Risiko für Typ 1 DM bei den Kindern, während frühes Zufüttern von glutenhaltiger Zusatznahrung vor dem abgeschlossenen 6. Lebensmonat bei Kindern von Müttern mit Typ-1-Diabetes mit einer höheren Prävalenz von Insulinantikörpern verbunden ist (Ziegler et al. 2003). Auf eine optimale Blutzuckerkontrolle, basierend auf den Zielwerten außerhalb der Schwangerschaft, sollte auch während der Stillzeit geachtet werden (Abschn. 7.1), da mütterliche Hyperglykämie zu einem erhöhten Glukosegehalt der Muttermilch und damit zu einer gesteigerten Pankreasaktivität führen kann (oben; „accelarator hypothesis“).

Typ-2-Diabetikerinnen

Frauen mit Typ-2-Diabetes wurden vor der Schwangerschaft selten diätetisch, in den meisten Fällen durch orale Antidiabetika behandelt. Wegen der sehr limitierten Datenlage zum Transfer von oralen Antidiabetika in die Muttermilch ist bei Frauen mit Typ-2-Diabetes die Fortsetzung der Insulintherapie während der gesamten Stillzeit ratsam, sofern eine pharmakologische Therapie des Diabetes erforderlich ist.
Da häufig präkonzeptionell keine Umstellung auf Insulin erfolgt ist und damit keine Informationen über eine Dosierung vor der Schwangerschaft vorhanden sind, kann hier als Richtwert wieder 1/3 der zuletzt gespritzten Dosis als Start verwendet und durch Blutzuckertagesprofile der Insulinbedarf angepasst werden.

Gestationsdiabetikerinnen

Bei diätetisch eingestelltem GDM sind keine Blutzuckerkontrollen im Wochenbett nötig, bei insulinpflichtigem GDM werden post partum unter Normalkost Tagesprofile erstellt. Eine Überweisung an einen Diabetologen sollte wiederholten bei Nüchternblutzuckerwerten bzw. ≥110 mg/dl im Kapillarblut und/oder bei einem 2-h-postprandialen Blutzuckerwert ≥200 mg/dl erfolgen, da weiterhin ein behandlungsbedürftiger Diabetes besteht.
Bei Nüchternwerten >100 mg/dl im postpartalen oGTT besteht das Stadium der erhöhten Nüchternglukose, bei 2-h-Blutzuckerwerten zwischen 140 und 199 mg/dl das Stadium der gestörten Glukosetoleranz. Beide Prädiabetesformen sollen ebenfalls weiter überwacht werden und ein Präventionsprogramm mit Lifestyle-Änderung (Ernährungsumstellung bzw. Beibehalten einer Diät, regelmäßige körperliche Aktivität und ggf. eine Gewichtsreduktion von zunächst 5 % des Körperegewichts) versucht werden. Auch Gestationsdiabetikerinnen sollen intensiv motiviert werden zu stillen, da das Risiko für spätere kindliches Adipositas reduziert wird, insbesondere bei adipösen Müttern (Schaefer-Graf et al. 2006).
Praxistipp
Allen Frauen mit GDM und postpartal normalen Blutzuckerwerten im Tagesprofil wird dringend angeraten, 6–12 Wochen post partum einen oGTT durchführen zu lassen zum Ausschluss einer persistierenden, behandlungsbedürftigen Glukosestoffwechselstörung (Abschn. 7.2)
  • gestörte Nüchternglukose: >100–126 mg/dl,
  • manifester Diabetes: ≥126 mg/dl,
  • gestörte Glukosetoleranz: 2-h-Blutzucker >140–200 mg/dl,
  • manifester Diabetes: 2-h-Blutzucker >200 mg/dl.

Langzeitfolgen

Langzeitfolgen für Kinder diabetischer Schwangerschaften

Adipositas und Diabetesrisiko durch intrauterine Prägung

Im Sinne einer epigenetischen intrauterinen Prägung zeigt sich bei den Kindern aus unzureichend behandelten diabetischen Schwangerschaften sowohl bei Typ 1 und Typ 2 als auch bei GDM bereits im Schulalter eine Tendenz zu Adipositas und Glukoseintoleranz; die Mädchen haben später häufiger einen Schwangerschaftsdiabetes. Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen dem fetalen Insulinspiegel während der Schwangerschaft (Silverman et al. 1998), dem intrauterinen Wachstum der Kinder (Schaefer-Graf et al. 2005) und dem späteren Adipositasrisiko. Der Einfluss des intrauterinen metabolischen Milieus auf die spätere Entwicklung der Kinder wird als fetal programming bezeichnet.
Tierexperimente zeigten pathophysiologisch sowohl histologische Veränderungen im Sinne von Apoptose von β-Zellen des Pankreas durch die frühzeitige Insulinhypersekretion (Aerts et al. 1990) als auch durch Hyperinsulinismus ausgelöste neurophysiologische Veränderungen im Sinne einer Fehlprogrammierung von hypothalamischen Regelkreisen, die Sättigung und Hungergefühl bestimmen (Plagemann et al. 1999). Neuere Daten lassen vermuten, dass intrauterine und frühpostnatale Überernährung, resultierend in neonataler Makrosomie und starker Gewichtszunahme im frühen Kindesalter, durch die gesteigerte Pankreasaktivität auch zu einer verstärkten Expression von Insulinantigen und damit zur Entstehung von autoimmunologisch bedingtem Typ-1-Diabetes führen können („accelarator hypothesis “; Stene et al. 2001).
Studienbox
Die Kinder von Müttern mit GDM einer Berliner Population hatten sowohl bei Geburt als auch im frühen Kindesalter (2–8 Jahre) einen deutlich höheren Body-Mass-Index als die altersentsprechende deutsche Referenzpopulation. 28 % der Kinder waren mit 6–8 Jahren übergewichtig. Neonataler BMI >90. Perzentile bzw. fetaler Abdominalumfang >90. Perzentile im 3. Trimenon waren neben Adipositas der Eltern die stärksten Prädiktoren für kindliche Adipositas (Abb. 7; Schaefer-Graf et al. 2005). Die Studie unterstreicht, wie wichtig es ist, die Entstehung von fetaler Makrosomie bei diabetischen Schwangerschaften zu vermeiden.
Erschreckend war jedoch die hohe Rate an Übergewicht auch bei normosom geborenen Kindern bei Adipositas der Eltern (66,7 % bei BMI >30 kg/m2 bei beiden Eltern vs. 18,5 % bei normalgewichtigen Eltern). Dies ist sicherlich bedingt zum Teil durch eine genetische Disposition, größtenteils jedoch durch den gemeinsamen Lebensstil in der Familie.

Risiko für Typ-1-Diabetes durch genetische Prägung, Umwelteinflüsse und Ernährung

Nach heutigem Wissen wird die Entstehung von Typ-1-Diabetes vornehmlich durch 3 Faktoren bedingt: die genetische Prägung, Umwelteinflüsse/Infektionen und Ernährung.
Das individuelle genetische Risiko für Typ-1-Diabetes hängt davon ab, welches Familienmitglied erkrankt ist (Tab. 6). Ein erhöhtes genetisches Risiko lässt sich zudem durch die Bestimmung der HLA-Gene erfassen.
Tab. 6
Familiäres Diabetesrisiko. (Nach Hummel 2004)
Verwandtschaftsgrad
Risiko [%]
Personen ohne familiäre Typ-1-Diabetes-Belastung:
0,3
Personen mit familiärer Typ-1-Diabetes-Belastung
Mutter
3–5
Vater
5–7
Beide Eltern
20
Geschwisterkind
5
Eineiiger Zwilling
30–60
Der Autoimmunprozess, der zur Destruktion von Pankreasgewebe führt, beginnt schon in den ersten Lebensjahren. Virale Erkrankungen insbesondere des Darms, Impfungen und die Zusammensetzung der frühkindlichen Ernährung werden als Risikofaktoren diskutiert. Da jedoch in der deutschen BABYDIAB-Studie mit 2.500 Neugeborenen kein negativer Einfluss von Impfungen nachgewiesen werden konnte, sollten auch die Kinder von Diabetikerinnen entsprechend den geltenden Richtlinien geimpft werden.
Strategien zur Reduzierung des Diabetesrisikos bei Kindern aus diabetischen Schwangerschaften
  • Vermeidung von neonataler Makrosomie
  • Über die Schwangerschaft hinausgehende engmaschige Kontrolle der anthropometrischen Entwicklung des Kindes, um eine Tendenz zu Adipositas frühzeitig zu erfassen
  • Kontinuierliche Beratung der Eltern über gesunde Ernährung und aktiven Lebenstil
  • Keine Zufütterung von Getreide vor Ablauf des 6. Lebensmonats

Langzeitfolgen für Mütter nach Gestationsdiabetes

Frauen, die in der Schwangerschaft einen GDM hatten, erkranken deutlich früher und häufiger als Kontrollkollektive an Typ-2-Diabetes (Schaefer-Graf 2002). Je nach untersuchter Population bleibt bei 7–29 % (Kitzmiller et al. 2007) die Glukoseintoleranz nach der Schwangerschaft bestehen. Nachuntersuchungen an deutschen (Schaefer-Graf et al. 2009) und österreichischen Kollektiven (Kautzky-Willer et al. 2008) ergaben bis zu 26 % pathologische oGTT innerhalb des ersten Jahres nach der Geburt.
Risikofaktoren für postpartalen Diabetes oder eingeschränkten Glukosetoleranz (IGT)
  • Insulintherapie in der Schwangerschaft
  • 1-h-Wert im antenatalen oGTT >200 mg/dl
  • GDM in vorhergehender Schwangerschaft
  • Diagnose GDM vor der 20. SSW
  • BMI >30 kg/m2
  • Bei ≥2 der obigen Risikofaktoren muss bei 36 % der Frauen mit bestehender Glukosestoffwechselstörung gerechnet werden, diese Frauen sollten unbedingt einen postpartalen oGTT durchführen lassen (OR 2 Risikofaktoren 4,0 = für mittleres Risko; bei OR 10,2 bei >2 Risikofaktoren = hohes Risiko)
(nach Schaefer-Graf et al. 2009; Kautzky-Willer et al. 2008)
Nach 10–15 Jahren wird bei durchschnittlich 50 % der Frauen ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert (Ryan 2001). Die Angaben schwanken je nach untersuchter Population. Aus diesem Grunde wird ein oGTT 6–12 Wochen nach der Entbindung empfohlen, gefolgt von Kontrollen in 2-jährlichen Abständen. Allein durch Gewichtskontrolle und aktiven Lebensstil lässt sich im Sinne einer Prävention die Insulinsensitivität verbessern und das mütterliche Diabetesrisiko vermindern (Knowler et al. 2002).
Ein konsequentes Blutzuckerscreening auf GDM verringert demnach nicht nur die akuten geburtshilflichen Probleme in der Schwangerschaft, sondern dient auch der Primärprävention von Diabetes bei den Kindern und der Sekundärprävention bei den Müttern durch Identifizierung eines Risikokollektivs, bei dem durch gezielte Intervention eine Erkrankung verhindert werden kann. Beide Faktoren sind angesichts der epidemieartigen Zunahme von Diabetes von hoher gesundheitspolitischer Bedeutung.

Kontrazeption bei Diabetikerinnen und nach Gestationsdiabetes

Unter der Prämisse einer geplanten Schwangerschaft mit präkonzeptioneller Stoffwechseloptimierung und Sanierung von Spätschäden ist eine sichere Kontrazeption bei Diabetikerinnen von großer Bedeutung. Es müssen jedoch bei der Wahl der Kontrazeption smethode die Auswirkungen auf den Kohlenhydrat- und Lipidstoffwechsel und Kontraindikationen aufgrund von diabetischen Spätkomplikationen (Abschn. 3.1) berücksichtigt werden. Für Frauen nach GDM ist entscheidend, ob durch die Exposition mit Östrogenen und Gestagenen das Langzeitrisiko für Typ-2-Diabetes steigt.
Orale Low-dose-Kombinationspräparate oder reine Gestagenpräparate erwiesen sich für Frauen mit Typ-1-Diabetes ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen als unbedenklich (AWMF-Leitlinie 015/037). Da es für Typ-2-Diabetes keine eigenen Untersuchungen gibt, kann nur aufgrund der Daten von Typ-1-Diabetikerinnen auf die Unbedenklichkeit auch bei Typ-2-Diabetes geschlossen werden.
Die Einnahme von Low-dose-Kombinationspräparaten führt bei Frauen nach einer Schwangerschaft mit GDM nicht zu einem erhöhten Diabetesrisiko (Kjos et al. 1998). Bei stillenden Frauen nach GDM sollten langfristig keine reinen Gestagenpräparate gegeben werden, da sich nach einer Einnahme >4 Monate das Diabetesrisiko deutlich erhöht (Odds-Ratio 2,6, bei >8 Monate OR 4,23).
Die hormonale Langzeitkontrazeption mit Gestagenen kann weder für Typ-1-Diabetikerinnen noch nach GDM empfohlen werden. Die Diabetesrate nach GDM ist deutlich erhöht bei Anwendung von Medroxyprogesteron (Xiang et al. 2006). Intrauterinpessare wurden wegen des Infektionsrisikos bei Diabetikerinnen lange Zeit zurückhaltend eingesetzt. Zahlreiche prospektive Studien zeigten jedoch bei Frauen mit Typ-1- und −2-Diabetes mellitus keine erhöhte Rate an Infektionen, Ausstoßung oder Versagen im Vergleich zu stoffwechselgesunden Frauen.
Zyklusmethoden sind wegen häufiger Zyklusunregelmäßigkeiten bei Diabetikerinnen nicht zu empfehlen. Die Sterilisation der Frau oder des Partners ist die Methode der Wahl bei abgeschlossener Familienplanung oder ausgeprägten diabetischen Spätkomplikationen. Bei der Beratung muss die Relativierung von Kontraindikationen für eine Schwangerschaft durch den aktuellen medizinischen Fortschritt bedacht werden.
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