Klinikmanual Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Die psychopathologische Befunderhebung, d. h. die Erhebung und diagnostische Einordnung von Leitsymptomen psychischer Störungen stellt eine wesentliche Grundlage für jede sorgfältige psychiatrische Diagnostik dar. Eine sorgfältige, standardisierte deskriptive Erfassung klar definierter psychopathologischer Leitsymptome erleichtert die Bewertung und ebnet den Weg hin zu einer Aggregation zur diagnostischen Einordnung in einem operationalisierten Diagnosesystem. Mithilfe der hier vorgestellten Leitsymptome psychischer Störungen gelingt es dem geübten Anwender leicht, wichtige Leitsymptome zu einem psychopathologischen Befund, dem Kernstück der psychiatrischen Befunderhebung, zusammenzufassen.

Wichtigstes Element der psychiatrisch-psychotherapeutischen Diagnostik ist das Gespräch. Hierbei sind die grundlegenden Regeln der Gesprächsführung zu beachten. Neben einer umfassenden Anamneseerhebung gehört zu jeder psychiatrisch-psychotherapeutischen Diagnostik auch eine orientierende körperliche Untersuchung. Je nach Fragestellung werden weitere, spezifischere Untersuchungen notwendig. Laborchemische Untersuchungen dienen v. a. dem Ausschluss einer organischen Grund- oder Begleiterkrankung und der Überwachung der Pharmakotherapie. Bildgebende Verfahren kommen zur Diagnosesicherung und Ausschlussdiagnostik zum Einsatz. Zur standardisierten Diagnostik psychopathologischer Symptome oder zur Erfassung der kognitiven und intellektuellen Leistungsfähigkeit finden testpsychologische Verfahren Anwendung. Auf der Grundlage aller Befunde wird eine Diagnose gestellt, die sich an den beiden international anerkannten Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-5 orientiert, welche die Diagnosekriterien enthalten.

Die Behandlung von psychisch erkrankten Patienten durch psychopharmakologische Strategien ist in vielen Fällen indiziert. Die Substanzen können in aller Regel gemäß Indikationsstellung, chemischer oder klinischer Eigenschaften eingeteilt werden. Hier finden sich häufig Überlappungen in den Einsatzgebieten für etliche Substanzen. Ein profundes Verständnis für Wirkungen, aber auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Kontraindikationen und Interaktionen, ist notwendig, um ein adäquates Behandlungskonzept erreichen zu können.

Bei Kombinationen von Arzneistoffen kann es zu pharmakodynamischen oder pharmakokinetischen Wechselwirkungen kommen. Diese können therapeutisch nützlich sein, meist sind sie allerdings mit einem erhöhten Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) verbunden. Zu pharmakodynamischen Wechselwirkungen kommt es, wenn die kombinierten Arzneistoffe an gleichen Zielstrukturen angreifen. Die meisten pharmakokinetischen Wechselwirkungen entstehen durch Hemmung oder Induktion von Enzymen der Cytochrom-P450(CYP)-Familie, insbesondere der Isoenzyme CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 und CYP3A4. Es ändern sich die Wirkspiegel solcher Arzneistoffe, die bevorzugt über die betroffenen Enzyme abgebaut werden. Bei Kombinationen mit Lithium sind insbesondere solche Arzneistoffe kritisch, die die renale Clearance beeinträchtigen. Da die meisten Arzneimittelinteraktionen vorhersagbar sind, gehören wechselwirkungsbedingte UAW i.d.R. zu den vermeidbaren Medikationsfehlern. Arzneimittelwechselwirkungen müssen daher bei Kombinationsbehandlungen immer beachtet werden.

Psychopharmaka sowie andere ZNS-gängige Arzneimittel können potenziell psychiatrische Störungen auslösen, v. a. affektive (depressive oder manische) Zustandsbilder, Angstsyndrome, paranoid-halluzinatorische und delirante Syndrome. Dies kann im Rahmen von Intoxikationen geschehen, aber auch in therapeutischen Dosisbereichen als unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) oder interaktionsbedingt (pharmakokinetisch bzw. pharmakodynamisch). Psychiatrische UAW ergeben sich entweder aus der Hauptwirkung (z. B. depressiogene Wirkung konventioneller Antipsychotika) oder aus der psychotropen Eigenwirkung des Medikaments (z. B. glukokortikoidinduzierte maniforme Zustandsbilder). Spezielle psychiatrische UAW aus dem deliranten Formenkreis sind das zentrale anticholinerge Syndrom, das zentrale Serotoninsyndrom sowie das maligne neuroleptische Syndrom. Generell muss bei akut neu aufgetretenen psychopathologischen Störungen immer auch eine gründliche Medikamentenanamnese durchgeführt werden. Bei Verdacht auf eine arzneimittelinduzierte psychiatrische Störung sollte als Erstmaßnahme die verursachende Substanz abgesetzt und ggf. syndromgerichtet behandelt werden, wenn dies nicht ausreicht.

Als Psychotherapie im Sinne des Psychotherapeutengesetzes gelten wissenschaftlich fundierte Verfahren zum Feststellen, Lindern und Heilen von Störungen mit Krankheitswert, bei denen diese Verfahren indiziert sind. Das Kapitel führt ein in psychodynamische Verfahren, Verhaltenstherapie, humanistische und systemische Therapieverfahren, Entspannungsverfahren und Hypnotherapie. Psychotherapie, deren Wirksamkeit insgesamt gut gesichert ist, wird dabei aus einer allgemeineren, verfahrens- und störungsübergreifenden Perspektive betrachtet und es werden allgemeine Wirkfaktoren, Einflussfaktoren auf den Behandlungserfolg, wie Patienten- und Therapeutenmerkmale, und die Therapiebeziehung, Stepped Care, Einbezug von Angehörigen, Einbezug von Ressourcen diskutiert und die Bedeutung individueller, weit über die Diagnose hinausgehender Fallkonzeptionen wird betont.

Neben der psychopharmakologischen Behandlung existieren mehrere andere neurobiologische Therapieverfahren für psychische Erkrankungen. Einige von diesen kommen ausschließlich experimentell zum Einsatz. Als wichtigste Vertreter der klinisch angewandten Verfahren werden in diesem Kapitel die Elektrokonvulsionstherapie (EKT), die transkranielle Magnetstimulation (TMS), die Wachtherapie und die Lichttherapie dargestellt. Bei bestimmten akut bedrohlichen oder therapieresistenten psychischen Störungen stellt die EKT die wirksamste Behandlungsmöglichkeit dar. Ungefähr die Hälfte der psychiatrischen Kliniken in Deutschland bietet die Methode an. Die TMS ist im Verhältnis dazu weniger invasiv, aber auch deutlich schwächer wirksam. Wachtherapie und Lichttherapie werden meistens ergänzend zur pharmakologischen Behandlung eingesetzt.

Psychosoziale Therapien stellen neben Psycho- und Pharmakotherapie einen weiteren wichtigen Baustein bei der Behandlung psychisch erkrankter Menschen dar. Sie kommen störungsübergreifend und bezogen auf die individuelle Lebenssituation zum Einsatz. Zu ihnen gehören Interventionen wie Ergotherapie, kreativ-künstlerische Therapien, Sport- und Bewegungstherapie, psychoedukative Maßnahmen sowie Versorgungsformen wie Tages-/Nachtklinik, psychiatrische Institutsambulanzen, psychiatrische Tagesstätten, der sozialpsychiatrische Dienst, ambulante Soziotherapie, häusliche Krankenpflege oder betreutes Wohnen. Ziele sind die soziale Reintegration, Förderung der Selbstständigkeit, Bewältigung krankheitsbedingter Einschränkungen im Alltag und Vermeidung oder Verkürzung von Krankenhausaufenthalten.

Demenzen und Delirien sind organische psychische Erkrankungen, die sich langsam progredient (Demenzen) oder akut (Delirien) manifestieren. Demenzen sind i.d.R. Erkrankungen des höheren Lebensalters, gekennzeichnet durch (Kurzzeit-)Gedächtnisstörungen und weitere kognitive Störungen. Sie sind primär neurodegenerative oder zerebrovaskuläre Erkrankungen mit charakteristischer Ätiopathogenese, aus der Biomarker zum In-vivo Nachweis abgeleitet wurden. Demenzen sind nichtheilbare, aber symptomatisch behandelbare Krankheiten mit progredientem Verlauf bis zum Tode, i.d.R. durch Komplikationen. Delirien gehen mit Bewusstseinsstörung und kognitiven Beeinträchtigungen einher, vegetative und affektive Symptome sind häufig. Delirante Syndrome sind prinzipiell lebensbedrohlich und entstehen durch eine akute körperliche (systemische) oder zerebrale Erkrankung oder eine exogene Noxe. Die Therapie ist kausal und symptomatisch und führt i.d.R. zur vollständigen Rückbildung der Symptomatik.

Suchterkrankungen gehören zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungsbildern. Insbesondere legal zu erwerbende Suchtmittel (Alkohol, Tabak, Beruhigungs- und Schlafmittel) sind weitverbreitet. Es finden sich psychische wie auch körperliche Charakteristika der Abhängigkeit. Die Behandlung der Abhängigkeitserkrankungen erfolgt zumeist in den Schritten der Motivations- und Einsichtsförderung, der Entzugs- sowie der Entwöhnungsphase als auch der Nachsorge und Rückfallbearbeitungsphase. Psychotherapeutische, sozialtherapeutische wie auch pharmakologische Therapieprozesse müssen hier individuell abgestimmt werden.

Patienten, die illegale Drogen konsumieren, weisen eine Reihe psychiatrischer und somatischer Komorbiditäten auf. Sie sind daher nicht nur ausschließlich in psychiatrischen Fachabteilungen anzutreffen, sondern müssen häufig auch von Ärzten anderer Disziplinen versorgt werden. In diesem Kapitel werden Grundkenntnisse über Besonderheiten dargelegt, die im Zusammenhang mit der Nutzung einzelner illegaler Drogen (Opiate, Cannabinoide, Kokain, sonstige Stimulanzien, Halluzinogene, flüchtige Lösungsmittel) stehen. Unter anderem wird auf Wirkung, Intoxikationszeichen, Entzugssymptome, Grundsätze der Entgiftungsbehandlung sowie, im Falle der Opiate, Empfehlungen bezüglich der Substitutionsbehandlung eingegangen. Ziel dieser knappen Übersicht ist eine Erleichterung des alltäglichen ärztlichen Umgangs mit dieser besonderen Patientengruppe.

Bei den schizophrenen Störungen handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Störungsbildern, bei denen es u. a. zu Beeinträchtigungen der Kognition, des Affekts und der Wahrnehmung kommen kann. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die verschiedenen Krankheitsbilder dieser diagnostischen Gruppe und geht auf die im klinischen Alltag relevanten Aspekte hinsichtlich Therapie und Diagnostik ein. Dabei wird insbesondere auf eine aktuelle, leitlinienkonforme Darstellung geachtet. Neben den Schizophrenien – als epidemiologisch häufigsten und klinisch wohl bedeutsamsten Vertretern – werden schizotype Störung, anhaltende wahnhafte Störung, akute vorübergehende psychotische Störung und schizoaffektive Störungen behandelt.

Affektive Störungen sind durch Zustände deutlicher Veränderung der Stimmung, des Antriebs und der Aktivitäten über einen längeren Zeitraum gekennzeichnet. Betroffene sind durch diese weit verbreiteten psychischen Erkrankungen meist in ihrer gesamten Lebensführung beeinträchtigt. Am häufigsten sind die verschiedenen depressiven Erkrankungsformen. Im Beitrag werden bezogen auf die wichtigsten Krankheitsgruppen der depressiven bzw. bipolaren Störungen Ätiologie, Epidemiologie, Diagnose und Differenzialdiagnose, Verlaufsformen sowie Behandlungsansätze mit dem Fokus auf pharmako- und psychotherapeutischen Strategien beschrieben.

Epidemiologischen Studien zufolge gehören Angsterkrankungen zu den häufigsten psychischen Störungen. Darüber hinaus zeichnen sie sich durch eine hohe Chronizität aus und sind allein schon deswegen häufig in Klinik und Praxis anzutreffen. Angsterkrankungen haben viele Ursachen, im Wesentlichen führt ein ungünstiges Zusammenspiel von psychologischen und neurobiologischen Faktoren zur Entstehung der Erkrankung. Sowohl psychotherapeutische Verfahren, darunter insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie, als auch Pharmakotherapie gehören zu den Mitteln der Wahl.

Bei der Zwangsstörung handelt es sich um eine Erkrankung, die durch das Vorliegen von Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen charakterisiert ist. Obgleich von den Betroffenen häufig als unangenehm oder unsinnig empfunden, sind Patienten nicht in der Lage, sich von den Gedanken zu distanzieren. Vielmehr führt die mit hoher Chronifizierungstendenz behaftete quälende Symptomatik zu einem meist sehr hohen Leidensdruck bei den Betroffenen. Die Ursachen sind vielfältig, sowohl biologische als auch psychologische Einflussfaktoren spielen eine wichtige Rolle. Psychopharmakologisch kommen insbesondere Antidepressiva, in schweren Fällen auch Neuroleptika zum Einsatz. Unter den psychotherapeutischen Verfahren ist die kognitive Verhaltenstherapie das Verfahren der Wahl.

Traumatische Erfahrungen und psychosoziale Belastungen können psychische Symptome und auch psychische Störungen zur Folge haben. Man unterscheidet Anpassungsstörungen bei weniger extremen Belastungen, die akute Belastungsreaktion und die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) bei Traumata. Das Risiko für eine PTBS ist unter anderem abhängig davon, welche Art des Traumas vorliegt, ist aber höher bei länger währenden, mehrfachen und interpersonellen Traumatisierungen. Häufig bilden sich die Symptome zurück, sie können jedoch auch chronifizieren. Bei der Therapie stehen psychotherapeutische Verfahren im Vordergrund, besonders die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie, aber neben den genannten Störungen werden auch weitere psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungsoptionen vorgestellt.

Bei den dissoziativen Störungen (Konversionsstörungen) handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Erkrankungen mit Störungen der integrativen Funktion des Bewusstseins (Identitätserleben, Gedächtnis, Wahrnehmung) oder mit funktionellen Beeinträchtigungen von Motorik, Sensorik oder Sensibilität. Es fehlt eine die Symptome hinreichend erklärende organische Erkrankung. Die dissoziativen Symptome stehen in zeitlichem Zusammenhang mit traumatischen Ereignissen, belastenden Lebensumständen oder Konflikten. Der therapeutische Schwerpunkt liegt auf psychotherapeutischen Verfahren, wobei i.d.R. ein phasenorientiertes Vorgehen empfohlen wird.

Somatoforme Störungen umfassen eine Gruppe psychischer Erkrankungen, die sich durch heterogene klinische Beschwerdebilder präsentieren. Dabei kommt es zu einer wiederholten Darbietung körperlicher Symptome ohne hinreichend erklärendes organisches Korrelat. Eine weitere Gemeinsamkeit stellen hartnäckige Forderungen nach medizinischen Untersuchungen sowie konsequente Weigerung nachzuvollziehen, dass eine zugrunde liegende (ausschließlich) körperliche Ursache der Beschwerden nicht zu objektivieren ist. Somatoforme Beschwerden verursachen ca. 16–31% der Konsultationen in den Allgemeinarztpraxen. In der Regel haben sie einen leichten Verlauf, allerdings kommt es bei 10–30% der Betroffenen zur Chronifizierung mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität. Die Therapie beginnt mit einer behutsamen Sensibilisierung des Patienten für die Option einer nichtorganischen Ursache seiner Beschwerden und erfordert eine gute therapeutische Beziehung sowie einen integrativen, multimodalen Ansatz.

Es lassen sich im Wesentlichen 3 Subtypen innerhalb der Essstörungen (F50) unterscheiden: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und Bing-Eating-Störung. Die Anorexia nervosa fällt in Klinik und Praxis durch ein erhebliches Untergewicht auf, das durch aktiv eingesetzte Maßnahmen der Gewichtsreduktion herbeigeführt wird. Gleichzeitig halten die Patienten in den meisten Fällen rigide an der Vorstellung fest, zu dick zu sein. Bei der Bulimia nervosa sind die Patienten in einem Teufelskreislauf von Heißhungerattacken und Maßnahmen der Gewichtsreduktion verfangen. Patienten mit Binge-Eating-Störung zeigen in der Regel ein erhebliches Übergewicht, das durch häufige »Fressattacken« mit extremer Nahrungsmenge ohne nachträgliche Maßnahmen der Gewichtsreduktion verursacht ist. Jede Behandlung der Essstörung beginnt zunächst mit einer gründlichen somatischen Untersuchung, die nicht nur auf eine mögliche Ausschlussdiagnostik gerichtet ist, sondern auch auf potenzielle Folgeerscheinungen der Essstörung. Somatische Stabilisierung und Psychotherapie sind die beiden tragenden Säulen bei der Behandlung der Essstörungen.

Beim Schlafen befindet sich das Gehirn nicht in einem stationären Zustand der Ruhe, sondern in einem zum Wachzustand alternativen Betriebsmodus. Dessen Dynamik wird durch das Elektroenzephalogramm, das Elektrookulogramm und das Elektromyogramm erfasst und im Schlafprofil als Abfolge von Schlafstadien dargestellt. Viele Störungen des Schlafs gehen mit charakteristischen Veränderungen des Schlafprofils einher. Da Schlafmedizin ein Querschnittsfach ist, sind Schlafstörungen in ICD-10 nicht in einem Kapitel zusammengefasst, sondern verschiedenen Fachdisziplinen zugeordnet. Die sog. nichtorganischen Schlafstörungen werden im Rahmen der psychischen Erkrankungen im Abschnitt F51 von ICD-10 gelistet. Bei ihnen werden emotionale Ursachen als primäre Faktoren angenommen. Unterschieden werden nichtorganische Insomnie, Hypersomnie und Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus sowie die Parasomnien (Schlafwandeln, Pavor nocturnus, Albträume) und Restkategorien. Ergänzend werden am Ende dieses Buchkapitels einige wichtige organische Schlafstörungen aufgeführt.

Persönlichkeitsstörungen sind charakterisiert durch überdauernde Erlebens- und Verhaltensmuster, die sich in starren, unflexiblen Reaktionen und Denkweisen äußern und deutlich von den soziokulturellen Normen abweichen und in vielen Lebensbereichen unzweckmäßig sind. Persönlichkeitsstörungen gehen mit erheblichem subjektivem Leidensdruck seitens des Patienten und/oder seines Umfelds einher. Im Kindes- oder Jugendalter bestehen erste Symptome, aber die Diagnose erfolgt erst im Erwachsenenalter. Die Prävalenzrate für Persönlichkeitsstörungen in der deutschen Allgemeinbevölkerung liegt bei 11%. Die Ätiopathogenese ist multifaktoriell mit einer erblichen Disposition und einer individuell variablen Diathese-Stress-Toleranzgrenze. Klinik und Verlauf sind durch komorbide Erkrankungen mitbestimmt. Therapeutisch stehen kontinuierliche Motivation zu spezifischen psychotherapeutischen Verfahren und die Behandlung von Komorbiditäten im Vordergrund.

Intelligenzminderungen werden unterteilt in leichte, mittlere, schwere und schwerste Ausprägungen. Neben einem niedrigen Intelligenzquotienten (IQ <70) sind insbesondere alltagspraktische Fähigkeiten beeinträchtigt. Von den betroffenen Personen haben 80–85% eine leichte Intelligenzminderung. Mit ansteigender Schwere der Intelligenzminderung können zunehmend organische ätiologische Faktoren gefunden werden. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung liegt eine 3- bis 4-mal höhere psychiatrische Komorbidität vor. Dabei treten häufig Autismus, atypisch verlaufende Psychosen und Verhaltensauffälligkeiten auf, seltener affektive Störungen, Angst-, Zwangsstörungen und Abhängigkeiten. Zur Diagnostik gehören Familienanamnese, testpsychologische, klinische und laborchemische Untersuchungen. Psychotherapie dient v. a. dem Erlernen und Verbessern alltagspraktischer Tätigkeiten. Bewährt haben sich Response-Kontingenz-Verfahren aus der Verhaltenstherapie. Bei psychomotorischen Erregungszuständen können Antipsychotika eingesetzt werden.

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ist neurobiologisch bedingt und durch persistierende Muster von Unaufmerksamkeit und/oder Hyperaktivität und Impulsivität gekennzeichnet. Sie kann zu schweren Verhaltensstörungen führen. In 40–60% persistiert die Erkrankung bis ins Erwachsenenalter. ADHS beeinträchtigt Impulskontrolle, Vigilanz, Arbeitsgedächtnis und Planung deutlich. Häufige Symptome sind Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität, begleitet werden diese durch Ablenkbarkeit, Stimmungsschwankungen, eine niedrige Frustrationstoleranz, geringes Selbstwertgefühl und eine inkonstante Leistungsfähigkeit. Die Diagnostik erfolgt mittels klinisch-psychiatrischer Untersuchung, einer Bewertung von Einschränkungen, Einsatz von Screeninginstrumenten sowie psychometrischen Testverfahren. Die Behandlung erfolgt im Rahmen einer multimodalen Therapie als Kombination aus Psychotherapie, Psychoedukation und Pharmakotherapie.

Autismus-Spektrum-Störungen gehören zu den tiefgreifenden Entwicklungsstörungen, die sich in frühester Kindheit manifestieren. Zu ihnen gehören frühkindlicher Autismus, atypischer Autismus und das Asperger-Syndrom. Charakteristisch ist die Trias aus qualitativen Beeinträchtigungen der wechselseitigen Kommunikation und der sozialen Interaktion und einem eingeschränkten, repetitiven, stereotypen und ritualisierten Verhaltensrepertoire. Sie gelten als »neurodevelopmental disorders« (Entwicklungsstörungen des ZNS). Der therapeutische Schwerpunkt liegt auf der Verhaltenstherapie. Es wurden spezielle verhaltenstherapeutische Verfahren entwickelt wie Applied Behavior Analysis (ABA) oder Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children (TEACCH).

Ticstörungen und das Tourette-Syndrom sind durch die Medien in den letzten 10 Jahren deutlich bekannter geworden. Im Studium oder der Facharztausbildung sind Ticstörungen noch nicht überall breit vertreten. Das Kapitel beschreibt die Pathophysiologie und die therapeutischen Optionen (Therapie wann, verhaltenstherapeutisch und/oder medikamentös) für die Behandlung von Ticstörungen und Tourette-Patienten.

Es besteht ein gegenseitiges Bedingungsgefüge beim Auftreten somatischer und psychischer Erkrankungen. Psychische Störungen treten vermehrt komorbid mit internistischen und neurologischen Erkrankungen auf, können aber auch Symptom einer solchen sein. Die Behandlung psychischer Erkrankungen verbessert auch die Prognose somatischer Krankheiten, wobei spezifische Indikationen und pharmakotherapeutische Interaktionen berücksichtigt werden müssen. Insbesondere im Senium ist mit vermehrten unerwünschten Arzneimittelwirkungen zu rechnen und die Auswahl und eine Anpassung der Dosis zentral wirksamer Pharmaka zu berücksichtigen. Besondere psychiatrische und psychotherapeutische Aufgabenfelder im Konsil- und Liaisondienst stellen die Bereiche der Psychoonkologie und der Transplantationsmedizin dar.

Im klinischen Alltag spielt Suizidalität eine wichtige Rolle. Das Kapitel zeigt anhand des Krankheits- und Krisenmodells nach Wolfersdorf auf, wie sich ein suizidales Syndrom entwickelt. Aber wie man als Arzt/Ärztin konkret damit umgeht, welche Fragen wichtig sind und basierend auf welchen Antworten eine Risikoeinschätzung und Therapieplanung erfolgen kann, ist häufig unklar. Hier stellt das Kapitel konkrete Fragebeispiele und eine Frage-Checkliste bereit, mit denen man sich ein genaue klinische Einschätzung erarbeiten kann.

Psychiatrische Notfälle erfordern die Schaffung geeigneter Umgebungsbedingungen, um Gefährdungen für die Patienten, aber auch für die Behandler zu minimieren. Neben dem psychopathologischen und somatischen Befund steht zunächst die Erhebung eigen- und fremdanamnestischer Informationen, ggf. auch die Asservation von Körpermaterial im Vordergrund. Bei Erregungszuständen sind eine beruhigende Zuwendung und ggf. eine angst- und spanungslösende bzw. antipsychotische Pharmakotherapie erforderlich. Bei Verdacht auf Intoxikationen sollte auf anticholinerge Pharmaka verzichtet werden. Immer muss auch an das Vorhandensein eines Delirs gedacht und dieses spezifisch behandelt werden. Hierbei sind auch mögliche Entzugssyndrome zu berücksichtigen. Ferner sind stuporöse Zustandsbilder abzugrenzen. Pharmakotherapeutisch ausgelöste Notfälle umfassen u. a. extrapyramidale Bewegungsstörungen, das maligne neuroleptische Syndrom, das serotonerge und das anticholinerge Syndrom.

Eine Unterbringung gegen den Willen des Betroffenen erfolgt nach Zivil-, Länder- oder Strafrecht. Sie orientiert sich am Verhältnismäßigkeitsgrundsatz und ist anderen, weniger einschneidenden Maßnahmen nachrangig. Eine Unterbringung nach Zivilrecht kommt bei Selbstgefährdung des Betroffenen, die strafrechtliche Unterbringung zum Schutz der Allgemeinheit infrage. Grundlage ist immer eine erhebliche Gefährdung, die sich aufgrund einer psychischen Erkrankung ergibt. Die Unterbringung nach Länderrecht (PsychKG, UBG) kann bei unmittelbarer akuter Eigen- oder Fremdgefährdung aufgrund einer psychischen Erkrankung erfolgen. Sobald die Voraussetzungen der Unterbringung wegfallen, ist diese zu beenden.

Grundlagen der psychiatrischen Begutachtung stellen die persönliche Exploration und Untersuchung des zu Begutachtenden dar. Im Rahmen des Betreuungsrechts sind psychiatrische Gutachten vor allem erforderlich bei einer Betreuerbestellung, bei der Anordnung eines Einwilligungsvorbehaltes oder einer Unterbringung nach Betreuungsrecht. Im klinischen Alltag wird zudem häufig die Frage der Einwilligungsfähigkeit oder der Geschäftsfähigkeit einer Person an die psychiatrischen Sachverständigen herangetragen. Ein großer Teil der psychiatrischen gutachterlichen Tätigkeit fällt in das Gebiet des Sozialrechts. Dabei geht es etwa um die Beurteilung des Vorliegens möglicher psychischer Störungen bzw. damit einhergehender Leistungseinbußen, die jeweils Grundlage für Renten- und Entschädigungsleistungen sind. Im Rahmen des Strafrechts werden die psychiatrischen Sachverständigen vor allem mit der Einschätzung der Schuldfähigkeit betraut. Immer müssen bei Begutachtungen auch mögliche Simulations- und Aggravationstendenzen bedacht werden.