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Über dieses Buch

Für die effiziente Vorbereitung auf die Facharztprüfung in Psychiatrie und Psychotherapie ist die 2. Auflage des "Facharztwissen" optimal geeignet. Die Neuauflage wurde gründlich überarbeitet und aktualisiert. Die Kapitel zu psychosomatischen Störungen wurden deutlich ausgebaut. Die bewährte stichwortartige und knappe Darstellung der wichtigsten Inhalte wurde beibehalten - zahlreiche Schemata, Algorithmen, Abbildungen und Tabellen deinen der schnellen Orientierung im Text.Inhaltlich umfasst das Werk alles, was man wissen muss - von Leitsymptomen über Untersuchungsmethoden bis hin zu allen Krankheitsbildern, Notfällen, transkultureller Psychiatrie, Unterbringung und Begutachtung.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Grundlagen

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1. Epidemiologie und Ätiologie psychischer Erkrankungen

Jeder zweite bis dritte Deutsche entwickelt einmal in seinem Leben eine psychische Erkrankung, die mit einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität verbunden ist. Als Maß für die Quantifizierung der Beeinträchtigung der Lebensqualität gelten die »Disability Adjusted Life Years« (DALY). In den Industrienationen mit hohem Einkommen werden nach Hochrechnungen für das Jahr 2030 drei psychische Erkrankungen unter den zehn führenden Ursachen für »DALY« rangieren: unipolare Depressionen, gefolgt von Demenzen und alkoholbezogenen Suchterkrankungen. Psychischen Erkrankungen liegt ein multikausales, biopsychosoziales Krankheitskonzept zugrunde. Ein integratives Krankheitsmodell stellt das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell dar, wonach sich eine Erkrankung klinisch manifestiert, wenn bei einer bestimmten Vulnerabilität belastende Stressoren hinzutreten, die durch die individuellen Bewältigungskompetenzen nicht ausreichend aufgefangen werden können.
F. Schneider, S. Wien, S. Weber-Papen

2. Psychosoziale Versorgung

In Deutschland existiert ein differenziertes, sektorisiertes Versorgungsangebot für psychisch kranke Menschen. Dieses umfasst professionelle stationäre, teilstationäre und ambulante kurative, komplementäre gemeindepsychiatrische sowie ambulante und stationäre rehabilitative Angebote als auch nichtprofessionelle Hilfesysteme. Zu den ambulanten kurativen Versorgungsangeboten gehören die vertragsärztliche Behandlung und Richtlinienpsychotherapie, Psychiatrische Institutsambulanzen, Häusliche Krankenpflege sowie Ambulante Soziotherapie. Zugleich ist das psychosoziale Versorgungssystem unübersichtlich und z. T. schlecht vernetzt. Die Sektorisierung besteht auch bei den Leistungsträgern, was das Finden der zuständigen Stelle erschweren kann. Die aktuelle Entwicklung richtet sich auf effektivere Vernetzung und Integration der einzelnen Versorgungsstrukturen sowie auf den Übergang von einer institutionsbezogenen zu einer mehr personenbezogenen, gemeindenahen und bedarfsgerechten Versorgung.
B. van Treeck, F. Bergmann, F. Schneider

Diagnostik

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3. Diagnose und Klassifikation

Das triadische System der Psychiatrie bezeichnet ein traditionelles, nach Ursachen klassifizierendes, Einteilungssystem psychischer Erkrankungen. Kennzeichen der modernen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5 sind eine Klassifizierung nach deskriptiv-phänomenologischen Gesichtspunkten, eine operationalisierte und multiaxiale Diagnostik sowie das Komorbiditätsprinzip. Hilfsinstrumente der klassifikatorischen Diagnosestellung sind, mit zunehmendem Grad der Standardisierung, Symptomchecklisten sowie strukturierte und standardisierte Interviews. Diese sollen die Diagnosestellung erleichtern und die Zuverlässigkeit von Diagnosen psychischer Störungen erhöhen.
F. Schneider, S. Weber-Papen, M. Hettmann

4. Leitsymptome

Die Psychopathologie beschäftigt sich mit der Erfassung, Beschreibung und Dokumentation psychischer Merkmale und Symptome, die eine psychische Erkrankung kennzeichnen. Festgestellte Besonderheiten des Erlebens und Verhaltens des Untersuchten werden im psychopathologischen Befund zusammengefasst. Er gibt das aktuelle Querschnittsbild der psychischen Verfassung des Untersuchten wieder und bildet die Grundlage für diagnostische Entscheidungen und therapeutische Interventionen. Der psychopathologische Befund bezieht sich nicht nur auf krankhafte Zustände, sondern auch auf normale psychische Abläufe und deren fließenden Übergang in Richtung krankhafter Zustände. Als strukturierendes diagnostisches Hilfssystem zur Erfassung psychopathologischer Phänomene hat sich das AMDP-System bewährt. Mit Hilfe des AMDP-Systems werden die wichtigsten psychopathologischen Symptome erfasst, daneben auch somatische Symptome und anamnestische Daten.
M. Paulzen, F. Schneider

5. Klinische Untersuchung

Wichtigstes Instrument in der Diagnostik psychischer Störungen ist das psychiatrisch-psychotherapeutische Gespräch. Neben der Gewinnung von Informationen dient das psychiatrisch-psychotherapeutische Gespräch v. a. auch dem Aufbau einer stabilen und vertrauensvollen therapeutischen Beziehung. Zu jeder psychiatrisch-psychotherapeutischen Basis-Diagnostik gehören eine umfassende Anamneseerhebung, die immer auch eine Fremdanamnese miteinschließen sollte, und eine orientierende körperliche Befunderhebung (allgemein-körperlich und neurologisch) zur Abklärung somatischer Ursachen der psychischen Symptome sowie somatischer Begleiterkrankungen.
F. Schneider, W. Niebling

6. Testpsychologische Untersuchungen

Testpsychologische Untersuchungen dienen der standardisierten Erfassung von intellektuellen Leistungsfunktionen sowie motivationalen, emotionalen, Verhaltens- und Persönlichkeitsmerkmalen. Die Güte eines psychologischen Tests orientiert sich an den drei Hauptkriterien Validität, Reliabilität und Objektivität. Leistungstests umfassen im Wesentlichen Intelligenztests sowie spezielle Leistungstests zur Erhebung spezifischer intellektueller Teilfunktionen. Bei den Persönlichkeitstests lassen sich psychometrische Persönlichkeitstests und Persönlichkeitsentfaltungsverfahren unterscheiden, wobei Letztere nicht ausreichend den testtheoretischen Gütekriterien genügen. Zur standardisierten klinischen Diagnostik psychopathologischer Auffälligkeiten existiert eine große Zahl klinischer Verfahren, die sich in störungsbezogene Selbst- oder Fremdbeurteilungsverfahren einteilen lassen.
U. Habel, F. Schneider

7. Laborchemische Untersuchungen

Laborchemische Untersuchungen bei psychisch Erkrankten dienen dem Ausschluss organischer Erkrankungen und der Überwachung und Optimierung der Psychopharmakotherapie. Zur laborchemischen Basisdiagnostik gehören die Überprüfung von Blutbild, Leber-, Nieren-, und Schilddrüsenfunktion, Blutzucker, Elektrolyten sowie eine Hepatitis-Serologie und ein Urinstatus. Bei Aufnahme und vor Beginn einer Psychopharmakotherapie sollte bei Frauen im gebärfähigen Alter ein Schwangerschaftstest gemacht werden. Bei klinischem Verdacht sind weitere Laborparameter zu erfassen, ggf. ist eine Liquordiagnostik durchzuführen (primär bei Verdacht auf einen entzündlichen oder tumorösen Prozess im ZNS). Zu den biochemischen Markern für chronisch erhöhten Alkoholkonsum gehören γ-GT, CDT und MCV. Bei Therapiebeginn und nach Dosisänderung sollte zur Bestimmung und sinnvollen Interpretation von Medikamentenspiegeln die Blutentnahme erst nach Erreichen einer Steady-state-Situation erfolgen.
F. Schneider, M. Hettmann

8. Neurophysiologische Diagnostik

Als funktionsdiagnostische Verfahren können Elektroenzephalographie (Routine-EEG), Schlaf-Polysomnographie und ereigniskorrelierte Potentiale (EKP) zeitliche Verläufe neuronaler Aktivität abbilden. Diese neurophysiologischen Untersuchungsverfahren sind nicht-invasiv und können trotz der Fortschritte in den bildgebenden Verfahren weiterhin wichtige ergänzende Informationen liefern. Typische Indikationen für die Ableitung eines EEGs in der Diagnostik psychischer Störungen sind anfallsartige oder auch persistierende Bewusstseinsstörungen, die Frage nach erhöhter zerebraler Erregbarkeit, der Verdacht auf eine hirnorganische Erkrankung sowie Medikamenteneffekte. Die ereigniskorrelierten Potentiale (EKP) können ergänzende Aufschlüsse in der Differenzialdiagnostik demenzieller Syndrome geben. Der Schlaf-Polysomnographie kommt insbesondere bei der Differenzialdiagnose nicht-organischer und organischer Schlafstörungen eine Bedeutung zu.
O. Czech, F. Schneider

9. Bildgebung

Bildgebende Verfahren werden in der Diagnostik psychischer Störungen zur Diagnosesicherung sowie zur Ausschlussdiagnostik eingesetzt. Prinzipiell sollte bei Erstmanifestation einer diagnostisch unklaren, schweren und / oder länger währenden psychischen Erkrankung eine zerebrale Bildgebung erfolgen, aber auch bei Auffälligkeiten in der Anamnese, der neurologischen Untersuchung und im EEG. Die Computertomographie stellt ein weithin verfügbares, rasch durchführbares und kostengünstiges schnittbildgebendes Verfahren dar. Kernspintomographische Verfahren weisen eine hohe methodische Breite auf. In der klinischen Diagnostik wird v. a. die strukturelle Kernspintomographie eingesetzt, die sich ggü. der Computertomographie durch fehlende Strahlenbelastung, bessere räumliche Auflösung und bessere Kontrastdiskriminierung des Hirnparenchyms auszeichnet. Nuklearmedizinische Verfahren wie die Positronenemissionstomographie (PET) kommen klinisch v. a. bei der Demenzdiagnostik zum Einsatz.
T. Nickl-Jockschat, I. Vernaleken, F. Schneider

Therapie

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10. Allgemeine Psychopharmakotherapie

Zu den wesentlichen Substanzgruppen in der Psychopharmakotherapie gehören Antidepressiva, Phasenprophylaktika (Stimmungsstabilisierer), Antipsychotika, Anxiolytika und Hypnotika, Antidementiva, Psychostimulanzien sowie Substanzen zur Rückfallprophylaxe bei Suchterkrankungen. Die meisten Psychopharmaka beeinflussen direkt oder indirekt die Wirkung von Neurotransmittern an Rezeptoren. Direkte Rezeptorwirkungen (zumeist antagonistische Effekte) bestimmen häufig unmittelbar die Nebenwirkungen einer Substanz. Die Rückführung spezifischer klinisch erwünschter Zieleffekte auf ein umschriebenes molekulares Wirkprinzip ist dagegen nicht immer möglich oder spezifisch. Viele Substanzen wirken nicht nur in ihrer Hauptindikation, sondern werden auch bei anderen Indikationen (ggf. »off-label«) eingesetzt, für die keine Zulassung besteht.
I. Vernaleken, F. Schneider, W. Niebling

11. Psychopharmakotherapie bei schwangeren und stillenden Patientinnen

Die psychopharmakologische Behandlung muss in dem Spannungsfeld zwischen möglichen Schädigungen des (ungeborenen) Kindes durch das Präparat einerseits und der Schädigung von Mutter oder Kind durch die unbehandelte psychische Erkrankung andererseits gesehen werden. Eine diesbezügliche ärztliche Entscheidung oder Aufklärung muss grundsätzlich im Individualfall unter Berücksichtigung der konkreten Risikofaktoren sowie Behandlungsoptionen erfolgen. Im Vergleich zu vielen anderen medizinischen Fachbereichen ist diese Fragestellung in der Psychiatrie überdurchschnittlich verbreitet, da psychische Erkrankungen durch die Schwangerschaft sowie auch durch die postpartalen Veränderungen vermehrt ausgelöst werden und weil das Durchschnittsalter von Patientinnen mit psychischen Erkrankungen vielfach niedriger ist, d. h. Frauen sich sehr häufig im fertilen Alter befinden.
I. Vernaleken, F. Schneider

12. Arzneimittelinteraktionen

Eine Arzneimittelinteraktion meint eine Veränderung der Wirkung eines Medikaments (Verstärkung oder Abschwächung) durch die Kombination mit einem anderen Arzneimittel. Zur Abschätzung möglicher Interaktionen sind pharmakodynamische und -kinetische Eigenschaften der kombinierten Medikamente zu berücksichtigen, aber auch Patientenmerkmale wie Alter, Metabolisierer-Typ und Komorbiditäten. Pharmakodynamische Eigenschaften der Medikamente ergeben sich aus den Zielstrukturen, über die Arzneimittel wirken, die pharmakokinetischen Eigenschaften v. a. aus den die Arzneimittel verstoffwechselnden Enzymen. Die meisten Psychopharmaka werden durch Isoenzyme der Familie der Cytochrom-P450-Enzyme in der Leber verstoffwechselt. Medikamente, Hormone, aber auch bspw. Nikotin, Alkohol, Grapefruitsaft können Cytochrom-P450-Enzyme in ihrer Aktivität modulieren. Um Risiken durch pharmakokinetische Wechselwirkungen rechtzeitig entgegensteuern zu können, sind Kontrollen von Wirkstoffkonzentrationen im Blut oft sinnvoll.
C. Hiemke

13. Durch Medikamente ausgelöste psychische Störungen

Eine Vielzahl von Medikamenten kann psychische Störungen als unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) verursachen. Psychiatrisch relevante UAW können sich zum einen aus der Hauptwirkung eines Medikaments ergeben, zum anderen aus der psychotropen Eigenwirkung einer Substanz. Voraussetzung für die psychotrope Wirkung eines Arzneimittels ist dessen zentralnervöse Verfügbarkeit. Risikofaktoren für medikamentös induzierte psychiatrische Syndrome sind insbesondere höheres Lebensalter, Multimorbidität und Polypharmakotherapie. Psychiatrisch relevante UAW lassen sich einteilen in Syndrome mit paranoid-halluzinatorischer, depressiver, maniformer, ängstlicher, sedierender und deliranter Ausprägung, dabei sind Mischbilder häufig.
C. Lange-Asschenfeldt, W. Niebling, F. Schneider

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14. Psychotherapie

Ausgehend von verschiedenen psychotherapeutischen Richtungen und Schulen gibt es kognitiv-behaviorale, analytisch-»aufdeckende«, humanistisch-erlebnisorientierte, interpersonelle und systemische Therapieverfahren, daneben Verfahren mit eingeschränkterem Wirkungsspektrum wie Entspannungsverfahren oder suggestive Methoden. Neuere Ansätze wie die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT), das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) oder die Schematherapie integrieren Vorgehensweisen, die verschiedenen Therapieschulen zugeordnet werden können, mit dem Ziel, auch als besonders schwierig geltende Patientengruppen behandeln zu können. International gesehen geht die Entwicklung der Psychotherapie hin zu einer schulenübergreifenden, integrativen Psychotherapie. Einfluss auf das Behandlungsergebnis nehmen die Therapiemethode, Patienten- und Therapeutenmerkmale, die Qualität der therapeutischen Beziehung sowie externe bzw. soziokulturelle Kontextfaktoren.
F. Caspar, M. Belz, F. Schneider

15. Weitere neurobiologische Therapieverfahren

Die Elektrokonvulsionstherapie ist eine klinisch lange erprobte, hochwirksame Behandlung für schwere psychische Erkrankungen mit verhältnismäßig benignen Nebenwirkungen und breitem syndromalem Anwendungsspektrum. Bei der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation werden oberflächennahe Gehirnareale subkonvulsiv stimuliert, ihre klinische Bedeutung ist noch nicht endgültig belegt. Die Tiefe Hirnstimulation ist ein ebenfalls noch experimentelles Verfahren, bei dem definierte Nervenzellverbände über Elektroden im Gehirn stimuliert werden. Die transkranielle Gleich- und Wechselstromstimulation sowie die Vagusnervstimulation und die externe Trigeminus-Stimulation beruhen auf der subkonvulsiven elektrischen Stimulation peripherer oder zentraler Nervenzellen. Schlafentzug hat einen ausgeprägten antidepressiven Effekt. Eine Lichttherapie kann bei saisonal affektiven Erkrankungen, bestimmten chronobiologischen Störungen und als Unterstützung zum Schlafentzug eingesetzt werden.
M. Grözinger, F. Schneider, T. Nickl-Jockschat

16. Psychoedukation und Angehörigenarbeit

Psychoedukation und Angehörigenarbeit meinen professionelle therapeutische Verfahren zur Aufklärung Betroffener und Angehöriger über Art und Entstehung einer psychischen Erkrankung. Die Verfahren sind aufgenommen in die leitlinienbasierten Empfehlungen für alle psychischen Erkrankungen. Sie sind flexibel gestaltbar als Gruppentherapie und / oder Einzelarbeit, inhaltlich störungsbezogen, störungsübergreifend oder problemorientiert ausrichtbar. Die Vermittlung wichtiger Aspekte der Erkrankung wie Symptomatik, Diagnostik, Ätiologie, Psychotherapie, Psychopharmakologie, Krisenplanung und Prävention stehen dabei im Vordergrund. Zur Optimierung des Langzeittherapieerfolges hat sich die Einbeziehung der Familienmitglieder bzw. Bezugspersonen in das therapeutische Konzept bewährt. Ziele und Nutzen psychoedukativer Maßnahmen sind die Förderung von Zufriedenheit, die Verbesserung von Kenntnisstand und Compliance sowie die Reduktion von Rehospitalisierungsraten und Behandlungskosten.
M. Berthold-Losleben, H. Wohlhüter, F. Schneider

Erkrankungsbilder

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17. Demenzen (F00 – F03)

Demenzielle Syndrome sind durch eine erworbene, alltagsrelevante Gedächtnisstörung, Leistungseinbußen im kognitiven Bereich und oft einer Verminderung der Affektkontrolle, des Antriebs oder des Sozialverhaltens charakterisiert. Ätiologisch lassen sich neurodegenerative, vaskuläre, gemischte und sekundäre Demenzen abgrenzen. Stärkster Risikofaktor ist das Lebensalter. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind insbesondere kognitive Störungen im Rahmen depressiver Störungen, leichte kognitive Störungen, Intelligenzminderungen und delirante Syndrome. Therapeutisch steht bei behandelbarer Ursache die kausale Therapie im Vordergrund, sonst eine symptomatische Kombinationstherapie aus Psycho-, Sozio- und Pharmakotherapie. Bei Alzheimer-Krankheit und Parkinson-Demenz können Antidementiva (Acetylcholinesterase-Inhibitoren, NMDA-Rezeptorantagonist Memantin) kognitive Störungen und Verhaltensauffälligkeiten für begrenzte Zeit bessern und längerfristig die Symptomprogression verlangsamen.
L. Frölich, L. Hausner, F. Schneider

18. Nichtsubstanzbedingte delirante Syndrome (F05) und andere organische psychische Erkrankungen (F04, F06, F07)

Delirante Syndrome sind häufige, ätiologisch unspezifische, akute hirnorganische Syndrome, die mit Bewusstseins- und Orientierungsstörungen sowie kognitiven Beeinträchtigungen einhergehen. Auslöser sind akute körperlich-systemische oder zerebrale Erkrankungen oder exogene Noxen. Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs sind v. a. ein hohes Lebensalter, Demenzen, eine Suchterkrankung, Hospitalisierung und umfangreiche chirurgische Eingriffe. Der Beginn ist akut, die Symptomatik im Tagesverlauf wechselnd. Ein Delir ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand, ein deliranter Patient ist daher als Notfall zu behandeln. Bei identifizierbarer und behebbarer Ursache ist eine kausale Behandlung anzustreben. Zur symptomatischen Therapie des nichtalkoholbedingten Delirs stehen insbesondere Antipsychotika zur Verfügung.
L. Frölich, F. Schneider

19. Suchtkrankheiten Teil 1: Allgemeine Aspekte und legale Suchtmittel (F1)

Die legalen Suchtmittel umfassen Alkohol, Nikotin, einige Sedativa, zugelassene Opioide und Inhalantien. Ein Abhängigkeitssyndrom beschreibt eine Art Zwang, trotz schädlicher Folgen, eine Substanz fortlaufend oder periodisch zu konsumieren – verbunden mit Kontrollverlust sowie Vernachlässigung anderer Aktivitäten (psychische Abhängigkeit). Typisch ist bei einigen Substanzklassen eine Toleranzentwicklung, die bei plötzlicher Karenz in Entzugssymptome münden kann (körperliche Abhängigkeit). Behandlungsschritte umfassen i. A. eine Kontaktphase mit Problemvermittlung, Motivationsförderung, ggf. gefolgt von körperlicher Entgiftung, sowie Entwöhnung und Nachsorge einschließlich Rückfallbearbeitung. Die sicherste Behandlung des Alkoholentzugs ist die ≫Entgiftung≪ durch kurzzeitige ausschleichende Gabe von Clomethiazol oder Benzodiazepinen; zudem sollte Vitamin B1 substituiert werden. Beim Alkoholentzugsdelir sollte frühzeitig eine antipsychotische Medikation begonnen werden.
I. Vernaleken, F. Schneider

20. Suchtkrankheiten Teil 2: Illegale Suchtmittel (F1)

Illegale Suchtmittel lassen sich einteilen in Opioide, Cannabinoide, Kokain, Psychostimulanzien, Halluzinogene und flüchtige Lösungsmittel. Opiat- / Opioidkonsum führt rasch zu Abhängigkeit. Opiatintoxikationen können durch die atemdepressorische Wirkung der Opioide sowie das Risiko von Herzrhythmusstörungen eine vitale Bedrohung darstellen. Cannabis führt zu psychischer, bei sehr hohem Konsum auch körperlicher Abhängigkeit. Kokain wird oft mit dem Ziel der Leistungssteigerung konsumiert. Es kommt sehr schnell zur Abhängigkeit und es können lebensbedrohliche, somatische Komplikationen auftreten. Im Rahmen von Amphetamin- / Ecstasyintoxikationen können komplizierte, atypische oder psychotische Rauschverläufe vorkommen, zudem gibt es etliche vital bedrohliche somatische Komplikationen. Halluzinogene führen zu einem veränderten Erleben von Raum und Zeit. Ausgeprägte Intoxikationen können bis hin zu Bewusstlosigkeit, Koma und Atemlähmung führen. Flüchtige Lösungsmittel wirken meistens sehr rasch narkotisch oder erregend.
T. Veselinović, F. Schneider

21. Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F2)

Schizophrenien zeichnen sich durch charakteristische Beeinträchtigungen der Kognition, des Affekts, der Wahrnehmung, des Verhaltens und oft auch der Motorik aus. Sie zeigen einen wechselhaften Verlauf, meist mit akuten episodischen Krankheitsmanifestationen und mit zunehmenden chronischen Defiziten und manifestieren sich meist im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt. Ätiologisch spielen eine genetische Belastung sowie umweltassoziierte Risikofaktoren (intrauterin / perinatal und in der Pubertät / Adoleszenz) eine bedeutsame Rolle. Die schizotype Störung zeichnet sich durch das Fehlen eindeutiger psychotischer Symptome aus. Anhaltende wahnhafte Störungen umfassen meist monothematische oder aufeinander bezogene, häufig wenig bizarre Wahninhalte. Kennzeichen akuter vorübergehender psychotischer Störungen sind eine kurze Verlaufsdauer und oft vielgestaltige psychopathologische Symptome. Bei schizoaffektiven Störungen prägen psychotische und affektive Symptome das klinische Bild etwa gleichermaßen.
T. Nickl-Jockschat, F. Schneider

22. Affektive Störungen (F3)

Affektive Störungen sind eine Gruppe von Erkrankungen, deren Hauptmerkmale eine zumeist phasenhaft ausgeprägte Veränderung der Stimmung, hin zum depressiven oder manischen Pol, sowie eine Änderung der Antriebslage sind. Von den unipolaren Verläufen sind die bipolaren affektiven Störungen zu unterscheiden, bei denen sowohl (hypo-)manische als auch depressive oder gemischte Episoden in der Anamnese vorkommen. Die Behandlung affektiver Störungen gliedert sich in eine Akut- und Erhaltungstherapie sowie eine Rezidivprophylaxe. Bei schweren depressiven Episoden sollte eine Kombinationstherapie aus Psycho- und Pharmakotherapie erfolgen. Bei rezidivierender depressiver Störung wird eine Rezidivprophylaxe über mindestens zwei Jahre empfohlen. Bei der akuten und prophylaktischen Behandlung einer bipolaren affektiven Störung steht eine Therapie mit stimmungsstabilisierenden Medikamenten im Vordergrund, daneben ist auch eine begleitende, unterstützende und rückfallprophylaktische Psychotherapie indiziert.
M. Härter, F. Schneider

23. Angststörungen (F40, F41)

Zu den Angststörungen zählen Agoraphobie, soziale Phobie, spezifische (isolierte) Phobien, die Panikstörung sowie die generalisierte Angststörung. Agoraphobie meint die Angst vor Situationen oder Orten, wo eine Flucht schwierig oder Hilfe nicht erreichbar wäre. Die soziale Phobie beschreibt die Angst vor bestimmten sozialen Situationen, in denen Betroffene prüfender Beobachtung und Bewertung durch andere Personen ausgesetzt sind. Bei spezifischen (isolierten) Phobien ist die Angst auf ein spezifisches Objekt oder eine einzelne umschriebene Situation beschränkt. Die Panikstörung beschreibt wiederkehrende paroxysmal auftretende Angstanfälle mit ausgeprägter körperlicher Begleitsymptomatik. Eine Panikstörung ist häufig mit einer Agoraphobie verbunden. Die generalisierte Angststörung ist charakterisiert durch ständige Sorgen und anhaltende, »frei flottierende« Ängste, häufig begleitet von unspezifischen körperlichen Beschwerden wie Verspannungen und Muskelschmerzen, Nervosität, Schwitzen.
P. Zwanzger, F. Schneider

24. Zwangsstörungen (F42)

Zwangsstörungen können sich in Form von wiederholt sich aufdrängenden und als unangenehm empfundenen Zwangsgedanken oder -handlungen oder häufig einer Kombination von beidem manifestieren. Mit einer Lebenszeitprävalenz von 2 bis 3 % sind sie relativ häufige psychische Erkrankungen. Ätiologisch scheinen genetische, neurobiologische (z. B. Dysbalance im frontostriatothalamischen Regelkreis, Dysregulation der serotonergen Neurotransmission) und psychosoziale (z. B. klassische und operante Konditionierung, kognitive Bewertungsprozesse) Faktoren eine Rolle zu spielen. Unbehandelt nehmen Zwangsstörungen häufig einen chronischen Verlauf. Die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsverhinderung ist Therapie 1. Wahl bei Zwangshandlungen. Insbesondere wenn Zwangsgedanken im Vordergrund stehen und bei sekundärer depressiver Symptomatik ist eine Kombination von Psychotherapie und Psychopharmakotherapie mit serotonergen Antidepressiva am effektivsten.
P. Zwanzger, F. Schneider

25. Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)

Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen stehen in zeitlichem Zusammenhang mit traumatischen Ereignissen oder belastenden Lebensumständen, ohne die die Erkrankungen nicht aufgetreten wären. Die ICD-10 fasst hierunter im Wesentlichen die akute Belastungsreaktion, die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und Anpassungsstörungen. Therapeutischer Schwerpunkt liegt auf den psychotherapeutischen Verfahren. Bei akuter Belastungsreaktion und Anpassungsstörungen sind stützende Gespräche oft ausreichend. Bei PTBS ist die Wirksamkeit der traumafokussierten kognitiven Verhaltenstherapie am besten und partiell auch die Eye-Movement-Desensitization-and-Reprocessing-Therapie belegt; empfohlen wird ein phasenorientiertes Vorgehen zunächst mit Stabilisierung, dann Traumaexposition. Generell sollte bei Traumata nicht zu früh interveniert werden und nur bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren. Es wird von einer routinemäßigen Anwendung des Debriefings nach Katastrophen abgeraten.
U. Habel, F. Schneider

26. Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (F44)

Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) beschreiben eine heterogene Gruppe von Erkrankungen mit Störungen der integrativen Funktion des Bewusstseins oder mit funktionellen Beeinträchtigungen von Motorik, Sensibilität oder Sensorik. Charakteristisch ist das Fehlen einer, die Symptome hinreichend erklärenden, organischen Erkrankung. Es besteht ein zeitlicher Zusammenhang der dissoziativen Symptome mit traumatisierenden Ereignissen, akuten Belastungssituationen, Beziehungskrisen oder unlösbaren bzw. unerträglichen Konflikten (diese werden nicht selten vom Patienten geleugnet). Therapeutischer Schwerpunkt liegt auf den psychotherapeutischen Verfahren, empfohlen wird ein phasenorientiertes Vorgehen. Gegebenenfalls ist zusätzlich eine unterstützende symptomorientierte Psychopharmakotherapie, v. a. zur Behandlung komorbider Störungen, indiziert.
S. Weber-Papen, K. Mathiak, F. Schneider

27. Somatoforme Störungen (F45)

Somatoforme Störungen zeichnen sich durch anhaltende, beeinträchtigende, körperliche Beschwerden aus, für deren Ausmaß sich keine ausreichende organische Erklärung findet. Charakteristisch sind beharrliche Forderungen nach weiterer medizinischer Diagnostik trotz mehrfach unauffälliger organischer Befunde, übermäßige, medizinisch unbegründete Gesundheitsbefürchtungen und -ängste oder die Überzeugung, an einer ernsthaften somatischen Erkrankung zu leiden. Mit einer 12-Monatsprävalenz von ca. 3,5 % in der Allgemeinbevölkerung gehören somatoforme Störungen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Zu den häufigsten Komorbiditäten gehören depressive Störungen sowie Angst- oder Persönlichkeitsstörungen. Im Vordergrund der Therapie somatoformer Störungen stehen kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden, eine medikamentöse Therapie kann in bestimmten Fällen als Begleitmaßnahme hilfreich sein.
T. Veselinović, F. Schneider

28. Essstörungen (F50)

Unter Essstörungen fasst die ICD-10 Anorexia nervosa und Bulimia nervosa, im DSM-5 wird außerdem die Binge-Eating-Störung aufgeführt. Die Anorexia nervosa fällt durch ein erhebliches Untergewicht auf, das durch aktiv eingesetzte Maßnahmen der Gewichtsreduktion herbeigeführt wird. Bei der Bulimia nervosa befinden sich die Patienten in einem Teufelskreislauf von Heißhungerattacken und Maßnahmen der Gewichtsreduktion. Patienten mit Binge-Eating-Störung haben in der Regel ein erhebliches Übergewicht, das durch häufige „Fressattacken“ mit extremer Nahrungsmenge ohne nachträgliche Maßnahmen der Gewichtsreduktion bedingt ist. Ätiologisch spielen bei den Essstörungen neben biologischen Faktoren insbesondere auch soziokulturelle und psychische Belastungen eine bedeutsame Rolle. Therapeutisch steht zunächst die somatische Stabilisierung des Patienten im Vordergrund, begleitet von stützenden Gesprächen, anschließend kognitive Verhaltenstherapie als Therapie 1. Wahl.
D. Wälte, F. Schneider

29. Nichtorganische Schlafstörungen (F51)

Schlafstörungen sind häufige Beschwerden, sie beeinträchtigen neben dem Schlaf auch die Befindlichkeit während des Tages und die Lebensqualität insgesamt. Schlafstörungen können primärer Natur sein oder treten als Symptom anderer psychischer oder somatischer Erkrankungen auf. Umgekehrt bilden sie Risikofaktoren für psychische und somatische Erkrankungen. Neben einer sorgfältigen Anamneseerhebung sind Schlaftagebücher, störungsspezifische Fragebögen und ggf. weitere Zusatzuntersuchungen diagnostisch wegweisend. Nichtorganische Schlafstörungen müssen differenzialdiagnostisch von organischen und substanzbedingten Schlafstörungen abgegrenzt werden, eine somatische Abklärung ist daher obligat.Therapeutisch stehen bei nichtorganischen Schlafstörungen Psychoedukation und Psychotherapie, ggf. kombiniert mit zeitlich klar begrenzter Psychopharmakotherapie, im Vordergrund. Bei einer organischen oder psychischen Grunderkrankung ist diese zu behandeln.
M. Grözinger, F. Schneider

30. Sexualstörungen (F52, F64, F65)

Sexualstörungen umfassen sexuelle Funktionsstörungen, Störungen der Geschlechtsidentität und Störungen der Sexualpräferenz. Sexuelle Funktionsstörungen stellen unter den Sexualstörungen insgesamt die häufigste Symptomgruppe dar. Die Ätiopathogenese der Sexualstörungen ist multifaktoriell. Die Diagnostik umfasst u. a. immer eine ausführliche psychosexuelle Anamnese. Therapeutisch stehen psychotherapeutische Interventionen im Vordergrund. Wesentlicher Bestandteil der klassischen verhaltenstherapeutischen Sexualtherapie zur Behandlung sexueller Funktionsstörungen ist das Sensualitätstraining. Bei der transsexuellen Geschlechtsidentitätsstörung ist eine längerfristige psychotherapeutische Betreuung notwendig, unter deren Begleitung und bei entsprechender Indikation eine schrittweise Anpassung an das Gegengeschlecht erfolgen kann. Störungen der Sexualpräferenz sind oft schwer zu behandeln, es gibt spezifische verhaltenstherapeutische Interventionen.
S. Weber-Papen, F. Schneider

31. Persönlichkeitsstörungen (F60–F62)

Persönlichkeitsstörungen sind charakterisiert durch überdauernde Erlebens- und Verhaltensmuster, die sich in starren, unflexiblen Reaktionen und Denkweisen äußern und deutlich von den soziokulturellen Normen abweichen und in vielen Lebensbereichen unzweckmäßig sind. Die Störung wirkt sich auf mehrere Funktionsbereiche aus. Persönlichkeitsstörungen gehen einher mit erheblichem subjektiven Leidensdruck seitens des Patienten und / oder seines Umfelds. Der Beginn der Störung liegt im Kindes- oder Jugendalter mit dauerhafter Manifestation im Erwachsenenalter. Die Prävalenzrate beträgt etwa 2 %. Die Ätiopathogenese ist multifaktoriell, mit einer erblichen Disposition und einer individuell variablen Diathese-Stress-Toleranzgrenze. Klinik und Verlauf sind häufig durch komorbide Erkrankungen mitbestimmt. Therapeutisch stehen die kontinuierliche Motivation zu spezifischen psychotherapeutischen Verfahren und die Behandlung von Komorbiditäten im Vordergrund.
K. Mathiak, M. Dyck, F. Schneider

32. Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63)

Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (ICD-10: F63) umfassen eine heterogene Gruppe von Störungen, bei denen bestimmten unkontrollierbaren Impulsen wiederholt Handlungen folgen, die für den Betroffenen und / oder für andere Personen potenziell schädlich sind; darunter pathologisches Spielen, pathologische Brandstiftung (Pyromanie), pathologisches Stehlen (Kleptomanie) sowie die Trichotillomanie. Pathologisches Spielen (Glücksspiele) ist wahrscheinlich die häufigste Impulskontrollstörung. Ätiologisch sind v. a. Lernprozesse, Persönlichkeitsfaktoren (z. B. Impulsivität, »sensation seeking«) und neurobiologische Risikofaktoren (verminderte Aktivität des serotonergen sowie dopaminergen Systems, Funktionsstörung frontaler Hirnregionen) relevant. Therapeutisch kommen insbesondere Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie zum Einsatz, soziotherapeutische Maßnahmen sowie ergänzend Psychopharmakotherapie, bevorzugt mit selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI).
K. Mathiak, F. Schneider

33. Artifizielle Störung (F68.1)

Artifizielle Störungen sind durch das wissentliche Vortäuschen somatischer oder psychischer Beschwerden charakterisiert. Primäres Ziel ist die Einnahme der Krankenrolle, jedoch ohne bewusste Motivation (kein direkter Vorteil). Die 1-Jahresprävalenz liegt bei ca. 1,3 %, eine hohe Dunkelziffer ist wahrscheinlich. Ätiologisch bedeutsam sind insbesondere frühe traumatische Erfahrungen und instabile Familienverhältnisse. Behandlung und Verlauf sind im hohen Maße von komorbiden psychischen Erkrankungen abhängig (z. B. Borderline-Persönlichkeitsstörung). Eine differenzialdiagnostische Berücksichtigung der artifiziellen Störung ist angesichts schwerwiegender gesundheitlicher Folgen und der Belastung für das Gesundheitssystem wichtig. Eine Therapie gestaltet sich aufgrund des fehlenden Genesungswunsches schwierig – notwendig für eine erfolgreiche Konfrontation mit dem Verdacht der Selbstmanipulation und die anschließende Behandlung ist eine stabile Beziehung zwischen Therapeut und Patient.
K. Mathiak, J. Zweerings, F. Schneider

34. Intelligenzminderungen (F7)

Intelligenzminderungen sind durch einen niedrigen Intelligenzquotienten (IQ < 70) sowie Beeinträchtigungen alltagspraktischer Fähigkeiten klassifiziert. Die Defizite manifestieren sich meist bereits in den ersten Lebensjahren. Es erfolgt eine Unterscheidung des Schweregrads in leicht (ca. 80% der Betroffenen), mittelgradig (12%), schwer (7%) und schwerst (< 1%). Ätiologisch spielen multifaktorielle Ursachen eine Rolle, bei zunehmender Schwere dominiert eine organische Verursachung. Die Diagnostik erfolgt mittels ausführlicher Exploration, Fremdanamnese, allgemein-körperlicher und neurologischer Untersuchung sowie ergänzender Verfahren wie Labor, EEG, Bildgebung und genetischen Untersuchungen. Es sollte immer eine aktuelle Einschätzung erfolgen, da sich Beschwerden und Funktionsniveau im Verlauf ändern können. Therapeutisch stehen verhaltenstherapeutische Verfahren im Vordergrund mit dem Ziel der Verbesserung des Funktions- und Fertigkeitsniveaus zur Förderung der Anpassungsfähigkeit und Integration.
I. Schneider, F. Schneider

35. Autismus-Spektrum-Störungen (F84)

Die Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) zählen zu den ≫tiefgreifenden Entwicklungsstörungen≪ (ICD-10: F84). Aktuell werden in der ICD-10 der frühkindliche Autismus (F84.0), der atypische Autismus (F84.1) und das Asperger-Syndrom (F84.5) unterschieden. ASS sind charakterisiert durch Defizite in der Kommunikation und sozialen Interaktion sowie durch stereotype Verhaltensweisen, mit einem Beginn im frühen Kindesalter und, ggf. in abgeschwächter Form, Anhalten bis ins Erwachsenenalter. Es wird eine weltweite Prävalenz der ASS um 1% angenommen. Den ASS liegt eine multifaktorielle Genese mit genetischen, psychischen und zu einem gewissen Anteil sozialen Faktoren zugrunde. Zur Diagnostik zählen eine ausführliche Anamnese, neuropsychologische Testverfahren, eine Verhaltensbeobachtung sowie eine organische Abklärung. Insbesondere die Psycho- und Soziotherapie ist bei der Behandlung von ASS maßgebend. Auch die Psychopharmakotherapie und andere therapeutische Verfahren können symptombezogen hilfreich sein.
I. Schneider, U. Habel, F. Schneider

36. Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) (F90) im Erwachsenenalter

ADHS gehört zu den häufigsten psychischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter und setzt sich als Teil- oder Vollbild häufig bis ins Erwachsenenalter fort. Kernsymptome der ADHS sind eine Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität. Bei Erwachsenen finden sich als Begleitsymptome häufig auch eine emotionale Instabilität und desorganisiertes Verhalten. Fehlt das Kernsymptom der Hyperaktivität, kann dennoch ein Aufmerksamkeitsdefizit im Sinne eines Aufmerksamkeitsdefizit-Syndroms (ADS) vorliegen. Es gibt Hinweise für eine hohe genetische Disposition. Der Beginn der Erkrankung liegt immer in der Kindheit. Es gibt eine hohe Rate an psychiatrischen Komorbiditäten, psychosozialen Beeinträchtigungen und gesundheitlichen Risiken. Eine effiziente Therapie umfasst die Kombination aus verhaltenstherapeutischen Interventionen und einer medikamentösen Therapie. Mittel der 1. Wahl ist Methylphenidat, als Alternativen kommen Atomoxetin oder nachfolgend Antidepressiva mit noradrenergem Wirkmechanismus zur Anwendung.
M. Paulzen, U. Habel, F. Schneider

37. Tic-Störungen und Tourette-Syndrom

Tics sind unwillkürliche, plötzlich einschießende Muskelaktionen oder Lautäußerungen, die sich häufig stereotyp wiederholen und keinem offensichtlichen Zweck dienen. Das Tourette-Syndrom bezeichnet eine komplexe Tic-Störung, bei der motorische und mindestens ein vokaler Tic länger als ein Jahr auftreten mit Beginn vor dem 18. Lebensjahr. Das Ersterkrankungsalter liegt häufig im dritten bis achten Lebensjahr. In der Ätiologie des Tourette-Syndroms und der anderen Tic-Störungen spielen sowohl eine genetische Prädisposition als auch prä-/perinatale und immunologische Prozesse sowie eine Störung verschiedener Neurotransmittersysteme eine Rolle. Wichtiges neuroanatomisches Substrat ist der kortikostriatothalamokortikale Regelkreis. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch. Häufige Komorbiditäten sind v. a. ADHS, Depression sowie Angst- und Zwangsstörungen. Therapeutisch wichtige Bausteine sind Psychoedukation, verhaltenstherapeutische Techniken und Pharmakotherapie.
I. Neuner, F. Schneider

Spezielle Aspekte

Frontmatter

38. Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie und -psychosomatik mit speziellen Aspekten der Psychodermatologie, Psychoinfektiologie und Transplantationsmedizin

Der konsiliarisch tätige Psychiater bzw. Psychosomatiker wird von Kollegen anderer Fachdisziplinen angefordert, einen bestimmten, zugewiesenen Patienten hinsichtlich psychischer Störungen hin zu untersuchen und die Kollegen zu beraten. Bei der Liaisonpsychiatrie ist der Psychiater bzw. Psychosomatiker fest und regelmäßig in das Behandlungsteam auf einer primär nicht psychiatrischen bzw. nicht psychosomatischen Station integriert. Spezifikationen der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie und -psychosomatik umfassen u. a. die Psychodermatologie, Psychoinfektiologie und Transplantationspsychiatrie /-psychosomatik. Ein Viertel der dermatologischen Patienten leidet an behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankungen. Psychische Komorbiditäten einer HIV-Infektion können durch das HI-Virus selbst oder die virusbedingte Immunsuppression und damit verbundene Folgeerkrankungen verursacht sein oder reaktiv. Patienten vor oder auch nach einer Organtransplantation sehen sich mit erheblichen Belastungen und Herausforderungen konfrontiert.
P. Schlotterbeck, F. Schneider

39. Psychoimmunologie

Das Nervensystem und das Immunsystem stehen durch ihre jeweiligen Botenstoffe in einer engen Wechselbeziehung. Bei schizophrenen Patienten wird heute von einer reduzierten Typ-1-Immunantwort und einem Übergewicht der Typ-2-Immunantwort ausgegangen. Die Zytokinhypothese der Depression besagt, dass die vermehrte Zytokinproduktion das Risiko für das Auftreten einer Depression erhöht. Bei der Demenz vom Alzheimertyp (DAT) spielt ein neuroinflammatorischer Prozess, der durch Amyloid-β 42 (Aβ42) getriggert ist, eine zentrale Rolle. Dieser inflammatorische Prozess ist durch aktivierte Mikroglia, Astrozyten und die Induktion der Zytokinproduktion charakterisiert und führt zu Synapsen- und Nervenzellschäden. Mit Vorgängen im Immunsystem assoziierte Nebenwirkungen der Psychopharmaka sind Fieber, Granulozytose oder Agranulozytose, Serositis und Myokarditis, Gewichtszunahme, Sedierung und allergische Reaktionen.
H. Himmerich, F. Schneider

40. Psychoonkologie

Bei ca. 30 % aller Tumorpatienten besteht psychiatrisch-psychotherapeutisch-psychosomatischer Behandlungsbedarf. Zur Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen in der Onkologie sollten die hierfür speziell entwickelten Instrumente angewendet werden. Häufige komorbide Störungen sind v. a. depressive und Angststörungen. Die tumorassoziierte Fatigue kann nicht von depressiven Symptomen getrennt werden, stellt aber die psychophysische Erschöpfung in den Vordergrund. Unter Berücksichtigung der verschiedenen Stadien der Krebserkrankung sind Behandlungsziele der Psychoonkologie die Förderung der Krankheitsverarbeitung, die Reduktion psychischer Belastungen sowie eine Erhaltung oder Wiederherstellung der Lebensqualität. Therapeutisch kommen insbesondere Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie zum Einsatz sowie ergänzend Psychopharmakotherapie, bevorzugt mit selektiven Neurotransmitter-Wiederaufnahmehemmern.
K. Mathiak, S. Krüger, F. Schneider

41. Psychokardiologie Psychokardiologie

Gut belegt ist der Zusammenhang zwischen einerseits depressiven Syndromen und andererseits einem erhöhtem Risiko für die koronare Herzerkrankung (KHK), eingeschränkter KHK-Prognose sowie KHK-Mortalität. Aus dem Zusammenhang von Depression und KHK ergeben sich klinische Konsequenzen wie Depressionsscreening, Prävention und Therapie von Depression bei Gefäßpatienten und die Einschätzung des depressiven Patienten als KHK-Risikoproband (Screening auf und Therapie anderer Gefäßrisiken). Andere, weniger gut beforschte, psychokardiologische Zusammenhänge sind z. B. das KHK-Risiko bei Angst- und Persönlichkeitsstörungen sowie Schizophrenie und Angststörung bei Patienten mit Defibrillator.
M. Deuschle, F. Schneider

42. Psychoendokrinologie

Zu den Endokrinopathien mit psychopathologischen Symptomen und den endokrinologischen Differenzialdiagnosen psychischer Erkrankungen zählen Kretinismus, M. Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis, M. Addison, M. Cushing und das Phäochromozytom. Glukokortikoide, Schilddrüsenhormone, Sexualhormone, Schlaf- und Appetitregulatoren spielen eine Rolle in der Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie psychischer Erkrankungen. Die Anorexia nervosa führt zu vermehrter Ausschüttung von Ghrelin und Aldosteron sowie zu einer verminderten Produktion von Leptin, Östrogenen und Trijodothyronin (T3), was eine Reihe medizinischer Konsequenzen nach sich ziehen kann. Mit Vorgängen im Hormonsystem assoziierte Nebenwirkungen der Psychopharmaka sind Gewichtszunahme, Diabetes mellitus Typ 2, Lipidstoffwechselstörungen, Prolaktinerhöhung und das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion.
H. Himmerich, F. Schneider

43. Chronischer Schmerz

Chronische Schmerzen liegen bei persistierender Gewebe- oder Nervenschädigung vor oder können sich von der eigentlichen Ursache abkoppeln und komplexe Systemstörungen auslösen. Sie führen zu Einschränkungen auf körperlicher, psychischer und sozialer Ebene und können nur innerhalb eines biopsychosozialen Krankheitsmodells verstanden werden. Sie sind mit Veränderungen in der Struktur und Funktion des ZNS assoziiert (zentrale und periphere Sensibilisierung). Ungünstige Erfahrungen in der Kindheit (u. a. psychische Deprivation, Missbrauch, frühe Schmerzerfahrungen) können eine Beeinträchtigung der Stressregulationsfähigkeit bewirken, maladaptive neurobiologische Veränderungen in schmerzverarbeitenden Gehirnbereichen führen dann zu einer stressinduzierten Hyperalgesie. Schmerzbezogene dysfunktionale Kognitionen begünstigen wesentlich die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms.
S. Hoffmann, F. Schneider

44. Somatische Morbidität psychisch Kranker

Zwischen körperlichem und psychischem Krankheitsgeschehen bestehen vielfältige und komplexe Wechselbeziehungen. Bei schwer psychisch kranken Menschen, besonders solchen mit psychotischen und affektiven Störungen, sowie ausgeprägten Persönlichkeitsstörungen (»serious / severe mental illness« – SMI) ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sowohl ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko als auch ein gehäuftes Auftreten bestimmter somatischer Komorbiditäten nachweisbar. Als Erklärungsansätze für das erhöhte somatische Risiko psychisch Kranker werden unmittelbar und mittelbar krankheitsbezogene Faktoren, aber auch Faktoren auf Seiten des Gesundheitssystems diskutiert. Häufige und im psychiatrisch-psychotherapeutisch-psychosomatischen Kontext besonders zu berücksichtigende somatische Erkrankungen sind Herz-Kreislauf-, Lungen- und Atemwegserkrankungen, metabolische Erkrankungen, Karzinome, aber auch seltenere Störungen wie Bolusaspiration oder eine, insbesondere bei schizophren Erkrankten mitunter vorkommende, reduzierte Schmerzsensitivität.
W. Hewer, F. Schneider

45. Psychische Erkrankungen bei älteren Patienten

Mit dem Alterungsprozess gehen oft Multimorbidität und Polypharmazie einher sowie körperliche Veränderungen, die die Pharmakokinetik und -dynamik von Arzneimitteln beeinflussen können – mit der Folge, dass auf Arzneimittelwechselwirkungen und Kontraindikationen verstärkt zu achten ist und differenzialdiagnostisch auf somatische und substanzbedingte psychische Syndrome besonderes Augenmerk gelegt werden muss. Depressionen und Demenzen sind die häufigsten psychischen Erkrankungen im Alter, gefolgt von Angststörungen. Ähnlich wie bei Depressionen werden auch Angststörungen im Alter nicht selten übersehen. Schizophrene Erkrankungen im Alter treten i. d. R. im Rahmen einer schon länger bestehenden schizophrenen Erkrankung auf. Suchterkrankungen im Alter betreffen v. a. Alkohol sowie Medikamente (vorrangig eine »Niedrigdosisabhängigkeit« von Benzodiazepinen als meistverordnete Medikamentengruppe unter den Psychopharmaka im Alter). Im Alter sind subjektive Klagen über Schlafstörungen häufig.
M. Haupt, F. Schneider

46. Geschlechtsspezifische Aspekte psychischer Erkrankungen

Bei den meisten psychischen Erkrankungen bestehen geschlechtsspezifische Prävalenzunterschiede. Frauen haben ein etwa doppelt so hohes Risiko, an einer unipolaren Depression zu erkranken. Auch das klinische Erscheinungsbild unipolarer Depressionen weist geschlechtsspezifische Unterschiede auf. An einer Schizophrenie erkranken Frauen im Durchschnitt bis zu fünf Jahre später als Männer, zu einem Zeitpunkt, an dem sie schon besser sozial integriert sind, was den weiteren Verlauf günstig beeinflusst. Signifikante Geschlechtsunterschiede hinsichtlich der Inzidenz bei Alzheimer-Demenz bestehen erst ab einem höheren Lebensalter (Frauen sind stärker betroffen), es findet sich aber ein altersassoziierter schnellerer kognitiver Abbau und eine stärkere kognitive Beeinträchtigung bei älteren Frauen im Vergleich zu Männern. Im Rahmen einer Alzheimer-Demenz finden sich entsprechend bei Frauen stärkere sprachliche Leistungseinbußen als bei Männern. ADHS wird bei Jungen häufiger diagnostiziert als bei Mädchen. Mädchen weisen oft eine mildere Symptomatik auf, bei der v. a. Aufmerksamkeitsstörungen dominieren.
U. Habel, F. Schneider

47. Transkulturelle Psychiatrie Transkulturelle Psychiatrie

Die zunehmende Globalisierung und multikulturelle Gesellschaften erfordern mehr als bisher die Einbeziehung kultureller Aspekte in die psychiatrisch-psychotherapeutisch-psychosomatische Versorgung. Kulturell geprägte Faktoren als auch migrationsbezogene Erfahrungen üben einen entscheidenden Einfluss auf Entstehung und Verlauf psychischer Erkrankungen aus. Ethnokulturelle Werte und Einstellungen sowie Migrationsprozesse beeinflussen in hohem Maß die Versorgung von Personen mit Migrationshintergrund. So erschweren kulturelle Unterschiede und migrationsbezogene Faktoren die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Die Berücksichtigung kulturspezifischer Krankheits- und Behandlungskonzepte erleichtert die Akzeptanz der Behandlung und die therapeutische Mitarbeit (Adhärenz). Neben der Sicherstellung von interkultureller Kompetenz bei Behandlern und die Einbeziehung von Mitarbeitern mit Migrationshintergrund ist der Einsatz geschulter Sprach- und Kulturmittlern wichtig.
I. Bermejo, L. P. Hölzel, F. Schneider

48. Suizidalität

In Deutschland beträgt die Suizidrate ca. 13 Fälle pro 100.000 Einwohner. Vollendete Suizide finden sich ca. dreimal häufiger bei Männern als bei Frauen und gehäuft bei älteren Menschen. Suizidversuche sind mindestens zehnmal häufiger als Suizide, hier dominieren Frauen und jüngere Menschen. Mindestens 90 % aller Suizide stehen in Zusammenhang mit einer psychischen Erkrankung (v. a. Depressionen). Mögliche Erklärungsmodelle der Suizidalität sind das Krankheitsmodell sowie das Krisenmodell. Circa drei Viertel aller Suizide werden angekündigt, jeder Hinweis auf Suizidalität ist ernst zu nehmen. Wichtigstes Element zur Einschätzung der Suizidalität ist die direkte, wertneutrale, einfühlsame Nachfrage. Unspezifische therapeutische Sofortmaßnahmen bei akuter Suizidalität sind ein ruhiges, wertneutrales, empathisches Gespräch und ggf. eine kurzfristige Behandlung mit Benzodiazepinen.
I. Neuner, F. Schneider

49. Notfälle Notfälle

Zu den relevantesten psychiatrischen Notfallsituationen gehören psychomotorische Erregungszustände, delirante Syndrome, stuporöse Zustandsbilder, Intoxikationen und medikamentös induzierte Notfälle sowie das suizidale Syndrom. In der psychiatrischen Notfallsituation ist die sichere Einschätzung der Gefährdungslage sowohl für die Patienten als auch für die Behandler essentiell. Nach Möglichkeit ist eine ruhige und überschaubare Behandlungssituation zu schaffen, um die Akutsituation zu deeskalieren. Hierzu ist ein schnelles, symptomorientiertes und koordiniertes Handeln notwendig. Ziel der Pharmakotherapie bei Erregungszuständen ist es, eine Beruhigung und Spannungslösung (Tranquilisation) bei möglichst erhaltener Vigilanz zu erreichen. Pharmakologisch induzierte Notfälle umfassen u. a. das maligne neuroleptische Syndrom sowie das zentrale serotonerge und das anticholinerge Syndrom, die potentiell lebensbedrohlich sind und einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen.
K. Henkel, F. Schneider

50. Unterbringung

Jede Unterbringung gegen den Willen des Betroffenen stellt eine Freiheitsberaubung dar und einen Verstoß gegen eines der Grundrechte der Menschen. Die Freiheit einer Person darf nur auf der Grundlage eines Gesetzes und einer richterlichen Entscheidung entzogen werden (Art. 2 Abs. 2 GG und Art. 104 Abs. 1 GG). Eine Unterbringung gegen den Willen des Betroffenen kann, sofern unbedingt notwendig, nach Zivil-, Landes- oder Strafrecht erfolgen. Während die zivilrechtliche Unterbringung bei Selbstgefährdung des Betroffenen und die strafrechtliche Unterbringung zum Schutz der Allgemeinheit Anwendung finden, kann eine Unterbringung im Sinne der Unterbringungsgesetze bzw. Psychisch-Kranken-Gesetze der Länder (UBG bzw. PsychKG) bei unmittelbarer Eigen- und / oder akuter Fremdgefährdung ergehen. Unterbringungen gegen den Willen des Betroffenen müssen sich an dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz orientieren und sind anderen, weniger einschneidenden Maßnahmen grundsätzlich nachrangig.
S. Weber-Papen, F. Schneider

51. Begutachtung Begutachtung

Psychiatrische Begutachtungen ergeben sich aus Fragestellungen v. a. im Zivil-, Straf- oder Sozialrecht. Fragestellungen im Zivilrecht betreffen z. B. die Geschäftsfähigkeit, das Betreuungsrecht oder die Einwilligungsfähigkeit. Im Strafrecht ist die Einschätzung der Schuldfähigkeit eine häufige Fragestellung. Die Anordnung einer Maßregel der Besserung und Sicherung, Lockerungsentscheidungen sowie Aussetzungen oder Entlassungen im Maßregel- und Strafvollzug sind abhängig von der weiterhin bestehenden Gefährlichkeit des Betroffenen und erfordern Gutachten zur Gefährlichkeitsprognose. Die Beurteilung von Funktionsbeeinträchtigungen und Kausalitäten im Sozialrecht stellt die Grundlage für Renten- und Entschädigungsleistungen dar. Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie werden zuweilen als Sachverständige beauftragt, zu den Indikationsvoraussetzungen eines Schwangerschaftsabbruchs im Einzelfall Stellung zu nehmen oder zur Fahrtüchtigkeit bzw. Fahreignung, zur Glaubwürdigkeit oder in Verfahren des Transsexuellengesetzes ein Gutachten zu erstatten.
F. Schneider, S. Weber-Papen

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Autoren:
Prof. Dr. med. Otto Benkert, Prof. Dr. med. I.-G. Anghelescu, Prof. Dr. med. G. Gründer, Prof. Dr. med. P. Heiser, Prof. Dr. rer. Nat. C. Hiemke, Prof. Dr. med. H. Himmerich, Prof. Dr. med. F. Kiefer, Prof. Dr. med. C. Lange-Asschenfeldt, Prof. Dr. med., Dr. rer. nat., Dipl.-Psych. M.J. Müller, Dr. med., Dipl.-Kfm. M. Paulzen, Dr. med. F. Regen, Prof. Dr. med. A. Steiger, Prof. Dr. med. F. Weber

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Herausgeber:
Prof. Dr. Dr. Frank Schneider