Andrologie

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Publiziert am: 18.10.2022

Ultraschallbildgebung in der Andrologie

Verfasst von: Francesco Lotti, Michael Zitzmann und Hermann M. Behre

Die Ultraschalluntersuchung des männlichen Genitaltrakts (MGT-US) ist ein wichtiges diagnostisches Instrument in der Andrologie. Der Ultraschall der Organe des Skrotalfachs hat eine relevante Aussagekraft hinsichtlich der reproduktiven und allgemeinen Gesundheit des Mannes, indem er Merkmale im Zusammenhang mit Fertilität, Skrotumschmerzen, irregulären Strukturen und Traumata darstellt. Die transrektale US-Untersuchung gewinnt zunehmend an Bedeutung bei der Beurteilung von Unfruchtbarkeit und chronischen Beckenschmerzen. Die US-Untersuchung des Penis wird häufig zur Untersuchung von Erektionsstörungen, strukturellen Penisanomalien und Priapismus eingesetzt. Schließlich können mit der US-Untersuchung Anomalien der männlichen Brust wie Gynäkomastie, Lipomastie und Läsionen beurteilt werden.

Bis vor wenigen Jahren war die MGT-US nicht standardisiert. In jüngster Zeit wurden dank internationaler Gesellschaften, darunter die Europäische Akademie für Andrologie, mehrere Standards für die MGT-US definiert. Wir berichten hier über die normale MGT-US-Anatomie und analysieren MGT-US-Anomalien im Zusammenhang mit der männlichen Fortpflanzung und der allgemeinen Gesundheit. Darüber hinaus berichten wir über Standards im andrologischen Ultraschall, die sich aus aktuellen Leitlinien und evidenzbasierten Studien ergeben.

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Einleitung
Skrotum-US
Prostata- und Samenblasen-US
Spezifische Anwendungen des skrotalen und transrektalen US
Penis-US
US der männlichen Brust
Zusammenfassung

Einleitung

Bis heute stellt die Bildgebung des männlichen Genitaltrakts (MGT) ein wesentliches diagnostisches Instrument in der Andrologie dar, welches es dem Arzt ermöglicht, die diagnostische Abklärung des andrologischen Patienten zu vervollständigen, wenn Anamnese, körperliche und biochemische Untersuchungen keine ausreichenden Informationen für ein angemessenes Patientenmanagement liefern. Insbesondere der Ultraschall (US) stellt den Goldstandard für die Untersuchung des Skrotums dar und ist ein nützliches Instrument zur Beurteilung der Prostata-Samenblasen-Region (Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a) sowie der vaskulären und strukturellen Merkmale des Penis und des männlichen Brustgewebes. Durch die Verwendung von Hochfrequenz-Schallwellen ist die Ultraschalluntersuchung ein einfaches, schnelles und harmloses Diagnoseinstrument, das Live-Bilder der MGT-Organe liefern kann und unter den bildgebenden Verfahren das kostengünstigste ist. Der hochauflösende Graustufenmodus in Verbindung mit der Farb- und Power-Doppler-Untersuchung ermöglicht es den Untersuchern, Größe, Echotextur und vaskuläre Merkmale der Skrotalorgane, der Prostata und Samenblasen, des Penis und des männlichen Brustgewebes zu untersuchen und deren Anomalien zu erkennen (Lotti und Maggi 2015). In jüngerer Zeit hat der Einsatz von kontrastverstärktem US (CEUS) und Sonoelastographie (SE) zu weiteren Verbesserungen insbesondere bei der Differenzialdiagnose von Skrotalerkrankungen geführt (Sidhu et al. 2018; Săftoiu et al. 2019). In bestimmten Fällen können jedoch andere bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomografie (MRT) dazu beitragen, einige zweideutige US-Befunde besser zu charakterisieren, wie etwa bei unklaren Hodenläsionen oder Verdacht auf Prostatakrebs.

Die skrotale US-Untersuchung hat eine relevante Bedeutung hinsichtlich der reproduktiven als auch der allgemeinen männlichen Gesundheit (Lotti und Maggi 2015; Sidhu et al. 2018; Săftoiu et al. 2019; Lotti et al. 2021a), indem sie skrotale Merkmale im Zusammenhang mit der reproduktiven Gesundheit, skrotalen Schmerzen, Gewebsvermehrungen und Traumata beurteilt. Darüber hinaus hat der transrektale Ultraschall (TRUS) insbesondere bei der Beurteilung von Unfruchtbarkeit und chronischen Beckenschmerzen eine wachsende Bedeutung erlangt. Darüber hinaus wird der penile Farbdoppler-US (PCDU) häufig zur Untersuchung von Erektionsstörungen, strukturellen Penisanomalien (einschließlich Fibrose, Trauma und Tumor), dorsalen Venenthrombosen und Priapismus eingesetzt. Schließlich kann der US zur Beurteilung von Anomalien der männlichen Brust, einschließlich Gynäkomastie, Lipomastie und Läsionen der männlichen Brust, eingesetzt werden.

Obwohl die US-Untersuchung der MGT-Organe weit verbreitet ist, war die Methode zur Bewertung verschiedener qualitativer und quantitativer US-Parameter bis vor kurzem nicht standardisiert, und Normwerte und Schwellenwerte zur Unterscheidung zwischen normalen und pathologischen Merkmalen waren oft nicht evidenzbasiert (Lotti und Maggi 2015). In jüngster Zeit wurden dank der Bemühungen verschiedener radiologischer, urologischer und andrologischer Fachgesellschaften, einschließlich der Europäischen Akademie für Andrologie (EAA) (Lotti et al. 2020, 2021b), mehrere Standards für den US erreicht. Wir berichten hier über Konzepte der normalen US-Anatomie des MGT und analysieren kritisch MGT-US-Anomalien in Bezug auf die männliche Fortpflanzung und die allgemeine Gesundheit. Darüber hinaus berichten wir über Standards in der andrologischen US-Untersuchung, die sich aus aktuellen Leitlinien und evidenzbasierten Studien ergeben.

Skrotum-US

Indikationen

Die Indikationen für den skrotalen US sind in Tab. 1 aufgeführt.

Tab. 1

Aktuelle Indikationen für andrologische US. Die Indikationen sind aus den Leitlinien des AIUM (2015, 2021), der ESUR (Richenberg et al. 2015; Freeman et al. 2020; Ramanathan et al. 2021) und der EFSUMB (Sidhu et al. 2018; Săftoiu et al. 2019) übernommen. *Die Bestimmung des Hodenvolumens bei der körperlichen Untersuchung kann bei großer Hydrozele oder großer Varikozele, Leistenhoden, Nebenhodenvergrößerung oder -fibrose, verdickter Skrotalhaut und Adipositas unzuverlässig sein.**CEUS und SE werden in unklaren Fällen bei dem CDUS angewandt. TV, testikuläres Volumen; TI, testikuläre Inhomogenität; TML, testikuläre Mikrolithiasis; LUTS, Symptome des unteren Harntrakts

Skrotaler US

Graustufen- und Farbdoppler-US (CDUS)

Reproduktive Gesundheit

-Bewertung der männlichen Unfruchtbarkeit

-Bestimmung des Hodenvolumens (insbesondere, wenn die körperliche Untersuchung unzuverlässig ist)

-Bestimmung der testikulären Inhomogenität (und einer testikulären Mikrolithiasis)

-Beurteilung von Hodenknötchen

-Lokalisierung (wenn möglich) und Beurteilung von nicht tastbaren Hoden

-Beurteilung von kryptorchiden Hoden nach Orchiopexie und kontralateralem Hodenabstieg

-Beurteilung der epididymalen Dilatation (und Echotextur), die auf eine proximale oder distale Subobstruktion hinweist

-Beurteilung des Vorhandenseins oder Fehlens des Samenleiters

-Nachweis/Beurteilung von Varikozelen

Skrotale Schmerzen oder Unwohlsein

-Beurteilung infektiöser oder entzündlicher skrotaler Erkrankungen (z. B. Orchitis, Epididymitis), Ischämie/Torsion der Hoden oder Trauma

-Beurteilung von tastbaren testikulären, intraskrotalen oder inguinalen Tumoren

-Beurteilung von skrotalen Asymmetrien, Schwellungen, Vergrößerungen oder möglichen intraskrotalen Hernien

-Erkennung/Beurteilung von Varikozelen

-Ausschluss von skrotalen Ursachen für akute Skrotalschmerzen

Skrotale Gewebsvermehrungen/onkologisches Risiko

-Beurteilung von tastbaren testikulären, intraskrotalen oder inguinalen Gewebsvermehrungen

-Beurteilung und Verlaufskontrolle kleiner, nicht tastbarer Hodenknoten

-Beurteilung von skrotalen Asymmetrien, Schwellung, Vergrößerungen oder möglichen intraskrotalen Hernien

-Lokalisierung und Beurteilung von nicht tastbaren Hoden

-Beurteilung und Nachsorge von kryptorchen Hoden nach Orchiopexie

-Nachuntersuchung von Hoden-TML

-Nachuntersuchung von bestimmten skrotalen US-Befunden

-Nachweis von okkulten Primärtumoren bei Patienten mit metastasierten Keimzelltumoren oder ungeklärter retroperitonealer Adenopathie

-Nachuntersuchung von Patienten mit früheren primären Hodenneoplasmen, Leukämie oder Lymphomen

-Bewertung von Anomalien, die bei anderen bildgebenden Untersuchungen festgestellt wurden (einschließlich, aber nicht beschränkt auf Computertomografie, Magnetresonanztomografie und Positronenemissionstomographie)

Traumata des Skrotums

-Beurteilung der Integrität der Tunica albuginea

-Beurteilung der Vitalität des Hodenparenchyms

-Identifizierung und Nachverfolgung von Hämatomen und Flüssigkeitsansammlungen

-Nachweis des Hodens bei posttraumatischer Dislokation

Bewertung einer Störung der sexuellen Entwicklung

Kontrastmittelverstärker US (CEUS)

-Unterscheidung zwischen wirklich avaskulären (wahrscheinlich gutartigen) Hodenläsionen und schlecht vaskularisierten Tumoren

-Identifizierung von segmentalen Infarkten

-Nachweis von nicht vitalen Regionen beim Hodentrauma

-Erkennung von Abszessbildung und Infarkt bei schwerer Epididymo-Orchitis

-Beurteilung der Integrität der Tunica albuginea

-Beurteilung der parenchymatösen Hodenvaskularisation

Sonoelastographie (SE)

-Hilfe bei der Unterscheidung von neoplastischen und nicht-neoplastischen Läsionen

Transrektaler US (TRUS)

-Beurteilung von obstruktiver Oligospermie/Azoospermie (Beurteilung von: Prostatazyste in der Mittellinie; Ductus ejaculatorius-Dilatation; Samenblasen-Dilatation; reduzierte Auswurfsfraktion; beidseitiges Fehlen des Vas deferens ± Samenblase)

-Bewertung des Prostatavolumens (vergrößert: gutartige Prostatavergrößerung [BPE]/gutartige Prostatahyperplasie [BPH und Adenom, insbesondere bei Patienten mit LUTS [insbesondere obstruktiv]; verringert: hypogonadale Männer)

-Beurteilung von Prostataentzündungen (insbesondere bei Patienten mit: Beckenschmerzen, LUTS [besonders irritativ], Hämospermie, vorzeitiger Ejakulation)

-Beurteilung von Hämospermie (Prostataentzündung; Prostatazyste in der Mitte; Mikroverkalkungen des Ductus ejaculatorius)

-Beurteilung der Samenblasen (Vorhandensein/Abwesenheit; Anomalien)

-Beurteilung von distalem Samenleiter/Ampulla ductus deferentis (Vorhandensein/Nichtvorhandensein; Anomalien)

Penis-US

-Beurteilung der erektilen Dysfunktion

-Beurteilung von Penisfibrose und Penisverkrümmung (Peyronie-Krankheit)

-Bewertung einer Dorsalvenenthrombose (Mondor-Krankheit)

-Beurteilung von Priapismus

-Beurteilung eines Penis-Traumas

-Beurteilung von Penistumoren

-Beurteilung von abnormen Befunden bei der körperlichen Untersuchung des Penis oder der Harnröhre

-Beurteilung einer Harnröhrenstriktur, eines Divertikels oder einer Zyste

-Beurteilung eines Konkrementes oder Fremdkörpers im Penis oder in der Harnröhre

Männliche Brust US

-Beurteilung einer Gynäkomastie

-Beurteilung von Pseudo-Gynäkomastie/Lipomastie

-Bewertung von Brustläsionen (einschließlich Krebs)

Methodische Standards

Skrotale Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung

Die Standardisierung der Methodik zur Durchführung der skrotalen Farbdoppler-Sonographie (CDUS) ist relativ neu. Praktische Empfehlungen zur Durchführung des skrotalen CDUS wurden 2014 von der SIU/SIEUN-Kollaboration (Martino et al. 2014) und 2015 in der AIUM-Praxisleitlinie (AIUM Practice Guideline for the Performance of Scrotal Ultrasound Examinations 2015) veröffentlicht. Im Jahr 2015 veröffentlichten Lotti und Maggi eine systematische Übersichtsarbeit, die sich mit der Messung und Bewertung (sowie der klinischen Bedeutung) quantitativer und qualitativer MGT-Parameter befasste. Insbesondere berichteten die Autoren, wie die einzelnen Organe/Segmente (z. B. Hoden, Nebenhodenkopf, -körper, -schwanz, Plexus pampiniformis, Vas deferens) des Skrotums gemessen wurden und welche Klassifizierungen zur Stratifizierung des Schweregrads (z. B. Hodeninhomogenität) verwendet wurden. Außerdem gaben die Autoren die in früheren Studien vorgeschlagenen Schwellenwerte für die Unterscheidung zwischen normalen und pathologischen Merkmalen an. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die sonografische Bildgebung des männlichen Genitaltrakts in Bezug auf mehrere Parameter nicht standardisiert ist, was häufig zu subjektiven und vagen Diagnosen führt. Aus diesem Grund förderte die EAA eine internationale Multicenterstudie (siehe https://www.andrologyacademy.net/eaa-studies), die darauf abzielte, die Referenzbereiche und -charakteristika der Sonografie des männlichen Genitaltrakts zu definieren, die von einer Kohorte gesunder, fruchtbarer Männer abgeleitet wurden. Über die Entwicklung und Methodik der „EAA US-Studie“ wurde in einer Studie aus dem Jahr 2020 berichtet (Lotti et al. 2020). Eine detaillierte Beschreibung der Standard Operating Procedures (SOPs) zur Auswertung der quantitativen und qualitativen Parameter des Skrotums und die Bewertung der Vergleichbarkeit des CDUS innerhalb und zwischen den Ultraschalldiagnostikern wurden in einer weiteren Studie beschrieben (Lotti et al. 2021b). Unserer Meinung nach wird die Befolgung der vom EAA-US-Konsortium vorgeschlagenen CDUS-SOPs in der klinischen Praxis dazu beitragen, bedienerabhängige Unterschiede zwischen den Ultraschalldiagnostikern zu verringern. Die von der EAA vorgeschlagenen SOPs zur Beurteilung des skrotalen CDUS wurden an anderer Stelle veröffentlicht (Lotti et al. 2021a, b) (siehe https://www.andrologyacademy.net/eaa-studies).

Kontrastmittelverstärkter US

Die methodischen Standards für den kontrastmittelverstärkten US (CEUS) bei nicht hepatischen Anwendungen, einschließlich der Untersuchung des Skrotums, wurden in den EFSUMB-Leitlinien und in der 2017 aktualisierten Version (Sidhu et al. 2018) beschrieben. Infolgedessen hat sich die Beurteilung einiger pathologischer Zustände mittels CEUS verbessert (Sidhu et al. 2018). Unter Verwendung von Zeit-Intensitäts-Kurven kann die Auswertung der Wash-In- und Wash-Out-Kurven helfen, bösartige von gutartigen Tumoren zu unterscheiden, obwohl sich die CEUS-Analysen immer noch zwischen verschiedenen histologischen Typen überschneiden. Darüber hinaus kann die CEUS nicht lebensfähige Regionen bei Hodentraumata unterscheiden und segmentale Hodeninfarkte identifizieren (Sidhu et al. 2018).

Sonoelastographie

Die methodischen Standards für die klinische Praxis der Sonoelastografie (SE) bei nicht hepatischen Anwendungen, einschließlich der Untersuchung der Hoden, wurden von den EFSUMB-Leitlinien und -Empfehlungen in der aktualisierten Fassung (Săftoiu et al. 2019) angegeben. Bisher stehen die Dehnungselastografie und die Scherwellenelastografie, die auf akustischen Strahlungskraftimpulsen basierende Techniken umfasst, sowie die transiente Elastografie zur Verfügung. Die Grundprinzipien der SE wurden in früheren EFSUMB-Leitlinien ausführlich beschrieben, während die methodische Standardisierung für verschiedene Organe, einschließlich des Hodens, in den aktualisierten EFSUMB-Leitlinien (Săftoiu et al. 2019) beschrieben wird. Aus methodischer Sicht kann die Verwendung von SE zur Untersuchung fokaler Hodenläsionen nur in Verbindung mit anderen US-Techniken empfohlen werden, da es Überschneidungen zwischen gutartigen und bösartigen Neoplasmen gibt (Săftoiu et al. 2019). SE zur Beurteilung des gesamten Hintergrundparenchyms wurde zur Untersuchung von Unfruchtbarkeit, TML und Hodenhochstand eingesetzt (Săftoiu et al. 2019). Derzeit sind diese spezifischen Anwendungen jedoch auf die Forschung beschränkt.

US-Anatomie, normale und abnorme Muster, klinischer Nutzen und US-Standards

Nachfolgend werden der klinische Nutzen und die Standards für die Skrotal-US, einschließlich CDUS, CEUS und SE, erörtert. Tab. 2 zeigt die Normalwerte und Grenzwerte der wichtigsten skrotalen US-Parameter sowie die US-Klassifikationen, die früher und heute bei der Bewertung der skrotalen Organe mit Grauwert- und Farbdoppler-US verwendet werden. Tab. 3 zeigt den klinischen Nutzen des Skrotal-US und die Auswirkungen auf das Management der männlichen Reproduktionsgesundheit. Abb. 1 zeigt eine schematische Darstellung der normalen und pathologischen Merkmale der Skrotalorgane in Bezug auf die männliche Reproduktionsgesundheit. Abb. 2 zeigt einige Beispiele für normale und abnorme US-Merkmale der Skrotalorgane. Normale und abnormale Skrotal-US-Muster werden im Folgenden erörtert.

Tab. 2

Frühere und aktuelle Normalwerte, Grenzwerte und Klassifikationen der wichtigsten CDUS-Parameter/Merkmale der Skrotalorgane. § Die aktuellen normativen Parameter stammen hauptsächlich aus der EAA-US-Studie (Lotti et al. 2021b) und teilweise aus den ESUR-Leitlinien/Empfehlungen ESUR (Richenberg et al. 2015; Freeman et al. 2020; Ramanathan et al. 2021). Wir berichten hier über die wichtigsten Ergebnisse der EAA-US-Studie, die im Originalartikel (Lotti et al. 2021b) ausführlich über Normalwerte/Referenzbereiche aller CDUS-Parameter der Skrotalorgane berichtet. Für eine ausführliche Beschreibung der „früheren Normalwerte“ siehe Haupttext. §§ Gemeinsame Definitionen der EAA und der ESUR. §§§§ In der EAA sind die Normalwerte ohne die intraabdominelle Drucksteigerung dargestellt, während die ESUR die Normalwerte unter Valsalva-Manöver definiert. *Siehe zur Überprüfung die Referenzen Lotti und Maggi 2015 und Lotti et al. 2021a. ^Neben dem Referenzbereich der systolischen Spitzengeschwindigkeit (PSV), der in den Hoden- und Nebenhodenarterien evaluiert wurde, berichtet die EAA-US-Studie normale Werte für Beschleunigung, Pulsatilität und Widerstandsindex (Lotti et al. 2021b). SBEF, Ejektionsfraktion der Samenblasen (Lotti et al. 2012); d, Durchmesser

	Frühere Normwerte, Cut-off und Klassifizierungen bei CDUS	Aktuelle ^§ Normalwerte, Cut-off und Klassifizierungen bei CDUS
Hoden
Mittleres Hodenvolumen (ellipsenförmig)	14–19 ml*	17 ml
Rechte Hoden-Hypotrophie	< 12 ml**	< 12 ml
Linke Hoden-Hypotrophie	< 12 ml**	< 11 ml
Hodeninhomogenität Klassifizierung	Lenz et al. 1993	EAA US-Studie (Lotti et al. 2021b)
	1. sehr gleichmäßiges Muster	0. Homogenität
	2. leicht unregelmäßigesMuster	1. leichte Inhomogenität (Vorhandensein von kleinen hypoechogenen Herden/dünnen hypoechogenen Streifen
	3. mäßig unregelmäßiges Muster oder kleine echogene Punkte	2. mäßige Inhomogenität (Vorhandensein von erweiterten hypoechogenen Streifen)
	4. sehr unregelmäßiges Muster oder helle echogene Punkte	3. starke Inhomogenität (diffuse Hodeninhomogenität mit „netzartigem“ Aussehen)
	5. Tumorverdacht (abgegrenzter Bereich)
	Westlander et al. 2001
	1. homogen
	2. homogen mit einigen hyperechogenen Foci
	3. heterogen mit gestreuter Hyperechogenität
	4. heterogen mit sowohl hyperechogenen als auch zystischen (hypoechogenen) Parenchyma
	5. post-operative intratestinale Läsion
Testikuläre Mikrolithiasis (gebräuchlichste Definitionen)	≥ 5 Mikroverkalkungen pro Ultraschall-Schnittbild	≥ 5 Mikroverkalkungen pro Ultraschall-Schnittbild^§§
	≥ 5 Mikroverkalkungen im gesamten Hoden
Vaskularssierung	Normal, reduziert oder verstärkt	Hodenarterie (TA) PSV^: 3–11 cm/s
		Intratestikuläre Arterien PSV^: 3,7–7 cm/s
Epididymis und Vas deferens
Kopfdurchmesser	≤ 12 mm*	≤ 11,5 mm
Körperdurchmesser	≤ 4 mm *	≤ 5 mm
Schwanzdurchmesser	≤ 6 mm*	≤ 6 mm
Durchmesser des Vas deferens	Nicht berichtet	≤ 4,5 mm
Inhomogenität	Homogen oder inhomogen	EAA US Studie (Lotti et al. 2021b)
		0. Homogenität
		1. Inhomogenität
Echogenität	Normoechogen, hypoechogen, hyperechogen	EAA US Studie (Lotti et al. 2021b)
		0. normale Echogenität
		1. überwiegend hypoechogen
		2. überwiegend hyperechogen
Vaskularisierung	Normal oder verstärkt	Kopfarterie (TA-Ast) PSV^: 3,1–4,6 cm/s
		Schwanzarterie PSV^: 1,8–8,0 cm/s
Varicozele	Mehrere Klassifikationen*	Venöse Gefäße > 3 mm in Ruhe^§§§§, unabhängig von der Lokalisation, mit retrogradem venösem Fluss, der mindestens während des Valsalva-Manövers nachgewiesen wird, mit Einteilung nach Sarteschi et al./Liguori et al. ^§§ (Freeman et al. 2020; Lotti et al. 2021b)
Prostata
Volumen	Normal: 20–25 ml (Lotti und Maggi 2015) Vergrößert: > 30 ml (Lotti und Maggi 2015) Starke Vergrößerung: > 60 ml (Lotti und Maggi 2015)	Normal: Referenzbereich 15–35 ml (Lotti et al. 2020)
Entzündung	Hyperämie: qualitativ Hyperämie: semiquantitativ (Lotti und Maggi 2015)	Arterielle prostatische PSV > 11 cm/s (junge Erwachsene) (Lotti et al. 2014b) oder 15 cm/s (ältere/BPH-Männer) (Lotti und Maggi 2015)
Prostatazyste in der Mittellinie	Kein Cut-off für eine Obstruktion des Ductus ejaculatorius	Volumen > 0,117 and 0,250 ml deuten auf eine partielle bzw. vollständige Obstruktion hin (Lotti et al. 2018)
Ductus ejaculatorius	Dilatiert: > 2 mm (Lotti und Maggi 2015)	Dilatiert: > 2 mm (Lotti und Maggi 2015)
Periprostatischer Venenplexus	Dilatiert: > 3 or 4 mm (nicht evidenzbasiert) (Lotti und Maggi 2015; Salonia et al. 2021)	Normal: Referenzbereich 1,6–5 mm
Samenblasen
Durchmesser	Dilatation: anterior-posterior > 15 mm (Lotti und Maggi 2015; Salonia et al. 2021) Hypoplasia: anterior-posterior d < 5 or < 7 mm; SB longitudinal d < 25 mm (Lotti und Maggi 2015)	Anterior-posterior d: Referenzbereich 5–18 mm (Lotti et al. 2020) Longitudinal d: Referenzbereich 36–57 mm (Lotti et al. 2020)
Volumen	Kein Cut-off für Dilatation oder Hypoplasie	Referenzbereich 2,4–7 ml (Lotti et al. 2020)
SBEF	Nicht berichtet	SBEF < 21,6 % deutet auf eine distale Obstruktion hin (Lotti et al. 2012)
Ampulla des Vas deferens
Durchmesser	Dilatation: anterior-posterior d > 6 mm (Lotti und Maggi 2015; Salonia et al. 2021)	Anterior-posterior d: Referenzbereich 3,5–5,7 mm (Lotti et al. 2020)

Tab. 3

Klinischer Nutzen der skrotalen und transrektalen US-Untersuchung und Auswirkungen auf das Management der männlichen allgemeinen und reproduktiven Gesundheit. Der klinische Nutzen der mit CDUS untersuchten Parameter wurde willkürlich als gering, mäßig und hoch eingestuft, und zwar in Bezug auf die Fruchtbarkeit (F) oder den allgemeinen Gesundheitszustand (AG), entsprechend den Hauptaussagen des Textes (siehe, für eine Übersicht, Lotti und Maggi 2015 und Lotti et al. 2021a)

CDUS Parameter	Klinischer Nutzen	Kommentare		Auswirkungen auf das Management der männlichen Fortpflanzung und der allgemeinen Gesundheit
		Pro	Contra
CDUS des Skrotums
Hoden-lokalisierung	F: niedrig AG: mäßig	-nützlich bei der Lokalisierung von Leistenhoden	-physische Untersuchung oft informativ genug -unbrauchbar bei der Lokalisierung von intraabdominalen Hoden	-umstrittener Nutzen von Orchiopexie-Planung -keine Auswirkung auf das Management von nicht tastbaren Hoden -nützlich für die Überwachung des Malignitätsrisikos bei kryptorchiden Hoden und des kontralateralen Hodens
Hodenvolumen/testikuläres Volumen (TV)	F und AG: niedrig	-US nützlich, wenn das Prader-Orchidometer unzuverlässig ist	- das vom Prader-Orchidometer abgeleitete TV ist eng mit dem US-TV assoziiert; US zeigt eine größere Genauigkeit, aber das Prader-Orchidometer ist im klinischen Umfeld informativ genug	-positive Korrelation mit Spermien und hormonellen Parametern -geringer Nutzen für die Entscheidungsfindung bei der TESE -geringer Nutzen bei Spermatogenese-Stillstand
Hoden-Echotextur und Verkalkungen	F: mäßig AG: mäßig	-Inhomogenität deutet auf eine Beeinträchtigung der Hodenfunktion hin -schwere Inhomogenität warnt vor Malignität -Mikroverkalkungen warnen vor Bösartigkeit und empfehlen eine US-Kontrolluntersuchung und eventuell eine Biopsie	- Inhomogenität kann bei verschiedenen Krankheiten oder schädlichen Ursachen auftreten und ist daher nicht spezifisch -geringer Nutzen bei der TESE-Entscheidung	-US nützlich bei der Nachuntersuchung auf Malignität, wenn schwere Inhomogenitäten oder Mikrolithiasis gefunden werden, insbesondere, wenn andere Risikofaktoren vorhanden sind
Hodenläsionen	F: gering AG: mäßig/hoch	-Erkennung kleiner und großer Läsionen und ihrer Merkmale (Ausdehnung, Vaskularisierung, Echotextur) -nützlich bei der Nachuntersuchung von kryptorchiden Hoden im Zusammenhang mit dem Malignitätsrisiko oder kleinen Läsionen	-physikalische Untersuchung informativ genug, um große/harte Läsionen zu erkennen -unzureichende Informationen über das biologische Verhalten der Läsion; Histologie erforderlich	-nützlich für die Verlaufskontrolle bei kryptorchiden Hoden mit Malignitätsrisiko oder bei kleinen Läsionen -mäßiger Nutzen bei großen/harten Läsionen – Entscheidungsfindung
Hoden-vaskularisation	F: niedrig AG: hoch	-nüzlich bei Torsion, Infarkt (reduziert), Orchi-Epididymitis oder einigen Tumoren (verstärkt) -einige Berichte über eine positive Korrelation mit Spermienparametern und der Spermiengewinnung bei TESE	-positive Korrelation mit Spermienparametern und der Spermiengewinnung bei TESE befinden sich noch im Forschungsstadium	-nützlich bei Torsion, Infarkt (reduziert), Orchitis oder einigen Tumoren (verbessert) -nicht standardisiert für die Beurteilung der Fruchtbarkeit -schwacher Nutzen für die Entscheidungsfindung bei der TESE
Varikozele	F: mäßig AG: gering	-bestätigt die klinische Diagnose -nützlich, wenn die körperliche Untersuchung nicht schlüssig ist -Erkennung der Art des venösen Refluxes -erfasst subklinische Varikozele mit persistierendem Reflux -vermeidet „falsche“ Varikozelen-Diagnose (Erweiterung ohne Reflux) -Erkennung eines Rezidivs/einer Persistenz nach einer Operation	- die körperliche Untersuchung wird als ausreichend für eine Behandlungsentscheidung angesehen -Behandlung der subklinischen Varikozele umstritten -Risiko von Komplikationen	-Geringer Nutzen, wenn die Varikozele tastbar oder sichtbar ist -nützlich, wenn die körperliche Untersuchung unzuverlässig ist -nützlich bei der Erkennung eines Wiederauftretens/einer Persistenz nach einer Operation
Nebenhoden-durchmesser	F: mäßig AG: gering	-US zeigt größere Genauigkeit im Vergleich zur körperlichen Untersuchung -vergrößerter Nebenhoden, der auf eine frühere oder gegenwärtige Entzündung oder eine post-testinale Obstruktion hindeutet	-schwierig zu beurteilen nach einer Skrotaloperation oder bei Vorliegen einer großen Varikozele -Eine primäre Obstruktion kann durch US nur angedeutet, aber nicht bewiesen werden.	-Epididymale Dilatation kann bei Männern mit Oligo-/Azoospermie auf eine distale Obstruktion hinweisen, die schließlich zu einer Ausdehnung von US auf die Prostata-Samenblasen-Region führt. -Epididymale Dilatation kann mit einem positiven MAR-Test einhergehen.
Epididymale Echotextur	F and AG: niedrig	-Echotextur-Anomalien können mit früheren oder aktuellen Entzündungen einhergehen	-sehr junge Standardisierung	-kann mit verminderter Spermienzahl und -beweglichkeit einhergehen und positivem MAR-Test
Epididymale Vaskularisation	F: gering AG: mäßig	-Hyperämie deutet auf Entzündung hin -Nachuntersuchung nach medizinischer Behandlung	-sehr junge Standardisierung	-Hyperämie deutet auf Entzündung hin
Epididymale Anomalien	F: mäßig AG: gering	-US erkennt Anomalien oder das Fehlen des Nebenhodens	- Epididymuszysten haben einen geringen Nutzen bei der Beurteilung der Unfruchtbarkeit	-nützlich bei der Feststellung des Fehlens oder der nachgeschalteten Obstruktion
Vas deferens (VD)	F: hoch AG: mäßig	-US erkennt Anomalien oder das Fehlen des proximalen oder distalen VD -VD-Dilatation kann auf eine distale Obstruktion hinweisen (siehe „Nebenhoden-Durchmesser“)	-der mittlere Teil des VD ist durch US nicht nachweisbar	-nützlich bei der Bestimmung der OA-Ursache -positive Spermiengewinnung durch TESE -Abwesenheit von VD deutet auf Notwendigkeit der CFTR-Gen-Analyse und Nieren-US hin.
Transrektaler US
Prostatavolumen	F: gering AG: mäßig	-US zeigt größere Genauigkeit als die körperliche Untersuchung -Nützlich zur Beurteilung von Adenomen und zur Charakterisierung von LUTS	-Bei der körperlichen Untersuchung kann eine normale, verkleinerte oder vergrößerte Prostata festgestellt werden -TRUS ist unangenehm	-nicht sehr nützlich bei unfruchtbaren Männern -vermindertes Volumen kann auf Hypogonadismus hindeuten -nützlich bei der Behandlung von BPH/LUTS
Prostata Echo-textur	F and AG: niedrig	-Abnormalitäten, die auf eine frühere oder aktuelle Entzündung hindeuten	-abnormale Echotextur: häufig, wenig spezifisch	-Auswirkung auf die Fruchtbarkeit nicht nachgewiesen
Gefäßparameter der Prostata	F: niedrig AG: mäßig	-kann auf aktuelle Entzündung hinweisen -Korrelation mit CPPS, PLS und vorzeitiger Ejakulation	-wenige verfügbare Studien -neue Standardisierung	-Einfluss auf die Fruchtbarkeit nicht nachgewiesen
Prostata-Mittellinie – Prostatazyste	F: mäßig/hoch AG: niedrig	-große Zysten können eine Obstruktion des Ejakulationskanals verursachen -volumetrischer Cut-off-Wert, der auf eine Ductus ejaculatorius-Blockade hindeutet, ist verfügbar -US wird zur Nachuntersuchung nach Zystenaspiration verwendet	-neue Standardisierung	-nützlich bei der Definition der OA-Ursache -Aspiration bei OA-Patienten kann zu einer Verbesserung der Samenparameter führen.
Samenleiter	F: mäßig/hoch AG: niedrig	-TRUS erkennt Anomalien (Dilatation, Zysten, Verkalkungen)		-nützlich bei der Bestimmung der OA-Ursache -Ductus ejaculatorius-Zyste kann auf die Notwendigkeit einer CFTR-Genuntersuchung hinweisen
Samenblasen (SB) Agenesie	F: mäßig/hoch AG: gering	-TRUS erkennt ein- oder beidseitiges Fehlen		-Fehlen der SB deutet auf die Notwendigkeit einer CFTR-Gen-Analyse und Nieren-US hin
Volumen der Samenblasen	F: mäßig AG: gering	-Dilatation nach Ejakulation kann auf eine partielle Ductus ejaculatorius-Obstruktion hinweisen	-Feststellung einer Dilatation oder Hypoplasie sind nicht vollständig standardisiert	-Dilatation oder reduzierter SBEF deuten auf eine partielle Ductus ejaculatorius-Obstruktion hin
Echotextur der Samenblasen	F: gering/mäßig AG: niedrig	-Abnormalitäten können auf eine frühere oder gegenwärtige Entzündung oder Stase hinweisen -Große Zyste kann auf Urogenitalanomalien hinweisen	-Untersuchung sollte nach Ejakulation erfolgen	-Große Zyste kann auf Anomalien im Urogenitalbereich hinweisen -Untersuchung -Anomalien können auf eine Entzündung oder Stase hinweisen

MGT, männlicher Genitaltrakt; US, Ultraschall; CDUS, Farbdoppler-Ultraschall; TRUS, transrektaler Ultraschall; TV, testikuläres Volumen/Hodenvolumen; TESE, testikuläre Spermienextraktion; OA, obstruktive Azoospermie;; SB, Samenblasen; CFTR, Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator; BPH, benigne Prostatahyperplasie; LUTS, Symptome des unteren Harntrakts; CPPS, chronisches Beckenschmerzsyndrom; PLS, prostatitisähnliche Symptome; SBEF, Auswurffraktion der Samenblasen

Bislang hat die US-Untersuchung des Skrotums einen bedeutenden Zusammenhang sowohl mit der reproduktiven als auch mit der allgemeinen männlichen Gesundheit gezeigt. Tatsächlich wurde der US zur Beurteilung skrotaler Merkmale im Zusammenhang mit (i) reproduktiver Gesundheit, (ii) skrotalen Schmerzen, (iii) skrotalen Gewebsvermehrungen und (iv) skrotalen Traumata verwendet (Isidori und Lenzi 2008; Lotti und Maggi 2015; Richenberg et al. 2015; Sidhu et al. 2018; Săftoiu et al. 2019; Freeman et al. 2020; Lotti et al. 2021a): (i) Im Hinblick auf die reproduktive Gesundheit kann der US Veränderungen in der Größe, Echotextur und Vaskularisierung der Hoden erkennen, die mit Spermienanomalien und möglicherweise mit einem niedrigen Testosteronspiegel einhergehen. Darüber hinaus liefert der skrotale US Informationen über epididymale und deferentielle Anomalien, die möglicherweise mit einer Beeinträchtigung der Spermienqualität einhergehen, oder über deren beidseitiges Fehlen, was eine obstruktive Azoospermie verursacht. Schließlich kann mit dem skrotalen Farbdoppler-US (CDUS) eine Varikozele erkannt und diagnostiziert werden, die sich negativ auf die Spermienparameter auswirken kann. (ii) In Bezug auf Skrotalschmerzen kann der CDUS Anomalien der Hoden- oder Nebenhodengröße und des Echomusters sowie eine Hypervaskularisation erkennen, die auf eine Entzündung (d. h. Orchitis und Epididymitis) oder eine fehlende Vaskularisation, z. B. bei Samenstrang-/Hodentorsion, hinweist. Darüber hinaus kann der CDUS schwere Varikozelen oder Leisten- und Skrotalhernien feststellen, die möglicherweise mit leichten Beschwerden und sogar offenkundigen Schmerzen einhergehen. (iii) Darüber hinaus spielt der US eine Schlüsselrolle bei der Untersuchung von Hoden- oder extratestikulären Gewebsvermehrungen, die als gutartig oder bösartig eingestuft werden können, ohne jedoch diagnostische Sicherheit zu bieten. Darüber hinaus kann der US eine testikuläre Mikrolithiasis (TML) feststellen, die, wenn sie mit zusätzlichen Risikofaktoren (siehe unten) verbunden ist, einer koexistierenden oder sich entwickelnden malignen Hodenerkrankung zugrunde liegen könnte. (iv) Schließlich spielt die US-Untersuchung eine Rolle bei der Beurteilung eines Skrotumtraumas.

Hoden

US-Anatomie

Die Hoden sind paarige Organe, die normalerweise im Skrotum liegen. Diese besondere Lage erfordert die Verwendung eines Schallkopfes mit hoher räumlicher Auflösung für die Untersuchung der Weichteile (7–15 MHz) (Lotti und Maggi 2015). In der Regel liegt der Patient in Rückenlage, wobei der Penis auf der suprapubischen Region ruht und Gel auf das Skrotum aufgetragen wird, unterstützt durch ein zwischen den Oberschenkeln platziertes Handtuch. Die Hoden werden in der Quer-, Schräg- und Längsebene untersucht, und es werden Bilder sowohl im Graustufen- als auch im Farbdopplermodus aufgenommen, um den Blutfluss im Hoden zu beurteilen. Bei der US-Untersuchung erscheinen normale Hoden von erwachsenen Männern als ellipsoide Organe von 3–5 cm Länge, 2–4 cm Breite und 3 cm anterior-posteriorer Größe (Lotti und Maggi 2015). Sie sind von einer echoartigen Faserkapsel, der Tunica albuginea, umgeben, die mit faserigen Septen in das Innere des Hodens hineinragt. Die Septen sind als feine, lineare, hypoechogene Streifen zu erkennen, die zum Hoden-Mediastinum konvergieren, das im Längsschnitt als hyperechogene, exzentrisch gelegene Linie erscheint. Die Septa unterteilen den Hoden in 200–400 Läppchen. Jedes Läppchen enthält interstitielle Leydig-Zellen und Hodenkanälchen mit differenzierten Keimzellen und somatischen Sertoli-Zellen. Die Tubuli seminiferi machen ~85 % des gesamten Hodenvolumens aus (Lotti und Maggi 2015), während die Leydig-Zellen ~3 % ausmachen. Daher sind Veränderungen des Hodenvolumens hauptsächlich auf Veränderungen des Hodenparenchyms zurückzuführen.

Der normale erwachsene Hoden zeichnet sich bei der US-Untersuchung durch eine homogene körnige Echotextur aus, die aus gleichmäßig verteilten Echos mittlerer Stärke besteht und der Echogenität der normalen Schilddrüse ähnelt (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Lotti und Maggi 2015) (siehe Abschn. „Homogenität und Echogenität des Hodens“). Die arterielle Durchblutung des Hodens wurde an anderer Stelle gut beschrieben und dargestellt (Lotti und Maggi 2015). Die Hoden werden hauptsächlich von den Hodenarterien durchblutet, die aus der Aorta distal der Nierenarterien entspringen, am tiefen Leistenring in den Samenstrang eintreten und den oberen Hodenpol erreichen. Jede Hodenarterie (Arteria testicularins) liegt im Samenstrang mit der ipsilateralen Arteria cremasterica (einem Ast der Arteria epigastrica inferior) und der Arteria ductus deferentis. Obwohl es Anastomosen zwischen diesen Gefäßen gibt, versorgt i) die Arteria testicularis in erster Linie den Hoden und einer ihrer Äste auch den Nebenhodenkopf, ii) die Arteria ductus deferentis den Nebenhoden (hauptsächlich Körper und Schwanz) und das Vas deferens und iii) die Arteria cremasterica das peritestinale Gewebe und die Skrotalwand. Nach dem Eintritt in das Skrotum verläuft die Arteria testicularis entlang des hinteren Teils des Hodens und durchdringt die Tunica albuginea, wobei sie sich in zwei Äste verzweigt, die Arteria capsularis und die Arteria transmediastinalis. Die Kapselarterien verlaufen oberflächlich unter der Tunica albuginea in einer Schicht, die Tunica vasculosa genannt wird, über der Oberfläche der Hodenkanälchen (Tubuli seminiferi). Sie verzweigen sich in zentripetale Arterien, die in das Hodenparenchym eindringen und in Richtung Mediastinum fließen, indem sie zwischen die Septen eindringen, die die Hodenkanälchen trennen. Bei der Annäherung an das Mediastinum verzweigen sich die zentripetalen Arterien in Äste, die sich in die entgegengesetzte Richtung zurück verzweigen und das Blut aus dem Mediastinum in den Hoden führen. Bei einigen Männern tritt ein großer Ast der Hodenarterie, die zentrifugale transmediastinale Arterie, in das Mediastinum ein und verläuft geradlinig durch das Hodenparenchym, um auf der gegenüberliegenden Seite Kapseläste zu bilden.

Normale und abnorme US-Muster

Hodenvolumen

Das Hodenvolumen (testikuläres Volumen, TV) ist ein wesentlicher Parameter in der klinischen Praxis, der nicht nur den Samen- und Hormonstatus des Mannes widerspiegelt, sondern auch das Vorhandensein früherer oder aktueller Hoden- oder systemischer Erkrankungen (Lotti und Maggi 2015, 2018). Das TV wird in der Regel klinisch mit dem Prader-Orchidometer bestimmt. Allerdings überschätzt die Orchidometrie das TV im Vergleich zum US, und der US bietet eine größere Genauigkeit bei der TV-Messung als die körperliche Untersuchung (Behre et al. 1989; Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a). Das mit dem Prader-Orchidometer ermittelte TV und die Ultraschall-Messung stehen in engem Zusammenhang, sowohl bei Jungen als auch bei erwachsenen eugonadalen oder hypogonadalen Personen (Lotti und Maggi 2015). Daher kann in der klinischen Praxis das mit dem Prader-Orchidometer ermittelte TV als zuverlässiger Ersatz für das mit dem US gemessene TV angesehen werden, da es einfacher durchzuführen und nicht teuer ist. Nichtsdestotrotz spielt die US-Messung eine Rolle bei der TV-Bewertung, wenn die körperliche Untersuchung unzuverlässig ist, z. B. bei einer großen Hydrozele oder großen Varikozelen, Leistenhoden, Nebenhodenvergrößerung oder -fibrose, verdickter Skrotalhaut und Adipositas (siehe Tab. 1).

Frühere Studien berichteten, dass das US-geschätzte TV positiv mit der Gesamtspermienzahl, der Spermienmotilität, einer normalen Spermienmorphologie und dem Testosteronspiegel und negativ mit dem LH- und FSH-Spiegel assoziiert sind (Isidori und Lenzi 2008; Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a, b). Eine inverse Korrelation zwischen US-TV und nicht-konventionellen Spermienparametern (Spermien-DNA-Fragmentierung, Prozentsatz der Spermien mit niedrigem mitochondrialem Membranpotenzial, Phosphatidylserin-Externalisierung oder Chromatin-Kompaktheit) wurde ebenfalls berichtet.

Die TV-US-Schätzung variiert je nach der verwendeten mathematischen Formel. In den letzten zehn Jahren konnte kein Konsens über das beste mathematische Modell erzielt werden. Frühere Studien, die in umfassenden Artikeln (Lotti und Maggi 2015) erörtert wurden, berichteten über US-bewertete TV unter Verwendung der Ellipsoid-Formel (Länge × Höhe × Breite × 0,52), der Lambert-Formel (Länge × Höhe × Breite × 0,71) oder der Hansen-Formel (Länge × Breite² × 0,52), was den Vergleich zwischen verschiedenen Studien erschwert. Die am häufigsten angewandte Formel ist die Ellipsoid-Formel. In einzelnen Studien, die den Unterschied zwischen US-bestimmten und dem „echten“ TV durch Wasserverdrängung untersuchten, erwies sich die empirische Lambert-Formel als überlegen. Im Jahr 2014 unterstützten die SIU/SIEUN-Empfehlungen (Martino et al. 2014) die Verwendung der Ellipsoid-Formel, während in den AIUM-Leitlinien von 2015 (AIUM Practice Guideline for the Performance of Scrotal Ultrasound Examinations 2015) berichtet wurde, dass bei pädiatrischen Patienten das TV mit der Lambert-Formel oder der Ellipsoid-Formel bestimmt werden kann.

Unter Verwendung der Ellipsoid-Formel zeigten gesunde deutsche und dänische Männer ein mittleres TV von ~14 ml, junge italienische und südkoreanische Männer ein mittleres TV von ~15 ml bzw. ~18 ml und fruchtbare italienische Männer ein mittleres TV von ~19 ml (siehe Tab. 2) (Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a, b). Die relativ große Spanne eines „normalen“ durchschnittlichen TV könnte auf das Fehlen einer internationalen Standardisierung der US SOPs, auf den Unterschied zwischen „mittleren“ und „medianen“ TV-Werten, auf die unterschiedliche Altersspanne der untersuchten Probanden und auf Unterschiede zwischen den untersuchten Populationen aus verschiedenen Ländern zurückzuführen sein. Obwohl die TV-Unterschiede zwischen ethnischen Gruppen und die TV-Variationen mit dem Alter bei erwachsenen Männern gering zu sein scheinen, sind die verfügbaren Studien zu diesen Themen relativ spärlich und in einigen Fällen widersprüchlich. Ein TV < 12 ml wurde in früheren Studien als Hinweis auf eine Hodenhypotrophie bei der US-Untersuchung unter Verwendung der Ellipsoid-Formel oder unabhängig von der verwendeten mathematischen Formel vorgeschlagen, allerdings ohne jegliche Evidenzbasis (Lotti et al. 2021a) (Tab. 2). Darüber hinaus wurde ein TV < 10 ml unter Verwendung der Lambert-Formel mit einer Hodenfunktionsstörung in Verbindung gebracht, allerdings nur in zwei Studien, welche japanische Männer mit Unfruchtbarkeit untersuchten (Lotti et al. 2021a).

Kürzlich unterstützten die ESUR-Leitlinien zur Varikozele (Freeman et al. 2020) die Verwendung der Lambert-Formel zur Berechnung des TV bei der US-Untersuchung, die nach früheren Studien als die genaueste gilt, ohne dass jedoch ein „starker“ Konsens besteht. Kürzlich hat das EAA-US-Konsortium, das eine Kohorte von 248 gesunden, fruchtbaren Männern auswertete (Lotti et al. 2020), den US-Referenzbereich für Hodendurchmesser und TV gemäß der Ellipsoid-, Lambert- und Hansen-Formel angegeben und damit evidenzbasierte normative Parameter geliefert (Lotti et al. 2021b). In der EAA-Studie zeigte das mit der Ellipsoid-Formel berechnete US-TV die genaueste Korrelation mit dem vom Prader-Orchidometer ermittelten TV, während die Lambert-Formel die Orchidometrie überschätzte (Lotti et al. 2021b). Daher befürwortet die EAA die Verwendung der Ellipsoid-Formel, da sie besser die klinischen Verhältisse widerspiegelt (Lotti et al. 2021b). Darüber hinaus ist die Ellipsoid-Formel in der klinischen Praxis einfacher zu verwenden, da sie von den meisten US-Geräten automatisch berechnet wird. Unter Verwendung der Ellipsoid-Formel berichtete das EAA-US-Konsortium über ein mittleres TV von ~17 ml bei gesunden, fruchtbaren Männern (Tab. 2). Da es sich bei der EAA-Studie um eine internationale Multicenterstudie handelt, kann der vorgenannte Wert als „normales“ mittleres TV der europäischen erwachsenen Bevölkerung im reproduktiven Alter angesehen werden. Durch den multizentrischen Charakter der Studie und die begrenzte Altersspanne (23–53 Jahre) der untersuchten Probanden werden Störfaktoren im Zusammenhang mit Nationalität/Ethnizität und Alter vermieden. Die untere Referenzgrenze des EAA US-TV für den rechten und linken Hoden liegt bei 12 bzw. 11 ml, wobei „Hodenhypotrophie“ evidenzbasiert als Unterschreitung dieser Schwellenwerte definiert wird (Lotti et al. 2021b).

Für die Bewertung des TV in der pädiatrischen Population (Lotti et al. 2021a) liegen Referenzkurven für das mittlere US-TV für Jungen im Alter von 0 bis 6 Jahren, 0,5 Monaten bis 18 Jahren und 6 Monaten bis 19 Jahren vor. Die letzte Studie berichtete auch über die Verteilung des TV innerhalb der Tanner-Stadien. Alle diese Studien wurden jedoch in den Niederlanden durchgeführt, sodass ihre Ergebnisse möglicherweise nicht für andere ethnische Gruppen gelten. Eine koreanische Studie untersuchte ebenfalls Veränderungen und Spannen des pädiatrischen TV bei 0- bis 10-jährigen Jungen, ohne jedoch klare Referenzkurven anzugeben.

Homogenität und Echogenität der Hoden

Seit den achtziger Jahren wird der normale erwachsene Hoden als durch eine homogene, körnige Echotextur charakterisiert, die aus gleichmäßig verteilten Echos mittleren Niveaus besteht (d. h. homogen und normoechogen) und der Echogenität der normalen Schilddrüse ähnelt (Isidori und Lenzi 2008; Lotti und Maggi 2015). Das Auftreten von strukturellen Hodenanomalien ist mit einer Veränderung der Echoverteilung verbunden, die zu Inhomogenität und abnormaler Echogenität führt (siehe unten).

Die Bildauflösung und klinische Bedeutung der Hodeninhomogenität (TI, testikuläre Inhomogenität) hat sich im Laufe der Zeit verändert. Früher war die Qualität und Auflösung der US-Bilder wesentlich geringer als heute. Daher wurde eine schwere TI zunächst als Warnung für das Vorhandensein eines möglichen Hodenmalignoms angesehen. In diesem Zusammenhang ist die von Lenz et al. (1993) berichtete Assoziation von sehr unregelmäßigen Hodenmustern und Carcinoma in situ bei kryptorchiden Männern oder Hodentumoren paradigmatisch. Lenz et al. berichteten über die erste Klassifizierung der TI und schlugen einen fünfstufigen „Hoden-Echotextur-Score“ vor, der von 0 (regelmäßiges Muster) bis 5 (Tumorverdacht) reichte (Tab. 2) und positiv mit dem Vorhandensein eines Carcinoma in situ korrelierte. Darüber hinaus korrelierte der TI-Score negativ mit einer normalen Spermienmorphologie, Spermienzahl und US-TV. 1996 wurde erstmals der „gestreifte Hoden“ beschrieben, ein spezifisches US-Muster, das durch das Vorhandensein von hypoechogenen Streifen innerhalb des Hodenparenchyms gekennzeichnet ist, die den schwarzen Streifen eines Zebrafells ähneln (Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a). In der oben genannten Studie wurde das gestreifte US-Muster mit einer Hodenfibrose und nicht mit Malignität in Verbindung gebracht. Anschließend wurden die hypoechogenen Streifen mit einer Vergrößerung der normalerweise nicht sichtbaren interlobulären Septen aufgrund einer Verkleinerung der Hodenkanälchen und einer interstitiellen Proliferation in Verbindung gebracht, und das inhomogene, gestreifte Hodenmuster wurde mit Atrophie und Fibrose assoziiert. Daher hat sich die klinische Bedeutung der TI im Laufe der Zeit von einem Risikofaktor für das Vorhandensein eines Hodentumors zu einem abnormalen US-Muster verschoben, das mit anderen pathologischen Zuständen und/oder einer Beeinträchtigung der Hodenfunktion einhergeht (siehe unten). Parallel dazu wurden aufgrund der fortschreitenden US-Technologie „Tumorverdachtsfälle“ als „knotige Läsionen“ und nicht mehr als „Echotexturanomalien“ beschrieben. In Übereinstimmung damit schlugen Westlander et al. 2001 eine Vier-Punkte-Skala zur TI-Klassifizierung vor, eine halbqualitative Bewertung, die von derjenigen von Lenz et al. abgeändert wurde und keine vermuteten Tumoren berücksichtigt. Die Klassifizierung wurde bald darauf in eine fünfstufige Skala (Tab. 2) umgewandelt, mit der eine weitere Kategorie eingeführt wurde, nämlich „intratestinale Läsionen, die nach einer testikulären Spermienaspiration beobachtet wurden“ und die sich nach 6–9 Monaten Nachuntersuchung auflösten.

Während die TI häufig bei älteren Menschen beobachtet und als normal angesehen wird, wurde sie bei jungen Probanden mit verschiedenen pathologischen Zuständen in Verbindung gebracht, darunter Ischämie, Orchitis, Trauma, Torsion, Exposition gegenüber physikalischen oder chemischen Substanzen, Chemo- und Radiotherapie oder Alkoholmissbrauch, Klinefelter und metabolisches Syndrom (Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a). Darüber hinaus wurde die TI mit einer Beeinträchtigung der Hodenfunktion assoziiert, einschließlich Hypogonadismus, abnormer Spermienmorphologie, beeinträchtigter Spermienqualität und Azoospermie. Kürzlich entwickelten Pozza et al. (2020) in einer Kohorte von 2230 Männern einen semiquantitativen, multiparametrischen (einschließlich bilateralem US TV, Echotextur, Echogenität und Mikrolithiasis) Score, der von 0 bis 7 reicht und als „testicular ultrasound (TU) score“ bezeichnet wird, der sich als deutlich genauer als der Lenz-Score (Abdulwahed et al. 2013) bei der Vorhersage einer beeinträchtigten Spermatogenese erwiesen hat und in der Lage ist, Hypogonadismus vorherzusagen. Im TU-Score (Pozza et al. 2020) wird der Parameter „Homogenität“ der Hoden dichotom betrachtet (0. homogen; 1. inhomogen). Da Probanden mit homogenen Hoden im Vergleich zum Rest der Stichprobe bessere Spermien- und Hormonparameter aufwiesen, kann die Hodenhomogenität als „normal“ angesehen werden.

Im Jahr 2021 schlug das EAA-US-Konsortium (Lotti et al. 2021b) eine neue, vierstufige Skala zur Klassifizierung von TI vor, die in der klinischen Praxis leicht anzuwenden ist und den Begriff „Tumorverdacht“ vermeidet (siehe Tab. 2). In einer Kohorte gesunder, zeugungsfähiger Männer wiesen nur sehr wenige Probanden eine TI auf, und zwar immer in einem leichten Ausmaß (Grad 1). Diese Personen wiesen eine geringere Spermienvitalität auf als der Rest der Stichprobe. Es ist daher möglich, „normal“ als das Vorhandensein eines homogenen oder zumindest leicht inhomogenen (leichte TI) Hodenmusters zu definieren, insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Reproduktion.

Hinsichtlich der Hodenechogenität wurde in der Vergangenheit keine standardisierte Klassifizierung veröffentlicht, obwohl die Beschreibung von normoechogenen, hypoechogenen oder hyperechogenen Hoden bereits berichtet wurde (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Lotti und Maggi 2015). Die Echogenität hängt vom Reifezustand der Hodenkanälchen und dem Vorhandensein von Keimzellen ab. Vorpubertäre Hoden werden als etwas hypoechogener beschrieben als die von Erwachsenen, da die Hodenkanälchen noch kein Lumen entwickelt haben. Während der Pubertät nimmt die Echogenität des Hodens in Abhängigkeit von der Entwicklung des Lumens allmählich zu und erreicht schließlich das durchschnittliche Niveau eines Erwachsenen. Der normale erwachsene Hoden erscheint bei der US-Untersuchung homogen (siehe oben). Bei einer (angeborenen oder erworbenen) Hodenschädigung kommt es zu einer Verkleinerung des Hodenparenchyms und/oder einer Vergrößerung des Interstitiums, was sonografisch als hypoechogen erscheint. Der Nachweis fokaler Anomalien kann verschiedenen Erkrankungen, einschließlich Tumoren, zugrunde liegen, während eine diffuse Hypoechogenität mit weit verbreiteten malignen Erkrankungen zusammenhängen kann (siehe unten, unter „Hodenläsionen“). Häufiger jedoch wird diffuse Hypoechogenität bei geschädigten Hoden beobachtet (z. B. bei Krypotorchismus und/oder Maldeszensus testis) und kann mit einer TI bei der US-Untersuchung einhergehen, die auf eine Parenchymverkleinerung und interstitielle Proliferation hinweist. Im Zusammenhang mit dem letztgenannten Thema wurden Hodenhypoechogenität und TI auch mit erhöhten Werten von M540-Körpern in Verbindung gebracht, runden kernlosen Elementen, die durch Fluozytometrie im Sperma nachgewiesen werden und als Marker für Hodenapoptose/Spermatogenesestörung gelten. Mit Bezug auf die Echotextur des gesamten Hodens (und nicht auf fokale Läsionen) hat das EAA-US-Konsortium (Lotti et al. 2021b) kürzlich die Hodenechogenität auf einer Drei-Punkte-Likert-Skala klassifiziert (siehe Tab. 2).

Vaskularisierung des Hodens

Die vaskuläre Anatomie des Hodens wurde bereits ausführlich beschrieben (siehe Kap. „skrotale US-Anatomie“). Bilder der Fließeigenschaften der Haupt-Hodenarterien und ihrer Äste wurden auch an anderer Stelle veröffentlicht (Bertolotto und Trombetta 2012).

Die Hodenvaskularisation spielt eine entscheidende Rolle bei der Differenzialdiagnose von Orchitis (siehe unten), Orchi-/Epididymitis oder einigen bösartigen Erkrankungen [z. B. Leukämie, Lymphom (verstärkt), Hodentorsion (nicht vorhanden), Infarkt (nicht vorhanden oder peripher)] (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a). Dies gilt auch für andere pathologische Zustände, die zu einer Hodenischämie führen, wie z. B. Spannungshydrozelen (Lotti et al. 2021a), sowie für die Beurteilung eines Skrotaltraumas, wenn sie zusammen mit anderen klinischen und US-Merkmalen betrachtet werden (Ramanathan et al. 2021). Bei akuten Skrotalschmerzen sollten ein normaler Skrotalinhalt und eine normale Hodenvaskularisierung Anlass sein, die US-Untersuchung auf das Abdomen auszudehnen, um nichtskrotale Ursachen für akute Schmerzen auszuschließen. Darüber hinaus kann das Gefäßmuster intratestikulärer Läsionen einen Hinweis darauf geben, ob sie gutartig oder bösartig sind. Dies ist insbesondere bei Patienten mit Lymphomen oder hämatologischen Malignomen, bei Patienten mit beidseitigen synchronen Tumoren und bei Patienten mit multiplen, synchronen Läsionen im selben Hoden wichtig, bei denen das therapeutische Vorgehen vom aggressivsten Histotyp bestimmt wird (Lotti et al. 2021a). Bislang ist die Beurteilung der Hodenvaskularisierung mit CDUS jedoch immer noch qualitativ, und es gibt keinen klaren quantitativen Grenzwert zur Differenzierung zwischen physiologisch und pathologisch. CEUS und SE (siehe unten) haben die Fähigkeit verbessert, pathologische Prozesse zu untersuchen, allerdings ohne diagnostische Sicherheit.

Bis 2021 fehlte der Referenzbereich für die Hodengefäßparameter. Nur eine Studie (Pilatz et al. 2013) berichtete über den Referenzbereich eines einzigen Parameters, der systolischen Spitzengeschwindigkeit der Hodenarterie, und untersuchte 306 gesunde kaukasische Männer im Alter von 18–88 Jahren. Andere verfügbare Studien untersuchten die Hodenvaskularisation, um verschiedene pathologische Zustände qualitativ zu bewerten (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a). Darüber hinaus wurden einige vaskuläre Parameter des Hodens mit der Spermienqualität in Verbindung gebracht oder es wurde vermutet, dass sie für die Unterscheidung zwischen obstruktiver und nicht-obstruktiver Azoospermie oder für die Unterscheidung von spermatogenen Restgebieten bei nicht-obstruktiver Azoospermie nützlich sind. Bisher wurden sie jedoch nur zu Forschungszwecken untersucht und haben keinen Einfluss auf die klinische Behandlung von Männern mit Azoospermie (siehe unten). Schließlich könnte der CDUS zur Bewertung möglicher Schäden bei der Spermienentnahme aus dem Hoden eingesetzt werden (Lotti und Maggi 2015).

Kürzlich berichtete die EAA-US-Studie (Lotti et al. 2021b) über eine Standardisierung der Messung von Hoden-Gefäßparametern (siehe https://www.andrologyacademy.net/eaa-studies) und deren Referenzbereiche bei gesunden, fruchtbaren Probanden (siehe Tab. 2). Darüber hinaus hat eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse gezeigt, dass die CDUS ein wirksames bildgebendes Verfahren zur Diagnose einer Hodentorsion bei erwachsenen Patienten mit akuten Skrotalschmerzen darstellt (Lotti et al. 2021a). Andererseits hat die ESUR kürzlich eine Stellungnahme zur Bildgebung bei Skrotumtrauma veröffentlicht (Ramanathan et al. 2021), in der die Rolle der CDUS-Evaluierung der Hoden-/Skrotumvaskularisation bei verschiedenen traumatischen Zuständen klar definiert wird und CEUS und SE als fortschrittliche Techniken genannt werden, die in besonders schwierigen Fällen eine nützliche Zusatzinformation liefern können. Kurze Aussagen zu diesem Thema wurden auch in den AUA-Urotrauma-Leitlinien 2020 veröffentlicht (Morey et al. 2021).

Orchitis

Die CDUS spielt eine Schlüsselrolle bei der Erkennung einer Orchitis, indem sie eine verstärkte Hodenvaskularisierung zusammen mit einer diffusen Hodenvergrößerung, einer inhomogenen, hauptsächlich hypoechogenen Hodenechotextur und einer reaktiven Hydrozele nachweist (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Pilatz et al. 2013; Lotti und Maggi 2015). Post-Orchitis-Hoden können eine inhomogene Echotextur aufweisen, hauptsächlich hypo- oder hyperechogen, mit normaler oder reduzierter Vaskularisierung und Mikro- oder Makroverkalkungen. Obwohl berichtet wurde, dass eine chronische Entzündung im Falle einer Hodenbeteiligung zu einer Hodenatrophie führen kann, deutet eine Studie darauf hin, dass unter konservativer Behandlung nach einer akuten Epididymo-Orchitis keine Hodenatrophie auftritt (Pilatz et al. 2013).

Hoden-Mikrolithiasis

Die testikuläre Mikrolithiasis (TML) ist eine US-Diagnose. TML ist mit dem Vorhandensein von Mikroverkalkungen verbunden, die sich als helle echogene, nicht schattengebende punktförmige Veränderungen im Hodenparenchym darstellen (˂ 3 mm) (Lotti und Maggi 2015; Richenberg et al. 2015). Sie bestehen aus Mikrokalziumablagerungen mit umgebender Fibrose. Sie verursachen keine Symptome und sind nicht tastbar. Mikroverkalkungen müssen von Makroverkalkungen unterschieden werden, die weder den Ultraschaller noch den Kliniker beunruhigen und die mit einem früheren Hodeninsult (Trauma, Orchitis, Infarkt, Torsion, Chemo-/Strahlentherapie), Hodenatrophie oder Hodenhochstand in Verbindung gebracht wurden (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Lotti und Maggi 2015). Selten können sie jedoch mit einem ausgebrannten Tumor assoziiert sein. In diesen Fällen könnte der damit verbundene pathologische Zustand und nicht das Vorhandensein der Makroverkalkung selbst eine negative Rolle für die allgemeine und/oder reproduktive männliche Gesundheit spielen.

Die erste sonografische Identifizierung von TML wurde 1987 als „unzählige winzige helle Echos, die diffus und gleichmäßig in der Hodensubstanz verstreut sind“ beschrieben (Lotti et al. 2021a). Seitdem wurden in der sonografischen Literatur zu diesem Thema eine Vielzahl unterschiedlicher Definitionen verwendet. Die beiden wichtigsten in der Vergangenheit vorgeschlagenen Definitionen für TML waren jedoch: ≥ 5 Mikroverkalkungen im gesamten Hoden oder ≥ 5 Mikroverkalkungen pro US-Schnittbild (Richenberg et al. 2015) (Tab. 2). Bisher hat die ESUR TML als das Vorhandensein von ≥ 5 Mikroverkalkungen pro US-Schnittbild definiert, was zu einer weltweit akzeptierten Definition geführt hat (Tab. 2).

Der Zusammenhang zwischen TML und Hodentumoren und Unfruchtbarkeit ist weithin umstritten. Neuere Meta-Analysen belegen einen signifikanten Zusammenhang zwischen TML und Hodenkrebs (Lotti et al. 2021a). In keiner Meta-Analyse wurde der Zusammenhang zwischen TML und Spermienparametern untersucht, während in neueren Übersichten berichtet wird, dass der Zusammenhang zwischen TML und männlicher Unfruchtbarkeit noch immer umstritten ist.

Gemäß einer früheren Version (Albers et al. 2013) der EAU-Leitlinien erforderte das Vorhandensein von TML ohne assoziierte Risikofaktoren (siehe unten) keine skrotale US-Follow-up-Untersuchung oder Biopsie, während das Vorhandensein von TML mit assoziierten Risikofaktoren (Unfruchtbarkeit, bilaterale TML, atrophische Hoden, Kryptorchismus oder Hodenkrebs in der Vorgeschichte) als Indikation für eine regelmäßige skrotale US-Follow-up-Untersuchung und gegebenenfalls eine Hodenbiopsie angesehen wurde. Die aktuellen EAU-Leitlinien (Salonia et al. 2021; Laguna et al. 2021) zur Behandlung der TML haben sich in den letzten zehn Jahren nicht wesentlich geändert. Bislang ist es immer noch ein kritischer Punkt, dass bei Männern mit „TML und zusätzlichen Risikofaktoren“ entweder eine US-Follow-up-Untersuchung oder eine Biopsie empfohlen wird, was zu einer möglicherweise unterschiedlichen und nicht standardisierten Behandlung des Patienten führt. Des Weiteren gibt es kein Konsens über die Frequenz der sonografischen Untersuchungen, wenn das Follow-up gewählt wird. Im Jahr 2015 veröffentlichte die ESUR jedoch Leitlinien (Richenberg et al. 2015) zur Bildgebung und Nachsorge bei TML, in denen vorgeschlagen wurde, dass eine jährliche Nachsorge nur bei Patienten mit „TML und zusätzlichen Risikofaktoren“ (persönliche/familiäre Anamnese eines Hodentumors, maldeszente Hoden, Orchiopexie, Hodenatrophie) bis zum Alter von 55 Jahren und eventuell bei Männern ohne Risikofaktoren, aber mit diffuser („Sternenhimmel“) TML empfohlen wurde. Jährliche US-Follow-up-Untersuchungen werden auch für Kinder/Jugendliche mit maldeszenten Hoden/Post-Orchiopexie oder mit Hodenatrophie empfohlen. Darüber hinaus wurden Empfehlungen für Männer mit genetischen Störungen (einschließlich Klinefelter- und McCune-Albright-Syndrom) gegeben, die den Empfehlungen für die Allgemeinbevölkerung entsprechen. Schließlich ist die ESUR-Indikation für die Biopsie bei TML-Männern sehr begrenzt. Insbesondere bei Männern, die nach einer Orchiektomie wegen eines Keimzelltumors eine TML oder eine Atrophie des kontralateralen Hodens aufweisen, kann eine Hodenbiopsie zur Suche nach einem Carcinoma in situ angezeigt sein.

Was den möglichen Zusammenhang zwischen TML und männlicher Unfruchtbarkeit betrifft, so haben mehrere Studien berichtet, dass die Prävalenz von TML bei unfruchtbaren Männern höher ist als bei fruchtbaren Männern (Lotti et al. 2021a). Darüber hinaus wiesen in einer relativ großen Kohorte von Männern mit Kinderwunsch diejenigen mit TML schlechtere Spermaparameter als der Rest der Stichprobe auf. Kürzlich wurde in einer größeren Kohorte von Männern unfruchtbarer Paare festgestellt, dass Männer mit TML ein geringeres mittleres Hodenvolumen und eine geringere Spermienkonzentration sowie höhere FSH-Werte aufwiesen als Männer mit begrenzten (< 5 hyperechogene Flecken pro Ultraschallbild) oder keinen Mikroverkalkungen. TML scheint als Indikator/Teil des testikulären Dysgenesiesyndroms mit Unfruchtbarkeit verbunden zu sein (Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a). Folglich wird TML bei unfruchtbaren Männern bisher nicht als Risikofaktor für die Bildung von Antispermien-Antikörpern angesehen.

Hodenläsionen

Seit der ersten Anwendung des Graustufen-US zur Untersuchung des Skrotalinhalts galt das Hauptinteresse der Ärzte der Untersuchung von Skrotal-Gewebsvermehrungen. Im Laufe der Zeit haben sich die technischen US-Fähigkeiten verbessert, wobei der Schwerpunkt bis heute auf Hodenläsionen mit verschiedenen Ansätzen liegt, darunter CDUS, CEUS und SE (Lotti und Maggi 2015; Bertolotto et al. 2018; Huang et al. 2020). Der US ist jedoch immer noch nicht genau genug, um den Ursprung verschiedener Läsionen zu bestimmen, und die Histologie bleibt das einzige sichere Diagnoseinstrument (Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a).

Bis zum Aufkommen der CEUS war die CDUS die einzige Möglichkeit zur Beurteilung von Hoden- und extratestikulären Läsionen. Die Untersucher beschrieben hauptsächlich die Merkmale der Läsion, einschließlich Größe, Homogenität, Echogenität, Ränder und Vaskularisierung (Lotti et al. 2021a). Insbesondere bei großen Läsionen war jedoch eine Operation erforderlich. Die Differenzialdiagnose war schwierig, insbesondere, wenn bei der US-Untersuchung eine schwere TI festgestellt wurde. Der Unterschied zwischen echoarmen und soliden Läsionen war erkennbar und ermöglichte es den Klinikern, intratestinale gutartige Zysten von möglichen malignen Läsionen zu unterscheiden. Große solide Läsionen wurden jedoch als wahrscheinliche Neoplasien betrachtet. Darüber hinaus war die Differenzialdiagnose zwischen hypoechogenen Bereichen, zugrunde liegenden segmentalen Infarkten, posttraumatischen oder postinflammatorischen Ereignissen, intratestikulären Hämatomen oder möglichen Tumoren schwierig. Die Entdeckung großer Läsionen erforderte einen obligatorischen chirurgischen Eingriff, während millimetergroße Läsionen mit einer strikten Nachsorge behandelt wurden, die jedoch bei instabilen Merkmalen im Laufe der Zeit einen chirurgischen Eingriff erforderte.

Mit der Verbesserung der Auflösung der US-Geräte und der Gefäßbeurteilung ist der Graustufen-US mit Power-/Farb-Doppler heute in der Lage, Hodenläsionen recht gut zu beurteilen, was in einigen Fällen eine spezifische Diagnose ermöglicht. Klinische und CDUS-Muster von Hoden- und extratestikulären Läsionen sind an anderer Stelle ausführlich beschrieben worden (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012). In Tab. 4 sind die CDUS-Merkmale der wichtigsten malignen und benignen Hodenläsionen zusammengefasst. Darüber hinaus haben neue bildgebende US-Verfahren, wie CEUS und SE, die Charakterisierung von Hodenanomalien sowohl bei erwachsenen als auch bei pädiatrischen Patienten verbessert (Bertolotto et al. 2018; Huang et al. 2020). Gemäß den EFSUMB-Empfehlungen (Sidhu et al. 2018) kann die CEUS vaskularisierte von nicht vaskularisierten fokalen Hodenläsionen unterscheiden und so zum Ausschluss von Malignität beitragen. Darüber hinaus kann die CEUS nicht lebensfähige Regionen bei Hodentraumata unterscheiden und segmentale Infarkte identifizieren. Schließlich kann CEUS die Bildung von Abszessen und Infarkten bei schwerer Epididymo-Orchitis erkennen. Hierzu hat die ESUR vor kurzem eine Stellungnahme zur Bildgebung bei Hodentrauma veröffentlicht (Ramanathan et al. 2021), in der über Standardisierung, Methodik und Informationen aus der Anwendung von CDUS/CEUS/SE berichtet wird. Was die SE betrifft, so kann ihre Verwendung zur Beurteilung fokaler Hodenläsionen gemäß den Empfehlungen der EFSUMB (Săftoiu et al. 2019) nur in Verbindung mit anderen US-Techniken empfohlen werden, da es Überschneidungen zwischen gutartigen und bösartigen Neoplasien gibt.

Tab. 4

Wichtigste klinische und US-Merkmale bösartiger und gutartiger Hodenläsionen. Die Daten werden gemäß den Referenzen angegeben (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Lotti et al. 2021a)

Wichtigste Hoden-läsionen	Altersgipfel der Inzidenz und biologisches Verhalten	Häufigste US-Merkmale	Assoziierte Anomalien oder Syndrome
Bösartig
Keimzelltumore (~95 %)
Seminom (35–55 %)	-typisch (85 %): 20–40/50 J -anaplastisch (5–10 %): 20–40 J -spermatozytär (5–10 %): 50–70 J Gute Prognose	-Homogene, hypoechogene, solide Knötchen unterschiedlicher Größe; rund, oval oder mit polyzyklischen lobulierten Rändern; oft Gefäßverzweigung mit hoher Flußgeschwindigkeit und niedrigem Widerstand; selten bilateral oder bei gemischtem Keimzelltumor -hochgradig vaskularisiert bei CEUS, homogene Anreicherung, schnelles Ein- und Auswaschen -Hart bei SE	-Kryptorchismus -Mikrolithiasis
Nicht-Seminom Embryonalzellkarzinom (20–25 %) -Teratome (5–10 %) -Choriokarzinom (0,5 %) -Dottersacktumor (<1 %) -gemischt (20–40 %)	20–30 Jahre, aggressiv <4 Jahre, gutartig; 20–30 Jahre, bösartig 10–30 Jahre, hochgradig bösartig <2y und 20–30 Jahre, bösartig 20–30 Jahre bösartig	-Inhomogene, hypoechogene, solide Knoten mit zystischen Bereichen oder Verkalkungen innerhalb der Läsion -Veränderliche Vaskularisierung bei CEUS, inhomogene Anreicherung -Koexistierende steife und weiche Bereiche bei SE
Stromal (~5 %)
Leydigzell-Tumor (3 %)	Kinder und 20–50 Jahre (90 % gutartig, 10 % bösartig)	-oft klein, einseitig und solitär mit zirkumferentem Blutfluss -stark vaskularisiert bei CEUS, -homogene Anreicherung, schnelles Einschwemmen und verzögertes Ausschwemmen -Hart bei SE	-Kann Estrogene absondern (30 %): -Gynäkomastie, -pseudo-Pubertas praecox, -Azoospermie, -erektile Dysfunktion -Verlust der Libido
Sertolizell-Tumor (~1 %)	bei Kindern und 20–30 Jahre („Borderline“; <20 % bösartig)	-Hypo- oder hyperechogene Knötchen mit möglichen Verkalkungen -mit dysplastischen Syndromen: bilateral und multifokal -ohne dysplastisches Syndrom: unilateral und fokal -Großzelliger kalzifizierender Sertolizelltumor (LCCSCT): diffus heterogenes Muster, hyperechogen, große Verkalkungen -Stark vaskularisiert bei CEUS, -homogene Anreicherung, schnelles Einschwemmen und verzögertes Ausschwemmen (schlecht beschrieben, nicht anwendbar bei LCCSCT) - Hart bei SE	- Selten sezernieren Estrogene: Gynäkomastie. - Klinefelter-Syndrom - Peutz-Jeghers-Syndrom - Androgenunempfind-lichkeit (testikuläre Feminisierung) - Carney-Komplex
Others
Lymphome	2 % bzw. 25 % der Hodentumoren bei Patienten mit einem Alter von < 50 bzw. 50–70 Jahren. Bösartig.	-Homogene hypoechogene diffuse Hodeninfiltration oder unifokale/multifokale hypoechogene Läsionen unterschiedlicher Größe; -parallele hypoechogene Linien, die vom Mediastinum (Blutgefäße) nach außen strahlen, starke Vaskularisierung; 8–18 % bilateral, synchron oder asynchron -Stark vaskularisiert bei CEUS, homogene Anreicherung, schnelles Einschwemmen und Ausschwemmen, nicht verzweigtes lineares Muster. -Hart bei SE
Leukämie	Kinder Bösartig, oft rezidivierend	-Ein- oder beidseitig, diffus oder fokal, hypo- oder hyper-echogene Läsionen mit längs verlaufenden hypoechogenen Striae und erhöhtem Blutfluss -Stark vaskularisiert im CEUS, -homogene Anreicherung, schnelles Einschwemmen und Auswaschen, -nicht verzweigtes lineares Muster - Hart bei SE
Metastasen	50–70 Jahre Aggressiv	US-Befunde hängen vom Primärtumor und dem Grad der Nekrose ab	Häufige Primärherde: Prostata, Lunge, Darm, Melanom, Niere
Benigne
Intratestikuläre Zysten	variabel	-Gewöhnlich solitär, kann multipel sein; oft in der Nähe des Mediastinums; gut definierte runde, echofreie Läsionen; unterschiedliche Größe -Vaskulär bei CEUS -SE: Dreifach-Layout-Muster; SWE: Signaldefekt
Tunica albuginea-Zysten	40–60 Jahre	- Kleine runde anechogene periphere Läsionen unterschiedlicher Größe -Vaskulär im CEUS -tastbar, bei SE schwer zu beurteilen
Dilatation des Rete testis	50–70 Jahre	- Mehrere mikro- oder makrotubuläre, flüssigkeitsgefüllte Strukturen, oft in der Nähe des Mediastinums; keine Vaskularisierung bei CDUS -Einzelne Blasen, die in kleinen Gefäßen verlaufen, die die dilatierten Tubuli des Rete testis bei CEUS umgeben -Weich bei SE
Epidermoidzyste	20–40 Jahre; gutartig	-Variabel: 1–3 cm; hyperechogener fibröser oder kalzifizierter Rand; manchmal „Zwiebelring“-Muster -Vaskulär bei CEUS -Hart im SE
Dermoidzyste	Kinder	-Ähnlich dem reifen Teratom
Globale und segmentale Ischämie	variabel	- Diffuse oder fokale, meist segmentale Bereiche ohne Blutfluss im CDUS in einem ansonsten normalen Hodenparenchym -Vaskulär bei CEUS, periläsionaler verstärkter Rand bei subakuten Läsionen Weich im SE, kann in der Peripherie härter sein	Ergebnis einer Torsion, Epididymis-Orchitis oder eines Traumas
Hämatom	variabel	- Hypoechogene oder vaskularisierte Läsionen -Vaskulär bei CEUS -Früh weich, härter, wenn organisiert bei SE Trauma	Trauma
Abszess	variabel	-Komplexe heterogene Flüssigkeitsansammlung, hypo/anechogen, mit unregelmäßigen Wänden, gelegentlich mit hypervaskulären Rändern -Vaskulär bei CEUS, periphere Randanreicherung -Weich bei SE	Normalerweise Komplikation einer Epididymitis und/oder Orchitis
Restnebenniere	Neugeborene, unbehandelte Erwachsene. Rückbildung mit Kortikosteroiden	-Runde hypoechogene exzentrische solide Gewebsvermehrungen, die bilateral oder multifokal sein können. -Typischerweise ist der Verlauf der Gefäße durch die Läsion nicht beeinträchtigt. -Variables Enhancement bei CEUS, -Variable Konsistenz bei SE	Kongenitale Nebennierenhyperplasie.
Sarkoidose	20–40 Jahre	-Hypoechogene, unregelmäßige oder runde Gewebsvermehrungen, oft einseitig -Variables Enhancement im CEUS -weich bei SE
Gummas	20–40 Jahre	-Hypoecho-Knötchen -Hochgradig vaskularisiert im CEUS, schnelles Ein- und Auswaschen -Hart bei SE. Mit fortschreitender Nekrose heterogenes Enhancement, nebeneinander bestehende steife und weiche Bereiche bei SE	Syphilis

Die Palpation sollte der erste Schritt bei einer US-Untersuchung des Skrotums sein; sie kann in ausgewählten Fällen helfen, skrotale Läsionen zu identifizieren, die im US nicht sofort sichtbar sind (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Lotti und Maggi 2015). Gemäß den jüngsten EAU-Leitlinien (Laguna et al. 2021) sollte Hochfrequenz-US (>10 MHz) zur Diagnostik eines Hodentumors verwendet werden, selbst wenn eine klinisch offensichtliche Hodenläsion vorhanden ist. Die Anwendung der Hoden-US kann: (i) feststellen, ob eine Gewebsvermehrung intra- oder extratestikulär ist; (ii) das Volumen und die anatomische Lage der Hodenläsion bestimmen; (iii) zur Charakterisierung des kontralateralen Hodens verwendet werden, um andere Läsionen auszuschließen und Risikofaktoren für ein carcinoma in situ zu identifizieren (Laguna et al. 2021). Die US-Untersuchung der Hoden wird auch für alle Männer mit retroperitonealen oder viszeralen Gewebsvermehrungen sowie zur Beurteilung der Fruchtbarkeit empfohlen (Laguna et al. 2021).

Gemäß den EAU-Leitlinien muss jeder Patient mit Verdacht auf einen Hodentumor einer chirurgischen Exploration unterzogen werden, mit Orchiektomie, wenn ein bösartiger Tumor gefunden wird, oder Hodenbiopsie mit histologischer Untersuchung, wenn die Diagnose nicht eindeutig ist. Bei großen Knoten sollte eine US-Untersuchung auch dann durchgeführt werden, wenn ein klinisch sichtbarer Hodentumor vorliegt (Lotti und Maggi 2015; Laguna et al. 2021). In diesen Fällen kann die Sonografie zur Einschätzung von Differenzialdiagnosen beitragen (z. B. Malignität, Entzündung, Zysten). Die eigentliche Herausforderung besteht derzeit jedoch in der Darstellung und Behandlung kleiner Läsionen im Millimeterbereich. Kleine hypoechogene Bereiche, insbesondere, wenn sie nicht vaskularisiert sind, können auf Spermatozelen, Zysten, fokale Leydigzellhyperplasie, Fibrose und fokale Inhomogenität aufgrund früherer pathologischer Bedingungen zurückzuführen sein (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Lotti und Maggi 2015). Sie können jedoch auch auf kleine Tumore hinweisen. Daher erfordern sie eine sorgfältige Bewertung und Nachsorge mit regelmäßigen US-Untersuchungen, insbesondere, wenn zusätzliche Risikofaktoren für Malignität vorliegen (d. h. Unfruchtbarkeit, bilaterale TML, Kryptorchismus, Hodenatrophie, inhomogenes Parenchym, Hodentumor in der Vorgeschichte, kontralateraler Tumor und Alter < 50 Jahre) (Salonia et al. 2021; Laguna et al. 2021). Wenn ein kleiner Knoten wächst oder zusätzliche Risikofaktoren für eine Malignität vorliegen, sollte eine Hodenbiopsie/Operation in Betracht gezogen werden.

Kürzlich veröffentlichte die ESUR Empfehlungen (Rocher et al. 2016) zu zufällig durch US-Untersuchungen entdeckte, nicht tastbare Hodenläsionen bei Erwachsenen. Laut der ESUR basiert die Charakterisierung von Hodenläsionen in erster Linie auf der US-Untersuchung. Die meisten kleinen, nicht tastbaren Hodenläsionen, die im US gesehen werden, sind gutartige, einfache Zysten und erfordern weder eine Nachuntersuchung noch eine Operation. Nicht palpierbare, einzelne, sporadische solide Knoten < 5 mm ohne Mikrolithen sind in bis zu 80 % der Fälle gutartig, wobei Leydig-Zelltumore am häufigsten sind. Eine US-Follow-up-Untersuchung kann bei jungen und/oder unfruchtbaren Männern eine Alternative zur Orchiektomie sein, wenn die Tumormarker negativ sind. Große (> 1 cm), multiple, gemischt zystische, heterogene oder solide vaskularisierte Knötchen, unregelmäßige Ränder, assoziierte Mikrolithen oder hypoechogene Regionen können auf Malignität hinweisen. CEUS optimiert die Darstellung von Läsionen, die beim Farbdoppler offensichtlich avaskulär sind. Die Geschwindigkeit des Ein- und Auswaschens des Kontrastmittels kann helfen, bösartige von gutartigen Tumoren zu unterscheiden. Bei Leydig-Zell-Tumoren wurde in einer Studie eine verlängerte Auswaschzeit und in einer anderen eine kürzere Füllzeit als bei Keimzelltumoren festgestellt. Die Rolle der CEUS entwickelt sich weiter, allerdings liegen bisher nur wenige Studien vor, was die Empfehlungen für den routinemäßigen Einsatz der CEUS bei der Behandlung inzidenteller Hoden-Gewebsvermehrungen einschränkt. Umgekehrt ist die Rolle der SE bei der Unterscheidung zwischen malignen und benignen Hodenknoten noch unklar (Săftoiu et al. 2019). Dementsprechend wurde in einer kürzlich durchgeführten Studie berichtet, dass die Messung des Dehnungsverhältnisses keine Verbesserung gegenüber der qualitativen Bewertung von Hodenläsionen durch die Elastografie bietet und dass die SE die konventionelle US-Untersuchung bei der Identifizierung nicht-neoplastischer Läsionen unterstützen kann, wenn die Befunde nicht eindeutig sind, ihr zusätzlicher Nutzen in der klinischen Praxis jedoch noch nicht nachgewiesen wurde (Lotti et al. 2021a). Kürzlich untersuchten dieselben Autoren prospektiv eine große Gruppe von Patienten mit Leydig-Zell-Tumoren und berichteten über eine gute onkologische Prognose, wenn sie früh erkannt werden. Die Autoren wiesen darauf hin, dass eine gewebeschonende Enukleation kurativ ist und die Orchiektomie ersetzen sollte, und dass eine konservative Operation oder eine aktive Überwachung bei Patienten mit einer guten Compliance durch klinische und radiologische Nachuntersuchungen als sichere Optionen angesehen werden können.

Kryptorchismus

Der Begriff Kryptorchismus leitet sich von den griechischen Wörtern kryptos und orchis ab, was wörtlich übersetzt „versteckter Hoden“ bedeutet. Kryptorchismus oder Hodenhochstand ist das Fehlen von mindestens einem Hoden im Skrotum (Lotti und Maggi 2015; Leslie et al. 2021). Der Hodenhochstand ist in der Regel einseitig, in einem von zehn Fällen ist er beidseitig. Er ist mit einem erhöhten Risiko für Unfruchtbarkeit und bösartige Hodenerkrankungen verbunden. Krebs tritt häufig im nicht descendierten Hoden auf, jedoch tritt einer von fünf Tumoren im kontralateralen herabgestiegenen Hoden auf. Etwa 80 % der nicht herabgestiegenen Hoden befinden sich innerhalb des Leistenkanals, 5–16 % liegen hoch im Bauchraum, während der Hoden in seltenen Fällen ektop liegt oder nicht vorhanden ist. In den AUA-Leitlinien heißt es, dass bei pädiatrischen Patienten mehr als 70 % der kryptorchiden Hoden bei der körperlichen Untersuchung tastbar sind und keine Bildgebung erforderlich ist. In den verbleibenden 30 % der Fälle mit einem nicht tastbaren Hoden besteht die Herausforderung darin, das Fehlen oder Vorhandensein des Hodens zu bestätigen und seine Lage zu bestimmen (Leslie et al. 2021). Die Rolle des US in der pädiatrischen präoperativen Planung vor der Orchiopexie ist umstritten und hat sich im Laufe der Zeit verändert (Leslie et al. 2021). Andererseits ist die US-Untersuchung bei erwachsenen Männern mit einer Vorgeschichte von Kryptorchismus/Orchiopexie sinnvoll.

Bis zum letzten Jahrzehnt verlangten einige Kinderärzte eine US-Untersuchung, um einen nicht palpablen Hodenhochstand zu lokalisieren. Tatsächlich kann ein nicht palpabler Hoden in der Leisten-Skrotal-Region oder in der Bauchhöhle vorhanden sein, oder er kann fehlen (Tasian und Copp 2011; Leslie et al. 2021). Die chirurgische Exploration ist zwingend erforderlich, um den Hoden zu lokalisieren, wenn er vorhanden ist, oder um einen fehlenden Hoden zu bestätigen. Eine genaue präoperative Diagnose eines fehlenden Hodens würde dem Kind jedoch unnötige Operationen ersparen, während die korrekte Lokalisierung des Hodens den Umfang der Operation begrenzen könnte. Methodisch nicht suffiziente Beobachtungsstudien, die bis 2011 bei pädiatrischen Patienten durchgeführt wurden, ergaben eine widersprüchliche diagnostische Wertigkeit.

Im Jahr 2011 wurde in einer systematischen Übersichtsarbeit und Meta-Analyse (Tasian und Copp 2011) berichtet, dass die US-Untersuchung bei pädiatrischen Patienten nicht zuverlässig nicht-palpable Hoden lokalisiert oder einen intraabdominalen Hoden ausschließt. Daher wird in allen aktuellen Leitlinien von der Anwendung des US bei pädiatrischen Patienten abgeraten, da sie weder das Management ändert noch die diagnostische Genauigkeit erhöht, außer in ausgewählten Fällen (z. B. bei Verdacht auf Störungen der sexuellen Entwicklung) (Leslie et al. 2021).

Andererseits gibt es keine Leitlinien für die US-Untersuchung bei erwachsenen Männern mit Kryptorchismus in der Anamnese. Es ist jedoch allgemein anerkannt, dass der US bei erwachsenen Männern, die sich einer Orchiopexie unterzogen haben, eine Schlüsselrolle bei der Krebserkennung oder bei der Nachsorge des kryptorchiden und kontralateralen Hodens spielt (Lotti und Maggi 2015). Empfehlungen für den Zeitpunkt und die Dauer der Nachsorge bei Männern mit einer Vorgeschichte von Hodenhochstand/Orchiopexie liegen nicht vor. In Anbetracht der Tatsache, dass Kryptorchismus ein relevanterer Risikofaktor als TML für Hodenkrebs ist, könnten die Empfehlungen der ESUR für die Nachsorge von „TML mit zusätzlichen Risikofaktoren“ (Richenberg et al. 2015) grundsätzlich angewandt werden, d. h. eine jährliche Nachsorge bis zum Alter von 55 Jahren. Allerdings sollten kryptorchide Männer zur Vorbeugung durch regelmäßige Selbstuntersuchung der Hoden animiert werden, insbesondere in dem Altersbereich (15–34 Jahre) (Lotti und Maggi 2015), der mit der höchsten Inzidenz von Hodenkrebs assoziiert ist, um einen Knoten, hinter dem sich möglicherweise ein wachsender Tumor verbirgt, frühzeitig zu erkennen.

Infolgedessen kann es vorkommen, dass sich einige Männer mit einem nicht tastbaren Hoden beim Arzt vorstellen. Da einige Autoren berichteten, dass die US-Untersuchung einen kryptorchiden Hoden, der unterhalb des inneren Leistenrings liegt, zuverlässig identifizieren kann, kann die US-Untersuchung empfohlen werden, um den nicht deszendierten Hoden auf hohem skrotalen Niveau oder im Leistenkanal zu identifizieren (Lotti und Maggi 2015). Wenn die US-Untersuchung jedoch unzuverlässig war, sollten andere bildgebende Untersuchungen oder eine chirurgische Exploration vorgeschlagen werden.

Im US ist der kryptorchide Hoden oft hypotroph, inhomogen, hypoechogen, mit oder ohne Makro- oder Mikroverkalkungen und mit normaler oder reduzierter Vaskularisierung (Isodori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a). Insbesondere bei einer frühen Orchiopexie kann der Hoden jedoch ein normales Volumen und eine normale Echotextur aufweisen. Eine Inhomogenität der Echotextur kann mit einer oder mehreren hypoechogenen mikronodulären Läsionen einhergehen, die häufig auf einen Kryptorchismus oder postoperative Schäden zurückzuführen sind. Noduläre Läsionen sollten wie oben beschrieben behandelt werden (siehe Abschn. „Hodenläsionen“), wobei das kryptorchidal bedingte Krebsrisiko noch sorgfältiger zu berücksichtigen ist. CEUS kann vaskularisierte von nicht vaskularisierten fokalen Hodenläsionen unterscheiden und so zum Ausschluss von Malignität beitragen (Sidhu et al. 2018).

Epididymis und Vas deferens

US-Anatomie

Der normale Nebenhoden ist ein weiches Organ, das entlang des oberen Randes des Hodens liegt und klassischerweise in drei Segmente unterteilt ist: Kopf, Körper und Schwanz. Bei der US-Untersuchung wird der Nebenhoden normalerweise posterior-lateral des Hodens getastet, wobei sich Kopf und Schwanz am oberen bzw. unteren Pol des Hodens befinden (Lotti und Maggi 2015). Der normale Nebenhodenkopf ist dreieckig, seine Echogenität ist mit der des Hodens vergleichbar und in der Regel etwas echogener als der Körper und der Schwanz. Der Blutfluss ist mittels CDUS in diskreten vaskulären Stellen in allen Abschnitten des Nebenhodens nachweisbar (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a).

Das Vas deferens ist ein gerader, gespannter Strang, der ein Teil des Samenstranges ist. Das Fehlen des Vas deferens, mit oder ohne Nebenhodenagenesie, ist oft eine schwierige palpatorische Diagnose, die durch US bestätigt werden muss. Das Vas deferens erscheint im US als gerader, im Vergleich zum Nebenhoden leicht hypoechogener Gang, der vom Nebenhodenschwanz ausgeht und sich im Samenstrang zum Leistenkanal erstreckt (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Lotti und Maggi 2015).

Bis 2021 wurden Werte für die normale und anormale Größe des Nebenhodens nur empirisch vorgeschlagen, und für den Samenleiter fehlten sie. Darüber hinaus waren eine normale oder erhöhte epididymale Vaskularisierung qualitative und bedienerabhängige Beurteilungen. Kürzlich wurde im Rahmen der EAA-US-Studie (Lotti et al. 2021b) über eine Standardisierung der Messung der epididymalen Differenzialparameter berichtet, die zur Festlegung von Referenzbereichen und normativen Schwellenwerten für die Größe der Nebenhodensegmente und des Vas deferens sowie der Gefäßparameter führte (siehe Tab. 2). Die normale Größe von Epididymuskopf, -körper, -schwanz und Vas deferens wurde evidenzbasiert als < 11,5, 5, 6 bzw. 4,5 mm definiert. Darüber hinaus wurden Normalwerte für verschiedene epididymale (und testikuläre) Gefäßparameter angegeben.

Abnormale US-Muster

Die CDUS spielt eine Schlüsselrolle bei der Untersuchung von Anomalien der Nebenhodengröße, des Echomusters und der Vaskularisation, die allein oder in Kombination verschiedene Diagnosen nahelegen können.

Akute und chronische Epididymitis

Bei Patienten mit Skrotalschmerzen oder prostatitisähnlichen Symptomen deutet die Vergrößerung des gesamten Nebenhodens oder eines seiner Segmente (insbesondere Kopf oder Schwanz) in Verbindung mit einer Hypervaskularisation auf eine Entzündung hin (Pilatz et al. 2013; Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a). Bei der akuten Form wird oft ein vergrößerter, hypoechogener, inhomogener Nebenhoden mit verstärkter Vaskularisierung festgestellt, während bei der chronischen Form der Nebenhoden oft erweitert ist und hyperechogen erscheinen kann und die Vaskularisierung nur leicht erhöht ist (siehe unten). Ein dilatierter Nebenhoden, der mit Echomusteranomalien (einschließlich Verkalkungen) einhergeht, kann auch das Ergebnis einer früheren Infektion/Entzündung sein, die derzeit keine Symptome aufweist. Eine akute Epididymitis äußert sich in der Regel durch ein schmerzhaftes Hemiskrotum, eine Schwellung des Nebenhodens und Fieber. Die CDUS spielt eine Schlüsselrolle bei der Identifizierung diagnostischer Merkmale und zeigt eine leichte bis schwere Hyperämie und eine epididymale Vergrößerung, hauptsächlich des Schwanzes oder sowohl des Schwanzes als auch des Kopfes, zusammen mit einer inhomogenen Echotextur, oft hypoechogen mit verstreuten hyperechogenen Herden, und einer reaktiven Hydrozele mit Hautverdickung. Eine begleitende Orchitis, die in fast der Hälfte aller Fälle auftritt, ist mit einer Hydrozele, Hodenvergrößerung, Hyperperfusion und Schmerzen verbunden (Pilatz et al. 2013; Lotti und Maggi 2015). Unter konservativer Behandlung normalisieren sich die CDUS-Parameter des Nebenhodens (Pilatz et al. 2013). Daher kann der CDUS neben den klinischen Merkmalen eine Rolle bei der Verlaufskontrolle einer akuten Epididymitis spielen. Bei der chronischen Epididymitis ist häufig der Schwanz betroffen, mit groben Verkalkungen in einem unterschiedlich vergrößerten hypo- oder hyperechoreichen Nebenhoden. Das Organ weist ein unregelmäßiges, inhomogenes Profil auf, manchmal mit harten, unregelmäßig geformten Knötchen oder einer Eindrückung des Hodenparenchyms, die einen primären Hodentumor imitiert. Eine Hydrozele und eine Verdickung der Tunica albuginea sind häufig assoziiert, wobei letztere manchmal so stark ausgeprägt ist, dass sie als „fibröser Pseudotumor“ bezeichnet wird. Akute und chronische Epididymitis kann zu abnormalen Spermienparametern und zum Auftreten von Antispermien-Antikörpern führen (Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a). Dementsprechend zeigt die US-Untersuchung des Nebenhodens nach einem Skrotumtrauma Merkmale, die eine Epididymitis vortäuschen (Ramanathan et al. 2021; Morey et al. 2021).

Nebenhodenknötchen/Zysten

Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht die Beurteilung von Nebenhodenknötchen, die häufig bei der körperlichen Untersuchung wahrgenommen werden und bei denen es sich häufig um Zysten oder Spermatozelen handelt, denen aber auch gutartige (einschließlich tuberkulosebedingter granulomatöser Knötchen) oder sehr selten bösartige Läsionen zugrunde liegen können (Isidori und Lenzi 2008; Bertolotto und Trombetta 2012; Lotti und Maggi 2015). Bei der klinischen Untersuchung werden Zysten und Spermatozelen als spannungselastische, kugelförmige Gebilde im Nebenhoden, hauptsächlich im Kopfbereich, festgestellt. Nebenhodenzysten und Spermatozelen sind bei einem von vier Männern nachweisbar und erscheinen im Ultraschall als echofreie avaskuläre bzw. eher etwas hypoechogene inhomogene Formationen. Ihre klinische Bedeutung und ihr Zusammenhang mit der männlichen Unfruchtbarkeit ist noch nicht geklärt, da ihre Beteiligung an einer vollständigen epididymalen Obstruktion und obstruktiven Azoospermie noch nie nachgewiesen wurde. Umgekehrt kann eine Verletzung des Nebenhodens infolge einer chirurgischen Exzision, die hauptsächlich bei großen und schmerzhaften Läsionen durchgeführt wird, zu einer Obstruktion des Nebenhodens führen. Daher wird die Operation von Nebenhodenzysten zur Wiederherstellung der Fruchtbarkeit nicht empfohlen.

Epididymale und Vas deferens Dilatation

Bei Patienten mit obstruktiver Azoo- oder Oligospermie kann die Feststellung einer Nebenhodenvergrößerung auf eine post-testikuläre Obstruktion hindeuten, die (i) auf der Nebenhodenebene liegen kann (vor allem, wenn das nachgeschaltete Vas deferens eine normale Größe aufweist), (ii) auf der Ebene des Vas deferens, insbesondere bei Männern, die durch eine Epididymovasostomie behandelt wurden, nach einer Vasektomie oder bei Fehlen eines Vas deferens, oder (iii) auf der Ebene der Prostata, wobei letzteres durch eine Ausweitung der US-Untersuchung auf die Prostata-Samenblasen-Region weiter untersucht werden sollte (Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a).

Bei Patienten mit einer distalen Obstruktion kann ein dilatiertes, inhomogenes proximales Vas deferens gesehen werden. Diese Merkmale können auch bei Patienten nach Vasektomie sowie bei chronischen Entzündungen oder Diabetes auftreten, die zu luminalen bzw. parietalen Verkalkungen führen können. Ein Nebenhodenschwanz > 6 mm und/oder ein Nebenhodenkopf > 12 mm wurden als Hinweis auf eine Nebenhodenentzündung vorgeschlagen, während ein Kopf > ~11 mm auf eine Obstruktion hindeutet. Nach Vasektomie wurde über einen Nebenhodenkopf > 15 mm oder > 2 cm berichtet. Nach der EAA-US-Studie (Lotti et al. 2021b) kann die Größe von Nebenhodenkopf, -körper, -schwanz und Vas deferens evidenzbasiert als > 11,5, 5, 6 bzw. 4,5 mm definiert werden (Tab. 2).

Angeborenes ein- oder beidseitiges Fehlen des Vas deferens

Vas deferens, Nebenhoden und Samenblasen gehen embryologisch aus dem Wolffschen Gang hervor. Daher kann eine Agenesie des Vas deferens mit einer Agenesie/Abnormität dieser Strukturen einhergehen. Wenn eine Agenesie des Vas deferens bei der skrotalen US-Untersuchung festgestellt wird, sollte die Untersuchung mittels TRUS auf die Prostata-Samenblasen-Region ausgedehnt werden. Interessanterweise bleibt bei einer vollständigen Agenesie von Vas deferens und Epididymis der Nebenhodenkopf erhalten und kann mit dem US nachgewiesen werden (Lotti und Maggi 2015). Das angeborene bilaterale Fehlen des Vas deferens (CBAVD) macht 1–2 % der unfruchtbaren Männer, 4–17 % der azoospermen Männer und bis zu 25 % der Männer mit obstruktiver Azoospermie aus (Lotti und Maggi 2015). Die CBAVD kann isoliert oder in Verbindung mit Mukoviszidose auftreten. Fast alle Männer mit Mukoviszidose haben auch eine CBAVD. Etwa 80 % der CBAVD-Patienten haben mindestens eine CFTR-Mutation. Bei etwa der Hälfte der Patienten geht die CBAVD mit einer beidseitigen Samenblasen-Agenesie einher und weist in der Regel normale Nieren auf. Einige wenige Fälle von CBAVD können mit einer Nierenagenesie einhergehen und stehen in der Regel nicht im Zusammenhang mit CFTR-Genmutationen. Umgekehrt sind CFTR-Genmutationen nur selten beteiligt, wenn eine Nierenagenesie auftritt. Bei Patienten mit CBAVD sind Volumen und Funktion der Hoden in der Regel normal. Daher ist die CBAVD-Untersuchung mittels Ultraschall für die Diagnose der obstruktiven Azoospermie und für die klinische Entscheidungsfindung unerlässlich, da die chirurgische Spermienentnahme praktisch immer positiv ist.

Etwa 1 % der Männer haben ein kongenitales einseitiges Fehlen des Vas deferens (CUAVD) (Lotti und Maggi 2015). CUAVD geht bei 90 bzw. 20 % der Patienten mit einer ipsilateralen und kontralateralen Samenblasen-Agenesie und bei 80 % der Fälle mit einer Nierenagenesie einher. Patienten mit CUAVD sind in der Regel fruchtbar, haben aber ein hohes Risiko für Unfruchtbarkeit, da sie nur ein einziges offenes Vas deferens haben. Darüber hinaus kann bei Männern mit CUAVD und kontralateraler Samenblasen-Agenesie eine kontralaterale Ampullenatresie vorliegen. Daher kann eine Untergruppe von Männern mit CUAVD abnorme Samenparameter oder Azoospermie aufweisen. Ähnliche Probleme können auch bei Männern mit CUAVD und kontralateralem Hodenschaden auftreten.

Pampiniformer Plexus und Varikozele

US-Anatomie

Der normale Plexus pampiniformis ist bei der körperlichen Untersuchung kaum wahrnehmbar, während er mit dem CDUS mit großer Genauigkeit untersucht werden kann (Lotti und Maggi 2015). Unter normalen Bedingungen erscheint der Plexus pampiniformis als ein komplexes Netzwerk kleiner Gefäße, die in die Vena testicularis münden. Die rechte Vena testicularis mündet schräg in die Vena cava inferior, während die linke Vena testicularis senkrecht in die linke Nierenvene mündet und daher mit einem höheren hydrostatischen Druck des Blutes belastet ist. Wenn der Druck zu hoch wird und/oder der venöse Klappenmechanismus beeinträchtigt ist, kann es zu einem venösen Reflux und einer Dilatation kommen, was zu einer Varikozele führt (siehe unten).

Abnorme US-Muster: Varikozele

Eine abnormale Dilatation des Plexus pampiniformis, die durch einen retrograden venösen Fluss gekennzeichnet ist, weist auf das Vorhandensein einer Varikozele hin (Lotti und Maggi 2015). Gemäß den oben genannten anatomischen Überlegungen wird die Varikozele hauptsächlich (90 %) auf der linken Seite festgestellt. Die Prävalenz der Varikozele, die bei Jungen im Alter von < 11 Jahren praktisch nicht vorkommt, steigt mit dem Alter an und erreicht in der allgemeinen erwachsenen Bevölkerung bis zu 15 %. Man schätzt, dass die Prävalenz der Varikozele bei erwachsenen Männern mit primärer Unfruchtbarkeit bei etwa 35 % liegt (Lotti und Maggi 2015). Die meisten Studien, aber nicht alle, berichten über schlechtere Spermienparameter bei Personen mit Varikozele. Allerdings haben 75 % der Probanden mit Varikozele normale Spermienparameter. Darüber hinaus hat einer von drei fruchtbaren Männern eine Varikozele (Lotti et al. 2020). Der Einfluss der Varikozele auf die Unfruchtbarkeit von Paaren wird daher noch immer diskutiert.

Die Varikozele wird klinisch in drei Grade eingeteilt: I°, ertastet während des Valsalva-Manövers, II°, ertastet ohne Valsalva-Manöver und III°, sichtbar. Während die klinische Klassifizierung der Varikozele seit 1970 allgemein anerkannt ist, ist die Diagnose und Klassifizierung der Varikozele mittels CDUS eines der häufig diskutierten Themen in der Andrologie/Urologie (Lotti und Maggi 2015; Freeman et al. 2020; Lotti et al. 2021a).

Im Laufe der Zeit wurden mehrere Klassifizierungen vorgeschlagen, wobei sich die Unterschiede hauptsächlich auf den Grenzdurchmesser einer erweiterten Vene, die Angabe der Ausdehnung der Vene im Skrotum, die Dauer des venösen Refluxes und das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Hodenhypotrophie beziehen (Lotti und Maggi 2015; Freeman et al. 2020). In einer systematischen Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2015 (Lotti und Maggi 2015) versuchten Lotti und Maggi die bis dahin verfügbaren Klassifizierungen anzugleichen und propagierten für die schwere Form das Vorhandensein eines kontinuierlichen venösen Refluxes in Ruhe, der während eines Valsalva-Manövers zunimmt oder nicht. In der oben erwähnten Übersicht wurden die bisherigen Klassifizierungen der Varikozele ausführlich beschrieben. Tab. 5 zeigt die verfügbaren CDUS-Klassifizierungen des Schweregrads der Varikozele.

Tab. 5

Vorgeschlagene Klassifizierung der Varikozele nach klinischem und zunehmendem sonografischen Schweregrad durch verschiedene Autoren. Der Schweregrad der jeweiligen Klassifizierung ist in Klammern angegeben. Da die verschiedenen Klassifizierungen nicht dieselben Parameter zur Einteilung des Schweregrads verwenden, ist ein strenger Vergleich nicht möglich. Ausdehnung, Größe und Anzahl der erweiterten Venen, die betroffene Seite, die Dauer des retrograden Flusses beim Valsalva-Manöver, das Vorhandensein eines spontanen retrograden Flusses in aufrechter Position, das Volumen und die Echotextur des betroffenen Hodens und der Vergleich mit dem kontralateralen Hoden sollten bei der Bewertung der Varikozele angegeben werden. Angepasst und aktualisiert aus der Übersichtsarbeit von Lotti und Maggi 2015. CDUS, Farbdoppler-Ultraschall; ESUR, Europäische Gesellschaft für Urogenitalradiologie; EAA, Europäische Akademie für Andrologie. *Siehe Lotti und Maggi 2015

Erster Autor der Klassifizierung*	Varikozele klinischer Grad
Dubin und Amelar 1970	[1] nur während des Valsalva-Manövers nachweisbar			[2] tastbar	[3] sichtbar
	Varikozele CDUS-Grad
Hirsh et al. 1980	[1] Kein spontaner Reflux, mit Valsalva-Manöver induzierbar	[2] Intermittierender spontaner Reflux		[3] Kontinuierlicher spontaner Reflux
Dhabuwala et al. 1989	[1] Reflux < 2 s	[2] Reflux > 2 s		[3] Spontaner Reflux, der mit Valsalva-Manöver zunimmt
Sarteschi et al. 1993 Liguori et al. 2004	[1] Inguinaler Reflux nur während des Valsalva-Manövers bei nicht vergrößerten Gefäßen	[2] Supra-testikulärer Reflux nur während des Valsalva-Manövers	[3] Peri-testikulärer Reflux nur während des Valsalva-Manövers bei erweiterten Gefäßen. Im Liegen sichtbare, aber nicht erweiterte Gefäße, im Stehen vergrößert.	[4] Vergrößerte Gefäße in Rückenlage und im Stehen, mit zunehmendem Kaliber bei Valsalva-Manöver Reflux in Ruhe, zunehmend während Valsalva-Manövers Allgemeine Hodenhypotrophie.	[5] Vergrößerte Gefäße in Rückenlage und im Stehen, deren Kaliber beim Valsalva-Manöver nicht zunimmt. Reflux in Ruhe, keine Zunahme während des Valsalva-Manövers. Intratestikuläre Varizen und/oder Hodenhypotrophie
Hoekstra und Witt 1995	[1] Dilatierte Venen <2,5 mm ohne Flussumkehr nach Valsalva-Manöver	[2] Dilatierte Venen 2,5–3,5 mm und Flussumkehr nach Valsalva		dilatierte Venen > 3,5 mm und Flussumkehr nach Valsalva-Manöver
Cornud et al. 1999	[1] Kurzer Reflux: < 1 s [2] Mittlerer Reflux <2 s, der während des Valsalva-Manövers abnimmt und vor dem Ende des Valsalva aufhört			[3] Permanenter Reflux: >2 s und mit einem Plateauaspekt während der gesamten abdominalen Belastung.
Oyen 2002 B-mode Reflux-Doppler				Durchmesser der Venen > 3 mm, der während des Valsalva-Manövers und/oder in aufrechter Position zunimmt
Oyen 2002 B-mode Reflux-Doppler	[1] Leichter Reflux (<2 s) während Valsalva-Manövers	[2] Reflux (>2 s) während Valsalva-Manövers		[3] Reflux in Ruhe oder während des gesamten Valsalva-Manövers
Isidori und Lenzi 2008 B-mode Reflux Doppler	[1] Dilatierte Gefäße (> 2,5 mm) in der Leistengegend	[2] Supra-testikuläre Gefäßdilatation (> 3 mm)	[3] Supra- und peri-testikuläre Gefäßdilatation (> 3 mm)	Supra[2]- und peri[3]-testikuläre Gefäßdilatation, [4] mit Valsalva-Manöver zunehmen. Hodenhypotrophie	[5] Peri-testikuläre Gefäßerweiterung, die nicht mit Valsalva-Manöver zunimmt, oder intratestikuläre Gefäße und Hodenhypotrophie
Isidori und Lenzi 2008 B-mode Reflux Doppler	[1] Inguinaler Reflux nur während Valsalva-Manövers	[2] Supra-testikulärer Reflux nur während Valsalva (> 3 s)		Peritestikulärer Reflux in Ruhe, der während Valsalva-Manövers zunimmt [3] oder nicht [4]	[5] Peritestikulärer Reflux in Ruhe, der bei Valsalva-Manovers minimal zunimmt, oder dilatierte intratestikuläre Venen, die sich bei Valsalva-Manövers wieder füllen
Pauroso et al. 2011	[1] Reflux im Leistenkanal nur während Valsalva	[2] Reflux im Leistenkanal nur während Valsalva [2] Kleine Varizen mit Reflux nur während Valsalva-Manövers		[3] Vergrößerte Gefäße, die sich während des Valsalvas-Manövers erweitern	[4] Vergrößerte Gefäße mit venösem Reflux in Ruhe, der sich während des Valsalvas-Manövers nicht verstärkt
Iosa und Lazzarini 2013	[1] Reflux > 1 s nur während Valsalva-Manövers	Spontaner, diskontinuierlicher Reflux nicht erhöht [2] oder erhöht [3] durch Valsalva-Manöver		[4B] Spontaner, kontinuierlicher Reflux nicht erhöht durch Valsalva-Manöver	[4A] Spontaner, kontinuierlicher Reflux nicht erhöht durch Valsalva-Manöver
Freeman et al. 2020 Bertolotto et al. 2020 (ESUR KlassifiKation)	[1] Erweiterung der venösen Gefäße (> 3 mm) während des Valsalva-Manövers in der Funikularregion mit retrograder Venenströmung, die in Ruhe fehlt und während des Valsalva-Manövers verstärkt ist	[2] Erweiterung der venösen Gefäße (> 3 mm) während des Valsalva-Manövers am oberen Pol des Hodens mit retrogradem Venenfluss, der in Ruhe fehlt und während des Valsalva-Manövers verstärkt ist.	[3] Erweiterung der venösen Gefäße (> 3 mm) während des Valsalva-Manövers am unteren Pol des Hodens mit retrogradem Venenfluss, der in Ruhe fehlt und während des Valsalva-Manövers verstärkt ist.	[4] Dilatation der venösen Gefäße (> 3 mm) während des Valsalva-Manövers (unabhängig von der Lokalisation, aber in der Regel bis in die peritestinale Region reichend) mit kontinuierlichem retrograden Venenfluss (> 2 s) in Ruhe und verstärkt während des Valsalva-Manövers. Mögliche Hodenhypotrophie.	[5] Dilatation der venösen Gefäße (> 3 mm) während des Valsalva-Manövers (unabhängig von der Lokalisation, aber in der Regel bis in die peritestinale Region reichend) mit kontinuierlichem retrograden venösen Fluss (> 2 s) in Ruhe und nicht verstärkt während des Valsalva-Manövers. Möglicherweise intratestinale Varizen und/oder Hodenhypotrophie.
Lotti et al. 2021b (EAA Klassifikation)	[1] venöse Gefäßerweiterung (> 3 mm) in Ruhe im Bereich der Funiculae mit retrograder venöser Strömung, die in Ruhe fehlt/intermittierend ist und sich während des Valsalva-Manövers verstärkt.	[2] Venöse Gefäßerweiterung (> 3 mm) in Ruhe am oberen Hodenpol mit retrogradem venösem Fluss in Ruhe abwesend/intermittierend und verstärkt während des Valsalva-Manövers.	[3] venöse Gefäßerweiterung (> 3 mm) in Ruhe am unteren Hodenpol mit fehlendem/intermittierendem retrograden venösen Fluss in Ruhe und verstärkt während des Valsalva-Manövers.	[4] Venöse Gefäßerweiterung (> 3 mm) in Ruhe (unabhängig von der Lokalisation, aber in der Regel bis in die peritestinale Region reichend) mit kontinuierlichem retrograden venösen Fluss in Ruhe und verstärktem venösen Fluss während des Valsalva-Manövers. Mögliche Hodenhypotrophie.	[5] Dilatation der venösen Gefäße (> 3 mm) in Ruhe (unabhängig von der Lokalisation, aber in der Regel bis in die peritestinale Region reichend) mit kontinuierlichem retrograden venösen Fluss in Ruhe und ohne Zunahme während des Valsalva-Manövers. Möglicherweise intratestinale Varizen und/oder Hodenhypotrophievenous

Im Jahr 2020 veröffentlichte die ESUR Leitlinien (Freeman et al. 2020) zur Erkennung, Klassifizierung und Einstufung der Varikozele. Die ESUR veröffentlichte methodische Empfehlungen, die ein standardisiertes Protokoll für die US-Untersuchung der Varikozele unterstützen. Gemäß den ESUR-Leitlinien sollte eine Graustufen- und Farbdoppler-Untersuchung mit Spektral-Doppler-Analyse beidseitig in Rückenlage und im Stehen durchgeführt werden, während der Spontanatmung und während des Valsalva-Manövers. Empfohlen wird die Messung der größten Vene, unabhängig von ihrer Lage, in aufrechter Position und während des Valsalva-Manövers. Ein maximaler Venendurchmesser ≥ 3 mm kann als Diagnose für eine Varikozele gelten, wobei die Varikozele nach der Sarteschi-Klassifikation eingestuft wird. Ein Reflux in den Hodenvenen, der bei stehendem Patienten und während des Valsalva-Manövers > 2 Sekunden anhält, sollte als abnormal angesehen werden. Das TV sollte in allen Fällen gemessen werden. Bei Patienten mit subklinischen Varikozelen wird eine bildgebende Nachuntersuchung empfohlen. Nach einer Varikozelen-Behandlung kann der US eingesetzt werden, um frühe postoperative Komplikationen zu erkennen. Die Spermienanalyse bildet die Grundlage für die Nachsorge nach einer Varikozelenligatur, ohne dass routinemäßig ein US eingesetzt wird (Gravas et al. 2021). Die Empfehlung gegen den routinemäßigen Einsatz von US nach einer Varikozelen-Behandlung hat eine geringe Evidenz (Gravas et al. 2021). Einige Mitglieder der ESUR-Scrotal and Penile Imaging Working Group (SPIWG), die an der Erstellung der Leitlinien beteiligt waren, unterstützten die Idee, dass US nach einer Varikozelen-Behandlung notwendig ist, um eine Varikozelen-Persistenz oder ein Rezidiv auf kurze Sicht zu erkennen. Diese Frage ist wichtig, um zu verstehen, ob mögliche Veränderungen in der Spermienanalyse nach einer Varikozelen-Behandlung von der Therapie selbst oder von zufälligen Schwankungen der Spermienparameter abhängen, wenn es keine Anzeichen für eine Varikozelen-Korrektur gibt.

In jüngerer Zeit wurden im Rahmen der EAA-US-Studie (Lotti et al. 2021b) Referenzbereiche für CDUS-Parameter des Plexus pampiniformis bei gesunden, fruchtbaren Männern ermittelt (Lotti et al. 2020). Das EAA-US-Konsortium hat SOPs für die Varikozelen-Bewertung vorgelegt, die die meisten, aber nicht alle ESUR-Empfehlungen, unterstützen. Insbesondere befürwortete das EAA-Konsortium die Messung der größten Vene im Stehen und in Ruhe (und nicht während des Valsalva-Manövers), um einen möglichen Störfaktor durch einen variablen intraabdominalen Druckanstieg beim Valsalva-Manöver zu vermeiden, und empfahl die Verwendung des Valsalva-Manövers für die Einstufung der Varikozele gemäß den Klassifikationen von Sarteschi et al./Liguori et al. (die sich im Wesentlichen überschneiden) (Lotti und Maggi 2015). Darüber hinaus schlug das EAA-Konsortium die Bewertung des maximalen Durchmessers der Vena testicularis interna zwischen dem Leistenband und dem oberen Hodenpol vor (Lotti und Maggi 2015), neben der Bewertung der darunterliegenden gewundenen Gefäße, die den Schwellenwert von 3 cm zur Definition der Venenerweiterung unterstützt. Schließlich wurde die Bewertung des TV unter Verwendung des Ellipsoids anstelle der Lambert-Formel vorgeschlagen (Lotti et al. 2021b). Bemerkenswert ist, dass das EAA-Konsortium eine „schwere“ Varikozele als Venenerweiterung (> 3 mm) definierte, die durch einen kontinuierlichen (langanhaltenden, ohne Angabe der Dauer) venösen Reflux in Ruhe gekennzeichnet ist, der während eines Valsalva-Manövers zunimmt oder nicht (Lotti et al. 2021a, b), was mit den Varikozele-Graden 4 und 5 nach der Klassifikation von Sarteschi et al./Liguori et al. übereinstimmt. Tab. 5 enthält die vom US-Konsortium der EAA vorgeschlagene Klassifizierung der Varikozele.

Die EAA-Studie berichtet über eine Varikozelen-Prävalenz von ~37 % bei fertilen Männern (mit einer schweren Form bei fast einem von fünf Männern), ähnlich wie bei primär unfruchtbaren Männern (Lotti et al. 2021b). Diese Daten deuten darauf hin, dass die Varikozele nur einen geringen Einfluss auf die männliche Fruchtbarkeit hat und dass ihre chirurgische Korrektur auf sehr ausgewählte Populationen beschränkt werden sollte (Lotti et al. 2020, 2021b). Dementsprechend unterstützen die aktuellen EAU-Leitlinien zur männlichen Unfruchtbarkeit (Salonia et al. 2021) sehr spezifische Indikationen für die Behandlung der Varikozele sowohl bei Erwachsenen als auch bei Heranwachsenden.

Prostata- und Samenblasen-US

Die Prostata-Samenblasen-Region kann mittels transabdominalem oder transrektalem US (TRUS) untersucht werden. Obwohl einige Autoren keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden US-Modalitäten zur Messung des Prostatavolumens feststellten, berichteten andere Autoren, dass TRUS bei der Vorhersage des Adenomvolumens bei BPH-Patienten genauer ist (Lotti und Maggi 2015). Darüber hinaus hat TRUS unserer Meinung nach eine höhere Genauigkeit bei der Erkennung von Echotextur und vaskulären Parametern. Daher werden wir uns in diesem Kapitel auf die TRUS konzentrieren. TRUS wird mit einer transrektalen biplanaren Sonde (linearer und konvexer Schallkopf, 6,5–7,5 MHz) und/oder einer „End-Fire“-Sonde (6,5 MHz, Sichtfeld 50–200°) durchgeführt, wobei der Patient in der linken seitlichen Dekubitus-Lage liegt und die Organe in transversaler, longitudinaler und schräger Richtung gescannt werden (Lotti und Maggi 2015).

Indikationen

Obwohl die EAU-Leitlinien einen sehr begrenzten Wert der TRUS in verschiedenen Bereichen nahelegen (Gravas et al. 2021; Engeler et al. 2021; Salonia et al. 2021), mit klarem Nutzen nur bei der Bewertung der obstruktiven Azoospermie, kann die TRUS nach anderen neueren Veröffentlichungen für mehrere Ziele nützlich sein (siehe unten). Dementsprechend sind die möglichen TRUS-Indikationen in Tab. 1 aufgeführt.

Methodische Standards

Wie oben für den skrotalen US berichtet, wurden in der EAA-US-Studie (Lotti et al. 2020) kürzlich SOPs für die Bewertung des TRUS gemäß einem multizentrischen Konsens und früheren Studien und Leitlinien festgelegt. Eine detaillierte Beschreibung der SOPs zur Bewertung der quantitativen und qualitativen TRUS-Parameter wurde auf der Website der EAA veröffentlicht (https://www.andrologyacademy.net/eaa-studies).

Anatomie, normale und abnorme Muster, klinischer Nutzen und Standards

Tab. 2 zeigt Normalwerte und Grenzwerte für die wichtigsten US-Parameter der Prostata und der Samenblasen. Abb. 3 zeigt eine schematische Darstellung der normalen und pathologischen Merkmale der Organe der Prostata-Samenblasen-Region in Bezug auf die männliche reproduktive Gesundheit. Abb. 3 zeigt einige Beispiele für normale und abnorme US-Merkmale der Prostata-Samenblasen-Region. Normale und abnorme TRUS-Muster werden im Folgenden erörtert.

Abb. 3

Normale (linke Seite) und anormale (rechte Seite) Farbdoppler-Ultraschallmerkmale der Prostata-Samenblasen-Region. Abb. (a), Prostata mit normalem Volumen, Homogenität und Echogenität im transversalen Scan. Peripherie- und Übergangszone (PZ und TZ) haben bei jungen Männern ein Verhältnis von 3:1. Der rechte und der linke Lappen (RL bzw. LL) und der periprostatische Venenplexus (PVP) werden angezeigt. Anterior-posteriorer und transversaler Durchmesser (apd bzw. td) sind angegeben. Abb. (b): Prostata mit normalem Volumen, Homogenität und Echogenität im sagittalen Scan, bewertet mit einer „end fire“-Sonde. Die periphere Zone (PZ), die Übergangszone (TZ) und der Apex (A) sind angegeben, ebenso wie die Blase (B), die Harnröhre (U, gelb gestrichelte Linie), der Samenleiter (grün gestrichelte Linie), der Prostata-Utrikel (*), die Ampulla ductus deferentis (DA) und der periprostatische Venenplexus (pvp). Der Längsdurchmesser (ld) ist angegeben und durch eine weiße gestrichelte Linie dargestellt. Abb. (c), rechte und linke Samenblasen (rSV bzw. lSV) mit typischem „Faltenwurf“-Erscheinungsbild und medial davon die rechte und linke Ampulla ductus deferentis (sDA bzw. lDA) im transversalen Scan. Panel (d): Samenblase, beurteilt mit der „end fire“-Sonde im Sagittalscan. Fundus (fundus) und Körper (body) sind angegeben, ebenso wie der longitudinale und der anterior-posteriore Durchmesser (ld und apd gestrichelte Linien). Abb. (e), distales Vas deferens (dVD) und Ampulla ductus deferentis (DA) neben einem Abschnitt der Samenblase (SV), der mit einer „end fire“-Sonde im Sagittalscan untersucht wurde. Blase (B) und Prostata (Pr) sind sichtbar. Abb. (f), linke Abbildung: Schnitt einer erweiterten Ampulla ductus deferentis (DA) neben einer erweiterten Samenblase (SV) mit Bereichen von Endkapseln (*) und dicken Septen (Pfeil), die mit der „End Fire“-Sonde im Sagittal-Scan dargestellt wurden. Rechte Abbildung: dilatierter, inhomogener Nebenhodenschwanz und proximales Vas deferens (pVD), mit groben Verkalkungen (Pfeil). Abb. (g), linke Abbildung: dilatierter (> 12 mm), inhomogener, hypoechogener Nebenhodenkopf; rechte Abbildung: abrupte Unterbrechung des proximalen Vas deferens (pVD) bei einem Mann mit angeborenem beidseitigem Fehlen des Vas deferens. Nebenhodenkörper (body) und -schwanz (tail) sind auch im Sagittalscan zu sehen. Abb. (h), Prostata mit Hyperämie und erhöhter arterieller systolischer Spitzengeschwindigkeit. Abb. (i), Prostatazyste (*) in der Mittellinie im transversalen (links) und sagittalen (rechts) Scan. Der Prostata-Utrikel ist mit einem Pfeil gekennzeichnet. P, Prostata; B, Harnblase. Abb. (j), obere Abbildung, Dilatation des Ejakulationskanals (Pfeil) und Mikroverkalkung (kurzer Pfeil) sowie Samenblasenzyste (#), beurteilt mit der „end fire“-Sonde im sagittalen Scan. Untere Abbildung, Zyste des Samenleiters (*). SV, Samenblase; Pr, Prostata; U, Urethra; B, Blase

Der klinische Nutzen der TRUS-Untersuchung und dessen Auswirkungen auf das Management der männlichen Reproduktionsgesundheit sind in Tab. 3 aufgeführt. Bislang hat die TRUS-Untersuchung einen relevanten Einfluss sowohl auf die reproduktive als auch auf die allgemeine Gesundheit des Mannes gezeigt (Lotti und Maggi 2015) (Tab. 1). In der Tat: (i) TRUS zeigt eine Schlüsselrolle bei obstruktiver Azoospermie; (ii) TRUS ist nützlich bei der Bewertung von Prostataentzündungen und damit verbundenen Beckenschmerzen oder vorzeitiger Ejakulation; (iii) TRUS ist nützlich bei der Bewertung des Prostatavolumens in Bezug auf LUTS. Darüber hinaus (iv) kann TRUS indirekte Informationen über die Androgenisierung des Mannes liefern, indem das Volumen der Prostata und der Samenblasen bewertet wird, das bei hypogonadalen Personen reduziert ist. (v) TRUS ist jedoch nicht zur Beurteilung von Prostatakrebs geeignet.

Prostata

US-Anatomie

Die Prostata ist eine exokrine Drüse, die die Harnröhre knapp unterhalb des Blasenhalses umgibt. Sie produziert Prostataflüssigkeit, ein saures Sekret, das ~20 % des gesamten Ejakulats ausmacht (Lotti und Maggi 2015). Bei der TRUS-Untersuchung erscheint die normale Prostata je nach Alter unterschiedlich, mit einer dreieckigen oder birnenförmigen Form bei jüngeren bzw. älteren Personen. Ihre Basis liegt am Blasenhals, am Beginn der Harnröhre, die im Längsschnitt als hypoechogener Kanal erkennbar ist, der zur Prostataspitze bogenförmig verläuft. Die TRUS-Untersuchung zeigt eine periphere Zone, die sich lateral und posterior vom Apex zur Basis erstreckt, und eine Übergangszone, die zentral liegt und leicht hypoechogen ist. Peripherie- und Übergangszone stehen bei jungen Männern in einem Verhältnis von 3:1. Auch eine zentrale Zone ist beschrieben worden. Das Prostatavolumen (PV) wird häufig mit einer planimetrischen Methode gemessen (Behre et al. 1995; Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2014a). Es wird durch Messung von drei Durchmessern (anterior-posterior und transversal im transversalen Scan, longitudinal im sagittalen Scan) unter Verwendung der mathematischen Formel des Ellipsoids berechnet. Das Volumen der Übergangszone oder des Adenoms wird auf ähnliche Weise berechnet. Ein PV von 20–25 ml wurde früher als „normal“ bei jungen Männern vorgeschlagen. Kürzlich wurde jedoch in der EAA-US-Studie ein Prostatavolumen zwischen 15 ml und 35 ml als „normal“ bezeichnet (Tab. 2). Die normale erwachsene Prostata zeigt dünne, dicht gepackte und homogen verteilte Echos. Der periprostatische Venenplexus ist als leicht hypoechogenes Gefäßsystem nachweisbar. Die intraprostatischen Arterien sind in zentrale/periuretrale und periphere/kapsuläre Arterien unterteilt und versorgen die Übergangszone bzw. die Randzone. Die Ejakulationskanäle erscheinen im TRUS als fein und hypoechogen, mit einem normalen Durchmesser < 2 mm. Sie sind in Längsschnittuntersuchungen nachweisbar, die die Prostata bis zur Harnröhre durchqueren (Lotti und Maggi 2015).

Normale und abnorme US-Muster

Prostata-Volumen

Die Messung des Prostatavolumens (PV) mittels TRUS ist bei Patienten mit LUTS wichtig, da es ein Fortschreiten der LUTS und das Risiko von Komplikationen vorhersagen kann (Gravas et al. 2021), während es bei der Abklärung männlicher Unfruchtbarkeit eine geringe Bedeutung hat (Lotti und Maggi 2015) (Tab. 3). Ein reduziertes PV deutet auf Hypogonadismus hin, da die Prostata eine androgenabhängige Drüse ist (Lotti und Maggi 2015). Ein erhöhtes PV steht im Zusammenhang mit einer gutartigen Prostatavergrößerung (BPE). Ein PV > 30 ml wurde früher als Hinweis auf eine beginnende Drüsenvergrößerung vorgeschlagen (Lotti und Maggi 2015). Gemäß der EAA-US-Studie sollte eine Prostatavergrößerung ab einem Volumen von > 35 ml definiert werden (Tab. 2). Ein PV > 60 ml wurde als Indikator für eine hochgradige Vergrößerung vorgeschlagen (Lotti und Maggi 2015). Eine BPE weist ein kontinuierliches Spektrum von TRUS-Anomalien auf, das von einer größeren Übergangszone bis zu einem gut definierten Adenom reicht. Die typischen TRUS-Merkmale der BPE sind Echotextur-Inhomogenität, gelegentliche Zysten, gut und schlecht definierte Knötchen und Verkalkungen, insbesondere an der „chirurgischen Kapsel“ (Lotti und Maggi 2015). Interessanterweise wurde BPE kürzlich mit Übergewicht/Adipositas und dem metabolischen Syndrom in Verbindung gebracht (Lotti et al. 2014a).

Entzündung der Prostata

Mehrere TRUS-Merkmale gelten als Hinweis auf eine chronische Prostataentzündung, darunter Drüsenasymmetrie, Hypo- oder Hyperechogenität mit Verkalkungen und periprostatische Venenerweiterung (Lotti und Maggi 2015). Bei den genannten Kriterien handelt es sich jedoch um Beobachtungen und nicht um evidenzbasierte Kriterien, die in einigen Fällen qualitativ sind (Hypo- oder Hyper-Echogenität) und denen es an Schwellenwerten zur Identifizierung abnormaler Muster in anderen Fällen fehlt (kein Cut-off für Drüsenasymmetrie oder periprostatische venöse Dilatation) oder die „statisch“ sind (das Vorhandensein von Prostatakalk ist langanhaltend und lebenslang bei demselben Mann nachweisbar), was auf eine chronische oder abgelaufene, aber nicht akute/subakute Entzündung hindeutet. In der Folgezeit mehrten sich die Hinweise darauf, dass TRUS eine Rolle bei der Erkennung einer aktuellen Prostataentzündung spielt, indem „dynamische“ CDUS-Befunde wie Hyperämie und eine hohe systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV) in den Prostata-Arterien ausgewertet werden. Cho et al. schlugen vor, dass ≥ 15 parenchymale Dopplerpunkte auf eine Prostatahyperämie hinweisen (Lotti und Maggi 2015). Berger et al. schlugen eine PSV > 15 cm/s vor, bewertet in den Arterien der Übergangszone, um eine Prostataentzündung bei Männern im Alter von > 45 Jahren und benigner Prostatahyperplasie zu definieren (Lotti und Maggi 2015). Lotti et al. berichteten evidenzbasiert, dass eine PSV der Prostataarterie > 11 cm/s bei relativ jungen Probanden (Männer unfruchtbarer Paare) prostatitisähnliche Symptome identifizieren kann (Lotti et al. 2014b) (siehe Tab. 3). Dementsprechend wurde in der jüngsten EAA-US-Studie bei gesunden fruchtbaren Männern eine PSV der Prostataarterie < 11 cm/s festgestellt (Tab. 2). Einige Autoren zeigten, dass die PSV der Prostataarterie positiv mit einem Score für den Schweregrad der vorzeitigen Ejakulation assoziiert war, was aus Ultraschall-Sicht bestätigt, dass eine klinische Prostataentzündung eine organische Ursache für die vorzeitige Ejakulation ist (Lotti und Maggi 2015).

Ductus ejaculatorius-Obstruktionen/Abnormalitäten

Eine Obstruktion der Ejakulationskanäle (Ductus ejaculatorius-Obstruktion) betrifft 1–5 % der unfruchtbaren Männer und kann angeboren oder erworben sein. Zu den angeborenen Ursachen gehören Ductus ejaculatorius-Atresie/Stenose, Prostatazysten in der Mittellinie oder kongenitale Ductus ejaculatorius-Zysten (Lotti und Maggi 2015; Singh et al. 2012). Erworbene Ursachen können sekundär zu Infektionen/Entzündungen, postinfektiösen/entzündlichen Mittellinien-Prostatazysten, Verkalkungen oder iatrogenen Ursachen sein. Der Nachweis einer bilateralen Ductus ejaculatorius-Obstruktion mittels TRUS ist hilfreich bei der Definition der Diagnose einer obstruktiven Azoospermie und ihrer klinischen Behandlung, wobei chirurgische Behandlungen in Betracht gezogen werden können, wenn spezifische Anomalien gefunden werden (siehe unten und Tab. 3). Bei Patienten mit angeborenen oder nicht-infektiösen Ursachen der Ductus ejaculatorius-Obstruktion oder mit partieller Ductus ejaculatorius-Obstruktion verbessern sich die Samenparameter nach der Behandlung besser als bei Patienten mit infektiösen Ursachen oder vollständiger Ductus ejaculatorius-Obstruktion. Zu den TRUS-Befunden bei Verdacht auf Ductus ejaculatorius-Obstruktion gehören Prostatazysten in der Mittellinie sowie Dilatation, Verkalkung oder Zysten des Ductus ejaculatorius (Lotti und Maggi 2015). Dilatierte SB (anterior-posteriorer Durchmesser >15 mm) und eine vergrößerte Ampulle (Durchmesser > 6 mm) wurden früher ebenfalls als Ductus ejaculatorius-Obstruktion-bezogene Befunde vorgeschlagen (siehe unten). Als Folge davon schlugen Lotti et al. (2012) einen neuen Parameter vor, der mit der SB-Entleerungskapazität zusammenhängt, die „SB-Auswurffraktion“, und gaben einen Cut-off-Wert (21,6 %) an, der auf eine vollständige oder partielle Ductus ejaculatorius-Obstruktion hindeutet. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um die klinische Relevanz dieses Parameters zu bewerten.

Intraprostatische Zysten können als angeborene oder erworbene Zysten oder je nach ihrer Lage innerhalb der Prostata als Mittellinien-, paramediane und laterale Zysten klassifiziert werden (Singh et al. 2012; Lotti und Maggi 2015). Mittellinienzysten betreffen 1–5 % der Männer, wobei die Häufigkeit bei unfruchtbaren Männern höher ist. Sie können eine partielle oder vollständige Ductus ejaculatorius-Obstruktion mit verminderter Spermienzahl bzw. obstruktiver Azoospermie verursachen, die häufig mit einer SB-Blockade/Dilatation, einem verringerten Ejakulatvolumen und pH-Wert einhergeht. Bei der TRUS-Untersuchung erscheinen sie als rundliche oder birnen-/ovalförmige echofreie Formationen in transversalen bzw. longitudinalen Scans. In früheren Studien wurden zwei verschiedene zystische Entitäten unterschieden. Bei der ersten, der Müllerschen Zyste, geht man davon aus, dass sie durch eine Regressionsstörung der Müllerschen Gänge entsteht, die eine fokale sackartige Erweiterung verursacht. Diese Zyste befindet sich in der Mittellinie oder leicht seitlich der Mittellinie, ist groß und kann sich über die Basis der Prostata erstrecken, kommuniziert nicht mit der Harnröhre und enthält keine Spermien. Sie kann jedoch mit der Zeit erodieren und Spermien enthalten. Die zweite Zyste, die Utrikelzyste, entsteht vermutlich durch eine Dilatation des Prostata-Utrikels, liegt genau in der Mittellinie, ist kleiner als die erste Zyste und auf die Prostata beschränkt; sie steht mit der Harnröhre in Verbindung und enthält in der Regel Spermatozoen. Beide Mittellinienzysten können eine Ductus ejaculatorius-Obstruktion verursachen, indem sie den Ductus ejaculatorius verdrängen oder komprimieren. Eine Ductus ejaculatorius-Obstruktion im Zusammenhang mit Mittellinienzysten kann nur nach einer TRUS-gesteuerten Zystenaspiration diagnostiziert werden (Singh et al. 2012; Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2018), die eine Zystenverkleinerung und die Wiederherstellung der Spermienemission ermöglicht. Dies ist von klinischer Relevanz, da die Aspiration großer Zysten bei Patienten mit obstruktiver Azoospermie zu einer Verbesserung der Spermaparameter führen kann (Tab. 3). Nach der Aspiration können sich jedoch Mittellinienzysten wieder vergrößern und nach unterschiedlich langer Zeit wieder zu Ductus ejaculatorius-Obstruktion und Azoospermie führen. In diesem Fall sollte eine TRUS-Untersuchung in Betracht gezogen werden, um ein mögliches Wiederauftreten der Zyste zu beurteilen (Tab. 3). Neben Unfruchtbarkeit können verschiedene Komplikationen mit Prostatazysten einhergehen, wie Harnwegsinfektionen, Schmerzen, eine rezidivierende Epididymitis oder Prostatitis und Hämospermie (Singh et al. 2012). Eine kürzlich durchgeführte Studie (Lotti et al. 2018), die an einer großen Reihe von Männern unfruchtbarer und fertiler Paare durchgeführt wurde, berichtete, dass unfruchtbare Männer mit einer Mittellinien-Prostatazyste (MPC) ein geringeres Samenvolumen und eine geringere Spermienzahl und eine höhere Prävalenz von Azoospermie als der Rest der unfruchtbaren Stichprobe oder der fertilen Männer sowie eine höhere Häufigkeit von US-Zeichen aufwiesen, die auf eine Ductus ejaculatorius-Obstruktion hindeuten. Eine Prostatazyste in der Mittellinie mit einem Volumen > 0,117 ml oder einem transversalen Durchmesser > 5 mm identifizierte Probanden mit schwerer Oligo- oder Azoospermie mit einer Gesamtgenauigkeit von ~75 %. Dementsprechend lag das höchste MPC-Volumen bei fruchtbaren Männern bei 0,117 ml, was darauf hindeutet, dass dies ein biologischer Schwellenwert ist, der die Spermienqualität nicht beeinträchtigt. Bei elf Männern mit Unfruchtbarkeit, Spermienanomalien und großen MPC (>0,250 ml) wurde eine TRUS-geführte Zystenaspiration durchgeführt, die bei allen Patienten zu einer Verbesserung der Spermienzahl und in einigen Fällen zu einer natürlichen Schwangerschaft führte. Schließlich schlugen die Autoren einen Algorithmus auf der Grundlage von Samenparametern vor, der bei der Identifizierung einer MPC bei Männern unfruchtbarer Paare nützlich ist. Somit gibt es jetzt Grenzwerte für die Größe von Prostatazysten in der Mittellinie für eine vollständige oder partielle Ductus ejaculatorius-Obstruktion, und große Zysten müssen als mögliche, leicht zu behandelnde Ursache für obstruktive Unfruchtbarkeit in Betracht gezogen werden. In der Tat kann eine TRUS-geführte Zystenaspiration bei einem Zystenvolumen > 0,250 ml (und eventuell bei einem Volumen > 0,117 ml) bei Patienten mit Verdacht auf obstruktive schwere Oligo- oder Azoospermie, insbesondere bei FSH < 8 U/l, vorgeschlagen werden, um eine Verbesserung der Samenparameter und schließlich eine natürliche Schwangerschaft zu erreichen.

Ejakulationsgangzysten (paramediane Zysten) können angeboren sein und von den Wolffschen Gängen ausgehen oder erworben werden und mit Mukoviszidose in Verbindung stehen oder nicht (Singh et al. 2012). Sie können ein- oder beidseitig zu einer obstruktiven Azoospermie führen. In diesem Fall ist der Nachweis von Zysten mittels TRUS für das klinische Management nützlich (Tab. 3), und ihre chirurgische Behandlung führt häufig zur Wiederherstellung des Samenergusses (Lotti und Maggi 2015). Eine Dilatation des Ejakulationskanals liegt bei einem Durchmesser > 2 mm vor (Lotti und Maggi 2015; Singh et al. 2012) und kann mit einer entzündlichen Stenose zusammenhängen, die oft schwer zu erkennen ist. Verkalkungen des Ejakulationskanals können mit einer Obstruktion assoziiert sein, sind aber kein zuverlässiger Indikator dafür (Lotti und Maggi 2015). Sie wurden auch mit Hämospermie und prostatitisähnlichen Symptomen in Verbindung gebracht (Lotti et al. 2014b; Lotti und Maggi 2015). Dementsprechend kann die Ductus ejaculatorius-Obstruktion mit Hämospermie, Prostatitis und schmerzhafter Ejakulation einhergehen. In ausgewählten Fällen führte die transurethrale Resektion der Ductus ejaculatorius-Obstruktion zu einer deutlichen Verbesserung der Samenparameter, und es wurden Schwangerschaften erzielt (Lotti und Maggi 2015).

Prostatakrebs

Der Verdacht auf Prostatakrebs ergibt sich in der Regel aus der digito-rektalen Untersuchung und/oder erhöhten PSA-Werten. Bei der TRUS-Untersuchung zeigt sich Prostatakrebs häufig als hypoechogene Läsion in der peripheren Zone der Drüse, kann aber auch isoechogen oder hyperechogen sein und ist anatomisch nicht immer gut definiert (Sarkar und Das 2016). Die endgültige Diagnose hängt vom histopathologischen Nachweis von Krebs in Prostatabiopsien oder Proben aus der transurethralen Region der Prostata oder der Prostatektomie bei gutartiger Prostatavergrößerung ab (Mottet et al. 2021). Gemäß den EAU-Leitlinien ist die TRUS-Untersuchung in Graustufen nicht zuverlässig beim Nachweis von Prostatakrebs (Mottet et al. 2021). Es gibt also keine Beweise dafür, dass US-gezielte Biopsien systematische Biopsien ersetzen können, und es gibt keine ausreichenden Beweise für den routinemäßigen Einsatz von TRUS bei der Beurteilung von Prostatakrebs. Heutzutage gilt die multiparametrische MRT (mpMRI) als das beste bildgebende Verfahren zur Beurteilung von Prostatakrebs mit hoher Aggressivität (Mottet et al. 2021). Die Einhaltung der PI-RADS-Richtlinien für die Erfassung und Interpretation von mpMRI wird dringend empfohlen.

Samenblasen und Samenleiterampulle

US-Anatomie

Samenblasen (SB) sind paarige und sackförmige Strukturen, die oberhalb und hinter der Prostata zwischen der Blase und dem Rektum liegen. Sie produzieren eine alkalische Flüssigkeit, die ~80 % des Ejakulatvolumens ausmacht. Bei der TRUS-Untersuchung haben SB ein typisches „Fliegen“-Aussehen in transversalen Scans und eine Tennisschlägerform in longitudinalen Scans (Lotti et al. 2012; Lotti und Maggi 2015). Die Echotextur der SB ist durch homogene, feine Echos gekennzeichnet und etwas weniger echogen als die der Prostata. Bei relativ jungen Probanden ist das SB-Volumen negativ mit dem Alter assoziiert und schrumpft tendenziell nach dem fünften Lebensjahrzehnt, wobei im achten Lebensjahrzehnt ein signifikanter Rückgang im Vergleich zum vierten Lebensjahrzehnt zu verzeichnen ist. Das SB-Volumen nimmt bei sexueller Abstinenz zu, während es bei derzeitigen Rauchern in Abhängigkeit von der Rauchgewohnheit und der lebenslangen Exposition gegenüber Zigarettenrauch abnimmt. Das SB-Volumen wird auch durch die Spiegel von Testosteron (Lotti und Maggi 2015), Prolaktin (Lotti et al. 2013) und freiem Trijodthyronin (fT3) positiv beeinflusst (Lotti et al. 2016). Während die meisten der verfügbaren Studien den SB-Durchmesser bewerteten, schlugen Lotti et al. (2012) vor, das SB-Volumen durch Messung des maximalen longitudinalen und anterior-posterioren Durchmessers unter Verwendung der mathematischen Formel „ellipsoid/prolate spheroid“ zu berechnen. Das SB-Volumen variiert mit der Ejakulation und steht in einem positiven Zusammenhang mit dem Ejakulatvolumen, nicht aber mit den Spermienparametern. Die SB-Entleerung bei der Ejakulation steht in einem positiven Zusammenhang mit dem fT3-Spiegel, und Probanden mit subklinischer Hyperthyreose zeigen eine stärkere Verringerung des SB-Längsdurchmessers nach der Ejakulation im Vergleich zu eu- und hypothyreoten Männern (Lotti et al. 2016). Die Samenleiterampullen erscheinen im TRUS als ovale Strukturen medial zu den SB in transversalen Scans und als Samenleiter-Vergrößerungen in longitudinalen Scans (Lotti und Maggi 2015). Sie haben eine ähnliche Echotextur wie die SB.

Normale und abnorme US-Muster

Volumen

Zu den Volumenanomalien der SB gehören Dilatation und Hypoplasie. SB-Dilatation wurde auf der Grundlage von SB-Durchmessern definiert als ein anterior-posteriorer SB-Durchmesser von > 14 mm oder 15 mm, was auf eine Ductus ejaculatorius-Obstruktion hindeutet (Lotti und Maggi 2015). Lotti et al. (2012) schlugen einen Algorithmus zur Berechnung des SB-Volumens vor. Bislang gibt es keinen volumetrischen Grenzwert für die SB-Erweiterung. In der EAA-US-Studie wurden jedoch kürzlich die Referenzbereiche für SB-Durchmesser und -Volumen bei gesunden, fruchtbaren Männern angegeben, was darauf hindeutet, dass die höheren SB-Referenzwerte, die nach der Ejakulation ermittelt wurden, als mögliche Grenzwerte für die Unterscheidung zwischen normalen und erweiterten SB dienen können (Tab. 2). Ein höheres post-ejakulatorisches SB-Volumen wurde mit einer höheren Prävalenz von SB-Anomalien (siehe unten), einem höheren Prostatavolumen und dem Nachweis einer prostatischen Mittellinienzyste (Lotti et al. 2012), die eine partielle oder vollständige Ductus ejaculatorius-Obstruktion verursacht (Lotti et al. 2018), sowie mit Anzeichen in Verbindung gebracht, die auf eine vorgelagerte MGT-Dilatation hindeuten, wie z. B. höhere Samenleiter- und Nebenhodenschwanz-Durchmesser (Lotti et al. 2012).

Eine SB-Hypoplasie wurde definiert als ein anterior-posteriorer SB-Durchmesser < 5 mm oder < 7 mm oder als SB-Längsdurchmesser < 25 mm (Lotti und Maggi 2015). Der Begriff bezieht sich hauptsächlich auf angeborene kleine SB, obwohl eine erworbene Form mit Testosteronmangel assoziiert sein kann. Bislang gibt es keinen Cut-off für das SB-Volumen bei SB-Hypoplasie. Ähnlich wie oben für die SB-Dilatation berichtet, wurden in der EAA-US-Studie die niedrigeren Referenzwerte für den SB-Durchmesser und das nach der Ejakulation bewertete Volumen als mögliche Grenzwerte zur Unterscheidung zwischen normalen und hypoplastischen SB vorgeschlagen (Tab. 2).

Echomuster-Anomalien

Mehrere US-Merkmale deuten auf SB-Anomalien hin und wurden mit Entzündungen oder Stase in Verbindung gebracht. Insbesondere „SB-Bereiche mit Einkapselungen“, die nach der Ejakulation untersucht werden sollten (Lotti et al. 2012, 2018), gelten als ein Merkmal, das auf eine Ductus ejaculatorius-Obstruktion hindeutet (Lotti und Maggi 2015).

Obstruktionsbedingte Befunde

Ein vergrößerter anterior-posteriorer SB-Durchmesser sowie „SB-Bereiche mit Einkapselung“ (siehe oben) wurden mit einer partiellen Ductus ejaculatorius-Obstruktion in Verbindung gebracht (Lotti und Maggi 2015). Es wurde über Diagramme berichtet, die die prozentuale Wahrscheinlichkeit einer partiellen Ductus ejaculatorius-Obstruktion in Abhängigkeit von der Veränderung des anterior-posterioren SB-Durchmessers zeigen. Eine verringerte „SB-Ejektionsfraktion“ (< 21,6 %) deutet auf eine gestörte SB-Entleerung und partielle Ductus ejaculatorius-Obstruktion hin und ist mit einer höheren Prävalenz von SB-Riesenzysten und Ductus ejaculatorius-Anomalien (Dilatation, Verkalkungen oder Zysten) verbunden (Lotti et al. 2012).

Eine verminderte oder fehlende Kontraktion der SB während der Ejakulation ohne eine eindeutige obstruktive Ursache wurde als „funktionelle SB-Atonie“ definiert. Anzeichen, die auf eine SB-Atonie hindeuten, wurden bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 mit oder ohne diabetische Neuropathie festgestellt (Lotti und Maggi 2015).

Samenblasen-Agenesie, -Hypoplasie und -Zysten

Zu den angeborenen SB-Anomalien gehören Defekte in der Anzahl (Agenesie, Fusion), Reifung (Hypoplasie) und Kanalisierung (Zysten) der Drüsen (Lotti und Maggi 2015). Ihre Erkennung ist klinisch relevant, da sie oft mit einer abnormen Entwicklung anderer mesonephrischer/metanephrischer Abkömmlinge wie Vas deferens, Ureter und Niere einhergehen, die mit Hilfe von US untersucht werden sollten. Eine unilaterale SB-Agenesie entsteht, wenn ein Insult vor der 7. Schwangerschaftswoche auftritt, wenn sich die Ureterknospe aus dem Ductus mesonephricus entwickelt (Kim et al. 2009; Lotti und Maggi 2015). Sie ist häufig mit einer ipsilateralen Nierenagenesie (~80 %) oder anderen Nierenanomalien verbunden (Kim et al. 2009). Eine bilaterale SB-Agenesie ist in ~70 % der Fälle mit CFTR-Mutationen, in der Hälfte der Fälle mit CBAVD und mit normalen Nieren verbunden (Kim et al. 2009). Eine angeborene SB-Hypoplasie kann isoliert oder in Verbindung mit anderen angeborenen Anomalien des Urogenitaltrakts auftreten (Kim et al. 2009). SB-Zysten sind selten und können angeboren oder erworben sein (Lotti und Maggi 2015). Kongenitale SB-Zysten können isoliert auftreten oder, was häufiger der Fall ist, mit anderen Urogenitalanomalien assoziiert sein. Sie sind hauptsächlich sekundär zur Ductus ejaculatorius-Obstruktion, die durch Entwicklungsanomalien des distalen Teils des Ductus mesonephricus verursacht werden. In zwei Dritteln der Fälle sind sie mit einer ipsilateralen Nierenagenesie (Zinner-Syndrom) oder Dysgenesie verbunden (Lotti und Maggi 2015). Eine ektopische Uretereinführung in die SB, den Ductus ejaculatorius, das Vas deferens oder die prostatische Harnröhre oder eine Vas deferens-Agenesie kann ebenfalls vorhanden sein (Kim et al. 2009). Es wurde berichtet, dass bilaterale SB-Zysten bei etwa der Hälfte der Patienten mit autosomal dominanter polyzystischer Nierenerkrankung auftreten (Lotti und Maggi 2015). Daher ist der Nachweis von SB-Zysten durch TRUS klinisch relevant und führt zu einer sorgfältigen Beurteilung des Harntrakts durch US. Erworbene Zysten sind in der Regel einseitig und mit einer entzündungsbedingten Ductus ejaculatorius-Obstruktion verbunden (Lotti und Maggi 2015). Eine zystische SB-Dilatation wurde mit perinealen Schmerzen in Verbindung gebracht.

Spezifische Anwendungen des skrotalen und transrektalen US

Sensitivität und Spezifität bei der Unterscheidung von obstruktiver und nicht-obstruktiver Azoospermie

Du et al. (2010) berichteten, dass die gleichzeitige Durchführung einer skrotalen und transrektalen US-Untersuchung, bei der Befunde im Zusammenhang mit TV- und Genitaltraktobstruktionen beurteilt werden, obstruktive und nicht-obstruktive Azoospermie (OA bzw. NOA) mit einer Sensitivität von 95 % und einer Spezifität von 97 % unterscheidet und bei der Bewertung der Ätiologie der OA hilfreich sein kann. Abdulwahed et al. (2013) berichteten, dass die skrotale US-Untersuchung empfindlicher für die Erkennung einer OA und spezifischer für die Erkennung einer NOA ist, während die TRUS-Untersuchung den entgegengesetzten Trend zeigte. Beide bildgebenden Untersuchungen wiesen eine höhere Spezifität als Sensitivität für eine OA auf, was darauf hindeutet, dass der US eher in der Lage ist, eine OA auszuschließen als zu diagnostizieren. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass der US die Hodenbiopsie ersetzen kann.

Hoden-US und chirurgische Spermiengewinnung bei Azoospermie-Patienten

Bei 50–60 % der Männer mit einer NOA und bei fast allen Männern mit einer OA wurde eine Spermiengewinnung durch eine Hodenoperation beschrieben (Lotti und Maggi 2015). Unter den verschiedenen CDUS-Merkmalen, die als Prädiktoren für eine erfolgreiche Spermiengewinnung durch eine Hodenbiopsie bei azoospermen Männern untersucht wurden, haben Hodenparameter wie TV und Vaskularisierung in den letzten Jahren eine zunehmende Evidenz gezeigt, obwohl sie immer noch umstritten sind und einen begrenzten klinischen Nutzen haben (siehe unten). Azoosperme Männer mit normalen FSH-Werten und positiver Spermiengewinnung haben einen höheren TV-Wert als Männer ohne Spermiengewinnung (Lotti und Maggi 2015). Das TV ist bei einer OA höher als bei NOA-Patienten (Du et al. 2010). Probanden mit CBAVD-bedingter OA haben in der Regel Hoden mit normalem Volumen und normaler Funktion (Singh et al. 2012), und die Spermiengewinnung durch Hodenbiopsie ist praktisch immer möglich. Bei NOA-Patienten berichteten die meisten, aber nicht alle Studien über ein höheres TV bei Probanden mit einer positiven Spermiengewinnung (Lotti und Maggi 2015). Das TV hat sich als unabhängiger Parameter im Zusammenhang mit der positiven Spermienfindungsrate herausgestellt. Ein Gesamt-TV von 16 ml oder ein mittleres TV von 9,5 ml wurden als Grenzwert für eine positive Spermienentnahme vorgeschlagen (Lotti und Maggi 2015). Andere Autoren berichten jedoch, dass TV kein nützlicher Parameter für die Vorhersage der Spermiengewinnung ist (Lotti und Maggi 2015). Tatsächlich können Spermien auch bei Männern mit sehr kleinen Hoden, wie z. B. bei Männern mit Klinefelter-Syndrom, durch eine Operation gewonnen werden (Lotti und Maggi 2015). Andererseits sind die chirurgischen Aussichten bei Männern mit Spermatogenese-Stillstand, die in der Regel normale TV- und FSH-Werte aufweisen, schlecht. Selbst wenn die US-Untersuchung also einen gewissen prognostischen Wert für die Ergebnisse der chirurgischen Spermiengewinnung hat, ist sie nur begrenzt aussagekräftig und spielt bei der Untersuchung unfruchtbarer Männer eine untergeordnete Rolle. Interessanterweise wurden einige vaskuläre Parameter, die durch CDUS in den Hoden nachgewiesen wurden, mit der Spermienqualität in Verbindung gebracht (Lotti und Maggi 2015; Lotti et al. 2021a), was als nützlich für die Unterscheidung von OA und NOA oder von Restbereichen mit Spermatogenese bei NOA angesehen wird. Allerdings wurden sie bisher nur zu Forschungszwecken ausgewertet und haben keinen Einfluss auf das klinische Routine-Management von azoospermen Männern.

Skrotaler und transrektaler US und hormonelle Behandlungen

Die US-Bewertung der Hoden-, Prostata- und SB-Merkmale vor Beginn und/oder während einer Hormonbehandlung ist eine wirksame Methode zur Bewertung der Reaktion der Zielorgane und zur Überwachung verdächtiger Befunde. Das im US ermittelte TV ist eine der wichtigsten Determinanten für das Ansprechen auf Gonadotropine bei Patienten mit hypogonadotropem Hypogonadismus (HH). Tatsächlich wurde ein besseres Ansprechen in Bezug auf die Spermienproduktion und eine höhere Schwangerschaftsrate bei einem Ausgangs-TV von mehr als 4 ml beobachtet, obwohl in einer anschließenden Metaanalyse kein signifikanter Zusammenhang zwischen TV und dem Auftreten von Spermien im Ejakulat nach einer Gonadotropintherapie gefunden wurde. Darüber hinaus wurde von einigen Autoren eine US-Untersuchung durchgeführt, um den TV-Anstieg während einer Hormonbehandlung zu bewerten. GnRH- oder Gonadotropin-Behandlungen bei HH-Patienten waren mit einem TV-Anstieg verbunden. Bei einer 12-wöchigen Behandlung mit FSH bei Männern mit idiopathischer Unfruchtbarkeit wurde ein TV-Anstieg von 5 ml im Vergleich zum Ausgangswert festgestellt (Lotti und Maggi 2015). In Anbetracht der Tatsache, dass bei unfruchtbaren und azoospermen Männern das Risiko einer Hodenmalignität höher ist, könnte die skrotale US-Untersuchung bei azoospermen und/oder HH-Patienten, die auf eine Hormonbehandlung nicht ansprechen, zur Früherkennung durchgeführt werden (Lotti und Maggi 2015). Derzeit gibt es jedoch keinen Konsens über die US-Hodenüberwachung bei diesen Patienten. Die TRUS-Untersuchung ist ein nützliches Instrument zur Bewertung der Reaktion der Prostata auf eine Hormonbehandlung bei HH-Patienten unter Gonadotropin-, GnRH- oder Testosteron-Behandlung (Behre et al. 1995; Lotti und Maggi 2015) und zur Überwachung ihrer möglichen Auswirkungen auf den Volumenzuwachs. Darüber hinaus zeigt das SB-Volumen bei US Veränderungen während der Hormonbehandlung von hypogonadalen Männern oder hypogonadischen Personen mit Klinefelter-Syndrom (Lotti und Maggi 2015).

Penis-US

Indikationen

Die Indikationen für die Durchführung des penilen US sind in Tab. 1 aufgeführt.

Methodische Standards

Gleichwohl die Beurteilung des penilen US noch nicht vollständig standardisiert ist, wurden Anstrengungen zur methodischen Standardisierung und Interpretation der Ergebnisse unternommen (Aversa und Sarteschi 2007; Patel et al. 2012; Sikka et al. 2013). Insbesondere wurde über Standardarbeitsanweisungen (SOPs) für die vaskuläre Beurteilung einer ED berichtet (Sikka et al. 2013). Ein isolierter, ruhiger Raum mit gedämpftem Licht ist erforderlich. Der Patient muss auf dem Rücken liegen, und es muss eine lineare Sonde mit 7–15 MHz verwendet werden, die an der Penis-Skrotum-Grenze platziert wird, wobei der Penis auf der suprapubischen Region ruht. Die Position des Schallkopfs sollte an der peno-skrotalen Grenze liegen, da Messungen an weiter distal gelegenen Stellen durch den intrakavernösen Druck beeinflusst werden, was zu einer geringeren PSV-Messung führt. Die korrekte Messung der Hauptschwellkörperarterie muss verifiziert werden, um Messungen an sekundären Gefäßen oder einem eindringenden Ast der Arteria dorsalis penis zu vermeiden. Der Schallwinkel sollte zwischen 40° und 60°, vorzugsweise 60°, liegen. Unserer Meinung nach sollten die Gefäßparameter im ersten linearen Teil der Arteria cavernosa bewertet werden, unmittelbar bevor sich die Schwellkörperarterie im Schwellkörper krümmt, wobei Messungen an „Korkenzieher“-Arterien vermieden werden sollten, die durch Strömungsturbulenzen gekennzeichnet sind. Obwohl einige Autoren (Corona et al. 2008, 2010; Rastrelli et al. 2014) berichten, dass eine PCDU am nicht-erigierten Penis allein oder vor einer dynamischen Bewertung durchgeführt werden kann, besteht der allgemeine Konsens darin, eine dynamische PCDU unter pharmakologisch induzierter Erektion durchzuführen (Sikka et al. 2013; Salonia et al. 2021). Zu diesem Zweck wird eine intrakavernöse Injektion (ICI) eines einzelnen oder einer Kombination vasoaktiver Wirkstoffe (z. B. Prostaglandin E1 [PGE1], Phentolamin und/oder Papaverin) verabreicht. Die ICI mit 10 mcg PGE1 wird in der klinischen Praxis und in den meisten der verfügbaren Studien häufig verwendet. Nach der Injektion des gefäßerweiternden Mittels sollten Dopplermessungen von Gefäßparametern für mindestens 20 (Aversa und Sarteschi 2007) – 30 (Sikka et al. 2013) Minuten überwacht werden. Tatsächlich entwickelt sich die höchste PSV bei vier von fünf Probanden 5–6 Minuten nach der Injektion des gefäßerweiternden Mittels, während etwa 20 % der Patienten eine längere Latenzzeit aufweisen (zwischen 1 und 18 Minuten). Angstzustände des Patienten sollten vermieden oder im ärztlichen Bericht angegeben werden, da die damit verbundene Stimulation des Sympathikus zu einer Vasokonstriktion und einer falsch niedrigen PSV-Messung bei gesunden Männern führen kann (Aversa und Sarteschi 2007; Patel et al. 2012; Sikka et al. 2013). Die am häufigsten verwendeten vaskulären Parameter zur Bewertung der ED unter dynamischen Bedingungen sind die systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV) und die enddiastolische Geschwindigkeit (EDV). In den meisten Studien gilt eine PSV < 35 cm/s als Hinweis auf eine arterielle Insuffizienz (Aversa und Sarteschi 2007; Sikka et al. 2013; Patel et al. 2012), während eine PSV < 25 cm/s auf eine „schwere“ arterielle Insuffizienz hinweist. Eine EDV > 5 cm/s deutet auf eine venös-okklusive Dysfunktion (VOD) hin (Aversa und Sarteschi 2007). Obwohl die vorgenannten Grenzwerte allgemein verwendet werden, schlägt die EAU ein PSV < 30 cm/s und eine EDV > 3 cm/s als Indikator für eine arterielle Insuffizienz bzw. eine VOD vor (Salonia et al. 2021). Der Diagnose der VOD sollte besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Eine primäre VOD ist relativ selten und in der Regel auf degenerative Veränderungen der Tunica albuginea (z. B. bei der Peyronie-Krankheit, Diabetes, älteren Männern) oder traumatische Verletzungen (Penisfraktur), strukturelle Veränderungen der fibroelastischen Komponenten der Trabekel, der glatten Muskulatur der Schwellkörper und des Endothels (z. B. bei der Peyronie-Krankheit) oder erworbene venöse Shunts (z. B. nach chirurgischer Korrektur eines Priapismus) bei normaler arterieller Versorgung zurückzuführen. Häufiger ist die VOD eine Folge der arteriellen Insuffizienz (Sikka et al. 2013). In diesem Fall ist die VOD nicht die Ursache der ED, sondern ein PCDU-Befund, der mit einem geringen arteriellen Fluss einhergeht. Tatsächlich kann ein verminderter arterieller Fluss die Blutversorgung nicht ausreichend gewährleisten, um ein vollständiges Anschwellen der Schwellkörper zu ermöglichen, was zu einer geringen oder fehlenden Kompression der peripheren Venen gegen die Tunica albuginea und zu venösen Leckagen führt (Patel et al. 2012). Schließlich gilt ein PSV < 13 cm/s im schlaffen Zustand als Indikator für eine arterielle Insuffizienz (Corona et al. 2008), während eine FPA (Flaccid Penile Acceleration) < 1,17 m/s auf eine schwere arterielle Insuffizienz hindeutet und als Prädiktor für eine bevorstehende MACE gilt (Rastrelli et al. 2014; Lotti et al. 2021a).

US-Anatomie, normale und abnorme Muster, klinischer Nutzen und US-Standards

Abb. 4 zeigt einige normale und abnorme Gefäß- und Strukturmuster des Penis.

US-Anatomie und normale Muster

Eine detaillierte Beschreibung der US-Anatomie des Penis ist in früheren Studien verfügbar (Patel et al. 2012; Jung et al. 2018). Der Penis besteht aus zwei paarigen Schwellkörpern (Corpora cavernosa), die die Hauptschwellkörper sind, und dem Corpus spongiosum, das die Harnröhre enthält. Die Schwellkörper sind von der Tunica albuginea umhüllt, einer widerstandsfähigen, nicht dehnbaren Bindegewebshülle, und werden durch das Septum intercavernosum getrennt. Das Septum intercavernosum ist perforiert und ermöglicht die Kommunikation von Blut (und injizierten pharmakologischen Wirkstoffen) über die Mittellinie. Von der Innenseite des Penis nach außen verlaufend befinden sich die Buck-Faszie und die Dartos-Faszie unter der Haut. Zwischen der Tunica albuginea und der Buck-Faszie, im dorsalen Teil des Penis, verlaufen zwei dorsale Penisarterien, die tiefe Dorsalvene und paarige neurovaskuläre Bündel. Die oberflächlichen Dorsalvenen befinden sich zwischen der Buck-Faszie und der äußeren Dartos-Faszie. Der innere Teil der Corpora besteht aus miteinander verbundenen Sinusoiden, die durch glatte Muskeltrabekel voneinander getrennt sind, und wird im zentralen Teil von Schwellkörperarterien durchzogen. Die primäre Quelle der Blutversorgung des Penis ist in der Regel die Arteria pudenda interna, die aus der vorderen Abteilung der Arteria iliaca interna entspringt. Die Arteria pudenda interna wird zur Arteria penis communis, nachdem sie einen Ast zum Perineum abgegeben hat. Die Äste der Arteria penis communis sind die Arteria dorsalis penis, die Arteria bulbus penis und die Arteria cavernosa. Während der Erektion ist die Arteria cavernosa für das Anschwellen der Schwellkörper verantwortlich, während die Arteria dorsalis penis und die Arteria bulbus penis für das Anschwellen der Glans penis zuständig sind. Distal vereinen sich drei Äste der Penisarterien zu einem vaskulären Anastomosenring in der Nähe der Eichel. Varianten in der Arterienanatomie gibt es bei bis zu 20 % der Männer, ihre Bedeutung für die klinische Praxis ist jedoch nicht vollständig geklärt. Von der Arteria cavernosa gehen zahlreiche Ranken-Arterien ab, die ihrerseits über mehrere Arteriolen, die die Sinusoide und die trabekulären Schwellkörper versorgen, in die Sinusoide münden. Die Ranken-Arterien sind im schlaffen Zustand kontrahiert und gewunden und werden bei der Erektion erweitert und gerade. Der venöse Abfluss aus den drei Corpora entspringt in den winzigen Venolen unter der Tunica albuginea und bildet den subtunikalen Venenplexus, bevor er in den Emissärvenen austritt. Außerhalb der Tunica albuginea sorgt eine ausgeprägte tiefe Dorsalvene für den Hauptvenenabfluss über die Spongiosa-, Zirkumflex- und Kavernosalvenen. Anschließend verläuft eine einzelne tiefe Dorsalvene hinter der Schambeinfuge nach oben und mündet in den periprostatischen Venenplexus.

Die dynamischen „Phasen“ der PCDU und die damit verbundenen Veränderungen in der Wellenform sind an anderer Stelle gut beschrieben worden (Aversa und Sarteschi 2007; Patel et al. 2012). Im schlaffen Penis ist der Tonus der glatten Muskulatur der Arteriolen und Sinusoide des Schwellkörpers im Ruhezustand erhöht, was zu einem Gefäßbett mit hohem Widerstand und folglich geringem Zu- und Abflussvolumen führt. Wird die Erektion angeregt, entspannt sich die glatte Muskulatur durch einen verstärkten parasympathischen Antrieb aus dem sakralen Nervengeflecht. Diese Entspannung führt zu einem verstärkten Durchfluss der Schwellkörperarterien, was zu einem Druckanstieg in den Sinusoiden des Schwellkörpers und einer Verlängerung und Schwellung des Penis führt. Die schwellenden Sinusoide komprimieren die austretenden Venolen und Emissärvenen, was zu einer passiven Begrenzung des venösen Abflusses führt. Der hohe Zufluss und der eingeschränkte Abfluss führen zu einem raschen Anstieg des intrakorporalen Drucks und damit zu einer Steifheit des erigierten Penis. Wenn sich der intrakorporale Druck dem systolischen Druck nähert, kommt es normalerweise auch zu einer Verringerung des Zuflusses. Wenn der intrakorporale Druck den systolischen Druck über einen längeren Zeitraum übersteigt, wie im Falle eines ischämischen Priapismus, kommt es zu einer Verringerung des Zuflusses.

Bei der US-Untersuchung werden die Corpora cavernosa in sagittalen Aufnahmen als längs orientierte Gefäßbetten mit gemischter Echogenität dargestellt, wobei die Tunica albuginea als dünne echogene Hülle sichtbar wird, die in der Regel < 2–3 mm dick ist (Patel et al. 2012; Jung et al. 2018). Wenn keine Schwellkörperfibrose vorliegt, ist die Schnittstelle zwischen der Tunica und dem darunter liegenden Schwellkörpergewebe deutlich ausgeprägt. Das Corpus spongiosum ist auf der ventralen Oberfläche sichtbar und weist eine etwas höhere Reflektivität auf als die Schwellkörper. Die Schwellkörperarterien können im US als parallele hypoechogene Linien innerhalb eines hyperechogenen Schwellkörpers identifiziert werden. Im transversalen Scan werden die beiden Schwellkörper als zwei Kreise mit gemischter Echogenität dargestellt, mit der sie umgebenden Tunica albuginea und einem hypoechogenen zentralen Punkt mit einem dünnen hyperechogenen Rand (Abschnitt der Schwellkörperarterie), während das Corpus spongiosum als kleinerer medianer Kreis zwischen und unter ihren ventralen und medianen Oberflächen erscheint. In Ruhe hat die normale Schwellkörperarterie einen Durchmesser von 0,3–0,7 mm (Patel et al. 2012) und eine Intima-Media-Dicke (IMT) < 0,3 mm (Caretta et al. 2019). Beim Farbdoppler kann im Longitudinal-Scan eine farbige (rote) Linie beobachtet werden, die quer durch die Schwellkörper verläuft und die Arteria cavernosa darstellt, die im Transversal-Scan als roter Punkt in der Mitte der Corpora cavernosa erscheint (Patel et al. 2012; Jung et al. 2018). Während der Erektion kann der normale Schwellkörperarteriendurchmesser um bis zu 1 mm zunehmen, und seine Verästelungen lassen sich gut erkennen. In Ruhe beträgt die normale PSV der Schwellkörperartieren < 13 cm/s (Corona et al. 2008), während zum Zeitpunkt der Erektion die normale PSV und EDV > 35 cm/s (bzw. 30 cm/s gemäß den EAU-Leitlinien) und < 5 cm/s (bzw. 3 cm/s gemäß den EAU-Leitlinien) betragen (Aversa und Sarteschi 2007; Patel et al. 2012).

Abnormale US-Muster

Erektile Dysfunktion (ED)

Wie bereits erwähnt, gilt die PCDU als ein Verfahren der zweiten Stufe zur Beurteilung der ED (Sikka et al. 2013; Salonia et al. 2021). Die PCDU kann in schlaffem oder dynamischem Zustand durchgeführt werden. Gemäß den internationalen Leitlinien gilt die dynamische PCDU, die nach einer ICI (in der Regel mit PGE1, 10 mcg) durchgeführt wird, als Goldstandardmethode zur Beurteilung einer vaskulogenen ED (Sikka et al. 2013; Salonia et al. 2021). In Ruhe (schlaffe PCDU) wird eine ED aufgrund einer arteriellen Insuffizienz bei einem PSV < 13 cm/s (Corona et al. 2008) und/oder einem FPA < 1,17 m/s (Rastrelli et al. 2014) definiert. Die vorgenannten Schwellenwerte gelten auch als Vorhersage für eine bevorstehende MACE (Corona et al. 2008, Rastrelli et al. 2014) (siehe oben). Nach ICI (dynamische PCDU) wird eine arterielle Insuffizienz bei einem PSV < 35 cm/s (bzw. 30 cm/s gemäß den EAU-Leitlinien) definiert, während eine „schwere“ arterielle Insuffizienz bei einem PSV < 25 cm/s definiert wird (Aversa und Sarteschi 2007; Corona et al. 2010; Patel et al. 2012). Ein PSV < 25 cm/s gilt als prädiktiv für eine bevorstehende MACE (siehe oben). Darüber hinaus berichteten einige Autoren kürzlich, dass eine IMT der Schwellkörperarterie von > 0,3 mm, die im dynamischen Zustand ausgewertet wird, als zusätzlicher Parameter betrachtet werden kann, der auf eine „ungesunde“ Arterie hinweist und eine Vorhersage für bevorstehende MACE darstellt (Caretta et al. 2019). Tatsächlich kann sich eine vaskulogene ED früher manifestieren als Erkrankungen der Koronar-, Karotis- oder Oberschenkelarterien, da die kleineren Penisarterien früher als größere Gefäße eine kritische Verengung mit unzureichendem Blutfluss erreichen („Arteriengrößenhypothese“) (Corona et al. 2010). Dementsprechend wurde in einer früheren Studie bei einer begrenzten Anzahl von Probanden berichtet, dass Männer mit positiver ischämischer Herzkrankheit (IHD) bei der Stresselektrokardiografie eine niedrigere PSV und eine signifikant höhere Prävalenz von PSV < 25 cm/s aufweisen als solche mit negativer IHD (Shamloul et al. 2004). Bei der Auswertung von 60 Männern (25 mit IHD und ED, 25 mit IHD allein und 10 mit ED allein) mit invasiver Angiografie der Koronararterien und der aorto-ilio-pudendalen Arterien und dynamischer PCDU berichteten einige Autoren, dass Männer mit ED allein eine höhere Rate an peripheren Läsionen aufwiesen als Patienten mit koronarer Herzkrankheit allein, und dass 10 % der Patienten mit ED allein eine koronare Herzkrankheit hatten (Sanad et al. 2020). Darüber hinaus weisen Männer mit arterieller Insuffizienz des Penis in 75 % der Fälle US-Anomalien der Halsschlagader und/oder der unteren Gliedmaßen auf (Vicari et al. 2005), und Probanden mit einer höheren IMT der Schwellkörperarterien zeigen eine höhere IMT der gemeinsamen Halsschlagader und der Oberschenkelarterien (Caretta et al. 2019).

Folglich können auch andere Parameter als Hinweis auf eine arterielle Insuffizienz bei PCDU angesehen werden. In einer qualitativen Analyse ähnelt eine normale Wellenform sowohl in Ruhe als auch unter dynamischen Bedingungen einem „Berg“ mit einem schnellen Anstieg (steiler Anstieg, der in einer scharfen Spitze gipfelt) und einem relativ schnellen Abstieg, während eine abnorme Wellenform einem „Hügel“ ähnelt. Darüber hinaus sind bei dynamischer PCDU, wenn eine diffuse arterioläre Schädigung vorliegt, die Verzweigungen der Schwellkörperarterien reduziert (Aversa und Sarteschi 2007; Patel et al. 2012).

Eine arterielle Insuffizienz kann mit einer „sekundären“ veno-okklusiven Dysfunktion (VOD) einhergehen, die nur während einer dynamischen PCDU definiert werden kann, wenn die EDV > 5 cm/s (oder > 3 cm/s gemäß den EAU-Richtlinien) neben einem niedrigen PSV (sekundäre VOD) beträgt (Aversa und Sarteschi 2007; Patel et al. 2012). Umgekehrt kann eine „primäre“ VOD in bestimmten Fällen auftreten (Aversa und Sarteschi 2007; Bertolotto et al. 2009; Patel et al. 2012), darunter degenerative Veränderungen der Tunica albuginea (z. B. bei Morbus Peyronie, Diabetes, alten Männern) oder traumatische Verletzungen (Penisfraktur), strukturelle Veränderungen der fibroelastischen Komponenten der Corpora cavernosa (z. B. bei der Peyronie-Krankheit) oder erworbene venöse Shunts (z. B. nach chirurgischer Korrektur des Priapismus), die zu einer unvollständigen Kompression der austretenden Venolen und Emissärvenen gegen die Tunica albuginea führen (siehe oben „Methodische Standards“). In diesen Fällen liegt eine normale arterielle Versorgung (normales PSV), aber eine erhöhte EDV vor, was auf einen venösen Abfluss als primäre Ursache der vaskulogenen ED hindeutet.

Peyronie-Krankheit

Bei der Peyronie-Krankheit (PD) handelt es sich um eine Bindegewebsstörung, die durch das Auftreten von faserigen Plaques in der Tunica albuginea, die die Schwellkörper umgibt, gekennzeichnet ist und möglicherweise mit einer lokalisierten partiellen Fibrose der Schwellkörper einhergeht (Bertolotto et al. 2009; McCauley und Dean 2020). Die Peyronie-Krankheit ist gekennzeichnet durch Schmerzen bei der Erektion (insbesondere zu Beginn der Krankheit), tastbare Penisknötchen/Plaques, abnorme Krümmung des Penis und/oder Verlust des Penisumfangs, Verkürzung oder Deformierung/Eindellung, die im erigierten Penis sichtbar sind, und kann zu ED führen (siehe unten). Die pharmakologisch induzierte Erektion ist der Goldstandard zur Beurteilung von PD-Plaques sowie zur Beurteilung der Krümmung, des Schweregrads und der morphologischen Anomalien des Penis, wenn nach der ICI eine ausreichende Erektion erreicht wird (Bertolotto et al. 2009; McCauley und Dean 2020). Unserer Meinung nach können Plaques und andere US-Anomalien (siehe unten) jedoch auch im schlaffen Zustand beurteilt werden, und die Peniskrümmung oder Anomalien können durch eine Fotodokumentation beurteilt werden, die der Patient zu Hause während der durch Autoerotik ausgelösten Erektion anfertigt. PD-Plaques werden als lokalisierte oder diffuse Bereiche identifiziert, in denen die Tunica albuginea verdickt ist (> 2 mm) (Bertolotto et al. 2009; McCauley und Dean 2020). Die Plaques befinden sich häufiger auf dem dorsalen Teil des Penis, können aber auch ventral oder lateral gefunden werden (Bertolotto et al. 2009). Einige Autoren berichten über die Identifizierung von hypoechogenen Plaques zu Beginn der PD (akute Phase), jedoch wird sowohl in der akuten als auch in der chronischen Phase der PD häufig eine normoechogene oder leicht hyperechogene Plaque (Dicke der Tunica albuginea) beobachtet (Bertolotto et al. 2009; McCauley und Dean 2020). Neben der Dicke der Tunica albuginea können bei der PD auch andere Anomalien beobachtet werden, darunter Mikro- oder Makroverkalkungen innerhalb der Tunica albuginea, des Septum intercavernosum oder der Corpora cavernosa, Septumfibrose/Dicke, intrakavernöse diffuse oder partielle Fibrose, gekennzeichnet durch leicht hyperechogene Bereiche in den Schwellkörpern und eine partielle oder ausgedehnte (bis zu zirkuläre) Deformierung der Tunica albuginea, die zu einer objektiv lokalisierten Einbuchtung des Penis bzw. zu einer Sanduhr-Morphologie führt (Bertolotto et al. 2009; McCauley und Dean 2020). Die vorgenannten Anomalien können manchmal allein festgestellt werden und stellen US-Befunde von PD ohne eindeutige Tunica albuginea-Dicke/Plaques dar. Wenn schwere degenerative Veränderungen der Tunica albuginea oder eine intrakavernöse diffuse Fibrose (die sich bis zur glatten Muskulatur der Korpora erstreckt) auftreten, kann bei einem Patienten mit normaler Schwellkörperarterienversorgung eine ED aufgrund einer primären VOD auftreten (Aversa und Sarteschi 2007; Patel et al. 2012) (siehe oben). In seltenen Fällen kann die Fibrose jedoch die Media der Penisarterien betreffen, was zu einer PD-bedingten vaskulogenen ED führt (McCauley und Dean 2020). Häufiger kann die ED bei Patienten mit PD eine Folge des Alterns und/oder anderer Begleiterkrankungen sein (McCauley und Dean 2020), und es kann eine gemischte ED (einschließlich arterieller Insuffizienz und VOD) beobachtet werden.

Mondor-Krankheit des Penis (Thrombophlebitis der oberflächlichen Rückenvene)

Die penile Mondor-Krankheit (PMD) ist eine Thrombophlebitis der oberflächlichen Dorsalvene des Penis (Bertolotto et al. 2009). Sie äußert sich in der Regel durch ein plötzliches hartes „Seil“ auf der dorsalen Oberfläche des Penis im Bereich der Dorsalvene, das in der Regel mit Schmerzen verbunden ist, vor allem bei der Erektion (Avery und Scheinfeld 2013). Die PCDU ist ein wichtiges Instrument für die Diagnose der Erkrankung und die Überwachung der Patienten (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013). Mangelnder Blutfluss und fehlende Komprimierbarkeit der Dorsalvene weisen auf eine Thrombose hin. Die PMD kann selbstlimitierend sein, jedoch können Antikoagulanzien oder niedermolekulares Heparin zur Behandlung der Thrombophlebitis eingesetzt werden. Die Auflösung der Thrombophlebitis führt zu einer Wiederherstellung des Flusses in der Dorsalvene. Manchmal können Reste eines Thrombus als hyperechogene lineare Befunde sichtbar bleiben, die auf der dorsalen Venenwand liegen.

Priapismus

Die PCDU kann bei der Beurteilung von Priapismus nützlich sein. Priapismus ist definiert als eine anhaltende (> 4 Stunden) schmerzhafte Erektion, die nicht mit sexuellem Verlangen verbunden ist (Silberman et al. 2021). Es können zwei Formen unterschieden werden: „low-flow“ und „high-flow“ (Silberman et al. 2021). Der Low-Flow- oder ischämische Priapismus ist die häufigere Form, die durch eine Störung des venösen Blutabflusses und eine schmerzhafte Vollerektion gekennzeichnet ist. Er ist gekennzeichnet durch einen sehr langsamen Fluss mit niedrigem PSV (ähnlich dem bei PCDU im schlaffen Zustand beobachteten) und negativer EDV (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013), ähnlich einer lang anhaltenden schweren Phase 5 der dynamischen PCDU-Phasen (Patel et al. 2012) (siehe oben). Das Blutflussdiagramm drückt aus, dass der intrakorporale Druck den systolischen Druck übersteigt, sodass kein venöser Abfluss möglich ist (ähnlich wie bei einer normalen rigiden Erektion) und der arterielle Zufluss gering ist (reduziert im Vergleich zu einer normalen rigiden Erektion). Priapismus mit geringem Fluss ist ein echter Notfall. Tatsächlich kann eine anhaltende Obstruktion des venösen Abflusses, die einen anhaltend hohen Schwellkörperdruck und eine arterielle Ischämie verursacht, zu irreversiblen ischämischen Veränderungen und einer dauerhaften ED führen (Avery und Scheinfeld 2013; Silberman et al. 2021).

Der High-Flow-Priapismus ist die weniger häufige Form, die durch einen unregulierten arteriellen Einstrom und eine partielle, unvollständige Erektion gekennzeichnet ist (Silberman et al. 2021). Die Ätiologie umfasst ein Becken- oder Penistrauma oder einen chirurgischen Eingriff, der häufig zu einem Riss der Arteria cavernosa oder einer Fistel zwischen Arteria cavernosa und Sinusoiden führt. Eine Fistel, die durch vaskuläre Turbulenzen gekennzeichnet ist, kann häufig bei der PCDU beobachtet werden, ebenso wie ein kavernöses Hämatom, das als hypoechogener Bereich innerhalb der Corpora cavernosa erscheint. Es liegt ein niedrig-resistenter Fluss vor, mit hohem PSV und positiver EDV (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013), ähnlich wie in Phase 2 der dynamischen PCDU-Phasen (Patel et al. 2012) (siehe oben).

Penistrauma

Penisverletzungen können durch ein penetrierendes oder stumpfes Trauma verursacht werden (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013). Patienten mit Penisverletzungen zeigen in der Regel eine schmerzhafte Schwellung und Deformierung des Schafts, die entweder diffus oder umschrieben ist. Bildgebende Verfahren können erforderlich sein, um das Ausmaß der Penisverletzung zu beurteilen, Hämatome zu lokalisieren, eine Beteiligung der penilen Harnröhre festzustellen oder eine Ruptur der T. albuginea auszuschließen (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013). Die US-Untersuchung ermöglicht die Differenzierung von kavernösen, septalen und Hämatomen außerhalb der T. albuginea, die als hypoechogene Bereiche erscheinen; die Erkennung von assoziierten Gefäßverletzungen, die sich als Schwellkörper-Fisteln mit Strömungsturbulenzen zeigen können (siehe auch oben, „High-Flow-Priapismus“); die Identifizierung eines Tunikarisses als Unterbrechung der echogenen Schnittstelle der normal erscheinenden Albuginea (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013). Die MRT ist genauer bei der Lokalisierung des Penishämatoms und der Bewertung des Tunikarisses (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013). Eine CT kann bei polytraumatisierten Patienten angefordert werden, bei denen Harnröhrenverletzungen mit Beckenknochenfrakturen einhergehen (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013).

Penistumore

Penistumore können primär oder sekundär sein (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013). Ein primärer Penistumor äußert sich in der Regel als Verhärtung oder warziges, exophytisches Wachstum (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013). Bei Patienten mit primären Penistumoren ist die Bildgebung zum Zwecke des Stagings indiziert, und die Beziehungen zwischen dem Tumor und den angrenzenden Strukturen lassen sich im erigierten Penis (nach ICI) besser beurteilen (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013). Bei der US-Untersuchung (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013) weisen primäre Penistumoren in der Regel eine variable Echogenität und eine schlechte Vaskularisierung auf. Entzündete Tumoren können eine erhöhte Vaskularität aufweisen und schmerzhaft sein. Bei einer anfänglichen Infiltration der Tunica albuginea kann diese in Kontakt mit der Läsion stehen und fokal verdickt sein, wobei die Echogenität abnimmt und keine Unterbrechung vorliegt. Bei einer Infiltration der Corpora cavernosa kann eine Unterbrechung der Tunica albuginea festgestellt werden. Sekundäre Tumoren beruhen auf einer metastatischen Invasion der Schwellkörper durch eine bösartige Neubildung und können sich als schmerzhafte Penisverhärtung äußern, die entweder umschrieben oder diffus ist (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013). Bei der US-Untersuchung können metastatische Läsionen als umschriebene Tumorknötchen in den Schwellkörpern, als diffuse Infiltration oder als beides erscheinen. Venöse Stase und Thrombose können aufgrund der Infiltration des normalen venösen Abflusses auftreten (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013). Eine direkte Infiltration der Tunica albuginea kann als tunnelförmige Unterbrechung identifiziert werden. Obwohl die US-Untersuchung bei der Messung der Tumorausdehnung genauer ist als die klinische Untersuchung, ist die MRT das Standardbildgebungsverfahren für das Staging maligner Peniserkrankungen (Bertolotto et al. 2009; Avery und Scheinfeld 2013). In der Regel spielt die US-Untersuchung beim Tumor-Staging dann eine Rolle, wenn es Kontraindikationen für die MRT gibt.

US der männlichen Brust

US der männlichen Brust: Indikationen

Wenn die klinische Untersuchung nicht eindeutig ist, kann die US-Untersuchung der männlichen Brust nützlich sein, um Gynäkomastie und Lipomastie zu unterscheiden (Niell et al. 2018; Kanakis et al. 2019) (Tab. 1). Wenn ein klinischer Verdacht auf eine bösartige Erkrankung der Brust besteht, kann der US zudem helfen, den klinischen Befund zu charakterisieren (Niell et al. 2018; Kanakis et al. 2019) (Tab. 1).

US der männlichen Brust: Methodische Standards

Der US der männlichen Brust ist nicht vollständig standardisiert (Chau et al. 2016; Kim und Kim 2019; Swerdloff und Ng 2019; Önder et al. 2020). Die Brust-US wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt. Die meisten Autoren definieren Gynäkomastie als das Vorhandensein von vergrößertem Brustgewebe, ohne einen Grenzwert festzulegen (Chau et al. 2016; Kim und Kim 2019; Önder et al. 2020). Einige Autoren haben vorgeschlagen, Gynäkomastie als das Vorhandensein von Brustgewebe mit einer anteroposterioren Tiefe > 1 cm, gemessen von der Hautoberfläche unter der Brustwarze bis zur vorderen Oberfläche des Pectoralis-Muskels, zu definieren (Dialani et al. 2010). Eine reine Lipomastie wird bei der US-Untersuchung als das Vorhandensein von vergrößertem subkutanem Fettgewebe ohne Hinweise auf vergrößertes männliches Brustgewebe definiert (Dialani et al. 2010; Chau et al. 2016; Kim und Kim 2019; Önder et al. 2020). Manchmal können Gynäkomastie und Lipomastie bei ein und demselben Patienten zusammen beobachtet werden.

US-Anatomie der männlichen Brust, normale und abnorme Muster, klinischer Nutzen und US-Standards

Abb. 5 zeigt einige normale und abnormale US-Muster der männlichen Brust.

Männliche Brust US-Anatomie und normales Muster

Die Anatomie der männlichen Brust vor und nach der Pubertät ist an anderer Stelle gut beschrieben worden (Swerdloff und Ng 2019). Die US-Anatomie der normalen männlichen Brust besteht hauptsächlich aus subkutanem Fett und einem kleinen subareolären Brustgewebe mit leicht hypoechogenen Ausführungsgängen (Chau et al. 2016; Kim und Kim 2019; Önder et al. 2020). Obwohl normales Brustgewebe bei Männern nur gering vorhanden ist, können verschiedene Anomalien die männliche Brust betreffen, einschließlich gutartiger Befunde, wie z. B. Gynäkomastie oder Lipomastie, oder – selten – Malignität.

Nicht normale Befunde der männlichen Brust bei der US-Untersuchung

In den neuesten Leitlinien zu Anomalien der männlichen Brust wird eine Bildgebung nur dann empfohlen, wenn die klinische Untersuchung nicht eindeutig ist (Niell et al. 2018; Kanakis et al. 2019). Die klinische Untersuchung der Brust ist der Goldstandard für die Bewertung möglicher Anomalien der männlichen Brust, wobei das Vorhandensein von tastbarem Drüsengewebe herangezogen wird, um eine Gynäkomastie von einer Lipomastie (Pseudogynäkomastie) zu unterscheiden und den Verdacht auf einen bösartigen Brusttumor auszuschließen (Niell et al. 2018; Kanakis et al. 2019).

Gynäkomastie

Gynäkomastie ist klinisch definiert als generalisierte Vergrößerung des männlichen Brustgewebes, die möglicherweise von Beschwerden oder Schmerzen (insbesondere zu Beginn) begleitet wird (Swerdloff und Ng 2019). Sie kann normalerweise in drei Lebensphasen auftreten: nach der Geburt, in der Pubertät und bei älteren Männern (Swerdloff und Ng 2019). Die Mechanismen, die der oben beschriebenen „physiologischen“ Entwicklung der Gynäkomastie zugrunde liegen, sowie Krankheiten und Medikamente, die mit Gynäkomastie in Verbindung gebracht werden, sind an anderer Stelle beschrieben worden (Swerdloff und Ng 2019). Wenn eine Gynäkomastie festgestellt wird, ist eine Hodenuntersuchung unerlässlich, und bei Verdacht auf eine Hodenmasse ist eine US-Untersuchung der Hoden obligatorisch, um mögliche Östrogen-sezernierende Neoplasmen zu diagnostizieren, insbesondere Leydig-, Sertoli- und Granulosa-Zelltumoren (Kanakis et al. 2019; Swerdloff und Ng 2019).

Klinisch wird die Gynäkomastie als subareoläres Brustgewebe mit einem Durchmesser von ≥ 2 cm definiert (Swerdloff und Ng 2019). Histologisch werden bei der Gynäkomastie drei Phasen proliferativer Veränderungen beschrieben, darunter die „floride“, die „intermediäre/Übergangs-“ und die „fibröse/inaktive“ Gynäkomastie, die an anderer Stelle gut beschrieben sind (Chau et al. 2016; Kim und Kim 2019; Swerdloff und Ng 2019). Beim US wird Gynäkomastie von einigen Autoren als das Vorhandensein von vermehrtem Brustgewebe definiert, das als anteroposteriore Tiefe > 1 cm von der Hautoberfläche unter der Brustwarze bis zur vorderen Oberfläche des Pectoralis-Muskels beschrieben wird (Dialani et al. 2010). Es können drei Muster der Gynäkomastie beobachtet werden: knotig, dendritisch und diffus, die die zugrunde liegenden histologischen Veränderungen innerhalb der männlichen Brust widerspiegeln (Dialani et al. 2010; Chau et al. 2016; Kim und Kim 2019; Önder et al. 2020). Die „noduläre“ Gynäkomastie tritt in der frühen (floriden) Phase der Gynäkomastie auf und ist ein Indikator für die frühe Phase der duktalen und stromalen Proliferation. Sie korreliert typischerweise mit einer Symptomdauer von < 1 Jahr. Die US-Untersuchung zeigt einen subareolären fächer- oder scheibenförmigen Bereich mit hypoechogenem Gewebe, das aufgrund der Proliferation des Stromas leicht hypervaskulär sein kann. Eine „dendritische“ Gynäkomastie tritt bei einer seit einem Jahr oder länger bestehenden Gynäkomastie auf, die inaktiv und fibrotisch ist und mit Stromafibrose und dilatierten Gängen einhergeht. Die Gynäkomastie zeigt sich typischerweise als flammenförmiger, geschlängelter hypoechogener Bereich mit fingerartigen Fortsätzen in der subareolären Region. Aufgrund der stromalen Fibrose ist dieser Subtyp in der Regel irreversibel. Eine „diffuse“ Gynäkomastie tritt in der Regel im Zusammenhang mit einer hochdosierten Estrogentherapie oder der Einnahme exogener Hormone auf. Sie weist ein erhöhtes Volumen und eine erhöhte Echogenität des Brustgewebes auf, das mit den weiblichen Brüsten identisch ist.

Bei einer knotigen Gynäkomastie, die erst vor kurzem aufgetreten ist (weniger als 6 Monate), bessern sich die Beschwerden unter medizinischer Behandlung in der Regel innerhalb eines Monats (Swerdloff und Ng 2019), und eine Verringerung des Brustgewebes kann bei einer US-Untersuchung nach 3–6 Monaten beobachtet werden. Besteht die Gynäkomastie jedoch länger (dendritische Form), führt die medikamentöse Behandlung häufig nicht zu einer Rückbildung der Brust, sodass eine Operation in Betracht gezogen werden kann (Kanakis et al. 2019; Swerdloff und Ng 2019).

Pseudo-Gynäkomastie/Lipomastie

Die Pseudo-Gynäkomastie ist durch eine Vergrößerung des subareolären Fettgewebes ohne Vergrößerung der Brustdrüsen gekennzeichnet. Sie ist ein häufiger Befund bei fettleibigen Männern. Eine US-Untersuchung ist in der Regel nicht erforderlich, aber wenn sie aufgrund klinischer Bedenken durchgeführt wird, kann sie subkutanes Fettgewebe nachweisen.

Männlicher Brustkrebs

Das Mammakarzinom ist eine seltene maligne Erkrankung des Mannes. In der körperlichen Untersuchung wird typischerweise eine nicht verschiebbare, starre, schmerzlose Raumforderung getastet. Bei der US-Untersuchung erscheinen die meisten invasiven Karzinome als solide, hypoechogene, unregelmäßig geformte Bereiche mit spikulierten oder mikrolobulierten Rändern in der subareolären Region, oft exzentrisch zur Brustwarze (Chau et al. 2016; Kim und Kim 2019; Önder et al. 2020).

Spezifische Anwendung des US der männlichen Brust

Die US-Untersuchung der männlichen Brust kann zur Beurteilung einer vermuteten Gynäkomastie bei Männern mit fortgeschrittenem Prostatakrebs unter Androgendeprivationstherapie eingesetzt werden (Swerdloff und Ng 2019). Darüber hinaus kann die US-Untersuchung der männlichen Brust bei Transgender-Personen eingesetzt werden (Phillips et al. 2014). Bei Transgender-Männern kann der US nützlich sein, um Komplikationen nach einer Mastektomie, einschließlich Hämatom-, Serom- und Abszessbildung, zu beurteilen. Darüber hinaus kann Brustkrebs im Restbrustgewebe von Patienten auftreten, die sich einer beidseitigen Mastektomie unterzogen haben (Phillips et al. 2014). Bei Transgender-Frauen nimmt das Brustgewebe unter Hormontherapie im Laufe der Zeit zu und erreicht mit 2–3 Jahren seine Reife mit einem ausgeprägteren Brustwarzen-Areola-Komplex (Phillips et al. 2014). Das sich entwickelnde Brustgewebe sollte nicht als Gynäkomastie angesehen werden, da es Läppchen enthält und dem weiblichen Brustgewebe ähnelt. Es können sich Zysten im Mammagewebe und Fibroadenome entwickeln, und Brustkrebs kann, wenn auch selten, bei Transgender-Frauen auftreten (Phillips et al. 2014). Darüber hinaus werden Brustvergrößerungen mit Implantaten häufig im Rahmen von Operationen zur Geschlechtsangleichung vorgenommen. Daher wird für Sonografen, die Transgender-Personen untersuchen, eine Ausbildung zur Sonografie der weiblichen Brust empfohlen.

Zusammenfassung

Die Skrotalsonografie eignet sich zur Beurteilung der reproduktiven Gesundheit, von Skrotalschmerzen, Tumoren und Traumata.

Im Hinblick auf die reproduktive Gesundheit können mit dem skrotalen Ultraschall die Lage der Hoden, Hypotrophie, Inhomogenität, Mikrolithiasis, Läsionen und eine Varikozele sowie Nebenhodenanomalien und das angeborene beidseitige Fehlen des Vas deferens festgestellt werden.

Bei Schmerzen im Skrotum kann die US-Untersuchung des Hodens eine Hoden- oder Nebenhodenentzündung (Hyperämie), eine Torsion (fehlende Durchblutung), Läsionen und andere Anomalien erkennen.

Die kontrastverstärkte US-Untersuchung kann die Differenzialdiagnose von Skrotalerkrankungen, insbesondere von fokalen Hodenläsionen, verbessern.

Die Sonoelastographie kann die Differenzialdiagnose von fokalen Hodenläsionen in Verbindung mit anderen US-Techniken verbessern.

Der transrektale US ist nützlich, um eine obstruktive Azoo-/Oligospermie zu beurteilen, insbesondere durch den Nachweis eines angeborenen beidseitigen Fehlens des Vas deferens, von Prostatazysten in der Mittellinie oder einer Obstruktion des Ejakulationskanals.

Die transrektale US-Untersuchung hat bei der Beurteilung chronischer Beckenschmerzen eine wachsende Bedeutung erlangt, da sie Anzeichen einer chronischen oder aktuellen Prostataentzündung darstellt.

Die US-Untersuchung des Penis, die im schlaffen oder dynamischen Zustand durchgeführt wird, kann zur Untersuchung von Erektionsstörungen, strukturellen Penisanomalien (Fibrose, Trauma, Tumor), dorsalen Venenthrombosen und Priapismus eingesetzt werden.

Mittels Mamma-Sonografie können Anomalien der männlichen Brust, einschließlich Gynäkomastie, Lipomastie und Läsionen beurteilt werden.

Dank der Bemühungen verschiedener internationaler Gesellschaften, einschließlich der Europäischen Akademie für Andrologie, wurden mehrere Standards und Referenzbereiche für den andrologischen US entwickelt.

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Springer Medizin

Ultraschallbildgebung in der Andrologie

Einleitung

Skrotum-US

Indikationen

Methodische Standards

US-Anatomie, normale und abnorme Muster, klinischer Nutzen und US-Standards

Hoden

Epididymis und Vas deferens

Pampiniformer Plexus und Varikozele

Prostata- und Samenblasen-US

Indikationen

Methodische Standards

Anatomie, normale und abnorme Muster, klinischer Nutzen und Standards

Prostata

Samenblasen und Samenleiterampulle

Spezifische Anwendungen des skrotalen und transrektalen US

Sensitivität und Spezifität bei der Unterscheidung von obstruktiver und nicht-obstruktiver Azoospermie

Hoden-US und chirurgische Spermiengewinnung bei Azoospermie-Patienten

Skrotaler und transrektaler US und hormonelle Behandlungen

Penis-US

Indikationen

Methodische Standards

US-Anatomie, normale und abnorme Muster, klinischer Nutzen und US-Standards

US der männlichen Brust

US der männlichen Brust: Indikationen

US der männlichen Brust: Methodische Standards

US-Anatomie der männlichen Brust, normale und abnorme Muster, klinischer Nutzen und US-Standards

Zusammenfassung