Die Urologie

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Publiziert am: 30.12.2022

Urologische Schwangerschaftskomplikationen

Verfasst von: Birgit Arabin, Kaven Baessler, Thomas Fink und Ralf Tunn

Schwangere mit vorbestehenden oder neu auftretenden urologischen Erkrankungen wie Plazenta accreta Spektrum mit Beteiligung des Urogenitaltrakts haben Anspruch auf eine Begleitung in multidisziplinären Teams. Schwere Formen von Präeklampsie verstärken eine Prädisposition zu chronischen Nierenerkrankungen. Der Beckenboden wird vor, aber vor allem unter der Geburt, stark beansprucht. Dies kann temporäre Beschwerden auslösen, bei irreversiblen Läsionen bleiben Folgen, die später als Senkungsbeschwerden, Urin- oder Stuhlinkontinenz die Lebensqualität der Frauen beeinträchtigen. Nach unsachgemäßen Operationen können Rezidive oder weitere Komplikationen entstehen. In Entwicklungsländern sind die Raten von Verletzungen des Geburtskanals mit anschließendem Descensus, Inkontinenz und urogenitalen Fisteln sowie der Mangel an kompetenten Fachärzten für eine Behandlung noch dramatischer. Generell sollte eine kompetente Prävention und Nachsorge durch Geburtsmediziner verbessert werden.

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Epidemiologie
Klinik
Diagnostik
Therapie
Nachsorge, Prognose
Zusammenfassung und Aufgaben für die Zukunft

Epidemiologie

Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett sind eine Art Stresstest für den mütterlichen Organismus. Vorbestehende Risikofaktoren (z. B. arterielle Hypertonie, Neigung zu Diabetes, rezidivierende Harnwegsinfektionen, Nierentransplantationen oder eine Disposition einer Bindegewebsschwäche) oder solche Faktoren, die erst während einer Schwangerschaft zum Vorschein kommen (z. B. Gestationsdiabetes, Prä-eklampsie oder symptomatische Urolithiasis) beeinflussen nicht nur den aktuellen Verlauf der Schwangerschaft, sondern auch die langfristige Gesundheit von Mutter und Kind. Die nephrologischen und urogynäkologischen Folgen von Schwangerschaft und Geburt werden zwar theoretisch auf speziellen Tagungen thematisiert, nehmen aber in der Beratung von Frauen durch Hebammen und Geburtsmediziner zu wenig Raum ein. Über postpartale Senkungsbeschwerden, Harn- und Stuhlinkontinenz wird ungern öffentlich geredet. Auch soll die „natürliche“ vaginale Geburt nicht prinzipiell in Frage gestellt werden. In einigen Ländern bestehen allerdings schon Leitlinien zu routinemäßigen Nachuntersuchungen von Geburtsverletzungen, deren Folgen und Vorschläge zu Therapieansätzen. Dies ist wichtig, da die Gesundheit einer Population nicht nur durch Überlebens- oder Mortalitätsraten, sondern auch durch die Lebensqualität definiert wird. Dies betrifft auch Frauen mit urologischen Erkrankungen in der Schwangerschaft oder Symptomen im Wochenbett, die auf eine Risikodisposition wie ein „Fenster für die Zukunft“ hinweisen (Arabin und Baschat 2017).

Noch im Jahr 2015 gab es nach WHO weltweit geschätzte 303.000 mütterliche Todesfälle, davon waren 99 % in Ländern mit niedrigem oder mittleren Einkommen und allein 66 % in Afrika südlich der Sahara (Willcox et al. 2020). Die United Natrons’ (UN) Sustainable Development Goals (SDGs) fordern, bis zum Jahr 2030 die weltweite mütterliche Mortalität auf weniger als 70/100000 Lebendgeburten zu reduzieren. Eine komplexe Form eines Audits mütterlicher Todesfälle wäre sinnvoll und wird auch durch die WHO für alle Länder empfohlen, da es zu einer Reduktion von Todesfällen durch Lernprozesse führt (Willcox et al. 2020). Durch vertrauliche Umfragen und Evaluation der Todesfälle könnten auch die im Rahmen urologischer Komplikationen entstandenen Todesfälle analysiert werden. Leider besteht diese Form von Analysen mit anschließendem Mentoring zwar in diversen Entwicklungsländern, aber nicht in Deutschland und hat sich Bundesgesundheits-Minister Spahn gegen diese von der WHO empfohlene Maßnahmen ausgesprochen. Dies sollte neu überdacht und entschieden werden.

Obwohl akutes Nierenversagen in der Schwangerschaft in westlichen Ländern selten ist, findet man es in 2 % der Schwangeren in Indien, dabei allein in 36 % aller Schwangeren mit Präeklampsie (1/150), wobei die Hälfte dialysepflichtig wird (Prakash et al. 2010). Ist die Möglichkeit nicht vorhanden, sterben diese Frauen. Geburtshilfliche „maternal near-miss“ (MNM) Fälle (nach WHO) werden in Entwicklungsländern zunehmend verwandt, um die Qualität der Betreuung einzuschätzen und mit der Mortalität in Beziehung zu setzen. Die Prävalenz der MNM wurde in einer Meta-analyse 2019 mit 18.67/1000 Geburten (95 % CI: 16.28–21.06) beurteilt mit erheblicher Heterogenität je nach Land und Kontinent (Abdollahpour et al. 2019). In einer indischen Studie war die MNM Ratio im Vergleich zu Lebendgeburten 8.4/1000, im Vergleich zu maternaler Mortalität 5.3/1, wobei Blutungen mit 43,7 % Hauptursache der MNM und hypertensive Erkrankungen mit 66,6 % Hauptursache maternaler Mortalität waren (Tallapureddy et al. 2017). Nach der Studie „Global Burden of Disease“ (GBD) der „DALYs und HLE Collaboration“ können auch Indikatoren zur Lebensqualität als „disability adjusted life years“ (DALYs) oder „healthy life expectancy“ (HALE) evaluiert werden, die oft mit dem sozio-demografischen Index (SDI) assoziiert sind (DALYs und Collaborators 2018). Dies wurde auch in der Studie GBD chronischer Nierenerkrankungen der „Chronic Kindney Disease Collaboration“ nachgewiesen (Collaboration 2020).

Analysen der Prävalenz aller urologischer Erkrankungen als Folge von Schwangerschaften und Geburten und dem Anteil von Frauen mit Beckenbodenproblemen existieren nicht. Nach der GBD Studie wurden 2020 chronische Nierenerkrankungen generell mit einer Rate von 9,1 % angegeben; deren Auswirkungen sollen danach weltweit bei 2,6 Millionen Toten und 35,8 Millionen DALYs liegen und vorwiegend in Populationen mit niedrigem SDI anzutreffen sein, was den Einfluss mangelnder medizinischer Fürsorge reflektiert. In diesen Zahlen sind aber auch Patientinnen enthalten, deren chronische Nierenerkrankung in einer Schwangerschaft mit Präeklampsie entstanden ist. Der Anteil chronischer Nierenerkrankungen an Todesraten ist in den vergangenen 27 Jahren gestiegen. Es ist zu hoffen, dass sich GBD-Spezialisten auch mit den globalen Zahlen von Frauen mit Fisteln und Beckenbodenproblemen beschäftigen.

In fast allen Ländern sind akute Blutungen und schwere Präeklampsie Hauptursache für maternale Mortalität. Obwohl urologische Schwangerschaftskomplikationen keine Hauptursache mütterlicher Mortalität darstellen, können wiederholte Kaiserschnitte das Risiko maternaler Mortalität durch Placenta percreta und deren bei Organinvasion assoziierten Komplikationen erhöhen. Um lebensbedrohliche Blutungen schnell zu behandeln, ohne dass Läsionen des Urogenitaltraktes, speziell der Blase und Harnleiter, in die das Gewebe infiltrieren kann, als Folgeschäden bleiben, sind interdisziplinäre Kollaborationen zwischen Geburtsmedizinern und Urologen eine conditio sine qua none. Da die meisten Fälle in westlichen Ländern lange vor der Geburt erkannt werden können, sollten Schwangere zur Diagnostik und Geburt in sogenannte „center of excellence“ überwiesen werden (Shamshirsaz et al. 2018). Schwangere mit vorangegangener Sectio sollten weder in Ländern mit hoch spezialisierter Medizin noch in Entwicklungsländern außerhalb eines klinischen Settings entbinden.

Speziell in Entwicklungsländern sind Einschränkungen der Lebensqualität oft Folge von frühen Schwangerschaften und protrahierter Geburt, die mit irreversiblen Verletzungen und bei ungenügender Versorgung mit urogenitalen oder rektovaginalen Fistelbildungen einhergehen. Dies stellt eine Herausforderung an das Gesundheitssystem und die Expertise des Behandlungsteams dar (Marks et al. 2020). Bei einer retrospektiven Analyse von 4396 Frauen mit geburtsbedingten Fisteln in Afrika hatten 3695 (84,1 %) dieser Frauen sogar eine Totgeburt, wider Erwarten war die Kaiserschnittrate sogar 54,8 % (2027/3695) und dabei von 45 % (162/361) in 1990–94 auf 64 % (331/514) in 2010–14 gestiegen und im selben Zeitraum die Rate vaginal-operativer Entbindungen von 32 % (115/361) auf 6 % (31/514) gefallen. Die Zahlen zeigen, dass ein sekundärer Kaiserschnitt das Auftreten von Fisteln nicht verhindert, dafür aber Risiken für nachfolgende Schwangerschaften erhöht (Ngongo et al. 2020).

Dieses Kapitel entstand aus der Erkenntnis, dass die Zusammenarbeit von Urologen, Urogynäkologen und Geburtsmedizinern intensiviert und Kenntnisse von peripartaler Vor- und Nachsorge von (auch okkulten) Erkrankungen des Beckenbodens vertieft werden sollten.

Klinik

Physiologische Veränderungen des Urogenitaltraktes

Während der Schwangerschaft, unter der Geburt und im Wochenbett unterliegt der Urogenitaltrakt physiologischen und ggf. pathophysiologischen Veränderungen, die sich nur bedingt zurückbilden (Cheung und Lafayette 2013; Wilson et al. 2014). Der behandelnde Kliniker sollte mit den Grundprinzipien vertraut sein, da die gesamte Orchestrierung von Elektrolyten, Flüssigkeitsbilanz und Aufrechterhaltung des Blutdruckes für die Gesundheit von Mutter und Kind und das Austragen der Schwangerschaft große Bedeutung haben. Die beschriebenen Phänomene sind bei Mehrlingsschwangerschaft noch gravierender. Die Häufigkeit von Beckenbodenfunktionsstörungen im Verlauf der Schwangerschaft wurde lange Zeit vernachlässigt (Abb. 1) (Metz et al. 2017).

Nieren und Urin

Durch die Abnahme des Hämatokrits, Konzentration der Plasmaproteine und das erhöhte Herzzeitvolumen steigt in der Schwangerschaft die glomeruläre Filtrationsrate um ca. 50 %, dabei sinken Serum Kreatinin, Harnstoff und Harnsäure. Die Nierendurchblutung steigt um ca. 75 %. Die größere Harnmenge und erhöhte Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen bemerken die Schwangeren durch vermehrten Harndrang und Pollakisurie. Die Schwellen für Durst und Sekretion von antidiuretischem Hormon sind erniedrigt, ebenso die Osmolarität und Serum-Spiegel von Natrium. Trotz des erhöhten intravasalen Volumens von 30–50 % fällt der Blutdruck im 2. Trimester aufgrund des erniedrigten systemischen Gefäßwiderstandes und führt zu einer Aktivierung des Renin-Aldosteron-Angiotensin Systems. Die Nieren der Schwangeren wachsen und weisen in bis zu 80 % eine physiologische Hydronephrose auf. Kliniker sollten im Hinblick auf Elektrolyt-Verschiebungen alert sein. Normale Kreatininwerte können eine abnormale Nierenfunktion maskieren, ebenso kann Diabetes insipidus oft nicht rechtzeitig diagnostiziert werden und sich bei geringer Trinkmenge verschlechtern (Belzile et al. 2019).

Im Laufe der Schwangerschaft ändert sich auch die Zusammensetzung des Urins. Durch eine erhöhte Bikarbonat-Ausscheidung steigt dessen pH-Wert. Die zunehmende Glukosurie und Ausscheidung von Aminosäuren und Proteinen bieten Bakterien im Urin einen Nährboden.

Harntrakt

Das von der Plazenta in der Schwangerschaft gebildete Progesteron reduziert den Muskeltonus glatter Muskulatur auch im Harntrakt und damit die Aktivität und Durchflussrate der Harnleiter. Durch die Erweiterung von Nierenbecken und der proximalen Harnleiter (physiologische Hydronephrose) steigt das Volumen im Harntrakt an. Eine durch den reduzierten Muskeltonus induzierte unvollständige Entleerung der Blase mit Restharnbildung und die erhöhte Blasenkapazität begünstigen einen Reflux und das Aufsteigen von Bakterien aus der Blase in die Nieren bei Bakteriurie bzw. Zystitis.

Miktionsstörungen während der Schwangerschaft

Harndrang und Pollakisurie

Physiologische und pathophysiologische Veränderungen des Urogenitaltraktes während der Schwangerschaft führen zu unterschiedlich stark ausgeprägten Miktionsbeschwerden. Die vermehrte Nierendurchblutung und Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure) ist mit einer Zunahme des Urinvolumens und mit einer Pollakisurie verbunden, dies wird durch ca. 80 % der Frauen angegeben.

Akuter und latenter Harnverhalt – prä- und post partum

Dieser Schwangerschaftskomplikation liegt oft eine Detrusor-Schwäche zu Grunde. Als seltene Ursachen wurden ein prolabierter retroflektierter Uterus, ein Bandscheibenvorfall, Myome oder paraurethrale Abszesse zitiert (Ramsey und Palmer 2006). Post partum wird ein Harnverhalt häufiger beobachtet: Nach einer Studie in Japan betrug die Prävalenz nach Vaginalgeburt 1.2 %, mit den Risikofaktoren: Epiduralanästhesie: OR 4.72, 95 % CI 2.38, 9.39; Episiotomie: OR 2.68, 95 % CI 1.40, 5.13; verlängerte Austreibungsperiode: OR 1.85, 95 % CI 0.98, 3.49; Bedarf an Kontraktionsmitteln: OR 1.78, 95 % CI 0.90, 3.51; vaginal-operative Entbindung: OR 0.96, 95 % CI 0.43, 2.17; Kristellern: OR 0.93, 95 % CI 0.37, 2.37. Nach zehn Tagen entwickelten ca. 50 % der Frauen eine latente Harnverhaltung, die andere Hälfte war nach 72 Stunden symptomlos. Patienten mit einem Restharnvolumen von >150 ml können Blasenfunktionsstörungen entwickeln (Kawasoe und Kataoka 2020). In einer niederländischen Studie wiesen von 745 untersuchten Frauen post par tum immerhin 347 (47 %) ein Restharnvolumen von ≥150 ml auf, davon 26 % von ≥250 ml (75. Perzentile) und 7 % sogar von ≥500 ml (95. Perzentile) (Abb. 2). Bei einer multivariaten Analyse war auch eine Epiduralanästhesie: OR 2.08, 95 % CI 1,36–3,19. eine Episiotomie: OR 1.7; 95 % CI 1.02–2.71 und hohes Geburtsgewicht unabhängige Risikofaktoren für latenten Harnverhalt. Ein zusätzliches Risiko für ein Restharnvolumen > 500 ml war die Applikation von Opioiden zur Schmerzbekämpfung: OR 3.19; 95 % CI 1.46–6,98 (Mulder et al. 2016).

Inkontinenz

Die Urininkontinenz (UI) während und nach der Schwangerschaft hat eine Prävalenz je nach Ausprägung von bis >50 % (Wang et al. 2020). Dies kann zu einer Verminderung des Selbstbewusstseins bis zu Depressionen führen. Die UI während der Schwangerschaft ist der stärkste Risikofaktor für die Ausbildung oder den Verbleib einer postpartalen Inkontinenz – meist einer Belastungs-Inkontinenz bei 3–12 Monaten: OR 5.27; 95 % CI 3.40–8.17, P < 0.00001. Weitere Risikofaktoren sind danach eine Vaginalgeburt im Vergleich zu einem Kaiserschnitt: OR 3.74; 95 % CI 2.71–5.15, P < 0.00001, eine Episiotomie: OR:1.23; 95 % CI 1.05–1.45, P < 0.01, daneben noch ein Dammriss 3.–4. Grades, eine vaginal-operative Geburt im Vergleich zu einer Sectio, ein hohes Alter oder ein hoher body mass index (BMI) der Mutter, ein hohes Geburtsgewicht des Kindes oder eine Leitungsanästhesie (Siahkal et al. 2020). Ein aktuelles systematisches Review mit Metaanalyse ergab analog folgende Risikofaktoren: vor der Gravidität bestehende Belastungs-Inkontinenz: OR 8.54; 95 % CI 3.52–20.70, Inkontinenz während der Schwangerschaft: OR 5.04; 95 % CI 2.07–12.28, Forceps-Entbindung: OR 2.69; 95 % CI 1,25–5.76, Vaginalgeburt: OR 2.08; 95 % CI 1.72–2.52, Diabetes: OR 1.91; 95 % CI 1,53–2,38, Episiotomie: OR 1.76; 95 % CI 1.06–2.94, erhöhte Gewichtszunahme in der Gravidität: OR 1.13; 95 % CI 1,00–1.26, hohes Alter: OR 1.06; 95 % CI 1,04–1,08 und hoher BMI: OR 1.04; 95 % CI 1.03–1,06 (Wang et al. 2020); der Forest-Plot der Meta-Analyse ist in Abb. 3 dargestellt. All diese Daten könnten für eine frühe Risikoeinschätzung als „Hintergrundrisiko“ eingesetzt werden.

Harnwegsinfektionen

Die beschriebenen physiologischen und pathophysiologischen Veränderungen des Urogenitaltraktes in der Schwangerschaft prädisponieren für ein gehäuftes Auftreten asymptomatischer Bakteriurie, Zystitis und Pyelonephritis. Von 100 Schwangeren mit Fieber, die sich notfallmäßig klinisch vorstellten, wurde bei 11 % eine Pyelonephritis diagnostiziert (Egloff et al. 2020).

Asymptomatische Bakteriurie

Nach wie vor werden in Deutschland Schwangere am Ende des 1. Trimenons hinsichtlich einer asymptomatischen Bakteriurie (ASB) durch einen unspezifischen Sticktest auf Leukozyten und Nitrit untersucht, bei positivem Test wird eine Urinkultur angelegt. Man geht davon aus, dass die Bakteriurie oft bereits vor der Schwangerschaft bestand, sodass keine direkte Empfehlung für ein weiteres Screening bei negativer Bakteriurie im Verlauf der Schwangerschaft besteht.

In einer französischen Kohortenstudie wiesen ca. eine von drei Schwangeren, nämlich 37,0 % (111/300), 95 % CI 31,6–42,8 % der Frauen wenigstens ein positives Resultat bei einem Sticktest auf, davon hatten 10 % (29/300), 95 % CI 6.7–13,7 %, eine positive Kultur eines Bakteriums, während 46,7 % (140/300), 95 % CI 40,9–52,5 % eine Mischkultur aufwiesen. Nur 44 % aller Schwangeren hatten eine negative Kultur Ein hoher BMI war ein Risikofaktor für eine Kontamination (O’Leary et al. 2020).

Pyelonephritis

Die akute Pyelonephritis, die mit und ohne Zeichen einer akuten Zystitis ablaufen kann, tritt gehäuft im 2. und 3. Trimenon auf. Prädisponierend sind anatomische Veränderungen des Urogenitaltraktes sowie eine relative Immunsuppression während der Schwangerschaft. Klinische Symptome sind Flankenschmerzen, Fieber, Übelkeit und Erbrechen.

Nach einer ausgebreiteten Analyse von 2894 Fällen von 543,430 Schwangeren betrug die Inzidenz einer akuten Pyelonephritis in der Schwangerschaft immerhin 0,5 % (Wing et al. 2014). Risikofaktoren waren ein niedriger sozioökonomischer Status, Nulliparität, späte Schwangerschaftskontrollen und Nikotinabusus. Folgekomplikationen waren jeweils im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv eine Anämie:26,3 % versus (11.4 %; OR: 2.6; 95 % CI 2.4–2.9), eine Sepsis: 1,9 % versus (0.03 %; OR 56.5; 95 % CI 41.3–77.4), akutes Lungenversagen:0.5 % versus 0.04 %; OR (12.5; 95 % CI 7.2–21.6), akutes Nierenversagen: 0.4 % versus (0.03 %; OR 16.5; 95 % CI 8.8–30.7) und eine Frühgeburt: 10.3 % versus 7.9 %; OR 1.3; 95 % CI 1.2–1.5.

Urolithiasis

Harnleiter-Steine

Symptomatische Urolithiasis in der Schwangerschaft ist die zweithäufigste Ursache für abdominale Schmerzen in der Schwangerschaft. Der Großteil der betroffenen Frauen befindet sich im 2. oder 3. Trimenon. Die typischen Symptome einer Nierenkolik sind akut einsetzender, wellenförmiger Flankenschmerz, Dysurie, Mikro- und Makrohämaturie sowie Erbrechen und Übelkeit. Laborchemisch kann sich eine Erhöhung der Nierenretentionswerte und reaktive Leukozytose sowie Mikrohämaturie und Leukocyturie zeigen.

Nach einer kalifornischen Studie waren 5734/2 013767 (0.28 %) der Schwangerschaften durch Urolithiasis kompliziert, wobei ein Steinleiden mit früher (aOR 1.30; 95 % CI 1.19–1.43) und später (aOR 1.29; 95 % CI 1.18–1.41) Frühgeburt, sowie weiter mit einer erhöhten Sectiorate, Schwangerschaftshochdruck und Präeklampsie, Gestationsdiabetes (GDM) und Sepsis assoziiert war. Bei Neugeborenen waren Abstinenzsyndrome (aOR 2.11; 95 % CI 1.27–3.51) und erhöhtes Bilirubin (aOR 1.08; 95 % CI 1.01–1.16) signifikant häufiger (Clennon et al. 2020).

Blasensteine

Blasensteine stellen eine seltene Komplikation in der Schwangerschaft dar. Nur wenige Fälle sind in der Literatur beschrieben (Pricilla et al. 2013; Whittington et al. 2018). Symptome sind Dysurie Blasenspasmen.

Schwangerschaftshydronephrose

Nierenbecken-Kelchsystem und Ureteren dilatieren unter der Wirkung des Progesterons. Verstärkt wird dieser Effekt bei fortschreitender Schwangerschaft durch die Obstruktion der Harnleiter durch den wachsenden Uterus, was eine Schwangerschaftshydronephrose begünstigt. Dadurch ist vor allem der rechte Harnleiter betroffen. Das Symptomspektrum reicht von völliger Beschwerdefreiheit bis hin zu stärksten Flankenschmerzen. Im MR-Urogramm (MRU) zeigt sich eine graduelle „Verjüngung“ des mittleren zum distalen Ureter aufgrund der externen Kompression zwischen gravidem Uterus und dem musculus iliopsoas (Abb. 4) (Masselli et al. 2013).

Lebensbedrohliche Komplikationen in der Schwangerschaft, darunter akutes Nierenversagen

Ein akutes Nierenversagen in der Schwangerschaft ist selten, kann aber auf einem Spektrum verschiedener Grunderkrankungen entstehen, die hier nur skizziert werden. Obwohl viele Frauen mit akutem Nierenversagen in der Schwangerschaft wieder genesen, bleiben in bis zu 30 % Restschäden mit Langzeitfolgen.

Schwere Präeklampsie, Hellp Syndrom und thrombotische Mikroangiopathien

Eine populationsbasierte Studie in Norwegen konnte zeigen, dass Frauen mit Präeklampsie ein vier bis fünf-faches Risiko haben, im Lauf der folgenden 35 Jahre ein Nierenversagen zu entwickeln – auch nach Kontrolle mit anderen Risikofaktoren wie Diabetes, Hochdruck oder rheumatischen Erkrankungen (Vikse et al. 2008). Dies unterstützt die Hypothese, dass eine primäre Nierenerkrankung häufig mit Präeklampsie assoziiert ist.

Thrombotischen Mikroangiopathien können bei Vorbelastung in der Schwangerschaft auftreten oder sich akut während und nach der Schwangerschaft verschlechtern. Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) und die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) führen zu einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie, Thrombozytopenie und Hämaturie. Das HUS betrifft vor allem die Glomerula der Nieren (Naqvi 2020), die TTP bevorzugt die Gefäße im zentralen Nervensystem (Meibody et al. 2020). Eine Abgrenzung zur ernsten Präeklampsie ist im klinischen Alltag durch Symptome zu Beginn der Erkrankung auszumachen.

Akute Fettleber

Die schwangerschaftsbedingte akute Fettleber ist mit einer Inzidenz von ca. 5/100000 selten, ist neben dem Leberversagen durch Koagulopathie und Multiorganversagen und in ca. 60 % mit einem akuten Nierenversagen charakterisiert (Byrne et al. 2020; Hadi und Kupec 2020).

Akute Tubulusnekrose oder Nierenrindennekrose

Die akute Tubulusnekrose mit parenchymaler Schädigung äußert sich in Makrohämaturie, Anurie und Flankenschmerzen und findet sich bei Nieren-versagen nach Hellp Syndrom. Je nach histologischem Befund kann sich eine chronische Dysfunktion bis zur Notwendigkeit einer Transplantation anschließen (Ye et al. 2019).

Akute Pyelonephritis

Ein akutes Nierenversagen ist nach akuter Pyelonephritis selten, kann jedoch bei schweren Krankheitsverläufen eintreten und bedingt dann eine intensivmedizinische Behandlung.

Harnwegsobstruktionen

Der wachsende Uterus komprimiert vor allem den rechten Ureter. Dies kann unbehandelt, wie bei Urolithiasis eine Harnwegsobstruktion mit in der Folge akutem Nierenversagen auslösen.

Nierentrauma/Rupturen

Nierenrupturen in der Schwangerschaft treten in seltenen Fällen nach Traumata auf. Parenchym-Einrisse mit retroperitonealer Blutung, z. B. durch die Folgen eines Unfalls, können sich tamponieren. Rupturen des Hohlraumsystems aufgrund einer Hydronephrose sind in westlichen Ländern extrem selten, da die Symptomatik schon vorher eine Therapie verlangt.

Plazentainvasion der Blase bei Placenta accreta Spektrum Grad 3

Eine Placenta percreta, bei der trophoblastisches Gewebe durch das Myometrium und die Decidua basalis in Serosa oder benachbarter Organe wachsen, wird heute nach der FIGO-Definition vom Placenta accreta Spektrum (PAS) als PAS Grad 3 eingeteilt (s. Übersicht). Zu einer exakten Einteilung wurden effektive makro- und histopathologische Untersuchungen vorgeschlagen (Jauniaux et al. 2020). Wird die Harnblase infiltriert, kann es zu einer lebensbedrohlichen Makrohämaturie kommen (Murji und Kingdom 2019). Seit 1970 ist die PAS-Inzidenz um den Faktor 8 gestiegen, vorwiegend durch die erhöhte Rate von Kaiserschnitten. Risikofaktoren sind vorangegangene Sectiones, Placenta praevia oder Endometrium-Ablation (Silver und Branch 2018). Die Inzidenz lag 2019 bei 1/500 (Pinas Carrillo und Chandraharan 2019). Da sich bei Invasion benachbarter Strukturen die Placenta nicht lösen kann, müssen diese Situationen in einem multidisziplinären Team eines Zentrums behandelt werden, da auch post partum lebensbedrohliche Situationen oder vesico-vaginale Fisteln entstehen können (siehe Abschn. „Diagnose/Therapie“).

Einteilung Placenta accreta Spektrums, (Jauniaux et al. 2018)

Grad 1: Abnormal adhärente Placenta (accreta, <50 % im Myometrium)

Klinisch: Bei Vaginalgeburt keine Lösung mit konservativen Mitteln, manuelle Lösung mit erhöhtem Blutverlust aus der Implantationsstelle mit weiteren erforderlichen Maßnahmen. Bei Laparotomie (Sectio) blutet es ähnlich, makroskopisch keine Dilatation über Plazentabett.

Histologisch: Erweiterte Flächen ohne Dezidua zwischen Zotten und Myometrium, die Diagnose kann nicht auf Biopsien oder einer Plazenta nach Vaginalgeburt erfolgen.

Grad 2: Abnormal invasive Placenta (increta, >50 % im Myometrium)

Klinisch: Bei Laparotomie makroskopische Symptome über dem Plazentabett mit Farbveränderungen und „bulging“ durch Hypervaskularität in Serosa, aber nicht darüber hinaus, bei Zug an der Nabelschnur wird der Uterus nach innen gezogen

Histologisch: Plazentazotten innerhalb von Muskelfasern und im Lumen maternaler Gefäße

Grad 3: Abnormal invasive placenta (percreta)

Grad 3a: Nur in Serosa

Klinisch: Bei Laparotomie makroskopisch Serosa mit Plazentagewebe ohne Invasion in andere Organsysteme, d. h. auch klare Trennungslinie zwischen Uterus und Blase

Histologisch: Plazentazotten in Serosa

Grade 3b: Mit Blaseninvasion

Klinisch: Bei Laparotomie Plazentazotten in Blasenwand, aber keine anderen Organe

Histologisch: Präparat Hysterektomie mit Plazentazotten durch die Serosa und Blasenwand

Grad 3c: Mit Invasion anderer pelviner Organe

Klinisch: Bei Laparotomie Invasion von Plazentazotten in Bänder des Uterus, Vaginalwand, Beckenwände oder andere Organsysteme

Histologisch: Hysterektomiepräparat mit Invasion von Serosa und diverser Organsysteme

Veränderungen und Verletzungen des Beckenbodens im Rahmen von Schwangerschaft und Geburt und deren Folgen

Vor- und Nachsorge von Beckenbodenverletzungen als Hauptursache für spätere Senkungs- oder Inkontinenzbeschwerden werden von Geburtsmedizinern unterschätzt, da sie selten mit den langfristigen Folgen zur Verantwortung gezogen werden. Erst standardisierte Fragebögen zur Symptomatik vor und nach der Geburt und gezielte Ultraschalluntersuchungen mit tomografischer Bildgebung haben uns das Ausmaß innerer Belastungen und okkulter außerhalb der unmittelbar sichtbaren Verletzungen vor Augen geführt.

Überdehnungen und Verletzungen des Beckenbodens durch Schwangerschaft und Geburt sind auch den Betroffenen wegen unzureichender Aufklärung wenig bekannt. Dies zeigte sich auch bei einer Befragung, wobei bei Medizinerinnen, die sich für eine primäre Sectio entschieden, besser über Beckenbodenprobleme informiert waren als Laien (Bihler et al. 2019). Wenn Urogynäkologen oder Urologen involviert werden, sind Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett schon Geschichte, da sie nur bei speziellen Problemen interdisziplinär mit Geburtsmedizinern vor Ort arbeiten. Wünschenswert wäre eine frühe Verzahnung der Disziplinen für eine Optimierung im Sinne von Prävention und Protektion von urogynäkologischen Erkrankungen wie Inkontinenz und Senkung.

In einer Berliner Studie wurden erstmals während der Schwangerschaft subjektive Symptome von Beckenbodenproblemen erfasst, die zeigten, dass auffällige Symptome bereits häufig vor der Geburt bestehen (Abb. 1). Dabei gaben 35 % der Schwangeren Deszensussymptome in der Schwangerschaft an. Sechs Wochen postpartal wurden sie von 30 % beschrieben und nach einem Jahr weiterhin von 29 % (Metz et al. 2017). Bei univariater Analyse waren eine familiäre Disposition, ein Alter bei Geburt von >35 Jahren, ein BMI >25 kg/m², Nikotinabusus sowie die Unfähigkeit, den Beckenboden bewusst anzuspannen, Risikofaktoren für spätere Senkungsbeschwerden. Geburtsmedizinische Risikofaktoren waren eine Episiotomie, vaginal-operative Eingriffe oder hohes Geburtsgewicht. Ein hohes Geburtsgewicht ist vor allem beim ersten Kind als unabhängiger Risikofaktor nicht nur für spätere Senkungssymptome, sondern auch für eine sonografisch objektivierbare Avulsion des M. levator ani nachgewiesen, selbst nach Adjustierung von Parität oder Forcepsgeburt (Martinho et al. 2019). Das Risiko, unter einer Stressinkontinenz 6 Wochen post partum zu leiden, ist nach einer Vaginalgeburt ca. drei Mal höher als nach einer Sectio: OR 2.7; 95 % CI 1.0–7.1; die Symptome verschwanden allerdings 1 Jahr post partum, während sie bei Senkungen nach einem Jahr auf noch höhere Werte als 6 Wochen nach der Geburt anstiegen: (OR 8.2; 95 % CI 1.9–36.2) (Metz et al. 2017). Durch den Einsatz von 3D-Ultrachall konnten Levator-Abrisse von der seitlichen Beckenwand prospektiv untersucht werden, dabei zeigte sich schon 2005, dass rund ein Drittel (36 %; 95 % CI 21–51 %) aller Frauen nach Vaginalgeburt zumindest eine Läsion des M. levator ani haben, die mit Inkontinenz bis zu 3 Monaten nach der Geburt assoziiert war (Dietz und Lanzarone 2005). Risikofaktoren waren erhöhtes Alter der Mütter, vaginal-operative Eingriffe und vorbestehende Inkontinenz. Trotzdem wird darüber selten aufgeklärt. Auch umfangreichere neue Untersuchungen desselben Teams ergaben, dass die Prävalenz eines Beckenbodentraumas nach Vaginalgeburt oft unterschätzt wird und Levator-Avulsionen selten in geburtsmedizinischen Textbüchern erwähnt werden. Danach hatten nur 33–40 % der Frauen eine erste Geburt ohne sichtbare Läsionen (Caudwell-Hall et al. 2018). Sichtbare Verletzungen des Perineums („Dammrisse“), sind von den okkulten Muskel- und anderen Weichteilverletzungen im Beckenbodenbereich abzugrenzen. Neben den Verletzungen im Bereich der hinteren Kommissur gibt es anteriore, die Patienten für UI oder spätere Zystozele prädisponieren, und laterale oder parauretherale Verletzungen des Gewebes.

Durch eine vaginale Entbindung werden der N. pudendus, die inferioren Anteile des M. levator ani und der Bandhalteapparat überdehnt, nur in einem eingeschränkten Prozentsatz erfolgt eine komplette Rekonvaleszenz, in einem Teil werden die Gewebe auch irreversibel verletzt. Risikofaktoren für diese Art der Verletzungen sind eine lange Austreibungsphase, Makrosomie des Kindes sowie vaginal-operative Entbindungen, vor allem die Forceps-Entbindung (Dietz und Lanzarone 2005). Durch transperineale Sonografie konnte bereits 2007 zwei Tage post partum ein Risiko für spätere Inkontinenz beschrieben werden (Maslovitz et al. 2007). Zur Beurteilung der Beckenbodenfunktion ist Expertise im Bereich der funktionellen Beckensonografie mit 3 D Sonografie wünschenswert.

Auswirkungen der Lage des Kindes während der Geburt

Es ist möglicherweise zu wenig bekannt, dass nicht nur die Größe des Kindes, sondern auch die Lage eine Auswirkung auf den Beckenboden hat. Dies konnte durch spezielle Kernspinn-Untersuchungen festgestellt werden (Havelkova et al. 2020). Hierzu wurde der maximale Stress im antero-medialen Teil des M. levator ani bestimmt, der bei dorsoanteriorer Lage im Mittel 44.53 MPa, bei dorsoposteriorer Lage im Durchschnitt 120.28 MPa, also dreifach erhöht ist. Bei traumatischen Geburten (z. B. Forceps bei dorso-posteriorer Lage) können außer einer tomografischen Ultraschall-Untersuchung auch mit einem MRT die Ansätze von Urethra, Blasenhals und Vagina im Verhältnis zum levator ani und den Beckenwänden beurteilt werden.

Auswirkung von „Kristellern“

Samuel Kristeller beschrieb 1867 ein „neues Entbindungsverfahren unter Anwendung von äußeren Handgriffen, um Forceps-Entbindungen zu vermeiden (Kristeller 1867). Damals schlug er schon vor, dass das Verfahren „zum Heil des Geburtsgeschäftes mit Sorgfalt geprüft und die Anwendung nicht durch unerfüllte Ansprüche und missbräuchliche Anwendung schaden werde“. Eine klinische und objektive Überprüfung durch Bildgebung fand erst viel später statt. Bei einer Prävalenz des Kristellerns von 24 % der Geburten wurde festgestellt, dass Kristellern die Austreibungsphase verkürzen kann, aber mit einer erhöhten Rate von Dammrissen, späterer Dyspareunie, möglicherweise selbst eine Analinkontinenz und sogar Aufnahmen des Kindes auf einer Intensivstation verbunden war (Moiety und Azzam 2014).

Ärzte bagatellisieren oft die Sorgen ihrer Patientinnen, die den Handgriff als Gewalt im Kreißsaal erfahren und sich dagegen wehren wollten, als „just a little help“ (Rubashkin et al. 2019). In einem systematischen Cochrane-Review wurde zusammengefasst, dass es unzureichende Daten über Schaden und Nutzen – und auch keine Langzeit-Daten- gibt (Hofmeyr et al. 2017). Youssef et al. untersuchten mit 3D Ultraschall in einer für BMI, Periduralanästhesie, Geburtsgewicht und Dauer der Austreibungsperiode kontrollierten Studie den Beckenboden von Frauen mit und ohne „Kristellerhilfe“. Die Rate von Levator-Avulsionen war 28.4 % versus 14.1 %; (P = 0.005); nach einer Multivariat-Analyse war das Kristellern der einzige unabhängige Risikofaktor: OR: 2.5; 95 % CI: 1.29–4.51 (Youssef et al. 2019). Alle diese Daten sprechen dafür, das Kristellern nicht mehr anzuwenden.

Auswirkung einer Episiotomie bei der Geburt

Eine Episiotomie zur Verkürzung der Austreibungsperiode wurde 1860 erstmals erwähnt. Hierdurch sollte nicht nur der Beckenboden vor unkontrollierten Rissen geschützt, sondern auch das Kind vor einer Asphyxie bewahrt werden. Techniken unterscheiden sich in Schnittführung (median, lateral, medio-lateral, J-förmig) und Zeitpunkt (vor oder während Kopfdurchtritt).

In den meisten Ländern ist die Rate von Episiotomien deutlich gesunken, z. B. in Belgien von 2011 bis 2016 von 61 % auf 28 %, ohne signifikante Auswirkung auf Dammrisse. Allerdings hilft die Episiotomie, Dammrisse in speziellen Gruppen zu verringern, so bei Nulliparae am Termin: OR: 0.6; 95 % CI 0.4–0.9, bei Nulliparae mit Forceps: OR 0.4; 95 % CI 0.3–0.5, sowie bei Multiparae mit Forceps: OR 0.4; 95 % CI 0.1–0.9 (Desplanches et al. 2019). Analog führte nach einer aktuellen Cochrane-Analyse eine Episiotomie nur in der Gruppe von Primiparae zu einer Verringerung von Beckenboden-Traumata: RR:0.7; 95 % CI 0.52–0.94 (Jiang et al. 2017). Unterschiedliche Auswirkungen auf den Beckenboden je nach Episiotomie-Zeitpunkt waren nicht signifikant, auch war der späte Schnitt kürzer (42 versus 36 mm, p < 0.001) und mit geringerem Blutverlust (367 versus 344 ml, p < 0.001) verbunden (Rusavy et al. 2016). Die Anwendung einer speziellen in England entwickelten, aber in Frankreich eingesetzten Schere reduzierte die Dammriss-Rate von 2.8 % auf 1.9 %: OR: 0.67; 95 % CI 0.51–0.86 und von Blutverlust von gemittelten 599 auf 550 ml (p < 0.001) (Ayuk et al. 2019). Bei systematischen Nachuntersuchungen mit 3D Ultraschall betrug die Rate von Levator-Avulsionen mit und ohne mediolaterale Episiotomie im Mittel 40 % versus 32.7 % (p = 0,69). Unabhängig von der Episiotomie war die Rate bei langer Austreibungsperiode (OR 1.24; 95 % CI 1.01–1.52) und vielmehr bei dorsoposteriorer Lage (OR 10.2; 95 % CI 1.9–54.9) erhöht. Subjektive Beschwerden waren nicht signifikant verschieden (OR:12.2; 95 % CI 1.4 –104.4) (Speksnijder et al. 2019).

Die Gruppe um Sultan und Thakar wiesen darauf hin, dass die Episiotomie mindestens in einem Winkel von 60° von der Mittellinie geschnitten werden muss, um den analen Sphinkter nicht zu verletzen (Sultan et al. 2019). Da die meisten randomisierten Studien und Metaanalysen dies nicht berücksichtigt haben, sind sie schwer zu interpretieren.

Auswirkung einer vaginal-operativen Entbindung (Vakuum/Forceps)

Wie schon zitiert, können vaginal-operative Eingriffe einen besonders fatalen Einfluss auf den Beckenboden haben. Der Sohn Peter der Hugenotten-Familie Chamberlein soll als Arzt der englischen königlichen Familie erstmalig eine Zange konstruiert haben, sein Großneffe führte 1670 den Eingriff unter den Augen von Mauriceau in Paris vor, wobei Kind und Mutter verstarben. Dann wurde das Instrument an die Niederlande verkauft. Die Formen wurden im Lauf der Zeit durch William Smellie (1751), Stephan Tarnier (1871) und Christian Kielland (1901) modifiziert, um den Schaden geringer zu halten. Natürlich hängen die Auswirkungen nicht nur vom Instrument, sondern auch vom Höhenstand des Kopfes, der Erkennung eines relativen Missverhältnisses und damit auch von der Expertise und der Ausführung des Geburtsmediziners ab. Abgesehen von den beschriebenen Folgen einer Avulsion des M. levator mit späteren Folgen einer UI oder Senkung sind eine Flatus- und Stuhlinkontinenz befürchtete Komplikationen. In einem Review mit 18 Studien und 12 237 Patientinnen wurden diese Symptome 5 Jahre nach einer Entbindung untersucht und langfristige Risiko-Erhöhungen gefunden (Pretlove et al. 2008):

Spontangeburt versus Sectio: OR 1,3 p = 0,02
Zange versus Sectio: OR 2,01 p < 0,0001
Zange versus Spontangeburt: OR 1,5 p = 0,006
Vakuum versus Spontangeburt: OR 1,3 p = 0,06

In Schweden wurden 3 755 110 Frauen nachuntersucht, nach einem Kaiserschnitt hatten 416/185219 (0.22 %) eine Analinkontinenz, im Gegensatz zu 5171/1400935 (0.37 %) nach einer Vaginalgeburt: OR 1·65; 95 % CI 1·49–1·82. Bei Nulliparae war die OR 2·05; 95 % CI 1·92–2·19. Auch für eine Analinkontinenz waren die Risikofaktoren hohes mütterliches Alter -auch nach Sectio-, Vaginalgeburt und vor allem eine vaginal-operative Entbindung. Es wurde gefolgert, dass qualifiziertere Nachuntersuchungen indiziert sind, um frühzeitig präventive Maßnahmen einleiten zu können (Larsson et al. 2019).

Außer den „klassischen“ Dammrissen sind viele Verletzungen bei der äußeren Untersuchung nach der Geburt okkult, daher sind bildgebende Verfahren so wichtig, die außer den Avulsionen auch paravaginale Defekte unter die Lupe nehmen. 3D-Ultraschall und MRT sind dabei der klinischen Untersuchung überlegen (Arenholt et al. 2019).

Auswirkungen einer Mehrlingsgravidität und Mehrlingsgeburt

In einer Fallkontrollstudie wurden biometrische Daten des Beckenbodens mit 3D-transperinealem Ultraschall ab 28 Schwangerschaftswochen (SSW) gemessen. Diese zeigten signifikant längere koronale Durchmesser bei Zwillingen im Vergleich zu Einlingen in Ruhe und bei Kontraktion. Die mittleren Flächen des Hiatus waren bereits vor der Geburt bei Zwillingsgravidität signifikant größer (Kubotani et al. 2014a). Die Dehnbarkeit des Beckenbodens korrelierte mit dem maternalen Abdomenumfang (p = 0,01) (Kubotani et al. 2014b), und es ließen sich bei Mehrlingsschwangerschaft sogar zusätzliche Erweiterungen erzielen (Kubotani et al. 2022). Trotzdem wurden bei einer neueren Vergleichsstudie bei Zwillingen signifikant höhere Raten von Inkontinenz nach Vaginalgeburt im Vergleich zu einer Sectio nach drei (35 % versus 17 %, p < 0,0001; n = 1155 Fragebögen) und auch noch nach zwölf Monaten (38 % versus 24 %, p < 0,0001; 800 ausgefüllte Fragebögen) gefunden (de Tayrac et al. 2019). Dabei handelte es sich meist um eine Stressinkontinenz. Risikofaktoren in einer Multivarianz-Analyse waren nach 3 Monaten eine Vaginalgeburt: OR 3.07; 95 % CI 2.3–4.105, ein BMI >25 kg/m² OR 1.620; 95 % CI 1.188–2.209. Dieselbe französische Gruppe untersuchte das Kollektiv im Hinblick auf Senkungsbeschwerden (Bechard et al. 2019). Dabei konnten wieder 1055 Antworten von 2812 Müttern von Zwillingen nach 3 Monaten und 800 nach 12 Monaten ausgewertet werden. Senkungssymptome waren gemittelt nach Vaginalgeburt schwerer als nach Kaiserschnitt, was auch mit der verbundenen Beurteilung der Lebensqualität korrelierte, die noch nach drei und 12 Monaten nach Vaginalgeburt signifikant eingeschränkter war. Allerdings war nach 12 Monaten die allgemeine Lebensqualität besser nach Vaginalgeburt als nach Sectio (Bechard et al. 2019),

Wie bei Einlingen erhöht auch nach einer Zwillingsgeburt ein vaginal-operativer Eingriff das Risiko einer Harn- und Stuhlinkontinenz (Cuerva Gonzalez et al. 2011).

Interessant ist ein völlig anderer Ansatz, bei dem postmenopausale monozygote Zwillinge untersucht wurden, wobei in jedem der 4 Paare ein Zwilling jeweils 2 Kinder und der andere keine Kinder hatte. Bei zwei Paaren wurde keine Inkontinenz beobachtet. In einem Paar wurde bei beiden Schwestern eine Stress-Inkontinenz beobachtet, in einem Paar berichtete sogar nur die Schwester ohne Kinder über Inkontinenz, obwohl bei beiden objektiv Zeichen einer Stressinkontinenz objektiviert wurden (Tab. 1). Diese zugegeben kleine Stichprobe zeigt ein interessantes Modell, wobei eine genetische Prädisposition für eine späte Kontinenz oder Inkontinenz wahrscheinlich ist (Buchsbaum und Duecy 2008).

Tab. 1

Vergleich monozygoter Zwillingspaare mit verschiedener Parität im Hinblick auf späte Inkontinenzsymptome, modifiziert (Buchsbaum und Duecy 2008)

Symptome	PAAR 1		PAAR 2		PAAR 3		PAAR 4
	2 Kinder	Kein Kind	2 Kinder	Kein Kind	2 Kinder	Kein Kind	2 Kinder	Kein Kind
Stressinkontinenz	Nein		Nein		Nein Ja		Ja
Überaktive Blase	Nein		Nein		Nein		Nein Ja
Husten-Stresstest	Negativ		Negativ		Positiv		Positiv
Urethra-Mobilität	Ja		Nein		Ja		Ja

Urogenitale Fisteln

Höhergradige Verletzungen von Beckenboden und Perineum mit rektalen, analen oder recto-vaginalen Fisteln können bereits vor der Entbindung bestehen, meist als Folge einer systemischen Erkrankung oder vorangegangener Geburtsverletzungen (Hatch et al. 2014). Bei jeder traumatischen Entbindung, vor allem bei Zangen oder Disproportion zwischen Kindsgröße und Beckenausgang, bei protrahierter Geburt und selbst während einer Sectio können Verletzungen entstehen, die zur Ausbildung von recto- und urogenitalen Fisteln führen (Salman et al. 2017). Das Risiko des Auftretens von Fisteln ist – wie erwähnt- in Entwicklungsländern deutlich erhöht. Symptome urogenitaler Fisteln sind unkontrollierte Flatulenzen, Urin- und Stuhlinkontinenz, übelriechender vaginaler Ausfluss, rezidivierende Infektionen, Irritationen in Vagina und Umgebung und Dyspareunie.

Diagnostik

Allgemeines

Validierte Fragebögen

In vielen nationalen und internationalen Studien werden validierte Fragebögen herangezogen, um das Ausmaß von Problemen des Beckenbodens, vorwiegend Senkungs- oder Inkontinenzbeschwerden, zu beurteilen und mit der Anamnese in Beziehung zu setzen. Hier zitieren wir kurz die in Deutschland verwandten validierten Fragebögen:

Der Deutsche Beckenboden-Fragebogen (deutsche Version des Australian Pelvic Floor Questionnaire) erfasst Schweregrad von Blasen-, Darm-, Deszensus- und Sexualsymptomen sowie krankheitsspezifische Lebensqualität (Baessler und Kempkensteffen 2009).

Der Deutsche Beckenboden-Fragebogen für Schwangere und postpartale Frauen ist hierbei mit einem Risikomodul für Frauen in Schwangerschaft und Postpartalperiode adaptiert und validiert (Metz et al. 2017).

Der Deutsche Beckenboden-Fragebogen mit posttherapeutischem Modul erfasst Veränderungen nach einer Therapie (Baessler und Junginger 2011).

Die Deutsche Version des King’s Health Questionnaire erfasst Harninkontinenz-Symptome und Lebensqualität (Bjelic-Radisic et al. 2005).

Die Deutsche Version des „urinary incontinence – specific measure of quality of life“ (I-QOL): erfasst die Inkontinenz- spezifische Lebensqualität (Patrick et al. 1999).

Die Deutsche Version des „prolapse quality-of-life questionnaire“ (Validation of a German version of the P-QOL Questionnaire) erfasst Senkungs-spezifische Lebensqualität (Lenz et al. 2009).

Die Fragebögen der International Consultation on Incontinence – Short Form (ICIQ-SF) erfassen vaginale Symptome, Symptome des unteren Harntraktes zu Harninkontinenz, Sexualität, Nykturie und überaktive Blase (ICIQ).

Die Deutsche Version des Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12) erfasst speziell die Sexualität bei Frauen mit Inkontinenz und Deszensus (Trutnovsky et al. 2016).

Möglichkeiten, Grenzen und Risiken der Bildgebung

Bei der Anwendung der Bildgebung haben sich in den vergangenen 20 Jahren viele neue Möglichkeiten aufgetan, auch haben diese noch unzureichend Eingang in die praktische Anwendung im Bereich Geburtsmedizin gefunden.

Die Sonografie stellt eine strahlenfreie Alternative zu Röntgen und CT dar, stößt jedoch bei manchen Fragestellungen an ihre Grenzen (z. B. Steinlokalisation bei Verdacht auf Urolithiasis).

Die Magnetresonanztomografie (MRT) darf gemäß der Strahlenschutzkommission des Bundesumweltministeriums im 1. Trimenon nur mit „enger Indikation“ eingesetzt werden, da unzureichende Daten des kindlichen Langzeit-Outcomes vorliegen (Masselli et al. 2013).

Die Verwendung von ionisierender Strahlung in der bildgebenden Diagnostik während der Schwangerschaft erfordert eine Nutzen-Risiko-Abwägung. Das kindliche Risiko ist bei Exposition mit ionisierender Strahlung abhängig von Strahlendosis und Stadium der Schwangerschaft. Untersuchungen mit höheren Dosen sollten während der Organogenese bis zur 16. Schwangerschaftswoche (SSW) vermieden werden. Die Exposition ist durch ein kleines Strahlenfeld mit kurzer Durchleuchtungsdauer zu optimieren:

Geringe Exposition (Uterusdosis, UD < 0,1 mGy): Untersuchung in der Schwangerschaft jederzeit möglich, z. B.: Röntgen/CT der Extremitäten (ohne Hüfte), Röntgen/CT von Kopf und Nacken, Röntgen Thorax im 1. und 2. Trimenon.

Mittlere Exposition (UD ≤1 mGy): Indikation hinterfragen und Vorgehen adaptieren, z. B.: Röntgen Körperstamm (ohne direkte Strahlung auf Uterus), Primärstrahlung nahe Uterus.

Höhere Exposition: Untersuchung verschieben bzw. adaptieren, z. B. Röntgen Körperstamm mit direkter Strahlung auf den Uterus (UD >1 mGy), Becken-Durchleuchtung (UD 20–100 mGy), CT Becken 1 Phase (UD <50 mGy). Mütter müssen über Nutzen und Risiken aufgeklärt werden.

Labor

Laboruntersuchungen sollten dem jeweiligen Krankheitsbild angepasst werden.

Diagnostik der Harnverhaltung

Die körperliche Untersuchung der Schwangeren mit akuter Harnverhaltung, die sich (nicht immer) durch Anurie und suprasymphysären Schmerz äußert, dient der Eingrenzung der Ursachen. Seit langem ist die Sonografie Goldstandard, wobei die transvaginale Sonografie (TVS) der transabdo-minalen Darstellung des unteren Urogenitaltraktes überlegen ist (Yang und Huang 2002). Wichtig ist auch eine frühzeitige Diagnose, das bedeutet bei hohem Risiko auf Harnverhalten eine pro-aktive Vorgehensweise bei der Dokumentation des Wasserlassens und der Bildgebung. Urinstatus und Urinkultur komplettieren die Basisdiagnostik bei positivem Befund. Sollte nach Entlastung des Harnverhaltes keine Symptomerleichterung auftreten, muss eine weiterführende Diagnostik erfolgen (Ausschluss von Bandscheibenprolaps, para-urethralem Abszess etc.).

Diagnostik der Inkontinenz

Zur Diagnostik und Einschätzung des Ausmaßes der UI während und nach der Gravidität werden eine körperliche Untersuchung mit Belastung wie Husten und Pressen sowie validierte Fragebögen herangezogen (z. B. die deutsche Version des Australian PFQ, ICIq-Fragebögen).

Diagnostik bei Harnwegsinfektionen

Asymptomatische Bakteriurie

Ein routinemäßiger Sticktest (Urinstreifentest) ist zwar kostengünstig, aber im Vergleich zur Bakterienkultur weniger sensitiv und spezifisch und sollte im Fall eines positiven Resultats durch 2 aufeinander folgende Urinkulturen aus dem Mittelstrahlurin mit Nachweis des gleichen Keimspektrums und einer Zahl von ≥10⁵ KBE (koloniebildende Einheiten) verfolgt werden (Awonuga et al. 2011). Im klinischen Alltag wird meist nur eine Urinkultur angelegt und ausgewertet. Der Sinn einer routinemäßigen Diagnostik wird zunehmend bezweifelt, da die Inzidenz und die Folgen der ASB überschätzt wurden (Kazemier et al. 2015). Zusätzlich fördern Antibiotika Resistenzen und verändern bei stehender Fruchtblase das fetale Mikrobiom die Entwicklung (Ortqvist et al. 2019). Das frühe Mikrobiom ist in kritischen Perioden mit einer Prädisposition von Asthma, Adipositas und kognitiven Störungen assoziiert, bei Nachuntersuchungen von Kindern, deren Mütter Erythromycin und Co-Amoxiclav erhalten haben, wurden erhöhte Raten von Zerebralparesen festgestellt (Kenyon et al. 2008). Es sollte keine Katheterisierung aufgrund der Gefahr einer Kontamination, sondern nur die Abgabe von Mittelstrahlurin nach Desinfektion des Genitalbereichs veranlasst werden. Da eine ASB das Risiko für eine Pyelonephritis am Ende der Schwangerschaft erhöht, empfiehlt ein brasilianisches Konsortium ein Screening auch im 3. Trimenon (de Rossi et al. 2020). Bei einer „prophylaktischen“ Behandlung sollten Eltern jedoch über die Nebenwirkungen aufgeklärt werden.

Pyelonephritis

Hier steht zunächst die klinische Symptomatik im Vordergrund. Die Diagnostik umfasst eine körperliche Untersuchung, Sonografie des Harntraktes, in speziellen Fällen auch eine Kernspinnuntersuchung (MRT), die Kontrolle der Infekt- und Nieren-Retentionsparameter und die Anlage von Urin- und Blutkulturen bei Zeichen einer beginnenden Sepsis oder Therapieversagen (Gilbert et al. 2013). Kommt es im Verlauf einer Schwangerschafts-Pyelonephritis zu einer Sepsis, kann das Auftreten eines akuten Atemnotsyndroms (respiratory distress syndrome, RDS) den klinischen Zustand der Mutter ernsthaft gefährden. Erste Anzeichen sind Dyspnoe, Tachykardie und Hypoxämie und zwingen den behandelnden Arzt nicht nur zu weiterer Diagnostik mit arterieller Blutgasanalyse und Röntgen-Thorax, sondern auch zur vorzeitigen Entbindung.

Isolierte Erreger bei einer Pyelonephritis waren (auch Mischkulturen): E. coli (82,5 %), Streptokokken (21,4 %), Klebsiella pneumoniae (7,6 %), Staphylokokken (6,5 %), Proteus mirabilis (4,9 %) und Enterokokken (5,7 %); unter Frauen mit zusätzlichem Atemnotsyndrom, waren E. coli (50 %), Staphylokokken (14,3 %), Proteus mirabilis (7,1 %), Enterokokken (7,1 %) und Streptokokken (7,1 %) am häufigsten (Wing et al. 2014).

Diagnostik bei urogenitalem Steinleiden

Urolithiasis

Primärer Goldstandard in der bildgebenden Diagnostik ist die Sonografie des Harntraktes („first line“), aber unspezifisch in der Differenzierung zwischen einer Hydronephrose auf der -allerdings nur durch ausgebildete Basis einer Obstruktion mit Steinleiden oder Schwangerschaftshydronephrose. Eine Doppler-Untersuchung mit TVS zum Nachweis möglicher Steinreflexe in der Niere oder im Bereich des vesico-ureteralen Übergangs und Fehlen eines „Ureter-Jets“ kann ebenso eingesetzt werden.

Eine Kernspinnuntersuchung (MRT) wird als „second line“ eingesetzt und kann besser zwischen Hydronephrose oder einer Obstruktion auf der Basis eines Steins differenzieren, da bei Obstruktion auf Basis eines Steins auch eine Nierenvergrößerung und Ödembildung gesehen wird; MIT Kontrastmittel kann auch der Ureter visualisiert werden (Abb. 4). Nur in sehr seltenen Fällen, wie etwa bei einer Anamnese mit einer malignen Erkrankung, kann ein CT eingesetzt werden (Masselli et al. 2013). Auf ein i.v.-Pyelogramm sollte in der Schwangerschaft verzichtet werden, notfalls kann eine Ureteroskopie durchgeführt werden.

Blasensteine

Ein Blasenstein stellt sich als echoreiche Raumforderung mit dorsaler Schallauslöschung dar. Eine Zystoskopie bestätigt den Verdacht, sollte aber aufgrund einer zusätzlichen Keimverschleppung nur nach Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

Stellen sich Schwangere gehäuft mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen und Dysurie vor, so sollte neben der Sonografie der Nieren auch die Blase sonografisch abgeklärt werden.

Diagnostik bei Schwangerschaftshydronephrose

Die Sonografie ist der Goldstandard in der Diagnostik einer Schwangerschafts-hydronephrose. Bei regulär verlaufenden Schwangerschaften erfolgen in deutschsprachigen Ländern wenigstens drei Ultraschalluntersuchungen im ersten, zweiten und dritten Trimenon, wobei traditionell der Fetus im Zentrum des Interesses steht. Dabei könnten jedoch ohne großen Mehraufwand auch die mütterlichen Nieren dargestellt werden, vor allem, wenn das Risiko durch eine große Ausdehnung des Uterus vergrößert ist wie bei Polyhydramnion, Mehrlingsgravidität oder belastete Anamnese. Bei körperlichen Symptomen und sonografisch positivem Befund vervollständigen Nierenretentionsparameter, Urinstatus und -kultur die Diagnostik. In Zweifelsfällen mit ausgeprägter klinischer Symptomatik kann ein MRT oder MRU eine Obstruktion zusätzlich ausschließen (Abb. 4).

Diagnostik bei eventuell lebensbedrohlichen Zuständen

Diagnostik von schwerer Präeklampsie und nephrologischen Erkrankungen

Die Diagnose nephrologischer Erkrankungen mit Beteiligung des Urogenitaltraktes und der Nieren verlangt besonders bei lebensbedrohlichen Zuständen ein multidisziplinäres Vorgehen von Geburtsmedizinern, Internisten, Radiologen und Urologen. Die Differenzialdiagnostik von schwerer Präeklampsie und Hellp-Syndrom, und der Abgrenzung zu dem hämolytisch-urämische Syndrom (HUS), der thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie, schwangerschaftsbedingter akuter Fettleber mit Nierenversagen, akuter Tubukusnekrose oder Nierenrindennekrose verlangt differenzierte Kenntnisse und würde für alle Details den Rahmen dieses Kapitels sprengen. Hier verweisen wir auf spezialisierte Lehrbücher und Übersichtsartikel zu diesen speziellen Themen (Liu et al. 2017; Piccoli et al. 2018; Kattah 2020; Meibody et al. 2020; Naqvi 2020).

Placenta accreta Spektrum mit Grad 3 b: Placenta percreta mit Blasenbeteiligung

Es ist bereits seit längerem nachgewiesen, dass eine exakte Diagnose vor der Geburt das geburtsmedizinische Outcome verbessert und die peri- und postpartalen Hysterektomie-Raten senkt. So war in einer retrospektiven Studie die Inzidenz von Not-Hysterektomien bei unbekannter Diagnose 69 % (25/40) aber bei bekannter Diagnose nur 12 % (3/25) (p = 0.0004). Transfusionen waren häufiger ohne bekannte Diagnose mit 46 % versus 20 % (p = 0.025) (Chantraine et al. 2013).

Die abdominale und transvaginale Ultraschalluntersuchung mit Farbdoppler von Uteruswand und Harnblase und deren Grenzen ist Goldstandard in der Diagnostik bei Risiko und Verdacht auf Placenta percreta (Abb. 5a, b). Bei Verdacht auf Blaseninvasion und/oder Hämaturie kann eine Zystoskopie zur Beurteilung des Ausmaßes der Blaseninfiltration durchgeführt werden. Auf keinen Fall sollte suspektes Gewebe zystoskopisch biopsiert werden.

Bei Unsicherheiten über die Ausdehnung in andere Organsysteme kann zusätzlich ein MRT durchgeführt werden. Bei einer Korrelation von Kriterien des MRT mit endgültigen Befunden nach der Geburt waren die aussagekräftigsten Kriterien im Hinblick auf die Ausdehnung ein sogenanntes „bulging“ der Uteruswand, Placenta praevia, niedrige Absorption von T2-Banden, Heterogenität in Nähe einer früheren Narbe und Fibrin-Ablagerungen (Clark et al. 2020). Diese Kriterien waren hilfreich bei der Planung des geburtsmedizinischen Vorgehens

Beim Vergleich der diagnostischen Aussagekraft von Ultraschall mit Farbdoppler und MRT ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (Lopes et al. 2019). Für die Planung eines geburtshilflichen Vorgehens könnten beide Untersuchungen komplementär eingesetzt werden.

Diagnostik der Risiken von Senkungszuständen und Inkontinenz

Ultraschalluntersuchungen mit Integration von Manövern wie Pressen und Beckenboden-Willkür-Kontraktion -ggf. mit der Möglichkeit tomografischer Darstellung mit 3D und 4D- werden in zunehmendem Maße das Mittel der Wahl für die Beurteilung des Beckenbodens in der Urogynäkologie. Ebenso geeignet sind die Methoden zur Beurteilung der Veränderungen in der Schwangerschaft, unter und nach der Geburt, um Schädigungen zu beurteilen oder auszuschließen und so auch eine Prognose für die Zukunft zu erstellen. Da die postnatale Periode ein Fenster für die Zukunft darstellt, werden zunehmend geburtshilfliche Risikofaktoren und frühe Befunde mit späteren Veränderungen assoziiert. So konnte bei Nachuntersuchungen von über 1100 Frauen bei durchschnittlich 33 Jahren nach der Geburt und einem mittleren Alter von 56 (19–90) Jahren nach Vaginalgeburten mit Hilfe von 3D Sonografie bei 257 (23 %) der Frauen noch Zeichen einer Levator-Avulsion festgestellt werden, ohne Unterschiede zwischen Primi- und Multiparae (Abb. 6) (Dietz et al. 2020). Dies bedeutet, dass durch ein weiteres Kind keine zusätzlichen Risiken entstehen. Ein systematisches Review stellte gute Übereinstimmungen von Ergebnissen des 3D Ultraschalls mit Ergebnissen von MRT fest bei der Beurteilung von Levator-Avulsionen oder die Biometrie des Hiatus, beides Risikofaktoren für Cystocele und rezidivierte Senkungsbeschwerden (Notten et al. 2017). Ebenso könnten durch geburtshilfliche angelegte Register mit langer Laufzeit, wie sie in Skandinavien bereits existieren, auch die in Abschn. 2 beschriebenen Manöver langfristig nachuntersucht werden.

Therapie

Allgemeine Grundlagen

Je nach Schweregrad der Erkrankungen gilt wie für die Diagnostik auch für die Therapie, das je komplexer uns ernster eine urologische bzw. nephrologische Erkrankung in der Schwangerschaft ist, desto mehr sollten spezialisierte Zentren mit der Möglichkeit eines multidisziplinären Vorgehens aufgesucht werden. Weniger bedrohliche Erkrankungen sollten nach evidenzbasierten Studien oder Leitlinien behandelt werden. Diese sind jedoch für nephrologische und urologische Erkrankungen in der Schwangerschaft häufig noch unzureichend oder nicht bekannt.

Prävention und Therapie der Harnverhaltung

Der akute Harnverhalt erfordert die sofortige Katheterisierung der Harnblase. Die weitere Therapie hängt von der vorliegenden Grunderkrankung ab. Ein Descensus uteri 1.–2. Grades in der Schwangerschaft wird häufiger bei Multigravidae gesehen. Eine Publikationen berichtete über eine erfolgreiche Behandlung einer akuten Harnverhaltung bei Senkung 2. Grades mit einem Zervix-Pessar in der Schwangerschaft (Martinez-Varea et al. 2013).

Ein Uterusprolaps, der zu Harnverhalt führen könnte, ist in der Schwangerschaft extrem selten und kann nur mit einem Keulen-Pessar, das bei solch schweren Formen am besten hält, versorgt werden (Abb. 7). Ein Dauer-Katheter wird aufgrund der erhöhten Infektionsgefahr in der Schwangerschaft vermieden. Bei rezidivierender Harnverhaltung wird eher ein intermittierender Selbstkatheterismus empfohlen.

Ein Review mit Meta-Analyse verglich die Anwendung eines Dauerkatheters und eines intermittierenden Katheterisierens unter der Geburt und fand keine signifikanten Unterschiede für das Entstehen einer Harnwegsinfektion: RR 1.25; 95 % CI: 0.91–1.71, einer postpartalen Harnverhaltung: RR 0.76; 95 % CI: 0.21–2.77 oder postpartaler Blutungen: RR 1.72; 95 % CI: 0.60–4.95 (Li et al. 2019). Eine andere Meta-Analyse verglich bei postpartaler Harnverhaltung die Anwendung von Akupunktur mit der Applikation von Neostigmin, dabei war der klinische Effekt bei Neostigmin deutlich geringer: RR 1.28; 95 % CI 1.16–1.42 (Wang et al. 2018). Inwieweit eine routinemäßige Applikation eines Blasenkatheters bei einer elektiven Sectio das Auftreten von Harnverhalten und Harnwegsinfektionen fördert und eher vermieden werden sollte, wurde durch ein Cochrane Review untersucht, dabei konnte aufgrund fehlender guter Datenlage keine Aussage gefällt werden (Abdel-Aleem et al. 2014).

Prävention und Therapie der prä- und postpartalen Inkontinenz

Es ist wenig bekannt, dass Frauen bereits vor einer Schwangerschaft Maßnahmen zur Prävention der Urininkontinenz treffen können. So werden Nikotinkarenz, Vermeiden exzessiver Gewichtszunahme und Obstipation, regelmäßiges Beckenbodentraining und Sport empfohlen. Bei einer Inkontinenz während der Schwangerschaft oder post partum, die auch mit Deszensus gekoppelt sein kann, sind konservative Methoden wie gezielte Beckenbodenrehabilitation – allerdings nur durch dafür ausgebildete Physiotherapeuten -indiziert. Dabei können durch eine vaginale Palpation eine verbesserte individuelle Diagnostik und Therapieplanung erzielt werden. Therapeutische Ziele sind die Wahrnehmung, Koordination und dann die Konditionierung des Beckenbodens. Die Biofeedback-getriggerte Elektrostimulation ist hier, insbesondere bei Beckenbodenfunktionsstörungen eine sinnvolle Therapieergänzung.

Zur direkten Therapie von Inkontinenz oder Deszensus bzw. Prolaps während und nach der Schwangerschaft werden Pessare empfohlen. Obwohl dieser Aspekt während der Ausbildung vernachlässigt wird, indizieren ca. 90 % der ambulant tätigen Gynäkologen Pessare (Pott-Grinstein und Newcomer 2001). Zur Behandlung während der Schwangerschaft sind Würfelpessare (Abb. 8, rechts) wegen des Risikos von vermehrtem Fluor, der dann schwer abfließen kann, zu vermeiden. Zur Behandlung der Inkontinenz während der Schwangerschaft wird z. B. ein Urethraschalen-Pessar empfohlen (Abb. 8, Mitte). Auch unmittelbar post partum sollte wegen des Wochenflusses kein Würfel-Pessar indiziert werden. Ein Würfelpessar zur Behandlung einer Stress-Inkontinenz wies ab der 6. Woche nach der Geburt nach einer noch nicht veröffentlichten Studie deutlich höhere Erfolge auf als Physiotherapie (Lange und Mitarb., eingereicht). Wie in der Deutschen Leitlinie Descensus beschrieben, sind Pessare sinnvoll, um eine temporäre Blasenhals-Stabilität zu erreichen (Baessler et al. 2016). Durch eine therapeutische oder präventive postnatale Pessartherapie soll das Beckenbodenbindegewebe entlastet und dadurch in der Rekonvaleszenz unterstützt werden.

Frauen, die sich nicht sicher sind, ob sie eine Beckenboden-Kontraktion ausführen können, haben vermehrt Beckenbodenprobleme nach der Geburt. Dies unterstreicht die Bedeutung einer kompetenten präventiven Beckenboden-Gymnastik und ggf. einer späteren Pessar-Therapie. Ein Cochrane-Review 2017 und ein weiteres systematisches Review 2019 haben die Bedeutung eines populationsbasierten Beckenbodentrainings für die Präventiven von Urin- und Analinkontinenz untersucht: Dabei kommen die Autoren zu dem Schluss, dass keine generelle, sondern eher zielgerichtete Interventionen in Risikogruppen (z. B. mit hohem BMI, vorangegangene Beschwerden) effektiv sind. Die Datenlage – speziell im Hinblick auf die Prävention von Analinkontinenz ist jedoch nicht zufriedenstellend (Woodley et al. 2017; Soave et al. 2019).

Ein weiteres systematisches Review beschreibt die Behandlung einer Analinkontinenz und berichtet über eine Prävalenz von 4 % bei Primiparae und 39 % bei Multiparae 6 Wochen post partum. Spätere Raten von Analinkontinenz betrugen 6 Jahre post partum noch 8 bis 12 % (Villot et al. 2015). Die Risikofaktoren ähnelten denen der UI mit einem zusätzlichen Risiko, nämlich einer Verletzung des Sphinkter ani unter der Geburt: OR: 2.3; 95 %CI: 1.1–5. Derzeit gibt es zur Therapie keine randomisierten Studien. Von Klinikern wird empfohlen, so lange wie möglich konservative Möglichkeiten einer Diät, Lebensführung und Medikamenten auszuschöpfen. In der Therapie können dann am besten auch eine Biofeedback-getriggerte Elektrostimulation und eingesetzt werden. Bei Beschwerdepersistenz nach 3 Monaten mit Physiotherapie und Elektrostimulation ist eine monografische Diagnostik des analen Schließmuskelkomplexes angezeigt. Bei einem Defekt des M. sphincter ani externus wird eine operative Rekonstruktion empfohlen, aber erst nach Abstillen und im Kontext mit der weiteren Familienplanung. In der weiteren Lebenszeit und persistierender bzw. erneuten Analinkontinenz ist in höherem Alter die sakrale Neuromodulation etabliert. Die AWMF-Leitlinie zu höhergradigen Dammrissen wird jetzt überarbeitet.

Anhand von Kohortenstudien wurden allgemeine Risiko-Berechnungen für spätere Erkrankungen des Beckenbodens entwickelt (Gyhagen et al. 2019). Ein Rechner (UR-CHOICE, s.u.) ermittelt nach Einstellung der speziellen Konstellation die Rate an möglichen Beckenbodenproblemen in Abhängigkeit vom Geburtsmodus (Wilson et al. 2014). Dies kann bei der Beratung von Frauen sehr hilfreich sein, wobei auch über Risikofaktoren wie Übergewicht oder Missverhältnis zwischen Beckengröße und Kindsgewicht aufgeklärt werden sollte. Der erwähnte Deutsche Beckenbodenfragebogen für schwangere und postpartale Frauen berücksichtigt diese Risikofaktoren und sollte die Behandlung erleichtern.

Therapie der Harnwegsinfektionen

Asymptomatische Bakteriurie (ASB) und Zystitis

Obwohl traditionell empfohlen wurde, eine (rezidivierende) ASB während der Schwangerschaft mit Antibiotika zu behandeln, müssen nach moderneren Erkenntnissen die Nebenwirkungen auf die Mutter (Herausbildung multiresistenter Keime) und auf das Kind (Resistenzen, verschiedene Auswirkungen auf das Mikrobiom mit allen Folgen, Zerebralparese) berücksichtigt werden und bei Symptomlosigkeit besser konservativ vorgegangen werden (s.o.).

Ein Cochrane Review untersuchte die beste Behandlung bei rezidivierenden Harnwegs-Infektionen in der Schwangerschaft. Im Vergleich zur routinemäßigen Behandlung mit Nitrofurantoin war bei enger klinischer Überwachung (>90 % geplanter Besuche) eine ausschließlich gezielte Behandlung effektiver, um wiederholte Infekte zu reduzieren: RR 0.55; 95 % CI 0.34–0.89. Es gab keine relevanten Untersuchungen zum langfristigen Outcome (Schneeberger et al. 2015; Smaill und Vazquez 2019). Das neueste Cochrane review verglich auf der Basis von 15 Studien die Behandlung mit Antibiotika und Placebo. Danach zeigte sich zwar eine Reduktion von Pyelonephritis: RR 0.24; 95 % CI 0.13–0.41 und Frühgeburt: RR 0.34; 95 % CI 0.13–0.88, jedoch war die Studienqualität gering und ohne Angaben zum langfristigen Outcome von Mutter und Kind (Smaill und Vazquez 2019).

In Deutschland wurden 2017 neue Richtlinien verfasst. Dabei wurden im 1. Teil 75 Empfehlungen und 68 Feststellungen Evidenz- und Consensus-basiert im Hinblick auf Zystitis und Pyelonephritis aktualisiert (Kranz et al. 2018a) und das Konzept der „antibiotic stewardship“-Initiative integriert. Im 2. Teil wurden verschiedene Antibiotika für eine Zystitis gleichermaßen je nach Resistenz empfohlen, darunter Phosfomycin-trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxoline, Pivmecillinam oder Trimethoprim. Danach sind Cotrimoxazol, Fluoroquinolon und Cephalosporine wegen ihrer stärkeren Wirkung auf das Mikrobiom keine Medikation der ersten Wahl (Kranz et al. 2018b). Bei einer akuten oder rezidivierenden Zystitis mit milden Symptomen wird empfohlen, mit der Patientin eine Therapie ohne Antibiotika abzusprechen.

Therapie der Pyelonephritis

Für eine milde und moderate Form der Pyelonephritis wird im 2. Teil der erneuerten deutschen Leitlinie empfohlen, Cefpodoxim, Ceftibuten, Ciprofloxacin oder Levofloxacin anzuwenden.

Es gibt keine allgemeingültige Empfehlung nach Studienlage, ob die initiale Therapie unter stationären Bedingungen erfolgen muss. Die veränderten Plasmaspiegel und Halbwertszeiten von Antibiotika in der Schwangerschaft sind bei der Dosierung zu berücksichtigen, d. h. höhere Dosen sind erforderlich, um effektive Spiegel zu erzielen. Retrospektiv betrachtet wird in ca. 10 % der Schwangeren kein Resistenz-gerechtes Antibiotikum angewandt (Artero et al. 2013), daher muss nach dem Ergebnis der lokalen Resistenzlage das Antibiotikum angepasst werden. Das Vorliegen eines Antibiogramms der Urinkultur sollte auf jeden Fall abgewartet werden, bevor bei Fieberfreiheit und klinischer Besserung die Patientin auf ein orales Antibiotikum umgestellt wird. Falls trotz einer 24-stündigen antibiotischen Therapie noch Fieber persistiert, muss eine 2. Urinkultur angelegt und eine erneute Bildgebung der Nieren erfolgen, um eine Abszedierung oder eine bisher nicht diagnostizierte Harnstauung auszuschließen. Eine resistenzgerechte Therapie sollte für 14 Tage erfolgen und nach Abschluss der Behandlung mit einer Kontrollkultur überprüft werden. Fluorchinolone und Aminoglykoside werden aufgrund ihrer unterwünschten Nebenwirkungen nur bei lebensbedrohlichem Verlauf indiziert. Eine Schwangere mit schwerer Pyelonephritis sollte spätestens ab Überlebensfähigkeit des Kindes auf einer geburtsmedizinischen Intensivstation überwacht werden. Neben der antibiotischen Therapie umfasst das Management der akuten Schwangerschaftspyelonephritis die regelmäßige Kontrolle der Vital- und Laborparameter, die Flüssigkeits-Bilanzierung und -Substitution sowie die Überwachung der Uterusaktivität, der Zervixlänge und des fetalen Zustandes.

Therapie bei Steinleiden

Urolithiasis

In 70–80 % der Fälle mit Urolithiasis kommt es zu einem Spontanabgang der Konkremente. Trinken, Bewegung und suffiziente Analgesie sollten in allen unkomplizierten Fällen ausgereizt werden. Reichen diese Maßnahmen nicht aus oder kommen komplizierende Faktoren hinzu, so sollte nach multidisziplinärer Überlegung mit der Patientin eine Ableitung der betroffenen Niere in Betracht gezogen werden. Sowohl die Anlage eines transurethral platzierten DJ-Katheters als auch die perkutane Applikation (Nephrostomie) können sonografisch gesteuert erfolgen. Aufgrund eines Risikos der Inkrustierung müssen Katheter bis zum Ende der Schwangerschaft regelmäßig gewechselt werden. Die definitive Steinsanierung erfolgt dann nach der Entbindung.

In einem Review mit 15 integrierten Studien wurde gezeigt, dass eine Ureterorenoskopie (URS) eine effiziente und sichere Methode der Steinsanierung während der Schwangerschaft darstellt, wenn konservative Maßnahmen ausgereizt sind und eine DJ-Anlage frustran verlief. Dabei wurden die meisten Steine extrahiert (55/116, 47 %) oder mit Laser fragmentiert (27/116, 23 %) oder verschiedene Methoden kombiniert. In 100/116 Fällen (86 %) konnte so eine Steinsanierung erzielt werden (Laing et al. 2012). Dies sollte jedoch nur in Zentren mit genügend Erfahrung durchgeführt werden.

Bevorzugte Analgetika und Spasmolytika in der Schwangerschaft sind Paracetamol, Piritramid (z. B. Dipidolor), Butylscopolamin (z. B. Buscopan). In allen Fällen sollte Rücksprache mit dem behandelnden Geburtsmediziner sowie ggf. mit dem embryonalpharmakologischen Institut in Berlin über Präparat und Dosierung gehalten werden.

Blasensteine

Rezidivierende Harnwegsinfekte und der Leidensdruck der Patientin durch Dysurie, suprapubische Schmerzen oder sogar Infektzeichen können die behandelnden Ärzte zu einer Steinsanierung drängen. Kleine Konkremente können transurethral lithotripsiert und geborgen werden, größere Konkremente erfordern eine offene Zystolithotomie (Whittington et al. 2018). Wenn ohnehin eine Sectio indiziert ist, kann der Stein intraoperativ durch eine Zystotomie entfernt werden. Eine generelle Empfehlung zum therapeutischen Vorgehen kann aufgrund geringer Fallzahl nicht gegeben werden. Es bleibt eine individuelle Entscheidung nach Abwägen der Vor- und Nachteile.

Therapie bei Schwangerschaftshydronephrose

Eine asymptomatische Hydronephrose bedarf zunächst keiner Therapie. Persistierende, Analgetika-resistente Schmerzen, akutes Nierenversagen und infizierte Harnstauungsnieren, die antibiotisch nicht zu beherrschen sind, erfordern das Ableiten des Urins mit DJ-Katheter oder perkutaner Nephrotomie. Dies sollte sonografisch gesteuert erfolgen. Auch das Einleiten der Geburt zu einem vertretbaren Zeitpunkt sollte bei ernster Symptomatik diskutiert werden, um das Leben von Mutter und Kind nicht weiter zu gefährden (Cheung und Lafayette 2013).

Eine drohende Ruptur durch Hydronephrose sollte mit einer Harnleiterschiene oder einer perkutanen Nephrotomie versorgt werden. In der Realität ist diese Komplikation jedoch extrem selten. Persistierende Blutungen werden analog zu Nierentraumata bei nicht schwangeren Patienten versorgt. Bei Obstruktionen ist die sonografisch gesteuerte Anlage einer perkutanen Nephrotomie oder eines DJ-Katheters indiziert, um akuten Schaden von Mutter und Kind abzuwenden und längerfristig eine normale Nierenfunktion zu erhalten.

Therapie bei lebensbedrohlichen Zuständen

Therapie von schweren nephrologischen Erkrankungen auch bei Präeklampsie

Die Therapie nephrologischer Erkrankungen mit Beteiligung des Urogenitaltraktes und der Nieren wie schwerer Präeklampsie und Hellp-Syndrom und der Abgrenzung zum HUS, der TTP, einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie, schwangerschaftsbedingter akuter Fettleber mit Nierenversagen, akuter Tubukusnekrose oder Nierenrindennekrose verlangt differenzierte Kenntnisse und ein multidisziplinäres Vorgehen. Wie schon bei der Diagnostik erwähnt verweisen wir hierzu auf spezialisierte Lehrbücher und neuere Übersichtsartikel (Liu et al. 2017; Piccoli et al. 2018; Kattah 2020; Meibody et al. 2020; Naqvi 2020).

Placenta accreta Spektrum (PAS)

Die Diagnose einer Placenta percreta mit Verdacht auf Blasenbeteiligung (PAS 3b, Tab. 1, Abb. 5) oder sogar weiterer Organsysteme zwingt zu multidisziplinärem Handeln vor, während und nach der Geburt. Dabei sollten interventionelle Radiologen, Urologen und ggf. erfahrene Chirurgen von den Geburtsmedizinern konsultiert werden. Perinatal-Pathologen sollten Teil des multidisziplinären Teams sein, um sofort nach der Operation das Ausmaß der Invasion zu objektivieren (Jauniaux et al. 2020). Bei weiterem Kinderwunsch kann durch konservative Verfahren (Coiling der arteriellen Gefäße, Belassen der Plazenta) versucht werden, den Uterus zu erhalten. Eine Hysterektomie mit Plazenta in situ ist bei abgeschlossenem Kinderwunsch eine sinnvolle Alternative (Abb. 9). Dabei wird zunächst das Kind entbunden, abgenabelt und die Uterotomie provisorisch verschlossen (Abb. 9a). Danach wird der Uterus unter Darstellung der Gefäße am Übergang zur Blase mitsamt der Plazenta abgesetzt (Abb. 9b, c). Die Inspektion zum Ausschluss einer Infiltration weiterer Organe erfolgt individuell.

Ein multidisziplinäres erfahrenes Zentrum mit vorhandenen Intensivstationen ist aufzusuchen, um durch ein pro-aktives Vorgehen maternale Komplikationen, wie hohen Blutverlust oder chirurgische Komplikationen zu vermeiden (Stanleigh et al. 2019). Neben dem traditionellen Vorgehen einer peripartalen Hysterektomie (Abb. 9) werden in erfahrenen Zentren je nach noch bestehendem Kinderwunsch und Ausdehnung auch andere Methoden angewandt, darunter das Belassen der Plazenta, eine partielle Myometrium-Exzision oder die „Triple P Methode“– wobei perioperativ die Plazenta lokalisiert, der Fetus durch eine Uterotomie mit Querschnitt oberhalb des Plazentarandes entbunden wird, und dann eine Devaskularisierung und eine Myometrium-Exzision im Bereich der festsitzenden Plazenta erfolgen. Der Aufklärung der Eltern kommt in Anbetracht der Risiken jedes Vorgehens eine wichtige Rolle zu, die nur durch erfahrene Teams geleistet werden sollte.

Vermeidung und Therapie von Beckenbodenproblemen

Während der Ausbildung zum Facharzt für Gynäkologie und Geburtsmedizin und zur Subspezialisation Geburtsmedizin werden Aspekte des Beckenbodens eher als isoliertes Problem älterer Damen, denn als Chance für Präventionskonzepte junger Frauen behandelt. Die meisten Erkrankungen des Beckenbodens, die langfristig zu Symptomen von Deszensus, Prolaps oder Inkontinenz führen, haben jedoch eine multifaktorielle Genese von genetischer Prädisposition, allgemeinen Risikofaktoren der Lebensführung aber vor allem durch mögliche Belastungen oder Verletzungen während der Schwangerschaft oder Geburt.

Hierüber sind die wenigsten Frauen vor der Geburt gut aufgeklärt. In einer deutschen Umfrage (DECISION) wurden junge Urogynäkologinnen zu ihrem gewünschten Geburtsmodus befragt: Nur 23/189 (12 %) wollten dabei eine primäre Sectio mit als wesentlichem Beweggrund einer Befürchtung vor Inkontinenz (87,5 %) oder eines Beckenbodentraumas (79,2 %). Dabei wünschten 83,6 %, dass präpartale Risiko-Stratifizierungen als Entscheidungshilfe angewandt würden, 98 % hatten Interesse an postpartalen Programmen zur Beckenbodenfunktion und 64 % an einer Pessartherapie (Bihler et al. 2017). In einer Folgestudie wurden fünf Kohorten mit verschiedener Aufklärung verglichen. Dabei fiel auf, dass Frauen mit Medizinstudium und Bevorzugung eines Kaiserschnittes im Vergleich zu medizinischen Laien signifikant häufiger Beckenprobleme als Grund angaben (56,6 % versus 9,1 %). Unabhängig von der Ausbildung waren 70 % an einer Risikoeinschätzung interessiert (Bihler et al. 2019).

Ein „UR-CHOICE“-Algorithmus ermittelt die Wahrscheinlichkeit einer Inkontinenz und Beckenbodensenkung nach Anamnese und Befund (U für UI vor der Schwangerschaft, R für Rasse oder Ethnizität, C für child bearing und Alter, d. h. Alter bei 1. Kind, H für height oder Größe der Mutter, O für overweight oder BMI über der Norm, I für inheritance oder Familienanamnese, C für children desired, also wie viele Kinder noch geplant sind, E für estimated fetal weight, also geschätztes Geburtsgewicht) (Wilson et al. 2014). Der erfahrene Geburtshelfer wird auch aus dem Verlauf der Geburt abschätzen können, ob eine vaginale Entbindung vermieden werden sollte, weil Risiken einer Beckenbodenschädigung hoch sind. Defizite an guter Aufklärung in Gruppen junger Frauen müssen durch professionelle Entscheidungshilfen möglichst vor Notsituationen, die keine Stratifizierung mehr zulassen, kompensiert werden. Eine routinemäßige Stratifizierung des Risikos würde aber bei niedrigem Score Frauen in ihrem Wunsch nach vaginaler Geburt bestätigen, bei mittlerem Score mehr Aufmerksamkeit bei zusätzlichen Risiken hervorrufen und andere Präventionsmaßnahmen sowie eine postpartale Prävention intensivieren und bei hohem Risiko noch einmal gemeinsam über den Geburtsmodus nachzudenken (Wilson et al. 2014).

Zur Prävention später Beckenbodenproblemen werden derzeit konservative Maßnahmen, die im Hinblick auf eine Vermeidung einer UI während der Schwangerschaft und postpartal durch gezieltes Beckenbodentraining empfohlen. Eine qualifizierte Physiotherapeutin kann vaginal palpieren, um den Tonus, strukturelle und funktionelle Defizite festzustellen und dann gezielt zu behandeln. Im Idealfall wird der perineale Ultraschall als Biofeedback-Instrument genutzt, um die Patientin anzuleiten und den Effekt auf den Blasenhals darzustellen.

Inwieweit eine „präventive Pessartherapie“ während der Schwangerschaft oder post partum durch Entlastung des Bindegewebes langdauernde Erfolge aufweisen kann, ist derzeit noch unsicher, sollte aber in der Zukunft evidenzbasiert untersucht werden.

Während der Schwangerschaft kann es vorwiegend bei Mehrgebärenden oder Mehrlings-gravidität zu einem symptomatischen Descensus mit Druckgefühl und/oder Ziehen in der Leiste kommen. Bei moderaten Senkungsbeschwerden ist die Behandlung davon abhängig, ob zusätzlich ein Frühgeburts-Risiko besteht. Besteht zusätzlich eine Zervixverkürzung, kann die Applikation eines Cerclage-Pessars neben dem Effekt der Frühgeburtsvermeidung auch Senkungs-Beschwerden lindern (Arabin und Alfirevic 2013). Andernfalls ist die Applikation eines Sieb-Schalenpessars, das eine Passage des Fluors zulässt, sinnvoll. Bei schwerem Deszensus und Senkungen 3.Grades ist ein perforiertes Keulenpessar indiziert (Abb. 7).

Auch bei postpartalen Deszensussymptomen kann nach Sistieren des Wochenflusses mit einer Pessar-Therapie begonnen werden. Hierdurch werden die Symptome gelindert. Inwieweit zusätzlich auch eine bessere Bindegewebsregeneration erzielt wird, ist noch Spekulation.

Neue Modelle für diese Periode werden entwickelt und untersucht.

Therapie von urogenitalen und rektovaginalen Fisteln

Eine erfolgreiche chirurgische Therapie der Fisteln setzt die genaue Kenntnis der Lage der Fistel voraus. Die Diagnostik ist anspruchsvoll.

Werden Fisteln frühzeitig (ca. 1–2 Wochen post partum) entdeckt, haben konservative Therapien bis zu 30 % Heilungsaussicht, d. h. eine Ableitung des Urins mit Hilfe von Dauerkatheter oder Ureter-Schienung (DJ-Einlage) bei vesiko- bzw. uretero-genitalen Fisteln oder eine Anus Prater Anlage bei rektovaginalen Fisteln. Eine operative Versorgung sollte frühestens drei Monate nach Entstehung und bei reizlosen Wundverhältnissen, besser erst, wenn bereits abgestillt wurde (bessere Wundheilung) erfolgen. Einfache Fisteln können meist in einem Schritt operativ versorgt werden, komplexe Fisteln verlangen nach mehreren Eingriffen (Dumurgier und Falandry 2012). Oft kann man zur Sanierung die Anlage eines Anus praeter nicht umgehen. Auch nach erfolgreichem operativem Verschluss kann es zu Inkontinenz kommen, die weitere Operationen verlangt (Lengmang et al. 2018).

Nachsorge, Prognose

Für viele Erkrankungen ist die Schwangerschaft ein „Fenster“, das auf spätere Risiken deutet (Arabin und Baschat 2017). Dieses Konzept ist bereits für den Gestationsdiabetes, die Präeklampsie, eine Frühgeburt und andere geburtsmedizinische Risiken beschrieben, wird aber noch unzureichend für nephrologische und urologische Erkrankungen akzeptiert. Trotz aller bekannten Daten und Chancen sind die Vor- oder Nachsorge-Konzepte der Geburtsmediziner lückenhaft, zumal die Probleme nicht mehr in ihrem Fokus sind und sie sich so der Verantwortung entziehen können. Dies lässt eine interdisziplinäre Arbeit zwischen Urogynäkologen, Urologen und Geburtsmedizinern umso notwendiger erscheinen.

Wenig ist vielen Ärzten darüber bekannt, wie häufig Endstadien von Nierenerkrankungen ihren Ursprung in einer Präeklampsie in der Schwangerschaft haben oder hierdurch progredient wurden (Kristensen et al. 2019). Eine Risiko-Stratifizierung und frühe Interventionen wären entscheidend für das weitere Geschehen. Nach der Entbindung sollten Frauen mit Präeklampsie und bestehendem Hypertonus und/oder Mikroalbuminurie regelmäßig auf ihre Nierenfunktion untersucht werden (Ponticelli und Moroni 2019).

Auch wenn spätere Senkungs- und Inkontinenz-Symptome nicht das Leben der jungen Mütter unmittelbar bedrohen, können sie doch mit zunehmendem Alter die Lebensqualität stark einschränken und durch nicht immer erfolgreiche Operationen auch mit dramatischen Leidensgeschichten verbunden sein.

Das American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) fordert, dass die postpartale Nachsorge ein kontinuierlicher Prozess sein sollte, der je nach individuellen Risiken angepasst werden und 12 Wochen nach der Geburt eine eingehende Untersuchung beinhalten sollte, um ggf. weitere Spezialisten zu integrieren. Dabei sollen Geburtsmediziner alles tun, damit sich Frauen im „vierten Trimester“ von Schwangerschaft und Geburt erholen um sich ohne eigene Belastungen der Fürsorge des Kindes widmen zu können (ACOG 2018).

In Entwicklungsgebieten ist die Situation noch ernster. Dort beeinflussen der sozio-ökonomische Status und der Zustand des Gesundheitswesens ob und wie Schwangere und Wöchnerinnen versorgt werden. Es fehlt nicht nur an Medikamenten zur Behandlung von Infektionen, sondern an einer flächendeckenden medizinischen Versorgung und an geeigneter Vor- und Nachsorge. Bei Hausgeburten oder weiten Wegen zu Kliniken kommt es zu protrahierten Entbindungen. Die mechanische Belastung des Beckenbodens und der Urogenitalorgane ist dann bei meist jungen Erstgebärenden enorm. Bei vorangegangener Beschneidung haben die Mütter ein erhöhtes Risiko für Fisteln mit den Folgen von Urin- und Stuhlinkontinenz sowie rezidivierenden Infektionen. Es wird geschätzt, dass in Teilen Afrikas und Asiens etwa 2 Millionen junge Frauen an Fisteln leiden bei einer Inzidenz von 50.000–100.000 Patientinnen/Jahr (Wondimeneh et al. 2014). Frauen mit gesundheitlichen Problemen im Wochenbett oder danach sind oft Scham, Hilflosigkeit oder sogar einer Verbannung aus der Gemeinschaft ausgesetzt.

Zusammenfassung und Aufgaben für die Zukunft

Wir müssen gemeinsam reflektieren, wie wir in Ländern mit hohem, mittlerem und niedrigem Einkommen mit den medizinischen Ressourcen umgehen (Arabin 2017). Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Geburtsmedizinern und Hebammen, die Schwangere vor, unter und unmittelbar nach der Geburt begleiten, mit Urologen, Urogynäkologen und Nephrologen, die eher mit der chronischen Komponente der Erkrankungen konfrontiert werden, sollte im Interesse der Frauen intensiviert werden. Durch eine Intensivierung des interdisziplinären Austauschs sollten auch Geburtsmediziner dazulernen und ihre Schwangeren – wie in Umfragen gewünscht- besser über Risiken bleibender Beckenboden-Probleme aufklären. Dies kann verhindern, dass Frauen in der neuen Lebenssituation unvorbereitet mit Problemen des Beckenbodens konfrontiert werden, ohne zu wissen, wo sie sich einer kompetenten Diagnostik und Therapie unterziehen könnten.

In westlichen Ländern werden aufgrund ökonomischer Interessen konservative Maßnahmen für Komplikationen während und nach der Schwangerschaft bis ins Alter oft nicht hinreichend ausgeschöpft. Neue Methoden der Bildgebung des Beckenbodens werden uns deutlicher unterscheiden lassen, welche Risikofaktoren und welche therapeutischen Möglichkeiten bestehen und wann wir einzelne Maßnahmen eher unterlassen oder indizieren sollten.

In Anbetracht der globalen Situation erscheinen die Probleme in Entwicklungsländern konträr, da während Schwangerschaft und Geburt wenige Möglichkeiten zur Prävention irreversibler Schäden bestehen, keine Nachsorge stattfindet und keine Ärzte zur aufwendigen Korrektur präsent sind. Es wird noch ein langer Weg sein, bis die formulierten Ziele der Vereinten Nationen, nämlich eine Reduktion mütterlicher Mortalität und Morbidität, erreicht sind.

Bis dahin sollten wir unsere Augen nicht verschließen, um mit pragmatischen Konzepten zu helfen und wissenschaftliche Untersuchungen an zukünftigen Lösungen orientieren.

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Springer Medizin

Urologische Schwangerschaftskomplikationen

Epidemiologie

Klinik

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Diagnostik bei Schwangerschaftshydronephrose

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Therapie

Allgemeine Grundlagen

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Nachsorge, Prognose

Zusammenfassung und Aufgaben für die Zukunft