Nosokomiale Pneumonie

Von der ambulant-erworbenen Pneumonie („community-acquired pneumonia“; CAP), der häufigsten Einweisungsdiagnose ins Krankenhaus mit verhältnismäßig günstiger Prognose, unterscheidet man die nosokomiale Pneumonie („hospital-acquired pneumonia“; HAP), die beatmungsassoziierte Pneumonie („ventilator-associated pneumonia“; VAP) und die therapieassoziierte Pneumonie („healthcare-associated pneumonia“; HCAP), die i. d. R. eine aggressivere Behandlung erfordern (American Thoracic Society 2005). Per definitionem liegt eine HAP vor dann, wenn der Patient mehr als 48 Stunden hospitalisiert ist, bevor die ersten Zeichen der Pneumonie auftreten bzw. der Beginn der Inkubationszeit bereits vor der stationären Aufnahme zu vermuten ist. Die HAP wird i. d. R. auf einer Allgemeinstation oder in schweren Fällen auf der Intensivstation behandelt. Die VAP ist demgegenüber als Pneumonie nach 48- bis 72-stündiger Beatmung definiert. Nicht erfasst von dieser Definition sind Patienten mit HAP, die im Rahmen ihrer Erkrankung intubationspflichtig werden und einer VAP-entsprechenden Behandlung bedürfen. Die HCAP liegt dann vor, wenn der Patient in einem Akutkrankenhaus für ≥2 Tage innerhalb der letzten 3 Monate (90 Tage) vor Auftreten der Pneumonie stationär behandelt wurde oder in einer Pflege- oder einer Langzeitpflegeeinrichtung untergebracht ist oder innerhalb der letzten 30 Tage eine intravenöse Antibiotikatherapie, Chemotherapie, Wundinfektionspflege erhalten hat oder eine Hämodialyseeinrichtung frequentierte.

Weiterhin wird kontrovers diskutiert, welche Kriterien für die Diagnose der nosokomialen Pneumonie am geeignetsten sind. Aufgrund der Abwesenheit einer echten aussagekräftigen Methode (Goldstandard) ist es besonders schwierig, die besten Kriterien festzulegen. Es stellt sich hier die klinische Herausforderung, den besten Weg zwischen der frühestmöglichen und genauesten diagnostischen Methode zu finden. Ein Abwarten auf mikrobiologische Ergebnisse führt zu einer Verzögerung der dann gezielten antibiotischen Therapie und erhöht die Morbidität und Letalität, während eine verfrühte Verabreichung einer unangemessenen Breitspektrumantibiotikatherapie das Risiko der Antibiotikaresistenzentwicklung fördert.

Traditionell beruht die Diagnose der nicht beatmungsassoziierten nosokomialen Pneumonie auf klinischen und radiologischen Kriterien. Die Patienten haben in den meisten Fällen erhöhte Körpertemperatur (>38 °C), purulentes Sputum, radiologische Zeichen einer pulmonalen Verdichtung oder neuer und/oder progressiver Infiltrate. Obwohl die Patienten regelmäßig über Atemnot, Husten und Pleuraschmerzen klagen, ist die Erhebung einer wegweisenden Anamnese bei vielen Patienten mit HCAP aufgrund neurologischer Störungen und Krankheitsschwere erschwert. Die Definitionen der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sind weltweit anerkannt und beruhen hauptsächlich auf klinischen und radiologischen Kriterien (Tab. 1). Obwohl die die oben genannten Kriterien bei Erfüllung auf die Diagnose der Pneumonie hindeuten, sind sie nicht spezifisch, und man muss mit bis zu 20 % falsch-positiven Diagnosestellungen rechnen (PEG 2003). Eine wesentliche Verbesserung insbesondere für die Diagnose der VAP wird durch Einbeziehung spezifischer mikrobiologischer Untersuchungstechniken erzielt, die grob in invasive und nicht invasive Strategien eingeteilt werden, jedoch alle auf dem Anlegen einer mikrobiologischen Kultur basieren (Krüger und Daschner 2003).

Ergänzend für die Diagnose der VAP kann auch ein klinischer Score eingesetzt werden (Pugin-Score), der neben den genannten Kriterien auch Informationen wie den Grad der Gasaustauschstörung mit einbezieht (Pugin et al. 1991; Tab. 2). Die Score-Punktezahl dieses Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) reicht von 0–12, wobei eine Punktezahl von ≥7 hinweisend für die Diagnose der VAP ist.

Die nosokomiale Pneumonie (HAP) ist in Deutschland die zweithäufigste Krankenhausinfektion, wie in der deutschen NIDEP-2-Studie, die in chirurgischen Stationen von 8 Krankenhäusern über einen Zeitraum von 6 Monaten durchgeführt wurde, gezeigt werden konnte, mit einer durchschnittlichen Inzidenz von 0,98 pro 100 Patienten und einer Inzidenzdichte von 0,95 pro 1000 Patiententage. Dabei wurde eine 17-fach höhere Pneumonieinzidenz auf Intensivstationen als auf Allgemeinstationen gefunden: Die Inzidenzdichte pro 1000 Patiententage betrug für Intensivpatienten 9,1 (n = 1859), für chirurgische Patienten 0,26 (n = 10.609). In der Nationalen Punkt-Prävalenzstudie zu nosokomialen Infektionen und Antibiotikaanwendung in Deutschland (2011) waren 37,8 % der dokumentierten Pneumonien in deutschen Krankenhäusern (n = 132) beatmungsassoziiert. Die im Krankenhaus erworbene Pneumonie ist demzufolge ein zentrales Problem im Intensivbereich. Auf deutschen Intensivstationen erhebt das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) mithilfe der CDC-/NRZ-Definition kontinuierlich aktuelle Daten zu HAP, stratifiziert nach Art der Intensivstation und in Abhängigkeit von der Anwendung von Beatmungsgeräten (Kap. „Surveillance nosokomialer Infektionen“). Entsprechend dieser KISS-Daten ist die Pneumonie die häufigste Infektion auf der Intensivstation (Kohlenberg et al. 2010): Bei Patienten mit invasiver Beatmung beträgt die durchschnittliche Rate der beatmungsassoziierten Pneumonie (VAP) 5,4 pro 1000 invasive Beatmungstage, dies entspricht etwa 15.500 Fällen pro Jahr auf deutschen Intensivstationen. Bei Patienten mit nicht invasiver Beatmung beträgt die Rate 1,6 pro 1000 nicht invasive Beatmungstage und bei Patienten ohne Beatmung 0,6 pro 1000 Patiententage (Meyer et al. 2009). Die Pneumonie-bedingte Letalität („attributable mortality“) wurde in der Vergangenheit meist mit Werten um 30 % angegeben (Torres et al. 1990). Neuere Daten weisen jedoch darauf hin, dass die Pneumonie-bedingte Letalität tendenziell überschätzt wurde; aktuelle Berechnungen belaufen je nach Beatmungsstatus auf 10–20 % (Muscedere et al. 2010; Melsen et al. 2013). Es gibt ganz offensichtlich starke Schwankungen, je nach Patientenkollektiv. So haben internistische Intensivpatienten durch die zusätzliche Pneumonie nur eine gering erhöhte Sterblichkeit, während die Pneumonie-bedingte Letalität bei operativen Intensivpatienten bis zu 69 % betragen kann. Darüber hinaus zeigen diese Daten, dass die Patienten meist nicht unmittelbar im Verlauf der Pneumonie versterben. Vielmehr trägt die Pneumonie zur Verlängerung der Beatmungs- und Liegedauer bei, und damit sind die Patienten länger gegenüber weiteren Risiken der Intensivbehandlung exponiert (Melsen et al. 2013).

Verschiedene Risikofaktoren begünstigen das Auftreten einer nosokomialen Pneumonie: erhöhtes Lebensalter, kardiopulmonale oder andere schwere Grunderkrankungen, erhöhte Morbidität (hoher APACHE-II- oder SAPS-II-Score-Wert), Bewusstseinstrübung, prolongierte Hospitalisation bzw. Bettlägerigkeit (horizontale Lage). Daneben sind wichtige, interventionsabhängige Risikofaktoren zu nennen, insbesondere thorakoabdominelle Operationen, aber auch bestimmte Medikamente, zum Beispiel Sedativa, die den laryngealen Schutzreflex hemmen können, Kortikosteroide, Zytostatika, Antihistaminika, Antazida und Antibiotika. Vor allem stellt die prolongierte Beatmung einen wichtigen Risikofaktor dar. Intubation und Reintubation (jeweils mit subglottischem Sekretstau) sind mit Abstand die wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten einer derartigen Infektion (Ewig et al. 2006). Es hat sich gezeigt, dass mit zunehmender Beatmungsdauer das Risiko der Beatmungspneumonie kumulativ ansteigt. Infolge von Mikroaspirationen kommt es zu einer Transkolonisation pathogener Mikroorganismen aus dem Oropharyngealraum am nicht vollständig abschließenden Tubuscuff vorbei in die distalen Atemwege, wo es infolge einer Proliferation der Erreger zu einer Lungeninfektion kommt. Erschwerend kommt hinzu, dass humorale und zelluläre Schutzfunktionen des Epithels durch die Überdruckbeatmung beeinträchtigt werden, wodurch die Infektionsentstehung begünstigt bzw. beschleunigt wird.

Daneben kann eine Übertragung nosokomialer Erreger von Patient zu Patient auch durch ärztliches und pflegerisches Personal vorkommen, wobei meist eine mangelnde Händehygiene verantwortlich ist (Torres und Carlet 2001). Das Risiko der beatmungsassoziierten Pneumonie stieg in einer Studie von 5 % bei Patienten mit 5-tägiger Beatmung auf über 68,8 % bei Patienten mit 30-tägiger Beatmung (Langer et al. 1989). In einer multizentrischen kanadischen Studie wurde gezeigt, dass das tägliche Risiko der beatmungsassoziierten Pneumonie jedoch während einer prolongierten mechanischen Beatmung wieder abnimmt (3 % pro Tag innerhalb der 1. Woche gegenüber 1 % pro Tag während der 3. Woche und danach) (Cook et al. 1998b). Dies dürfte ein Hinweis dafür sein, dass Langzeitbeatmete in der Intensivstation ein niedrigeres intrinsisches Risiko pro Tag für das Auftreten einer beatmungsassoziierten Pneumonie zeigen als kurzzeitbeatmete Patienten.

HAP und VAP können durch ein großes bakterielles Erregerspektrum verursacht werden, das sowohl endogenen Ursprungs (Patientenflora) als auch exogenen Ursprungs (Umgebung) sein kann. In einer Übersicht der der medizinischen und mikrobiologischen Fachliteratur und Analyse der Ergebnisse des SENTRY Antimicrobial Surveillance Programmes (1997–2008) wurde das Erregerspektrum von HAP und VAP zusammengestellt. Die 6 häufigsten Erreger waren Staphylococcus aureus (28,0 %), Pseudomonas aeruginosa (21,8 %), Klebsiella spp. (9,8 %), Escherichia coli (6,9 %), Acinetobacter spp. (6,8 %) und Enterobacter spp. (6,3 %), die ursächlich für ungefähr 80 % der Infektionen verantwortlich waren (Jones 2010). Auch entsprechend der KISS-Erfassung ist Staphylococcus aureus der häufigste Erreger von Infektionen der unteren Atemwege: In rund einem Viertel der Pneumonie- (24,2 %) bzw. Bronchitisfälle (24,9 %) konnte dieser Erreger identifiziert werden (Geffers et al. 2004). Es folgten P. aeruginosa (17,1 % bzw. 18,4 %) vor anderen gramnegativen Bakterien wie K. pneumoniae, E. coli und Enterobacter spp.

In früheren Empfehlungen unterschied man bei nosokomialen Pneumonien nach dem Zeitpunkt des Auftretens sogenannte „Early-onset-Fälle“ innerhalb von 48–72 Stunden nach Intubation von später auftretenden „Late-onset-Fällen“ (Kollef et al. 1995b). Von dieser Unterscheidung musste zwischenzeitlich Abstand genommen werden, weil sich laut Daten des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen das Erregerspektrum zwischen beiden Entitäten nicht zu unterscheiden scheint (Gastmeier et al. 2009). Der Zeitpunkt des Auftretens der nosokomialen Pneumonien hat somit keine Konsequenz für die Auswahl der empirischen Antibiotikatherapie; von größerer Bedeutung ist demgegenüber die Kenntnis der lokalen Epidemiologie. Dies gilt insbesondere angesichts der verbreiteten Zunahme multiresistenter Erreger (MRE; Geffers und Gastmeier 2011). Im Hinblick auf die empirische Antibiotikawahl sollte daher zwischen Patienten mit und ohne Risikofaktoren für MRE unterschieden werden (Kap. „Multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN)“). Risikofaktoren für Infektionen mit MRE sind beispielsweise vorherige antimikrobielle Therapie, Hospitalisierung (>4 Tage), invasive Beatmung >4–6 Tage, Aufenthalt auf der Intensivstation, Malnutrition, vorbestehende, strukturelle Lungenerkrankung, bekannte Kolonisation durch MRE, Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaträger, offene Hautwunden (Dalhoff et al. 2013).

Die generelle Herangehensweise in der Intensivmedizin hat sich in den letzten Jahren und schon Jahrzehnten deutlich gewandelt. Mit großer Selbstverständlichkeit wurden Patienten in der Vergangenheit nach großen Operationen nachbeatmet, zur Ermöglichung programmierter Lavagen bei Peritonitis oft wochenlang. Bei ARDS („acute respiratory distress syndrome“) wurde auf Spontanatmung verzichtet, und teils war die Indikation zur Analgosedierung die Ermöglichung der Beatmung selbst. Heute liegt der Fokus eher darauf, die großen Nachteile zu umgehen, die aus einer Langzeitbeatmung und Langzeitsedierung resultieren können. Neben potenziell tödlich verlaufenden Device-assoziierten Infektionen sind dies muskuläre Schwäche im Sinne einer „Critical Illness Polyneuropathy/Myopathy“ (CIP/CIM) mit Weaning-Versagen, kognitives Defizit und langdauerndes Delir bis hin zu posttraumatischen Belastungsstörungen, aber auch thrombembolische Komplikationen. Die Medizin ist differenzierter und weniger invasiv geworden, sodass auch die Sedierung eines Intensivpatienten einer streng gestellten Indikation bedarf: Der Intensivpatient soll unter guter Analgesie und Anxiolyse wach und kooperativ bleiben. Auch wenn im DRG-System falsche Anreize durch die hohe Bewertung langzeitbeatmeter Patienten gesetzt werden, versuchen verantwortungsbewusste Intensivmediziner die Intubation wenn irgend möglich zu vermeiden. Beim rein hypoxämischen Lungenversagen kann dies oft mit nasaler High-Flow-Therapie und beim hyperkapnischen Versagen mit nicht invasiver Ventilation (NIV) erreicht werden.

Diese entscheidenden Verbesserungen der Intensivtherapie spiegeln sich systembedingt jedoch nicht automatisch in einer Reduktion Device-assoziierter Infektionen wider – da ja gerade die Zahl im Nenner des Quotienten der Inzidenzdichte, nämlich die Device-Anwendungsrate niedrig gehalten wird. Das verbleibende Patientenklientel, bei dem diese weniger invasiven Ansätze fehlschlagen, setzt sich vermutlich aus schwerer erkrankten Patienten mit multiplen Risikofaktoren zusammen. Trotz der skizzierten Nachteile bleibt die Intubation die wichtigste Maßnahme zur Prävention der Aspiration, vor allem bei bewusstseinsgetrübten Patienten (im Allgemeinen indiziert bei Glasgow-Koma-Score <9), bei Patienten mit Schluckstörungen oder zur Ermöglichung adäquater Analgesie und Sedierung. Die Erläuterungen zu Maßnahmen zur Pneumonieprävention beziehen sich deshalb vor allem auf intubierte bzw. tracheotomierte Patienten.

Mundpflege und orales Absaugen von Sekret sind elementare und wichtige Maßnahmen, die dazu beitragen, die Aspiration von erregerhaltigem Sekret zu vermindern. Aus verständlichen Gründen ist es nicht möglich, eine vergleichende Studie ohne jegliche Mundpflege durchzuführen. Womit und wie häufig Zähne und Mundhöhle gepflegt werden, unterliegt jedoch erheblicher Variabilität (Rello et al. 2007). Bislang gibt es keinen Beweis, dass die Verwendung elektrischer Zahnbürsten mit einer niedrigeren Pneumonieinzidenz assoziiert ist. Unbestritten ist jedoch, dass eine sorgfältige Mundpflege erheblich dazu beiträgt, die Erregerlast im Mund und damit auch die potenziell aspirierten Infektionserreger zu reduzieren.

Dennoch sammelt sich regelmäßig zwischen den Stimmbändern und der Blockermanschette (im subglottischen Raum) Sekret an, das beim oralen Absaugen nicht entfernt wird. Mittlerweile liegt eine größere Anzahl von Untersuchungen zur intermittierenden oder kontinuierlichen subglottischen Sekretdrainage vor, die über spezielle Tuben mit zusätzlichem dorsalen Lumen verwirklicht wird. Zusammenfassend lässt sich aus den Studien eine Reduktion der Inzidenz beatmungsassoziierter Pneumonien ablesen. Die Ergebnisse sollten aber vorsichtig interpretiert werden. Denn wie oben ausgeführt gibt es bei der Diagnose der beatmungsassoziierten Pneumonie etlichen Fehlerquellen. Häufig wurde in den Studien die Menge und Beschaffenheit des Trachealsekrets als diagnostisches Kriterium verwendet. Der positive Effekt der subglottischen Sekretdrainage könnte deshalb auch bedeuten, dass vor allem die aufgrund unscharfer Diagnosekriterien falsch-positiven Pneumoniefälle reduziert wurden (Klompas 2010). Die Verwendung derartiger Tuben wird vom RKI als IA-Empfehlung für Patienten gegeben, die mehr als 72 Stunden beatmet sind (KRINKO 2013), und von den CDC und SHEA als moderate Empfehlung Grad II (Yokoe et al. 2014; Klompas et al. 2014a).

Die subglottische Sekretdrainage hat aber auf Intensivstationen bislang nur wenig Verbreitung gefunden, nicht zuletzt, weil Fragen der Praktikabilität offenbleiben und unklar ist, ob die subglottische Drainage kontinuierlich oder intermittierend angewendet werden soll. Auch wurde in den Publikationen vereinzelt über schwere Komplikationen wie Stridor nach Extubation berichtet, vermutlich durch Schleimhautödem nach längerer Anwendung des Sogs im subglottischen Raum verursacht. Ein weiteres Problem ist logistischer Natur. Die SHEA-Guidelines weisen darauf hin, dass es nicht gerechtfertigt ist, einen Patienten dem Risiko der Umintubation und damit verbundenen Aspirations- und Atemwegskomplikationen auszusetzen, nur um die marginalen Vorteile eines Spezialtubus mit subglottischem Lumen zu nutzen. Somit muss die Verwendung des Spezialtubus so organisiert werden, dass er zur Verfügung steht, wenn Patienten mit voraussichtlich prolongierter Beatmungsdauer intubiert werden; bei dieser Patientengruppe stellt sich jedoch gleichzeitig die Frage nach einer frühzeitigen Tracheotomie.

Die zurückhaltende Empfehlung der SHEA mit der Kategorie II bedeutet in den Ausführungen zum Grading-System, dass der erwünschte Effekt wahrscheinlich ist, dass aber auch die Möglichkeit besteht, dass der Effekt grundlegend anders ist (Yokoe et al. 2014). Für die Praxis kann dies so interpretiert werden, dass man zunächst andere etablierte Maßnahmen zur Pneumonieprävention ausschöpfen sollte, um dann im Falle einer weiterhin erhöhten Pneumonieinzidenz die subglottische Sekretdrainage als weitere Maßnahme zu implementieren.

Auch wenn massive Aspirationen durch die Intubation verhindert werden können, kann dennoch Sekret aus dem Mund in die Trachea gelangen – vor allem bei langzeitbeatmeten Patienten. Um die Mikroaspiration von Sekret aus den oberen Atemwegen zu verhindern, wurden verschiedene Ansätze verfolgt, die das Tubusdesign oder die verwendeten Materialien zu betreffen. Um zu verhindern, dass es zur Sekretaspiration innerhalb der Faltungen der Blockermanschette kommt, wurden Tubuscuffs aus dünnwandigem Polyurethan konstruiert, das weniger Falten wirft, oder auch Cuffs mit birnenförmigem Design geschaffen, die zumindest in einem begrenzten Bereich der Trachea glatt anliegen. In klinischen Studien konnte dadurch kein Vorteil gezeigt werden, weshalb derartige Tuben weder in den deutschen noch den amerikanischen Leitlinien empfohlen werden. Aus intensivmedizinischer Sicht ist anzumerken, dass es allein durch die atemsynchrone Bewegung des Tubus innerhalb der Trachea nie zu einer vollständigen Abdichtung kommen kann. Außer den etwas erhöhten Kosten sind aber keine Nachteile durch Verwendung derartiger Tuben erkennbar. Es kann deshalb sinnvoll sein, sie auf der Intensivstation für Patienten bereit zu halten, die dort für voraussichtlich mehr als 48 Stunden intubiert werden. Eine generelle Verwendung, etwa im OP, ist kaum gerechtfertigt.

Wichtiger scheint, den Druck am Pilotballon regelmäßig oder besser kontinuierlich mit einem Manometer zu kontrollieren, um Aspirationen durch ungewollte Entleerung der Blockermanschette zu verhindern. Der Zielbereich liegt zwischen 20–30 cmH₂O, zumal im Sinne einer lungenprotektiven Beatmung auch keine höheren Drucke in den Atemwegen herrschen sollten. Bei hörbarer Undichtigkeit oder gar sichtbaren Luftblasen im Mund des Patienten muss mehr Luft insuffliert werden, ebenso bei anderen Hinweisen auf Leckage, beispielsweise anhand der Kapnographiekurve oder anhand der Leckagemesswerte am Beatmungsgerät. Andererseits sind auch Schleimhautschädigungen durch einen zu prall aufgeblasenen Cuff möglich. So überzeugend und sinnvoll diese Überlegungen auch sind: Bislang fehlen belastbare Daten aus klinischen Studien, dass die kontinuierliche Cuffdruckmessung einen protektiven Einfluss auf die Pneumonieinzidenz hat. Deshalb sind die Empfehlungen in den Leitlinien diesbezüglich zurückhaltend. Es wird schwierig sein, den Stellenwert dieser Einzelmaßnahme in klinischen Studien zu zeigen; dennoch gehört die engmaschige Messung und Adjustierung des Cuffdrucks ganz sicher zur guten intensivmedizinischen Praxis.

Ein weiterer Ansatz ist die Verwendung von Tuben, die mit antibakteriell wirksamem Silber beschichtet sind. Als Ergebnis einer multizentrischen randomisierten Studie wurde publiziert, dass dadurch die Inzidenz der beatmungsassoziierten Pneumonie im Vergleich zu regulären Tuben signifikant gesenkt wird, während die Letalität unbeeinflusst blieb (Kollef et al. 2008). Die genauere Betrachtung zeigt jedoch, dass dieser Unterschied nur deshalb als signifikant berechnet werden konnte, da auch der Nachweis von Enterokokken, Candida spp., Neisserien, koagulasenegativen Staphylokokken und anderen Bakterien im Trachealsekret der Kontrollgruppe mit regulärem Tubus als Pneumonie gewertet wurde. In aktuellen Leitlinien besteht Einigkeit darüber, dass der Nachweis dieser Mikroorganismen in aller Regel als Kolonisation gewertet werden muss, die keiner Therapie bedarf. Vielmehr stellt sich die Frage, ob durch den antibakteriellen Effekt des Silbers der Nachweis von Pneumonieerregern erschwert ist. In einer Folgepublikation der oben genannten Studie wurde über eine Gruppe von Patienten mit erhöhter Letalität, aber ohne Nachweis von Erregern im Trachealsekret berichtet (Afessa et al. 2010). Die Verwendung derartig beschichteter Tuben wird in keiner aktuellen Leitlinie empfohlen und ist aufgrund der potenziellen Interferenzen mit dem Erregernachweis aus unserer Sicht klar abzulehnen.

Die Vorstellung, dass die nasotracheale Intubation in der Entwöhnungsphase der Beatmung hilfreich ist, gehört der Vergangenheit an. Bei nasaler Intubation ist die Sekretdrainage aus den paranasalen Sinus stark behindert, was das Risiko der Sinusitis deutlich erhöht – neben dem ohnehin erhöhten Sinusitisrisiko durch fehlende Belüftung und durch verschlechterten Abfluss von Sekret aus den Sinus in Rückenlage. Der nasal liegende Tubus kann zur Leitschiene für Sekret aus den paranasalen Sinus in die Trachea werden, was die Assoziation von Sinusitis und Pneumonie erklärt (Holzapfel et al. 1993). Die meisten Patienten tolerieren unter adäquater Analgesie einen oral liegenden Tubus problemlos und können ohne Würgereiz mobilisiert und für die Extubation vorbereitet werden. Aus infektionspräventiver Sicht sollte die nasale Intubation wenigen Ausnahmen vorbehalten sein. Hierzu zählen beispielsweise Patienten nach Operationen im Mund-Rachen-Raum oder (selten) Patienten, die in der Entwöhnungsphase vom Beatmungsgerät sich selbst gefährden, indem sie auf den Tubus beißen. Falls erforderlich, kann ein mit Kompressen ausgestopfter Fingerling als Beißschutz dienen. Länger liegende Guedel-Tuben können Druckstellen im Bereich der Schleimhäute verursachen.

Neben Vorteilen für die Belüftung dorsobasaler Bereiche der Lunge sollen durch die Hochlagerung Regurgitationen mit nachfolgender Aspiration vermieden werden. Experimentelle Arbeiten zeigten, dass der gastro-oro-pulmonale Reflux bei flacher Rückenlage stärker ausgeprägt ist als bei angehobenem Oberkörper. Eine klinische Arbeit zum Vergleich der Pneumonieinzidenz unter flacher Rückenlage gegenüber einer 45-Grad-Oberkörperhochlagerung vervollständigte dieses Bild (Drakulovic et al. 1999), sodass die Oberkörperhochlagerung zunächst in den Leitlinien mit Nachdruck empfohlen wurde. Die positiven Effekte der genannten Arbeit konnten jedoch nicht reproduziert werden. Vielmehr zeigte sich, dass es schwierig ist, die geforderte Lagerung von 30–45° überhaupt dauerhaft zu erreichen (van Nieuwenhoven et al. 2006). Darüber hinaus wurde kritisiert, dass die flache Rückenlage ohnehin nicht praktiziert wird und ein Teil der Patienten studienbedingt benachteiligt wurde (van Nieuwenhoven et al. 2006).

Auch wenn der Stellenwert der Oberkörperhochlagerung für die Prävention von Pneumonien derzeit unklar ist, soll die flache Rückenlage speziellen Indikationen vorbehalten bleiben, wie beispielsweise bei Patienten mit einem Trauma im Bereich der Wirbelsäule. Aufgrund der Einfachheit der Maßnahme wird in aktuellen Leitlinien das Anheben des Oberkörpers empfohlen, allerdings mit niedrigem Evidenzgrad (Yokoe et al. 2014). Spezielle Lagerungsmaßnahmen wie das kontinuierliche Schwenken in kinetischen Betten sind sehr aufwendig, bergen das Risiko der Diskonnektion von Gefäßzugängen und erfordern in aller Regel eine tiefe Sedierung der Patienten mit dem Nachteil, dass druckunterstützte Spontanatmung kaum möglich ist. Die bisherige Datenlage reicht nicht aus, um einen Vorteil hinsichtlich der Prävention von Pneumonien zu erkennen. Eine Therapie mit kinetischen Betten zur Prävention einer VAP kann zurzeit daher nicht empfohlen werden (KRINKO 2013)

Um Regurgitationen zu vermeiden, muss die Menge der enteralen Ernährung sorgfältig an die gastrointestinale Motilität angepasst werden, die unter Opiatanalgesie häufig eingeschränkt ist. Bei Reflux muss die enterale Ernährung ausgesetzt oder mit einer distal des Pylorus liegenden Ernährungssonde erneut versucht werden. Aus infektionspräventiver Sicht gibt es jedoch keine generelle Empfehlung zur Anlage von Jejunalsonden. Ebenso ist ungeklärt, ob dünne Ernährungssonden vorteilhaft sind und ob die Patienten intermittierend oder kontinuierlich ernährt werden sollen. Selbstverständlich muss vor Beginn der Ernährung die korrekte Lage der Sonde sichergestellt sein.

Anfang der 1990er-Jahre deuteten mehrere experimentelle und klinische Arbeiten auf eine erniedrigte Pneumonieinzidenz unter Stressblutungsprophylaxe mit Sucralfat im Vergleich zu alkalisierenden Substanzen hin (Prod’hom et al. 1994). Die Erklärung hierfür war, dass Antazida, H₂-Antagonisten oder Protonenpumpeninhibitoren ein annähernd pH-neutrales Milieu im Magenlumen schaffen, sodass sich Bakterien rasch vermehren können. Demgegenüber entfaltet das ebenfalls zur Stressblutungsprophylaxe eingesetzte Sucralfat Schleimhaut- und zytoprotektive Eigenschaften, ohne den pH-Wert im Magenlumen wesentlich anzuheben. So können durch den sauren Magensaft Mikroorganismen weiterhin abgetötet oder zumindest an der Vermehrung gehindert werden (mit Ausnahme von Candida spp., die auch im sauren Milieu wachsen). Da Magensonden gleichermaßen als Leitschiene für oro-gastralen oder gastro-oralen Sekretfluss dienen können, kommt dem Magen eine Bedeutung als Erregerreservoir und Amplifikator von Bakterien zu. Zusammen mit der oben erläuterten bakteriellen Fehlbesiedelung des Oropharynx bei kritisch kranken Patienten und der Abfolge von Regurgitation und Aspiration ergaben die Arbeiten ein geschlossenes Bild, das für die Verwendung von Sucralfat als Stressblutungsprophylaxe sprach. In späteren Metaanalysen und großen klinischen Arbeiten konnte der Vorteil von Sucralfat hinsichtlich einer niedrigeren Pneumonieinzidenz allerdings nicht mehr gezeigt werden (Cook et al. 1998a). Vielmehr stellte sich heraus, dass Sucralfat gegenüber Ranitidin zur Stressblutungsprophylaxe unterlegen ist und bei Patienten mit hohem Risiko für gastrointestinale Blutungen nicht verwendet werden sollte.

Aus Pneumonie-präventiver Sicht gibt es deshalb heute keine spezielle Empfehlung mehr für oder gegen die Verwendung bestimmter Substanzen zur Stressblutungsprophylaxe. Wie jedes andere Medikament muss auch die Stressblutungsprophylaxe indiziert sein und darf nicht generell bei allen beatmeten Patienten angesetzt werden. Ebenso kann das routinemäßige Ansäuern der enteralen Ernährungslösung nicht empfohlen werden. Eine mögliche Interpretation des Paradigmenwechsels ist, dass sich seit den anfänglichen Studien viele Vorgehensweisen in der Intensivmedizin geändert haben, was die Bedeutung der Stressblutungen und der bakteriellen Überwucherung des Magens relativiert (z. B. frühe und konsequente enterale Ernährung, moderne Beatmungsformen mit weniger tiefer Analgosedierung, deshalb geringer ausgeprägte gastrointestinale Motilitätsstörungen, Elevation des Oberkörpers etc.). Generelles Ziel sollte stets sein, bei guter Analgesie die Sedierung nur nach Bedarf einzusetzen und dadurch die Beatmungsdauer zu verkürzen (KRINKO 2013).

Aufgrund der abnormen mikrobiellen Kolonisation des Mund-Rachen-Raums bei kritisch kranken Patienten mit nachfolgender Mikroaspiration ist es ein kausaler Ansatz, die Erregerlast zu reduzieren und vor allem der Kolonisation mit gramnegativen Stäbchenbakterien entgegen zu wirken. Zu den oralen Antiseptika liegen umfangreiche Studien vor allem für Chlorhexidin vor, das in Konzentrationen von 0,1–2 % zur Mundpflege verwendet wurde. Weniger umfangreich ist die Literatur zu Polyvidon-Jod-Lösung und dem vor allem in Deutschland erhältlichen Octenidin. Die SHEA-Guidelines geben aufgrund der Literatur lediglich eine moderate Empfehlung zur Verwendung von Chlorhexidin ab, da sich in den Studien zwar eine Senkung der Pneumonieinzidenz zeigte, jedoch kein Vorteil hinsichtlich eindeutig messbarer Parameter wie Letalität, Beatmungs- oder Liegedauer (Yokoe et al. 2014; Klompas et al. 2014a). Das RKI befürwortet die Anwendung von antiseptischen Substanzen zur Mundpflege mit nachgewiesener Wirksamkeit mit dem höchsten Empfehlungsgrad IA (KRINKO 2013).

Paradoxerweise zeigen neuere Daten, dass Chlorhexidin zwar Pneumonien verhindert (oder zumindest das, was in den jeweiligen Studien als Pneumoniekriterien zugrunde gelegt wurde), doch insgesamt sogar negative Auswirkungen hat. So zeigte eine Metaanalyse, dass die Anwendung von Chlorhexidin die Sterblichkeit von Intensivpatienten signifikant erhöht (Price et al. 2014). Eine weitere Metaanalyse differenzierte zwischen der Anwendung von Chlorhexidin bei kardiochirurgischen und nicht kardiochirurgischen Intensivpatienten (Klompas et al. 2014b). Bei ersteren wurde gezeigt, dass durch prä- und postoperative Anwendung von 0,12 %iger Chlorhexidin-Mundspülung die Inzidenz unterer Atemwegsinfektionen reduziert wird (DeRiso et al. 1996), was durch die Meta-Analyse bestätigt wurde. Diese Patienten sind in der Regel jedoch nur wenige Stunden postoperativ beatmet und können die Spüllösung selbstständig gurgeln, ohne sie dabei zu aspirieren. Bei allen anderen Intensivpatienten hatte die Anwendung von oralem Chlorhexidin keinen Vorteil hinsichtlich der Prävention von unteren Atemwegsinfektionen, und die Sterblichkeit war in dieser Gruppe tendenziell erhöht (relatives Risiko 1,13, Konfidenzintervall 0,99–1,29) (Klompas et al. 2014b).

Keine der vorliegenden Publikationen kann eine schlüssige Erklärung für das Paradoxon geben, dass Chlorhexidin einerseits Infektionen verhindert und andererseits keinen Vorteil bringt hinsichtlich Beatmungs- oder Liegedauer (Shi et al. 2013) bis hin zur oben genannten Erhöhung der Letalität. Allergische Reaktionen sind zwar beschrieben, aber insgesamt selten. Ein potenzieller Nachteil des Chlorhexidin könnte jedoch sein, dass es in vivo deutlich besser auf grampositive als auf gramnegative Erreger der Mundhöhle wirkt (Koeman et al. 2006). Dadurch könnte es zu einer Erregerverschiebung mit Selektion von Pneumonien durch gramnegative Erreger kommen, die sich oft schlechter therapieren lassen. Ein weiterer Erklärungsansatz sind toxische Effekte durch Antiseptika. So wurden unter Anwendung einer 2 %igen Chlorhexidin-Lösung bei 9,8 % der Patienten orale Läsionen beschrieben, die in etwa der Hälfte der Fälle dazu führten, dass es nicht weiter angewendet werden konnte (Plantinga et al. 2016). Unter Anwendung von Povidon-Jod bei beatmeten Patienten wurde bei fehlendem Effekt auf beatmungsassoziierte Pneumonien oder Tracheobronchitiden eine erhöhte Inzidenz von ARDS beschrieben (p = 0,06), was mutmaßlich auf akzidentelle Aspiration des Desinfektionsmittels zurückgeführt wurde (Seguin et al. 2014).

Auch wenn die Diagnose der beatmungsassoziierten Pneumonie mit großer Unschärfe gestellt wurde, müsste sich bei den mittlerweile umfangreichen Daten aus den Studien positive Effekte des Chlorhexidin hinsichtlich eindeutiger Parameter abzeichnen. Dies ist nicht der Fall und angesichts der neueren Literatur gehen wir davon aus, dass die orale Anwendung von Chlorhexidin und anderen Antiseptika nicht mehr in evidenzbasierten Leitlinien empfohlen werden kann.

Ein weiterer Ansatz zur Reduktion der abnormen mikrobiellen Kolonisation des Mund-Rachen-Raums ist die lokale Anwendung von Antibiotika, die nicht resorbiert werden. Gut untersucht ist ein Regime, das aus der 4× täglichen oralen Anwendung von Tobramycin, Polymyxin E (Colistin) und Amphotericin B besteht und „selektive orale Dekontamination“ (SOD) genannt wird. Das Antibiotikagemisch wird entweder als 2 %ige Paste vom Pflegepersonal nach der Mundpflege bei intubierten Patienten im Mund verteilt und bei Tracheotomierten zusätzlich im Bereich des Tracheostomas appliziert, oder es wird als Suspension 4× täglich je 10 ml mit einer Spritze in den Mund appliziert (Rezeptur: 1,0 g Colistin, 800 mg Tobramycin, 2,5 g Amphotericin B ad 100 ml Aqua destillata). Der Begriff „selektiv“ bezieht sich darauf, dass in erster Linie die abnorme Kolonisation mit gramnegativen Stäbchenbakterien verhindert werden soll, während vor allem die strikt anaeroben Bakterien des Intestinaltrakts wegen ihrer protektiven Funktion gegenüber Fehlbesiedelungen erhalten bleiben sollen. Die Gabe des Antimykotikums soll die Fehlbesiedelung mit Candida spp. verhindern.

Noch sehr viel ausführlicher untersucht ist das etwas missverständlich benannte Regime der „selektiven Darmdekontamination“ (SDD). Hier werden oben genannte Antibiotika wie bei der SOD appliziert, jedoch zusätzlich auch über Magensonden gegeben, was zur Namensgebung beitrug. Der Begriff SDD wird in der Literatur nicht einheitlich verwendet, sodass vor allem in Publikationen der 1990er-Jahre noch recht heterogene Antibiotikaregime verwendet wurden. Heute wird unter SDD das „full regimen“ verstanden, bei dem die oben genannten nicht resorbierbaren Antibiotika oral und gastral appliziert werden und zusätzlich ein 2- bis 4-tägiger Zyklus von intravenös applizierten Cephalosporinen der 3. Generation. SDD wird seit den ersten Publikationen, die noch aus den 1980er-Jahren stammten, sehr kontrovers diskutiert. Insbesondere die geplante intravenöse Antibiotikagabe widerspricht dem Ansatz, den Selektionsdruck durch Antibiotika möglichst gering zu halten. Mittlerweile liegen so umfangreiche Publikationen vor, dass sich viele Diskussionspunkte relativieren müssten. Denn die Gabe von SDD oder SOD ist nur indiziert, wenn bei Aufnahme eines intubierten und beatmeten Intensivpatienten erwartet wird, dass er mindestens 48 Stunden beatmet bleibt. In dieser Patientengruppe ist es eher die Regel als die Ausnahme, dass intravenöse Antibiotika eingesetzt werden. In einer Cluster-randomisieren multizentrischen Studie mit jeweils ca. 2000 Patienten in 3 Studienarmen (SDD, SOD oder Standardtherapie ohne SDD oder SOD) war trotz der geplanten 4-tägigen Cephalosporingabe im SDD-Arm der intravenöse Antibiotikaverbrauch am geringsten, gefolgt von den Patienten im SOD-Arm, und in der Standardtherapiegruppe wurden am meisten intravenöse Antibiotika verwendet. Durch den geplanten Antibiotikaeinsatz in der SDD-Gruppe wurde hauptsächlich der Gebrauch von Carbapenemen und Fluorchinolonen deutlich reduziert (de Smet et al. 2009). Die Befürchtung, dass der gesteigerte Cephalosporin-Einsatz zu einem vermehrten Auftreten von Enterobacteriaceae mit Resistenz gegen Cephalosporine der 3. Generation (ESBL) führt, wurde durch Daten aus der genannten Studie widerlegt. Denn während es bezüglich neu aufgetretener Tobramycin-Resistenz keinen Unterschied gab, war das Auftreten von ESBL deutlich und signifikant seltener in der SDD-Gruppe, während es zwischen SOD und Standardtherapie keinen relevanten Unterschied gab (de Smet et al. 2011).

Ein weiterer Kritikpunkt an den SDD-Studien war, dass die Diagnose von Infektionen erschwert sei, wenn die Patienten der Verumgruppe lokal und intravenös Antibiotika bekommen. Schon bald zeichnete sich jedoch in Metaanalysen ab, dass durch SDD die Letalität als wichtigster und eindeutig messbarer Parameter reduziert wird (Nathens und Marshall 1999). Mittlerweile liegen 4 publizierte randomisierte Studien vor, die eine Reduktion der Letalität durch SDD zeigen (de Jonge et al. 2003; de Smet et al. 2009). Zwei dieser Studien wurden im Doppelblinddesign mit Placebokontrolle durchgeführt (de la Cal et al. 2005), eine davon in Deutschland (Krueger et al. 2002). Berechnungen aus einer Metaanalyse zeigen, dass 22 Patienten mit SDD behandelt werden müssen („number needed to treat“, NNT), um einen Todesfall zu vermeiden (Silvestri et al. 2007), und die relative Letalitätsreduktion bewegt sich im Bereich von über 10 % (Van Nieuwenhoven et al. 2001). Die Letalitätsreduktion wird nicht nur auf die Vermeidung von Pneumonien zurückgeführt, sondern auch auf die signifikante Reduktion von Bakteriämien (Silvestri et al. 2007). Eine weitere Publikation, die aus oben erwähnter dreiarmiger Studie hervorging, gibt Hinweise darauf, dass Bakteriämien auch teilweise durch Translokation von Bakterien aus dem Intestinaltrakt bedingt sein könnten. So waren Bakteriämien durch gramnegative Stäbchen um 33 % reduziert, wenn durch die Gabe von SDD oder SOD die Dekolonisierung des Respirationstrakts gelang, und sogar um 45 %, wenn in Rektalabstrichen keine gramnegativen Stäbchen mehr nachweisbar waren (Oostdijk et al. 2011). Ein weiteres Bindeglied zwischen Infektionsprävention und Letalität bietet schließlich eine weitere Metaanalyse, die eine signifikante Reduktion von Organversagen unter Anwendung von SDD zeigte (Silvestri et al. 2010).

Angesichts der Letalitätsreduktion stellt sich die Frage, welche der Komponenten des SDD-Regimes – die intravenöse, orale oder gastrale Antibiotikagabe – hauptsächlich verantwortlich ist. Auch für die SOD zeigt die bereits zitierte Metaanalyse eine signifikante Letalitätsreduktion, die im Bereich des Effekts der SDD liegt (Price et al. 2014). Die nach Erscheinen der Metaanalyse publizierte, bislang größte Einzelstudie an je ca. 6000 Patienten mit SDD und SOD zeigt keinen Unterschied in der Letalität (Oostdijk et al. 2014), sodass die Vorteile der SDD gegenüber SOD vor allem in der Reduktion gramnegativer Bakteriämien (Oostdijk et al. 2011) und der geringeren Inzidenz von ESBL-Bakterien liegen (de Smet et al. 2011). Bemerkenswert ist, dass es in der Vergleichsstudie zu SDD und SOD aus ethischen Gründen keine Studiengruppe mit Verzicht auf diese Regime gab (Oostdijk et al. 2014). Denn ein Großteil der SDD- und SOD-Studien stammen aus den Niederlanden und aufgrund der erwiesenen Letalitätsreduktion werden dort SDD oder SOD flächendeckend bei allen Intensivpatienten eingesetzt, die mehr als 48 Stunden intubiert sind.

In den amerikanischen Leitlinien wird den Studien zur SDD der höchste Evidenzgrad bestätigt, es wird jedoch keine Empfehlung für oder gegen die Anwendung gegeben. Angesichts der hohen Prävalenz resistenter Erreger auf amerikanischen Intensivstationen lassen sich Nutzen und Risiken der aus den Niederlanden und anderen europäischen Ländern stammenden Daten schwer bewerten (Yokoe et al. 2014; Klompas et al. 2014a). Die S2k-Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) geben aufgrund der Datenlage auch aus Deutschland stammender Studien mit Evidenzgrad IA eine Empfehlung Grad A für die Anwendung von SDD oder SOD bei Patienten mit voraussichtlich längerer Beatmungsdauer (>48 Stunden) zur Prophylaxe von Infektionen (Reinhart et al. 2010). Dennoch wenden in Deutschland weniger als 10 % der Intensivstationen SDD oder SOD an – teilweise aber auch schon seit Jahrzehnten und ohne Hinweise auf Nachteile bezüglich Selektionsdruck oder Resistenzentwicklung (Heininger et al. 2006). Neben der mangelnden Verfügbarkeit einer Fertiglösung bleibt weiterhin die Sorge der Resistenzentwicklung der maßgebliche Grund, warum SDD oder SOD in Deutschland wenig verbreitet sind. Insbesondere unter Hinweis auf Colistin-Resistenz gibt deshalb auch das RKI keine Empfehlung für oder gegen SDD oder SOD ab, sondern empfiehlt eine „individualmedizinische“ Abwägung unter Kolonisationssurveillance vor allem auf Colistin-resistente gramnegative Erreger (KRINKO 2013).

In einer Metaanalyse war die Resistenz gegenüber Colistin und Cephalosporinen unter Anwendung von SDD signifikant geringer als ohne SDD, und es war kein signifikanter Unterschied bezüglich MRSA, VRE, Aminoglycosid- oder Fluorchinolon-resistenter Erreger nachweisbar (Daneman et al. 2013). In einer Langzeitstudie kam es im Laufe von 4 Jahren zur signifikanten Abnahme der Resistenz gegenüber Cephalosporinen und Fluorchinolonen unter SDD, während die Cephalosporinresistenz auf Stationen signifikant anstieg, die keine SDD verwendeten. Die Resistenz gegenüber Colistin und Fluorchinolonen blieb auch unter Anwendung von SDD unauffällig (Houben et al. 2014). Weitere Langzeitstudien aus Deutschland (Heininger et al. 2006), Frankreich (Leone et al. 2003) und Spanien (Ochoa-Ardila et al. 2011) zeigen ebenfalls keine negativen Effekte hinsichtlich der Resistenzentwicklung.

Aufgrund des potenziellen Mikroaspirationsrisikos sollte – neben anderen Gründen – die Extubation zum frühest möglichen Zeitpunkt angestrebt werden. Zur Extubation muss der Patient nüchtern sein, und restlicher Mageninhalt wird abgesaugt. Vor allem nach Langzeitbeatmung muss der Schluckakt sorgfältig kontrolliert werden, um Aspirationen bei der Nahrungsaufnahme zu vermeiden. Im Zweifelsfall kann dies endoskopisch und unter Mithilfe von Logopäden beurteilt werden (Schlucken von Götterspeise o. Ä.). Neben allgemeinen Kriterien wie der hämodynamischen Stabilität werden als Extubationskriterien insbesondere folgende Parameter beurteilt: Gasaustausch, Atemantrieb, Atemmechanik, Vigilanz und Schutzreflexe. Vor der Extubation wird sorgfältig oral abgesaugt, um die Aspiration von oropharyngealem und oberhalb der Blockermanschette angesammeltem Sekret zu vermeiden. Viele Kliniken haben für die Extubation Kriterienkataloge in Form von Weaning-Protokollen hinterlegt. Deren Ziel kann niemals sein, eine 100 %ige Sicherheit zu schaffen. Zur Qualitätssicherung werden auf gut organisierten Intensivstationen Statistiken der Patienten geführt, die innerhalb von 48 Stunden erneut intubiert werden müssen. Reintubationsraten unter 15 % gelten im Allgemeinen als akzeptabel. Denn wenn die Kriterien für die Extubation zu streng gestellt werden, bedeutet dies für viele Patienten, dass sie zu spät extubiert werden und damit unnötig lange den Risiken der Beatmung ausgesetzt sind. Somit kann die Evaluation der Reintubationsraten einen wesentlichen Beitrag dazu leisten, die beatmungsassoziierte Pneumonie zu vermeiden. Die Reintubation wurde als Risikofaktor für nosokomiale bzw. beatmungsassoziierte Pneumonien beschrieben (Torres et al. 1995). Hierbei ist schwierig zu differenzieren, ob das Risiko tatsächlich durch die Reintubation selbst entsteht, oder vielmehr durch Faktoren, die im Rahmen eines Weaning-Versagens die erneute Intubation eines bewusstseinsgetrübten oder muskulär erschöpften Patienten erfordern. Dennoch ist es wichtig, die Risiken zu berücksichtigen, wenn ein Patient erneut intubiert oder aufgrund besonderer Umstände mit einem anderen als dem bereits einliegenden Tubus versorgt werden muss.

Nicht selten ist ein Patient, der anfangs problemlos intubiert wurde, nach verlängerter Beatmungsdauer durch mechanische Irritation und Schwellung der Schleimhäute sowie durch interstitielles Ödem und Sekretansammlungen schwierig zu intubieren. Umso wichtiger ist ein planvolles Vorgehen mit vorheriger Ernährungspause, optimierter Lagerung, Bereithalten von Kapnographie und Materialien zur Beherrschung des schwierigen Atemwegs, sorgfältigem Absaugen des Mund-Rachen-Raums und des Magens, Oberkörperhochlagerung und gezieltem Absaugen unter Laryngoskopie, um Sekret aus dem subglottischen Raum zu entfernen, bevor die Luft aus der Blockermanschette abgelassen wird. Gleichermaßen muss Sekret aus dem Mund-Rachen-Raum sorgfältig abgesaugt werden, bevor man einen zu tief oder zu hoch in der Trachea liegenden Tubus neu platziert.

Die Händedesinfektion im Rahmen des „5-Moments-Konzepts“ der WHO ist die wichtigste Maßnahme, um die Übertragung von Infektionserregern zu vermeiden. Es muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass das Händedesinfektionsmittel nicht nur an den Handflächen verrieben wird, sondern vor allem auch die Fingerkuppen desinfiziert werden, mit denen schließlich der meiste Patientenkontakt stattfindet (Kap. „Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus“).

Durch Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs kann abgeschätzt werden, ob das Personal ausreichend oft die Hände desinfiziert. Pro Intensivpatient und Tag rechnet man mit etwa 50 Händedesinfektionen, die für Pflege und Therapie der Patienten erforderlich sind und pro Desinfektion werden ca. 3 ml verbraucht. Bei sichtbarer Verschmutzung müssen die Hände vor der Desinfektion mit Wasser und Seife gewaschen werden.

Wenn der Kontakt mit respiratorischem Sekret oder anderen potenziell kontaminierten Materialien ansteht, müssen Einmalhandschuhe getragen werden. Dies gilt beispielsweise für das endotracheale Absaugen oder das Entleeren der Wasserfallen im Beatmungsschlauchsystem. Durch kleine Löcher in den Handschuhen oder spätestens beim Ausziehen der Handschuhe werden regelmäßig Erreger auf die Hände übertragen, sodass nach Ablegen der Handschuhe die Hände desinfiziert werden müssen. Selbstverständlich müssen die Handschuhe vor dem Arbeiten an verschiedenen Patienten gewechselt werden, und dies gilt auch, wenn von einer kontaminierten Körperstelle zu einer anderen Körperstelle desselben Patienten übergegangen wird (ggf. Handschuhdesinfektion, Kap. „Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus“).

Wenn es zum Verspritzen von Sekret kommen kann – beispielsweise beim endotrachealen Absaugen über Tracheostoma bei einem wachen, stark hustenden Patienten – soll eine Schürze oder ein Schutzkittel getragen werden, der anschließend entsorgt wird.

Aus guten Gründen sind Beatmungstuben heute Einmalmaterialien, die steril verpackt sind. Es muss aber auch gewährleistet sein, dass es nicht zur exogenen Kontamination kommt, bevor der Tubus in die Trachea eingeführt wird. So muss das Personal geschult werden, dass der Tubus bei Bedarf innerhalb der sterilen Verpackung mit einer sterilen Einführhilfe zurechtgebogen wird und dass er im Falle einer schwierigen Intubation mit Zwischenbeatmung in der Verpackung abgelegt wird. Wieder verwendbare Materialien wie Masken und Laryngoskopspatel müssen vor der Desinfektion bzw. Sterilisation sorgfältig gereinigt werden. Gleichermaßen müssen alle Materialien, die direkt oder indirekt in Kontakt mit Schleimhautoberflächen kommen, vor der Wiederverwendung zuerst gereinigt und dann zumindest desinfiziert werden. Sofern es von der Materialbeschaffenheit her möglich ist, ist die Dampfautoklavierung zu bevorzugen (Kap. „Medizinprodukte: Sichere und umweltschonende Aufbereitung“). Zum Selbstschutz soll bei der Intubation ein Mundschutz getragen werden.

Die internen Anteile von Beatmungs- und Narkosegeräten gelten nicht als Erregerreservoir und müssen deshalb auch nicht sterilisiert oder desinfiziert werden. Bezüglich der Reinigungs- und Desinfektionsintervalle von CO₂-Absorbern bei Rückatemsystemen im Narkosebereich gibt es keine klaren Empfehlungen. Bei der Reaktion von CO₂ mit Atemkalk entsteht allerdings ein stark alkalisches Milieu, und es sammelt sich Natron- oder Kalilauge im Absorberbehälter an, die innerhalb weniger Minuten gegenüber wichtigen Pneumonieerregern bakterizid wirkt (beispielsweise gegenüber Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) (Murphy et al. 1991). Nach derzeitigem Kenntnisstand stellen deshalb CO₂-Absorber auch bei Minimal-Flow-Anästhesie kein relevantes Erregerreservoir dar.

Die patientennahen Anteile der Beatmungsschläuche werden innerhalb weniger Stunden mit Erregern kontaminiert, die aus der oropharyngealen Mikroflora der Patienten stammen. Nach 24 Stunden ist dies bei fast allen Schläuchen der Fall. Dennoch zeigten schon Arbeiten aus den 1980er-Jahren, dass ein häufiger Wechsel der kontaminierten Schläuche nicht zur Reduktion der Pneumonierate führt. Im Gegenteil: Bei täglichem Wechsel der Schläuche war die Pneumonierate sogar höher als bei 2-tägigem Wechsel. In der Folge wurden in den 1990er-Jahren mehrere Studien durchgeführt, die in der Zusammenschau ergaben, dass wöchentliche oder noch längere Wechselintervalle die Pneumonieraten gegenüber dem 2-tägigen Wechsel nicht erhöhen (Fink et al. 1998; Kollef et al. 1995a).

Der Wechsel von Beatmungsschläuchen sollte nach heutigem Wissenstand deshalb nicht häufiger als alle 7 Tage durchgeführt werden. Häufigerer Wechsel wirkt sich nicht auf eine Senkung der Pneumonierate aus (Kat. IA). Bei Beschädigung oder sichtbarer Verschmutzung ist selbstverständlich ein sofortiger Wechsel der Beatmungsschläuche vorzunehmen (Kat. IV) (KRINKO 2013).

Während es äußerst unwahrscheinlich ist, dass an der internen Oberfläche der Schläuche anhaftende Bakterien als Aerosol in die Atemwege gelangen, stellen Kondenswasserablagerungen innerhalb der Beatmungsschläuche eine manifeste Gefahr für Patienten dar. Im Kondenswasser können sich Bakterien, die aus der oropharyngealen Flora der Patienten stammen, innerhalb weniger Stunden vermehren, sodass nicht selten Keimzahlen >10⁶/ml gefunden werden.

Deshalb müssen bei aktiver Befeuchtung am tiefsten Punkt der Beatmungsschläuche Wasserfallen eingebaut werden. Diese müssen regelmäßig geleert werden (KRINKO 2013). Wegen der hochgradigen Kontamination müssen zum Entleeren der Wasserfalle Handschuhe getragen werden.

Bei Verwendung von Kaskadenverdampfern entsteht besonders viel Kondenswasser im inspiratorischen Schenkel der Beatmungsschläuche, das sorgfältig abgeleitet werden muss. Die Kaskade muss mit sterilem Wasser gefüllt werden; sie bietet aber gegenüber Verneblern den entscheidenden Vorteil, dass kein Aerosol, sondern Wasserdampf gebildet wird, der keine Bakterien transportieren kann. Nach wie vor gibt es aber aus Sicht der Hygiene keinen entscheidenden Vorteil, wenn HME-Filter („heat and moisture exchange“) statt Kaskadenverdampfern verwendet werden. Filter bieten im Anästhesiebereich vor allem ökonomische Vorteile, da die dem Filter nachgeschalteten Schläuche am Anästhesiegerät zwischen aufeinander folgenden Patienten nicht mehr jedes Mal gewechselt werden müssen (Kranabetter et al. 2006). Bei Langzeitbeatmung auf der Intensivstation steht eher im Vordergrund, dass eine ausreichende Klimatisierung des Atemgases erreicht werden muss, um die mukoziliäre Funktion des Tracheobronchialsystems zu erhalten. Ein routinemäßiger Wechsel der HME-Filter soll nicht häufiger als alle 48 Stunden erfolgen, außer bei sichtlicher Verunreinigung oder mechanischer Fehlfunktion.

Als Alternative zum sterilen Einmalkatheter können geschlossene Absaugsysteme verwendet werden, bei denen der Katheter im Anschluss an das Absaugen mit sterilem Kochsalz gespült wird. Die geschlossenen Absaugsysteme bieten Vorteile, wenn Patienten mit hohem PEEP beatmet werden, und es kann die Kontamination der Umgebung bei Pneumonie durch Risikoerreger reduziert werden. Zur Vermeidung einer zusätzlichen Umgebungskontamination und Exposition des Personals beim Absaugen sollten bevorzugt immer dann geschlossene Absaugsysteme eingesetzt werden, wenn die Patienten in den Atemwegen mit multiresistenten Erregern (MRE) kolonisiert sind oder eine Atemwegsinfektion mit MRE aufweisen (Kat. II; KRINKO 2013)

Es ist aber derzeit nicht bekannt, ob es Unterschiede in der Pneumonieinzidenz bei Verwendung geschlossener Absaugsysteme im Vergleich zum offenen Absaugen mit sterilen Einmalkathetern gibt, sodass keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden kann. Unter infektionspräventiven Gesichtspunkten konnte kein Unterschied zwischen offenen und geschlossenen Absaugsystemen gezeigt werden (Kat. IA; KRINKO 2013). Weiterhin ist unklar, wie oft geschlossene Absaugsysteme erneuert werden sollen. Neben finanziellen Gesichtspunkten muss auch geklärt werden, ob der Hersteller des Beatmungsgeräts die Verwendung geschlossener Absaugsysteme zulässt, da es in Einzelfällen zu Fehlfunktionen des Exspirationsventils kommen kann. Da ein routinemäßiger täglicher Wechsel keinen Einfluss auf die Inzidenz der VAP hat, empfiehlt es sich, geschlossene Absaugsysteme zu verwenden, die längere Wechselintervalle zulassen, wobei das System mindestens einmal wöchentlich gewechselt werden sollte (Kat. II; KRINKO 2013).

In Analogie zu Beatmungsgeräten müssen die internen Anteile von Lungenfunktionsgeräten zwischen verschiedenen Patienten nicht sterilisiert oder desinfiziert werden. Sehr wohl aber müssen das Mundstück und der Filter vor dem Spirometer vor Verwendung beim nächsten Patienten gewechselt werden.