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Über dieses Buch

Für alle wichtigen Indikationsbereiche der Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie werden die Prävention und Behandlung intra- und postoperativer Komplikationen detailliert und praxisorientiert beschrieben. Die wissenschaftlichen Daten aus der Literatur und die Erfahrungen der Autoren münden in konkrete und umsetzbare Handlungsempfehlungen.

Jedes Kapitel beschreibt systematisch und ausführlich

- die präoperative Diagnostik und die Auswahl des für den individuellen Patienten geeigneten Eingriffs,

- die gezielte Vorbereitung des Patienten bei erhöhtem Operationsrisiko,

- den prä-, intra- und postoperativen Umgang mit erwarteten und eingetretenen Komplikationen wie Blutungen, Anastomoseninsuffizienzen, Organfunktionsstörungen und weiteren Problemen.

Die präoperative kardiologische und anästhesiologische Prävention werden ebenso in eigenen Kapiteln dargestellt wie die intensivmedizinischen Möglichkeiten bei postoperativen Komplikationen.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Allgemeine Grundlagen des Komplikationsmanagements in der Chirurgie

Frontmatter

1. Rechtliche Konsequenzen chirurgischer Komplikationen

Jeder medizinische Eingriff birgt die Gefahr einer Komplikation. Diese Gefahr kann sich sowohl während, als auch nach dem Eingriff verwirklichen. Sie ist nicht zwingend gleichzusetzen mit einem Behandlungsfehler. Dennoch kann die Komplikation zu Behandlungsfehlervorwürfen und damit Schadenersatz- und Schmerzensgeldbegehren führen. Sie kann das Strafverfolgungsinteresse des Staates wecken und letztlich berufsrechtliche Folgen bis hin zum Entzug der Approbation nach sich ziehen. Wenn der Arzt allerdings einige Regeln beachtet, kann er bereits das Risiko einer rechtlichen Nachprüfung minimieren. Ob die Komplikation dann tatsächlich rechtliche Relevanz erlangt, hängt von Faktoren ab, die der Arzt gut beeinflussen kann.

Andreas Staufer, Franz Staufer

2. Ökonomische Aspekte chirurgischer Komplikationen

Komplikationen im Rahmen von chirurgischen Operationen stellen nicht nur eine unerwünschte Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf dar, sondern sie erzeugen in Abhängigkeit des Schweregrades einen gesteigerten Ressourcenverbrauch für den Leistungserbringer. Mit dem Wechsel vom Kostenerstattungsprinzip in der stationären Behandlung zum DRG-System ist die Kostendeckung mit zunehmendem Schweregrad der Komplikation nicht mehr gesichert, da der erzielte Fallerlös die Kosten der Behandlung überschreitet und somit die Leistungserbringung defizitär wird. Es ist es daher neben der medizinischen Ergebnisqualität auch für die ökonomische Effizienz einer Abteilung notwendig, die Prozess- und Strukturqualität der medizinischen Leistungserbringung kontinuierlich weiterzuentwickeln sowie ein gutes Komplikationsmanagement zu etablieren.

Florian Löhe

3. Selbstmanagement im Umgang mit chirurgischen Komplikationen

Es liegt in der Natur der Sache, dass Chirurgen im Laufe ihres Lebens mit medizinischen Komplikationen und daraus resultierenden kurz- oder weniger langfristigen Konsequenzen für die Patienten konfrontiert werden. Dass chirurgische Komplikationen jedoch nicht nur Auswirkungen auf den Behandelten haben, sondern auch auf den Behandelnden, wird hierbei oft nicht beachtet. Das Wissen um persönliche Selbstmanagement-Kompetenzen sowie das Erkennen- und Verändern-Können eigener dysfunktionaler Verhaltenstendenzen in diesem Zusammenhang scheinen im Hinblick auf eine günstige emotionale Verarbeitung und die Prävention zukünftiger Behandlungsfehler daher unerlässlich.

Julia Völzke, Bianca Leitner

4. Allgemeine Instrumente zur Optimierung der Patientensicherheit

Komplikationsvermeidung in der Chirurgie beginnt zeitlich weit vor dem eigentlichen medizinischen Geschehen. Hierzu wurden fachübergreifend in den vergangenen Jahren multiple Instrumente entwickelt, um die Patientensicherheit zu erhöhen und die Wahrscheinlichkeit für Komplikationen zu reduzieren. Für eine orientierende Risikoanalyse stehen verschiedene Scoring-Systeme zur Verfügung wie z. B. die ASA-Klassifikation. Von verschieden Verbänden wurden Maßnahmen zur Optimierung der Patientensicherheit vorgeschlagen. Risiko- und Beschwerdemanagementsysteme wurden entwickelt und es gibt eine Tendenz, mit Fehlern offener und zielführender umzugehen. Klinikpfade, Checklisten und Time-Out-Systeme dienen dazu, die prä-, intra- und postoperative Sicherheit zu verbessern und zu dokumentieren.

Markus Rentsch, Jens Werner

Prä- und postoperatives Komplikationsmanagement durch spezifische Maßnahmen in Anästhesie, innerer Medizin und Radiologie

Frontmatter

5. Präventionsmöglichkeiten aus Sicht des Kardiologen

Grundlage für ein optimiertes Komplikationsmanagement in der Chirurgie ist eine kollegiale professionelle Zusammenarbeit zwischen ärztlichem operativem und nichtoperativem und nichtärztlichem Personal. Dem in der inneren Medizin verankerten Teilgebiet Kardiologie kommt bei der Beurteilung des perioperativen Risikos und der Prävention von Komplikationen in der Chirurgie eine besondere Bedeutung zu. Nach aktuellen Schätzungen leiden 30% der Patienten, die sich einem größeren chirurgischen Eingriff unterziehen müssen, an einer kardiovaskulären Erkrankung. Etwa 42% aller chirurgischen Komplikationen nach nicht-kardialen Operationen gehen auf kardiovaskuläre Komplikationen zurück.

Stefan Kääb

6. Präventionsmöglichkeiten aus Sicht des Anästhesisten

Im Laufe der letzten 170 Jahre entwickelte sich die Anästhesiologie von einem bloßen Gewährleisten intraoperativer Schmerzfreiheit zu einem perioperativen Managementprozess, dessen Aufgaben weit über die Anästhesie – im eigentlichen Wortsinn – hinausgeht. Neben einer präoperativen Evaluation möglicher patientenbezogener und prozeduraler Risiken und einer akribischen Planung der Vorgehensweise zur Reduktion des individuellen Patientenrisikos gehört eine ständige Überwachung der Vitalfunktionen des Patienten und Aufrechterhaltung der Homöostase ebenso zu den Kernaufgaben des Anästhesisten wie die Gewährleistung der prä-, intra- und postoperativen Schmerzfreiheit.

Thomas Marx, Ludwig Ney

7. Endoskopische Therapie postoperativer biliärer Komplikationen

Biliäre Komplikationen sind typische, aber relativ seltene Komplikationen – meist als Leckagen – nach Cholezystektomie und Leberteilresektionen. Komplikationen der Gallenwege treten jedoch bei etwa 30% aller Lebertransplantationen (LTx) auf. Sie sind damit die häufigste Komplikation nach LTx und resultieren in einer signifikanten Morbidität, Mortalität und Notwendigkeit der Retransplantation. Das Spektrum biliärer Komplikationen nach Lebertransplantation umfasst Gallelecks, Stenosen sowie Obstruktion durch „biliary cast“ und Konkremente. Die meisten Komplikationen können endoskopisch auch langfristig gut behandelt werden. Der Erfolg der endoskopischen Therapie hängt jedoch von der Art, der Lokalisation und dem Umfang der Schädigung sowie dem Zeitpunkt des Auftretens nach der Operation und der konsequenten Durchführung der endoskopischen Therapie ab.

Frank Kolligs, Jörg Schirra

8. Therapiemöglichkeiten durch radiologische Interventionen

Die Radiologie hat eine große Bedeutung bei der Diagnosestellung und bildgestützten interventionellen, d. h. minimalinvasiven Therapie postoperativer Komplikationen. Hierzu zählen insbesondere akute Blutungen, gallengangassoziierte Komplikationen wie Biliome, Galleabflusstörungen und Gallengangstenosen, nach Transplantationen auftretende vaskuläre und nichtvaskuläre Komplikationen sowie Flüssigkeitskollektionen im OP-Gebiet.

Christoph Trumm, Ralf-Thorsten Hoffmann

Prävention und Therapiemöglichkeiten bei Komplikationen in der allgemeinen und endokrinen Chirurgie

Frontmatter

9. Komplikationen bei der Versorgung akuter Wunden

Obwohl die akute Wundversorgung global nach den gleichen Standards abläuft, die einfach und unkompliziert umzusetzen sind, kommt es hierbei nicht selten zu verzögerten Heilungsprozessen, Infektionen und sekundärer Wundheilung und damit auch zu verlängerter oder wiederholter Behandlungspflichtigkeit. Hierdurch entsteht einerseits ein relevanter ökonomischer Aspekt, andererseits können gerade scheinbar „einfache“ Wundbehandlungen zu Endlosgeschichten bei fehlerhafter Behandlung oder Komplikationen werden. Aus diesem Grund nimmt eine effiziente und insbesondere komplikationsarme Versorgung akuter Wunden einen steigenden Stellenwert ein. Die akute Situation verhindert oft eine profunde Aufklärung über die Behandlungskonsequenzen und vielfach ist für die betroffenen Patienten in dieser Situation die Tragweite der Verletzung und der Behandlung gar nicht zu erfassen, sodass Missverständnisse bezüglich des Behandlungskonzepts und -erfolgs nicht selten sind.

Dorothea Herter, Maximilian Lerchenberger, Andrej Khandoga

10. Komplikationen bei Eingriffen an der Körperoberfläche

Eingriffe an der Körperoberfläche stellen einen hohen Anteil an der Gesamtzahl der operativen Eingriffe nicht nur im Tätigkeitsbereich niedergelassener, sondern auch in der Klinik tätiger Chirurgen dar. Neben therapeutisch resezierenden Maßnahmen wie der Entfernung malignitätsverdächtiger kutaner und subkutaner Weichteilformationen nehmen insbesondere diagnostische Gewebeentnahmen (Lymphknoten, Muskel, peripherer Nerv) einen hohen Stellenwert in der interdisziplinären Zusammenarbeit ein. Obwohl diese Eingriffe gewöhnlich unter dem Stichwort der „kleinen Chirurgie“ geführt, häufig im ambulanten Bereich und noch häufiger durch Anfänger durchgeführt werden, gibt es eine ganze Reihe vermeidbarer Komplikationen, auf die im folgenden Kapitel eingegangen werden soll.

Maximilian Lerchenberger, Markus Rentsch, Andrej Khandoga

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11. Komplikationen in der Hernienchirurgie

Die operative Versorgung von Hernien zählt mit über 200.000 Eingriffen jährlich zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen in Deutschland. Sie macht bis zu 15% der allgemeinchirurgischen Operationen aus. Zwar gelten Hernienoperationen in der Regel als Ausbildungseingriffe, jedoch sind sie durchaus nicht als trivial anzusehen. Dies wird durch gravierende und für den Patienten unter Umständen mit ernsten Langzeitfolgen sowie eingeschränkter Lebensqualität behaftete Komplikationen verdeutlicht, deren adäquates Management einen essenziellen Bestandteil der medizinischen Behandlung darstellt.

Tobias Schiergens

12. Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie

Chirurgische Eingriffe im Bereich der Schilddrüse sind weit verbreitet und stellen eine häufig durchgeführte Operation dar. Gerade aufgrund dieser Tatsache ist es wichtig, auf die möglichen Komplikationen, die teilweise bei Auftreten eine hohe und längerfristige Leidensqualität für den Patienten bedeuten, einzugehen. Eine interdisziplinäre Herangehensweise mit sorgfältiger Vorbereitung einschließlich einer wohlbedachten Indikationsstellung sind Voraussetzungen für eine qualitativ hochstehende und komplikationsarme Schilddrüsenchirurgie. Postoperative Kontrollen zum frühzeitigen Erkennen etwaiger Komplikationen und damit die Möglichkeit der optimalen und rechtzeitigen Therapie sollten ebenso wie die eigentliche Operation Bestandteil der Patientenbehandlung sein.

Matthias Hornung, Ayman Agha

13. Komplikationen in der Nebennierenchirurgie

Die Chirurgie der Nebenniere basiert im Wesentlichen auf einer akkuraten endokrinologischen Diagnostik sowie einer geeigneten radiolographischen Schnittbildgebung. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit von Endokrinologie, Radiologie, Anästhesie und Chirurgie ist für den Behandlungserfolg von besonderer Bedeutung. Zur Vermeidung bzw. Beherrschung von Komplikationen ist es erforderlich, dass der behandelnde Chirurg neben den entsprechenden operativen Fähigkeiten sowie den nötigen anatomischen Kenntnissen auch über ein fundiertes endokrinologisches Wissen verfügt.

Philipe N. Khalil, Melvin D’Anastasi, Axel Kleespies

Prävention und Therapiemöglichkeiten bei Komplikationen in der Oberbauch- und der onkologischen Chirurgie

Frontmatter

14. Komplikationen in der Ösophagus- und Magenchirurgie

Die Mehrzahl der Patienten, bei denen eine Ösophagusresektion durchgeführt wird, wird aufgrund einer malignen Erkrankung operiert. Dieses Patientenkollektiv ist charakterisiert durch eine große Anzahl an Komorbiditäten, die einen erheblichen Einfluss auf den postoperativen Verlauf haben. Bei Adenokarzinomen sind eine begleitende Adipositas und kardiovaskuläre Vorerkrankungen führend, während bei Plattenepithelkarzinomen häufig die Folgen eines Alkohol- und Nikotinabusus zu beobachten sind. Zusätzlich scheint eine neoadjuvant durchgeführte Chemo- oder Radiochemotherapie die postoperative Komplikationsrate zu erhöhen. Schließlich führt auch die Tatsache, dass die Ösophaguschirurgie immer sowohl das Abdomen als auch den Thorax betrifft, zu einer Erhöhung des Operationsrisikos. Demgegenüber ist das operative Risiko in der Magenchirurgie grundsätzlich geringer einzuschätzen. Doch auch hier gibt es spezifische Komplikationsmöglichkeiten, die in diesem Kapitel dargestellt werden sollen.

Markus Albertsmeier, Martin K. Angele

15. Komplikationen in der Sarkomchirurgie und bei multiviszeralen Resektionen

Multiviszerale Resektionen können aufgrund von unterschiedlichen Pathologien indiziert sein. Am häufigsten ist die Mitresektion infiltrierter Nachbarorgane bei lokal fortgeschrittenen Tumoren des Gastrointestinaltraktes. Sehr ausgedehnte Resektionen können bei der abdominellen Kompartimentresektion in der Behandlung retroperitonealer Weichgewebssarkome sowie bei der zytoreduktiven Chirurgie aufgrund einer Peritonealkarzinose notwendig werden. Die Morbidität dieser radikalen Operationsverfahren ist dabei größer als die Summe der Komplikationen der Einzelresektionen. Die Präventionsmöglichkeiten und das Komplikationsmanagement sollen in diesem Kapitel am Beispiel der retroperitonealen und abdominellen Weichgewebschirurgie erläutert werden.

Markus Albertsmeier, Martin K. Angele

16. Komplikationsmanagement nach Milzeingriffen

Die Milz stellt das größte retikuloendotheliale Organ des Menschen dar. In der Vergangenheit wurde die Indikation zur Splenektomie selbst bei kleinen Milzverletzungen schnell gestellt. Durch Verständnis der auch im Erwachsenenalter wichtigen Milzfunktionen und der möglichen, teils schwerwiegenden Komplikationen nach erfolgter Splenektomie, insbesondere der Postsplenektomie-Sepsis (OPSI-Syndrom) wird heutzutage versucht, einen Organerhalt anzustreben.

Michael Thomas, Florian Bösch, Markus Rentsch

Prävention und Therapiemöglichkeiten bei Komplikationen in der Dünndarm- und kolorektalen Chirurgie

Frontmatter

17. Komplikationen bei Dünndarmeingriffen

Obwohl Dünndarmresektionen vergleichsweise zu den am häufigsten durchgeführten Eingriffen zählen, ist die Komplikationsrate auch im Vergleich zu kolorektalen Resektionen vergleichsweise gering. Dies liegt im Wesentlichen an zwei Ursachen: die sehr gute Durchblutung und die fast ausnahmslos übersichtlich und spannungsfrei anzulegende Anastomose. Aus der Mobilität resultiert ein weiterer Vorteil: die Nahtverbindungen können häufig über relativ kleine bei minimalinvasiver Vorgehensweise erschwert sein kann, zumindest aber ein hohes Maß an Erfahrung erfordert. Auch die chirurgische Therapie des Ileus ist unter laparoskopischen Bedingungen anspruchsvoll und nicht unter allen Umständen in einem vernünftigen Verhältnis von Aufwand zu Nutzen realisierbar.

Markus Rentsch, Michael Kasparek, Mareile Joka

18. Besonderheiten bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Viele der bisherigen geschilderten Präventionsstrategien leiten sich aus Erkenntnissen zu chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ab. Dennoch existieren mittlerweile einige chirurgische Standards, die Komplikationen bei dieser speziellen Chirurgie vermeiden sollen und Erkrankungsrezidive und langfristige Folgeprobleme abwenden, bzw. damit die Lebensqualität der Patienten nachhaltig positiv beeinflussen. Der Anteil an Dünndarmchirurgie bei Eingriffen zu Colitis ulcerosa ist naturgemäß relativ gering. Es existieren 2 chirurgische Standardsituationen hierzu: Die Anlage eines Ileostomas (temporär als doppelläufiges, bzw. permanent als einlumiges Stoma) und die Bildung eines ileoanalen Pouches.

Markus Rentsch, Michael Kasparek

19. Postoperativer Ileus

Auch nach Dünndarmeingriffen kommt es in klinisch relevantem Umfang zu einer postoperativen Darmparalyse oder zu einem postoperativen Ileus. Diese klinischen Krankheitsbilder werden unter dem Begriff des ESBO („early small bowel obstruction“) subsummiert. Häufiger als nach Dünndarmoperationen ist die Ileusentwicklung jedoch nach Koloneingriffen. Übergreifend ist die Thematik daher am Ende des Abschnitts als Überleitung zum Kapitel zur Kolonchirurgie angeschlossen.

Michael Kasparek, Markus Rentsch

20. Komplikationen in der kolorektalen Chirurgie

Erkrankungen des Kolons und Rektums sind per se häufig und bedürfen regelmäßig einer chirurgischen Behandlung, sodass nahezu in jeder viszeralchirurgischen Einrichtung kolorektale Chirurgie betrieben wird. Dennoch ergeben sich auch in der kolorektalen bzw. koloproktologischen Chirurgie Komplikationen, mit denen trotz umfangreicher Datenlage zu deren Prävention und Management je nach erfasstem Komplikationsspektrum bei bis zu 45% der Patienten zu rechnen ist, wovon bis ca. ein Zehntel der Komplikationen einen hohen Schweregrad (Blutung, Anastomoseninsuffizienz) haben, und häufig eine Reoperation notwendig machen. Auch bei der kolorektalen Chirurgie existiert eine Palette an präoperativen Präventionsmöglichkeiten. Des Weiteren müssen die intra- von den postoperativen Komplikationen getrennt werden, wobei hierbei ein gegenseitiger Einfluss bestehen kann. Letztere lassen sich in unmittelbar postoperative und späte Komplikationen unterteilen.

Markus Rentsch, Michael Kasparek

Prävention und Therapiemöglichkeiten bei Komplikationen in der minimalinvasiven Chirurgie

Frontmatter

21. Komplikationen in der hepatobiliären Chirurgie

Komplikationen im Rahmen von Lebereingriffen treten in Abhängigkeit von der Analysequalität und der untersuchten Subpopulation in 1 bis 40% der Fälle auf. Hierbei sind zum einen die Größe und die Art des Eingriffs ausschlaggebend für die Wahrscheinlichkeit einer Komplikation, insbesondere revisions- oder interventionspflichtige Komplikationen und wiederholte Hospitalisierung, andererseits steigt das Risiko bei Vorliegen eines Lebervorschadens deutlich an. Durch die Verbesserung der diagnostischen sowie der anästhesiologischen und chirurgisch technischen Möglichkeiten kann ein chirurgisches Verfahren heute bei deutlich mehr Patienten als vor 30 Jahren zur Behandlung von kolorektalen Lebermetastasen angewendet werden. Zusätzlich ist durch die Einführung hocheffektiver Chemotherapieprotokolle von etwa 2000 bis 2001 eine deutliche Verbesserung der Operationsmöglichkeiten eingetreten. Dies geht mit einer Steigerung des Gesamtüberlebens einher: Patienten, die operiert werden können, haben ein deutlich besseres Überleben im Vergleich zu Patienten ohne Operation.

Markus Rentsch, Martin Angele, Markus Guba

22. Komplikationen in der Pankreaschirurgie

Eine Pankreasresektion ist die einzige Behandlungsmethode mit kurativem Ansatz bei Patienten mit Pankreas-, periampullären und distalen Gallengangkarzinomen. Auch bei benignen (z.  B. endokrinen) Tumoren und der chronischen Pankreatitis nimmt die chirurgische Therapie einen wichtigen Stellenwert ein. Während sich die Letalität der Pankreasresektionen in den letzten Jahrzehnten deutlich reduziert hat und aktuell unter 5% liegt, bleibt die Morbidität weiterhin hoch. Zu den Hauptkomplikationen der Pankreaschirurgie zählen die Pankreasfistel, die arterielle Blutung, die verzögerte Magenentleerung (DGE) sowie Anastomoseninsuffizienzen. Lebensbedrohliche Komplikationen treten v. a nach Pankreaskopfresektionen auf. In diesem Kapitel soll das differenzierte Management der wichtigsten Komplikationen nach Pankreasresektionen aufgezeigt werden.

Hans-Ulrich Schulz, Christiane J. Bruns

23. Komplikationen bei Lebertransplantationen

Die Morbidität und Mortalität nach Lebertransplantation ist hoch und wird vor allem durch den klinischen Zustand des Patienten, aber auch durch die Qualität des Spenderorgans bestimmt. Neben den üblichen Risikofaktoren für eine Operation wie Alter und Komorbidität spielen bei der Lebertransplantation zusätzlich die Schwere der Lebererkrankung, ausgedrückt durch den labMELD-Score, ein schlechter Performance-Status und der Grad der Katabolie/Sarkopenie eine bedeutende Rolle. Ab einem labMELD-Score von über 25 nimmt das Einjahresüberleben deutlich ab. Dies gilt auch für Patienten, die aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung über einen längeren Zeitraum vor der Transplantation auf einer Intensivstation behandelt werden mussten.

Markus Guba, Markus Rentsch, Martin K. Angele

24. Komplikationen nach Nieren- und Pankreastransplantation

Über 2500 Nierentransplantationen werden pro Jahr durchgeführt, wobei der Anteil der Lebendspende bei nunmehr 30% liegt. Trotz der langen Wartezeit und der Komorbiditäten des terminal niereninsuffizienten Patientenkollektivs lässt sich die Nierentransplantation mit einem niedrigen Risikoprofil durchführen. Demgegenüber stehen lediglich 128 Pankreastransplantationen, die im Jahr 2013 bundesweit durchgeführt werden. Da die alleinige Pankreastransplantation der kombinierten Nieren-Pankreastransplantation auf lange Sicht unterlegen ist, werden vornehmlich kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantationen durchgeführt. Operativ-technisch und v. a. im frühen postoperativen Verlauf deutlich komplexer als die alleinige Nierentransplantation, sind auch die möglichen Komplikationen schwerwiegender. In diesem Kapitel sollen im Einzelnen die Komplikationen und deren Behandlungsmöglichkeiten nach alleiniger Nierentransplantation sowie kombinierter Nieren-Pankreas-Transplantation erörtert werden.

Joachim Andrassy

Prävention und Therapiemöglichkeiten bei Komplikationen in der minimalinvasiven Chirurgie

Frontmatter

25. Komplikationen in der minimalinvasiven Gallenblasenchirurgie

Die laparoskopische Cholezystektomie stellt den therapeutischen Goldstandard der Behandlung der symptomatischen Cholezystolithiasis dar und ist mit 175.000 Eingriffen pro Jahr eine der häufigsten Operationen in Deutschland. Über 90% aller Cholezystektomien erfolgen heute laparoskopisch. Trotz der steigenden operativen Erfahrung geht die laparoskopische Cholezystektoemie mit einer signifikanten Komplikationsrate einher, die nach wie vor höher als bei der „offenen“ Osteotomietechnik liegt. Verletzungen der Gallenwege, Gallenfisteln, Blutungen und Darmläsionen gehören zu den schweren Komplikationen der laparoskopischen Cholezystektomie. Diese Komplikationen entstehen meistens infolge einer zu weiten Indikationsstellung bzw. unzureichender Patientenselektion, mangelnder chirurgischen Erfahrung sowie der immanenten chirurgisch-technischen Einschränkungen der laparoskopischen Chirurgie.

Andrej Khandoga, Maximilian Lerchenberger, Markus Rentsch

26. Komplikationen in der Adipositaschirurgie

Weltweit leiden nach Daten der WHO 1,5 Mrd. Menschen an Übergewicht. Die postoperative Mortalität in der Adipositaschirurgie liegt zwischen 0,2 und 0,7%. Da konservative Behandlungsmethoden nicht immer den gewünschten Erfolg haben, bieten sich bariatrische Operationen als effektive Methoden zur dauerhaften Gewichtsreduktion an. Aufgrund der Komorbiditäten sind bariatrische Operationen jedoch als Hochrisikoeingriffe anzusehen und bedürfen sorgfältiger Abklärung im Vorfeld. In diesem Kapitel werden die typischen Komplikationen der häufigsten bariatrischen Eingriffe (Magenballon, Magenband, Schlauchmagen, Roux-Y-Magenbypass), deren Diagnostik und Behandlung beschrieben.

Roland Ladurner

Prävention und Therapiemöglichkeiten bei Komplikationen in der Thoraxchirurgie

Frontmatter

27. Komplikationsmanagement nach thoraxchirurgischen Eingriffen

Verletzungen an den Luftwegen und der Lunge treten nicht nur nach thoraxchirurgischen Eingriffen auf, sondern werden auch als Folge von viszeralchirurgischen Eingriffen und nach Notfallversorgungen beobachtet. Frühzeitiges Erkennen von Verletzungen an den Luftwegen und der Lunge und zeitnahes Einleiten einer adäquaten Behandlung können entscheidend für das Überleben sein, denn eine übersehene Trachealverletzung kann unbehandelt zu einer Mediastinitis führen, die mit einer hohen Mortalität verbunden ist. Chronische Luftfisteln am Lungenparenchym oder die Insuffizienz eines Bronchusstumpfes führen unbehandelt häufig zu Pleuraempyemen und haben nicht selten eine lange Hospitalisierung zur Folge. In diesem Kapitel werden die typischen Symptome der am häufigsten auftretenden Komplikationen beschrieben und die adäquaten therapeutischen Maßnahmen erörtert.

Hauke Winter

Spezielle Aspekte in der chirurgischen Intensivmedizin bei postoperativen Komplikationen

Frontmatter

28. Blutungs- und thromboembolische Komplikationen

Das Gerinnungssystem in der peri- und besonders in der postostoperativen Phase ähnelt der mythologischen Meerenge zwischen Skylla und Charybdis, nur heißen bei uns die beiden Ungeheuer Blutung und Thromboembolie. Beide können tödlich sein und beide sind eng verbunden, da das durch eine Operation oder ein Trauma systemisch aktivierte Gerinnungssystem die Entstehung von Thromben an diversen Orten des Gefäßsystems begünstigt, umgekehrt aber Thrombosen Gerinnungsfaktoren verbrauchen, die am Ort der Blutung dringend benötigt werden, und damit die Hämostase erschweren. Aufmerksam wie Odysseus müssen wir unseren Patienten an diesen Komplikationen sicher vorbei steuern.

Ludwig Ney

29. Postoperative Anastomoseninsuffizienz – Ursachen, Prophylaxe, Diagnostik und Therapie

Die postoperative Anastomoseninsuffizienz stellt nach abdominal-chirurgischen Eingriffen die häufigste Ursache für schwere septische Krankheitsbilder dar. Wird ein Patient mit Anastomoseninsuffizienz intensivpflichtig, so ist eine effektive Behandlung dieses dann lebensbedrohlichen Krankheitsbildes nur bei einer engen Zusammenarbeit zwischen dem verantwortlichen Intensivmediziner und dem Operateur gegeben. Die kausale Therapie beruht auf zwei zentralen Bausteinen: a) die systemische und (in Abhängigkeit von der Lokalisation) auch die lokale Antibiotikatherapie, und b) die differenzierte chirurgische bzw. interventionelle (radiologische/endoskopische) Therapie. Letztere muss ganz besonders die Lokalisation der Anastomoseninsuffizienz und den zeitlichen Abstand zum Primäreingriff berücksichtigen. Allerdings weist keines der propagierten chirurgischen bzw. interventionellen Therapiekonzepte einen hohen Evidenzgrad auf. Im Hinblick auf praktisch alle Fragestellungen fehlen bisher entsprechende randomisierte Studien; somit können nur die Beobachtungen/Erfahrungen einzelner spezialisierter Institutionen ausschlaggebend für therapeutische Empfehlungen sein.

Wolfgang H. Hartl, David Kuppinger

30. Therapiezieländerung in der Intensivmedizin – ethische Grundlagen, praktische Implikationen

Klinische Ethik stellt in besonderer Weise eine kommunikative Herausforderung dar und betont die Notwendigkeit, sowohl ambulante als auch stationäre Beratungskonzepte mit einer hochspezialisierten klinischen Medizin zu verbinden. Eine solche patientenzentrierte Medizin sichert nicht nur eine bessere Behandlungsqualität, sondern auch die Rechtssicherheit bei Therapieentscheidungen am Lebensende, wobei hier die sorgfältige Dokumentation des interdisziplinären Entscheidungsprozesses (ggf. auch unter Hinzuziehen einer Ethikberatung) und die dokumentierte Beachtung der rechtlichen Normen des Betreuungsrechtes von besonderer Bedeutung sind. Ähnliches gilt auch für die periinterventionelle Situation, wobei hier der aktuelle Wille des Patienten und die dokumentierte und situationsadaptierte Vorausplanung eine herausgehobene Rolle spielen.

Gregor Scheible

Backmatter

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