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Über dieses Buch

Die Chirurgie des Rektumkarzinoms ist in Bewegung; zahlreiche Entwicklungen tragen zu spezifischer Behandlung und besseren Therapieergebnissen bei: verfeinerte Diagnostik durch neue Interpretation bildgebender und histopathologischer Befunde; stadienspezifische Therapiestrategien; neue operative Techniken und ihre Anwendung; zeitgemäße perioperative Behandlung.

Alle modernen Entwicklungen der operativen Therapie des Rektumkarzinoms und ihres Umfeldes werden von renommierten Autoren in 21 fundierten, praxisbezogenen Kapiteln in Wort und Bild beschrieben, auch die wichtigsten Studien und Projekte sind berücksichtigt. So entsteht ein umfassender Überblick über die Rektumchirurgie von heute aus erster Hand.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Bildgebung und Diagnostik zur Planung des operativen Eingriffs

In diesem Kapitel sollen die einzelnen bildgebenden Modalitäten und ihre Bedeutung für die präoperative Diagnostik dargestellt werden, mit Schwerpunkt auf der Bildgebung mittels MRT und Endosonographie. Nach einem kurzen Überblick über die Anatomie des Rektums – soweit für die Diagnostik mittels MRT relevant – werden wichtige Befundkriterien erläutert, die für ein akkurates präoperatives Staging erforderlich sind. Neben MRT und Endosonographie sollen der Stellenwert der CT und PET-CT sowie die aktuellen Möglichkeiten der Response-Bildgebung erläutert werden.
Martina Karpitschka, Anno Graser

2. Anatomische Grundlagen der Rektumchirurgie

Die moderne – und damit erfolgreiche – Chirurgie des Rektumkarzinoms ist maßgeblich abhängig von der detaillierten Kenntnis der Anatomie des Anorektums, der perirektalen Hüllfaszien und der lymphatischen Drainagewege. Das darauf basierende Konzept der totalen mesorektalen Exzision (TME) erfordert einerseits eine schichtgerechte und vollständige Mobilisation des Mesorektums und ermöglicht andererseits die Schonung der autonomen Innervation der Beckenorgane zur Aufrechterhaltung der Kontinenz- und Sexualfunktionen. In diesem Kapitel werden die anatomischen Grundlagen zur modernen Rektumchirurgie vermittelt und relevante anatomische „Landmarks“ aufgezeigt, die es bei den verschiedenen Verfahren der Rektumkarzinomchirurgie zu beachten gilt.
Thilo Wedel

3. Multimodale Therapieoptionen beim nichtmetastasierten Rektumkarzinom

Ziel der modernen Rektumkarzinombehandlung ist es, nach Ausschluss von Fernmetastasen, den Primärtumor im Gesunden zu entfernen. Aus chirurgisch-onkologischer Sicht ist es dabei, um ein Tumorezidiv zu vermeiden, sehr wichtig, einen ausreichenden Sicherheitsabstand, sowohl nach proximal und distal, als auch zirkumferentiell zu erzielen. Aus onkologischen Gründen wird darüber hinaus das komplette lokoregionäre Lymphabflussgebiet mit entfernt. Dabei sollen möglichst wichtige Strukturen wie der Schließmuskel geschont und die Sexual- und Blasenfunktion erhalten werden. Viele tumor- und patientenassoziierte Faktoren beeinflussen den Erfolg einer solchen Behandlung. In den frühen lokalen Tumorstadien ist die Behandlung meist kein großes Problem und die alleinige Operation des Rektumkarzinoms meist völlig ausreichend.
Mario Müller

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4. Tief gelegenes Rektumkarzinom: neue Herangehensweisen

Klinische Outcome-Studien und systematische Analysen entnommener Operationspräparate weisen auf notwendige Verbesserungen bei Rektumkarzinomen des unteren Drittels (LRC) hin. Der Vermeidung eines tumorbefallenen Resektionsrandes (CRM) kommt dabei besondere prognostische Bedeutung zu. Enge Kooperationen in multidisziplinären Teams (MDT) sind hier besonders erfolgreich. Als Beispiel wird die europäische MERCURY-Gruppe vorgestellt. Außerdem stellt dieses Kapitel eine neue, speziell auf LRC fokussierte MRT Bildgebung vor. Diese erstellt präoperative Warnhinweise für das operative Vorgehen und ermöglicht in bisher nicht bekannter Weise differenzierte und risikoangepasste Therapieentscheidungen. Chirurgen sind besonders gefordert, daher wird hier des weiteren eine eigene neu konzipierte Operationstechnik für eine abdominoperineale Rektumexstirpation (APE) vorgestellt.
Joachim Straßburg, Olaf Püttcher, Uta Reichelt

5. Therapiestrategien beim primär metastasierten Rektumkarzinom

Das Vorliegen einer Fernmetastasierung zum Diagnosezeitpunkt bedeutet bei soliden Tumoren in der Regel ein Erkrankungsstadium mit sehr schlechter Prognose. Bei kolorektalen Karzinomen ergibt sich jedoch ein weites Spektrum möglicher Befallsmuster und Krankheitsverläufe, angefangen von einer limitierten Metastasierung eines Organes mit oft noch verhältnismäßig guter Prognose bis hin zur disseminierten Aussaat ohne Aussicht auf Heilung. Entscheidend für den individuellen Patienten ist es, ob eine komplette Resektion sowohl des Primärtumors als auch der Metastasen erreicht werden kann. Die dafür notwendigen diagnostischen Schritte, die daraus abzuleitenden Therapiestrategien und deren Abfolge sowie die erzielbaren Ergebnisse werden unter Fokussierung auf die chirurgische Behandlung in diesem Kapitel dargestellt.
Sigmar Stelzner, Helmut Witzigmann

6. Präoperative Risikoabschätzung

Patienten mit kolorektalen Karzinomen werden bedingt durch den demographischen Wandel älter und haben eine höhere Komorbidität. Um den gleichzeitig gestiegenen Anforderungen an die Sicherheit chirurgischer Eingriffe gerecht werden zu können, kann sich der kolorektale Chirurg einer breiten Anzahl von klinischen Risiko-Scores bedienen. Dieses Kapitel stellt die Entwicklung von Risiko-Scores vom ASA bis hin zum Universal-Risk-Calculator dar. Ziel jeder präoperativen Risikoabschätzung ist es, durch präoperative Elimination oder Reduktion von Risikofaktoren das bestmögliche Maß an Patientensicherheit zu erreichen.
Hendrik Seeliger

7. Indikationen und Techniken der endoskopisch-mikrochirurgischen transanalen Tumorexzision

Die totale mesorektale Exzision (TME) stellt, insbesondere bei fortgeschrittenen Tumoren, ggf. in Kombination mit der neoadjuvanten Radiochemotherapie, unverändert den Goldstandard in der Therapie des Rektumkarzinoms dar. Eine Sonderrolle hingegen stellen frühe Tumore bzw. T-Kategorien und Adenome dar, die kein oder nur ein geringes Risiko zur lymphogenen Metastasierung aufweisen. Unter Berücksichtigung der Mortalität nach konventionellen Resektionen und Kalkulierung des erhöhten Rezidivrisikos nach lokaler Exzision (LE) kann für diese frühen Rektumkarzinome erwogen werden, von einer systematischen Lymphknotendissektion und damit von einem radikalchiurgischen Vorgehen abzusehen. Auch ist zu berücksichtigen, dass durch eine adäquate TME und mesenteriale Lymphknotendissektion zwar unter Mitnahmen der Filterstationen das lymphogene Ausbreitungs- und damit das lokoregionäre Rezidivrisisko beeinflusst werden, das Risiko zur systemischen Metastasierung kann hierdurch jedoch wahrscheinlich nicht beeinflusst werden.
Thomas Borschitz

8. Technik der totalen mesorektalen Exzision (TME)

Die TME hat zum Prinzip, das Rektum mitsamt dem umgebenden und durch eine Hüllfaszie („holy plane“) eingescheideten Weichgewebe und damit dem gesamten regionären Lymphabflussgebiet in toto zu entfernen. Entscheidend ist aus onkologischer Sicht die komplette Integrität des mesorektalen Weichgewebskompartiments bis zum Beckenboden. Für diese schichtgerechte Präparation sind dezidierte Kenntnisse der Anatomie im kleinen Becken eine grundlegende Voraussetzung. Die anatomie- und schichtgerechte Präparation bei der TME wird aber nicht nur wegen des onkologischen Vorteils propagiert. Sie ist auch mit einer reduzierten operativen Morbidität assoziiert. Neben einem deutlich geringeren intraoperativen Blutungsrisiko ist vor allem die Schonung autonomer pelviner Nervenstrukturen ein wichtiger Aspekt. Die TME gewährleistet hier eine weitgehende Sicherheit, wenngleich gerade bei der anterolateralen Präparationsphase Nervenschädigungen auch bei sehr subtiler Präparation resultieren können.
Kia Homayounfar, Michael Ghadimi

9. Anatomie und Schonung der autonomen Nerven im Becken

Vor dem Hintergrund der verbesserten Prognose nach kurativ intendierter Behandlung von Patienten mit primärem Rektumkarzinom rücken in der modernen Chirurgie konsequenterweise funktionelle, die Lebensqualität bestimmende Aspekte in den Fokus. So sollen mit einer sogenannten nervenschonenden Operation über das autonome Nervensystem gesteuerte urogenitale und anorektale Funktionen in höherem Maße erhalten werden. Fachpublikationen, Leitlinien, standardisierte Aufklärungsbögen, Krankenkassen, Selbsthilfegruppen, die mediale Öffentlichkeit aber auch Fachanwälte und Gutachter greifen diesen Themenkomplex, seiner Bedeutung für die Patienten entsprechend, auf. In diesem Kapitel wird aus operativer Sicht auf die komplexe Anatomie autonomer Nervengeflechte und Prinzipien der nervenerhaltenden Operation eingegangen.
Werner Kneist

10. Besonderheiten der laparoskopischen Operation

Die differenzierte chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms hat in den letzten Jahren dazu geführt, dass bei 80 % der Patienten eine kurative Resektion möglich wurde. Gleichzeitig lassen sich kontinenzerhaltende Operationsverfahren in 85 % der Fälle auch laparoskopisch verwirklichen, ohne onkologische Radikalitätsprinzipien preiszugeben. Die Aufgabe des Chirugen dabei ist, Radikalität und Funktionserhalt zu vereinbaren. Dass der Chirurg beim Rektumkarzinom selbst ein Prognosefaktor ist, zeigten die Daten der multizentrischen „Studiengruppe Kolorektales Karzinom.“ Dies wird umso wichtiger, wenn laparoskopisch onkologisch operiert werden soll. Für die laparoskopische Rektumchirurgie müssen spezielle Erfahrungen in der offenen Chirurgie des Rektums mit denen der laparoskopischen Chirurgie kombiniert werden. Insbesondere da die laparoskopische Rektumresektion die Vorgaben des offen-konventionellen Verfahrens unbedingt und kompromisslos erfüllen muss.
Uwe Johannes Roblick, Kim Christin Honselmann, Andreas Schmidt, Karl Frederik Meyer

11. Technik der roboterassistierten Rektumresektion

Laparoskopische Techniken zur Behandlung des Rektumkarzinoms haben in den letzten Jahren eine zunehmende Akzeptanz bei onkologisch tätigen Chirurgen erfahren. Mehrere Studien konnten zeigen, dass mit der Laparoskopie gleichwertige onkologische Resultate wie mit offener Chirurgie erreicht werden können, wobei laparoskopisch operierte Patienten früh postoperativ von den bekannten Vorteilen der Laparoskopie wie geringerer Zugangsmorbidität und kürzerem Klinikaufenthalt profitieren. Aufgrund der starren Auslegung der Arbeitsinstrumente ist die Laparoskopie bei tiefen Resektionen im kleinen Becken gegenüber der offenen Technik jedoch wegen der fehlenden Angularität der Instrumente bei eingeschränkten Raumverhältnissen benachteiligt und erfordert eine entsprechend lange Lernphase.
Matthias Turina, Hermann P. Kessler

12. Chirurgie des Rektumkarzinoms bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

Bei der Chirurgie des Rektumkarzinoms auf dem Boden einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung treffen drei etablierte operative Strategien mit unterschiedlichen Ansätzen aufeinander: Die multimodale Therapie des Rektumkarzinoms mit chirurgisch-onkologischen Prinzipien und (neo-) adjuvanten Therapiekonzepten, die spezifische darmsparende Chirurgie beim Morbus Crohn und der restaurative Ansatz mit Ileumpouchanlage bei der Colitis ulcerosa. Die Herausforderung besteht in der Wahl der optimalen Strategie unter Wahrung der onkologischen Prinzipien und Berücksichtigung der Ansprüche und Möglichkeiten in Bezug auf die Lebensqualität. In wieweit sich die verschiedenen Ansätze miteinander vereinen lassen, soll im folgenden Kapitel anhand der retrospektiven Datenlage dargestellt werden.
Jörn Gröne

13. Appear-Technik

Kontinuitätserhalt ist ein Qualitätsmerkmal der modernen Rektumchirurgie. Insbesondere beim engen Becken, großen tiefsitzenden Tumoren und ödematöser Rektumwand nach neoadjuvanter Radiotherapie ist die Dissektion des Rektums unterhalb des Tumors mit ausreichendem Sicherheitsabstand vom abdominellen Zugang aus mitunter sehr schwierig und die Vermeidung einer abdomino–perinealen Rektumexstirpation wird zur technischen Herausforderung. Mit der Appear-Technik („anterior perineal plane for ultra-low anterior resection of the rectum“) ist ein weiteres Verfahren verfügbar, das neben der klassischen intersphinktären Resektion eine nerven- und sphinkterschonende, ultratiefe anteriore Resektion sowie die Anlage einer kolo-analen Anastomose unter Sicht ermöglicht.
Thomas Schiedeck, Christoph Marquardt

14. Rekonstruktionsmöglichkeiten nach tiefer Rektumresektion

Die Rektumresektion beeinträchtigt die Kontinenzfunktion des Anorektums. Die moderne Rektumchirurgie versucht, die neorektale Funktion durch additive Operationstechniken in Form von Anastomosen- und Pouchvariationen zu optimieren. Die Kolon-J-Pouch-Rekonstruktion ist bislang durch eine Reihe von hochwertigen Studien am besten untersucht und wird in der deutschen S3-Leitlinie empfohlen. Die Seit-zu-End- Anastomose und die Koloplastie stellen interessante Alternativen zum Kolon-J-Pouch dar. Die aktuelle Studienlage favorisiert den 5 cm langen Kolon-J-Pouch als neorektales Rekonstruktionsverfahren. Die funktionellen Ergebnisse des Kolon-J-Pouches sind der geraden koloanalen Anastomose signifikant überlegen. Sofern eine Kolon-J-Pouch-Rekonstruktion aus anatomischen Gründen nicht möglich ist, bietet sich die Seit-zu- End-Anastomose als Ersatzverfahren an.
Alois Fürst

15. Zylindrische abdominoperineale Rektumexstirpation nach Holm

Die abdominoperineale Rektumexstirpation (APE) nach Holm beschreibt die Technik der extralevatorischen Resektion eines tief sitzenden Rektumkarzinoms. Der Unterschied zur normalen APE ist die zirkumferentielle Ausdehnung der Operation im Bereich des M. puborectalis und des M. levator ani, sodass am Präparat (klassischerweise 3 bis 4 cm oral der Anokutanlinie) keine Taille entsteht. Die abdominale Resektionsphase endet bevor man bei der Dissektion des Mesorektums die Steißbeinspitze erreicht. Erst im folgenden, perinealen Teil der Operation wird das ischiorektale Fettgewebe und der M. levator ani durchtrennt und das Präparat geborgen. Im Folgenden sind die einzelnen Operationsschritte dargestellt.
Christoph Reißfelder, Jürgen Weitz

16. Vorgehen bei multiviszeraler Resektion und Rezidiv

Lokal fortgeschrittene und insbesondere auch rezidivierte Rektumkarzinome verlangen lokal ausgedehnte Operationen, wenn eine kurative Chance angestrebt wird. Von den wahrscheinlich mehr als 4000 Patienten, die jährlich von solchen Situationen betroffen sind, dürften nur ein kleiner Teil für eine erweiterte bzw. exenterative Chirurgie in Betracht kommen. Bei Primärkarzinomen ist dies regelhaft anzustreben, meist unter neoadjuvanter Radiochemotherapie mit konventioneller Fraktionierung. Die Prognose ist nach R0-Resektion nicht wesentlich schlechter als bei weniger ausgedehnten Karzinomen. Durch die Weiterentwicklung der chirurgischen Verfahren und Techniken einschließlich der Rekonstruktionsverfahren haben sich die Möglichkeiten, ausgedehnte Primärkarzinome wie auch Rezidivtumore kurativ behandeln zu können, erweitert und etabliert. Um die kurative Chance zu nutzen, muss im Rahmen einer transdisziplinären Therapie eine onkologisch radikale Chirurgie mit en bloc-Resektion des Tumors und aller fraglich infiltrierten Nachbarorgane und Strukturen als R0-Resektion erfolgen. Für Rektumkarzinomrezidiv-Operationen gibt es nicht im selben Sinn eine Indikation, sondern lediglich eine Rechtfertigung im Einzelfall. Die letzte Entscheidung kann nur der chirurgischerseits umfassend informierte Patient selbst treffen. Neben der subjektiven Symptomatik fließen dabei insbesondere die genaue Tumorausdehnung und die übrigen patientenseitigen Begleitfaktoren ein. Etwa 70 % der Rezidive sind dann R0- resektabel. Nach R0-Resektion sind in der Literatur Fünfjahresheilungsziffern zwischen etwa 10 und etwa 50 % beschrieben.
Achim Troja, Dalibor Antolovic, Hans-Rudolf Raab

17. Stomaanlage und Stomatherapie

Die Anlage eines Stomas stellt für den Betroffenen eine deutliche Veränderung seiner bisher gewohnten Lebenssituation dar. Der Betroffene und das Umfeld müssen sich auf die neue Situation einstellen und damit zurechtkommen. Damit dies gelingt ist eine umfassende Aufklärung und Information zur Operation und nachfolgender Therapie für den Betroffenen und dessen Umfeld notwendig. Ebenso ist für die spätere Selbstständigkeit die pflegerische Beratung und Anleitung zur Selbstversorgung des Stomas ein Bestandteil der präoperativen Maßnahmen. Die Anlage des Stomas muss sorgfältig geplant und die Stomastelle auf der Bauchhaut präoperativ eingezeichnet werden, damit es nicht zu einer Stomafehllage und damit zu möglichen Versorgungsproblemen des Stomas kommt.
Jörg Glatzle, Ingrid Longin, Gabriele Gruber

18. Moderne histopathologische Diagnostik

Die pathologische Untersuchung von Rektumresektaten hat in den letzten Jahrzehnten einen erheblichen Wandel durchlebt, von der rein mikroskopischen Beurteilung bis zur strukturierten Begutachtung von Makroskopie, Histologie und Molekularpathologie. Seit der Etablierung der totalen mesorektalen Resektion nach Heald und Ryall im Jahr 1986 hat die Bedeutung der histopathologischen Begutachtung von Operationspräparaten bei Rektumkarzinomen nicht nur im Hinblick auf die Qualitätsbeurteilung zugenommen. Die lokale Rezidivrate und das häufige Auftreten von postoperativen Fernmetastasen vor allem in der Leber lassen die kolorektalen Karzinome an die zweite Stelle der todesursächlichen Krebserkrankungen treten. Dabei ist nicht nur die Erfahrung des Chirurgen und die chirurgische Technik, sondern auch die pathologische Begutachtung des Operationspräparates ein wichtiger prädiktiver Faktor zur weiteren Therapie und Prognosebeurteilung.
Ingo Stricker, Wibke Solaß, Andrea Tannapfel

19. Moderne perioperative Behandlung

Die schichtgerechte, atraumatische und blutarme Präparation ist die Grundvoraussetzung eines komplikationslosen postoperativen Verlaufs nach operativen Eingriffen. Allerdings können auch bei optimaler Operationstechnik postoperative Komplikationen entstehen und eine verzögerte Rekonvaleszenz kann die Folge sein, wenn die perioperative Behandlung inadäquat ist. Das Ziel der hier dargestellten modernen perioperativen Behandlung ist es, durch gezielte Beeinflussung der Pathophysiologie die gestörte Homöostase des operierten Patienten wieder herzustellen und seine Autonomie zu fördern. Dabei ist die Anpassung der perioperativen Behandlung an die verschiedenen transabdominellen Operationsverfahren und die Zugangstechnik erforderlich.
Wolfgang Schwenk

20. Komplikationen und deren Management

Prinzipiell müssen intraoperative technische Komplikationen von postoperativen Komplikationen unterschieden werden, welche sich wiederum in frühe Komplikationen, die in der Regel noch während des Krankenhausaufenthalts auftreten, und in späte Komplikationen einteilen lassen, die sich häufig erst Monate und Jahre nach der Rektumresektion manifestieren.
Michael Kasparek

21. Rektumchirurgie und Lebensqualität

Es ist grundsätzlich unstrittig, dass eine alterierte Organfunktion einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität zur Folge haben kann. Der Mastdarm als Endstrecke des Verdauungstrakts hat eine immanent wichtige Funktion für die geordnete Physiologie und Integrität des menschlichen Körpers, sodass eine Veränderung in diesem Bereich nahezu zwangsläufig zu einer Veränderung der Funktion und damit Lebensqualität führen wird. Im folgenden Beitrag soll zunächst der Begriff „Zielkriterium Lebensqualität“ näher definiert werden. Anschließend werden die derzeitige Definition von Lebensqualität und die Methoden zur Lebensqualitätsmessung erörtert. Schließlich wird der derzeitige Kenntnisstand in Bezug auf die Rektumchirurgie reflektiert und diskutiert.
Marco Sailer

Backmatter

In b.Flat Gastrointestinale Chirurgie enthaltene Bücher

In b.Flat Viszeral- und Allgemeinchirurgie 360° enthaltene Bücher

In b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt enthaltene Bücher

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