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2013 | Buch

Erkrankungen des Pankreas

Evidenz in Diagnostik, Therapie und Langzeitverlauf

Pathogenese und Pathophysiologie der akuten Pankreatitis Erstes Kapitel lesen

Herausgeber: Hans G. Beger, Markus W. Büchler, Henning Dralle, Markus M. Lerch, Peter Malfertheiner, Joachim Mössner, Jürgen F. Riemann

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Print ISBN: 978-3-642-37963-5

Electronic ISBN: 978-3-642-37964-2

Enthalten in: b.Flat Gastrointestinale Chirurgie , b.Flat Viszeral- und Allgemeinchirurgie 360° , b.flat Klinik Chirurgie , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

Viele Fragen…

Intensivmedizinische Therapie der schweren akuten Pankreatitis: welche Standards heute?

Evidenz zur interventionellen Therapie von Pseudozysten?

Ergebnisse randomisierter Studien zur interventionellen und operativen Therapie der chronischen Pankreatitis?

Bedeutung der bisher verkannten Autoimmunpankreatitis in der Differenzialdiagnose entzündlicher Pankreaserkrankungen?

Gutartige zystische Neoplasien: wann systematische Überwachung, wann operieren?

Endokrine Tumoren des Pankreas: Standards der Diagnostik, Überwachung und operativen Therapie.

Adjuvante bzw. neoadjuvante Chemotherapie beim Pankreaskarzinom: wann und wie?

Onkologische Resektion beim Pankreaskarzinom, welcher Nutzen? Effizienz der palliativen Chemotherapie?

Neue therapeutische Konzepte und bessere Heilungschancen bei periampullären Karzinomen?

… die präzisen Antworten der Experten finden Sie hier.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Akute Pankreatitis

Frontmatter

1. Pathogenese und Pathophysiologie der akuten Pankreatitis
Zusammenfassung
Die Pankreatitis ist eine primär sterile Entzündung des Pankreas, deren Ursprung in einer vorzeitigen intrazellulären Proteaseaktivierung liegt. Eine wichtige Rolle nimmt hierbei die Serinprotease Trypsin ein. Die pathologische intrazelluläre Proteaseaktivierung führt zu einer ausgedehnten Zellschädigung. Ausgelöst durch den lokalen Zellschaden kommt es zu einer systemischen Immunantwort. Die lokale Immunantwort unterstützt den lokalen pankreatischen Schaden und führt zu einer weiter gesteigerten Aktivierung von Proteasen. Auf der anderen Seite kann die systemische Immunantwort zu einem Multiorganversagen, verbunden mit einer erhöhten Mortalität, führen. Sowohl die lokale als auch die systemische Immunantwort definieren letztendlich den Schweregrad der Erkrankung.
Matthias Sendler, Julia Mayerle, Markus M. Lerch

2. Genetik entzündlicher Pankreaserkrankungen
Zusammenfassung
In den letzten Jahren hat unser Wissen über genetische Ursachen entzündlicher Pankreaserkrankungen deutlich zugenommen. Vor allem bei der CP konnten zahlreiche genetische Assoziationen beschrieben werden. Dieses Wissen hat insofern eine Relevanz für unseren klinischen Alltag, da wir Patienten mit einer positiven Familienanamnese und jungen Patienten mit einer CP ungeklärter Ätiologie nach entsprechender Aufklärung eine genetische Untersuchung des PRSS1-Gens anbieten können. Eine prädiktive Testung oder auch eine vorgeburtliche Testung ist nicht durchzuführen. Aufgrund der komplexen genetischen Assoziationen bei CP sollten Patienten vor und nach einer genetischen Untersuchung in einem Zentrum mit entsprechender Expertise vorgestellt werden. Bei der AP ist neben der SPINK1-Variante p.N34S keine valide genetische Assoziation beschrieben. Eine genetische Testung bei Patienten mit einer AP ist nicht indiziert.
Joachim Mössner, Jonas Rosendahl

3. Klinische Klassifikationssysteme und prognostische Marker der akuten Pankreatitis: Wie hoch ist der Nutzen im Alltag?
Zusammenfassung
Zur Schweregradstratifizierung der akuten Pankreatitis steht eine umfangreiche Palette an Klassifikationssystemen, Multiparameter-Scores und laborchemischen Variablen zur Verfügung, von denen sich jedoch nur wenige in der klinischen Routine durchgesetzt haben. Jedes einzelne Klassifikationssystem hat Vor- und Nachteile, sodass häufig eine Kombination derselben im Gesamtverlauf der Erkrankung zur Anwendung kommt. Im Frühverlauf der Pankreatitis stehen zur Differenzierung von leichter und schwerer Pankreatitis sowohl klinische Multiparameter-Scores als auch laborchemische Variablen zur Verfügung, von denen das CRP bis heute der wichtigste Vertreter ist. Zum Verlaufsmonitoring eignen sich bei schweren Verläufen intensivmedizinische Scores wie der APACHE II-, SOFA- und Marshall-Score, unter den laborchemischen Variablen stellt das PCT zur Vorhersage von infektiösen Komplikationen und der Gesamtprognose eine wertvolle Bereicherung dar.
Bettina M. Rau

4. Evidenzbasierte Labor- und bildgebende Diagnostik der akuten Pankreatitis
Zusammenfassung
In der Praxis ist die Serumlipase der wesentliche Laborparameter zur Diagnose der akuten Pankreatitis. Zur ätiologischen Klärung und Differenzialdiagnose sollten bei Aufnahme Transaminasen und Cholestaseparameter, Blutbild, CRP, Creatinkinase und Troponin sowie Glukose und Blutgasanalyse abgenommen werden. In Einzelfällen sind β-HCG und Porphyrine im Urin erforderlich. Der abdominelle Ultraschall stellt im klinischen Alltag die bildgebende Basisuntersuchung bei Hinweisen auf eine akute Pankreatitis dar, die jedoch zahlreichen Limitierungen unterliegt. Die kontrastmittelverstärkte Computertomographie ist die wichtigste Methode bei der Bildgebung des Schweregrades und der Komplikationen der akuten Pankreatitis. Der endoskopische Ultraschall und die Magnetresonanztomographie werden zur ätiologischen Abklärung bei Hinweisen auf eine biläre Genese eingesetzt.
Roland H. Pfützer, Alexander Schneider

5. Symptomatische und spezifische Therapie der akuten biliären, alkoholischen und idiopathischen Pankreatitis
Zusammenfassung
Es existiert bislang kein evidenzbasiertes pharmakologisches Konzept, den natürlichen Verlauf der akuten Pankreatitis zu beeinflussen. Durch ein sorgfältig überwachtes und individuell adaptiertes supportivtherapeutisches Konzept (Volumenersatz, Schmerztherapie, Ernährungstherapie, endoskopische Therapie) lassen sich Morbidität und Letalität der akuten Pankreatitis jedoch erheblich senken.
Niels Teich, Joachim Mössner

6. Volumenmanagement, enterale Ernährung und Schmerztherapie bei akuter Pankreatitis
Zusammenfassung
Patienten mit sowohl milder als auch schwerer akuter Pankreatitis haben einen deutlich gesteigerten Flüssigkeitsbedarf, der durch isotone Vollelektrolytlösungen (Ringer) ausgeglichen werden sollte. Prognostisch entscheidend ist die Volumengabe innerhalb der ersten 24 Stunden, wobei bei Herzgesunden zwischen 2500 und 4000 ml Kristalloide infundiert werden sollten. Eine frühenterale Ernährung ist eine wesentliche Komponente der Therapie bei akuter Pankreatitis und ist bei allen Schweregraden sinnvoll, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Durch eine überbrückende parenterale Zusatzernährung kann eine vollkalorische Bilanz erreicht werden. Bei der Schmerztherapie der akuten Pankreatitis empfiehlt sich ähnlich dem WHO-Stufenschema der Tumorschmerztherapie eine gestaffelte Gabe von Schmerztherapeutika, wobei mit NSAID begonnen werden kann. Wenn die alleinige Gabe von Nicht-Opioiden nicht ausreicht, sollten mittelstark bzw. stark wirkende Opioid-Analgetika eingesetzt werden.
Ali A. Aghdassi, Julia Mayerle

7. Antibiotikatherapie – selektive Darmdekontamination, was hat sich bei der akuten Pankreatitis bewährt?
Zusammenfassung
Antibiotika sind bei der schweren akuten Pankreatitis ein elementarer Bestandteil der Therapie. Allerdings sind die Indikationen für ihren Einsatz nach wie vor nicht bis ins Detail geklärt. Gesichert ist, dass die milde akute Pankreatitis keiner Antibiotikaprophylaxe bedarf. Ebenfalls gesichert ist, dass bei infizierten Pankreasnekrosen Breitspektrumantibiotika neben einer chirurgischen oder interventionellen Drainage essenzieller Bestandteil der Therapie sind. Bei der schweren akuten Pankreatitis hat es sich bewährt, anhand bestimmter klinischer Kriterien zu entscheiden, ob Antibiotika gegeben werden. Eine klinische Verschlechterung des Patienten im Verlauf mit ansteigenden laborchemischen Entzündungsparametern oder progredientem Organversagen rechtfertigt die Gabe von Breitspektrumantibiotika, auch wenn der eindeutige wissenschaftliche Beweis für eine positive Beeinflussung des Verlaufes nicht erbracht ist.
Rainer Isenmann

8. Evidenzbasierte endoskopische Therapie der nekrotisierenden Pankreatitis
Zusammenfassung
Minimal-invasive Verfahren sind Verfahren der ersten Wahl bei der Therapie der Komplikationen der nekrotisierenden Pankreatitis. Die transmurale endoskopische Intervention hat den Vorteil des geringsten Zugangstraumas. Für das technische Vorgehen im Einzelnen gibt es noch keine Standardmethode. Ob und unter welchen Umständen ein schrittweises Vorgehen, beginnend mit Drainage und Spülung, oder das primäre Débridement durch große Fenster vorzuziehen ist, ist offen. Die Indikation zur Intervention besteht nach allgemeinem Konsens bei gesicherter infizierter Nekrose. In allen anderen Fällen muss die Entscheidung zur Intervention im Einzelfall diskutiert werden. Die Intervention sollte möglichst frühestens 3–4 Wochen nach Krankheitsbeginn erfolgen. Pankreasgangdefekte sind immer zu erwarten und haben Bedeutung für den Langzeitverlauf. Die endoskopische Behandlung ist oft schwierig. Bei abgehängter Cauda empfiehlt sich die langfristige transgastromurale Drainage.
Björn Dahl, Hans Seifert

9. Evidenzbasierte offene und minimal-invasive Nekrosektomie bei akuter Pankreatitis
Zusammenfassung
Patienten mit nekrotisierender schwerer Pankreatitis benötigen heute nur noch selten eine interventionelle oder chirurgische Therapie. Bei Verdacht auf infizierte Nekrosen und septischem Krankheitsbild sollte im Rahmen des „Step up Approach“ primär eine interventionelle oder ggf. eine endoskopische Drainage des infizierten Pankreasareals erfolgen. Bei fehlender klinischer Stabilisierung muss die Nekrosektomie erfolgen. Der ideale Zeitpunkt ist die 3.–4. Krankheitswoche, da sich zu dieser Zeit die Nekrosen demarkiert haben. Die konventionelle offene Nekrosektomie ist durch eine niedrige Mortalität, geringe Morbidität und einen guten Langzeitverlauf charakterisiert. In den letzten Jahren sind mit den perkutanen, in der Regel retroperitoneoskopischen minimal-invasiven Techniken Alternativen entwickelt worden, die heute in ca. 70 % der Fälle erfolgreich eingesetzt werden können.
Jens Werner, Markus W. Büchler

10. Peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen: Wann ist eine interventionelle Therapie indiziert?
Zusammenfassung
Peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen sind eine häufige Komplikation der akuten Pankreatitis, dennoch stellen sie selten eine Indikation für eine Therapie da. Die Revision der Atlanta-Klassifikation von 1992 im Jahr 2013 versucht, durch eine einfache Klassifikation die Indikationsstellung zur Therapie zu erleichtern. Das nachfolgende Kapitel soll dies erläutern.
Julia Mayerle, Georg Beyer, Markus M. Lerch

11. Langzeitverlauf und Spätmorbidität nach akuter Pankreatitis
Zusammenfassung
Langzeitverlauf und Spätmorbidität nach akuter Pankreatitis werden vor allem dadurch beeinflusst, ob es zu rekurrierenden Entzündungsschüben kommt, sowie durch neu auftretende bzw. persistierende Komplikationen der Erkrankung. Die wichtigsten dieser Komplikationen sind die Entwicklung von Pseudozysten, einer exokrinen und/oder endokrinen Insuffizienz. Letztere finden sich nicht nur bei schwerem Verlauf der akuten Pankreatitis, sondern neueren Untersuchungen zufolge auch bei ca. 30–50 % der Patienten mit initial milder Erkrankung. Die Ursachen hierfür und die klinische Relevanz sind teils noch unklar.
Jutta Keller, Peter Layer

12. Therapie der Spätfolgen der akuten Pankreatitis
Zusammenfassung
Nach dem Abklingen der akuten Pankreatitis können sich im Verlauf von Wochen und Monaten Spätkomplikationen einstellen. Dazu zählen Pseudozysten, Fisteln, infizierte Nekrosen, die Pankreasinsuffizienz, Thrombosen und der Übergang in eine chronische Pankreaserkrankung. Letzterer scheint assoziiert mit Alkohol- und Nikotinabusus. Er muss vermutet werden, wenn Diarrhö und Gewichtsverlust auftreten.
Constanze Kubisch

13. Führt die rezidivierende akute Pankreatitis zur chronischen Verlaufsform?
Zusammenfassung
Die akute nichtinfektiöse und nichtautoimmune Pankreatitis führt in ihrer schweren hämorrhagisch-nekrotischen Verlaufsform, wie sie im Zusammenhang mit Alkoholabusus auftreten kann, zu bleibenden Veränderungen im Pankreas. Dieses Kapitel beschreibt die morphologischen Veränderungen, insbesondere die Fibrose im Gefolge der Nekrose, die bei rezidivierter schwerer Pankreatitis zur chronischen Pankreatitis führen können.
Günter Klöppel

Chronische Pankreatitis

Frontmatter

14. Klinische Klassifikation der chronischen Pankreatitis
Zusammenfassung
Der klinische Verlauf der chronischen Pankreatitis zeigt eine große Variabilität, die vermutlich durch die Interaktion verschiedener Risikofaktoren entsteht. Eine nützliche Klassifikation der chronischen Pankreatitis, die Fortschritte in Klinik und Forschung unterstützt hätte, lag lange Zeit nicht vor. In den letzten Jahren wurden mit der Manchester-Klassifikation, dem ABC-System nach Ramesh, dem ABC-System nach Büchler und der M-ANNHEIM-Klassifikation verschiedene neue klinische Kategorisierungssysteme der chronischen Pankreatitis entwickelt. Es ist notwendig, diese Klassifikationen in zukünftigen wissenschaftlichen Studien miteinander zu vergleichen und auf ihre Aussagekraft zu untersuchen. Das langfristige Ziel sollte sein, ein ausreichend evaluiertes Klassifikationssystem der chronischen Pankreatitis zu gewinnen.
Alexander Schneider

15. Ätiologie und Pathogenese der chronischen Pankreatitis
Zusammenfassung
Ein erhöhter Alkoholkonsum ist für 70–85 % der Fälle verantwortlich und damit mit Abstand die häufigste Ursache der chronischen Pankreatitis (CP). An der idiopathischen CP (20–25 %) sind in annähernd der Hälfte aller Fälle prädisponierende Genmutationen ursächlich beteiligt. Alle anderen Ursachen der CP sind selten. Pathogenetisch ist die CP durch einen Umbau des Organs mit Verlust des funktionellen Parenchyms und Ersatz durch fibrotisches Bindegewebe charakterisiert. Wie es im Rahmen der verschiedenen Ätiologien von der initialen Schädigung zur chronischen Entzündung und zu den genannten Umbauvorgängen kommt, ist weitgehend unbekannt. Im Rahmen des Verlustes von Parenchym kommt es in Abhängigkeit der Erkrankungsdauer zu einer exokrinen und endokrinen Insuffizienz. Im Vordergrund steht für die Patienten allerdings meist eine ausgeprägte lokale Schmerzsymptomatik, die nicht nur durch die lokalen Komplikationen der CP, sondern auch durch eine pankreatische Neuropathie verursacht wird.
Oliver Strobel

16. Histopathologie der chronischen Pankreatitis
Zusammenfassung
Die morphologischen Veränderungen bei den verschiedenen Formen der chronischen Pankreatitis zeigen Besonderheiten. Dieses Kapitel klassifiziert die wichtigsten Typen der chronischen Pankreatitis anhand ihrer histopathologischen Charakteristika.
Günter Klöppel

17. Klinik der chronischen Pankreatitis mit Spektrum der alkoholischen, idiopathischen, hereditären und tropischen Genese
Zusammenfassung
Abdominelle Schmerzen meist besonders starker Ausprägung, Maldigestion infolge der exokrinen Pankreasinsuffizienz und Diabetes mellitus sind die klinischen Leitsymptome der chronischen Pankreatitis unabhängig von ihrer Ätiologie und treten gemeinsam häufig erst im Spätstadium der Erkrankung auf. Schmerzen stellen meist das für die Patienten führende klinische Symptom dar und sind auch der häufigste Grund für eine interventionelle oder chirurgische Therapie. Auch wenn rekurrierende Schmerzen das Leitsymptom der chronischen Pankreatitis sind, muss bei Auftreten von Schmerzen differentialdiagnostisch immer auch an andere mögliche Schmerzursachen gedacht werden. Das klinische Bild möglicher Komplikationen der chronischen Pankreatitis ist vielfältig und umfasst u. a. neben Pseudozysten, Magenausgangs- oder Duodenalstenosen, entzündlichen Gallengangsstenosen auch Milzvenenthrombosen mit daraus resultierenden Komplikationen, Pseudoaneurysmen und pankreatogene Ergüsse.
Kerstin Schütte, Alexander Waldthaler, Peter Malfertheiner

18. Endoskopische und bildgebende Diagnostik der chronischen Pankreatitis – Evidenz
Zusammenfassung
Die Diagnose der chronischen Pankreatitis (CP) basiert auf der Kombination klinischer, funktioneller und bildgebender Kriterien. Der transabdominelle Ultraschall (TUS) ist aufgrund der geringen Kosten und der breiten Verfügbarkeit Methode der ersten Wahl. Er erlaubt bei gut ausgebildeten Untersuchern die Diagnose der CP mit einer Sensitivität von 60–81 %, einer Spezifität von 70–97 % und einem sehr hohen negativen wie positiven prädiktiven Wert. Die Computertomographie kann für spezielle Situationen, z. B. schlechte Darstellbarkeit wegen Luftüberlagerung, vor einer geplanten Operation oder bei Tumorverdacht, reserviert bleiben. Methoden mit einer besseren Ortsauflösung und der Möglichkeit der funktionellen Beurteilung – wie Endosonographie und Sekretin-stimulierte Kernspintomographie – werden insbesondere zur Absicherung und Diagnose früher Stadien der CP empfohlen.
Ralf Jakobs

19. Evidenzbasierte medikamentöse Therapie der chronischen Pankreatitis
Zusammenfassung
Die medikamentöse Therapie der chronischen Pankreatitis (CP) ist im Allgemeinen eine symptomatische Therapie. Drei wesentliche Symptome stehen im Zentrum der Behandlung: Schmerzen sowie der Ausfall der exokrinen und endokrinen Funktionen des Organs. Etablierte kausale medikamentöse Therapien existieren nicht. Das Kapitel gibt einen Überblick über die verfügbaren symptomatischen Therapiemaßnahmen und schließt mit einem Ausblick auf vielversprechende Therapiekonzepte, für deren Anwendung bisher jedoch keine ausreichende Evidenz vorliegt. Im Speziellen wird auf etablierte und obsolete Aspekte der Schmerztherapie eingegangen.
Alexander Waldthaler, Kerstin Schütte, Peter Malfertheiner

20. Evidenz der interventionell-endoskopischen Therapie bei chronischer Pankreatitis
Zusammenfassung
Die moderne interventionelle Endoskopie bietet ein großes Spektrum an Möglichkeiten, Komplikationen der chronischen Pankreatitis zu behandeln. Aufgrund der geringeren Invasivität der endoskopischen Verfahren (Stenting, Drainage, Lithotripsie) sind diese in ausgewiesenen Zentren heute als First-line-Therapie anzustreben. Dabei stellt die Behandlung eine große interdisziplinäre Herausforderung dar.
Axel Eickhoff, Jürgen F. Riemann

21. Pseudozysten bei akuter und chronischer Pankreatitis – Diagnostik, interventionelle und chirurgische Therapie
Zusammenfassung
Die Entwicklung von Pankreaspseudozysten ist eine häufige Komplikation nach akuter oder bei chronischer Pankreatitis. Ihre Einteilung und Definition erfolgt nach der Atlanta-Klassifikation. Die Diagnosestellung erfolgt meist unter Zuhilfenahme bildgebender Verfahren wie dem transabdominellen Ultraschall, dem CT oder dem endoskopischen Ultraschall, wobei letzteres Verfahren die höchste Sensitivität und Spezifität aufweist. Unterschiedliche Therapieverfahren tragen zur erfolgreichen Behandlung bei: 1) die endoskopische transpapilläre oder transmurale Drainage, 2) die perkutane Drainage oder 3) die chirurgisch laparoskopische oder offene Pseudozysto-Intestinostomie. Eine stadienadaptierte effektive und sichere Therapie von Pankreaspseudozysten kann am besten in einem interdisziplinären Ansatz erfolgen.
Peter Simon, Julia Mayerle, Markus M. Lerch

22. Operative Gangdrainage bei chronischer Pankreatitis
Zusammenfassung
Die intraduktale Druckerhöhung mit Pankreasgangstenosen und Pankreasgangsteinen als Korrelat der Abflussstörung kann zur Schmerzgenese und Auslösung von Schmerzattacken bei der chronischen Pankreatitis beitragen. Eine Entlastung des Pankreasganges unter Einbeziehung von Pankreasgängen II. und III. Ordnung kann hierbei gute Ergebnisse mit Schmerzfreiheit liefern. Während die klassischen reinen Drainageoperationen mit laterolateraler Pankreatikojejunostomie im Langzeitverlauf in der Mehrzahl der Fälle nicht zu einer Schmerzfreiheit führen, liefern die Hybridverfahren mit Erweiterung der Drainageoperation auf den Pankreaskopf vergleichbare Ergebnisse zu den resezierenden Verfahren. Sollte eine Rekanalisation der Pfortader nicht möglich sein oder ein fixierter und langstreckiger Pfortaderverschluss vorliegen, so findet sich in dieser Indikation eine gute Einsatzmöglichkeit für die drainierenden oder besser noch die erweitert drainierenden Verfahren.
Tobias Keck, Ulrich T. Hopt

23. Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion
Zusammenfassung
Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion hat in den letzten 20 Jahren das operative Spektrum bei der Behandlung der chronischen Pankreatitis nachhaltig erweitert. Insbesondere bei Patienten mit einem entzündlichen Kopftumor erlaubt diese von Beger entwickelte Methode, eine organ- und funktionserhaltende Resektion des entzündlich veränderten Pankreaskopfes mit einer maximalen Dekompression von Pankreasgang, Gallengang und Pfortaderachse. In der Folgezeit kamen weitere Modifikationen wie die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Frey, die Berner Modifikation oder die „Longitudinal V-shaped Excision“ hinzu. Diese Verfahren unterscheiden sich voneinander u. a. im Resektionsausmaß des Kopfbereichs, im Ausmaß der Pfortaderdekompression, in der Einbeziehung einer biliodigestiven Anastomose sowie insgesamt im technischen Aufwand der Pankreasanastomose und im Schwierigkeitsgrad.
Ansgar M. Chromik, Waldemar Uhl, Hans G. Beger

24. Sind partielle Duodenopankreatektomie oder totale Pankreatektomie bei chronischer Pankreatitis noch zu rechtfertigen?
Zusammenfassung
Bei der chronischen Pankreatitis kommt es oft zu einer entzündlichen Raumforderung im Pankreaskopf mit lokalen Komplikationen durch Obstruktion benachbarter Organstrukturen und Schmerzen. Die chirurgischen Behandlungsverfahren sind der endoskopischen Therapie und resezierende Operationen einer Drainageoperation überlegen. Die Pankreaskopfresektion ist eine sichere und effektive Methode in der Therapie der chronischen Pankreatitis. Bei gleichwertigen Langzeitergebnissen ist die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (DEPKR) der Whipple-Operation im Sinne eines schonenderen, organerhaltenden Eingriffs vorzuziehen. Die totale Pankreatektomie sollte nur in Einzelfällen bei chronischer Pankreatitis nach strenger Indikationsstellung durchgeführt werden. Insgesamt sollte das Resektionsausmaß nach dem Grundsatz „So viel wie nötig, so wenig wie möglich“ durchgeführt werden.
Michael H. Schoenberg, Frank Treitschke

25. Nervenblockade und Splanchnicusresektion in der Behandlung des chronischen Schmerzsyndroms bei Patienten mit chronischer Pankreatitis
Zusammenfassung
Die Behandlung von Patienten mit chronischer Pankreatitis und Schmerzsyndrom erfordert ein exaktes Wissen um die Pathogenese der Erkrankung. Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis und dilatiertem Pankreasgang ist der entzündliche Tumor im Kopf der Bauchspeicheldrüse der Motor der Erkrankung und wohl auch die Ursache für das chronische Schmerzsyndrom. Bei diesen Patienten versprechen unterschiedliche chirurgische Verfahren einen guten Behandlungserfolg, die allesamt die Resektion des entzündlichen Tumors im Kopf der Bauchspeicheldrüse beinhalten. Deutlich schwieriger stellt sich die Behandlung der Patienten mit sogenannter „Small Duct Disease“ dar. Neben der Limitiertheit der konservativen Therapie haben chirurgisch resezierende und drainierende Verfahren bei diesen Patienten eine hohe Versagerquote in der Behandlung der chronischen Schmerzen, sodass hier in Einzelfällen eine Indikation für die genannten denervierenden Verfahren besteht.
F. Francesco di Mola, Jörg Köninger, Pierluigi di Sebastiano

26. Evidenz der operativen Therapie der chronischen Pankreatitis
Zusammenfassung
Die chronische Pankreatitis stellt eine interdisziplinäre Erkrankung dar, bei der unterschiedliche Therapiekonzepte miteinander konkurrieren. Zum einen interventionell-endoskopische und chirurgische Verfahren, zum anderen unterschiedliche chirurgische Verfahren untereinander. Dabei ist es in den letzten 20 Jahren gelungen, die Evidenzlage schrittweise zu verbessern. Bei dem Vergleich interventionell-endoskopischer und chirurgischer Verfahren konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit chronischer Pankreatitis und Gangokklusion im Pankreaskopf und Pankreaskorpus eine Drainage-Operation der interventionellen Therapie vorzuziehen ist. Ein weiteres häufiges klinisches Problem stellt der entzündliche Pankreaskopftumor dar. Hier konnte beim Vergleich unterschiedlicher chirurgischer Verfahren in mehreren Studien gezeigt werden, dass die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion und die Duodenohemipankreatektomie als mindestens gleichwertig anzusehen sind.
Ansgar M. Chromik, Waldemar Uhl

27. Langzeitverlauf der chronischen Pankreatitis
Zusammenfassung
Der Verlauf der Schmerzen, der progrediente Funktionsverlust infolge einer fortschreitenden Fibrosierung sowie das Auftreten anderer Komplikationen bestimmen den natürlichen Verlauf der chronischen Pankreatitis. Eine chronische Pankreatitis reduziert die Lebensqualität und die Lebenserwartung der betroffenen Patienten. Im Falle einer alkoholinduzierten chronischen Pankreatitis ist ein fortgesetzter Alkoholabusus mit einem signifikant verkürzten Überleben assoziiert, und fortgesetztes Rauchen führt auch unter Alkoholabstinenz zu einer rascheren Progression der chronischen Pankreatitis. Schmerzen sind der häufigste Grund für eine interventionell-endoskopische oder operative Therapie. Dabei scheint im Langzeitergebnis die operative Therapie der endoskopischen überlegen zu sein.
Kerstin Schütte, Alexander Waldthaler, Peter Malfertheiner

28. Ist die chronische Pankreatitis eine Risikoerkrankung für das Pankreaskarzinom?
Zusammenfassung
Das relative Risiko, an einem Pankreaskarzinom zu erkranken, ist bei Patienten mit chronischer Pankreatitis im Vergleich zur Normalbevölkerung um einen Faktor 6,1–28,9 erhöht. Diese Zahl steigt auf 56,4–84,4 bei der hereditären chronischen Pankreatitis.Der natürliche Verlauf einer chronischen Pankreatitis ist auch ohne die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms ungünstig. Im Vergleich zur Normalpopulation haben Patienten mit chronischer Pankreatitis eine 4-fach höhere Letalität. Die Letalität ist jedoch nicht mit der chronischen Pankreatitis assoziiert, sondern mit gastrointestinalen Erkrankungen (19,5 %), Neoplasien (19,5 %) und Herzkreislauferkrankungen. Systematische Reihenuntersuchungen zur Früherkennung eines Pankreaskarzinoms in der Gruppe der Patienten mit chronischer Pankreatitis sind trotz des erhöhten Karzinomrisikos nicht angezeigt. Eine Ausnahme sind Patienten mit hereditärer chronischer Pankreatitis, die ohnehin im Rahmen der genetischen Beratung eine Langzeitbetreuung benötigen.
Beat Gloor, Eliane Angst

Autoimmunpankreatitis

Frontmatter

29. Pathogenese der Autoimmunpankreatitis
Zusammenfassung
Die Autoimmunpankreatitis ist eine Sonderform der chronischen Pankreatitis, definiert durch typische klinische Manifestation mit obstruktiver Gelbsucht, gegebenenfalls mit Nachweis einer tumorösen Läsion, gutes therapeutisches Ansprechen auf Steroide und ihr histologisches Bild mit lymphoplasmazellulären Infiltraten und Fibrose. Wenngleich die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung bislang ungeklärt sind, ist von einer Th1-mediierten Entzündungsreaktion auszugehen, die sich gegen Gangstrukturen und Azini richtet, offenbar unter dem Einfluss von unterschiedlichen Autoantikörpern. Prädisponierende genetische Veränderungen wurden beschrieben, ferner scheinen ethnische bzw. regionale Faktoren Einfluss zu nehmen. Analog zu chronischen Pankreatitiden anderer Ursache stellen Autoimmunpankreatitiden einen Risikofaktor für die Entstehung duktaler Pankreaskarzinome dar.
Frank Bergmann

30. Klinische Manifestation der Autoimmunpankreatitis
Zusammenfassung
Die Klinik der Autoimmunpankreatitis (AIP) ist äußerst variabel, wodurch die Diagnosestellung erschwert wird. Als Leitsymptome gelten ein Verschlussikterus und mittelgradige abdominelle Schmerzen in Verbindung mit einer fokalen oder diffusen Pankreasvergrößerung. Da mittels abdomineller Schnittbildgebung mitunter fokale Raumforderungen imponieren, ist die Differenzialdiagnose zum Pankreaskarzinom von großer Bedeutung, weil sich dadurch eine vollkommen andere Therapiestrategie ergibt. Aufgrund der sehr ähnlichen klinischen Manifestation sollten die AIP-Subtypen 1 und 2 nur mittels histologischer Diagnose durch einen erfahrenen Pankreaspathologen erfolgen. Beide Subtypen sind gekennzeichnet durch ein außerordentlich gutes Ansprechen auf eine Kortikosteroidtherapie.
Stefan Fritz, Jens Werner

31. Evidenz der Labor- und bildgebenden Diagnostik bei Autoimmunpankreatitis
Zusammenfassung
Die Autoimmunpankreatitis ist eine seltene Erkrankung, die klinisch häufig nicht von einem Pankreaskarzinom zu unterscheiden ist. Neue internationale Diagnosekriterien schlagen ein stufenweises diagnostisches Vorgehen unter Berücksichtigung von Parenchymkonfiguration, Gallen- und Pankreasgangdarstellung, Serologie, extrapankreatischen Manifestationen und Ansprechen auf eine Steroidtherapie vor. Es werden zwei Subtypen der Erkrankung unterschieden, die sich hinsichtlich ihrer Histologie wie auch des klinischen Profils unterscheiden. Wichtig, um unnötige Operationen zu verhindern, ist das Wissen über diese Sonderform der chronischen Pankreatitis.
Georg Beyer, Markus M. Lerch, Julia Mayerle

32. Therapie der Autoimmunpankreatitis
Zusammenfassung
Die Therapie der autoimmunen Pankreatitis (AIP) besteht in erster Linie in einer Prednisolontherapie mit initial 0,6 mg/kg Körpergewicht und Tag über 4 Wochen und anschließender Reduktion um 10 mg/Woche bis auf 5 mg/Woche, danach wird Prednisolon abgesetzt. Dies resultiert in einer nahezu hundertprozentigen initialen Ansprechrate. Ein Relaps tritt bei ca. 31 % der Patienten mit AIP Typ 1 und 9 % der Patienten mit AIP Typ 2 auf. Der Relaps manifestiert sich am häufigsten im distalen Gallengang.
Stephan L. Haas, Matthias Löhr

33. Langzeitverlauf der Autoimmunpankreatitis
Zusammenfassung
Auch wenn die Autoimmunpankreatitis bereits Mitte der 1990er-Jahre beschrieben wurde, so wurden grundlegende Kenntnisse zu Pathogenese, Diagnostik und Therapie der AIP erst in der letzten Dekade gewonnen. Entsprechend limitiert ist die Datenlage zum Langzeitverlauf der Erkrankung. Beide bisher beschriebenen Formen der AIP (Typ 1 und Typ 2) zeigen ein exzellentes Ansprechen auf eine Steroidtherapie. Aufgrund der klinisch schwierigen Abgrenzung zu malignen Erkrankungen des Pankreas wird aber weiterhin eine Vielzahl von Patienten mit AIP unnötigerweise operiert. Ungefähr ein Drittel der Patienten mit AIP Typ 1 erleiden im Verlauf ein Rezidiv ihrer Erkrankung. Bei der AIP Typ 2 scheint die Rezidivrate nach erfolgreicher Erstbehandlung deutlich geringer zu sein. Ob eine immunsuppressive Erhaltungsmedikation indiziert und sinnvoll ist, wird kontrovers diskutiert und kann nicht abschließend beurteilt werden. Eine Nachsorge erscheint aufgrund der hohen Rezidivrate sowie der assoziierten Erkrankungen sinnvoll.
Andre L. Mihaljevic, Helmut Friess, Jörg Kleeff

Kongenitale Anomalien des Pankreas

Frontmatter

34. Pancreas divisum: Klinik, Diagnostik und interventionelle Behandlung
Zusammenfassung
Das Pancreas divisum kann in Einzelfällen zu behandlungsbedürftigen Erkrankungen und Symptomen wie einer rezidivierenden akuten Pankreatitis, einer chronischen Pankreatitis sowie abdominellen Schmerzen führen. Aktueller Goldstandard der Diagnostik ist die Sekretin-stimulierte MRCP. Die endoskopische Therapie mittels Minorpapillotomie, ggf. Gangdilatation und kurzfristiger Stenteinlage beruht auf dem Prinzip der intraduktalen Druckreduzierung und ist langfristig bei bis zu 70 % der behandelten Patienten klinisch erfolgreich. Die endoskopische Minorpapillotomie ist ein komplexes interventionelles Verfahren und sollte in Zentren mit einer hohen Expertise hierfür erfolgen. Wichtige Komplikationen sind Blutungen, Perforationen, Infektionen und die postinterventionelle Pankreatitis, deren Risiko durch eine vorübergehende Stentimplantation und die postinterventionelle Gabe von Indomethacin reduziert werden kann.
Philipp Bender, Horst Neuhaus

35. Pancreas divisum: Wann ist eine operative Therapie indiziert?
Zusammenfassung
Pancreas divisum ist ein relativ häufiger MRCP-Befund. Pancreas divisum führt bei langstreckigen Gangstenosen im Ductus Santorini und Ductus Wirsungianus häufig zu rezidivierenden Pankreatitiden und einer chronisch rezidivierenden Pankreatitis. Primäre Therapieoptionen bietet die interventionelle Endoskopie. Eine chirurgische Therapie ist indiziert, wenn nach mehrfachen interventionellen Eingriffen erneut Schmerzepisoden und Pankreatitisschübe auftreten. Bei Gangdilatation des Pankreashauptganges mit Stenosen im präpapillären Ductus pancreaticus ist eine Gangdrainage nach Partington-Rochelle indiziert. Die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion bewirkt ohne großes Operationsrisiko eine langanhaltende Unterbrechung des klinischen Verlaufs der chronischen Pankreatitis. Bei akut rezidivierender Pankreatitis bewirkt die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion eine signifikante Verbesserung des Schmerzbildes und eine Erhaltung der endokrinen und exokrinen Funktionen.
Hans G. Beger

36. Pancreas anulare: Klinik, Diagnostik und operative Therapie
Zusammenfassung
Die seltene angeborene Anomalie des Pankreas führt zu einer Stenose des Duodenums mit klinischer Symptomatik. Bereits im Säuglingsalter können Beschwerden wie galliges Erbrechen und Nahrungsintoleranz auftreten. Beim Erwachsenen können dyspeptische Symptome bis hin zu einer Magenentleerungsstörung führend sein. Die Diagnose wird endoskopisch gestellt und radiologisch bestätigt. Die chirurgische Sanierung ist die gebotene Therapie.
Michael Rünzi

37. Ektopes Pankreas: Klinik, Diagnostik und Therapie
Zusammenfassung
Das ektope Pankreas ist zumeist ein Zufallsbefund. Häufig findet man es pylorusnah im Magen bzw. im Duodenum. Bei oft fehlender klinischer Symptomatik bedarf es keiner speziellen Therapie. Gelegentlich kann es die Ursache für unklare Blutungen sein, in diesen Fällen ist eine endoskopische Abtragung zu empfehlen. Die Prognose ist gut, selten kann es mutmaßlich zu Entartung führen.
Michael Rünzi

38. Kongenitale Dilatation des Gallengangs und pankreatikobiliäre Fehleinmündung – Klassifikation, Diagnose, Therapie
Zusammenfassung
Kongenitale Dilatation der Gallengänge und pankreatikobiliäre Fehleinmündung sind selten diagnostizierte Anomalien, die in asiatischen Ländern etwas häufiger diagnostiziert und therapiert werden. In Abhängigkeit vom Ausmaß der zystischen Gallengangsdilatation und der Kombination mit Fehleinmündung des Pankreasganges werden nach ERCP-Kriterien verschiedene Typen I–III und Schweregrade unterschieden. Die signifikant häufigere Entwicklung eines Gallengangskarzinoms bzw. Gallenblasenkarzinoms bei kongenitaler Gangdilatation wird auf eine durch den Reflux von Pankreassaft in den Gallengang unterhaltene Entzündung des Gallengangs-/Gallenblasenepithels zurückgeführt. Bei klinischen Beschwerden sollte auch im jugendlichen Alter operiert werden. Bei Tumorverdacht muss eine komplette Resektion des dilatierten Gallengangsegmentes mit onkologischer Lymphgewebsdissektion erfolgen. Die Ableitung der Lebergalle über eine hochgezogene Jejunumschlinge nach der Resektion ist das Verfahren der Wahl.
Wataru Kimura

Endokrine Tumoren

Frontmatter

39. Klassifikation und Pathologie endokriner Tumoren des Pankreas
Zusammenfassung
Die endokrinen Pankreastumoren werden seit 2010 einer neuen histologischen und einer neuen TNM-Klassifikation unterworfen. Diese Klassifikationen verlangen eine weitgehend standardisierte morphologische Diagnostik und eine Kenntnis der wesentlichen Charakteristika der einzelnen Tumortypen. Das folgende Kapitel informiert in komprimierter Form über die o. g. Punkte.
Günter Klöppel

40. Klinische Manifestationen endokriner Tumoren des Pankreas
Zusammenfassung
Endokrine Pankreastumoren sind im Vergleich zum Pankreaskarzinom seltene Tumoren. Ihre Häufigkeit nimmt in der westlichen Welt zu, und bedingt durch die günstige Prognose steigt die Zahl der Betroffenen. Die Klinik von Insulinom und Gastrinom kann bereits zielführend sein; in Teilen gilt dies auch für die seltenen Entitäten wie zum Beispiel das VIPom und auch das Glukagonom. Vielfach ist das klinische Bild jedoch nicht zwingend typisch für das Vorliegen eines neuroendokrinen Pankreastumors. Insbesondere die nicht sezernierenden neuroendokrinen Pankreastumoren werden mehrheitlich als Zufallstumor (Inzidentalom) oder erst durch ihren Volumeneffekt klinisch apparent.
Bernhard O. Böhm

41. Laborchemische und genetische Diagnostik endokriner Tumoren des Pankreas
Zusammenfassung
Die Labordiagnostik dient der Erkennung einer klinisch relevanten Hormonaktivität (Funktionalität) von pankreatischen neuroendokrinen Tumoren (pNET). Gastrinome werden durch Messung des erhöhten Serumgastrins (falls erforderlich im Sekretintest) bei gleichzeitiger gastraler Hyperazidität diagnostiziert. Typisch für Insulinome sind symptomatische Hypoglykämien im Nüchternzustand (standardisierter Fastentest) mit einem erhöhten Insulin-Glucose-Quotienten im Plasma. Den wichtigsten Marker für die Verlaufsbeurteilung non-funktionaler und funktionaler pNET stellt das Chromogranin A im Serum dar. Die MEN1-Gendiagnostik ist bei Patienten mit pNET indiziert, wenn nach etablierten Kriterien der Verdacht auf ein MEN1-Syndrom besteht. Bei positivem MEN1-Mutationsnachweis wird eine genetische Familienberatung und Gendiagnostik empfohlen, außerdem ein regelmäßiges Nachsorgeprogramm, das obligate und fakultative Labordiagnostik beinhaltet.
Konrad Streetz, Wolfram Karges

42. Bildgebende Diagnostik endokriner Tumoren des Pankreas
Zusammenfassung
Die Endosonographie ist derzeit als die zuverlässigste Methode in der Bildgebung endokriner Pankreastumoren anzusehen, sofern sie durch einen in der Fragestellung erfahrenen Untersucher durchgeführt wird. Ihre methodische Nachweisgrenze liegt bei einem Tumordurchmesser von 2–3 mm. Eine spezielle Relevanz kann sie bei der Planung der chirurgischen Strategie haben. Auch Schnittbildgebung und Szintigraphie spielen eine relevante Rolle, wenngleich deren Sensitivitäten deutlich geringer sind.
Peter Herbert Kann

43. Insulinom: chirurgische Therapie
Zusammenfassung
Die chirurgische Resektion des pankreatischen Hyperinsulinismus ist die einzige Möglichkeit der Heilung unabhängig von der Tumordignität. Sichere medikamentöse Therapien zur Beherrschung unkontrollierter Hormonexzesse gibt es nicht. Vor dem Hintergrund der in den letzten Jahren neu entdeckten und definierten Krankheitsbilder des pankreatischen Hyperinsulinismus (NIPHS) ist die vom Chirurgen zu wählende adäquate Operationsmethode und -taktik komplexer geworden. Daher muss die chirurgische Vorgehensweise von einer großen Variabilität gekennzeichnet sein. Der endokrin erfahrene Pankreaschirurg verfügt in seinem Repertoire über eine Vielzahl an situationsadaptierten „Standardvorgehensweisen“ bis hin zu modifizierten funktions- und morphologieadaptierten Resektionsmöglichkeiten. Chirurgische Standardvorgehensweisen sind die Enukleation, die Pankreasschwanz- oder Pankreassegmentresektion bis hin zur Whipple-OP mit z. B. kombinierter Enukleation oder auch die Pankreatektomie.
Andreas Raffel, Markus Krausch, Wolfram Trudo Knoefel

44. Gastrinom: chirurgische Therapie
Zusammenfassung
Gastrinome mit ZES sind eine überaus seltene Tumorentität, für die in der Literatur lediglich aus wenigen hochspezialisierten Zentren über Patientenkollektive im unteren zweistelligen Bereich berichtet wird. Evidenzgrade zu unterschiedlichen Therapiekonzepten können daher nicht angegeben werden. Darüber hinaus ergeben sich deutliche Hinweise dafür, dass in den letzten Jahren unter dem Einfluss der vielfach angewendeten PPI-Therapie Gastrinome zumindest im regional begrenzten Stadium nicht erkannt werden, sodass frühzeitige kurative Operationen unterbleiben und sich damit die Gesamtaussichten der Gastrinomkranken verschlechtern.
Henning Dralle

45. Hormoninaktive endokrine Tumoren des Pankreas – chirurgische Therapie
Zusammenfassung
Die Therapie der ersten Wahl bei hi-PNET besteht in der radikalen Operation mit dem Ziel der kurativen R0-Resektion. Dabei kommen die klassischen Operationsverfahren wie Pankreaskopfresektion und Pankreaslinksresektion zum Einsatz. Im Falle einer vorliegenden Metastasierung bei Diagnosestellung sollte bei Patienten in gutem AZ eine Resektion auch der Metastasen angestrebt werden. Selbst Debulking-Operationen mit vaskulären Rekonstruktionen haben ihre Berechtigung, da hierdurch lange Überlebenszeiten erreicht werden können. Bei hi-PNET im Rahmen der MEN1 sind die Therapie- und Resektionsentscheidungen immer individuell, da die hier meist kleinen hi-PNET nahezu immer multipel auftreten und syn- und/oder metachron bestehende funktionelle PNET in die Entscheidung mit eingehen. Laparoskopische OP-Verfahren gewinnen immer mehr an Stellenwert und sind in Expertenhand dem konventionellen Vorgehen voraussichtlich zumindest ebenbürtig.
Peter Langer, Volker Fendrich

46. Seltene hormonaktive Tumoren des Pankreas – chirurgische Therapie
Zusammenfassung
Hormonaktive neuroendokrine Neoplasien des Pankreas umfassen neben Insulinomen und Gastrinomen sogenannte „seltene hormonaktive Tumoren“, welche sehr unterschiedliche Hormone sezernieren können. Die Therapie dieser überwiegend malignen Tumoren erfolgt entsprechend der durch die European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) und die North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS) formulierten Leitlinien. Die operative Therapie stellt hierbei einen zentralen Bestandteil der Therapiestrategien dar, welche einen kurativen oder palliativen Ansatz verfolgen können. Die Indikation zur operativen Therapie und die Wahl des notwendigen Resektionsausmaßes erfordern detaillierte Kenntnisse zur klinischen Situation und optimalerweise zum prospektiven Wachstumsverhalten des Tumors. Beim perioperativen Management ist die häufig ausgeprägte hormonspezifische Symptomatik zur berücksichtigen.
Thomas J. Musholt

47. Onkologische Therapie bei Metastasen endokriner Pankreastumoren
Zusammenfassung
Das biologische Verhalten von pankreatischen neuroendokrinen Tumoren (NET) ist sehr variabel. Histologie und Funktionalität sind wesentliche Kriterien für die Therapieauswahl. Somatostatinanaloga (SSA) und Interferon-alpha sind etablierte Therapien für die Syndromkontrolle endokrin aktiver NET. Für die antiproliferative Therapie liegt für SSA und die neuen molekularzielgerichteten Therapien der höchste Evidenzgrad vor. Diese Therapien führen jedoch selten zu signifikanten Tumorremissionen. Die systemische Chemotherapie hat weiterhin Bedeutung. Die PRRT hat einen Stellenwert nach Versagen der medikamentösen Therapie. Aufgrund fehlender komparativer Studien ist es ungeklärt, in welcher Sequenz die Therapien bei NET G1/G2 antiproliferativ eingesetzt werden sollten. Die Therapieentscheidung erfolgt individualisiert und interdisziplinär. Neuroendokrine Karzinome (G3) sind gesondert zu betrachten und werden primär mit platinhaltiger Chemotherapie behandelt.
Marianne Pavel

Zystische Neoplasien

Frontmatter

48. Histologische Klassifikation von zystischen Pankreasneoplasien
Zusammenfassung
Zystische Läsionen des Pankreas stellen wie kaum eine andere Veränderung im Pankreas eine morphologisch extrem heterogene Gruppe von Veränderungen dar mit einer erheblichen prognostischen Relevanz von benignem Verlauf mit Wait-and-see-Strategie bis zu rasch progredienten Verläufen mit letalem Ausgang. Häufigkeitsangaben variieren zwischen 1 % und 15 %. Mit der verbesserten Bildgebung nimmt die Zahl an kleineren zystischen Läsionen zu. Von besonderer Wichtigkeit ist die histologische Unterscheidung zwischen dem serösen und dem duktal-muzinösen Phänotyp (seröse Neoplasie und intraduktal-papilläre muzinöse Neoplasie und muzinös-zystische Neoplasie). Die klinisch-pathologische Korrelation einer Beteiligung des Hauptgangs oder nur der Seitengänge ist von großer prognostischer und therapeutischer Relevanz. Eine gemeinsame interdisziplinäre Therapiebesprechung sollte für jeden Patienten mit einer zystischen, klinisch relevanten Pankreasläsion angestrebt werden.
Jutta Lüttges

49. Adenom-Karzinom-Sequenz in zystischen Pankreasneoplasien
Zusammenfassung
Die muzinös-zystischen Neoplasien und die intraduktalen papillär-muzinösen Neoplasien weisen eine morphologisch gut charakterisierte Adenom-Karzinom-Sequenz auf, welche dreistufig eingeteilt wird. Auf dem Boden der dysplastischen Veränderungen in MCN und IPMN entstehen meistens Karzinome vom duktalen Typ. Eine Ausnahme bildet die IPMN vom intestinalen Typ, die meistens mit einem muzinösen (kolloid) Karzinom assoziiert ist. Die meisten bekannten genetischen Veränderungen in MCN und IPMN sind identisch mit denen im duktalen Adenokarzinom, ausgenommen das GNAS-Gen, welches unter den Pankreastumoren ausschließlich in IPMN mutiert ist. Die vier IPMN-Subtypen unterscheiden sich histogenetisch und klinisch markant. Allerdings fehlt uns derzeit das Verständnis für die molekularen Mechanismen, die diesen phänotypischen Unterschieden zugrunde liegen.
Bence Sipos

50. Klinische Manifestationen zystischer Pankreasneoplasien
Zusammenfassung
Zystische Pankreastumoren umfassen verschiedene Krankheitsentitäten mit unterschiedlichen klinischen, morphologischen und prognostischen Charakteristika. Sie werden aufgrund der stetig verbesserten Bildgebung und einer gesteigerten Sensitivität des Klinikers deutlich häufiger und früher diagnostiziert. Die reziproke Zunahme der Inzidenz und Abnahme der Läsionsgröße macht eine differenzierte Vorgehensweise in Diagnostik und Therapie nötig. Wichtig ist die Unterscheidung neoplastischer zystischer Läsionen von nicht-neoplastischen Zysten. Die Differentialdiagnose kann ausgesprochen schwierig sein und erfordert eine genaue Anamnese, teils komplementäre Bildgebungsmodalitäten sowie laborchemische und zytologische Analysen des Punktionsmaterials. Die häufigste zystische Neoplasie ist inzwischen die intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN), gefolgt von serös-zystischen Adenomen (SCN) und muzinös-zystischen Neoplasien (MCN). Deutlich seltener sind solid-pseudopapilläre Neoplasien (SPN).
Jens T. Siveke

51. Evidenz der instrumentellen Diagnostik bei zystischen Pankreasneoplasien: EUS, MD-CT/MRT, FNP
Zusammenfassung
Die bildgebende Differenzierung zystischer Pankreasläsionen stellt nach wie vor eine klinische Herausforderung dar. Ziel ist die Identifizierung von malignen Läsionen im Frühstadium bzw. von Läsionen mit hohem Entartungspotenzial. Bildgebende Kriterien zur Abschätzung eines Malignitätsrisikos wurden im Rahmen internationaler Konsensuskonferenzen erarbeitet. Demnach wurden zur Abklärung maligner gegenüber benignen zystischen Raumforderungen sogenannte besorgniserregende Kriterien und Hochrisikokriterien festgelegt. Zur bildgebenden Differenzierung stehen schnittbildgebende Verfahren wie MRT und CT sowie der endoskopische Ultraschall (EUS) zur Verfügung. Unter den Schnittbildverfahren ist die MRT in Kombination mit MRCP wegen der guten Darstellung zystischer Strukturen sowie der Gangkommunikation zu bevorzugen. Bei Vorliegen von Besorgniskriterien oder bei Zysten > 3 cm besteht die Indikation zur Durchführung einer EUS.
Patrick Michl, Marvin Schober

52. Klinische Konsequenzen bei zystischen Pankreasneoplasien: Beobachtung oder Operation?
Zusammenfassung
Die Prävalenz von Pankreaszysten bei beschwerdefreien Individuen aller Altersklassen liegt bei etwa 2,6 %, steigt mit zunehmendem Alter an und beträgt in der 7. Lebensdekade etwa 10 %. Grundsätzlich muss zwischen dem Vorgehen bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten mit erstmals diagnostizierten Pankreaszysten differenziert werden. Bei operationsfähigen Patienten mit durch die Zyste bedingten Symptomen besteht unabhängig von der Art der Zyste grundsätzlich eine Operationsindikation. Ein anderes Vorgehen ist bei asymptomatischen Patienten zu wählen, bei denen eine zystische Pankreasläsion zufällig im Rahmen einer abdominellen Bildgebung gefunden wurde. Hier muss die bildgebende Diagnostik als Grundlage für die Entscheidung über primäre Resektion oder Verlaufsbeobachtung neben der Art und Größe der Pankreaszyste auch „besorgniserregende“ und „Hochrisikozeichen“ für eine maligne Entartung erkennen.
Alexander Hann, Thomas M. Gress

53. Indikationen zur operativen Therapie zystischer Pankreasneoplasien
Zusammenfassung
Bei den meisten zystischen Neoplasien des Pankreas ist aufgrund des signifikanten Malignitätsrisikos eine chirurgische Resektion des Tumors indiziert. So sollten alle muzinös-zystischen Neoplasien (MCN) und alle solid-papillären Tumoren wenn möglich reseziert werden. Zudem wird empfohlen, alle intraduktalen papillär-muzinösen Neoplasien (IPMN) vom Haupt- und Mischtyp und die meisten Seitengang-IPMN zu operieren. Lediglich kleine, asymptomatische Seitengang-IPMN von einem Durchmesser von weniger als 1,5–2 cm ohne radiologisch malignitätsverdächtige Merkmale sowie kleinere, asymptomatische serös-zystische Neoplasien können in regelmäßigen Abständen durch bildgebende Verfahren verlaufskontrolliert werden. Bei Größenprogredienz, Auftreten einer klinischen Symptomatik oder bildmorphologisch unklarer Diagnose sollten jedoch auch diese chirurgisch angegangen werden.
Stefan Fritz, Jens Werner

54. Organsparende Exstirpation oder große onkologische Operation bei zystischen Pankreasneoplasien?
Zusammenfassung
Zystische Neoplasien des Pankreas, die persistierende Symptome verursachen, stellen eine Indikation zur operativen Therapie dar. Zystische Tumoren, die über 4 cm groß sind, rasches Tumorwachstum zeigen, eine Pankreashauptgang-Dilatation über 5–9 mm verursachen, Tumorknoten und Wandverdickungen aufweisen sowie Zeichen eines malignen Tumors präsentieren, sind operationspflichtig. Bei asymptomatischen zystischen Tumoren, die zufällig gefunden werden, wird ein Wechsel vom Überwachungsprotokoll zur operativen Therapie empfohlen, bei IPMN-Hauptgangtumoren und allen MCN- und SPsN-Läsionen, wenn die Patienten für einen chirurgischen Eingriff fit sind. Die Vorteile einer limitierten Tumorexstirpation im Vergleich zur onkologischen Multiorganresektion sind durch prospektive kontrollierte und Fallkontrollstudien für die Mittelsegmentresektion und die duodenumerhaltende totale Pankreaskopfresektion belegt.
Hans G. Beger, Bettina M. Rau

55. Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasien des Pankreas: OP-Verfahren und Evidenz der operativen Therapie
Zusammenfassung
Die Operationsindikation bei IPMN ist differenziert zu stellen. Bei Main-duct-Befall (also auch beim Mixed-type) sollte eine onkologische Pankreasresektion durchgeführt werden, ebenso bei Branch-duct-IPMN mit einer Größe > 3 cm oder mit High-Risk-Kriterien gemäß der Sendai-Konferenz (Knötchen der Läsion im MRT, Symptomatik, erhöhter Tumormarker). Das Entartungsrisiko kleinerer, Sendai-negativer Branch-duct-IPMN ist schwer einzuschätzen, daher muss die Indikation zur Resektion individuell erfolgen. Gegebenenfalls sind langfristige Verlaufskontrollen in 6- bis 12-monatigen Abständen notwendig. Die rechtzeitige und radikale Resektion bei IPMN bietet die Möglichkeit, die Karzinomentstehung im Pankreas durch die präventive Operation zu verhindern. Auch wenn bereits ein invasives IPMN vorliegt, kann durch die Operation im Frühstadium eine kurative Therapie mit sehr guter Langzeitprognose durchgeführt werden.
Christin Tjaden, Thilo Hackert

56. Muzinös-zystische Neoplasien des Pankreas: OP-Verfahren und Evidenz der operativen Therapie
Zusammenfassung
MCN stellen prämaligne Läsionen dar, deren Entartungsrisiko bei ca. 15 % liegt. Daher sollten sie nach den aktuellen Konsensus-Leitlinien grundsätzlich operativ entfernt werden. Liegt entsprechend den präoperativen Befunden keine Risikokonstellation für bereits vorhandene Malignität vor, kann ein lokal begrenztes Verfahren (Enukleation, Pankreassegmentresektion, milzerhaltende Linksresektion) erfolgen. Bei Verdacht auf Malignität oder intraoperative Bestätigung im Schnellschnitt muss eine onkologische Resektion mit Lymphadenektomie durchgeführt werden. Eine strukturierte Nachsorge ist bei gutartigen MCN nicht erforderlich, da sehr selten Rezidive auftreten.
Thilo Hackert

57. Seröse Zystadenome des Pankreas: OP-Verfahren und Evidenz der operativen Therapie
Zusammenfassung
Aufgrund gesunkener perioperativer Morbiditäts- und Mortalitätsraten sollte die Indikation zur operativen Resektion von SCA heute großzügiger gestellt werden als noch vor einigen Jahren. Das jeweilige Operationsverfahren hängt unmittelbar von der jeweiligen Tumorlokalisation ab. Bei Tumoren im Bereich des Pankreasschwanzes ist die distale Pankreasresektion als Option der Wahl anzusehen; hier sollte wann immer möglich eine milzerhaltende Variante bevorzugt werden, wobei besonderes Augenmerk auf eine sichere Versorgung der V. lienalis zu richten ist. Bei Tumoren im Bereich des Pankreaskopfes ist die Größe des Tumors entscheidend für die Wahl des Resektionsverfahrens. Bei sehr großen Tumoren lässt sich häufig eine Whipple-Resektion nicht vermeiden. Bei kleineren Tumoren sollten auch hier organsparende Verfahren (Nakao- oder Beger-Verfahren) angewendet werden. Bei zentral, d. h. im Pankreaskorpus lokalisierten Tumoren bietet sich eine zentrale Pankreassegmentresektion an.
Florian Gebauer, Jakob R. Izbicki, Emre Feza Yekebas

58. Solid-pseudopapilläre Neoplasien: OP-Verfahren und Evidenz der operativen Therapie
Zusammenfassung
Solide pseudopapilläre Neoplasien (SPN) sind seltene Tumoren des Pankreas und treten mit einem homogenen Verteilungsmuster innerhalb des gesamten Pankreas auf. Betroffen sind vorwiegend Frauen (Verhältnis Männer/Frauen 1 : 9,5) im jungen Erwachsenenalter, das mediane Erkrankungsalter liegt bei 29 Jahren. Das Auftreten von Metastasen ist extrem selten, jedoch in Einzelfallberichten beschrieben. Die Resektion ist die Therapie der Wahl, häufig gelingt eine definitive Diagnosestellung erst durch eine Resektion und nachfolgende histologische Aufarbeitung, bildgebende Verfahren sind in einer Diagnosestellung häufig unzureichend. Das Evidenzniveau bei SPN ist insgesamt als niedrig zu bewerten, randomisierte Studien liegen nicht vor, sämtliche vorhandenen Daten beruhen auf kleinen Fallserien oder Einzelfallberichten. Der Stellenwert der Metastasenchirurgie ist umstritten und ohne nachweisliche Evidenz.
Florian Gebauer, Jakob R. Izbicki, Emre F. Yekebas

59. Laparoskopische Therapie zystischer Pankreastumoren
Zusammenfassung
Kleine, potenziell benigne zystische Pankreastumoren eignen sich gut für ein laparoskopisches Vorgehen, vorausgesetzt, der Operateur hat sowohl eine große Erfahrung in der laparoskopischen wie in der Pankreaschirurgie. Mit zunehmender Erfahrung wird sich das laparoskopische Indikationsspektrum sicher auch auf onkologische Linksresektionen bei großen, potenziell malignen zystischen Tumoren im Pankreaskorpus/schwanz ausweiten. Das Ziel der minimal-invasiven Entfernung zystischer Pankreastumoren besteht nicht nur darin, ein möglichst geringes Zugangstrauma zu verursachen, sondern zudem die Inzidenz von postoperativen Komplikationen zu minimieren. Weitere prospektive klinische Studien sind notwendig, um den derzeitigen Trend zum laparoskopischen Vorgehen auf ein evidenzbasiertes Niveau zu heben.
Volker Fendrich, Detlef K. Bartsch

60. Langzeitverlauf nach Beobachtung und chirurgischer Therapie zystischer Pankreasneoplasien
Zusammenfassung
Die Langzeitprognose ist in der Regel bei zystischen Pankreasläsionen (inklusive der malignen Tumoren) deutlich besser als bei duktalen Adenokarzinomen einzustufen. Dennoch unterscheidet sich die individuelle Prognose stark – abhängig von dem jeweilig zugrundeliegenden histologischen Subtyp. Aufgrund der höheren Entartungsrate der Hauptgang-IPMN finden sich die Rezidive auch überwiegend bei diesem Subtyp (ca. 60–80 %). Die Langzeitüberlebensraten korrelieren eng mit dem Nachweis invasiver Areale und sind in diesem Falle deutlich kürzer als bei Patienten ohne Malignitätsnachweis. Bei den muzinösen Zystadenomen hängt die Prognose direkt von einem evtl. Nachweis invasiver Areale ab. Seröse Zystadenome haben eine exzellente Prognose, ein Rezidiv ist bei einer vollständigen Tumorresektion in der Regel nicht zu erwarten. Durch eine operative Therapie können bei den solid-pseudopapillären Neoplasien exzellente Langzeitverläufe mit Heilungsraten > 95 % erreicht werden.
Florian Gebauer, Jakob R. Izbicki, Emre F. Yekebas

Duktales Pankreaskarzinom

Frontmatter

61. Pathohistologische Klassifikation, Tumorstaging und R-Klassifikation des Pankreaskarzinoms
Zusammenfassung
Die histologische Diagnose eines duktalen Adenokarzinoms des Pankreas erfolgt im Rahmen der pathohistologischen Klassifikation (des sog. Typing nach WHO) der Pankreastumoren. Selten muss ein duktales Adenokarzinom gegen andere histologische Karzinomtypen unter Verwendung spezieller immunhistochemischer Techniken abgegrenzt werden. Das Grading ist ein Parameter, um die biologische Aggressivität des Karzinoms zu beschreiben. Das Tumorstaging, d. h. die Feststellung der anatomischen Ausbreitung maligner Tumoren, in Form der aktuellen TNM-Klassifikation gilt für Karzinome des exokrinen Pankreas und für neuroendokrine Tumoren eingeschlossen Karzinoide. Dabei sind eine histologische Diagnosesicherung und eine Unterteilung nach dem histologischen Typ erforderlich. Die R-Klassifikation spielt eine wichtige Rolle bei der Abschätzung der Prognose. Dabei geht es besonders um die sorgfältige Feststellung einer R1-Situation.
Christian Wittekind

62. Epidemiologie und Karzinogenese des Pankreaskarzinoms
Zusammenfassung
Das duktale Pankreaskarzinom steht bezogen auf alle Krebstodesfälle bei Männern wie Frauen an vierter Stelle. Zu den Risikofaktoren zählen neben Alter auch Rauchen sowie fleisch- und fettreiche Ernährung, Adipositas, langjähriger Diabetes und eine chronische Pankreatitis. Starker Alkoholkonsum erhöht ebenfalls das Risiko. Es können beim Pankreaskarzinom Vorstufen mit unterschiedlichem genetischem Profil unterschieden werden (PanIN 1–3 sowie IPMN). An der Entwicklung des Pankreaskarzinoms sind sowohl Veränderungen in Onkogenen wie K-RAS, der Hedgehog-Familie und der Wnt-ß-Catenin-Signalkaskade beteiligt. Ingesamt ist der vollständige Mechanismus der Tumorentstehnung und Progression nicht bekannt und bedarf weiterer wissenschaftlicher Untersuchungen.
Nadine Schulte

63. Familiäres Pankreaskarzinom
Zusammenfassung
Das familiäre Pankreaskarzinom (FPC) ist ein seltenes, aber inzwischen etabliertes hereditäres Tumorsyndrom mit einer gewissen phänotypischen Heterogenität. Keimbahnmutationen in den Genen BRCA2, PALB2, CDKN2a und ATM sind ursächlich bei etwa 10 % der FPC-Familien, der (die) zugrundeliegende(n) Gendefekt(e) der anderen Familien muss/müssen noch identifiziert werden. FPC-Familien und Risikopersonen dieser Familien sollten derzeit in Register und Fallsammlungen eingeschlossen, humangenetisch beraten und auf das Vorliegen von prädisponierenden Keimbahnmutationen (z. B. BRCA2, PALB2) untersucht werden. Das Risiko, an einem PC zu erkranken, ist in den FPC-Familien signifikant erhöht, sodass Früherkennungsprogramme im Rahmen wissenschaftlicher Protokolle gerechtfertigt erscheinen. Eine generelle Empfehlung für Früherkennungsuntersuchungen außerhalb wissenschaftlicher Studien kann derzeit nicht gegeben werden.
Peter Langer, Detlef K. Bartsch

64. Klinik des duktalen Pankreaskarzinoms
Zusammenfassung
Das Adenokarzinom des Pankreas bietet je nach Lokalisation und Ausbreitung ein unterschiedliches klinisches Beschwerdebild. Dabei können eine adäquate Anamneseerhebung und eine gezielte körperliche Untersuchung erste Hinweise für ein fortgeschrittenes Tumorleiden ergeben. Neben den führenden Symptomen Schmerz, Ikterus und Gewichtsverlust können sowohl eine exokrine als auch eine endokrine Pankreasinsuffizienz bestehen mit den dafür charakteristischen Beschwerden. Zusätzlich besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung paraneoplastisch bedingter Thrombosen mit der Komplikation einer Lungenarterienembolie. Die Thrombophlebitis migrans sowie kutane Manifestationen sind markante, aber seltene klinische Erscheinungsbilder.
Sebastian Krug, Thomas M. Gress

65. Evidenz der Tumormarker und molekularen Diagnostik beim Pankreaskarzinom
Zusammenfassung
Mit dem Ziel, neue Tumormarker zu entdecken, die mit höchster Sensitivität und Spezifität ein Pankreaskarzinom nachweisen, sind erhebliche Mittel in die translationale Forschung geflossen. Dennoch war keiner der zahllosen Kandidaten dem klassischen Tumormarker CA 19-9 überlegen. CA 19-9 hat eine Sensitiviät von 81 % bei einer Spezifiät von 90 % und ist auch bei anderen GI-Tumoren erhöht. Die Hauptfunktion von CA 19-9 ist, ein Rezidiv nach Pankreasresektion nachzuweisen sowie das Therapieansprechen unter Chemotherapie neben der Bildgebung zu überwachen. Die Computertomographie (CT) steht an vorderster Stelle bei der radiologischen Diagnostik eines Pankreaskarzinoms. Ähnlich gute Resultate liefert die Magnetresonanztomographie (MRT). Die Endosonographie ist bestens für ein regelmäßiges Screening von Hochrisikogruppen geeignet und repräsentiert die sensitivste Methode zum Nachweis von kleinen und sehr kleinen Pankreasläsionen.
Stephan L. Haas, Nils Albiin, Matthias Löhr

66. Evidenz der radiologischen Diagnostik des Pankreaskarzinoms
Zusammenfassung
In den letzten Jahren haben sich dramatische technische Entwicklungen auf dem Gebiet der Schnittbilddiagnostik und des EUS ereignet, sodass die Bildgebung ins Zentrum der Diagnostik von Pankreastumoren gerückt ist. Die Wertigkeit der diagnostischen Methoden muss ständig neu bestimmt werden und den Anforderungen an den Therapeuten angepasst werden. Bei Verdacht auf ein Pankreaskarzinom wird primär ein abdomineller Ultraschall eingesetzt, für differenziertere Fragestellungen kommen MD-CT und/oder MRT zum Zuge, wobei die beiden Verfahren für die Diagnostik von Pankreaskarzinomen gleichwertig sind, während für den Nachweis von Lebermetastasen ein Vorteil für die MRT bei Verwendung hepatobiliärer Kontrastmittel besteht. Obwohl der EUS die höchste Genauigkeit im Nachweis kleiner Tumoren bescheinigt wird, wird sie im klinischen Alltag meist erst bei negativen oder unklaren Befunden in der CT und/oder MRT eingesetzt.
Hans-Jürgen Brambs

67. Evidenz der laborchemischen Diagnostik des Pankreaskarzinoms
Zusammenfassung
Transaminasen und Cholestaseparameter sind Bestandteil der laborchemischen Routinediagnostik bei Oberbauchbeschwerden, haben aber keine spezifische diagnostische Wertigkeit für das Pankreaskarzinom. Unter den Tumormarkern ist CA 19–9 der bislang einzige klinisch etablierte Parameter, der für die Prognosebeurteilung und das Ansprechen auf Chemotherapie sowie als Rezidivindikator nach Tumorresektion Verwendung findet. Aufgrund der unspezifischen Freisetzung bei verschiedenen benignen und malignen Erkrankungen ist CA 19–9 jedoch nicht für das Screening von Risikopopulationen geeignet, sondern sollte nur bei konkretem Verdacht auf einen Pankreastumor bestimmt werden. Um die Prognose des Pankreaskarzinoms zu verbessern, sind neue Biomarker erforderlich, die auch bei geringer Tumorlast eine hohe Spezifität aufweisen und so die Diagnose resektabler, klinisch meist inapparenter Karzinome ermöglichen.
Thomas Karlas, Jürgen Feisthammel, Joachim Mössner

68. Indikation zur Resektion beim Pankreaskarzinom – Wann ist eine Resektion vorteilhaft für den Patienten?
Zusammenfassung
Die chirurgische Therapie des Pankreaskarzinoms muss die komplette Tumorentfernung zum Ziel haben. Dies kann bei lokal begrenzten Tumoren durch die Standardresektionen (partielle Pankreatikoduodenektomie, distale Pankreatektomie, totale Pankreatikoduodenektomie) mit entsprechender Lymphadenektomie erfolgen. Sind die venösen mesenterico-portalen Gefäßstrukturen oder Nachbarorgane per continuitatem betroffen, ist eine kurative Resektion ebenfalls meist mit etwas erhöhter Morbidität, aber gleichwertigem onkologischem Outcome möglich. Eine Infiltration arterieller Gefäße (T4-Situation) und das Vorliegen von Metastasen stellen grundsätzliche Kontraindikationen für eine Resektion dar, da das onkologische Outcome keinen eindeutigen Vorteil für die Patienten zeigt. Jede chirurgische Therapie beim Pankreaskarzinom muss in ein interdisziplinäres onkologisches Konzept eingebunden sein, wobei die adjuvante Chemotherapie hier den größten Stellenwert hat.
Thilo Hackert, Werner Hartwig

69. Risiko und Ergebnisse der operativen Tumorentfernung des Pankreaskarzinoms
Zusammenfassung
Pankreasresektionen bei duktalem Adenokarzinom sind bis heute als große viszeralchirurgische Eingriffe zu werten. Ein wichtiger Faktor für die postoperative 30-Tage-Mortalität ist die Erfahrung des operierenden Chirurgen und die Fallzahl im Krankenhaus. In den letzten Jahren sind erweiterte Resektionen Standard geworden. Hierbei ist die arterielle Infiltration eine prinzipielle Kontraindikation. Weiche Pankreata sind mit einer höheren Rate postoperativer Pankreasfisteln assoziiert (ca. 20 % über alle Resektionstechniken). Beim Auftreten ist eine adäquate Drainage essenziell. Eine operative Revision ist selten erforderlich. Die postoperative Nachblutung wird nach Pankreasresektionen in eine frühe und späte Nachblutung unterteilt. Internationale Klassifikationen der typischen Komplikationen nach Pankreasresektionen wurden erstellt, um eine Vergleichbarkeit zwischen den Ergebnissen der einzelnen Zentren und den publizierten Daten zu erstellen.
Lutz Schneider, Werner Hartwig, Jens Werner

70. Was bringt eine Bypass-Operation beim Pankreaskarzinom?
Zusammenfassung
Die operative Behandlung des Pankreaskarzinoms bringt einen Überlebensvorteil, falls eine R0-Resektion möglich ist. Dies kann jedoch nur bei 10–20 % aller Patienten mit Pankreaskarzinom erreicht werden. Liegt eine palliative Situation vor, geht es darum, die durch eine Galleabflussbehinderung und/oder Duodenalstenose verursachten Symptome zu lindern und dem Patienten im Hinblick auf eine geplante palliative Chemotherapie möglichst wenig Morbidität zuzumuten. Der biliäre Abfluss soll bei diesen Patienten wenn immer möglich durch einen Stent, sei er endoskopisch oder perkutan eingelegt, und nicht durch eine Hepatikojejunostomie hergestellt werden. Der bilioenterale Doppelbypass hat seine Rolle bei Patienten, welche mit dem Ziel einer radikalen Resektion laparotomiert werden und bei denen erst intraoperativ eine irresektable Situation gefunden wird.
Beat Gloor, Eliane Angst

71. Evidenz der Chemotherapie beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom
Zusammenfassung
Das fortgeschrittene Pankreaskarzinom gehört zu den bösartigsten Tumoren des Gastrointestinaltrakts und ist bei nahezu allen Patienten mit einem letalen Ausgang verbunden. Die palliative Behandlung dieser Erkrankung darf sich nicht allein auf die Chemotherapie fokussieren, sondern muss Ernährungstherapie, Schmerztherapie und Psychoonkologie frühzeitig mit einbeziehen. Die Gemcitabin-basierten Kombinationen mit Platinanalogen und Fluoropyrimidinen haben in der Gesamtheit der untersuchten Patienten im Vergleich zur Gemcitabin-Monotherapie keine substanzielle Überlebensverlängerung erreicht. Sie stellen daher allenfalls bei gutem Performance Status eine sinnvolle Therapieoption dar. Unter den molekularbiologisch gezielten Substanzen hat bisher nur der EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitor Erlotinib eine Zulassung erhalten. Intensivere Polychemotherapien wie FOLFIRINOX oder Gemcitabin/nab-Paclitaxel haben in randomisierten Studien eine deutliche Überlegenheit gegenüber Gemcitabin gezeigt.
Volker Heinemann

72. Ist Radiochemotherapie beim Pankreaskarzinom effektiv?
Zusammenfassung
Die chirurgische Behandlung des duktalen Pankreaskarzinoms durch alleinige operative Behandlung bleibt in der Mehrzahl der Fälle unbefriedigend. Nur eine Resektion lokal im Gesunden mit einem zirkumferentiellen Sicherheitsabstand von mindestens 1 mm eröffnet betroffenen Patienten überhaupt Heilungschancen, sofern zudem Fernmetastasen ausgeschlossen worden waren. Wahrscheinlich kommen deshalb weniger als 20 % aller Fälle derzeit für eine chirurgische Behandlung überhaupt in Betracht und höchstens 4 % können primär, ohne eine palliative Resektion zu riskieren, operiert werden. Unter mehreren Aspekten könnte eine neoadjuvante Radiochemotherapie die Prognose verbessern, wobei die Patientenselektion für dieses Verfahren und das strategische Vorgehen im interdisziplinären Kontext noch unklar ist. Die aktuelle CONKO-007-Studie könnte wesentlich zur Klärung der anstehenden Fragen beitragen.
Werner Hohenberger, Thomas Brunner, Henriette Golcher

73. Evidenz der adjuvanten Chemotherapie beim Pankreaskarzinom
Zusammenfassung
Nach Resektion eines Pankreaskarzinoms ist die adjuvante Chemotherapie, die über einen Zeitraum von 6 Monaten durchgeführt wird, etablierter klinischer Standard. Im Rahmen mehrerer randomisierter Studien konnten mediane Überlebenszeiten von 20–24 Monaten erreicht werden. Die unter der adjuvanten Behandlung erreichten 5-Jahres-Überlebensraten konnten im Vergleich zur alleinigen Beobachtung verdoppelt werden und lagen in mehreren Analysen bei 21–24 %. Sowohl Gemcitabin als auch 5-Fluorouracil können bei vergleichbarer Effektivität, allerdings bei unterschiedlichen Toxizitätsspektren, in der adjuvanten Behandlung eingesetzt werden.
Volker Heinemann

74. Neue Therapieprinzipien beim Pankreaskarzinom: Zweitlinientherapie/Second Line, Targeted Therapies
Zusammenfassung
Die medikamentöse Therapie des Pankreaskarzinoms war lange Zeit von einem therapeutischen Nihilismus gekennzeichnet. Erst in letzter Zeit haben Therapiekonzepte wie die Sequenztherapie und der Einsatz von sogenannten „gezielten“ Therapiestrategien Eingang in die Behandlung dieses Tumors gefunden. Viele „gezielte“ Therapieansätze, die auf den ersten Blick plausibel erschienen, waren aufgrund der speziellen Tumorbiologie des Pankreaskarzinoms nicht erfolgreich. Mit dem immer besser werdenden Verständnis dieser Biologie eröffnen sich aber neue Ansätze für eine effektivere Behandlung.
Alexander Kleger, Thomas Seufferlein

75. Was bringt eine neoadjuvante Chemotherapie beim Pankreaskarzinom?
Zusammenfassung
Als neoadjuvante Therapie wird die präoperative Behandlung einer resektablen Tumorerkrankung verstanden. Derzeit gibt es keine randomisierten Phase-3-Studien, welche in dieser Patientengruppe einen Vorteil der neoadjuvanten Chemotherapie im Vergleich zur postoperativen „adjuvanten“ Behandlung belegen können. Bei „borderline“ resektablen Tumoren besteht die Zielrichtung der Behandlung in dem Erreichen einer R0-Resektabilität. Hier liegen zunehmend klinische Daten vor, welche die Effektivität einer neoadjuvanten Chemotherapie unterstützen. Beim lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom dient eine Induktionschemotherapie einerseits der lokalen Tumorkontrolle, andererseits können jene Patienten identifiziert werden, die bei fehlender Fernmetastasierung für eine nachfolgende Radiochemotherapie in Frage kommen. Mit der Entwicklung effektiver Chemotherapieprotokolle wird die Bedeutung der neoadjuvanten Chemotherapie in multimodalen Behandlungsansätzen zunehmen.
Stefan Böck, Volker Heinemann

76. Diagnostik und Therapie beim Rezidiv des Pankreaskarzinoms
Zusammenfassung
Auch nach einer Resektion in kurativer Absicht ist das duktale Adenokarzinom des Pankreas mit einer hohen Rezidivrate verbunden. Für eine strukturierte Nachsorge zur frühzeitigen Erkennung eines Rezidivs gibt es bislang keine eindeutigen Daten. Die regelmäßige Durchführung einer Computertomographie in Verbindung mit der Bestimmung der Tumormarker CA 19-9 und CEA scheint sinnvoll. Bei Erkennen eines Rezidivs in bildgebenden Verfahren kann eine erneute explorative Laparotomie zur histologischen Sicherung, Beurteilung des Tumorstadiums und ggf. Resektion des Tumors erfolgen. Isolierte, lokale Rezidive können weiterhin einer Bestrahlung oder palliativen Chemotherapie unterzogen werden. Die Mehrzahl der Rezidive manifestiert sich in Form von Fernmetastasen. Für diese Patienten stellt die palliative Chemotherapie die einzige therapeutische Option dar. Die Prognose ist in etwa vergleichbar mit der von primär metastasierten Tumoren.
Michael Haas, Volker Heinemann

77. Therapie, Verlauf und Prognose nichtduktaler Pankreaskarzinome – Azinuszellkarzinom
Zusammenfassung
Bei Erwachsenen sind maximal 1–2 % aller malignen Pankreastumoren azinär differenziert. Unter den kindlichen Pankreastumoren beträgt ihr Anteil bis 15 %. Azinuszellkarzinome sind zellreiche, weiche, meist glatt begrenzte Tumoren mit einer dünnen Kapsel. Sie sind oft zentral hämorrhagisch mit Nekrosezonen, die sich als Zysten präsentieren können. Ihnen fehlt die typische Stromakomponente der duktalen Karzinome. Immunhistologisch wird die Diagnose durch den Nachweis exokriner Pankreasenzyme und anderer Marker bestätigt. Mischdifferenzierte Tumoren und neuroendokrine Elemente sind nicht ungewöhnlich. Varianten mit papillärem intraduktal-polypoidem Wachstumsmuster sind allein zytologisch schlecht von den intraduktal-papillären Neoplasien (IPMN) zu differenzieren. Bei Erstdiagnose sind die Tumoren meist groß (6–10 cm) und in zwei Drittel der Fälle bereits metastasiert. Das mediane Überleben aller Patienten beträgt 18–33 Monate.
Manfred P. Lutz

78. Metastatische Malignome des Pankreas
Zusammenfassung
Maximal 5 % aller Pankreastumoren sind Metastasen. In praktisch allen Fällen ist der Primärtumor zum Zeitpunkt der Metastasierung lange bekannt. Fast alle Tumorentitäten können in das Pankreas metastasieren. Am häufigsten sind Metastasen von Nierenzellkarzinomen, kleinzelligen Bronchialkarzinomen oder Mammakarzinomen. Sie treten oft spät im Krankheitsverlauf auf und sind meist Ausdruck eines fortgeschrittenen Tumorleidens mit disseminierter Metastasierung. In der Bildgebung sind Metastasen meist rund oder oval und schärfer abgrenzbar als die duktalen Pankreaskarzinome. Ihr Kontrastmittelverhalten gleicht dem des Primärtumors. Bei den seltenen singulären Pankreasmetastasen, insbesondere bei Metastasen von Nierenzell- oder Kolonkarzinomen, ist die chirurgische Resektion eine anerkannte Therapieoption mit guten Langzeitergebnissen.
Manfred P. Lutz

79. Langzeitverlauf nach operativer Tumorentfernung und Chemotherapie des duktalen Pankreaskarzinoms
Zusammenfassung
Die Kombination aus operativer Tumorentfernung und systemischer Chemotherapie ist die einzige potenziell kurative Therapieoption beim Pankreaskarzinom, das als systemische Erkrankung betrachtet werden muss. Durch Resektion und adjuvante Chemotherapie lassen sich heute mediane Überlebenszeiten von 25–30 Monaten erreichen. Die Hälfte der Patienten hat allerdings innerhalb der ersten 15 Monate nach Resektion einen systemischen Progress und verstirbt innerhalb der ersten beiden Jahre. Langzeitüberleben über 5 Jahre wird bei etwa 20 %, über 10 Jahre bei etwa 10 % der Patienten nach potenziell kurativer Resektion beobachtet, wobei hier fundierte Daten zum Effekt der systemischen Therapie noch ausstehen. Die Überlebenszeiten und die hohe Frequenz der systemischen Progression unterstreichen die dringende Notwendigkeit der Evaluation neuer systemischer Therapien.
Oliver Strobel, Jens Werner

Periampulläre Tumoren

Frontmatter

80. Histopathologische Klassifikation der Tumoren der Ampulla Vateri
Zusammenfassung
Die Ampullenregion ist im Dünndarm und im Verlauf des Ductus choledochus der häufigste Entstehungsort von Adenomen und Karzinomen. Bei familiärer adenomatöser Polypose (FAP) ist sie Hauptsitz für Karzinome nach Proktokolektomie. Die Operabilität ist der wichtigste Prognosefaktor; eine frühe histologische Diagnose ist somit verlaufsentscheidend. Die häufigste prämaligne Läsion ist das intestinal differenzierte Adenom, weitaus seltener sind papilläre und flache intraepitheliale Neoplasien der pankreatobiliären Gangschleimhaut. Das intestinal differenzierte Karzinom (Keratin 7−, Keratin 20+, MUC2+) und das prognostisch ungünstigere pankreatobiliär differenzierte Karzinom (Keratin 7+, Keratin 20−, MUC2−) sind die Haupttypen des Ampullenkarzinoms. Hinzu kommen nicht weiter differenzierbare Karzinome und Sonderformen. Unter den seltenen neuroendokrinen Tumoren der Ampullenregion sind das Somatostatinom und das gangliozytische Paragangliom ortstypische Sonderformen.
Hans-Peter Fischer, Diane Goltz

81. Klinik der Adenome der Papilla Vateri
Zusammenfassung
Bei den selten auftretenden Papillentumoren unterscheidet man benigne, adenomatöse Raumforderungen von malignen Neoplasien mit Infiltration in Mukosa, Submukosa oder tieferen Gang- und Gewebsstrukturen des biliopankreatischen Systems. Die Klinik ist im Wesentlichen geprägt durch die originäre Aufgabenstellung des glatten Schließmuskels, u. a. der kontrollierten Abgabe von Duodenalsekret in das Duodenallumen sowie der Verhinderung des Refluxes in Gallen- und Pankreasgang. Die klinischen Symptome und Beschwerden leiten sich daher zwanglos aus der zunehmenden tumorösen Kompression der Ausflussbahn in der Papille ab: insbesondere Übelkeit, diffuse abdominelle Schmerzen und bei starker Progression Cholestase, Ikterus, Juckreiz und Maldigestionsprobleme infolge einer konsekutiven Pankreatitis.
Axel Eickhoff, Jürgen F. Riemann

82. Evidenz der Diagnostik von Papillen- und peripapillären Adenomen
Zusammenfassung
Anhand des endoskopischen Erscheinungsbildes und der Histologie gelingt in den meisten Fällen eine korrekte Diagnostik von Papillenadenomen. Bei großen und malignitätsverdächtigen Papillen sind weitergehende Untersuchungen zur Beurteilung der Tiefeninfiltration, der intraduktalen Ausbreitung und dem Nachweis periampullärer Lymphknoten (EUS), gegebenenfalls zur Detektion von Fernmetastasen erforderlich (CT).
Hans-Joachim Schulz

83. Endoskopische Therapie von Adenomen der Papille
Zusammenfassung
Papillenadenome und peripapilläre Duodenaladenome sind präkanzeröse Läsionen. Als Grundlage für eine Therapieentscheidung bedürfen sie einer geeigneten diagnostischen Einschätzung durch Endoskopie und Biopsie, ggf. auch durch Staging-Untersuchungen. Ab einer Größe von 5 mm sollten Papillenadenome zum geeigneten Zeitpunkt mit einer adäquaten Technik entfernt werden. Dies kann durch endoskopische Schlingenabtragung oder chirurgische Eingriffe wie die transduodenale Papillektomie oder die radikale Duodenopankreatektomie erfolgreich geschehen. Klinisch kontrollierte Studien zum Vergleich der endoskopischen Schlingenabtragung mit einer radikalen chirurgischen Behandlung von Papillenadenomen existieren bisher nicht. Die endoskopische Schlingenabtragung gewährleistet bei sorgfältiger Patientenselektion eine erfolgreiche Behandlung mit hoher Sicherheit und geringer Belastung für den Patienten. Sie ist heute die Methode der Wahl für alle technisch abtragbaren Adenome.
Hans-Joachim Schulz

84. Das Papillenkarzinom: Evidenz der operativen Entfernung
Zusammenfassung
Bei erfolgter Sicherung eines Papillenkarzinoms – auch bei kleinen Tumoren – stellt die partielle Duodenopankreatektomie mit Lymphadenektomie das chirurgische Verfahren der Wahl dar. Meist kann pyloruserhaltend und insgesamt mit einer Mortalität von deutlich unter 5 % operiert werden. Damit können 5- und 10-Jahres-Überlebensraten von bis zu 60 % bzw. 30 % erzielt werden.
Christin Tjaden, Thilo Hackert

85. Therapie des distalen Choledochus-Karzinoms: Evidenz der operativen Therapie
Zusammenfassung
Gallengangs- oder Cholangiokarzinome umfassen Tumoren verschiedener anatomischer Lokalisationen im Bereich des Gallengangsbaums. Extrahepatische Gallengangskarzinome werden zunehmend differenziert betrachtet. Seit der 7. Auflage der TNM-Klassifikation maligner Tumoren werden Karzinome der distalen extrahepatischen Gallengänge und der perihilären Gallengänge erstmalig getrennt klassifiziert. Chirurgisch erscheint bei den Karzinomen der distalen extrahepatischen Gallengänge zusätzlich auch eine Abgrenzung des distalen Choledochus-Karzinoms und des mittleren Choledochus-Karzinoms sinnvoll. Die partielle Pankreatoduodenektomie ist das Standardverfahren in der chirurgischen Therapie des distalen Choledochus-Karzinoms, während alleinige Gallengangsresektionen das Ziel einer R0-Resektion nur zu etwa 10 % erreichen und damit keine sinnvolle Verfahrenswahl darstellen.
Sven Jonas

86. Das Duodenalkarzinom: Evidenz der operativen Entfernung
Zusammenfassung
Das Duodenalkarzinom stellt eine sehr seltene Tumorentität dar und entsteht wie das kolorektale Karzinom auf dem Boden einer Adenom-Karzinom-Sequenz. Patienten mit einer familiären adenomatösen Polyposis coli (FAP) haben ein im Vergleich zur Normalbevölkerung über 100-fach erhöhtes Risiko, ein Karzinom des Duodenums zu entwickeln. Die überwiegende Mehrzahl der Duodenalkarzinome ist resezierbar. Die Langzeitprognose ist bei Resektabilität und früher operativer Therapie relativ gut mit 5-Jahres-Überlebensraten von 45–71 %. Die meisten Studien belegen eine prognostische Relevanz des Lymphknotenstatus und unterstreichen damit die Bedeutung einer systematischen Lymphadenektomie. Zu adjuvanten und neoadjuvanten Therapiekonzepten liegen derzeit aufgrund der schwachen und zum Teil widersprüchlichen Datenlage keine abschließenden Empfehlungen vor. Aufgrund der Seltenheit des Krankheitsbildes sind weitere multizentrische Studien erforderlich.
Martina Kadmon

87. Heilungs- und Überlebenschancen nach operativer Entfernung periampullärer Tumoren
Zusammenfassung
Nach kompletter Resektion sind die Heilungschancen periampullärer Karzinome im Vergleich zum duktalen Adenokarzinom des Pankreas günstig. Die Tumoren der Papilla Vateri oder deren unmittelbarer Umgebung unterscheiden sich hinsichtlich ihres Infiltrations- und Metastasierungsverhaltens. Ursache hierfür ist offensichtlich nicht nur die Lokalisation. Auch innerhalb dieser Gruppe ist die Prognose unterschiedlich. Eine international konsensuell anerkannte Systematik zur Abgrenzung der Papillen- von den periampullären distalen Gallengangs- und Duodenalkarzinomen ist bisher nicht vorhanden. Folglich sind die verfügbaren Ergebnisse aufgrund der Heterogenität der publizierten Daten nur mäßig zuverlässig. In der Reihenfolge der Heilungschancen liegen die Papillen- und Duodenalkarzinome vor den distalen Cholangiokarzinomen. Das Überleben von Patienten nach Resektion dieser Tumoren wird nach derzeitigem Erkenntnisstand zusammengefasst.
Hans-Detlev Saeger

Transplantation des Pankreas

Frontmatter

88. Wann ist eine Pankreastransplantation indiziert?
Zusammenfassung
Die klassische Indikation zur simultanen Pankreas-/Nierentransplantation stellt der juvenile Typ-1-Diabetiker mit negativem C-Peptid und (prä-)terminaler Niereninsuffizienz dar. Nichturämische Typ-1-Diabetiker mit schweren, rezidivierenden Stoffwechselentgleisungen, Vorhandensein von Hypoglykämiewahrnehmungs- und Gegenregulationsstörungen sowie einem anhaltenden Versagen einer intensivierten Insulintherapie sollten für eine alleinige Pankreastransplantation evaluiert werden. Bei Typ-1-Diabetikern nach erfolgter Nierentransplantation mit stabiler Funktion kann eine Pankreastransplantation zu einer langfristigen Normoglykämie führen. Die Pankreastransplantation bei Typ-2-Diabetikern sollte nach kritischer Empfängerselektion nur in Ausnahmefällen erfolgen. In der Selektion von Spendern und Empfängern macht sich die demographische Entwicklung der Bevölkerung deutlich bemerkbar.
Peter Schenker, Richard Viebahn

89. Technik der Nieren- und Pankreastransplantation und der alleinigen Pankreastransplantation
Zusammenfassung
Die operative Technik und die Ergebnisse der Pankreastransplantation waren lange Zeit unbefriedigend. Seit Verwendung von Pankreasduodenaltransplantaten und Ableitung des exokrinen Pankreassekretes in die Harnblase und später in den Dünndarm ist die Pankreastransplantation aus chirurgischer Sicht sehr sicher geworden. Des Weiteren hat sie sich durch eine deutlich verbesserte Immunsuppression als Therapiemöglichkeit etabliert. Wesentlichen Einfluss auf den Erfolg einer Pankreastransplantation haben die Spenderkonditionierung, Organentnahme, Beurteilung des Transplantates und die Back-Table-Präparation, welche sich unmittelbar auf die postoperative Komplikationsrate auswirken.
Sascha A. Müller, Bruno M. Schmied

90. Frühpostoperative Komplikationen, Immunsuppression und Ergebnisse bei Transplantation des Pankreas
Zusammenfassung
Die kombinierte Pankreas-/Nierentransplantation ist heute die erste Therapie der Wahl beim Typ-I-Diabetes mit terminaler Niereninsuffizienz. Neben den typischen Komplikationen, die bei allen viszeralen Transplantationen möglich sind, wie Blutung oder Nachblutung, Stenosen im Anastomosenbereich, Leckagen oder Thrombosen, sind Abstoßungen und Infektionen zu nennen. Als besondere Komplikation ist nach Pankreastransplantation die Transplantatpankreatitis gefürchtet, die analog zur Pankreatitis in unterschiedlicher Ausprägung vorkommt und zum Transplantatverlust mit der Notwendigkeit der operativen Entfernung des Transplantats führen kann. Die kombinierte Pankreastransplantation erfordert eine verstärkte Immunsuppression im Vergleich zur alleinigen Nierentransplantation. In Abhängigkeit von Abstoßungskrisen und ihrer Behandlungsfähigkeit kommt es zu insgesamt guten Langzeitfunktionen mit über 50 % Funktionsrate nach 10 Jahren.
Wolfgang D. Schareck

91. Inselzelltransplantation – Indikation und Ergebnisse
Zusammenfassung
Alle zehn Jahre hat sich auf dem Gebiet der Inselzelltransplantation bei Typ-1-Diabetes ein Innovationsschub ereignet. Vor 1990 wurde das Maximalziel Insulinunabhängigkeit nach Transplantation in weniger als 10 % der Fälle erreicht, Ende 1999 bei etwa jedem vierten Patienten. Mit Einführung des sog. Edmonton-Protokolls um die Jahrtausendwende begann eine Erfolg versprechende neue Ära. Mehr als 10 Jahre danach ist die Inselzelltransplantation für Typ-1-Diabetiker an der Dialyse, nach bereits erfolgter Nierentransplantation oder bei Patienten mit schwer einstellbarem Diabetes und Hypoglykämie-Syndrom heute eine geeignete und oft letzte Therapiemöglichkeit Eine weitere Indikation ist die autologe Inselzelltransplantation bei Patienten mit chronischer Pankreatitis, bei denen eine Pankreasresektion geplant ist.
Reinhard G. Bretzel

Backmatter

In b.Flat Gastrointestinale Chirurgie enthaltene Bücher

Moderne Chirurgie des Magen- und Kardiakarzinoms

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Gastrointestinale Operationen und technische Varianten

Gastrointestinale Operationen und technische Varianten
Therapeutische Endoskopie im Gastrointestinaltrakt

Therapeutische Endoskopie im Gastrointestinaltrakt
Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie

Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie
Moderne Chirurgie des Rektumkarzinoms

Moderne Chirurgie des Rektumkarzinoms
Proktologische Diagnostik

Proktologische Diagnostik
Viszeralmedizin

Viszeralmedizin
Erkrankungen des Pankreas

Erkrankungen des Pankreas
Chirurgische Proktologie

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In b.Flat Viszeral- und Allgemeinchirurgie 360° enthaltene Bücher

Moderne Chirurgie des Magen- und Kardiakarzinoms

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Gastrointestinale Operationen und technische Varianten

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Thoraxdrainagen

Thoraxdrainagen
Therapeutische Endoskopie im Gastrointestinaltrakt

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Lungenmetastasen

Lungenmetastasen
Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie

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Moderne Chirurgie des Rektumkarzinoms

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Ports

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Komplikationsmanagement in der Chirurgie

Komplikationsmanagement in der Chirurgie
Proktologische Diagnostik

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Moderne Chirurgie des Magen- und Kardiakarzinoms

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Gastrointestinale Operationen und technische Varianten

Gastrointestinale Operationen und technische Varianten
Laparoskopie in der chirurgischen Weiterbildung

Laparoskopie in der chirurgischen Weiterbildung
Thoraxdrainagen

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Therapeutische Endoskopie im Gastrointestinaltrakt

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Lungenmetastasen

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Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie

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Chirurgie Basisweiterbildung

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Survival-Guide Chirurgie

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Moderne Chirurgie des Rektumkarzinoms

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Moderne Chirurgie des Magen- und Kardiakarzinoms

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Skeletterkrankungen

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Intensivmedizin Fragen und Antworten

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BWL für Mediziner im Krankenhaus

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Praxis der Schlafmedizin

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Praxis des Intensivtransports

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Ultraschalldiagnostik in Geburtshilfe und Gynäkologie

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Wenn Zwänge das Leben einengen

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