Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Wolfgang Harth und Uwe Gieler

Psychodermatologische Krankheitsbilder

Psychische oder soziokulturelle Einflussfaktoren haben in den letzten Jahrzehnten Morbidität, pathogenetisches Kausalitätsverständnis und auch Therapiekonzepte in der Dermatologie beachtlich verändert; den Beziehungen zwischen Haut und Psyche beziehungsweise Psyche und Haut wird zunehmend mehr Beachtung geschenkt. Psychische Störungen liegen in der Dermatologie bei bis zu einem Drittel aller Patienten vor. Hinzu kommen Störungen bei der Krankheitsbewältigung. Psychische Faktoren können erheblichen Einfluss auf Manifestation und Verlauf einer Hautsymptomatik haben. Weiterhin werden chronische Hauterkrankungen von den Betroffenen oft als hochgradig belastend erlebt. Demnach müssen bei vielen Patienten und Symptomen in der Dermatologie psychosomatische Aspekte im Sinne des biopsychosozialen Krankheitsmodells betrachtet werden, auch um eine erfolgreiche spezifische Therapie zu ermöglichen. Die psychosomatische Dermatologie beschäftigt sich mit Hautkrankheiten, bei denen psychische Ursachen, Folgen oder Begleitumstände einen wesentlichen und therapeutisch bedeutsamen Einfluss haben.

Einleitung

Psychische oder soziokulturelle Einflussfaktoren haben in den letzten Jahrzehnten Morbidität, pathogenetisches Kausalitätsverständnis und auch Therapiekonzepte in der Dermatologie beachtlich verändert; den Beziehungen zwischen Haut und Psyche beziehungsweise Psyche und Haut wird zunehmend mehr Beachtung geschenkt.
Psychische Störungen liegen in der Dermatologie bei bis zu einem Drittel aller Patienten vor. Hinzu kommen Störungen bei der Krankheitsbewältigung. Psychische Faktoren können erheblichen Einfluss auf Manifestation und Verlauf einer Hautsymptomatik haben. Weiterhin werden chronische Hauterkrankungen von den Betroffenen oft als hochgradig belastend erlebt. Demnach müssen bei vielen Patienten und deren Symptomen in der Dermatologie psychosomatische Aspekte im Sinne des biopsychosozialen Krankheitsmodells betrachtet werden, auch um eine erfolgreiche spezifische Therapie zu ermöglichen.
Die psychosomatische Dermatologie beschäftigt sich mit Krankheiten, bei denen psychische Ursachen, Folgen oder Begleitumstände einen wesentlichen und therapeutisch bedeutsamen Einfluss haben.
In der psychosomatischen Dermatologie lassen sich drei Hauptgruppen unterscheiden (Übersicht). Bei Dermatosen rein psychischer Genese steht primär die psychische Störung im Vordergrund, und somatische Befunde treten sekundär hinzu. Bei multifaktoriellen Dermatosen findet sich in der Regel eine polygenetische Veranlagung, deren Verlauf maßgeblich psychosozialen Einflüssen unterliegt. Bei den sekundären psychischen Störungen infolge von schweren oder entstellenden Dermatosen komplizieren psychische Krankheitsbilder den Krankheitsverlauf.
Klassifikation biopsychosozialer Störungen in der Dermatologie

Psychotherapie, allgemeine Aspekte

Die Entscheidung zur Psychotherapie ist von vielen Faktoren abhängig, wobei das individuelle Krankheitskonzept, aber auch die bereits bestehenden Therapieerfahrungen von weitgehender Bedeutung sind. Hinzu kommt der zentrale Faktor der Patientenmotivation. Indikationen zur Psychotherapie in der Dermatologie sind Verschlechterung der Hautsymptomatik bei psychischer Belastung, soziale Ängste und Vermeidungsverhalten durch die Hauterkrankung (Sozialphobie), Entstellungssyndrom (körperdysmorphe Störung) und exzessive Manipulation der Haut.
Bei der tiefenpsychologisch orientierten Psychotherapie werden beeinträchtigende Erlebnismuster bearbeitet, die aus Kindheitserfahrungen entstanden und im täglichen Leben immer noch wirksam sind. Durch die Erfassung von Übertragung und Gegenübertragung unter Berücksichtigung des Widerstandes und der Abwehrmechanismen werden beispielsweise unbewusste Beziehungskonflikte bearbeitet, die im Hintergrund der Hauterkrankung von Bedeutung sein können.
Die Verhaltenstherapie strebt eine zielgerichtete Veränderung dysfunktionaler Erlebens- und Verhaltensmuster an. Beispiele sind das Einüben von Selbstsicherheit oder einer besseren Kontrolle über das Kratzen. Grundlage ist zunächst eine Analyse der aktuell relevanten Probleme. Hiervon ausgehend werden Strategien zur konstruktiven Problemlösung entwickelt.
Bei Patienten mit Hautkrankheiten haben sich weiterhin Entspannungsverfahren bewährt. Zu den Hauptverfahren zählen das autogene Training, die progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen und Hypnose.

Psychopharmaka

In der Dermatologie stellen primär psychische Störungen mit Hautbezug, sekundär psychische Störungen aufgrund von Dermatosen und multifaktorielle Komorbiditäten mögliche Indikationen für einen Einsatz von Psychopharmaka dar. Hierbei werden bei Erkrankungen aus dem psychotischen Formenkreis Neuroleptika und bei Depressionen, Zwangsstörungen, Angst- und Panikstörungen an erster Stelle Antidepressiva sowie symptomatisch gegebenenfalls Anxiolytika oder Tranquillizer eingesetzt (Tab. 1).
Tab. 1
Hauptindikationen von Psychopharmaka in der Dermatologie
Psychische Störung
Indizierte Medikamente
Wirkstoffe
Psychiatrische Erkrankungen (Dermatozoenwahn, Hypochondrischer Wahn)
Antipsychotika (Neuroleptika)
Amisulprid
Risperidon
Quetiapin
Olanzapin
Pimozid
Antidepressiva: SSRI’s
Citalopram
Fluoxetin
Sertalin
Paroxetin
Antidepressiva: SSNRI’s
Duloxetin
Venlafaxin
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva
Doxepin
Mirtazapin
Zwangsstörungen
Medikamente mit Anti-Zwangsstörungs-Effekt
Paroxetin
Fluoxetin
Trizyklische Antidepressiva
Clomipramin
Angst und Panikstörungen
Anxiolytika: akut/vorübergehend
Benzodiazepine (Suchtpotenzial)
Lorazepam
Anxiolytika: chronisch
Citalopram
Venlafaxin
Doxepin
Buspiron
Die Indikation zur mittel- und längerfristigen Psychopharmakotherapie setzt eine Diagnose der psychischen Haupt- und Nebensymptomatik voraus. Dabei sollten von Anfang an mögliche Nebenwirkungen wie Sedierung, anticholinerge Begleitsymptomatik oder Gewichtszunahme berücksichtigt werden. Als sichere Antidepressiva können in der Dermatologie vor allem gut verträgliche SSRI’s (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer = selective serotonin reuptake inhibitors) wie Sertralin und Citalopram, oder Venlafaxin (SSNRI: selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer = selective serotonin noradrenalin reuptake inhibitor) eingesetzt werden.
In der Psychodermatologie werden am häufigsten Antidepressiva eingesetzt. Besonders sichere Medikamente für den Dermatologen sind: Citalopram, Venlafaxin, Sertralin.
Neuroleptika sollten in Kooperation mit dem Psychiater verordnet werden.
Klare Langzeitkonzepte sowie die Durchführung einer Kontrollstrategie sind aufgrund der individuellen Dosistitration und des späten Wirkungseintritts unerlässlich und müssen mit dem Patienten genau abgesprochen werden.

Dermatosen primär psychischer Genese

Selbstinduzierte Hautläsionen: Einteilung und Therapie

Biopsychosoziale Symptomatik
Selbstinduzierte Hautläsionen (Artefakte) umfassen das absichtliche Erzeugen oder Vortäuschen körperlicher oder psychischer Symptome an sich selbst oder anderen Bezugspersonen. „Typisch ist dabei das Untypische“, das heißt es zeigen sich klinische Bilder mit untypischer Lokalisation, Morphologie, Histologie oder unklar rezidivierenden Therapieverläufen. Körpermodifikationen im Rahmen ästhetischer Interventionen werden aufgrund ihres kulturellen Hintergrunds als Modeerscheinung oder Lifestyle-Phänomen angesehen und gehören nicht zu den psychopathologischen Krankheitsbildern der Selbstverletzungen im engeren Sinne (Kap. „Psychodermatologische Krankheitsbilder“ und Kap. „Psychosoziale Störungen mit Lifestyle Erkrankungen“). Die aktuelle Einteilung (Übersicht) unterscheidet drei Gruppen und ist hilfreich zum Verständnis der unterschiedlichen pathogenetischen Mechanismen und der jeweiligen Psychodynamik sowie unterschiedlichen Therapiekonzeptionen und Prognosen. Die drei Erkrankungsgruppen werden in späteren Abschnitten dieses Kapitels noch genauer beschrieben.
Klassifikation selbstinduzierter Läsionen
Vorgetäuschte Störung ( Factitious disorder)
  • Vorgetäuschte Störung, sich selbst zugefügt (Sonderfall):
  • Vorgetäuschte Störung, Anderen zugefügt (Sonderfall)
    • Münchhausen-Syndrom by proxy
Nichtsuizidale Selbstverletzungen (NSSI):
  • Schneiden
  • Ritzen
  • Kratzen
  • Brennen
  • Schlagen
Zwangsstörungen und verwandte Störungen:
  • Dermatillomanie (skin picking)
  • Acne excoriée
  • Morsicatio buccarum
  • Cheilitis factitia
  • Onychotillomanie/Onychophagie/Onychotemnomanie
  • Trichotillomanie/Trichotemnomanie/Trichoteiromanie
  • Rapunzel-Syndrom
  • Trichorrhizophagie/Trichodaganomania/Trichodaknomania by proxy
Psychotherapie und psychosomatische Grundversorgung
Bei allen selbstinduzierten Hautläsionen steht am Anfang der vorsichtige und nicht anklagende Aufbau einer therapeutischen Beziehung. Dies kann zunächst schonend mit symptomatischer und blander Behandlung der artifiziell induzierten Läsionen beginnen, wie beispielsweise Zinkleimverbänden.
Bei den vorgetäuschten Störungen können die Patienten die unbewussten Selbstmanipulationen nicht wahrnehmen und thematisieren, da diese abgespalten mit einer dissoziativen Amnesie einhergehen und so dem Patienten die Handlungen nicht erinnerlich sind. Eine vorzeitige Konfrontation ärztlicherseits und Bloßstellung durch kriminalistische Überführung ist kontraindiziert und führt oft zum Abbruch der Arzt-Patienten-Beziehung, erneuten autoaggressiven Handlungen bis hin zu suizidalen Impulsen oder bedingt eine Ärzte-Odyssee.
Bei offenen Nichtsuizidalen Selbstverletzungen (NSSI) sind die Fragen nach dem Wiederholungsrisiko, Möglichkeiten zur Prophylaxe, Stressreduktion, Affektregulation und Umgang mit negativen Gefühlen entscheidend. Da hier eine halbbewusste Störung vorliegt, ist die Prognose besser. Vorrangig sind verhaltenstherapeutische Maßnahmen zur Impulskontrolle einschließlich Methoden zur Verbesserung des Selbstmanagements mit Förderung der Selbstbeobachtung (Manipulationstagebuch), kognitiver Umstrukturierung und Maßnahmen zur Spannungsabfuhr mit Ersatzobjekten sowie Entspannungsverfahren. Allgemein sollte bei Selbstverletzungen der behandelnde Arzt den Patienten so lange begleiten, bis dieser für eine spezifische Therapie, beispielsweise Traumatherapie, oder auch zur medikamentösen Psychopharmakatherapie motiviert werden kann.
Simulationen sind aufgrund der fehlenden Therapiemotivation psychotherapeutisch nicht oder kaum behandelbar. An erster Stelle kommt die Strukturierung der Arzt-Patienten-Beziehung mit klaren Vorgaben und Grenzsetzungen (Konfrontation) auch in Kooperation mit den Kostenträgern.
Psychopharmakatherapie
Psychopharmaka haben sich zur Führung sowie zur Stabilisierung der meist massiven Affekte bewährt. Beim Skin-picking-Syndrom, wie beispielsweise der Trichotillomanie, kann eine Therapie mit Anti-Zwangs-Medikamenten (Antidepressiva) indiziert sein. Bei unbewussten Störungen sind niedrigpotente Neuroleptika meist wirksamer und sollten daher bevorzugt werden.

Beschreibung der einzelnen Krankheitsbilder

Vorgetäuschte Störung (Factitious disorder)

Einteilung und Definition
Die Vorgetäuschte Störung (Factitious disorder, ehemals Artefakte im eigentlichen Sinne) wird weiterführend in zwei Untergruppen klassifiziert: Vorgetäuschte Störung sich selbst zugefügt sowie Vorgetäuschte Störung Anderen (by proxy) zugefügt.
Die Definition lautet: Vortäuschen körperlicher oder psychischer Merkmale oder Symptome oder Erzeugung einer Verletzung oder Krankheit in Verbindung mit identifiziertem Täuschungsverhalten.
Klinik
Die schädigende Handlung geschieht meist heimlich im Verborgenen, oft in dissoziativen Zuständen mit Amnesien, ohne dass der Vorgang dem Patienten anschließend erinnerlich oder emotional nachvollziehbar sein muss. Vorgetäuschte Störungen können auf dem Boden von schweren emotionalen Störungen in der Vorgeschichte entstehen. Selbstverletzungen können dann als Reaktivierung von Schmerzen einer Traumatisierung aus der Kindheit aufgefasst werden und eine nonverbale Appellfunktion oder den Wunsch nach Versorgung und Aufmerksamkeit beinhalten.
Das klinische Erscheinungsbild hängt von der Selbstmanipulation ab. In der Dermatologie findet man häufig mechanische Verletzungen durch Drücken, Reiben, Klopfen, Abschnürung mit artifiziellem Lymphödem, Beißen, Schneiden, Stechen, Verbrennen oder selbstbeigebrachte Infektionen mit Wundheilungsstörungen, Abszesse, Verbrühungen, Verstümmelungen, Verätzungen und weitere toxische Schädigungen der Haut.
Sonderformen
Simulationen sind bewusst vorgetäuschte Verletzungen oder Erkrankungen zur Vorteilserlangung. Dabei wird der Arzt absichtlich betrogen und getäuscht zwecks Vermeidung von Strafverfolgung, Erhalt von Betäubungsmitteln, Vermeidung des Militärdienstes oder Erlangung von finanziellen Vorteilen. Dieser Vorteil kann in Renten, Krankenhaustagegeld oder der Auszahlung von Reiserücktrittversicherungen bestehen. Simulationen finden sich oftmals auch im Rahmen der Begutachtungen von Berufskrankheiten oder dem Wunsch nach einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung.
Das Münchhausen-Syndrom (Asher 1951) ist gekennzeichnet durch die Trias: Krankenhauswandern, Vortäuschen von Symptomen und Pseudologia phantastica. Charakteristisch ist eine Vielzahl von Krankenhausaufenthalten mit operativen Eingriffen und zum Teil mit sichtbaren multiplen Narben.
Beim Münchhausen-by-proxy-Syndrom werden meist Kinder von ihren Bezugspersonen verletzt, um einen Kontakt mit medizinischen Behandlern herzustellen. Damit handelt es sich beim Münchhausen-by-proxy-Syndrom um eine spezielle Form des Missbrauchs von Kindern.
Das Gardner-Diamond-Syndrom ist gekennzeichnet durch schubhaft auftretende schmerzhafte blaue Maculae, vielfältige körperliche Beschwerden und eine charakteristische psychische Symptomatik. Anfänglich wurde von den Erstbeschreibern durch Injektion autologer Erythrozyten die Annahme eines Autoimmunprozesses postuliert im Sinne eines autoerythrozytären Sensibilisierungssyndroms. Aktuell wird am ehesten eine artifizielle Genese diskutiert.
Das artifizielle Lymphödem (Secrétan 1901) (Synonym: Secrétan-Syndrom) entsteht durch wiederholtes stumpfes Trauma, wie durch Klopfen. Das Klopftrauma ist gewöhnlich nicht schwer genug, um eine petechiale Blutung, ein Hämatom oder eine Fraktur zu verursachen, führt aber bald zu einer Schwellung und Rötung der Haut und schließlich zu einem persistierenden Lymphödem. Gewöhnlich bestehen Rötung und Schwellung am Handrücken handgerecht kontralateral zur Arbeitshand oder auch Läsionen an den Unterschenkeln.

Nichtsuizidale Selbstverletzungen

Nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten (NSSI: Non-suicidal self-injury) findet sich oftmals als Übergangsphänomen beginnend in der Adoleszenz. Es handelt sich um impulsive Selbstverletzungen unter Benutzung von scharfen Instrumenten wie Messer, Rasierklinge oder Nadel. Die Patienten können in der Regel offen über die Selbstverletzungen reden, wodurch sich diese deutlich von heimlich vorgetäuschten Störungen unterscheiden. Wichtigste Differenzialdiagnose ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung.
Zur exakten Diagnose muss sich die Person mindestens an 5 Tagen innerhalb des letzten Jahres absichtlich eine Schädigung an der Körperoberfläche zugefügt haben und dies in einer Weise, dass es zu Blutungen, Quetschungen oder Schmerzen geführt hat.
Oftmals treten im Vorfeld Ängste sowie Anspannungssituationen auf oder es besteht ein Wunsch nach Selbstbestrafung. Die Person führt das selbstverletzende Verhalten mit einer der folgenden Erwartungen aus: Um Erleichterung von einem negativen Gefühl oder kognitiven Zustand zu erfahren; um ein interpersonelles Problem zu lösen oder um einen positiven Gefühlszustand herbeizuführen.
Weiterhin können NSSI im Rahmen von Nachahmungseffekten in einer Gruppe beziehungsweise Schulklasse auftreten.

Zwangsstörungen und verwandte Störungen

Selbstverletzungen im Rahmen einer Zwangsstörung oder auch bei verwandten Störungen der Impulskontrolle, betreffen vorwiegend die neue Diagnose Dermatillomanie (skin picking) sowie die Trichotillomanie. Eine echte Manie liegt nicht vor, sodass die Namensgebungen strittig bleiben. Im Rahmen der Manipulation wird in der Regel von den Patienten kein Instrument verwendet. Weitere Erkrankungen dieser Gruppe sind Morsicatio buccarum, Cheilitis factitia und Onychophagie.
Klinik
Bei der Dermatillomanie liegt charakteristischerweise ein ständiges Zupfen (Nagelbett) oder Quetschen (Akne) der Haut vor, welches Hautverletzungen zur Folge hat. Werden minimale Primäreffloreszenzen exzessiv manipuliert, beispielsweise minimale Akneeffloreszenzen, kommt es erst dadurch zu einem schweren Befund. Durch Quetschen und Drücken mit den Fingernägeln vor dem Spiegel entstehen bei der Acne excoriée ausgeprägte Exkoriationen, Erosionen oder auch Ulzerationen, die unter sternförmigen Narben und Pigmentierungsstörungen abheilen (Abb. 1).
Die Trichotillomanie (Abb. 2) weist als Hauptmerkmal ein Ausreißen der Haare auf. Klinisch findet sich ein typischer dreiphasiger Zonenaufbau mit
  • normalen nicht betroffenen Haaren,
  • fehlenden Haaren mit frischer Alopezie durch das Ausreißen,
  • unregelmäßig nachwachsenden Haaren.
Sehr selten kommt es nach dem Herausreißen der Haare zur Trichophagie mit Verschlucken. Nachfolgend kann sich ein Trichobezoar des Magens mit zopfartiger Ausdehnung in den Dünndarm entwickeln, welches im Extremfall bis ins Kolon reicht und auch Rapunzel-Syndrom genannt wird (nach dem gleichnamigen Roman der Gebrüder Grimm). Die Gefahr eines Ileus, einer Perforation oder Anorexie ist gegeben.
Die Onychophagie ist das Nagelbeißen oder Nagelkauen meist mit Verschlucken der Nagelanteile. Durch die ständige Traumatisierung mit Verkürzung der distalen Nagelplatte können Entzündungen auftreten. Typischerweise liegen ungelöste Konflikte oder Belastungssituationen vor. Bei diesen, meist „schlechten Angewohnheiten“ oder auch „Kindsfehler“ genannt, ist nur in Ausnahmefällen eine weiterführende Psychotherapie notwendig. Zentraler Kausalitätsfaktor ist der fehlerhafte Umgang mit Stress und Anspannungssituationen.

Wahnhafte Störungen (Dermatozoenwahn, Morgellons-Krankheit)

Biopsychosoziale Symptomatik
Wahninhalte mit Hautbezug betreffen in der Dermatologie vorwiegend Dermatozoenwahn, hypochondrischen und körperdysmorphen Wahn sowie weitere körperbezogene Wahnstörungen wie Bromhidrose und Chromhidrose und olfaktorische oder taktile Halluzinosen.
Das Vorliegen eines Wahns wird durch die drei Jaspers-Wahnkriterien beschrieben (Jaspers 1913):
  • Die außergewöhnliche Überzeugung und unvergleichlich hohe subjektive Gewissheit
  • Die Unbeeinflussbarkeit oder Unkorrigierbarkeit
  • Die Unmöglichkeit des Inhalts der betreffenden Annahmen, Gedanken oder Vorstellungen.
Der Dermatozoenwahn (Thibièrge 1894; Ekbom 1938) stellt die häufigste Wahnsymptomatik der Dermatologie dar. Klinisch stehen teilweise strangförmige Pinzettenartefakte, Exkoriationen, Erosionen oder auch Ulzerationen im Vordergrund (Abb. 3). Artifizielle Läsionen entstehen beim Versuch, die Erreger aus der Haut zu eliminieren. Patienten legen zum Beweis vermeintliche Erreger vor (Abb. 4). Seit 2002 berichten als neue Variation weltweit zunehmend Patienten über medizinisch nicht nachweisbare Fasern oder Filamente in oder auf ihrer Haut, verbunden mit zahlreichen unspezifischen Symptomen (unter anderem Arthralgien, Abgeschlagenheit, Konzentrationsstörungen), und nennen dies selbst Morgellons-Krankheit, wenngleich bislang medizinische Beweise für diese Entität fehlen.
Therapie
Psychotherapie
Zum Aufbau einer therapeutischen Beziehung darf die Überzeugung des Patienten zunächst nicht infrage gestellt werden, auch wenn sie offenbar irrig erscheint. Mitgebrachte Proben müssen sorgfältig inspiziert werden. Therapeutisch sollte eine supportive, die psychopharmakologische Behandlung unterstützende Psychotherapie erfolgen.
Psychopharmaka
Eine Behandlung des Dermatozoenwahns im Rahmen einer Liaisonsprechstunde in den Örtlichkeiten der Hautklinik von Hautarzt, Psychiater und Patient zur Einleitung einer psychopharmakologischen Therapie hat sich bewährt. Die Therapie der Wahl sind Neuroleptika. Aktuell werden vorwiegend folgende Medikamente bei wahnhaften Störungen in der Dermatologie eingesetzt, wenngleich keines dafür zugelassen ist: Amisulprid, Risperidon, Olanzapin, Quetiapin und das ältere Pimozid. Steht eine depressive Störung im Vordergrund, ist ein Antidepressivum vorrangig.

Somatoforme Störungen

Biopsychosoziale Symptomatik
Körperliche Symptome ohne objektivierbare Befunde und ohne körperliche Krankheit sind eine Herausforderung in der Hautarztpraxis. Bei diesen Problempatienten mit Diagnosen wie Nihilodermie oder Dermatological Non-Disease liegen meist somatoforme Störungen (unexplained medical symptoms) vor.
Das Charakteristikum der somatoformen Störungen ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholt negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind.
Es bestehen deutliche Diskrepanzen zwischen objektiv gesehenen und ärztlicherseits erhobenen Befunden sowie den subjektiv empfundenen Symptomen der Patienten. Es handelt sich demnach um Beschwerden ohne Erkrankung. Dabei werden von Gesunden leichte kurzzeitige Symptome oder auch physiologische Körperfunktionen als Krankheiten angesehen (s. Übersicht).
Fehleinstellungen von Gesunden in der Medizin
Die beklagten dermatologischen Symptome umfassen Pruritus (Juckreiz), Schwitzen, Schmerzen oder Dysästhesien der Haut, Entstellungsgefühl oder nicht objektivierbaren Haarverlust (Tab. 2). Hinzu kommen Patienten, die der Meinung sind, durch Umweltgifte oder Waschmittel Hautveränderungen erworben zu haben, oder an Candida-Infektionen, Nahrungsmittelallergien, Entstellungen oder vermeintlichen Lichtallergien zu leiden (weiterführende Krankheitsbilder Kap. „Psychosoziale Störungen mit Lifestyle Erkrankungen“).
Tab. 2
Somatoforme Störungen in der Dermatologie
ICD-Nr.
Somatoforme Störung
Dermatosen
F 45.0
Umweltsyndrome (Öko-Syndrom):
Amalgambezogenes Beschwerdesyndrom, Elektrosmog, Lichtallergie, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Waschmittelallergie, Pseudospermaallergie
F 45.2
Hypochondrische Störung im eigentlichen Sinne: Infektionen (Bakterien, Pilze, Viren, Parasiten) und Neoplasie
Körperdysmorphe Störung (Zwangsstörung DSM-5Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders-5)
Sonderform: Botulinophilie, Dorian-Gray-Syndrom, Kap. „Psychosoziale Störungen mit Lifestyle Erkrankungen“
F 45.3
Erythrophobie, Gänsehaut, Hyperhidrosis
Undifferenzierte somatoforme idiopathische Anaphylaxie
F 45.4
Kutane Dysästhesien
Glossodynie – orofaziales Schmerzsyndrom
Trichodynie, Anodynie, Phallodynie, Vulvodynie
F 45.8
Sonstige somatoforme Störung
Sensorische Beschwerden, Juckreiz, Kribbeln, Brennen, Stechen
Therapie
Psychotherapie
Patienten mit somatoformen Störungen zeigen aufgrund ausgeprägter Leugnung und Widerstand gegenüber biopsychosozialen Aspekten die geringste Motivation für eine Psychotherapie in der Dermatologie und stellen damit die am schwierigsten zu behandelnde Gruppe von Problempatienten dar. Bei allen somatoformen Störungen kann teilweise ein psychosomatischer Zugang über eine psychosomatische Grundversorgung mit Thematisierung der aktuellen psychosozialen Lebenssituation, der Krankheitsverarbeitung, früherer Krankheitserfahrungen und möglicher schwerwiegender Auslösesituationen erreicht werden. Verhaltenstherapeutische Grundlage ist zunächst das Führen eines Beschwerdetagebuchs und Bestimmung der Beschwerdestärke mittels visueller Analogskala Scores (VAS). Bei Somatisierungsstörungen, körperdysmorpher Störung oder auch kutanen Hypochondrien finden sich häufig depressive Störungen und Angststörungen, welche stützende, verhaltenstherapeutische Maßnahmen mit kognitiver Umstrukturierung, psychodynamische Therapien oder pharmakologische Behandlungsmaßnahmen erfordern.
Psychopharmaka
Bei der Therapie der somatoformen Störungen zeigen Antidepressiva wie Fluoxetin, Sertalin, Paroxetin und Citalopram gute Wirksamkeit. Der Einsatz von trizyklischen Antidepressiva wie Doxepin kann bei der Glossodynie aufgrund der anticholinergen Nebenwirkungen mit Mundtrockenheit die Beschwerden im Mundbereich verstärken. Neueren Antidepressiva wie Mirtazapin ist der Vorzug zu geben.

Dermatosen mit multifaktorieller Grundlage, deren Verlauf psychischen Einflüssen unterliegt

Atopisches Ekzem

Biopsychosoziale Symptomatik
Beim atopischen Ekzem (Kap. „Atopisches Ekzem“) kommt schon in der ursprünglichen Bezeichnung als Neurodermitis durch Brocq und Jacquet die Auffassung zum Ausdruck, dass an der Entstehung und Krankheitsunterhaltung ganz entscheidend psychosoziale und entzündliche Faktoren als Kofaktoren beteiligt sind.
Als etabliert gilt, dass das atopische Ekzem auf einer unveränderbaren genetischen Veranlagung beruht und ein Krankheitsschub von vielfältigen Faktoren (Abb. 5) einschließlich belastender Lebensereignisse und Stresseinflüsse getriggert wird, die von Person zu Person in ihrer individuellen Bedeutung verschieden sind. Dabei nehmen Neuropeptide eine Schlüsselfunktion im Verständnis der Koppelung von Psyche und Soma ein. Die Einschränkung der Lebensqualität ist beim atopischen Ekzem im Vergleich aller Dermatosen am höchsten.
Die psychischen Veränderungen betreffen vor allem Angst, Depression und Neurotizismus (emotionale Labilität mit Nervosität, Überempfindlichkeit, Ängstlichkeit und Erregbarkeit). Oftmals liegen Nähe-Distanz-Konflikte vor.
Juckreiz und Kratzen (Juckreiz-Kratz-Zyklus) beeinflussen weiterhin die Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit.
Therapie
Psychotherapie
Hinsichtlich symptomorientierter Ansätze insbesondere zur Reduktion des Juckreiz-Kratz-Zyklus haben sich verhaltenstherapeutische Maßnahmen als effektiv erwiesen, ebenso Entspannungsverfahren wie das autogene Training. Schulungsprogramme haben sich als effektives Therapiemodul (Stress-Management, Rollenspiele, Entspannung) bewährt.
Psychopharmaka
Häufig kommen sedierende Antihistaminika sowie schwach potente Neuroleptika und Antidepressiva mit antihistaminischer Wirkung zum Einsatz; dies sind vor allem Hydroxyzin, Promethazin und Doxepin.

Psoriasis vulgaris

Biopsychosoziale Symptomatik
Dass Stress und psychische Belastungen das Auftreten von Psoriasisschüben auslösen können, steht fest (Kap. „Psoriasis“). Vor allem alltägliche Ärgernisse und kritische Lebensereignisse können eine Exazerbation bewirken. Insgesamt zeigen Psoriasispatienten keine eindeutigen Persönlichkeitsstörungen, aber eine spezifische emotionale Maladaption. Das gehäufte Auftreten von Alkoholismus, Adipositas, Depression und Suizid, das bei Psoriatikern immer wieder ins Auge fällt, ist vielfach im Zusammenhang mit der Schwere der konflikthaften Krankheitsverarbeitung zu sehen, die sowohl prämorbid als auch als Folge der Krankheit entstanden sein kann. Eine Einschränkung der Lebensqualität ist inzwischen als festes Indikationskriterium für eine systemische Therapie anerkannt.
Therapie
Psychotherapie
Eine Psychotherapie kommt besonders bei chronischen Formen der Psoriasis und Stressrespondern in Betracht. Hinzu kommen spezielle Schulungsmaßnahmen mit autogenem Training zur Verbesserung der Compliance und Alltagsbewältigung, meist auch als Gruppentherapie. Eine Alkoholabhängigkeit muss diagnostiziert und an erster Stelle therapiert werden.
Psychopharmaka
Bei ausgeprägter depressiver Störung oder Angststörungen kann eine begleitende Therapie mit Antidepressiva einen stabilisierenden Einfluss haben. Eine spezifische lokale Psoriasistherapie und besonders die systemische Therapie können zur Verbesserung des Hautzustandes und damit sekundär zur Stabilisierung der psychischen Störung führen.

Acne vulgaris

Biopsychosoziale Symptomatik
Aknepatienten neigen häufig zu depressiven und sozialphobischen Tendenzen (Kap. „Akne und Rosazea“). Sie haben die höchsten bekannten Suizidraten unter den Hautpatienten, insbesondere männliche jugendliche Patienten mit Acne conglobata, sodass depressive Tendenzen abgeklärt werden müssen. Aknepatienten sind weiterhin häufig non-compliant. Weitere spezielle Problembereiche sind die „Knibbelakne“ (siehe oben: Dermatillomanie/Skin-Picking-Syndrom) und überbewertete Entstellungsproblematik bei minimalem Befund einer Akne (körperdysmorphe Störung).
Therapie
Psychotherapie
Psychosomatische Aspekte sollten immer beachtet werden, wenn der Verdacht auf depressiv-ängstliche Störungen besteht, insbesondere mit Hinweis auf Suizidgedanken, körperdysmorphe Störungen oder Störungen der Compliance sowie Probleme der Krankheitsbewältigung. Befürchtungen, entstellt zu sein, können zu sozialem Rückzug führen und müssen behandelt werden.
Psychopharmaka
Begleitende Anpassungsstörungen, depressive Störungen sowie Angststörungen können mit Antidepressiva wie SSRI’s (selective serotonin reuptake inhibitors) behandelt werden. Bei systemischer Aknetherapie weisen Fallberichte auf einen möglichen Zusammenhang zwischen der Gabe von Isotretinoin und Depression sowie erhöhtem Suizidrisiko hin. Größere Studien konnten diesen Zusammenhang nicht belegen, jedoch sollten die mit Isotretinoin behandelten Patienten und deren Verwandte informiert werden, dass depressive Symptome sofort mitgeteilt werden müssen.

Alopecia areata

Biopsychosoziale Symptomatik
Patienten mit Alopecia areata weisen eine hohe psychiatrische Komorbidität auf (Kap. „Erkrankungen der Haare“). Stressreiche und schwerwiegende Lebensereignisse können im Zusammenhang mit Alopecia areata nachgewiesen werden und scheinen gehäuft vorauszugehen. Die Krankheitsverarbeitung der Alopezie führt häufig zu ängstlichen und depressiven Reaktionen.
Therapie
Psychotherapie
Wissenschaftlich ist bisher nicht bewiesen, dass psychotherapeutische Verfahren das Wachsen der Haare bei Alopecia areata sicher beeinflussen können. Eine Stärkung der aktiven Krankheitsverarbeitung teilweise mit supportiver Therapie sowie Einleitung von Entspannungsmaßnahmen haben sich bewährt. Besonders bei Frauen können schwerwiegende Anpassungsstörungen, bedingt durch plötzlichen Haarausfall, eine psychotherapeutische Herausforderung darstellen.
Psychopharmaka
Der Einsatz von Antidepressiva scheint vereinzelt einen Einfluss auf die Besserung der Beschwerden zu haben.

Andere Haarerkrankungen

Biopsychosoziale Symptomatik
Psychosomatische Haarerkrankungen, bislang meist als psychogenes Effluvium bezeichnet, umfassen ein breites Spektrum von spezifischen psychodermatologischen Krankheitsbildern. Die dahinterstehende psychische Störung muss abgeklärt werden. Neben einer psychiatrischen Erkrankung (zum Beispiel Trichotillomanie), körperdysmorpher oder somatoformer Störung, psycho-immunologischer Störung (Alopecia areata) spielt die Anpassungsstörung bei androgenetischer Alopezie oder telogenem Effluvium (Abb. 6) die größte Rolle.
Sekundäre oder reaktive psychosoziale Störungen finden sich gehäuft bei der Alopecia areata sowie bei angeborenen und erworbenen Haarerkrankungen, wobei eine komplexe Entstellungsproblematik mit depressiven Symptomen und Ängsten einschließlich sozialem Rückzug einhergeht. Ebenso können psychische Komorbiditäten eine Bewältigung von Haarausfall erschweren.
Haarerkrankungen, sowohl Haarausfall als auch Hypertrichosen, werden besonders von Frauen oft als hoch belastend empfunden.
Es wird auf die einzelnen Darstellungen von Alopecia areata, Trichotillomanie (Kap. „Erkrankungen der Haare“) und die körperdysmorphe Störung verwiesen, welche durch eine Überbewertung eines normwertigen physiologischen Haarausfalls gekennzeichnet ist.
Therapie
Hierzu gehören die psychosomatische Grundversorgung, Maßnahmen zur Stärkung der Krankheitsbewältigung, Verhaltenstherapie, tiefenpsychologische Psychotherapie sowie Psychopharmaka, wie beispielsweise Neuroleptika, Antidepressiva oder Anxiolytika.

Herpes labialis und genitalis

Biopsychosoziale Symptomatik
Herpes-simplex-Rezidive vom Typ HSV1 können durch emotionalen Stress und Ekelgefühl bei einer Untergruppe von Patienten mit entsprechender Anamnese ausgelöst werden (Kap. „Humane Herpesviren“). Patienten mit Herpes-genitalis-Infektionen zeigen ein vermindertes Selbstwertgefühl, soziale Isolation, Ängstlichkeit, Nähe-Distanz-Konflikt, Gefühl der Hoffnungslosigkeit, Übergewissenhaftigkeit und daraus resultierende Flucht vor einer bevorstehenden Sexualbeziehung. Patienten geben häufig Depressionen und Einschränkung der Lebensqualität an.
Therapie
Verhaltenstherapeutische Modelle einschließlich Gruppentherapie bringen eine Reduzierung der rezidivierenden Verläufe und sind hilfreich bei der Krankheitsbewältigung.

Hyperhidrosis

Biopsychosoziale Symptomatik
Die Hyperhidrose kann durch emotionale Belastungsfaktoren verstärkt werden (Kap. „Erkrankungen der Schweißdrüsen“). Charakteristischerweise liegen Angststörungen (Angstschweiß) sowie depressive Störungen und Sozialphobien vor. Besonders problematisch ist die Hyperhidrosis im Kontext einer körperdysmorphen Störung, speziell der Botulinophilie.
Therapie
Psychotherapie
Die Psychotherapie richtet sich nach der dominierenden psychischen Störung. Stressbelastungen oder zugrunde liegende Konfliktsituationen nehmen eine zentrale Stellung ein, wobei Entspannungstherapien ein gutes therapeutisches Ansprechen zeigen.
Psychopharmaka
Der Einsatz von Antidepressiva mit anxiolytischer Wirkung (Venlafaxin, Cipramil) hat sich bewährt.

Sekundär psychische Störungen als Folge von Dermatosen

Bei sekundär psychischen Störungen als Folge von schweren oder entstellenden Dermatosen steht primär die Hauterkrankung im Vordergrund und psychische Störungen treten hinzu.
Besonders bei stigmatisierten Patienten mit entstellenden Dermatosen, lebensbedrohlichen dermatologischen Erkrankungen wie metastasiertem Melanom oder langjährigen Verläufen chronischer Erkrankungen (atopisches Ekzem, Psoriasis), können psychische Komplikationen hinzutreten und den Krankheitsverlauf sekundär beeinflussen. Weiterhin besteht eine hohe Prävalenz psychischer Störungen (Depressionen, Angststörungen) in der Bevölkerung, die beispielsweise prämorbid latent vorliegen können und erst durch das Auftreten von Dermatosen manifest werden.
Als Komorbidität bezeichnet man das gleichzeitige Vorliegen einer psychischen Störung und einer Hautkrankheit.
Sekundär psychische Störungen (somatopsychische Störungen) sind in der Dermatologie meistens Anpassungsstörungen, Depressionen oder Angststörungen, die oftmals auch mit sozialem Rückzug einhergehen und den Behandlungsverlauf, Compliance und Krankheitsbewältigung beeinträchtigen können.
Unter psychosomatischen Gesichtspunkten muss sowohl die Dermatose als auch die psychische Störung (siehe Lehrbücher der Psychiatrie und Psychosomatik) behandelt werden, um eine erfolgreiche Therapie der Hautkrankheiten zu ermöglichen.

Der traumatisierte Patient

Jeder Dermatologe wird mit akut traumatisierten Kindern, misshandelten älteren, abhängigen oder pflegebedürftigen Patienten sowie Langzeitfolgen von Traumatisierungen aus der Kindheit konfrontiert. Nur in den seltensten Fällen wird der Dermatologe direkt aufgrund der Traumatisierung aufgesucht, eher handelt es sich um Nebenbeobachtungen und typische Nebenbefunde, die konsequentes ärztliches Handeln erfordern. Traumatisierungen werden in die drei Gruppen Vernachlässigung, Misshandlung sowie sexuellen Missbrauch eingeteilt.

Vernachlässigung

Vernachlässigung von Kindern oder Pflegebedürftigen liegt vor, wenn Sorge- oder Erziehungsberechtigte nicht die ausreichende Ernährung, Pflege, Förderung oder gesundheitliche Versorgung (Zähne, Gefahren, Aufsicht und Unfallverhütung) vornehmen. Dem Dermatologen fallen diese Kinder oftmals durch Ungepflegtheit auf. So können Infektionen, beispielsweise Impetigo oder Tinea, Grund der Konsultation sein und in diesem Zusammenhang kann die Vernachlässigung auffällig werden. Nebenbefundlich lassen sich meist Gedeihstörungen oder Ernährungsmängel feststellen, die eine enge Kooperation mit einem Kinderarzt oder Hausarzt notwendig machen. Ursächlich liegen oftmals ärmliche Verhältnisse mit desolaten Wohn- oder Partnerschaftsproblemen vor, sowie Alkohol- oder Drogenabhängigkeit der Eltern. Die emotionale Kühle kommt auch in gut situierten Familien vor, wobei emotional nicht verfügbare Eltern, Mutter oder Vater zu weitreichenden psychischen Störungen bei den Kindern führen.

Körperliche Misshandlungen

Verletzungen durch körperliche Misshandlungen werden durch Schläge (einschließlich Stöße), Schütteltrauma, Verbrennungen oder Stiche hervorgerufen. Der Dermatologe kann oftmals scharf begrenzte Hämatome feststellen, die bei Befragung der Eltern oder des Umfeldes bagatellisiert werden. Häufig werden Erklärungen wie Fahrradunfälle oder Treppenstürze angeführt. Eine besonders schwere Form des körperlichen Missbrauchs ist das Münchhausen-by-proxy-Syndrom.

Sexueller Missbrauch

Definition
Als sexueller Missbrauch werden sexuelle Handlungen definiert, welche die sexuelle Selbstbestimmung einer Person verletzen, die noch nicht ein bestimmtes Alter erreicht hat, in einer besonderen Beziehung zu dem Täter steht oder sich körperlich oder mental nicht widersetzen kann.
Hautbefunde
Dermatologische Fragestellungen nach einem sexuellen Missbrauch sind sehr unterschiedlich, und betreffen außer akuten auch die verdeckten Langzeitfolgen sowie Folgen von entbehrlichen Untersuchungen bei nicht bestätigten Verdachtsdiagnosen (Übersicht).
Sexueller Missbrauch im Bereich Dermatologie
Akute direkte Folgen von sexuellem Missbrauch:
  • Verletzungen:
  • Sexuell übertragene Erkrankungen
  • Gravidität
  • Psychische Symptomatik
Langzeitfolgeerscheinungen von sexuellem Missbrauch:
  • Körperliche Funktionseinschränkungen
  • Psychosomatisch-psychiatrische Erkrankungen
Imitationen und Fehldiagnosen:
  • Spezifische Dermatosen unter dem Bild eines sexuellen Missbrauchs.
  • Iatrogen induzierte, reaktiv psychische Symptomatik
Als akute Folge finden sich direkt im Anschluss an einen Missbrauch Verletzungen im Genitalbereich, häufiger an anderen Körperstellen. Typisch sind Verletzungen an Gesäß, Rücken, Genitale oder Innenflächen der Oberschenkel.
Nach entsprechender Inkubation kann das gesamte Spektrum von sexuell übertragenen Geschlechtserkrankungen (STD) nachgewiesen werden. In der Literatur liegen hierzu besonders Daten für Gonorrhoe, Herpes genitalis, Condylomata acuminata, Chlamydien, Pediculosis pubis, Skabies und HIV vor. Hierbei sind die unterschiedlichen sexuellen und nichtsexuellen Übertragungsmöglichkeiten zu beachten. Beim Nachweis von sexuell übertragbaren Krankheiten im Kindesalter ist die Gonokokkeninfektion fast immer durch sexuellen Kontakt und demzufolge sexuellen Missbrauch entstanden.
Besonders problematisch ist hingegen der Befund von Condylomata acuminata im Kindesalter. So wurde in weiterführenden Studien nur in 50 % der Fälle ein sexueller Missbrauch nachgewiesen. Mögliche Übertragungswege sind eine Auto- und Heteroinokulation (Baden mit infizierten Eltern) oder unter Geburt (intrauterin, perinatal). Hinzu kommen prädisponierende Faktoren, wie beispielsweise eine atopische Diathese. Im Rahmen der weiterführenden Abklärung der Condylomata acuminata kann eine HPV-Typisierung zusätzliche Informationen liefern. Sexueller Missbrauch bei HPV2 und -3 (kutaner Typ) ist eher unwahrscheinlich, jedoch bei HPV6, 11, 16, 18, 31 (genitaler Typ) eher anzunehmen. Eine weiterführende Anamnese und ausgiebige Gespräche mit der Familie, möglichst außerhalb der Routinesprechstunde, mit genügend Zeit sind notwendig. Diese sollten unter Einbezug des Kinderarztes und Hinzunahme eines Kinderpsychologen erfolgen, um die Verdachtsdiagnose der Übertragung durch einen sexuellen Missbrauch zu entkräften oder zu erhärten.
Bei Schwangerschaften von sehr jungen Mädchen muss auch an einen sexuellen Missbrauch gedacht werden.
Spezifische Dermatosen mit verwechselbarer Morphologie können auch einen sexuellen Missbrauch vortäuschen. Die differenzialdiagnostische Abklärung muss in dieser für alle Beteiligten vorliegenden Ausnahmesituation besonders behutsam erfolgen, um iatrogen traumatisierende Prozeduren zu vermeiden. Schon die Lokalisation einer Dermatose im Genitalbereich kann ebenso wie eine atypische Morphologie, falsch positive Labortests oder unrichtige Angaben im Rahmen psychischer Störungen, zur Fehldiagnose eines sexuellen Missbrauchs führen (Abb. 7, Tab. 3).
Tab. 3
Imitationen und Fehldiagnosen: Differenzialdiagnosen sexueller Missbrauch
Erkrankungsgruppe
Erkrankung
Dermatosen im Genitalbereich
Allergisches-toxisches Kontaktekzem (Phytodermatitis)
Endogenes Vulvaekzem
Hämorrhagien, Vaskulitis
Blasenbildende Dermatosen
Lichen sclerosus et atrophicus
Neoplasien
Karzinome
Trauma
Irritationen
Sturz, Unfall (Pkw)
Kulturell (Beschneidung)
Infektionen
Bakteriell (Streptokokken)
Viren (Varizellen, Herpes, Condylomata acuminata)
Parasiten (Würmer)
Kongenitale Fehlbildungen
Gefäßmissbildung
Systemerkrankungen
Megakolon
Fisteln
Als Langzeitfolgen nach einem sexuellen Missbrauch bestehen nur in den seltensten Fällen Narben oder Funktionseinschränkungen. Häufiger treten Dermatosen als Komorbidität bei psychosomatischen Störungen auf. Bei Selbstverletzungen, Borderline-Störungen oder Anorexia nervosa sollte an psychosomatische Langzeitfolgen eines sexuellen Missbrauchs in der Vorgeschichte gedacht werden.
Psychopathologische Befunde
Akutfolgen von sexuellem Missbrauch sind sehr unterschiedlich und hängen vorwiegend vom Alter der Betroffenen, der Intensität und Bedrohlichkeit des Missbrauchs, der Beziehung zum Täter und besonders bei Kindern auch von der Häufigkeit und Länge des Zeitraums der Traumatisierung ab.
Direkt im Anschluss an einen sexuellen Missbrauch wird bei Kindern am häufigsten von Änderungen der psychischen Verhaltensweisen wie Entwicklungsstörungen, Lernstörungen, exzessive Sexualisierung einschließlich Masturbation, Berührung der Genitalien von anderen Kindern, Weglaufen, Enuresis, Selbstverletzung, Schlafstörungen, Essstörungen oder suizidale Tendenzen berichtet. Manche misshandelte Kinder zeigen charakteristische Auffälligkeiten in der Interaktion, wie beispielsweise ein eingefrorenes Lächeln oder eine eingefrorene Wachsamkeit. Auffällig ist häufig eine Störung der Nähe-Distanz-Regulation. Hinzu kommen Ängste in Situationen, die an den Misshandlungskontext erinnern, wie beispielsweise Baden und Duschen oder Ängste bei körperlichen Untersuchungen.
Bei missbrauchten Erwachsenen sind als Akutfolgen häufig Depression und Minderung des Selbstwertgefühls, akute Belastungsstörungen, Angst, Scham und Schuldgefühle zu beobachten.
Abzugrenzen hiervon sind die Langzeitfolgeerscheinungen. Ein sexueller Missbrauch in den kindlichen Entwicklungsjahren hat Folgen für das ganze spätere Leben. Als Bewältigungs- beziehungsweise Abwehrmechanismus der traumatisierenden Situation kommt es bei den Patienten zu posttraumatischen Belastungsstörungen, Spaltungsphänomenen und es können langfristig dissoziative Störungen bis zu Borderline-Persönlichkeitsstörungen oder Psychosen auftreten. Häufig bestehen eine depressive Symptomatik sowie Schlafstörungen, Kopfschmerz, Pelipathie (chronischer Unterbauchschmerz), chronische Gastritis, somatoforme Schmerzstörungen, Phobien, Essstörungen, Suchterkrankungen, Suizidgedanken, Selbstverletzungen, häufige Inanspruchnahme von ärztlicher Hilfe, erhöhte Scheidungsraten, sexuelle Störungen einschließlich Promiskuität oder Prostitution.
Diagnostisches Vorgehen
Der Nachweis eines sexuellen Missbrauchs ist nur durch aufwendige Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung, medizinische Tests und eingehende psychologische Untersuchung möglich. Dies wird normalerweise in regionalen Spezialzentren, meist in Kooperation mit den Ermittlungsbehörden und spezialisierten Kliniken oder gynäkologischen Zentren durchgeführt. Sexuell übertragene Infektionen und charakteristische Verletzungen im Genital- und Analbereich sind wichtige Leitsymptome zur Sicherung eines sexuellen Missbrauchs.
Therapie
An erster Stelle steht der Schutz der Patienten. Die Behandlung zielt darauf ab, zunächst Sicherheit und Vertrauen herzustellen sowie schnell die Beendigung der traumatisierenden Situation zu erreichen.
Sexuell übertragene Erkrankungen müssen entsprechend den Leitlinien therapiert werden.
Bei Langzeitfolgen muss ein Augenmerk auf verdeckte Zusammenhänge gerichtet werden und gegebenenfalls die Einleitung einer Psychotherapie erfolgen. Eine übertriebene psychologische Therapie ist dabei zu vermeiden.
Beim Vorliegen einer akuten Belastungsstörung können Anxiolytika und Sedativa notwendig werden. Bei depressiven Langzeitfolgen kann eine Therapie mit Antidepressiva indiziert sein.
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