Epidemiologie und Prävention von nosokomialen Infektionen in der Pädiatrie

Einmalhandschuhe sollten bei möglichem Kontakt mit Blut oder anderen potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten (Amnion-, Perikard-, Peritoneal-, Pleuraflüssigkeit, Liquor und jede mit Blut vermengte Körperflüssigkeit) getragen werden. Das Gleiche gilt für Kontakt mit Schleimhäuten und nicht intakter Haut bei allen Patienten, ferner für den Umgang mit Gegenständen oder die Berührung von Oberflächen, die mit Blut oder potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten kontaminiert worden sind, sowie für Gefäßpunktionen und invasive Eingriffe. Bei Eingriffen in sterile Körperhöhlen müssen sterile Handschuhe getragen werden. Handschuhe sollten im Regelfall nicht an der Hand desinfiziert, sondern bei Notwendigkeit gewechselt werden. Ausnahmen von dieser Regel sind nach Prüfung (Materialauswahl: in der Regel Nitril; Desinfizierbarkeit) von der Hygienekommission festzulegen (Hinweise durch die Stellungnahme der Aktion Saubere Hände, www.aktion-sauberehaende.de). Nach dem Ausziehen der Handschuhe sollten die Hände desinfiziert werden, da die Einweghandschuhe zu einem kleinen Anteil primär undicht sind, möglicherweise undicht geworden sind bzw. weil es beim Ausziehen zu einer Kontamination der Hände gekommen sein kann.

Schutzkittel/Schürzen werden getragen, wenn eine Kontamination der Arbeitskleidung sowie der Haut des Personals mit Blut und Körperflüssigkeiten zu erwarten ist oder auch als Nässe-Schutz. Deshalb sind sie nur dann erforderlich, wenn die Bereichskleidung oder die eigene Haut durch direkten Kontakt mit potenziell infektiösem Material kontaminiert werden kann. Sie werden außerdem im Rahmen der zusätzlichen Barrieremaßnahmen bei der Kontaktisolierung eingesetzt. Vor Verlassen der Patientenumgebung muss die Schutzkleidung abgelegt werden und es muss eine Händedesinfektion durchgeführt werden. Schutzkleidung sollte nicht wieder verwendet werden.

Die Materialeigenschaften des Schutzkittels müssen an die jeweilige Behandlungssituation angepasst sein (z. B. CE-Kennzeichnung Gruppe 3 oder DIN EN 14126).

Masken und Augen- oder Gesichtsschutz sollten getragen werden, um eine Exposition der Mundschleimhaut, der Nase und der Augen bei Eingriffen zu verhindern, bei denen Blut- oder Sekretspritzer entstehen können (z. B. beim Endoskopieren oder trachealen Absaugen). Ein chirurgischer Mund-Nasen-Schutz, der der Schutzklasse FFP1 entspricht, dient auch dem Schutz vor Tröpfcheninfektionen. Nur bei wenigen Infektionskrankheiten, wie bei Tuberkulose, SARS-Coronavirus-Infektion oder hämorrhagischem Fieber, muss eine höherwertige Schutzmaske (FFP2 bzw. FFP3) getragen werden. Umgekehrt dient ein (chirurgischer) Mund-Nasen-Schutz auch dem Schutz des immunsupprimierten Kindes bei der protektiven Isolierung.

Durch entsprechende Sorgfalt sollen Verletzungen durch Kanülen, Skalpelle und andere scharfe Instrumente oder Gegenstände bei invasiven Eingriffen oder bei Reinigung oder Entsorgung verhindert werden. Um Nadelstichverletzungen zu vermeiden, darf man Kanülen niemals in die Kappe zurückstecken, von Hand umbiegen oder gar abbrechen. Nach dem Gebrauch sollten Spritzen und Kanülen, Skalpelle sowie andere scharfe Gegenstände in durchstichfesten Containern zur Entsorgung gegeben werden. Sicherheitskanülen, die das Risiko einer Nadelstichverletzung reduzieren, müssen so konsequent wie möglich verwendet werden (Arbeitsschutzanforderung Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe 250 [TRBA 250]).

Ein etwaiger Transport erfolgt unter Beibehaltung der oben genannten Barrieremaßnahmen nach Information der Zieleinrichtung.

Patientennahe, insbesondere häufig berührte Flächen werden täglich im Rahmen der laufenden sowie bei Entlassung oder Verlegung als Schlussdesinfektion unter Einbeziehung des Fußbodens wischdesinfiziert. Das dabei eingesetzte Desinfektionsmittel muss gegen den Erreger (und bei Clostridium difficile auch gegen Sporen) wirksam sein (z. B. auf Basis eines Sauerstoffabspalters). Erregerspezifische Festlegungen werden von der Krankenhaushygiene und der Hygienekommission getroffen und möglichst in Form eines erregerspezifischen Hygienedatenblatts zur Verfügung gestellt.

Kriterium für die sog. offene Tuberkulose und damit die Isolierung eines Patienten ist der mikroskopische Nachweis von Mykobakterien im Sputum bzw. Magensaft. Kinder mit offener Lungentuberkulose sind im Gegensatz zu Erwachsenen weniger infektiös, da die Erregerzahl, die ausgeschieden wird, gering ist. Eine Isolierung von Säuglingen und Kleinkindern mit Verdacht auf eine Tuberkulose-Erkrankung ist daher in der Regel nicht gerechtfertigt. Dennoch sollten bei Kindern ab Schulalter mit offener Lungentuberkulose die gleichen Isolierungsmaßnahmen wie bei Erwachsenen durchgeführt werden. Das Kind sollte in einem Einzelzimmer mit idealer Weise bei MDR/XDR Tbc raumlufttechnischer Anlage (6–12 Luftwechsel/h) und negativem Druck im Vergleich zu den angrenzenden Räumen untergebracht werden. Die Abluft muss entweder nach außen abgeführt oder bei Umluftbetrieb durch einen Schwebstofffilter geführt werden, wobei die Tür geschlossen bleiben muss. Ist keine raumlufttechnische Anlage vorhanden, ist das Vorhandensein eines Vorraums (Doppeltür, von denen jeweils nur eine geöffnet wird) günstig. Es sollte eine häufige Fensterlüftung erfolgen. Dabei muss darauf geachtet werden, dass sich keine Personen in der Lüftungszone befinden.

Das Personal muss bei Betreten des Zimmers eine gut sitzende, partikelfiltrierende Halbmaske der Filterstufe FFP2 oder FFP3 möglichst mit Ausatemventil anlegen. Bei Verlassen des Zimmers sollte den Kindern wenn möglich ein passender Mund-Nasen-Schutz angelegt werden.

MRSA besitzen im Vergleich zu methicillin-sensiblen Staph. aureus (MSSA) zwar eine vergleichbare Virulenz, sind aber schwieriger behandelbar und führen abhängig vom jeweiligen Stamm häufiger zu Infektionen bei Intensivpatienten. Sogenannte CA-MRSA (community acquired MRSA) dagegen verursachen Infektionen auch bei sonst gesunden Kindern.

Bei Kindern liegt der MRSA-Anteil bei Staphylococcus aureus erfahrungsgemäß deutlich niedriger als der bei Erwachsenen beschriebene Anteil von 10–15 %. Betroffen sind vor allem chronisch kranke Kinder mit längeren Krankenhausaufenthalten und häufigen Antibiotikatherapien (z. B. Patienten mit zystischer Fibrose).

Hauptreservoir von Staph. aureus (MRSA und MSSA) als Besiedler von Haut und Schleimhäuten ist der Nasen-Rachen-Raum. Die Übertragung erfolgt hauptsächlich über die Hände. Da auch bei einem MRSA-Screening ein relevanter Teil der besiedelten Patienten unerkannt bleibt, müssen bei allen Patienten, unabhängig vom Infektionsstatus die Regeln der Basishygiene beachtet werden. Diese sind grundsätzlich geeignet, Übertragungen von MRSA wie auch MSSA zu verhindern. Schutzkittel oder Plastikschürzen dienen der Vermeidung der Kontamination der Arbeits- bzw. Bereichskleidung bei Tätigkeiten, bei denen mit Kontakt mit potenziell infektiösem Patientenmaterial (auch Hautschuppen) zu rechnen ist, z.  B. beim Bettenmachen, Umlagern, Waschen oder während der Physiotherapie. Die Auswahl langärmeliger Schutzkittel versus Plastikschürze ist dabei abhängig vom erwarteten Ausmaß der Kontamination und einer evtl. zu erwartenden Durchfeuchtung. Ein Mund-Nasen-Schutz ist bei engem Kontakt erforderlich, wenn das besiedelte Kind eine Atemwegsinfektion aufweist, beim endotrachealen Absaugen (gegebenenfalls zusätzlich Schutzbrille), beim Verbandswechsel bei ausgedehnter Wundinfektion bzw. immer bei Gefahr des Verspritzens von infektiösem Material (Basishygiene).

Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) sind durch das sogenannte Van-A- oder das Van-B-Gen gegen Glycopeptide resistent (VRE mit Van-B sind in vitro oft Teicoplanin-sensibel, das trotzdem nicht zur Therapie von VRE-Infektionen eingesetzt werden sollte). VRE sind – da meist E. faecium – nahezu immer resistent gegen Ampicillin. Infektionen treten fast ausschließlich bei Kindern mit schweren Grunderkrankungen oder hochgradiger Immunsuppression sowie nach Lebertransplantation auf. Zur Häufigkeit von VRE-Infektionen bei Kindern in Deutschland fehlen bislang valide Daten, bei intensivmedizinisch behandelten Früh und Neugeborenen werden sie nur sehr selten als Infektionserreger beobachtet (NEO-KISS, http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/neo-kiss/; KISS, Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems). Das Erregerreservoir von VRE ist der Magendarmtrakt, VRE lassen sich jedoch auch auf der Haut, an den Händen und in der Umgebung von kolonisierten Patienten nachweisen. Die Übertragung erfolgt hauptsächlich mit den Händen (plus Handkontaktflächen) sowie über kontaminierte Medizinprodukte und Gegenstände (Toilette!); Dies gilt besonders für Räume, in denen Patienten mit Diarrhö gepflegt werden.

Die Übertragung von VRE sollte in der Pädiatrie durch Isolierungsmaßnahmen analog derer bei MRSA verhindert werden. Durch die Unterbringung von VRE-positiven Patienten in Einzelzimmern bzw. durch Kohortenisolierung und durch Tragen von Handschuhen und Schutzkitteln konnten Ausbruchsituationen bei Erwachsenen beendet werden, wobei in den meisten Fällen zusätzlich die Umgebungsdesinfektion deutlich intensiviert und supervidiert wurde.

Die Kolonisation mit VRE persistiert langfristig. Daher sind wiederholte Abstrichuntersuchungen während eines Krankenhausaufenthalts nutzlos.

Diverse Extended-spectrum-β-Laktamasen (ESBL) vermitteln bei Klebsiella spp., E. coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp. und anderen gramnegativen Enterobakterien Resistenzen gegenüber β-Laktam-Antibiotika. Besonders problematisch ist das Auftreten zusätzlicher plasmid- oder transposongebundener Resistenzgene gegenüber Carbapenemen und Chinolonen und die Weitergabe der resistenzvermittelnden Plasmide auf Enterobakterien einer anderen Spezies. Solche Erreger haben beim Einsatz vieler Antibiotika, die in der Pädiatrie als Erstlinientherapie in den entsprechenden Leitlinien der Fachgesellschaften aufgeführt sind, einen Selektionsvorteil. Bei schwerkranken Patienten steigt das Risiko für einen komplizierten oder sogar fatalen Verlauf, wenn die initial gewählte empirische (kalkulierte) Therapie einer systemischen Infektion unwirksam ist. Neben dem möglichst gezielten, restriktiven und leitlinienkonformen Einsatz von Antibiotika sollte daher bei der Auswahl der kalkulierten Therapie berücksichtigt werden, ob der Patient mit MRGN kolonisiert ist, wobei bei einer Infektion dann tatsächlich nachgewiesene Erreger nicht immer mit den Kolonisationskeimen identisch sind.

Primär aus krankenhaushygienischer Perspektive hat die KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) multiresistente gramnegative Erreger aufgrund ihrer Resistenzeigenschaften gegenüber mehreren Antibiotikaklassen wie in Tab. 3 dargestellt eingeteilt. Bei Kindern sind Fluorchinolone nicht in der empirischen Therapie zugelassen, sodass bereits eine Resistenz gegen Piperacillin und Cephalosporine der Gruppe 3 oder 4 bei erhaltener in-vitro-Wirksamkeit von Fluorochinolonen und Carbapenemen zur Einstufung in die Kategorie 2MRGN „NeoPäd“ führt. Diese Erreger sind die am häufigsten in der Pädiatrie nachgewiesenen MRGN. Transmissionen sind bei strikter Einhaltung der Basishygiene unter Verwendung von Einmalhandschuhen und Schutzkitteln bei zu erwartendem Kontakt mit infektiösem Material vermeidbar bzw. nicht häufiger als bei antibiotikaempfindlichen Erregern. Eine Einzelzimmerisolierung ist daher in der Regel nicht erforderlich (Ausnahme Streupotenzial durch Husten/Diarrhö bei größeren Kindern; Tab. 3).

Insbesondere ESBL-bildende Klebsiella pneumoniae, aber auch die anderen oben genannten Enterobakterien können endemische nosokomiale Besiedlungen/Infektionen bis hin zu klonalen Ausbruchssituationen beispielsweise auf neonatologischen Intensivstationen verursachen.

Das häufigste Erregerreservoir stellt der Gastrointestinaltrakt besiedelter Patienten dar. Die Übertragung erfolgt meist über die Hände und sekundär über Reservoire in der Patientenumgebung. Daraus ergibt sich die konsequente Einhaltung der Basishygienemaßnahmen (Abschn. 3) als wichtigstes Präventionskonzept in Verbindung mit wirksamer Flächenreinigung und -desinfektion. Eine darüber hinaus gehende räumliche Distanzierung wird nach den beschriebenen Kriterien (Abschn. 4.4, „Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)“ vorgenommen. Bei Patienten, die mit 4MRGN besiedelt oder infiziert sind, soll das Pflegepersonal in angemessener Zahl so zugeordnet werden, dass es nicht gleichzeitig andere Patienten betreut, die nicht mit solchen Erregern kolonisiert oder infiziert sind.

Eine Übersicht der Hygienemaßnahmen beim Personal zeigt folgende Übersicht.

Neben der regelmäßigen Diskussion von abteilungsbezogenen Erreger- und Resistenzstatistiken muss das Behandlungsteam zusammen mit dem Hygienefachpersonal verfolgen, ob bestimmte MRGN (aber auch unabhängig davon auffällige Erreger insgesamt) in zeitlichem und räumlichen Zusammenhang nachgewiesen werden.

Die Infektionssurveillance nach NEO-KISS (oder ITS-KISS bei pädiatrischen Intensivpatienten) ist jedoch nicht zur zeitnahen Erkennung von Ausbrüchen geeignet. MRSA und MRGN werden bei intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen in einem wöchentlichen Kolonisationsscreening gesucht. Die Ergebnisse sollen einmal wöchentlich interdisziplinär diskutiert werden (Kliniker, Krankenhaushygieniker, Mikrobiologe, z. B. bei infektiologischen Visiten). Der Nutzen dieses Screenings ist allerdings nicht unumstritten.

Eine routinemäßige Desinfektion von Spielzeug ist nicht erforderlich (Ausnahmen: pädiatrische Onkologie, CF-Patienten). Es sollte jedoch vorzugsweise abwaschbares Spielzeug verwendet werden, das mit einem umweltverträglichen Reinigungsmittel oder maschinell gereinigt werden kann. Unmittelbar nach offenkundiger Kontamination mit potenziell infektiösem Material, z. B. Blut, werden Spielsachen nach Reinigung und Trocknung mit alkoholischem Flächendesinfektionsmittel abgewischt, sofern sie nicht maschinell waschbar sind. Plüsch- und Kuscheltiere sollten jedoch grundsätzlich bei 60 °C in der Waschmaschine waschbar sein, falls sie wegen einer Kontamination oder z. B. nach Kontakt mit einem infektiösen Kind aufbereitet werden müssen.

Wäsche (Strampler, Bettwäsche) wird als Krankenhauswäsche oder in kleinem Umfang im pädiatrischen Bereich gewaschen. Generell sind die krankenhausüblichen überprüften Waschverfahren z. B. bei 60 °C mit Vollwaschmittel (Bleichkomponente) anzuwenden. Zusätzliche Desinfektionsmittel sind gegebenenfalls bei niedrigeren Waschtemperaturen erforderlich.

Für die Stationen der pädiatrischen Abteilung mit reifen Neugeborenen und Kinder gelten grundsätzlich die gleichen Anforderungen an die Raumluft wie in den anderen Abteilungen einer Klinik. In der Regel werden die Patientenzimmer wie die der Erwachsenenabteilungen – sofern sie mechanisch belüftet werden – nach Raumklasse 2 (DIN 1946–4:2008) belüftet.

Gemäß der Anforderungen der KRINKO auf Stationen mit neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht <1500 g soll ein Intensivbehandlungszimmer für Frühgeborene voll klimatisiert sein. Für die Luftauslässe der Inkubatoren und von Beatmungsgeräten werden HEPA-Filter empfohlen.

Bau-, Umbau- und Renovierungsmaßnahmen mit Abriss-, Schleif- und/oder Erdarbeiten in der Umgebung der neonatologischen Intensivpflegestation (NIPS) können zu einem massiven Eintrag von Aspergillus-Sporen führen und eine Infektionsgefahr für Frühgeborene darstellen. Die Bauleitung ist daher zu verpflichten, vorsorglich sowohl das Hygienefachpersonal sowie die Abteilungs- und Stationsleitung über die geplanten Maßnahmen frühzeitig zu informieren. Obgleich von Seiten der KRINKO für die NIPS eine generelle Empfehlung zur HEPA-Filtrierung der Zuluft nicht ausgesprochen wird, wird während der Zeit der Baumaßnahmen zur Prävention des Eintrags von Aspergillus-Sporen eine Abschirmung durch HEPA-Filtrierung der Zuluft empfohlen. Hierzu kann auch der Einsatz mobiler HEPA-Filter erwogen werden. Das Gleiche gilt insbesondere auch für kinderonkologische Patienten mit Granulozytopenie.

Influenzaviren können auf glatten Oberflächen bis zu 2 Tage überleben und können daher von unbelebten Flächen aufgenommen werden. Typischerweise scheidet ein nicht unerheblicher Teil der Patienten asymptomatisch oder oligosymptomatisch Influenzaviren aus. Nosokomiale Ausbrüche werden nicht selten durch unterschiedliche Virusstämme verursacht, wobei oft ein Stamm dominiert.

Außerhalb des Körpers kann man RS-Viren noch bis zu 7 Stunden nachweisen. In den ersten 2 Lebensjahren machen nahezu alle Kinder eine RSV-Primärinfektion durch. Die Übertragung erfolgt entweder direkt bei engem Kontakt durch Tröpfcheninfektion oder indirekt über die Hände des Personals oder durch Kontakt mit Oberflächen, die mit respiratorischem Sekret kontaminiert wurden. Die Schleimhäute der Nase und der Augen sind die hauptsächlichen Eintrittspforten. Das Personal kann sich selbst infizieren, z. B. wenn es sich mit den Händen ins Gesicht oder in die Augen fasst. Die Infektion hinterlässt keine lang anhaltende Immunität. In der Bevölkerung können unterschiedliche RSV-Serotypen gleichzeitig zirkulieren. Bei bestimmten Hochrisikokindern besteht nach den Vorgaben einer Konsensusempfehlung der Fachgesellschaften in den ersten beiden Lebensjahren die Möglichkeit einer passiven Immunisierung mit Palivizumab. Jedoch können auch mit Palivizumab immunisierte Kinder eine RSV-Infektion durchmachen und den Erreger ausscheiden/übertragen.

Meist wechseln sich verschiedene Serotypen bei Ausbrüchen im Herbst und Winter jeden Jahres ab. Während dieser Ausbruchsperioden sind dann andere respiratorische Viren in der Bevölkerung wesentlich seltener nachzuweisen. Die Übertragung erfolgt durch respiratorische Tröpfchen oder direkten Kontakt. Bei der subglottischen stenosierenden Laryngotracheitis ist Parainfluenza der häufigste Erreger.

Adenoviren sind als unbehüllte DNA-Viren gegenüber Umgebungsfaktoren und Desinfektionsmaßnahmen besonders stabil und tolerieren Temperaturen zwischen 4–36 °C sowie einen weiten pH-Bereich. Der Übertragungsweg ist vor allem bei jüngeren Kindern fäkal-oral, kann aber auch über Tröpfchen erfolgen (Atemwegsinfektionen). Die Kontagiosität ist hoch: Bei 46–67 % aller Kontakte im Haushalt oder Kindergarten kommt es zu einer Infektion.

Rhinoviren sind unbehüllte RNA-Viren, die ebenfalls langsamer durch Alkohole zu inaktivieren sind als behüllte Viren. Sie können auf Oberflächen bis zu 3 Stunden infektiös bleiben. Die Übertragung erfolgt überwiegend über die Hände, aber auch über respiratorische Tröpfchen. Das Virus wird hauptsächlich über Nasensekret für etwa 2–3 Wochen ausgeschieden. Asthmaexazerbationen bei Schulkindern werden oft durch Rhinoviren getriggert.

A-Streptokokken sind die häufigsten bakteriellen Erreger und verursachen 20–40 % aller Tonsillopharyngitiden bei Kindern ab dem 4. Lebensjahr. Wichtig sind die leitliniengerechte klinische und mikrobiologische Diagnose (Antigentest, Kultur) und bei Nachweis von A-Streptokokken die Empfehlung einer antibiotischen Behandlung mit Penicillin. Der Patient ist 24 Stunden nach Beginn einer effektiven Antibiotikatherapie nicht mehr infektiös. Asymptomatische Kontaktpersonen werden nicht untersucht und nicht behandelt. Bei invasiven GAS-Infektionen wird eine antibiotische Prophylaxe für Haushaltskontaktpersonen empfohlen (Kap. „Bakterielle Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: grampositive und gramnegative Kokken“).

Patienten mit laryngealer oder pharyngealer Diphtherie müssen isoliert werden, bis 3 aufeinander folgende Abstriche von Nase und Rachen negativ sind. Patienten mit Hautdiphtherie sollten kontaktisoliert werden, bis 3 Hautkulturen negativ sind. Bei Kontaktpersonen müssen unabhängig vom Impfstatus Abstriche entnommen und eine antibiotische Prophylaxe durchgeführt werden (Kap. „Bakterielle Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: grampositive Stäbchen“).

Keuchhusten betrifft nicht nur Säuglinge und Kleinkinder, sondern in den letzten Jahren auch vermehrt Jugendliche und Erwachsene. Insbesondere erkrankte Erwachsene, häufig mit atypischer klinischer Symptomatik, und stellen wiederum eine wichtige Erregerquelle für gefährdete, sehr junge Säuglinge dar, die altersbedingt noch keinen wirksamen Impfschutz besitzen. Dokumentierte Ausbruchssituationen legen eine konsequente Immunisierung aller Mitarbeiter in Pädiatrie und Neonatologie nahe (Auffrischung alle 10 Jahre). Die STIKO empfiehlt jedem Erwachsenen, der innerhalb der letzten 10 Jahre keine Pertussis-Impfung erhalten hat, die einmalige Auffrischung mit einem dTap-Impfstoff (Kap. „Impfungen und Reiseimpfungen bei Kindern und Jugendlichen“). Bei Aufnahme eines Kindes wegen Keuchhustens sollte eine antibiotische Therapie mit einem Makrolid begonnen werden (Kap. „Bakterielle Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: gramnegative Stäbchen“). Dadurch wird zwar der Verlauf der Krankheit nur bedingt beeinflusst (abhängig vom Zeitpunkt der Gabe), der Patient verliert jedoch innerhalb von 5 Tagen seine Infektiosität.

Kriterium für die sog. offene Tuberkulose und damit die Isolierung eines Patienten ist der mikroskopische Nachweis von Mykobakterien im Sputum bzw. Magensaft. Kinder mit Tuberkulose der Lunge sind deutlich weniger kontagiös als erwachsene Patienten. Sie entwickeln meist geschlossene, verkäsende Läsionen und selten Kavernen, die Anschluss an das Bronchialsystem finden. Letzteres sowie ein ausreichend starker Hustenstoß ist eine Voraussetzung für die Ausscheidung von Tuberkelerregern (offene Lungentuberkulose). Meist muss man daher die Infektionsquelle bei älteren Familienangehörigen oder erwachsenen Kontaktpersonen suchen. Eine Isolierung von Säuglingen und Kleinkindern mit Verdacht auf Tuberkulose-Erkrankung ist in der Regel nicht gerechtfertigt. Dennoch sollten bei Kindern ab Schulalter mit offener Lungentuberkulose trotz der geringeren Kontagiosität im Krankenhaus die gleichen Isolierungsmaßnahmen empfohlen werden wie bei Erwachsenen (Einzelzimmer, Masken mindestens der Filterstufe FFP2 beim Betreten des Raumes). Umgekehrt sind Kinder, insbesondere Säuglinge, besonders infektionsanfällig. Nach möglicher Exposition muss daher nach entsprechender Diagnostik eine medikamentöse Prophylaxe oder eine präemptive Therapie erwogen werden (Kap. „Atypische bakterielle Infektionen bei Kindern und Jugendlichen“).

Bei Säuglingen und Kleinkindern, die in den Wintermonaten mit einer akuten Atemwegsinfektion stationär aufgenommen werden, sollte zumindest eine Testung auf RSV (Isolierung) und Influenza (Isolierung) erfolgen.

Rotaviren werden darüber hinaus auch respiratorisch durch Ausscheidung des Erregers über Sekrete der Atemwege übertragen. Auch bei Einhaltung korrekter Hygienemaßnahmen sind nosokomiale Übertragungen in Zeiten erhöhter Prävalenz von Infektionen mit Rotaviren in der Bevölkerung oft nicht vollständig zu verhindern. Dies liegt daran, dass Kinder, die wegen anderer Krankheiten aufgenommen wurden, unerkannt Rotaviren ausscheiden können. Ausreichende Isolierungsmaßnahmen sind oft nicht durchführbar, da die Virusausscheidung schon in der Inkubationszeit von 1–3 Tagen beginnt und bis zu 8 Tage, je nach Immunstatus in Einzelfällen bis zu 30 Tage anhalten kann. Eine große Rolle bei der Übertragung spielen kontaminierte Flächen oder Gegenstände bzw. die Hände des Personals. Rotaviren können für mehrere Stunden auf Flächen überleben. Stationär behandelte Früh- und Neugeborene können mit einer der beiden zugelassenen oralen attenuierten Lebendvakzinen gegen Rotaviren geimpft werden. Zur Vermeidung der Übertragung von Impfviren sollte in diesen Fällen das Wechseln der Windel mit Kittel und Handschuhen erfolgen. Eine Isolierung der Patienten im Einzelzimmer ist wünschenswert, aber nicht zwingend notwendig.

Noroviren können außer über den fäkal-oralen Weg auch beim Erbrechen durch virushaltige Aerosole übertragen werden. Durch das typischerweise plötzlich auftretende Erbrechen kann der Erreger sich über die Aerosolbildung über mehrere Meter ausbreiten. Beim Umgang mit Erkrankten wird deshalb das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes empfohlen. Die Infektiosität ist sehr hoch, schon 10–100 Viruspartikel sind ausreichend, um eine Infektion hervorzurufen. Die Ansteckungsfähigkeit kann schon vor dem Auftreten erster Symptome bestehen und der Erreger ist noch mindestens 2 Tage nach Sistieren der Symptome, teilweise auch noch über mehrere Wochen (Cave! Immunsupprimierte) im Stuhl nachweisbar. In Bereichen mit immunsupprimierten Patienten werden die Patienten daher oft für die Dauer des stationären Aufenthaltes isoliert oder die Isolierung wird erst dann aufgehoben, wenn das Virus mit einer PCR-basierten Methode im Stuhl nicht mehr nachweisbar ist.

Antigenteste weisen eine deutlich geringere Sensitivität und Spezifität auf, Pseudoausbrüche durch falsch-positive Antigenteste sind beschrieben. Die Methode der Wahl zum Nachweis von Noroviren ist daher die PCR aus dem Stuhl.

Nach durchgemachter Infektion hält die Immunität nicht sehr lange an und ist außerdem nur gegen einen Genotyp gerichtet. Eine Infektion mit einem anderen Genotyp ist möglich. Typischerweise sind bei Ausbrüchen mit Noroviren in Kliniken nicht nur die Patienten, sondern auch das Personal betroffen. Zur Unterbrechung der Infektketten müssen betroffene Mitarbeiter konsequent zu Hause bleiben (mindestens 2 Tage nach Sistieren der Symptomatik).

Das zur Händedesinfektion eingesetzte Präparat muss gegen Noroviren wirksam sein („begrenzt viruzid plus“). Gleiches gilt für die Flächendesinfektion (besonders geeignet: Sauerstoffabspalter).

Zusätzlich können Handschuhe die Kontamination der Hände in Grenzen halten.

Bei solchen nosokomialen Infektionen findet man am häufigsten enteropathogene Bakterien wie Salmonellen, Campylobacter, darmpathogene Escherichia coli (z. B. enterohämorrhagische Escherichia coli, EHEC) und Enterotoxin-bildende Staph. aureus, seltener auch Viren. Hier muss nach einer gemeinsamen (Risiko)-Lebensmittelquelle geforscht werden.

Die wichtigste krankenhaushygienische Maßnahme ist wiederum die Händedesinfektion. Durch die Einhaltung der Basishygienemaßnahmen können auch die meisten gastrointestinalen Infektionsübertragungen verhindert werden. Die Benutzung von Handschuhen bei möglichem Kontakt mit Stuhl bzw. der Genitalregion (Windelwechsel, Fiebermessen, Hautpflege) ist selbstverständlich. Über die Basishygienemaßnahmen hinausgehende Maßnahmen wie Kittelpflege sind bei Risiko einer Kontamination der Kleidung mit Stuhl erforderlich. Asymptomatische Patienten, die im gleichen Zimmer wie die an Durchfall erkrankten Patienten untergebracht sind, sollten in Bezug auf Hygienemaßnahmen wie diese behandelt werden. Bei Bedarf benötigen die Patienten eine eigene Toilette, gegebenenfalls einen patientenbezogenen Toilettenstuhl. Patienten, die im Rahmen von Ausbrüchen an einer Infektion durch den gleichen Erreger erkranken, können als Kohorte gemeinsam isoliert werden.

Da eine Durchfallerkrankung auch durch Personal übertragen werden kann, müssen symptomatische Mitarbeiter bis zur Genesung von der Patientenversorgung ausgeschlossen werden.

Kinder mit geringen Symptomen einer viralen Infektion des oberen Respirationstraktes wie Rhinitis, Husten, Pharyngitis oder Otitis media können in der Gemeinschaftseinrichtung weiter betreut werden. Ein Ausschluss dieser Kinder hat wahrscheinlich keinen wesentlichen Einfluss auf die Inzidenz dieser Krankheiten. Ein Ausschluss sollte jedoch dann erfolgen, wenn ein spezifischer Erreger nachgewiesen wird, der eine Isolierung nahelegt (z. B. A-Streptokokken, Übersicht „Empfehlungen für die Wiederzulassung in Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen“), oder das Kind in seinem Befinden derart eingeschränkt ist, dass es an den üblichen Aktivitäten nicht mehr teilnehmen kann.

Übertragungen von Haemophilus influenzae Typ b sind zwischen ungeimpften Kindern leicht möglich (Kap. „Bakterielle Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: gramnegative Stäbchen“). Jüngere Kinder sind empfänglicher in Bezug auf Ansteckung und Schwere des Verlaufs als ältere. Infektionsquelle kann auch ein asymptomatischer Träger sein. Bei Auftreten von invasiven Infektionen wie Epiglottitis, Sepsis oder Meningitis muss der Impfstatus aller exponierten Kinder erhoben werden. Nichtimmunisierte Kinder sollten geimpft werden. Die Impfung reduziert nicht nur zum Teil schwerwiegende Erkrankungen, sondern verhindert auch Übertragungen durch asymptomatische Träger. Beim Auftreten eines Falles in einem Kindergarten, in dem sich unzureichend geimpfte Kinder befinden, ist eine Postexpositionsprophylaxe mit Rifampicin für exponierte (ungeimpfte) Kinder und deren (ungeimpfte) Betreuer (im Falle einer Schwangerschaft Ceftriaxon) zu erwägen. Dies gilt insbesondere dann, wenn auch Kinder unter 2 Jahren dort betreut werden. Liegt jedoch der Kontakt zum Indexpatienten mehr als 7 Tage zurück, ist eine Chemoprophylaxe nicht mehr sinnvoll.

Bei Auftreten einer Meningokokken-Infektion (Kap. „Bakterielle Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: grampositive und gramnegative Kokken“) sollten alle engen Kontaktpersonen eine Prophylaxe mit Ciprofloxacin (Erwachsene), Rifampicin (Kinder) oder Ceftriaxon (Schwangere) erhalten.

Zu Impfstoffen, Kap. „Impfungen und Reiseimpfungen bei Kindern und Jugendlichen“, Kap. „Bakterielle Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: grampositive und gramnegative Kokken“.

Zu ausführlichen Erläuterungen zur Gastroenteritis, Abschn. 7.3; Kap. „Bakterielle Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: gramnegative Stäbchen“, Kap. „Gastrointestinale Viren bei Kindern und Jugendlichen“.

Gemeinschaftseinrichtungen stellen eine mögliche Quelle für die Ausbreitung von Hepatitis A (Kap. „Hepatitis bei Kindern und Jugendlichen“) dar. Symptomatische Krankheiten fallen in der Regel nicht bei den meist asymptomatischen Kindern, sondern bei ihren erwachsenen Kontaktpersonen auf. Ikterische Kinder sollten, wie oben bei der Diarrhö beschrieben, behandelt werden. Bei Krankheitsverdacht sollte eine IgM-Antikörpertestung erfolgen. Dies gilt auch für Personal und Haushaltskontakte.

Kontaktpersonen sind über Übertragungswege, Symptome und präventive Maßnahmen zu informieren. Eine Isolierung von Kontaktpersonen ist bei bestehendem Impfschutz oder nach früher durchgemachter Erkrankung nicht erforderlich. Nach einer postexpositionellen Schutzimpfung, die so früh wie möglich durchgeführt werden sollte, ist mit einem Impfschutz 1–2 Wochen nach Impfung zu rechnen. Ansonsten sind Kontaktpersonen 4 Wochen nach dem letzten Kontakt zu einer infektiösen Person vom Besuch von Schulen und anderen Gemeinschaftseinrichtungen auszuschließen, sofern nicht die strikte Einhaltung von hygienischen Maßnahmen zur Verhütung einer Übertragung gewährleistet ist.

Bis 2 Wochen nach Auftreten der ersten Symptome bzw. 1 Woche nach Auftreten des Ikterus sollten Kinder und Erwachsene mit akuter Hepatitis A vom Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung ausgeschlossen werden. Eine Riegelungsimpfung ist je nach Situation zu erwägen.

Mit Hepatitis-B-Virus (HBV) chronisch infizierte Kinder (Kap. „Hepatitis bei Kindern und Jugendlichen“) können in den Kindergarten aufgenommen werden, wenn sie kein ungewöhnlich aggressives Verhalten (Beißen, Kratzen) zeigen und keine besonderen Faktoren vorliegen, die das Übertragungsrisiko durch den Kontakt mit Blut erhöhen könnten, wie z. B. eine unkontrollierte Blutungsneigung. In Zweifelsfällen muss die Entscheidung über die Zulassung individuell auch unter Berücksichtigung der Viruslast erfolgen (Gesundheitsamt). Die Betreuungsperson sollte über den Trägerstatus des Kindes informiert sein, wobei die Vertraulichkeit dieser Information gegenüber allen, die sie nicht zur Wahrung der Gesundheit des betreffenden Kindes oder anderer benötigen, gewahrt bleiben muss. Sollte ein ungeimpftes Kind oder eine Betreuungsperson von einem chronisch-infizierten Kind gebissen werden oder anderweitig einem Infektionsrisiko ausgesetzt gewesen sein, muss umgehend die Notwendigkeit einer Postexpositionsprophylaxe überprüft werden. Da auch bislang undiagnostizierte HBV-Infizierte in den Kindergarten aufgenommen werden, müssen alle Betreuungspersonen bezüglich Hygienemaßnahmen zur Verhütung der Exposition mit Blut oder Körperflüssigkeiten geschult werden und sollten über einen Impfschutz verfügen. Die Hepatitis-B-Impfung der Säuglinge, Kinder und Jugendlichen gehört zu den empfohlenen Impfungen der STIKO (Kap. „Impfungen und Reiseimpfungen bei Kindern und Jugendlichen“).

Das Gleiche wie bei HBV (Abschn. 9.4, „Hepatitis B“) gilt auch für Hepatitis-C-Virus-Träger unter den Beschäftigten oder den Kindern einer Einrichtung. Eine Ausnahme stellen Kinder mit ungewöhnlich aggressivem Verhalten (Beißen, Kratzen) oder einer Blutungsneigung dar. In diesen (Zweifels-)Fällen muss die Entscheidung über die Zulassung zu einer Gemeinschaftseinrichtung ebenfalls individuell getroffen werden. Ein Ausschluss von Kontaktpersonen ist nicht erforderlich. Generell muss vermieden werden, dass Blut von HCV-Infizierten, z. B. bei Verletzungen von Haut oder Schleimhäuten, in die Blutbahn oder das Gewebe einer anderen Person gelangt.

Auch hier gilt das oben bei HBV und HCV Gesagte (Kap. „HIV-Infektion und AIDS bei Kindern und Jugendlichen“). Kein Infektionsrisiko stellen Körperkontakte im alltäglichen sozialen Miteinander, die gemeinsame Benutzung von Geschirr, Besteck und ähnliches sowie die gemeinsame Benutzung sanitärer Einrichtungen dar. HIV wird nicht über Speichel, Tränenflüssigkeit, Tröpfcheninfektion, durch Insektenstiche oder über Nahrungsmittel oder Trinkwasser übertragen, ebenso wenig durch Kontamination von intakter Haut mit virushaltiger Körperflüssigkeit. Auf der anderen Seite muss das infizierte Kind entsprechend seiner aktuellen Immunkompetenz (CD4-Status) selbst vor Infektionen geschützt werden. Dabei spielen nicht nur Vorsichtsmaßnahmen bei manifesten Infekten, sondern auch die korrekte Durchimpfung der anderen Kinder eine Rolle.

Die Infektion mit Parvovirus B19 (Kap. „Parvovirus-B19-Infektionen bei Kindern und Jugendlichen“) verläuft bei ca. 20 % der Infizierten asymptomatisch. Das Erythema infectiosum, die häufigste Manifestation, tritt hauptsächlich bei Kindern auf. Der Ausschluss infizierter Personen von Gemeinschaftseinrichtungen ist weitgehend wirkungslos, da das Virus bei Auftreten des Exanthems bereits kaum noch im respiratorischen Sekret nachweisbar ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass während eines Ausbruchs mit Parvovirus B19 bei einer schwangeren Betreuungsperson eine Schädigung des Föten eintritt, liegt unter 1 %. Ein grundsätzlicher Ausschluss Schwangerer von der Arbeit im Kindergarten wegen des Risikos dieser Infektion ist auf Grund des sehr geringen Risikos in Anbetracht der gleichzeitigen „natürlichen“ Exposition im privaten Umfeld umstritten und aus Sicht der Autoren nicht sinnvoll.