Die TURP wird bei einem miktionsbehindernden Prostataadenom und palliativ bei einer Blutung oder Miktionsbehinderung infolge eines
Prostatakarzinoms durchgeführt. Das Prostataadenomgewebe wird mit einer elektrischen Schlinge entfernt, die der Operateur transurethral über einen Arbeitsschaft einführt. Alternativ erfolgt die Abtragung des Prostatagewebes mittels
Laser. Die abgetragenen Adenomteile („
Chips“) werden durch eine kontinuierliche Spülung mit einer elektrolytfreien Lösung zunächst in die Blase und von dort durch regelmäßiges Entfernen des Resektoskops über den Arbeitsschaft herausgespült. Gelegentlich wird zusätzlich eine suprapubische Blasendränage angelegt, über die die Spülflüssigkeit abfließen kann. Hierdurch ist eine kontinuierliche Resektion möglich und die in der Blase und Prostata durch die Spüllösung auftretenden Drücke sinken (TUR-Syndrom
). Die Resektion erfolgt normalerweise bis zur Prostatakapsel, womit keine echte Kapsel, sondern das komprimierte, nicht adenomatös veränderte Prostatagewebe gemeint ist.
TUR-Syndrom
Spüllösungen
Angewendet werden destilliertes Wasser, Glycinlösungen und Lösungen, die Sorbit und/oder Mannit beinhalten. Nahezu alle Lösungen sind hypoosmolar.
Bei der bipolaren Resektion befinden sich die Resektions- und die Neutralelektrode in einem kurzen Abstand voneinander im Resektoskop und zwischen diesen beiden
Elektroden baut sich ein Lichtbogen auf – im Gegensatz zur monopolaren Resektion, bei der der Strom von dem Resektionsinstrument durch den Körper des Patienten über die Neutralelektrode abfließt. Bei bipolarer Resektion kommen elektrolythaltige plasmaisotone Spüllösungen zur Anwendung, in diesem Fall ist ein TUR-Syndrom als Komplikation ausgeschlossen [
8].
Bei
Glycinlösungen kann durch die Abbauprodukte eine Hyperammonämie
mit Enzephalopathie
und vorübergehender Erblindung auftreten [
9].
Klinik und
Verlauf
Der rasche Übertritt großer Mengen Spülflüssigkeit in das Gefäßbett führt zunächst zu einer Hypervolämie mit
Hypertonie und Reflexbradykardie. Bei eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion kann sich ein Lungenödem
entwickeln. Da die Spüllösung hypoosmolar und elektrolytfrei ist, kommt es zum Abfall der Plasmaosmolarität und
Hyponatriämie
. Beides führt zu einer Verschiebung von Wasser entlang des osmotischen Gradienten von intravasal nach intrazellulär und – zusätzlich verstärkt durch den erhöhten hydrostatischen Druck – ins Interstitium. Da diese Vorgänge auch im Gehirn ablaufen, kann sich ein Hirnödem ausbilden.
Gähnen ist häufig das erste Zeichen eines Einschwemmsyndroms
. Dass dieses Frühwarnsignal nur beim wachen Patienten auftritt, ist ein zusätzliches Argument für den Einsatz der
Regionalanästhesie bei transurethralen Resektionen.
Ein weiterer Anstieg des Hirndrucks führt zu Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheitszuständen und zuletzt zu Krampfanfällen und zum Tod. Um die ersten Anzeichen eines TUR-Syndroms gut erkennen zu können, sollte die Prämedikation nicht zu stark sein oder ganz entfallen.
Die Inzidenz eines TUR-Syndroms wird in älteren Arbeiten mit 0,5–8 % mit einer Mortalität von 0,2–0,8 % angegeben, in neuen Arbeiten liegt die Inzidenz bei 0,78–1,4 %. Schwere TUR-Syndrome mit einem Serumnatrium <120mmol/l sind selten, haben jedoch eine Letalität von bis zu 25 % [
10].
Die Langsamkeit der Korrektur scheint der entscheidende Faktor zur Verhinderung der pontinen Myelinolyse zu sein. Empfohlen wird eine Erhöhung des Serumnatriums um maximal 0,7–1 mval/l/h [
12]. Nach Korrektur
darf nur eine
leichte Hyponatriämie erreicht werden, (Serumnatrium maximal 125–130 mval/l), keinesfalls Normalwerte oder eine
Hypernatriämie. Es wurden auch rasche Korrekturen mit 2–3 mval/l/h beschrieben [
13], die ohne neurologischen Komplikationen verliefen. Da die meisten Untersuchungen bei Männern durchgeführt wurden, kann die Ursache in einer um ca. den Faktor 25 erniedrigten Inzidenz der pontinen Myelinolyse
bei Männern im Vergleich zu Frauen liegen [
14]. Hinzu kommt, dass nahezu alle Untersuchungen zur Korrektur der
Hyponatriämie bei
chronischer Hyponatriämie durchgeführt wurden. Beim Einschwemmsyndrom entsteht jedoch eine akute Hyponatriämie, die evtl. rascher korrigiert werden kann [
15].
Zu diesem Zeitpunkt sollte auch bei
Spinalanästhesie eine Intubation und kontrollierte
Beatmung durchgeführt werden, da das Hirnödem und die Letalität bei gleichzeitiger
Hypoxie zunehmen [
16].
Bei Einschwemmen größerer Flüssigkeitsmengen und insbesondere beim Auftreten eines TUR-Syndroms ist die Operation so rasch als möglich zu beenden.
Durch die postoperative kontinuierliche Blasenspülung tritt bei erhöhtem hydrostatischen Druck (Determinante: Höhenunterschied Patient – Spüllösungsbeutel) weiterhin Spülflüssigkeit (isotone Kochsalzlösung) in das Retroperitoneum aus. Im Gegensatz zur Einschwemmung von Spüllösung kommt es hierdurch zu einer Hypervolämie
ohne Hyponatriämie.
Der Blutdruck sollte in der Phase der Blutstillung eher im hochnormalen Bereich liegen (ggf. Einsatz eines Vasopressors), um dem Operateur die Erkennung auch von kleineren Gefäßläsionen zu erleichtern und eine Nachblutung nach postoperativer Blutdrucknormalisierung zu verhindern.
Die Patienten müssen postoperativ so lange überwacht werden, bis die austretende Spülflüssigkeit klar ist, die Vitalfunktionen stabil sind und der Blutdruck im für den Patienten normalen Bereich liegt.