Die Anästhesiologie
Autoren
Richard Wagner

Anästhesie bei urologischen Eingriffen

Die meisten Patienten in der Urologie gehören zu 2 extremen Altersgruppen: zum einen Kleinkinder mit angeborenen Missbildungen und Störungen im Bereich des Urogenitaltrakts, zum anderen Männer höheren Lebensalters mit einem Prostataadenom (über 80 % bei 80-Jährigen) oder -karzinom. Hieraus ergibt sich auch ein Großteil der anästhesiologischen Besonderheiten, d. h. Narkosen beim Kleinkind oder beim geriatrischen Patienten mit multiplen Begleiterkrankungen.

Der Patient in der Urologie

Die meisten Patienten in der Urologie gehören zu 2 extremen Altersgruppen: zum einen Kleinkinder mit angeborenen Missbildungen und Störungen im Bereich des Urogenitaltrakts, zum anderen Männer höheren Lebensalters mit einem Prostataadenom (über 80 % bei 80-Jährigen) oder -karzinom. Hieraus ergibt sich auch ein Großteil der anästhesiologischen Besonderheiten, d. h. Narkosen beim Kleinkind oder beim geriatrischen Patienten mit multiplen Begleiterkrankungen.
Die Indikation für einen Blasendauerkatheter wird in der Urologie nahezu immer durch den Operateur gestellt.
Cave
Bei Kindern mit urologischen Missbildungen ist wegen der Vielzahl an diagnostischen und therapeutisch-operativen Eingriffen die Inzidenz von Latexallergien bzw. die Latexsensibilisierungsrate erhöht (bis 40 % bei Kindern mit Spina bifida vs. 8,6 % bei gesunden Kindern [1, 2]).
Die Sensibilisierungsrate bei erkrankten Kindern ist progredient (Zunahme um 22 % innerhalb von 2 Jahren; [3]).

Allgemeine anästhesiologische Aspekte

Anästhesieverfahren für urologische Eingriffe

Das operative Spektrum in der Urologie erstreckt sich von kurzdauernden, diagnostischen Prozeduren bis zu aufwendigen Eingriffen mit Tumordebulking und intraoperativer Bestrahlung bzw. extrakorporaler Zirkulation und Kreislaufstillstand. Laparaskopische Verfahren, insbesondere mit Roboterunterstützung (DaVinci®-System), gewinnen hier zunehmend an Bedeutung (Abschn. 3.1). Ein standardisiertes Vorgehen im Hinblick auf Narkoseverfahren oder Monitoring ist aufgrund der Vielzahl und Unterschiedlichkeit der Eingriffe in der Urologie nicht möglich. Das anästhesiologische Management hängt im Wesentlichen von der geplanten Operation ab und wird daher an den entsprechenden Stellen besprochen.

Besonderheiten bei der Lagerung in der Urologie

Steinschnittlagerung
Die Steinschnittlagerung (Abb. 1) ist die häufigste Lagerung bei endourologischen Eingriffen. Das Anheben der Beine führt zu einer Volumenverschiebung in den zentralen Kreislauf. Hierdurch wird die relative Hypovolämie durch die Sympathikusblockade bei rückenmarknaher Regionalanästhesie häufig abgemildert oder sogar kompensiert.
Die Beweglichkeit des Zwerchfells ist eingeschränkt, die Vitalkapazität und die funktionelle Residualkapazität nehmen ab. Wird die Steinschnittlagerung mit einer Kippung des OP-Tischs zur Kopftieflage kombiniert, so verstärken sich die Nebenwirkungen. Bei langdauernden Eingriffen in Steinschnittlage kann sich ein Kompartmentsyndrom entwickeln [4].
Cave
Das Aufheben der Steinschnittlagerung am Operationsende führt zu einer plötzlichen Umverteilung des Bluts in die Beine. Dadurch kann der Blutdruck erheblich abfallen, insbesondere bei zusätzlicher Sympathikusblockade durch Regionalanästhesie. Die Entlagerung sollte daher langsam erfolgen. Volumendefizite müssen vorher vollständig ausgeglichen sein.
Trendelenburg-Lagerung
Die Oberkörpertieflagerung erhöht das Blutvolumen im zentralen Kompartiment. Dieser Effekt wird jedoch durch das gleichzeitige Abklappen der Beine teilweise kompensiert. Die Vitalkapazität und die funktionelle Residualkapazität nehmen durch die Kranialverlagerung der Intestinalorgane ab (Abb. 2).
Seitliche Taschenmesserposition (Nephrektomielagerung)
Die Oberkörpertieflagerung erhöht den venösen Rückstrom zum Herzen, gleichzeitig versackt aber ein Teil des Bluts in den tiefgelagerten Beinen. Hieraus resultiert meist ein relativer Volumenmangel.
Die Vitalkapazität und die funktionelle Residualkapazität nehmen ab. Zusätzlich führt die Seitenlagerung zu einer Störung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses.
Bei der Lagerung der Arme in Abduktion über 90° ist das Risiko für Läsionen des axillären Plexus hoch (Abb. 3).
Bauchlagerung
Eine Kompression der V. cava inferior behindert den venösen Rückstrom und kann zu einem erheblichen Abfall des Blutdrucks führen.
Die Vitalkapazität und die funktionelle Residualkapazität werden verringert. Beide Veränderungen nehmen bei ausgeprägter Adipositas zu.

Anästhesiologische Besonderheiten bei speziellen Eingriffen

Im Folgenden werden Besonderheiten von anästhesiologischem Vorgehen und Monitoring bei einzelnen, urologischen Operationen besprochen (Tab. 1).
Tab. 1
Anästhesiologische Besonderheiten bei urologischen Eingriffen
Eingriff
Lagerung
ITN
(L)MA
SPA
PDA
LA
Arterie
V.-cava-Katheter
Intensivstation
Blutkonserven
Transurethrale Resektion der Prostata (TURP)
SSL + OK
(+)
 
+
  
(+)
(+)
 
2
Transurethrale Laservaporisation/Nadelablation der Prostata (PVP/TUNA)
SSL + OK
(+)
 
+
      
Suprapubische Adenomentfernung
HL
+
 
SPK
  
+
(+)
 
2
Radikale retropubische Prostatektomie
HL
+
  
(+)
 
+
+
 
2–4
Roboterassistierte laparoskopische radikale retropubische Prostatektomie
TL + (SS)
+
        
Brachytherapie bei Prostatakarzinom
SS
+
        
Nephrektomie
SL
+
     
(+)
  
Tumornephrektomie
RL, SL
+
    
+
+
 
2
Tumornephrektomie mit Kavazapfen
RL
+
    
+
+
+
>10
Nephroureterektomie
HSL
+
    
+
+
  
Nierenbeckenabgangsplastik
SL
+
        
ESWL
 
(+)
  
(+)
     
Perkutane Nephrolitholapaxie
SL, BL
+
        
Ureterorenoskopie
SSL
+
+
+
+
     
Phäochromozytomentfernung
RL
+
    
+
+
+
4
Transurethrale Resektion der Blase (TURB)
SSL
(+)
 
+
     
2
Blasenteilresektion
HL
+
 
SPK
  
+
  
2
Zystektomie
HL
+
    
+
+
+
4–6
Tumordebulking
HL
+
    
+
+
+
6
Harnleiterneuimplantation
SL
+
        
Operation n. Burch
SSL
+
 
SPK
      
Artifizieller Sphinkter
SSL
+
 
+
      
Kollagenunterspritzung
SSL
 
+
+
 
+
    
Zystoskopie
SSL
(+)
(+)
(+)
 
+
    
Lymphadenektomie
RL
+
    
+
+
 
2
RL
+
  
(+)
 
+
+
  
Hodentorsion, Hodenabszess, Orchiektomie
RL
+
 
+
      
Sterilisation
RL
(+)
 
(+)
 
+
    
Varikozele, Hydrozele, Refertilisation
RL
+
 
+
+
     
Nierenfistelung
BL
(+)
   
+
    
PUFI
SSL
(+)
(+)
  
+
    
Ureterenkatheter (retrograd)
SSL
+
+
+
+
     
Ureterenkatheter (antegrad)
BL
+
 
+
      
BL: Bauchlage, HL: hyperlordosierte Rückenlage, RL: Rückenlage, HSL: Halbseitenlage, SL: Seitenlage, SSL: Steinschnittlage, TL: Trendelenburg-Lagerung, OK: Oberkörpertieflage, SPK: Spinalkatheter. +: häufigstes Verfahren, (+): Alternativmöglichkeit bzw. beim Monitoring bei entsprechend vorerkrankten Patienten oder sehr ausgedehnten Eingriffen. Intensivstation allein aufgrund des Eingriffs, zusätzlich kann bei entsprechender Vorerkrankung der Patienten auch bei den anderen Operationen eine postoperative Überwachung auf einer Intensivstation notwendig sein

Operationen an der Prostata

Transurethrale Resektion (TURP)

Die TURP wird bei einem miktionsbehindernden Prostataadenom und palliativ bei einer Blutung oder Miktionsbehinderung infolge eines Prostatakarzinoms durchgeführt. Das Prostataadenomgewebe wird mit einer elektrischen Schlinge entfernt, die der Operateur transurethral über einen Arbeitsschaft einführt. Alternativ erfolgt die Abtragung des Prostatagewebes mittels Laser. Die abgetragenen Adenomteile („Chips“) werden durch eine kontinuierliche Spülung mit einer elektrolytfreien Lösung zunächst in die Blase und von dort durch regelmäßiges Entfernen des Resektoskops über den Arbeitsschaft herausgespült. Gelegentlich wird zusätzlich eine suprapubische Blasendränage angelegt, über die die Spülflüssigkeit abfließen kann. Hierdurch ist eine kontinuierliche Resektion möglich und die in der Blase und Prostata durch die Spüllösung auftretenden Drücke sinken (TUR-Syndrom). Die Resektion erfolgt normalerweise bis zur Prostatakapsel, womit keine echte Kapsel, sondern das komprimierte, nicht adenomatös veränderte Prostatagewebe gemeint ist.
Ob die Regionalanästhesie der Allgemeinanästhesie bezüglich des Blutverlusts überlegen ist, wird widersprüchlich beurteilt.
Die Spinalanästhesie ermöglicht jedoch eine raschere Erkennung eines TUR-Syndroms.
Die kognitiven Funktionen sind von dem Narkoseverfahren unabhängig [5], gleiches gilt für das Outcome [6].
Die Spinalanästhesie wird der Periduralanästhesie wegen einer schnelleren und vollständigeren Blockade der sakralen Segmente [7] vorgezogen. Zur Anwendung kommen üblicherweise langwirksame isobare Lokalanästhetika. Ein Anästhesieniveau von Th10 ist ausreichend und führt zu keiner wesentlichen Beeinträchtigung der Atmung.
TUR-Syndrom
Spüllösungen
Anforderungen an die Spüllösung für transurethrale Resektionen
  • Keine Beeinträchtigung der Sicht
  • Fehlende elektrische Leitfähigkeit wegen Elektroresektion
  • Niedriger Preis wegen hohen Verbrauchs
Angewendet werden destilliertes Wasser, Glycinlösungen und Lösungen, die Sorbit und/oder Mannit beinhalten. Nahezu alle Lösungen sind hypoosmolar.
Bei der bipolaren Resektion befinden sich die Resektions- und die Neutralelektrode in einem kurzen Abstand voneinander im Resektoskop und zwischen diesen beiden Elektroden baut sich ein Lichtbogen auf – im Gegensatz zur monopolaren Resektion, bei der der Strom von dem Resektionsinstrument durch den Körper des Patienten über die Neutralelektrode abfließt. Bei bipolarer Resektion kommen elektrolythaltige plasmaisotone Spüllösungen zur Anwendung, in diesem Fall ist ein TUR-Syndrom als Komplikation ausgeschlossen [8].
Zusammensetzung einer häufig verwendeten TURP-Spülflüssigkeit (Purisole SM verdünnt)
  • Wasser: 1 l
  • Sorbit: 27,0 g
  • Mannit: 5,4 g
  • Natriumhydroxid, Salzsäure: keine Angaben
  • Theoretische Osmolarität: 178 mosmol/l
Cave
Bei Verwendung destillierten Wassers als Spüllösung besteht die Gefahr der intravasalen Hämolyse und des nachfolgenden Nierenversagens.
Bei Glycinlösungen kann durch die Abbauprodukte eine Hyperammonämie mit Enzephalopathie und vorübergehender Erblindung auftreten [9].
Pathophysiologie
Während der transurethralen Resektion des Prostataadenoms werden neben Arterien auch Prostatavenen und insbesondere auch die Prostatasinus eröffnet. Da der hydrostatische Druck der Spüllösung über dem Venendruck liegt, kann hypoosmolare, elektrolytfreie Flüssigkeit in das Gefäßsystem einströmen. Wenn größere Mengen Spüllösung in den Kreislauf gelangen, kommt es zu ausgeprägten Störungen der Homöostase.
Klinik und Verlauf
Auswirkungen
  • Hypervolämie
  • Bradykardie
  • Lungenödem
  • Hypoosmolarität
  • Verwirrtheitszustände
  • Krampfanfälle
  • Hirnödem
  • Tod
Der rasche Übertritt großer Mengen Spülflüssigkeit in das Gefäßbett führt zunächst zu einer Hypervolämie mit Hypertonie und Reflexbradykardie. Bei eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion kann sich ein Lungenödem entwickeln. Da die Spüllösung hypoosmolar und elektrolytfrei ist, kommt es zum Abfall der Plasmaosmolarität und Hyponatriämie . Beides führt zu einer Verschiebung von Wasser entlang des osmotischen Gradienten von intravasal nach intrazellulär und – zusätzlich verstärkt durch den erhöhten hydrostatischen Druck – ins Interstitium. Da diese Vorgänge auch im Gehirn ablaufen, kann sich ein Hirnödem ausbilden.
Gähnen ist häufig das erste Zeichen eines Einschwemmsyndroms. Dass dieses Frühwarnsignal nur beim wachen Patienten auftritt, ist ein zusätzliches Argument für den Einsatz der Regionalanästhesie bei transurethralen Resektionen.
Ein weiterer Anstieg des Hirndrucks führt zu Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheitszuständen und zuletzt zu Krampfanfällen und zum Tod. Um die ersten Anzeichen eines TUR-Syndroms gut erkennen zu können, sollte die Prämedikation nicht zu stark sein oder ganz entfallen.
Die Inzidenz eines TUR-Syndroms wird in älteren Arbeiten mit 0,5–8 % mit einer Mortalität von 0,2–0,8 % angegeben, in neuen Arbeiten liegt die Inzidenz bei 0,78–1,4 %. Schwere TUR-Syndrome mit einem Serumnatrium <120mmol/l sind selten, haben jedoch eine Letalität von bis zu 25 % [10].
Cave
Nach primärer Hypertonie beim TUR-Syndrom kommt es durch Verschiebung der Einschwemmflüssigkeit ins Interstitium zum Blutdruckabfall. Dieser wird durch das Aufheben der Steinschnittlagerung und Absenken der Beine begünstigt, da hierbei ein wesentlicher Anteil des Blutvolumens in den Beinen versackt.
Formel zur Berechnung des Natriumdefizits
$$ Natriumdefi zit=\left({Natrium}_{Soll}\hbox{--} {Natrium}_{Ist}\right)\times 0,2\times K\ddot{o} rpergewicht\;(kg) $$
Monitoring
Zur raschen Erkennung des u. U. vital bedrohlichen Eintretens von Spüllösung in das Gefäßsystem wurden verschiedene Monitoringverfahren empfohlen:
  • kontinuierliche ZVD-Messung,
  • transthorakale Impedanzmessung,
  • wiederholte Bestimmung der Serumelektrolyte,
  • Messung der Gewichtszunahme des Patienten.
Keines dieser Verfahren erwies sich im Routinebetrieb als zuverlässig und praktikabel.
Derzeit hat sich der Zusatz von Äthylalkohol zur Spüllösung und die Messung der Alkoholkonzentration in der Ausatemluft als effizienteste Überwachungsmöglichkeit etabliert.
Hierbei werden jedem Spüllösungsbeutel (Inhalt 5 l) 135 ml steriler Äthylalkohol (90 Vol.-%) zugesetzt. Daraus resultiert eine Alkoholkonzentration der Spüllösung von 2 Vol.-%. Die Alkoholkonzentration der Ausatemluft wird mittels eines handelsüblichen Alkotestgerätes in regelmäßigen Abständen (in der Regel alle 10 min) bestimmt. Der gemessene Alkoholgehalt der Ausatemluft lässt mit Hilfe der Widmark-Formel eine semiquantitative Bestimmung der Menge an aufgenommener Spülflüssigkeit zu. Die Messung ist außer bei Patienten mit sehr schwerer obstruktiver Lungenerkrankung problemlos durchführbar. Das Einschwemmsyndrom kann hierdurch frühzeitig erkannt und behandelt werden, bevor schwerwiegende Komplikationen auftreten. Mit einer modifizierten Version des Alkotestgeräts ist auch eine Messung bei beatmeten Patienten möglich, jedoch kann es hier zu falsch-positiven Ergebnissen durch Interaktionen mit Anästhetika (z. B. Propofol) kommen [11].
Bei der Abtragung und Verdampfung des Prostatagewebes mittels Laser kommen elektrolythaltige Spüllösungen zur Anwendung, deshalb kann kein TUR-Syndrom auftreten.
Berechnung des Einschwemmvolumens mittels der Widmark-Formel
$$ Blutalko h olkonzentration\;(Promille)=\frac{aufgenommene\; Alkoholmenge\;(g)\;}{K\ddot{\mathrm{o}} rpergewicht\;(kg)\times Verteilungsfaktor} $$
Verteilungsfaktor: ca. 0,7 bei Männern, ca. 0,6 bei Frauen.
Nach Umformung ergibt sich:
$$ Aufgenommene\; Alko h olmenge\;(g)= Blutalko h olkonzentration\;(Promille)\times K\ddot{o} rpergewic h t\;(kg)\times Verteilungsfaktor $$
Beispiel
Mann 75 kg, gemessen 0,6 Promille Alkohol in der Ausatemluft:
  • 0,6 × 75 × 0,7 = 31,5 g (= aufgenommene Alkoholmenge);
  • 1 l Spüllösung enthält 2 Vol.-% Alkohol, d. h. 20 ml Alkohol (100 %), das entspricht 20 × 0,79 = 15,8 g Alkohol (0,79 ist das spezifische Gewicht von Alkohol);
  • eingeschwemmtes Volumen = 31,5/15,8 = 1,99;
  • d. h. der Patient hat ca. 2 l Spülflüssigkeit eingeschwemmt.
$$ Einschwemmvolumen\;(l)=\frac{K\ddot{o} rpergewicht\;(kg)\times Blutalkoholkonzentration\;(Promille)\times 0,7\;}{15,8} $$
Therapie
Zur Therapie des TUR-Syndroms (Abb. 4) werden Schleifendiuretika gegeben (Furosemid 20–40 mg i.v. bei weiterbestehender Symptomatik evtl. alle 1–2 h wiederholen). Durch die ausgelöste Natriurese können diese jedoch zu einer Zunahme der bereits bestehenden Hyponatriämie führen. Zusätzlich wird hypertone Kochsalzlösung zugeführt (Zusatz von 100–200 mval einer 1- bis 2-molaren Kochsalzlösung zu Ringer-Laktat-Lösung oder – bei gleichzeitigem Blutverlust – zu Hydroxyäthylstärkelösung).
Cave
Hierbei ist allerdings Vorsicht geboten, da ein zu rascher Ausgleich der Hyponatriämie zu einer zentralen pontinen Myelinolyse führen kann.
Die Langsamkeit der Korrektur scheint der entscheidende Faktor zur Verhinderung der pontinen Myelinolyse zu sein. Empfohlen wird eine Erhöhung des Serumnatriums um maximal 0,7–1 mval/l/h [12]. Nach Korrektur darf nur eine leichte Hyponatriämie erreicht werden, (Serumnatrium maximal 125–130 mval/l), keinesfalls Normalwerte oder eine Hypernatriämie. Es wurden auch rasche Korrekturen mit 2–3 mval/l/h beschrieben [13], die ohne neurologischen Komplikationen verliefen. Da die meisten Untersuchungen bei Männern durchgeführt wurden, kann die Ursache in einer um ca. den Faktor 25 erniedrigten Inzidenz der pontinen Myelinolyse bei Männern im Vergleich zu Frauen liegen [14]. Hinzu kommt, dass nahezu alle Untersuchungen zur Korrektur der Hyponatriämie bei chronischer Hyponatriämie durchgeführt wurden. Beim Einschwemmsyndrom entsteht jedoch eine akute Hyponatriämie, die evtl. rascher korrigiert werden kann [15].
Cave
Bei einem Serumnatrium von 115 mval/l oder weniger können ein Atemstillstand und Krämpfe auftreten.
Zu diesem Zeitpunkt sollte auch bei Spinalanästhesie eine Intubation und kontrollierte Beatmung durchgeführt werden, da das Hirnödem und die Letalität bei gleichzeitiger Hypoxie zunehmen [16].
Bei Einschwemmen größerer Flüssigkeitsmengen und insbesondere beim Auftreten eines TUR-Syndroms ist die Operation so rasch als möglich zu beenden.
Perforation der Prostatakapsel
Perforiert der Urologe mit dem Resektoskop die Prostatakapsel , so kann eine beträchtliche Menge Spüllösung in das perivesikale Gewebe und das Retroperitoneum fließen, ohne dass dies von außen zu erkennen ist.
Cave
Durch die Resorption dieses Extravasats kann sich auch noch mit mehreren Stunden Verzögerung ein TUR-Syndrom ausbilden.
Durch die postoperative kontinuierliche Blasenspülung tritt bei erhöhtem hydrostatischen Druck (Determinante: Höhenunterschied Patient – Spüllösungsbeutel) weiterhin Spülflüssigkeit (isotone Kochsalzlösung) in das Retroperitoneum aus. Im Gegensatz zur Einschwemmung von Spüllösung kommt es hierdurch zu einer Hypervolämie ohne Hyponatriämie.
Intraoperative Blutungskomplikationen
Während die Transfusionsrate noch vor 15 Jahren mit 17–20 % angegeben wurde [17], ist sie inzwischen vermutlich durch bessere Techniken und Geräte auf 6,1 % gesunken [18]. Der perioperative Blutverlust ist schwer abschätzbar [19], da es durch den kontinuierlichen Spülstrom zu einer starken Verdünnung des ausgetretenen Bluts kommt. Der Blutverlust korreliert mit der Größe des zu resezierenden Prostataadenoms und der Dauer der Operation [20], nicht jedoch mit dem intraoperativen Blutdruck [21]. Ein Anwärmen der Spüllösung auf Körpertemperatur führt ebenfalls nicht zu einem verstärkten Blutverlust, reduziert aber die Häufigkeit postoperativen Kältezitterns und erhöht so das Wohlbefinden der Patienten [22].
Der Einfluss der Narkose auf den Blutverlust wird unterschiedlich beurteilt. Einige Studien zeigten unter Spinalanästhesie einen geringeren Blutverlust [23].
Vor der Resektion wird meist eine transrektale Ultraschalluntersuchung der Prostata durchgeführt, mit Größen- und Mengenbestimmung des zu resezierenden Gewebes. Der Anästhesist kann sich danach auf den zu erwartenden Blutverlust einstellen und entsprechende Vorkehrungen treffen (großlumige Venenzugänge, evtl. ZVK, arterielle Kanüle).
Bei Prostatakarzinomen ist der Blutverlust im Vergleich zur benignen Prostatahypertrophie meist geringer.
Üblicherweise sollten in Abhängigkeit von der Erfahrung des Operateurs ab einem geplanten Resektionsgewicht von etwa 20–30 g mindestens 2 Erythrozytenkonzentrate gekreuzt bereitstehen.
Am Ende der Resektion wird der Patient mit einem Blasenkatheter versorgt, der mit einem Spülkanal versehen ist. Über diesen Katheter wird kontinuierlich eine Spüllösung, üblicherweise isotone Kochsalzlösung, in die Blase instilliert. Dies soll die Entstehung von Blutkoageln und, als Folge davon, ggf. eine Blasentamponade verhindern.
Nachblutung
Am Operationsende stillt der Operateur die arteriellen Blutungen aus dem Prostatarestgewebe mittels Elektrokauter. Kleinere arterielle und venöse Blutungen werden durch den in die Prostataloge gezogenen Cuff des Blasenkatheters komprimiert.
Cave
Kommt es während der Narkoseausleitung bei Allgemeinanästhesie oder direkt postoperativ zu starkem Husten oder Pressen des Patienten, kann eine erneute Blutung auftreten. Auch hypertensive Blutdruckwerte müssen unbedingt vermieden werden.
Der Blutdruck sollte in der Phase der Blutstillung eher im hochnormalen Bereich liegen (ggf. Einsatz eines Vasopressors), um dem Operateur die Erkennung auch von kleineren Gefäßläsionen zu erleichtern und eine Nachblutung nach postoperativer Blutdrucknormalisierung zu verhindern.
Die Patienten müssen postoperativ so lange überwacht werden, bis die austretende Spülflüssigkeit klar ist, die Vitalfunktionen stabil sind und der Blutdruck im für den Patienten normalen Bereich liegt.

Photoselektive transurethrale Laservaporisation der Prostata (PVP)

Bei der Laservaporisation werden die Adenomanteile der Prostata mittels eines Lasers verdampft oder enukleiert. Es kommen verschiedene Laser zum Einsatz, wobei derzeit v. a. photoselektive (grüne) Laser Verwendung finden. Bei sehr großen Adenomen kann die PVP auch mit einer klassischen TURP kombiniert werden [24].
Die PVP ist gekennzeichnet durch eine deutlich längere OP-Zeit (0,2–0,3 g/min) und eine größere Inzidenz von erforderlichen Nachresektionen. Andererseits kommt es kaum zu Blutverlusten und zu Hyponatriämien [25], da elektrolythaltige Lösungen zur Spülung verwendet werden und Einschwemmungen wegen der unmittelbar Verödung der Gefäße beim Eingriff kaum stattfinden. Die PVP ist wegen der geringen Komplikationsrate besonders für Patienten mit Komorbidität wie schwerer Herzinsuffizienz oder Demenz geeignet [26] und kann auch bei antikoagulierten Patienten – unter Verwendung eines Holmiumlasers [27] durchgeführt werden. Die Katheterisierungs- und auch die Hospitallisierungsdauer sind bei dem Verfahren ebenfalls deutlich kürzer als nach konventrioneller TURP.

Transurethrale Nadelablation der Prostata (TUNA)

Hierbei führt die Applikation von Hochfrequenzenergie (460 kHz) zu einer Nekrose des hyperplastischen Prostatagewebes unter Schonung der Harnröhre und der Begleitstrukturen. Das Verfahren weist jedoch eine hohe Reinterventionsrate von fast 20 % auf. Als häufigste operative Zweittherapie erfolgt eine TURP [28].

Suprapubische Adenomentfernung

Bei großen Prostataadenomen (mehr als 100 g) wird anstelle der TURP meist eine suprapubische Adenomentfernung bevorzugt. Hierbei wird das Prostataadenom nach Eröffnen der Blase extraperitoneal mit dem Finger aus der „Prostatakapsel“ ausgeschält.
Sowohl eine Intubationsnarkose als auch eine Spinal- oder Periduralanästhesie sind geeignet. Bei Letzteren wird die Kathetertechnik bevorzugt, um das Anästhesieniveau (ca. Th8–Th10) exakt einstellen zu können und bei längerer Operationsdauer eine Nachinjektion zu ermöglichen.
Cave
Beim digitalen Ausschälen des Prostataadenoms kann es zu starken Blutungen kommen.
Blutkonserven müssen daher in ausreichender Anzahl im OP bereitstehen. Die in einigen Studien festgestellte, erhöhte postoperative Langzeitletalität nach transurethraler Resektion der Prostata im Vergleich zur offenen suprapubischen Adenomentfernung konnte in neueren Untersuchungen nicht bestätigt werden [29].

Radikale retropubische Prostatektomie (RRP)

Die radikale, retropubische Prostatektomie wird bei histologisch gesichertem Prostatakarzinom durchgeführt. Hierbei erfolgt die extraperitoneale Entfernung der Prostata mit den Samenblasen über einen medianen Unterbauchschnitt unter Schonung des Blasensphinkters. Üblicherweise wird auch eine lokale Lymphadenektomie vorgenommen. Nach Entfernen der Prostata wird der Harnröhrenstumpf mit der Blase reanastomosiert.
Cave
Starke und rasche Blutungen aus den prostatischen Venenplexus sind möglich.
Daher wird vielfach die Vollnarkose in Kombination mit einem Periduralkatheter der rückenmarksnahen Monoanästhesie vorgezogen. Allerdings gibt es Hinweise auf einen geringeren Blutverlust [30, 31], eine verkürzte Krankenhausverweildauer [30] sowie einen geringeren postoperativen Schmerzmittelbedarf nach alleiniger Epiduralanästhesie [32]. Auf die postoperative Morbidität hat das Narkoseverfahren jedoch keinen Einfluss [33].
Blutkonserven sollten in ausreichender Menge im OP bereitstehen. Die Eigenblutspende [34] von mindestens 3 Konserven [35] oder die 2-malige präoperative Gabe (je 600 IU/kgKG 14 Tage und 7 Tage vor Operation) von Erythropoetin [36] werden empfohlen.
Aufgrund der Lagerung (Symphyse und Prostata über Herzniveau) ist vereinzelt auch das Auftreten einer Luftembolie möglich [37].

Roboterassistierte laparoskopische radikaleretropubische Prostatektomie (RALRP)

Die Indikationen entsprechen der offenen Technik. Die Entfernung der Prostata in laparoskopischer Technik wurde 1992 erstmals versucht und 1997 standardisiert. Technische Schwierigkeiten verhinderten jedoch eine größere Verbreitung. Die Durchführung des Eingriffs mit Hilfe eines Operationsroboters – des DaVinci®-Systems – wurde erstmals 2000 von Binder u. Kramer publiziert und führte zu einer starken Verbesserung der laparoskopischen Technik und Verbreitung des Systems. In den Vereinigten Staaten war im Jahre 2010 die Prostatektomie mit dem DaVinci®-System das häufigste (70 %) Verfahren zur Behandlung von lokalen Prostatatumoren [38]. Der Eingriff kann sowohl über einen transperitonealen als auch über einen extraperitonealen Zugang erfolgen. Der Blutverlust ist bei der DaVinci®-Technik geringer als beim offenen Verfahren. Die Kontinenzrate und die Rückkehr der Potenz scheint bei der RALRP etwas besser zu sein, die Unterschiede waren aber nicht signifikant. Um ein mit dem offenen Verfahren vergleichbares Ergebnis zu erzielen, unterliegen die Operateure einer Lernkurve, die zwischen 8–12 und 200 Fällen bei laparoskopisch nichtvorgebildeten Operateuren liegt [39]. Auch das Rezidivrisiko ist abhängig vom Tumorstadium bei unerfahrenen Operateuren um 6,6–12 % höher, ebenso die Häufigkeit positiver Absetzungsränder. Der Einsatz ist derzeit durch die hohen Anschaffungs-, Wartungs- und Materialkosten limitiert.
Die Komplikationen entsprechen den durch laparoskopische Operationen bedingten. Hinzu kommen als Folge der längeren Operationsdauer Lagerungsschäden mit Kompartmententstehung, die eine Fasziotomie erfordern. Auch ein Lungenödem und ein Larynxödem auf Grund der protrahierten intraabdominellen Druckerhöhung durch das Pneumoperitoneum in Kombination mit einer extremen Trendelenburg-Lagerung (25°) wurde beschrieben. Zusätzlich kann es in 0,2–0,4 % zu Fehlfunktionen des Roboters kommen.

Brachytherapie bei Prostatakarzinom

Bei der Brachytherapie werden transperineal Jod125-Seeds an genau definierten, computerberechneten Stellen in die Prostata eingebracht. Da sich der Patient bei dieser Behandlung bis zum Einbringen aller Seeds nicht bewegen darf, kommt als Narkoseform nur eine Allgemeinanästhesie in Frage.

Operationen an der Niere

Nephrektomie

Schrumpfnieren bzw. Tumore sind Indikationen für eine Nephrektomie. Die Niere wird über einen Rippenbogenrandschnitt entfernt.
Cave
Die Nephrektomielagerung weist ein relativ hohes Risiko für Lagerungsschäden auf, insbesondere Plexusläsionen der Arme.

Laparoskopische Nephrektomie

Die Niere wird laparoskopisch freipräpariert, in einem Säckchen platziert, dort zerkleinert und dann entfernt. Auch hier kommen zunehmend roboterunterstützte Operationstechniken zum Einsatz. Die anästhesiologischen Besonderheiten entsprechen denen der konventionellen Nephrektomie. Zusätzlich können alle bei laparoskopischen Operationen möglichen Komplikationen auftreten (Kap. Anästhesie bei laparoskopischen Eingriffen).

Tumornephrektomie

Die Tumornephrektomie erfolgt über einen transperitonealer Zugang mittels Transrektalschnitt. Die Nierenarterie und -vene werden frühzeitig ligiert, um eine Tumorstreuung zu vermeiden. Es werden die Niere, die Nebenniere und die Nierenfaszie sowie die zugehörigen regionalen Lymphknoten entfernt. Wenn ein Tumorzapfen in die V. cava inferior hineinreicht, wird auch dieser mit entfernt.
Mögliche Komplikationen
  • Erhebliche Blutungen aus Aorta und V. cava inferior bei der Präparation des Nierengefäßstiels. Insbesondere bei Verdacht auf einen Tumorzapfen in der V. cava inferior sollten Vorkehrungen für eine Massentransfusion getroffen werden
  • Verletzung benachbarter Organe (Leber, Milz, Kolon)
  • Pleuraverletzung mit Pneumothorax
  • Pulmonale Embolisierung von Tumorgewebe beim Abscheren von Tumormaterial
Das prophylaktische, präoperative Einbringen eines V.-cava-Schirms ist umstritten.
Die Einteilung des Tumorbefalls mit V.-cava-Zapfen erfolgt nach Staehler [40] in 4 Stadien (Tab. 2).
Tab. 2
Einteilung der Ausdehnung des Tumorzapfens nach Staehler. (Nach: [40])
Einteilung
Ausdehnung des Thrombus
Stadium I
Infrahepatisch
Stadium II
Infradiaphragmal, unterhalb der Leberveneneinmündung
Stadium III
Infradiaphragmal, oberhalb der Leberveneneinmündung
Stadium IV
Supradiaphragmal
Bei ausgedehntem Tumorbefall der V. cava inferior (Stadium III und IV) wird die Nephrektomie häufig in extrakorporaler Zirkulation und/oder im Kreislaufstillstand bei tiefer Hypothermie (20 °C; [41]) durchgeführt (Kap. Anästhesie in der Chirurgie des Herzens und der herznahen Gefäße). In diesen Fällen kann die intraoperative Überwachung mittels TEE u. a. zur Detektion von Lungenembolien vorteilhaft sein [42].
Cave
Bei eingeschränkter Funktion der verbleibenden Niere kann der Patient postoperativ dialysepflichtig werden.
Das individuelle Risiko wird mittels seitengetrennter Bestimmung der Kreatininclearance abgeschätzt. Wenn möglich wird eine Nierenteilresektion (unten) durchgeführt, um dem Patienten eine lebenslange Dialysepflichtigkeit zu ersparen.
Nierenteilresektion
Die Indikationen für eine Nierenteilresektion sind ein beidseitiges Nierenkarzinom, ein Nierenkarzinom bei Einzelniere oder funktionsloser Zweitniere, Nierentumore unklarer Dignität und zunehmend auch kleine Nierenkarzinome. Der den Tumor enthaltende Teil der Niere wird entsprechend der Gefäßversorgung und der anatomischen Grenzen entfernt oder enukleiert. Die Blutzufuhr wird währenddessen abgeklemmt. Alternativ wird die Niere in toto entfernt, der Tumor ex vivo entfernt und die Restniere dann in die Fossa iliaca reimplantiert.
Nach der Freigabe des Blutflusses in der A. renalis sind starke Blutungen aus der Restniere möglich.
Nephroureterektomie
Bei einem Urothelkarzinom wird eine Nephroureterektomie durchgeführt. Zunächst wird die Niere entfernt (oben), dann wird der gesamte Harnleiter freigelegt und entfernt. Hierbei muss der Patient häufig nach der Nephrektomie von der Halbseitenlage auf den Rücken umgelagert werden.
Nierenbeckenplastik
Indikationen für eine Nierenbeckenplastik sind Formveränderungen des Nierenbeckens oder des Harnleiters. Über einen dorsalen Flankenschnitt wird die Engstelle extraperitoneal reseziert und das Nierenbecken mit dem Harnleiter reanastomosiert (Nierenbeckenplastik nach Anderson- Hynes ).
Außer der bei jeder Nierenoperation bestehenden Möglichkeit der Blutung aus den großen Gefäßen bestehen keine anästhesiologischen Besonderheiten. Bei laparoskopischer Technik können zusätzlich alle bei Laparoskopien möglichen Komplikationen auftreten (Kap. Anästhesie bei laparoskopischen Eingriffen).

Nieren- und Harnleitersteine

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie wurde erstmals 1980 in München durchgeführt.
Das technische Prinzip besteht in der Erzeugung von Stoßwellen, die zu einer Desintegration der Konkremente führen. Die Stoßwellen werden mittels einer Funkenstrecke oder einer magnetischen oder piezoelektrischen Membran erzeugt. Der Stoßwellengenerator befindet sich in einem Brennpunkt eines ellipsoiden Reflektors, in den zweiten Brennpunkt wird das zu entfernende Konkrement platziert.
Die Steinlokalisation erfolgt radiologisch mit einem C-Bogen und/oder mit Ultraschalldiagnostik.
Für die möglichst verlustfreie Übertragung der Stoßwelle auf den Patienten wird ein Wasserkissen oder, bei den Geräten der 1. Generation, ein Wasserbad verwendet. Wasser hat eine ähnliche Leitfähigkeit für die Stoßwellen wie Körpergewebe. Die Freisetzung der Stoßwellenenergie erfolgt an Grenzflächen. Diese bestehen z. B. zwischen Körpergeweben und dem zu zerstörenden Stein, aber auch beim Übergang auf Luft.
Bei den Lithotriptern der 1. Generation erfolgte die Ankoppelung an den Stoßwellengenerator grundsätzlich über ein Wasserbad, d. h. der Patient wurde nach Einleitung der Narkose (Periduralanästhesie oder Allgemeinanästhesie) auf einem Metallstuhl sitzend in eine Badewanne abgesenkt und dann die Behandlung durchgeführt. Die sitzende Lagerung und das Absenken des anästhesierten Patienten in das Wasserbecken stellen für den Anästhesisten im Hinblick auf die Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion und das Monitoring unter Wasser eine große Herausforderung dar. Im Gegensatz zu den USA wird in Deutschland die Immersionslithotripsie nicht mehr durchgeführt.
Die moderneren Geräte der 2. und 3. Generation ermöglichen die Ankoppelung der Stoßwellenquelle durch ein Wasserkissen, der Patient wird in Rücken-, Bauch- oder Seitenlage behandelt. Zudem ist die Behandlung mit den modernen Geräten weit weniger schmerzhaft, sodass außer bei sehr empfindlichen oder unkooperativen Patienten (z. B. Kindern) auf eine Regional- oder Allgemeinanästhesie verzichtet werden kann und der Eingriff in Analgosedierung erfolgt.
Herzrhythmusstörungen treten bei der Stoßwellenlithotripsie trotz der Synchronisation mit dem EKG und Applikation der Stoßwelle in der Refraktärzeit mit einer Häufigkeit von 10–15 % auf. Es kommt zu Vorhofflimmern sowie supraventrikulären und ventrikulären Tachykardien. Diese sistieren meist nach Beendigung der ESWL, anderenfalls müssen sie behandelt werden.
Bei Patienten mit implantierten Herzschrittmachern und Defibrillatoren kann es zu Störungen der Geräte kommen. Schrittmacher sollten daher in Absprache mit den Kardiologen für die Behandlung abgestellt oder auf einen Festfrequenzmodus eingestellt werden. Defibrillatoren müssen vor einer Stoßwellenbehandlung deaktiviert und unmittelbar nach der Behandlung reaktiviert werden, da es insbesondere dann, wenn der Defibrillator im Wirkungsbereich der Schockwelle liegt, zu einer unerwünschten Entladung kommen kann [9]. Nach Beendigung der Behandlung wird eine Funktionskontrolle von Schrittmacher bzw. Defibrillator empfohlen [43].
Die Stoßwellen führen auch zu einer Traumatisierung von blutdurchströmtem Gewebe. Nicht selten finden sich nach der Behandlung Einblutungen in das Nierenparenchym, in die Muskulatur und in die Haut. Da Luft für die Stoßwelle eine Grenzfläche darstellt, kommt es beim Auftreffen auf Lungengewebe zu Parenchymverletzungen mit Lungenkontusionen und Hämoptysen.
Seltene Komplikationen sind eine 2-zeitige Milzruptur [44] oder ein subkapsuläres Leberhämatom [45].
Sollte eine Periduralanästhesie gewählt werden, so ist bei der Widerstandsverlustmethode zur Identifikation des Periduralraums die Verwendung von Kochsalzlösung anstelle von Luft zu bevorzugen. Ansonsten können durch die Stoßwellenbehandlung neurologische Schäden an der Grenzfläche Luft/Nervengewebe auftreten [46].
Perkutane Nephrolitholapaxie-Nephroskopie
Die perkutane Nephrolitholapaxie erfolgt bei Nierensteinen, die wegen ihrer Größe oder Lokalisation nicht durch ESWL zertrümmert werden können. Das Nierenbecken wird unter radiologischer und/oder sonographischer Kontrolle punktiert, ein Führungsdraht eingelegt und nach Aufdilatation das Nephroskop eingebracht.
Unter Umständen können große Mengen der Spülflüssigkeit (hier handelt es sich allerdings um eine Vollelektrolytlösung im Gegensatz zur TUR) in den Retroperitonealraum und/oder über eröffnete Gefäße direkt nach intravasal fließen und zur Überwässerung mit Beeinträchtigung der Atmung führen. Eine genaue Bilanzierung der Menge an aufgenommener Spülflüssigkeit ist nicht möglich, da ein Teil von den Operationstüchern aufgenommen wird oder auf den Boden abfließt. Bei Verdacht auf Instillation größerer Mengen Spülflüssigkeit empfiehlt sich die Gabe eines Diuretikums. Eine Verletzung benachbarter Strukturen (Leber, Milz, Kolon, Pleura) ist möglich, ebenso Blutungen in den Retroperitonealraum oder nach außen.
Ureterorenoskopie
Eine unklare, einseitige Hämaturie sowie tumorsuspekte radiologische Veränderungen und Uretersteine werden mittels Ureterorenoskopie abgeklärt bzw. behandelt. Die endoskopische Inspektion von Ureter und Nierenhohlsystem erfolgt retrograd. Uretersteine werden dabei entfernt.
Der Patient darf wegen der Perforationsgefahr während des Eingriffs nicht husten oder pressen.

Eingriffe an der Nebenniere – Phäochromozytom

Anästhesiologische Besonderheiten bei der operativen Entfernung des Phäochromozytoms werden an anderer Stelle besprochen (Kap. Anästhesie bei Eingriffen an endokrinen Organen).

Operationen an der Blase

Blasentumore

Transurethrale Resektion von Blasentumoren (TURB)
Die TURB erfolgt diagnostisch bei ausgedehnten Blasentumoren, therapeutisch bei auf die Schleimhaut beschränktem Tumorwachstum und palliativ bei Verlegung der Ureterenmündung oder bei Blutungen.
Die Blasentumore werden transurethral mittels elektrischer Schlinge oder Laser (Abschn. 3.1) entfernt.
Cave
Bei der Resektion wird mit großen Mengen elektrolytfreier Flüssigkeit gespült. Das Auftreten eines TUR-Syndroms ist möglich (Abschn. 3.1.1). Da Spüllösung nur selten direkt in das Gefäßsystem einströmt, sondern aus dem perivesikalen Gewebe und dem Retroperitonealraum resorbiert wird, tritt das TUR-Syndrom verzögert auf und zeigt einen protrahierten Verlauf (u. U. bis zu 24 h nach Resektionsende, ähnlich der Kapselperforation bei TURP).
Bezüglich der postoperativen Blasenspülung bestehen die gleichen Komplikationsmöglichkeiten wie bei der Prostatakapselperforation.
Der Patient sollte während der Resektion wegen der Perforationsgefahr nicht husten oder pressen. Bei Allgemeinanästhesie muss daher eine ausreichende Narkosetiefe vorliegen. Das sicherste Verfahren ist die Überwachung der Relaxation mittels Relaxometrie.
Bei TURB in Spinalanästhesie kann es insbesondere bei Tumoren im Bereich der Blasenseitenwand zur Auslösung des Obturatoriusreflexes mit Adduktion der Beine kommen. Dabei kann die Blase perforiert werden. Um diese Komplikation zu verhindern kann auf Wunsch des Operateurs eine zusätzliche Blockade des N. obturatorius auf der vom Tumor betroffenen Seite erfolgen.
Cave
Nicht ausreichende Narkosetiefe und/oder Relaxation bei Vollnarkose sowie Obturatoriusreizung bei Resektion von Tumoren der Blasenseitenwand können eine Blasenperforation mit dem Resektoskop verursachen.
Auch postoperatives Husten und Pressen (Narkoseausleitung!) ist wegen der Gefahr einer Nachblutung zu vermeiden. Aus den gleichen Gründen müssen Übelkeit oder Erbrechen im Aufwachraum suffizient behandelt werden.
Blasenteilresektion
Eine Blasenteilresektion wird bei Blasentumoren durchgeführt, die ein oder beide Ureterostien verlegen, wenn eine Zystektomie nicht in Frage kommt. Der tumorbefallene Teil der Blase wird entfernt und der oder die Harnleiter neu implantiert.
Häufig leiden diese Patienten an Vorerkrankungen, die eine Zystektomie aus operativer Sicht nicht mehr sinnvoll erscheinen lassen.
Zystektomie mit Anlage eines Ileumconduits oder einer Neoblase
Bei malignen, invasiven Blasentumoren oder bei (neurogenen) Schrumpfblasen wird eine Zystektomie durchgeführt. Der operative Zugang erfolgt über eine mediane Laparotomie. Bei der Frau werden bei Tumoren der Harnblase evtl. Teile der Urethra, Uterus, Ovarien und die Vaginalvorderwand mitentfernt. Bei Männern wird die Harnblase mit Prostata und Samendrüsen, sowie evtl. Teile der Urethra entfernt. Danach erfolgt die Ausleitung der Ureteren entweder durch Implantation in die Haut oder in ein künstlich aus einem ausgeschalteten und umgeformten Darmstück (üblicherweise Ileum) geschaffenes Reservoir. Diese Neoblase wird entweder mit der Haut verbunden (Ileumconduit) oder im Sinne einer kontinenten Ableitung mit der Urethra reanastomosiert.
Es handelt sich um eine lang dauernde Operation mit u. U. großem Blutverlust. Hoher Flüssigkeitsbedarf besteht auch durch Verluste über den freiliegenden Darm. Eine intraoperative Kontrolle der Diurese ist nicht möglich, da der Urin in den Bauch abfließt. Die Steuerung der Infusionstherapie erfolgt bei Risikopatienten am besten anhand flussbasierter (Schlagvolumen) oder dynamischer Vorlastparameter (SVV).
Tumordebulking ggf. mit intraoperativer Bestrahlung
Maligne Blasentumore mit Befall der Nachbarorgane werden oft durch ein Tumordebulking mit intraoperativer Bestrahlung behandelt. Es wird meist versucht, den Tumor mit allen befallenen Organen zu entfernen. Zusätzlich erfolgt eine intraoperative Bestrahlung über Nadeln, die direkt in das tumoröse Gebiet eingebracht und mit einer Strahlenquelle verbunden werden.
Der Blutverlust ist bei diesem Eingriff meist noch höher als bei der „normalen“ Zystektomie. Während der Bestrahlung kann der Patient nur aus der Ferne über Monitor und Videokamera überwacht werden. Zu diesem Zeitpunkt muss daher der Volumenstatus des Patienten völlig ausgeglichen sein und eine ausreichende Narkosetiefe und Relaxation bestehen.

Inkontinenz

Operative Behandlung der weiblichen Inkontinenz (Operation nach Burch)
Über einen abdominellen Zugang wird der Blasenhals nach kranial repositioniert und ein Widerlager für den Blasenhals geschaffen. Die Anästhesie kann entweder als Intubationsnarkose oder als regionales Verfahren, bevorzugt in Kathetertechnik, erfolgen.
Operative Behandlung der männlichen Inkontinenz
Um die Urethra wird ein Verschlussmechanismus (artifizieller Sphinkter) angebracht, üblicherweise ein flüssigkeitsgefülltes Kissen, das die Urethra komprimiert. Zur Miktion wird das Kissen entleert und danach mittels einer kleinen, meist im Skrotum platzierten Pumpe erneut gefüllt.
Bei der Kollagenunterspritzung wird Kollagen transurethral in den Bereich des Blasenhalses injiziert.

Andere Operationsindikationen/-verfahren

Harnleiterneuimplantation
Bei vesikoureteralem Reflux erfolgt eine Verlängerung der Verlaufsstrecke des Harnleiters in der Blasenwand zwischen Mukosa und Muskularis. Die Operation wird in Intubationsnarkose durchgeführt.
Zystoskopie
Indikationen für eine Zystoskopie sind eine Hämaturie, der Verdacht auf einen Blasentumor, Zustand nach Tumorresektion, rezidivierende Harnwegsinfekte und die Beurteilung der Ureterostien. Es findet eine endoskopische, transurethrale Inspektion der Harnröhre und Blase statt.
Üblicherweise erfolgt der Eingriff in Schleimhautanästhesie mittels Gleitmittel. Bei Kindern kann eine (Larynx)maskennarkose, bei sehr sensiblen Erwachsenen eine (Larynx)maskennarkose oder evtl. eine Spinalanästhesie durchgeführt werden.
Urethrotomia interna
Eine Harnröhrenenge wird transurethral entweder blind nach Otis oder unter Sicht nach Sachse geschlitzt. Für diesen kurzdauernden Eingriff ist sowohl eine (Larynx)maskennarkose als auch ein regionales Verfahren mit einem kurzwirksamen Lokalanästhetikum möglich.

Lymphadenektomien

Bei Hodentumoren werden in einer zweiten Operation nach Orchiektomie und Chemotherapie die paraaortalen Lymphknoten über eine mediane Laparotomie oder laparaskopisch entfernt.
Nach einer Behandlung mit Bleomycin besteht die Gefahr der Lungenschädigung (Lungenfibrose) durch hohe inspiratorische O2-Konzentrationen. Bei betroffenen Patienten sollte daher die inspiratorische O2-Konzentration unter 30 % gehalten werden. Da das Operationsgebiet direkt an der Aorta und V. cava inferior liegt, kann es zu starken Blutungen kommen.
Bei laparoskopischer Technik können zusätzlich alle bei Laparoskopien möglichen Komplikationen auftreten.

Nierentransplantation

Operatives Vorgehen
Bei der Nierentransplantation wird die Spenderniere extraperitoneal in der linken oder rechten Fossa iliaca implantiert. Die Implantation erfolgt seitengleich zur Nierenlokalisation des Spenders. Hier ist die Niere durch die Beckenschaufel gut geschützt, es kann jedoch z. B. bei einer Schwangerschaft zur Kompression der Transplantatniere mit Funktionsverlust kommen [47]. Die Gefäßversorgung erfolgt über End-zu-Seit-Anastomosierung der A. iliaca interna und der V. iliaca externa. Der Harnleiter wird im Bereich des Blasendachs submukös (antirefluxiv) implantiert. Bei Kindern erfolgt die Implantation der Niere üblicherweise intraabdominell, da sich hier auch genügend Platz für eine Erwachsenenniere findet.
Begleiterkrankungen
Kinder, die zur Nierentransplantation vorgesehen sind, leiden meist an angeborenen Krankheiten, die häufig mit anderen Missbildungen vergesellschaftet sind. Bei Erwachsenen besteht immer eine chronische Niereninsuffizienz mit Störungen anderer Organsysteme.
Auswirkungen der chronischen Niereninsuffizienz auf verschiedene Organsysteme
  • Blut gerinnung: gestörte Thrombozytenfunktion
  • Endokrinium: Hyperparathyreoidismus, Vitamin-D-Resistenz, iatrogene Nebenniereninsuffizienz
  • Gastrointestinaltrakt: Neigung zu Ulzera, urämische Gastritis, Übelkeit, Erbrechen
  • Hämatologisches System: Anämie, Linksverschiebung der O2-Bindungskurve
  • Haut: gelbliches Kolorit, Pruritus
  • Herz-Kreislauf-System: arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, urämische Perikarditis, Herzrhythmusstörungen, Arteriosklerose
  • Immunsystem: erhöhte Infektanfälligkeit
  • Lunge: Gefahr des Lungenödems bei Hyperhydratation, Pleuraergüsse
  • Muskulatur: Muskelschwäche, Muskelschwund, gelegentlich metastatische Verkalkungen
  • Nervensystem/Psyche: Abgeschlagenheit, hypertoniebedingte Enzephalopathie, gesteigerte Muskelerregbarkeit, Neuropathie
  • Säure-Basen- und Wasser-Elektrolyt-Haushalt: metabolische Azidose, Hypervolämie, Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie, Hyponatriämie, Hypokalzämie, Hypophosphatämie
  • Skelett: Osteomalazie
  • Stoffwechsel: Hyperlipidämie
Operationsvorbereitung
Bei der Nierentransplantation unterscheidet man die Lebendspende (meist Transplantation der Niere eines Angehörigen) und die Transplantation der Niere eines hirntoten Organspenders.
Die Transplantation bei Lebendspende ist ein hochelektiver Eingriff, der eine optimale Vorbereitung von Spender und Empfänger ermöglicht und erfordert. Die Transplantation einer Leichenniere ist dagegen immer ein Notfalleingriff, da eine gewisse Dauer der kalten Ischämiezeit [in der Regel 24 h bis maximal 48(–72) h] des Transplantats nicht überschritten werden darf.
Nachdem ein Organangebot für einen Nierenempfänger vorliegt, wird der Patient in die Klinik einbestellt. Es erfolgt die Blutentnahme zum Crossmatching (Bestimmung der AB0- und HLA-Histokompatibilität).
Gleichzeitig sollte ein aktuelles EKG angefertigt werden, um eine evtl. koronare Herzerkrankung, Zeichen einer Hypertrophie und Herzrhythmusstörungen zu erkennen. Eine Röntgenaufnahme des Thorax erlaubt eine Beurteilung der Herzgröße und ermöglicht das Erkennen einer pulmonalen Stauung und/oder von Pleuraergüssen.
In Abhängigkeit von der Konzentration der harnpflichtigen Substanzen und des Serumkaliums sollte präoperativ eine Hämodialyse erwogen werden. Es gibt zwar keine festen Grenzwerte, jedoch ist ab einem Serumkalium >6,5 mval/l vermehrt mit Herzrhythmusstörungen zu rechnen. Die Indikation zur Dialyse ist auch davon abhängig, ob der Patient zum Zeitpunkt der geplanten Dialyse zu Hyperkaliämien neigt oder ob die Serumkaliumspiegel nur langsam ansteigen. Beim Prämedikationsgespräch muss besonders auf die mit einer chronischen Niereninsuffizienz vergesellschafteten Begleiterkrankungen (Übersicht) geachtet werden und diese bei anästhesiologischer Relevanz vor Narkoseeinleitung behandelt werden (z. B. ausgedehnte Pleuraergüsse vorher dränieren).
Anästhesiologisches Vorgehen
Nach oraler Prämedikation erfolgt die Narkose meist in Form einer balancierten Anästhesie. Alternativ wurden eine TIVA [48] oder auch eine alleinige, thorakale Epiduralanästhesie (Punktionshöhe Th9–Th12) mit Sedierung [49] erfolgreich durchgeführt. Die Narkoseeinleitung erfolgt über eine intravenöse Verweilkanüle bevorzugt am Handrücken des Nicht-Shunt-Arms (Gefäße in der Ellenbeuge und am Unterarm für evtl. Shuntanlage schonen!).
Bei allen anästhesiologischen Maßnahmen ist wegen erhöhter Infektanfälligkeit und Immunsuppression höchst steriles Vorgehen geboten.
Die Narkoseeinleitung sollte einer urämischen Gastritis und insbesondere bei Diabetikern einer Gastroparese [50] Rechnung tragen und in diesen Fällen als „rapid sequence induction“ erfolgen.
Als Induktionshypnotika können alle derzeit üblichen Substanzen (z. B. Thiopental [51], Propofol [52] usw.) verwendet werden.
Als Relaxans zur Intubation kommt bei normalem Serumkalium Succinylcholin, bei erhöhtem Serumkalium Rocuronium in Betracht. Wenn kein erhöhtes Aspirationsrisiko besteht, kann (Cis-)Atracurium oder Vecuronium verwendet werden. Die Muskelrelaxation während der Operation erfolgt bevorzugt mit Atracurium, da dessen Wirkdauer von der Nierenfunktion unabhängig ist, alternativ kommt auch Vecuronium zur Anwendung, hierbei ist allerdings ein neuromuskuläres Monitoring obligat [53].
Als Analgetika werden alle gängigen Opioide verwendet, wobei allerdings die Wirkung von Fentanyl [54] im Gegensatz zu der von Alfentanil [55], Remifentanil und Sufentanil [56] verlängert sein kann.
Als Inhalationsanästhetikum wird meist Isofluran wegen der fehlenden Nephrotoxizität [57] verwendet. Jedoch konnte auch bei Sevofluran bisher keine transplantatschädigende Wirkung nachgewiesen werden [5860].
Als Infusionslösungen werden Elektrolytlösungen (Ringerlaktat, isotonische Kochsalzlösung, Cave: hyperchlorämische Azidose!) verwendet. Beim Einsatz von Kolloiden sollte auf eine gute Hydrierung des Patienten geachtet werden, da andernfalls für Hydroxyäthylstärke eine nierenschädigende Wirkung diskutiert wird.
Der zentrale Venendruck muss bei der Reperfusion der Niere im hochnormalen Bereich (ca. 8 mmHg) liegen, um das Risiko einer Tubulusnekrose zu minimieren [61].
Die Indikation für eine arterielle Verweilkanüle muss im Hinblick auf eine später evtl. erforderliche Shuntanlage streng gestellt werden.
Nach der Reanastomosierung der Gefäße beginnen die Nieren bei Lebendspende nahezu immer, bei Leichennieren sehr häufig mit der Urinproduktion. Diese wird meist durch die Gabe eines Osmo- (250 ml Mannitlösung 20 % [62]) und/oder Schleifendiuretikums (Furosemid 20–40 mg) unterstützt.
Nach dem Einnähen des Ureters in die Blase wird diese üblicherweise via Blasenkatheter mit einer sterilen Flüssigkeit aufgefüllt, um die Blasennaht auf Dichtigkeit zu testen. Zu diesem Zeitpunkt ist eine ausreichende Narkosetiefe und Relaxation sehr wichtig, da das Auffüllen der Blase einen starken Stimulus darstellt, welcher zu einem unerwünschten Pressen des Patienten führen kann.
Die Patienten werden am Operationsende extubiert. Eine ausreichende Analgesie und antihypertensive Behandlung sind notwendig.
Insbesondere bei der Transplantation von Erwachsenennieren auf Kinder ist postoperativ auf eine ausreichende Volumenzufuhr zu achten, da die Erwachsenenniere zunächst die Urinmengen eines Erwachsenen produziert.

Eingriffe am Hoden

Detorquierung und Orchidopexie bei Hodentorsion
Bei Verdacht auf Hodentorsion wird der Hoden freigelegt, detorquiert und bei wiederhergestellter Durchblutung eine Orchidopexie beidseits durchgeführt. Bei Nekrose des Hodens erfolgen die Orchiektomie der betroffenen und eine Orchidopexie der Gegenseite.
Durch die massiven Schmerzen ist häufig die Magenentleerung verzögert, d. h. eine „rapid sequence induction“ oder eine Regionalanästhesie (Spinalanästhesie) sind zu empfehlen.
Fournier-Gangrän
Das Débridement der nekrotischen Skrotalhaut, die ausgiebige Wundspülung und das Einlegen von Laschen ist unter Beachtung der Kontraindikationen in Spinalanästhesie möglich. Jedoch zeigen die Patienten nicht selten das Bild einer generalisierten Sepsis (SIRS), die eine postoperative Behandlung auf einer Intensivstation erfordert. Das Débridement muss häufig an mehreren Tagen wiederholt werden.
Orchiektomie
Eine einseitige Orchiektomie erfolgt bei Hodentumoren, eine beidseitige beim Prostatakarzinom als antiandrogene Therapie.
Junge Männer mit Verdacht auf Hodentumor bevorzugen als Anästhesieverfahren meistens die Allgemeinanästhesie.
Sterilisation
Die Durchtrennung und Unterbindung der Samenleiter beidseits erfolgt üblicherweise in Lokalanästhesie, bei sehr ängstlichen Patienten in (Larynx)maskennarkose, ITN oder Spinalanästhesie.
Refertilisation
Die durchtrennten und unterbundenen Samenleiter werden unter dem Operationsmikroskop aufgesucht und reanastomosiert. Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen kann diese mikrochirurgische Operation mehrere Stunden dauern. Viele Patienten bevorzugen die Allgemeinanästhesie.
Varikozele
Die insuffizienten Venen werden – häufig auch in mikrochirurgischer Technik – unterbunden oder sklerosiert.
Hydrozele
Hierbei erfolgt die Fensterung oder das Einschneiden und Umschlagen der Hydrozelenwand [Operation nach Winkelmann(-Jaboulay)] des parietalen Blattes der Tunica vaginalis peritonei.

Anlage von Harnableitungen

Nierenfistelung
Eine Harnabflussstauung aufgrund einer Ureterenverlegung wird durch Punktion des gestauten Nierenbeckens unter Ultraschallkontrolle, Einbringen eines Führungsdrahts, Aufdilatation und Einlage eines Nierenfistelkatheters behandelt.
Suprapubische Harnblasendränage (Pufi)
Die Punktion der gefüllten Harnblase zur Harnableitung erfolgt – üblicherweise unter Ultraschallkontrolle – ca. 2 cm oberhalb der Symphyse. Der Vorteil der suprapubischen Dränage gegenüber dem Blasenkatheter besteht in der Vermeidung von Harnröhrenstrikturen als Spätkomplikation. Normalerweise wird der Eingriff in Lokalanästhesie ausgeführt, bei Kleinkindern in Maskennarkose.
Harnleiterschienung
Die Indikation zur Harnleiterschienung besteht bei einer Harnleiterenge oder -verlegung durch Striktur oder Kompression von außen (Tumor) und dient zur Identifikation der Harnleiter intraoperativ. Die Harnleitermündung wird mittels eines transurethral eingeführten Endoskops aufgesucht, die Ureterenkatheter werden unter Sicht und radiologischer Kontrolle, ggf. unter Vorlage eines Führungsdrahts, in das Nierenbecken vorgeschoben. Es gibt 2 Formen von Ureterenkathetern:
  • die einen münden in der Blase (Doppel-J-Katheter),
  • die anderen werden über die Harnröhre nach außen geleitet.
Ist eine retrograde Schienung nicht möglich, erfolgt diese antegrad über einen Führungsdraht nach perkutaner Punktion des Nierenbeckens.
Der Eingriff ist in Intubationsnarkose oder Regionalanästhesie durchführbar, bei längerer Eingriffsdauer und nicht (mehr) ausreichender Analgesie in Bauchlage erscheint Letzteres jedoch problematisch. Husten und Pressen des Patienten müssen wegen der Perforationsgefahr vermieden werden.
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