Die Geburtshilfe

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Publiziert am: 11.10.2023

Schwangerschaftsvorsorge

Verfasst von: Vanessa Leutenegger, Elisabeth Rakos, Ralf L. Schild und Mechthild M. Gross

Vorsorge- sowie Screeninguntersuchungen und Beratungen sind wesentliche Bestandteile einer evidenzbasierten Schwangerenvorsorge und Geburtsplanung. Für jede Schwangere ist ein niedrigschwelliger und früher Zugang zu einer kontinuierlichen Schwangerenbetreuung sicherzustellen. Deutschland, Österreich und die Schweiz setzen diese Aspekte gemäß den länderspezifischen Regelungen um. In diesem Rahmen sollen die Gesundheit von Mutter und Kind gefördert, Regelwidrigkeiten erkannt und pathologische Entwicklungen vermieden werden. Die Untersuchungen werden durch eine umfassende Anamnese, gezielte Aufklärungsgespräche und gemeinsame Entscheidungsfindungsprozesse ergänzt. Eine Beratung zur gesunden Lebensführung, das Eingehen auf Schwangerschaftsbeschwerden und die Geburtsvorbereitung sind ebenfalls zentrale Elemente der Schwangerenvorsorge. Auch psychische und psychosoziale Herausforderungen gilt es, frühzeitig zu erkennen, um Unterstützungsmaßnahmen initiieren zu können.

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Vorgeburtliche Konsultationen
Anamnese und Erstuntersuchung
Untersuchungen im weiteren Schwangerschaftsverlauf
Beratungsthemen
Häusliche Gewalt
Psychische Erkrankungen
Geburtsvorbereitung

Vorgeburtliche Konsultationen

Die Erstuntersuchung zu Beginn einer Schwangerschaft sollte spätestens bis zum Ende des 1. Trimenons erfolgen und beinhaltet eine ausführliche Anamneseerhebung, die möglichst exakte Bestimmung des Gestationsalters und des Geburtstermins sowie eine Ultraschalluntersuchung. Auch eine erste serologische Untersuchung zur Bestimmung von Blutgruppe, Rhesusfaktor und des Röteln-Antikörpertiters sind vorgesehen, ebenso ein Screening auf Anämie, Syphilis und HIV. Anzahl und Umfang der weiteren Vorsorgeuntersuchungen unterscheiden sich in Deutschland, Österreich und der Schweiz. Dies bezieht sich sowohl auf die Gesamtzahl der vorgesehenen Untersuchungen als auch auf die untersuchten Parameter. Zum Beispiel werden Screeninguntersuchungen auf Schwangerschaftsdiabetes, Zytomegalie, Streptokokken der Gruppe B und Toxoplasmose in den 3 deutschsprachigen Ländern unterschiedlich angeboten. In Deutschland und in Österreich werden die Vorsorgeuntersuchungen im Mutterpass (D) bzw. im Eltern-Kind-Pass (Ö) dokumentiert. In der Schweiz gibt es zwar keinen offiziellen Mutterschaftspass, alle Angaben werden aber von der betreuenden Hebamme oder Gynäkolog*in protokolliert und individuell angegeben.

Anzahl und Empfehlungen für die vorgesehenen vorgeburtlichen Konsultationen in Deutschland, Österreich, der Schweiz und Großbritannien sind in Tab. 1 aufgeführt.

Tab. 1

Routinemäßige Schwangerschaftsvorsorge im Vergleich

	Inhalte/Parameter	1.	2.	3.	Terminüberschreitung
Anamnese	Geburtshilfe	●❖
	Gynäkologie	●❖
	Familienanamnese	●❖
	Umwelt/Lebenssituation	●❖
	Impfausweiskontrolle	●
Beratung	Erstkontakt	●❖
	Betreuungsverlauf (Information über Stillen, Impfungen in der SS)	●❖
	Informationen zu Veränderungen	●❖
	Beratung zur Ernährung/Sport	●❖
	Mentale Gesundheit	●❖
	Geburtsvorbereitung		●❖
	Geburtsanmeldung			●❖
	Hebammenberatung		□Δ	Δ
Klinische Untersuchungen	Vaginale Untersuchung*				●
	Gewicht	●	●	●	●
	Blutdruckkontrolle	●	●	●	●
	Mittelstrahlurin (ggf. Kultur)	●❖	●❖	●❖	●❖
	Chlamydien	○
	Symphysen-Fundus-Abstand (SFA)**		●❖	●❖	●❖
	CTG***				●
	Internistische Untersuchung		□
Fetales Wohlbefinden	Kindsbewegungen erfragen		□❖	□❖	□❖
Fetales Wohlbefinden	Nachweis fetaler Herzfrequenz	●❖	●❖	●❖	●❖
	Ultraschalldiagnostik	●	●	○□	●
Labor	Blutgruppe	●❖
	AK-Suchtest, fetale Blutgruppe bei Rh neg. Frauen	●❖
	Anti-D-Prophylaxe		●❖
	Hb-Bestimmung, Ferritin	Δ❖	●❖	○
	HIV	●❖
	Hepatitis B	●❖
	Röteln	●❖
	Syphilis	●❖
	Toxoplasmose*	□
	Diabetesscreening		●❖
	Streptokokken Gruppe B*			□Δ

Deutschland ○, Österreich □, Schweiz Δ, D-A-CH ●, NICE ❖

* keine Evidenz für Routinescreening (NICE 2021a)

** Fundusstand der Gebärmutter in Deutschland und Österreich

*** keine Evidenz für Routinescreening bei physiologischem Schwangerschaftsverlauf (World Health Organization [WHO] 2022)

Für die Untersuchungen und Beratungen im Rahmen der Schwangerenvorsorge sind Hebammen wie auch Fachärzte*innen für Gynäkologie und Geburtshilfe qualifiziert. Neben der interdisziplinären Ausrichtung der Schwangerenvorsorge sollte auch die Möglichkeit zu einer kontinuierlichen Begleitung der physiologischen Schwangerschaft durch Hebammen, wie in anderen europäischen Ländern üblich, gegeben sein. Für jede Schwangere ist ein niederschwelliger und möglichst früher Zugang zu den unterschiedlichen Versorgungsmodellen sicherzustellen (NICE 2021a, b).

Die Konsultationen sollten in einer für die Schwangere sicheren Umgebung angeboten werden und die Möglichkeit bieten, über Themen wie häusliche Probleme, häusliche Gewalt, Bedenken bezüglich der bevorstehenden Geburt (z. B. Zustand nach einer traumatisch erlebten Geburt) oder psychische Probleme zu sprechen. Der/die Partner*in kann gemäß den Wünschen der Frau mit einbezogen werden (NICE 2021a). Empfohlen wird, mit einer Hebamme einen ersten Termin bis zur vollendeten 10. Schwangerschaftswoche zu vereinbaren (NICE 2021a). Eine entsprechende Anpassung steht in den deutschsprachigen Mutterschafts-Richtlinien noch aus. Informationen zum Ablauf der vorgeburtlichen Konsultationen entsprechend NICE (2021) sind folgendem Link zu entnehmen: https://www.nice.org.uk/guidance/ng201/resources/schedule-of-antenatal-appointments-pdf-9204300829.

Anamnese und Erstuntersuchung

Eigen- und Familienanamnese sind aussagekräftige Parameter, da sie eine Abschätzung des weiteren Schwangerschaftsverlaufes und der peripartalen Phase ermöglichen. Die geburtshilfliche und allgemeine Vorgeschichte sollten bei der Erstvorstellung der Frau erhoben werden, um rechtzeitig ggf. weitere Maßnahmen planen zu können (NICE 2021a). Hierzu gehören die medizinische, geburtshilfliche und soziale Anamnese, die Angaben zur mentalen Gesundheit, aktuellen Medikamenteneinnahme, Beschäftigung, häuslichen Situation, Ernährung, Bewegung, Allergien, möglichen Noxen und weiteren Besonderheiten (z. B. häusliche Gewalt, Zustand nach Beschneidung).

Bereits beim ersten Kontakt werden neben einer genauen Anamnese folgende Maßnahmen durchgeführt: Erhebung von Größe, Gewicht und BMI sowie die Blutgruppenserologie. Die Bestimmung der Blutgruppe und des Rhesusfaktors, die Durchführung eines Antikörpersuchtests und die regelmäßige Kontrolle des Blutdrucks und des Urins sind feste Bestandteile der Schwangerenvorsorge und in ihrer Wichtigkeit belegt (NICE 2021a; Gemeinsamer Bundesausschuss 2022).

Untersuchungen auf maternale Anämie sind ebenso Standard. Bei Frauen aus Risiko- und Hochrisikogebieten ist bei Auftreten einer Anämie auch an eine Hämoglobinopathie, insbesondere an eine Thalassämie oder eine Sichelzellanämie, zu denken. In diesen Fällen sollte eine weitere diagnostische Abklärung erfolgen.

Wurde die Schwangerschaft von einer Hebamme festgestellt, sollte ein Frühultraschall angeboten werden (NICE 2021a).

Bestimmung von Gestationsalter und Geburtstermin

Die Bestimmung des erwarteten Geburtstermins (EGT) anhand der Naegele-Regel ist weiterhin üblich. Diese geht von einer Schwangerschaftsdauer von 280 Tagen post menstruationem (p. m.) aus und liegt auch den gängigen Gravidarien und Schwangerschafts-Apps zugrunde. Die Berechnungsformel dazu lautet wie folgt:

1. Tag der letzten Menstruation – 3 Monate + 7 Tage + 1 Jahr
+/− die Anzahl der Tage, die die Zykluslänge von 28 Tagen abweicht = EGT

Da die 200 Jahre alte Naegele-Regel nach neueren Forschungsergebnissen der Komplexität von Zyklus- und Schwangerschaftsdauer nicht immer gerecht werden kann, wird derzeit auch das Angeben eines Geburtszeitraums statt eines Geburtstermins diskutiert. Der Berechnung desselben liegen eine angenommene Schwangerschaftsdauer von 283 Tagen p. m., die Einbeziehung des Mittelwerts der Zyklusdauer eines Jahres und eine Standardabweichung von 13 Tagen zugrunde (Komlew 2016).

Aktuell gilt, dass eine genaue Berechnung des Geburtstermins mit einer Standardabweichung von 5 Tagen (Butt et al. 2014) über die Messung der Schädel-Steiß-Länge (SSL) per Sonografie am Ende des 1. Trimenons erreicht werden kann. Die in der Hebammenversorgung etablierte Zyklusanamnese ist ein sinnvolles Zusatzinstrument, das angesichts digitaler Hilfsmittel derzeit wieder an Bedeutung gewinnt (Majola et al. 2021).

Bei Schwangeren nach In-vitro-Fertilisation (IVF) oder intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) sollte das Schwangerschaftsalter mit dem Tag der Follikelpunktion (Konzeptionsdatum) berechnet werden, sofern kein Transfer kryokonservierter Embryonen erfolgte.

Eine wiederholte β-hCG-Bestimmung aus dem Serum der Schwangeren ist unnötig, wenn der regelrechte intrauterine Sitz der Gravidität mittels Ultraschall bestätigt ist. Zur Vitalitätskontrolle der Frühschwangerschaft ist die sonografische Untersuchung ausreichend. Bei Verdacht auf eine Extrauteringravidität kann die ß-hCG-Bestimmung eine diagnostische Hilfe sein.

Mütterliches Gewicht

Zu Beginn der Schwangerschaft sollten Gewicht und Größe der Schwangeren bestimmt und der Body-Mass-Index (BMI) errechnet werden (NICE 2021a; Gemeinsamer Bundesausschuss 2022). Wiederholte Bestimmungen des mütterlichen Gewichts sind bei unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf unnötig, da sie insbesondere bei Unter- oder Überschreiten vermeintlich normaler Gewichtsgrenzen zu einer vermehrten mütterlichen Ängstlichkeit führen können (Santos et al. 2018). Dennoch sollte in der klinischen Praxis bei Fällen, bei denen die Gewichtsbestimmung die weitere Betreuung beeinflussen kann, wie z. B. bei einer akuten Gewichtszunahme bei schwerer Präeklampsie, auf Gewichtskontrollen zurückgegriffen werden.

Aufklärung der Schwangeren

Für eine gesundheitsorientierte Schwangerenvorsorge ist die Aufklärung über geplante Untersuchungen und Beratungsthemen essenziell.

Die Schwangeren werden über die Hintergründe der vorgesehenen antenatalen Untersuchungen (wie serologische Untersuchungen, Ultraschalluntersuchungen inkl. Ersttrimesterscreening, ggf. Screeninguntersuchungen auf Präeklampsie, Impfungen und Erhebungen zum maternalen und fetalen Wohlbefinden) aufgeklärt (Ochsenbein et al. 2017; Tercanli et al. 2019).

Eine Beratung zu gesundheitsfördernden Einstellungen in der Schwangerschaft, zur Physiologie der Geburt und Wahl des Geburtsortes, zum Stillen und zur Betreuung des Neugeborenen, inkl. neonataler Vitamin-K-Prophylaxe und Neugeborenenscreening, sollte ebenfalls frühzeitig erfolgen (Zinsser et al. 2020). Grundsätzlich sollte bei entsprechender Indikation und Wunsch der Schwangeren (in Deutschland routinemäßig ab vollendeter 32. SSW) eine ambulante Vorstellung in der gewählten Geburtsklinik erfolgen. Gegen Ende der Schwangerschaft sollte das Vorgehen bei Terminüberschreitung erläutert werden, idealerweise in Absprache mit der betreuenden Geburtseinrichtung (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. [DGGG] und Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e. V. [DGHWi] 2020).

Die Untersuchungen und Gespräche in der Schwangerschaft dienen der Erkennung einer Risikoschwangerschaft. Liegt diese vor, sollen die Untersuchungsintervalle angepasst werden. Weitere Untersuchungsmethoden, z. B. Dopplersonografie und CTG, können hinzugezogen werden.

Untersuchungen im weiteren Schwangerschaftsverlauf

Bei den Untersuchungen im weiteren Schwangerschaftsverlauf muss zwischen gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen und darüber hinaus indizierten Untersuchungen unterschieden werden. Die deutschen Mutterschafts-Richtlinien und das Österreichische Eltern-Kind-Pass-Programm werden laufend aktualisiert und auf Evidenzen überprüft (Schling et al. 2009). Dennoch entsprechen nicht alle empfohlenen Untersuchungen dem neuesten Forschungsstand. Entsprechende Anpassungen sind daher regelmäßig anzustreben.

Gynäkologische Untersuchungen

In den aktuellen deutschen Mutterschafts-Richtlinien ist eine gynäkologische Untersuchung zu Beginn der Schwangerschaft aufgeführt, ohne dass das Ausmaß dieser weiter präzisiert wird (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022). Demgegenüber wird in Österreich und der Schweiz ein aktueller zytologischer Befund der Portio empfohlen (Zimmermann und Balsyte 2018). In Österreich sind auch ein Vaginalabstrich und eine Untersuchung der Brust vorgesehen. Eine erweiterte palpatorische Beckendiagnostik ist bei einer beschwerdefreien Schwangeren wenig zielführend. Bei der sonografischen Bestätigung der Schwangerschaft sollte aktiv nach Auffälligkeiten des Uterus und der Adnexe gesucht werden, um pathologische Raumforderungen im kleinen Becken auszuschließen.

Routinemäßige vaginale Untersuchungen sind in der Schwangerschaft nicht zu empfehlen, da sie weder die genaue Schwangerschaftsdauer noch eine fetopelvine Disproportion feststellen oder eine Frühgeburt verhindern können.

Sonderfall weibliche Genitalbeschneidung

Weibliche Genitalbeschneidung (Female Genital Mutilation/Cutting, FGM/C) ist definiert als teilweise oder vollständige Entfernung der äußeren Genitalien von Mädchen und Frauen ohne medizinische Indikation. Obwohl FGM/C eine Verletzung der Menschenrechte darstellt, sind weltweit mehr als 200 Mio. Mädchen und Frauen von weiblicher Genitalbeschneidung unterschiedlichen Ausmaßes betroffen. FGM/C wird meist schon im Säuglings- oder Kleinkindalter, meist bis zum 15. Lebensjahr durchgeführt, jährlich kommen etwa 3 Mio. neue Fälle hinzu. Durch Migration aus Ländern mit hohen Beschneidungsraten bleibt FGM/C in Europa weiter ein geburtshilflich relevantes Thema.

Die weibliche Genitalbeschneidung ist vor allem in westlichen, östlichen und nordöstlichen Regionen Afrikas, in einigen Ländern Asiens sowie im Nahen Osten verbreitet. Insbesondere Länder wie Somalia, Eritrea, Äthiopien, Sudan, Ägypten, Guinea, Sierra Leone, Mali, Djibouti und Indonesien weisen hohe Beschneidungsraten auf (siehe Länderübersicht UNICEF: https://www.maedchenbeschneidung.ch/netzwerk/maedchenbeschneidung/vorkommen).

Betroffene sollten frühzeitig identifiziert werden, um die weitere ante- und peripartale Betreuung gezielt auf sie ausrichten zu können (NICE 2021a). Bei der Versorgung von Geburtsverletzungen ist darauf zu achten, dass diese nach aktuellen Erkenntnissen versorgt werden sollen (Claudia et al. 2013; Frauengesundheit in der Entwicklungszusammenarbeit/Tropengynäkologie [AG Fide] e.V. 2023).

Fetales Wohlbefinden

Zur Beurteilung des fetalen Wohlbefindens dienen die kindlichen Herztöne, die Anamnese regelmäßiger Kindsbewegungen und die Wachstumskontrolle des Ungeborenen.

Randomisierte Studien an Risiko- oder Hochrisikoschwangeren konnten zeigen, dass mit antepartalen Kardiotokografiekontrollen keine Verbesserung des Schwangerschaftsausgangs erreicht wurde, jedenfalls nicht ohne erhebliche Steigerung der Sectiorate. Bei gesunden Schwangeren und bei unauffälligem Verlauf der Gravidität besteht keine Indikation zu einer routinemäßigen Kardiotokografie (CTG) vor Geburtsbeginn (Grivell et al. 2015).

Die Übersicht listet die in Deutschland vom Gemeinsamen Bundesausschuss definierten und in Österreich und der Schweiz ebenso üblichen Indikationen zur erstmaligen und zur wiederholten CTG-Ableitung auf (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022).

Indikationen für ein erstmaliges CTG:

In der 26. und 27. SSW: drohende Frühgeburt
Ab der 28. SSW: Auskultatorisch festgestellte Herztonalterationen oder Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit

Indikationen zur CTG Wiederholung:

CTG-Alteration
Anhaltende Tachykardie (> 160/spm)
Bradykardie (< 100/spm)
Dezeleration(en)
Eingeschränkte oder silente Bandbreite
Unklarer Kardiotokogrammbefund bei Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit
Mehrlinge
Intrauteriner Fruchttod bei früherer Schwangerschaft
Verdacht auf Plazentainsuffizienz nach klinischem oder biochemischem Befund
Verdacht auf Übertragung
Uterine Blutung
Medikamentöse Wehenhemmung

Des Weiteren gilt es zu beachten, dass Amnioskopie und Wehenbelastungstest nicht evidenzbasiert sind und deshalb nicht mehr eingesetzt werden sollten.

Das fetale Wachstum kann durch die wiederholte Messung des Symphysen-Fundus-Abstands, des Bauchumfangs und durch Ultraschallkontrollen (siehe Abschn. 4.4) erhoben werden. Die Schwangere wird informiert, wie sie die Kindsbewegungen während des Schwangerschaftsverlaufs beobachten und ggf. auch dokumentieren kann.

Sonografie und Dopplersonografie

Sonografie und Dopplersonografie werden in speziellen Kapiteln (Kap. „Fehlbildungsdiagnostik, Echokardiographie und Doppler im 2. Trimenon“, „Ultraschall im 3. Trimenon und Peripartal“ und „Fetales Monitoring (Indikation und Methodik zur fetalen Zustandsdiagnostik in der Schwangerschaft: CTG und Doppler)“) ausführlich behandelt, ebenso die Themen Ersttrimesterscreening (Kap. „Ersttrimester-Klinik zum Zeitpunkt 11-13+6 Schwangerschaftswochen: Screening, Risikoberechnung und Management“), nicht-invasive Pränataldiagnostik (NIPD) auf Chromosomenanomalien (Kap. „Anwendung genetischer Untersuchungen in der Pränataldiagnostik“) und auf den fetalen Rhesusfaktor (Kap. „Anwendung genetischer Untersuchungen in der Pränataldiagnostik“). An dieser Stelle sei auf die länderspezifische Handhabe hingewiesen. Unterschiede zeigen sich insbesondere bei der pränatalen Diagnostik im 1. und 2. Trimenon, für die in Österreich eine höhere Mindestqualifikation (ÖGUM II) im Vergleich zu Deutschland (ähnelt den Anforderungen der DEGUM-Stufe I [Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin, DEGUM] 2013) vorausgesetzt wird. In der Schweiz dürfen lediglich Ärzte*innen, die den Fähigkeitsausweis „Schwangerschaftsultraschall“ besitzen, eine entsprechende Diagnostik durchführen. Ebenso gelten für diese Untersuchungen die Empfehlungen der Broschüre „Empfehlungen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft“ (Standardkommission für Schwangerschaftsultraschall der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin [Schweizerische Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin. Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe, SGUMGG] 2011).

Es sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass die internationale Praxis der Ultraschalldurchführung nicht immer eine ärztliche Ausbildung voraussetzt und die bildgebende Diagnostik in anderen Ländern auch anderen Berufsgruppen offensteht.

Ultraschallscreening 1. Trimenon (6 + 0 – 12 + 0 SSW)

Im 1. Trimenon sollte der intrauterine Sitz der Schwangerschaft und das Vorhandensein eines Embryos mit Herzaktion sonografisch bestätigt werden. Dies gilt für Deutschland, Österreich und die Schweiz. Als Biometriemaß sollte die Scheitel-Steiß-Länge des Feten verwendet werden, in späteren Wochen kann dazu auch der biparietale Durchmesser herangezogen werden. Mit der fetalen Sonografie sollten eine zeitgerechte Entwicklung festgestellt, strukturelle Auffälligkeiten ausgeschlossen und eine Mehrlingsschwangerschaft frühzeitig erkannt werden. Das frühe Basis-Screening beinhaltet in Deutschland zudem nicht die differenzierte Beurteilung der Nackentransparenz oder anderer Aneuploidiemarker (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022). In der Schweiz werden die Kosten für das Ersttrimesterscreening von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen. In Deutschland und Österreich gehört diese Leistung nicht zur gesetzlichen Krankenkasse bzw. Sozialversicherung und muss selbst getragen werden (Science Media Center Germany 2022). Bei Mehrlingsschwangerschaften ist die Beurteilung der Chorionizität gefordert (Siemer et al. 2013).

Ultraschallscreening 2. Trimenon (18 + 0 bis 21 + 6 SSW)

Prinzipiell haben Schwangere in Deutschland, Österreich und der Schweiz die Möglichkeit, nach entsprechender Aufklärung zwischen 2 verschiedenen Screeninguntersuchungen zu wählen (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022):

einer Biometrie ohne systematische Untersuchung der fetalen Morphologie oder
einer Biometrie mit systematischer Untersuchung der fetalen Morphologie durch einen pränataldiagnostisch qualifizierten Untersucher.

Als Bestandteil der Mutterschafts-Richtlinien wurde vom IQWiG ein Informations- und Aufklärungsbogen erstellt, in dem Aussagekraft und Grenzen der Pränatalmedizin aufgeführt und Risiken, Nutzen sowie mögliche Folgen der Untersuchung thematisiert werden. Auf die Option des Nicht-Wissens wird hingewiesen (IQWiG 2013; Siemer et al. 2013).

Die sonografische Untersuchung des Kindes ohne Organscreening (Biometrie ohne systematische Untersuchung der Organe) soll dem Recht auf Nicht-Wissen Rechnung tragen. Im Wesentlichen entspricht sie dem bekannten Ultraschallscreening. Falls eine Schwangere den Verzicht auf eine Ultraschalluntersuchung wünscht, muss auf die erheblichen Risiken unerkannter Probleme, wie z. B. einer Placenta praevia oder Plazentainsuffizienz, hingewiesen werden (Siemer et al. 2013).

Dieses nach den deutschen Mutterschafts-Richtlinien geforderte Screening ähnelt in seinem Umfang den Anforderungen der DEGUM-Stufe I (DEGUM 2013) und liegt damit unter den in Österreich geforderten Qualitätskriterien. Grundlegende Idee ist es, eine flächendeckende Untersuchung für alle Schwangeren anzubieten, um die Detektion von fetalen Auffälligkeiten zu verbessern. Liegt eine solche vor, sollte eine gezielte weiterführende Fehlbildungsdiagnostik durch einen entsprechenden Spezialisten veranlasst werden. Unberührt von dieser Regelung sollten Schwangere mit entsprechendem Risikoprofil einer weiterführenden Fehlbildungsdiagnostik zugeführt werden. Die systematische Untersuchung der fetalen Morphologie unterliegt nicht dem Gendiagnostikgesetz. Deshalb ist die Suche nach Softmarkern als Hinweiszeichen chromosomaler Anomalien nicht Inhalt dieser Untersuchung.

Ultraschallscreening 3. Trimenon (28 + 0 bis 31 + 6 SSW)

Laut den deutschen Mutterschafts-Richtlinien und dem österreichischen Eltern-Kind-Pass hat zwischen 28 und 32 SSW routinemäßig eine 3. Ultraschalluntersuchung der Schwangerschaft zu erfolgen, um das Wachstum des Fetus beurteilen und erst spät erkennbare Anomalien diagnostizieren zu können (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022). Derzeit gibt es keine gesicherten Daten aus randomisierten Studien, die diese Vorgehensweise rechtfertigen würden (Bricker et al. 2015; NICE 2021a).

Dopplersonografische Untersuchungen

Die Anwendung der Dopplersonografie als Maßnahme der Mutterschaftsvorsorge ist bei einer oder mehreren Indikationen und – mit Ausnahme der Fehlbildungsdiagnostik – nur in der 2. Schwangerschaftshälfte sinnvoll (Kap. „Fehlbildungsdiagnostik, Echokardiographie und Doppler im 2. Trimenon“). Hierfür gelten bestimmte Indikationen (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022).

Screening auf Gestationsdiabetes

Nach den aktuellen Mutterschafts-Richtlinien (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022), dem Österreichischen Eltern-Kind-Pass von 2012 und der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) (Boulvain et al. 2011) soll jeder Schwangeren ohne bereits nachgewiesenen Diabetes ein Screening auf Gestationsdiabetes angeboten werden (Kap. „Fetale Programmierung“). Dabei gibt es das einzeitige Verfahren wie in der Schweiz und Österreich, bei dem bei jeder Schwangeren ein 75 g-oraler-Glukosetoleranztest durchgeführt wird, oder das zweizeitige Vorgehen wie in Deutschland, bei dem nach einem 50 g-Belastungstest Schwangere mit Blutzuckerwerten ≥ 7,5 mmol/l (≥ 135 mg/dl) und ≤ 11,1 mmol/l (≤ 200 mg/dl) konsekutiv einen oralen Glukosetoleranztest (oGTT) mit 75 g Glukoselösung nach Einhaltung einer minimalen Nahrungskarenzzeit von 8 h erhalten. Bei Erreichen bzw. Überschreiten eines oder mehrerer der in Tab. 2 genannten Werte soll die weitere Betreuung der Schwangeren in enger Zusammenarbeit mit diabetologisch qualifizierten Ärzt*innen erfolgen. Die Schwangere sollte auf die positiven Effekte, die eine vermehrte körperliche Betätigung und optimierte Ernährung auf die Güte der Blutzuckereinstellung haben, hingewiesen werden.

Tab. 2

Grenzwerte des oralen 75 g-Glukosetoleranztests (oGTT). (Aus Schäfer-Graf et al. 2018)

Zeitpunkt	Glukosegrenzwerte
Nüchtern	≥ 5,1 mmol/l (92 mg/dl)
Nach 1 h	≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
Nach 2 h	≥ 8,5 mmol/l (153 mg/dl)

Infektionen

Nachfolgende Infektionen können den Schwangerschaftsausgang ungünstig beeinflussen und sollten daher in der Vorsorge Beachtung finden (siehe auch Kap. „Infektionen in der Schwangerschaft und bei Geburt“).

Saisonale Influenza

Schwangere Frauen sind eine besonders gefährdete Gruppe, da sie anfällig für eine Influenzaerkrankung sind, die das Risiko für eine Frühgeburt und eine fetale Mortalität erhöhen kann. Diese Risiken sind auf physiologische und immunologische Veränderungen während der Schwangerschaft zurückzuführen, die Frauen empfindlicher gegenüber viralen Erregern machen (Adeyanju et al. 2021).

In die aktuellen Mutterschafts-Richtlinien wurde die Beratung über die Vorteile einer Grippeschutzimpfung aufgenommen. In Deutschland ist die prophylaktische Immunisierung gegen eine saisonale Influenza ab dem 2. Schwangerschaftsdrittel empfohlen, bei spezieller Risikokonstellation bereits im 1. Trimenon. In der Schweiz gilt die Empfehlung unabhängig von der Schwangerschaftsdauer entsprechend der auftretenden Grippeepidemie ab Oktober/November (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022; Berger et al. 2018). Da die inaktivierte Form des Grippeimpfstoffes als sicher gilt, wird auch in den USA die Schutzimpfung bereits im 1. Trimenon angewendet (Moro et al. 2012).

Corona-Virus

Bei schwangeren Frauen scheint die Wahrscheinlichkeit einer SARS-CoV-2-Infektion gleich zu sein wie in der Normalbevölkerung. Wie bei anderen Viruserkrankungen, einschließlich Influenza und Varizellen, ist jedoch das Risiko einer schweren Erkrankung bei schwangeren Patientinnen im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen erhöht, insbesondere bei einer Infektion im 3. Trimester. Schwangere können sich bei Bedarf ab dem 2. Trimenon gegen SARS-CoV-2 immunisieren lassen, da eine akute Corona-Infektion mit einer erhöhten fetomaternalen Morbidität und Mortalität einhergeht (Nana et al. 2022).

Pertussis

Schwangere Frauen haben kein erhöhtes Risiko für eine schwere Erkrankung nach einer Infektion mit Pertussis. Als mögliche Infektionsquelle spielen sie jedoch für Säuglinge und Kleinkinder, bei denen eine Infektion zu schweren Erkrankungen mit hohem Komplikationsrisiko führen kann, eine wesentliche Rolle.

Die Impfung von Frauen im 3. Schwangerschaftsdrittel bietet die Möglichkeit, den Säugling durch transplazentare Übertragung mütterlicher Antikörper frühzeitig zu schützen. Studien zeigen die effiziente Übertragung von Pertussis-Antikörpern über die Plazenta. Die mütterliche Pertussis-Impfung minimiert die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Pertussis bei Säuglingen, die noch zu jung für eine Impfung sind (Sebghati and Khalil 2021). Die Empfehlung, schwangere Frauen im 3. Trimenon zu immunisieren, gilt sowohl in Deutschland, Österreich und auch der Schweiz (Berger et al. 2018; Ständige Impfkommission [STIKO] 2021; Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz 2022).

Asymptomatische Bakteriurie

Das Screening auf eine asymptomatische Bakteriurie mittels Analyse des Mittelstrahlurins ist in der Schwangerenvorsorge etabliert, obgleich die Datenlage auf einer geringen Evidenz beruht (Smaill and Vazquez 2019). Eine antibiotische Behandlung ist nur bei symptomatischen Verläufen indiziert und kann das Risiko einer Pyelonephritis senken (NICE 2021a).

Bakterielle Vaginose

Während der Schwangerschaft erhöht eine bakterielle Vaginose das Risiko für vorzeitige Wehen, Spätaborte, intrauterinen fetalen Tod, vorzeitigen Blasensprung, Chorioamnionitis und postpartale Infektionen. Die Datenlage zur Diagnostik und Therapie einer asymptomatischen bakteriellen Vaginose ist kontrovers (Abou Chacra et al. 2022).

Daten aus den USA sprechen gegen ein generelles Screening von Schwangeren ohne erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt. Für das Kollektiv der Schwangeren mit erhöhtem Frühgeburtsrisiko reicht die derzeitige Datenlage nicht aus, eine klare Empfehlung für ein generelles Screening abzugeben (US Preventive Services Task Force et al. 2020).

Clamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis sind sexuell übertragbare Erreger. Eine Infektion ist mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko und niedrigem Geburtsgewicht assoziiert und kann sub partu zu einer Ophthalmia neonatorum oder Pneumonitis führen. Das Risiko des Neugeborenen, eine mittelschwere bis schwere Konjunktivitis zu erleiden, liegt bei ca. 15–25 %, das einer Pneumonitis bei 5–15 %. Postpartal kann eine Chlamydien-bedingte Endometritis bei der Wöchnerin auftreten (Brocklehurst und Rooney 2000).

In Deutschland wird die Untersuchung auf Chlamydien im 1. Trimenon mittels eines Nukleinsäure-amplifizierenden Tests (NAT) durchgeführt, üblicherweise aus gepoolten Proben mehrerer Personen. Da Studien keine Qualitätsunterschiede zwischen Urin- und Zervikalproben fanden, wird die Bestimmung üblicherweise aus einer morgendlichen Urinprobe durchgeführt (Cook et al. 2005). In Großbritannien ist die Untersuchung auf Frauen unter 25 Jahren begrenzt, da in dieser Altersgruppe die höchste Inzidenz vorliegt (NICE 2021a, b). Ob ein generelles Screening aller Altersgruppen von generellem Nutzen ist, muss offenbleiben.

Zytomegalie (CMV)

Die Zytomegalie ist die häufigste kongenital erworbene Infektion und als solche einer der Hauptfaktoren neonataler Morbidität. Eine Infektion kann zu ausgeprägten kindlichen Langzeitfolgen, wie z. B. mentaler Retardierung, Hörverlust und neurologischer Defektbildung, führen.

Ein generelles Screening aller Schwangeren wird kontrovers diskutiert. Die Gründe dafür sind die hohen Kosten eines Screening Programms und in der Vergangenheit das Fehlen eines standardisierten Behandlungsregimes nach Diagnose der Infektion (Nigro et al. 2003). Demgegenüber plädiert eine Reihe von Experten*innen für eine routinemäßige Bestimmung der CMV-Titer in der Schwangerschaft (Ville und Leruez-Ville 2021), um bei nicht-immunisierten Schwangeren eine primäre Infektion durch geeignete hygienische Maßnahmen vermeiden zu können.

Folgende Hygienemaßnahmen werden empfohlen (Schäffer et al. 2021):

Gründliche Händehygiene mit Wasser und Seife nach Kontakt mit Windeln, Urin und kindlichen Körpersekreten wie Speichel, Tränen und Nasensekret.
Vermeiden des gemeinsamen Nutzens von Besteck, Geschirr beim gemeinsamen Essen und Trinken.
Vermeiden des gemeinsamen Nutzens von Zahnbürsten, Waschlappen und Handtüchern.
Soweit möglich, Vermeiden des Küssens von Kleinkindern auf den Mund.

Auch wenn CMV-spezifisches Hyperimmunglobulin oder der Wirkstoff Valaciclovir (Hydrochlorid) neue therapeutische Optionen aufzeigen (Kagan et al. 2021; Hughes et al. 2021), gibt es derzeit immer noch differente Expertenmeinungen zum Thema eines generellen Screenings auf CMV. Die routinemäßige Untersuchung auf CMV ist kein Bestandteil der deutschen, österreichischen und schweizerischen Vorsorgeprogramme.

Hepatitis B, Hepatitis C

Für den Nutzen eines Screenings auf Hepatitis B gibt es eine gute Evidenz. Kinder von HBsAg-positiven Müttern sollten möglichst unmittelbar nach der Geburt simultan passiv und aktiv geimpft werden, womit in 95 % der Fälle eine kindliche Hepatitis-B-Infektion vermieden werden kann (Wong et al. 1984). In der Schweiz wird der Test auf das Hepatitis-B-Virus-Oberflächenantigen (HBsAg) seit 2019 im 1. Trimester durchgeführt und bei negativem Resultat bei Schwangeren mit Risikoverhalten oder früherer Testverweigerung im 3. Trimester (vorzugsweise in der 32. Schwangerschaftswoche) wiederholt oder nachgeholt (Berger et al. 2019).

Da chronische HBsAg-Träger ein deutlich höheres Risiko haben, an einem hepatozellulären Karzinom oder einer Leberzirrhose zu versterben, hat die Vermeidung einer kindlichen Infektion oberste Priorität. Dieses Ziel kann nur durch ein generelles maternales HBsAg-Screening erreicht werden, wie es die Mutterschafts-Richtlinien vorsehen.

Alle Schwangeren sollten in jeder Schwangerschaft auf HBsAg getestet werden. Dies gilt ebenfalls für die 1. Schwangerschaft von Frauen, die geimpft wurden, namentlich im Rahmen einer generellen Impfung für Jugendliche: Tatsächlich ist nicht auszuschließen, dass ein kleiner Teil von ihnen bereits im Kleinkindalter infiziert wurde. Das gilt vor allem, wenn sie aus Ländern mit hoher oder mittlerer Endemie stammen. Einzige Ausnahme ist eine vorbestehende, zuverlässig dokumentierte Immunität nach vollständiger Impfung (anti-HBs ≥ 100 IE/l) oder nach durchgemachter Infektion (anti-HBc- und anti-HBs-positiv) (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022).

Ein flächendeckendes Screening auf eine Hepatitis-C-Infektion gibt es derzeit weder in Deutschland noch in Österreich oder der Schweiz, auch wenn Daten aus Irland die Kosteneffektivität eines generellen Screenings von Schwangeren in großen städtischen Ballungszentren zu belegen scheinen (McCormick et al. 2022). Das Vorliegen einer maternalen Hepatitis-C-Infektion ist sowohl mit einer vaginalen Geburt als auch mit einer normalen Stilltätigkeit vereinbar.

Human-Immunodeficiency-Virus (HIV)

Die Transmissionsrate von Mutter zu Kind kann durch die Kombination von antiretroviraler Medikation und primärem Abstillen auf < 1 % gesenkt werden. Bei günstigen Voraussetzungen (Viruslast < 50 Kopien, ab der vollendeten 36. SSW bis zur Geburt begleitende antiretrovirale Therapie, keine Koinfektion mit Hepatitis C, keine geburtshilflichen Kontraindikationen) kann die Schwangere auf vaginalem Weg gebären. Mehrere Studien konnten den Nutzen eines generellen HIV-Screenings bestätigen. Deshalb sollte das Screening auf HIV fester Bestandteil jeder Schwangerenvorsorge sein. Im deutschen Mutterpass wird lediglich die durchgeführte Beratung dokumentiert. Ob die freiwillige Opt-in-Teilnahme nach entsprechender Aufklärung und Einwilligung der Schwangeren, wie sie die deutschen Mutterschafts-Richtlinien vorsehen, alle Betroffenen erreicht, muss infrage gestellt werden. Stattdessen wäre eine Opt-out-Regelung, wie sie z. B. in der Schweiz praktiziert wird, zu favorisieren (Martinez de Tejada et al. 2018).

Ziel sollte die möglichst frühzeitige Diagnose einer maternalen HIV-Infektion sein, um Schaden von Mutter und Kind abzuwenden (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022).

Röteln

Die Röteln-Untersuchung ist fester Bestandteil einer Schwangerenvorsorge. Der Rötelnsuchtest hat die Hauptaufgabe, nicht-immunisierte Frauen zu identifizieren und eine postnatale Vakzination zu planen. Aufgrund der hohen Impfungsrate sind akute Infektionen in der 1. Schwangerschaftshälfte deutlich seltener geworden. Eine Testung ist nur noch bei Schwangeren ohne dokumentierte zweimalige Impfung gegen Röteln erforderlich.

Bei Nachweis einer zweimaligen Immunisierung gegen Röteln kann von einem ausreichenden Schutz ausgegangen und auf einen Rötelnantikörpertest verzichtet werden. Gleiches gilt für Schwangere, bei denen bereits vor Eintritt der Schwangerschaft ein Antikörpernachweis erfolgte.

Die entsprechenden Befunde müssen im Mutterpass dokumentiert werden. Im serologischen Befund muss wörtlich erwähnt sein, ob eine Immunität angenommen werden kann oder nicht (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022).

Streptokokken der Gruppe B (GBS)

Mehrere Studien an Schwangeren mit GBS-Kolonisation verglichen den Effekt intrapartaler Antibiotikagabe mit dem ohne Therapie. Eine Metaanalyse dieser Studien, deren Qualität allerdings als nicht optimal beurteilt wurde, kam zu der Schlussfolgerung, dass eine intrapartale Gabe von Antibiotika die Rate an neonatalen GBS-Infektionen signifikant senken konnte (Smaill 2010).

Von Experten wird zu einem universellen Screening auf GBS mittels rektovaginaler Kulturen zwischen 35 und 37 Wochen geraten (Smaill 2010). Während in Österreich und der Schweiz ein generelles Screening bereits durchgeführt wird, ist dies in Deutschland noch nicht üblich, da diese Empfehlung bis dato noch nicht in die deutschen Mutterschafts-Richtlinien aufgenommen wurde (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022), obwohl die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) ein solches flächendeckendes Screening seit 2016 empfiehlt (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft [AWMF]).

Syphilis

Eine fehlende antibiotische Behandlung führt bei manifester Syphilis in 70–100 % der Fälle zu einer Infektion des ungeborenen Kindes, wobei 1/3 aller betroffenen Schwangerschaften in einem intrauterinen Fruchttod enden (Goh and Van Voorst Vader 2001). Bei Lebendgeburt kann das Kind Zeichen und Symptome der Syphilisinfektion aufweisen, die mittel- und langfristig in eine Schwerbehinderung und ein entstelltes Aussehen münden können.

Da es eine effektive Behandlung der Syphilisinfektion mit Penicillin gibt, ist der Stellenwert einer Luessuchreaktion (LSR) unbestritten (Heyl and Wacker 2020).

Toxoplasmose

Um eine Toxoplasmoseinfektion zu verhindern, stehen Präventionsmaßnahmen im Vordergrund. Bei Beachtung von Vorsichtsmaßnahmen ist eine Infektion mit Toxoplasmose sehr selten. Dennoch bleibt sie eine weit verbreitete parasitäre Erkrankung, die üblicherweise nur wenige oder gar keine Symptome aufweist. Eine fetale Infektion kann u. a. zur mentalen Retardierung und Erblindung führen.

Maßnahmen zur Prävention einer Toxoplasmoseinfektion (Paquet und Yudin 2018; Peyron et al. 2019):

Händewaschen vor Kontakt mit Lebensmitteln
Ausreichende Reinigung von Obst und Gemüse mit Wasser vor dem Verzehr
Ausreichendes Kochen von rohem Fleisch und gekühlten Fertiggerichten
Tragen von Handschuhen und sorgfältiges Waschen der Hände nach Kontakt mit Erde oder nach der Gartenarbeit
Meiden von Katzenfäkalien im Abfall oder im Boden

Das Risiko einer fetalen Erkrankung ist am größten, wenn die Toxoplasmose im 3. Trimenon akquiriert wird, die Erkrankung aber am schwerwiegendsten, wenn der Infektionszeitpunkt in der Frühschwangerschaft liegt (Paquet und Yudin 2018).

Zur Behandlung der Infektion werden in der Schwangerschaft Spiramycin und Sulfonamide verordnet, um das Risiko einer Übertragung auf den Feten oder die Schwere einer fetalen Infektion zu vermindern. Während Länder wie Österreich und Frankreich ein flächendeckendes Screeningprogramm eingeführt haben, entschieden sich andere Länder, u. a. auch Deutschland und die Schweiz, gegen ein Screening auf Toxoplasmose. Die deutschen Mutterschafts-Richtlinien empfehlen eine Testung nur bei begründetem Verdacht (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022).

Eine wiederholte Testung von serumnegativen Schwangeren alle 8–12 Wochen, wie sie in Österreich üblich ist, erlaubt eine akute Infektion zeitig zu erkennen, um die Schwangere einer Therapie mit Antibiotika zuführen zu können (Österreichisches Hebammengremium [ÖHG] 2019).

Beratungsthemen

Neben den genannten Untersuchungen kommt auch der Schwangerenberatung eine bedeutende Rolle zu. Die wichtigsten Elemente sind die Aufklärung über Schwangerschaftsverlauf und Geburtsvorbereitung, Ernährungsberatung, Informationen zu einer gesunden Lebensführung sowie der psychischen Gesundheit. Geburtsort und -modus sollen ebenso thematisiert werden, wie das Stillen und der Verlauf des Wochenbetts.

Ziel der Schwangerenberatung ist es, die Lebensumstände der Schwangeren zu erfassen, über die physiologischen Veränderungen sowie über potenziell riskantes Verhalten in der Schwangerschaft zu informieren und bei maximaler Sicherheit für Mutter und Kind eine möglichst auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmte Lebensgestaltung zu erreichen (NICE 2021a).

Ernährung in der Schwangerschaft

Eine gesunde Ernährung ist sowohl für das Baby als auch für die Mutter während der gesamten Schwangerschaft und nach der Geburt wichtig. Frauen im gebärfähigen Alter sollte daher im Rahmen der Schwangerenvorsorge die Bedeutung einer gesunden Ernährung bewusst gemacht werden. Ernährungsinterventionen haben wahrscheinlich die größte Wirkung, wenn sie vor der Empfängnis und während der ersten 12 Wochen durchgeführt werden (NICE 2015, 2021a) (siehe auch Kap. „Lebensführung und Ernährung in der Schwangerschaft“).

Nahrungsergänzungsmittel

Obwohl mütterliche Mikronährstoffdefizite während der Schwangerschaft häufig mit Schwangerschaftskomplikationen sowie einem ungünstigen Wachstum und einer ungünstigen Entwicklung des Feten in Verbindung gebracht werden, gibt es relativ wenige Belege für die Notwendigkeit einer routinemäßigen Vitamin- und Mineralstoffsupplementierung (Wilson et al. 2018).

Angeraten wird die im Idealfall bereits präkonzeptionell begonnene Folsäuresupplementierung bis zum Ende des 1. Trimenon weiterzuführen, da sie die Inzidenz an Neuralrohrdefekten beim Kind deutlich senken kann (NICE 2015). Die empfohlene Dosis beträgt 400 μg pro Tag. Dieser Nutzen sollte einer breiten Zielgruppe durch entsprechende Informationskampagnen nahegebracht werden. Für Schwangere, die bereits ein betroffenes Kind geboren haben, sollte präkonzeptionell eine höhere Dosis (4–5 mg/Tag) gewählt werden. Die Gabe von 5-Methylentetrahydrofolat (5-MTHF) kann unter gewissen Voraussetzungen von Vorteil sein (Ferrazzi et al. 2020). Die Folsäuregabe im weiteren Verlauf der Schwangerschaft kann sich positiv auf die spätere neurokognitive Entwicklung des Kindes auswirken (Caffrey et al. 2021).

Eine routinemäßige orale Eisengabe aller schwangerer Frauen wird in Mitteleuropa nicht empfohlen, da sie in vielen Fällen unnötig ist und zu unangenehmen Nebenwirkungen führen kann. Lediglich im Fall einer Eisenmangelanämie, die am besten durch Bestimmung der Hämoglobin- und insbesondere der Serumferritinwerte nachgewiesen werden kann, sollte eine fortlaufende Supplementierung erfolgen (Georgieff 2020).

Eine ausreichende Iodzufuhr sollte in der Schwangerschaft gewährleistet sein. Die Mutterschafts-Richtlinien in Deutschland empfehlen die zusätzliche orale Gabe von 100 bis 200 μg Jodid pro Tag (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022). In Österreich und der Schweiz wird diese Empfehlung nur für ausgewiesene Iodmangelgebiete ausgesprochen. Vor einer routinemäßigen Verordnung sollte geprüft werden, ob diese Supplementierung mit eventuell vorliegenden Schilddrüsenerkrankungen vereinbar ist.

Schwangerschaftsbeschwerden

Schwangerschaftsbeschwerden sind Unannehmlichkeiten, die mit endokrinologischen, psychischen und körperlichen Veränderungen einhergehen und manchmal eine erhebliche Belastung darstellen. Die Entstehung hat häufig multifaktorielle Ursachen, evidenzbasierte Behandlungskonzepte gibt es kaum. Die frühe Identifikation bestehender Probleme und die Weitergabe von Empfehlungen, die Abhilfe schaffen können, vermitteln der Schwangeren Sicherheit.

Übelkeit und Erbrechen

In der Frühschwangerschaft sind 4 von 5 Frauen von Übelkeit betroffen, bei fast 50 % der Schwangeren tritt die Nausea in Kombination mit Emesis auf. Meist lassen die Beschwerden zwischen der 12. und der 16. Schwangerschaftswoche wieder nach (Höfer und Stiefel 2020a). Die Ursachen sind multikausal. Am häufigsten werden das Ansteigen des humanen Choriongonadotropinspiegels und ein verminderter Insulinbedarf mit einhergehenden niedrigen Blutzuckerwerten genannt. Trotz der erheblichen Beeinträchtigung des Wohlbefindens der Schwangeren besteht in den meisten Fällen keine Gefahr für die Gesundheit des Ungeborenen. Empfohlen werden neben Ruhe, Schonung und genereller Entlastung folgende Maßnahmen (Grospietsch et al. 2018; Höfer und Stiefel 2020a):

Das Trinken warmen Wassers und die Einnahme einer ersten leichten Mahlzeit vor dem Aufstehen
Kleinere Mahlzeiten in kürzeren Abständen
Der Verzicht auf süße, fettige und scharfe Speisen
Ingwertee, -kapseln oder Magentee
Vitamin B6 (Pyridoxin) bei mittelgradiger Übelkeit

Verstärkt sich die Übelkeit, steigt die Häufigkeit des Erbrechens auf bis zu 10- mal pro Tag an und kommt es zu einem Gewichtsverlust von über 5 %, spricht man von Hyperemesis gravidarum. Davon sind 0,3–3 % aller Schwangerschaften betroffen. Gewichtsabnahme, Dehydratation, Ketonurie und Elektrolytverlust können die Folgen sein. In diesen Fällen empfiehlt sich die stationäre Aufnahme, in deren Rahmen medikamentöse, diätetische und verhaltenstherapeutische Maßnahmen angewendet werden können (Büthe und Schwenger-Fink 2020). Zur Beurteilung und Einschätzung des Schweregrades der Hyperemesis eignet sich der PUQUE-Score (Martinez de Tejada et al. 2022).

Obstipation

In der Schwangerschaft sind Progesteron-bedingt Peristaltik und Motilität des Dickdarms herabgesetzt. Darmträgheit, fester Stuhlgang, Obstipation und Schmerzen bei der Defäkation sind die Folgen. Bei länger anhaltender Obstipation steigt durch vermehrten Einsatz der Bauchpresse das Risiko für Senkungsbeschwerden und Hämorrhoidalleiden. Empfohlen werden neben ausreichender Flüssigkeitszufuhr (2–3 l/Tag) die vermehrte Einnahme von Vollkornprodukten und Ballaststoffen, Leinsamen oder Flohsamen, eingeweichte Dörrpflaumen, Sauerkrautsaft und reichlich Bewegung (Stiefel et al. 2020). Auch Lactulose und Magnesium können empfohlen werden (Schaefer et al. 2014).

Muskelkrämpfe

Schwangere neigen, vermutlich verursacht durch Magnesium- oder Calciummangel, verstärkt zu Muskelkrämpfen, die eines der häufigsten Schwangerschaftssymptome darstellen und oft einseitig auftreten. Beinkrämpfe treten insbesondere nachts auf, dauern einige Sekunden bis wenige Minuten und verschwinden meist von selbst (Mansouri et al. 2017; Höfer und Stiefel 2020b). Davon betroffen sind bis zu 30 % aller schwangeren Frauen, besonders im 3. Trimester. Die Erkenntnisse zur Pathogenese sind derzeit unklar und widersprüchlich, sodass evidenzbasierte Empfehlungen zur Therapie nicht gegeben werden können (Luo et al. 2020).

Schmerzen des Bewegungsapparates

Wachstum und Dehnung des Uterus und seiner Bänder, hormonell bedingte Gewebsauflockerung, Gewichtszunahme und Lordosehaltung der Wirbelsäule können insbesondere mit fortgeschrittener Schwangerschaftsdauer zu Beschwerden im Bewegungsapparat führen. Rückenschmerzen, vor allem Lumboischialgien, sind die Folge. Empfohlen werden Übungen zur Stärkung der Rückenmuskulatur und Haltungskorrektur, gezielte Gymnastikübungen, Massagen, Wärme und Schwimmen (Santos et al. 2023). Der Umstand, dass psychische Probleme (wie Depressionen oder Angststörungen) Rückenschmerzen deutlich verstärken können, ist in die therapeutischen Überlegungen mit einzubeziehen.

Schlaf und Schlafanpassungen

Gegen Ende der Schwangerschaft kann der Schlaf durch vermehrten Harndrang, Rückenschmerzen und das erschwerte Finden einer bequemen Schlafposition beeinträchtigt sein. Im 3. Trimenon kann es insbesondere bei Schwangeren mit erhöhtem BMI zu Schnarchen und kurzzeitigen obstruktiven Schlafapnoen kommen (Middleton 2022). Eine optimale Organisation des Schlafplatzes, die Vermeidung stimulierender Getränke und opulenter Mahlzeiten am Abend und vor allem körperliche Aktivitäten wie Spazierengehen führen zu einer Verbesserung der Schlafqualität. Es gibt eine Evidenz dafür, dass auch Präparate aus Baldrian, Hopfenwurzel oder Passionsblume Abhilfe schaffen können. Persistierende Ein- und Durchschlafstörungen können allerdings auch Ausdruck einer Depression sein und sollten daher medizinisch abgeklärt werden. Schwangere haben ein erhöhtes Bedürfnis nach Informationen zum richtigen Schlafverhalten (Warrilow et al. 2022). Schlafen in Rückenlage nach der 28. Schwangerschaftswoche kann das Risiko eines intrauterinen Fruchttodes leicht erhöhen. Deshalb sollte der Schwangeren eine andere Position zu Schlafbeginn empfohlen werden (Heazell et al. 2018).

Nikotin- und Alkoholabusus

Rauchen und Alkoholkonsum zählen zu den wichtigsten vermeidbaren Schwangerschaftsrisiken. Es gibt keinen Schwellenwert, unterhalb dessen der Konsum von Alkohol unbedenklich wäre (Scott und Sher 2023). Im 1. Trimenon erhöht Alkoholkonsum das Fehlgeburtsrisiko, auch im weiteren Verlauf sollte zum Wohle des Feten auf eine strikte Alkoholabstinenz hingewirkt werden (NICE 2021a).

Alle Schwangeren sollten auf die Risiken eines Nikotinabusus, auch durch Passivrauchen, hingewiesen werden. Eine besondere Problematik ist hierbei die Blockierung des Hämoglobinmoleküls für den Sauerstoff durch das im Rauch enthaltene Kohlenmonoxid. Langzeituntersuchungen zeigten bei Kindern rauchender Mütter in Korrelation mit der Anzahl der gerauchten Zigaretten einen verringerten Kopfumfang sowie Einschränkungen der intellektuellen Entwicklung. Die Rate an fetaler Wachstumsrestriktion als auch an Frühgeburtlichkeit sind bereits beim Rauchen von weniger als 10 Zigaretten/Tag signifikant erhöht (Voigt et al. 2009). Eine wichtige Aufgabe in der Schwangerenvorsorge stellt daher die gezielte Unterstützung von Raucherentwöhnungsmaßnahmen dar.

Die beste Therapieoption ist der komplette Verzicht. Gelingt der Schwangeren eine Abstinenz nicht, sollte sie zumindest die Zahl der täglich gerauchten Zigaretten auf ein Mindestmaß reduzieren oder eine Ersatztherapie in Form von Nikotinpflastern wahrnehmen. Ebenso sind verhaltenstherapeutische Ansätze zur Rauchentwöhnung bei Schwangeren vielversprechend (Patnode et al. 2021). Auch alle anderen Drogen mit Suchtpotenzial, wie z. B. Haschisch und Kokain, sind in der Schwangerschaft schädlich (NICE 2021a).

Berufliche Tätigkeit

Werdende und stillende Mütter dürfen keine schweren und gesundheitsgefährdenden Arbeiten durchführen. Konkret sind diese in den jeweiligen Mutterschutzgesetzen verankert. Der Mehrzahl der Schwangeren kann allerdings versichert werden, dass die Fortführung ihrer beruflichen Tätigkeit keine Gefahr für sie oder ihr werdendes Kind darstellt. Für stehende oder vorwiegend gehende Tätigkeiten gelten in der Schweiz ab dem 4. Schwangerschaftsmonat klar definierte Regelungen, die entsprechend mit den Arbeitgebenden individuell abgesprochen und umgesetzt werden müssen. Ansonsten gilt in der Schweiz eine Fortführung der Arbeit bis zur Geburt (Staatssekretariat für Wirtschaft SECO 2021). In Österreich gilt laut den aktuellen Mutterschutzbestimmungen ein generelles Beschäftigungsverbot ab der vollendeten 32. Schwangerschaftswoche, in Deutschland ab der vollendeten 34. Schwangerschaftswoche (Bundesministerium für Finanzen 2023; Gemeinsamer Bundesausschuss 2022).

Bewegung und Sport

Moderate sportliche Betätigung im aeroben Bereich, wie z. B. Schwimmen, langsames Joggen oder Walken, wird in der Schwangerschaft ausdrücklich empfohlen. Sportarten mit der Gefahr eines abdominalen Traumas, wie z. B. Kampfsportarten, Sportarten mit hoher Gefahr von Stürzen und exzessiver Gelenkbelastung sowie das Sporttauchen, sind allerdings zu meiden.

Intensive Sportbelastungen im anaeroben Bereich führen zu einer Umverteilung des Herzzeitvolumens von der Gebärmutter zur aktivierten Muskulatur und sollten deshalb ebenfalls vermieden werden (World Health Organization [WHO] 2022).

Bei Wanderungen in Regionen > 2500 m Seehöhe ist die geringere Sauerstoffkonzentration zu beachten und besonders für ungeübte Schwangere eher Vorsicht geboten.

Beckenbodentraining in der Schwangerschaft kann eine präventive Wirkung haben (Schreiner et al. 2018; NICE 2021b).

Sexuelle Bedürfnisse

Im Verlauf der Schwangerschaft können sich die sexuellen Bedürfnisse der Frau verändern. Die Libido hängt stark mit dem generellen Wohlbefinden der Schwangeren zusammen, Ängste – z. B. vor einer Fehlgeburt – oder körperliche Beschwerden können sich hemmend, die gesteigerte Durchblutung und Sensibilität des Genitaltrakts förderlich auf die sexuelle Aktivität auswirken. Frühzeitig sollte darüber aufgeklärt werden, dass sexuelle Aktivität bei physiologischem Verlauf der Schwangerschaft keinen negativen Einfluss auf das Outcome von Mutter und Kind hat (Ribeiro et al. 2017). Bei bestehenden Risiken, wie Placenta praevia, vorzeitiger Wehentätigkeit, Frühgeburtsbestrebungen oder Infektionserkrankungen, wird eher zur Vorsicht geraten. Wichtig ist auch die Information, dass sich sexuelle Bedürfnisse in dieser Lebensphase häufig verändern und dass die Partner darüber offen sprechen sollten. Klare Wünsche zu äußern und die Bereitschaft, neue Formen der sexuellen Annäherung auszuprobieren, unterstützt das Erreichen sexueller Befriedigung beider Partner (Stiefel et al. 2020).

Reisen

Beim Autofahren ist auf den richtigen Sitz der Sicherheitsgurte oberhalb und unterhalb des schwangeren Uterus und die Aktivierung des Airbags zu achten. In aller Regel können beim Tragen eines Gurtes Schädigungen des ungeborenen Kindes vermieden werden (Fruchtwasser fungiert als ein „flüssiger Airbag“) (Mylonas und Friese 2013). Sollte es zu einem Aufprall gekommen sein, ist in jedem Fall umgehend eine ärztliche Untersuchung zu empfehlen.

Flugreisen in der Schwangerschaft sind mit einem erhöhten Thromboserisiko verbunden („economy class syndrome“). Ob die Schwangerschaft allerdings einen eigenen zusätzlichen Risikofaktor darstellt, ist nicht abschließend geklärt. Angepasste Kompressionsstrümpfe sind eine effektive Möglichkeit, das diesbezügliche Risiko zu reduzieren. Der Sauerstoffpartialdruck ist in der Flugkabine um ca. 20 % reduziert. Bei ungestörter plazentarer Funktion gelingt es in der Regel dem Feten auch unter ungünstigerer Sauerstoffversorgung, sich ausreichend zu oxygenieren (Savona-Ventura und Mahmood 2022).

Reisen in Länder mit schlechten hygienischen Bedingungen (Trinkwasser, Lebensmittel) oder potenziell gefährlichen Infektionskrankheiten wie Malaria, Zika oder Gelbfieber sollten vermieden werden.

Häusliche Gewalt

Die globale Prävalenz für körperliche, psychische und sexuelle Gewalt gegenüber schwangeren Frauen beträgt 9,2 % (Román-Gálvez et al. 2021). Die betreuenden Hebammen, Ärzt*innen sollten aufmerksam auf Symptome und Zeichen häuslicher Gewalt, wie z. B. Hämatome und andere Verletzungen unklaren Ursprungs, achten, um weitere Maßnahmen einleiten zu können (NICE 2021a). Darüber hinaus ist ein Gespräch mit der Schwangeren ohne Begleitperson anzustreben.

Manchmal werden Fragebögen/Checklisten bereitgehalten. Diese unterstützen eine systematische Erhebung und ermöglichen eine Einschätzung der aktuellen Lebenssituation. Frauen haben das Recht auf einen vertraulichen Umgang in einer wertschätzenden Umgebung. Sie sind zu informieren, falls vertrauliche Angaben weitergeleitet werden müssen (Seefeld et al. 2022).

Psychische Erkrankungen

Das rechtzeitige Erkennen psychischer Erkrankungen stellt eine wichtige Präventionsmaßnahme dar. Schwangere sollten nach früheren psychiatrischen Erkrankungen und deren Therapie befragt werden, insbesondere, wenn diese bereits im Rahmen einer früheren Schwangerschaft aufgetreten sind. In der Betreuung sollten auf Symptome einer Depression, Angststörung oder anderer psychiatrischer Auffälligkeiten geachtet werden, sodass rechtzeitig kompetente Hilfe eingeschaltet werden kann. Die Edinburgh-Postnatal-Depression-Skala (EPDS) (Bergant et al. 1998) und der Generalised-anxiety-disorder für Erwachsene (GAD) (Löwe et al. 2008) sind häufig eingesetzte Fragebögen/Instrumente (NICE 2021a).

Geburtsvorbereitung

Geburtsvorbereitungskurse gehören heute in vielen Ländern zur Schwangerschaftsvorsorge (Hong et al. 2020). Die körperliche und seelische Vorbereitung auf die Geburt und Informationen zur Schmerzbewältigung stellen die beiden zentralen Elemente eines Kurses dar. Geburtsvorbereitungskurse beeinflussen mütterliches und kindliches Outcome positiv. Frauen, die einen Geburtsvorbereitungskurs besucht haben, zeigen beispielsweise eine erhöhte Selbstwirksamkeit. In Geburtsvorbereitungskursen werden Erst- wie auch Mehrgebärende und ihre Begleitpersonen von einer Hebamme auf die Veränderungen, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett mit sich bringen, vorbereitet. Übungssequenzen zur Verbesserung der Körperwahrnehmung und Erleichterung des Umgangs mit dem Geburtsschmerz, z. B. durch Atmung und Entspannungstechniken, sind dabei ebenso wichtig wie evidenzbasierte Informationen (Leutenegger et al. 2022).

Ausgewählte Themen sind:

Förderung der emotionalen Bindung zwischen Mutter und Kind (NICE 2021a)
Informationen über den Geburtsprozess (NICE 2021a)
Informationen zu Geburtsort und -modus
Möglichkeiten zum Umgang mit dem Geburtsschmerz und die den Geburtsschmerz beeinflussenden Faktoren (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft [AWMF] 2020)
Körperarbeit mit Atmungs- und Entspannungsübungen
Informationen über die Wochenbettphase und das Stillen
Aufklärung über potenzielle Herausforderungen der Elternschaft (Verarbeitung der Geburt, Schlafentzug, Schreibaby, Stillprobleme, körperliche Veränderungen, Veränderung der Rollenbilder) (NICE 2021a)

Das Angebot an geburtsvorbereitenden Kursen und Maßnahmen orientiert sich idealerweise an den spezifischen Bedürfnissen der Teilnehmenden.

Mobilität und Migration, Gender, Diversity und Lifestyle erfordern zunehmend eine individualisierte Schwangerenvorsorge. Diese hat zum Ziel, den unterschiedlichen Lebensumständen, in denen schwangere Frauen sich heute befinden, gerecht zu werden.

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