Verfasst von: Rainer Rompel und Christoph R. Löser
Die Dermatologie ist ein gleichermaßen konservatives und operatives Fach. Analog zu anderen Organfächern gehören operative Therapieverfahren an der Haut unverzichtbar zum Behandlungsspektrum des Dermatologen. Fundierte Kenntnisse der Biologie und Funktion der Haut sowie der Pathophysiologie und der Histopathologie ermöglichen es dem Dermatologen, aus einer Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten für den individuellen Patienten eine optimale Therapie festzulegen, sei sie operativ, konservativ oder kombiniert. Das Ziel der dermatochirurgischen Behandlung ist eine indikationsgerechte, prognoseorientierte und schonende Therapie unter ästhetischen Aspekten.
Die Dermatologie ist ein gleichermaßen konservatives und operatives Fach. Analog zu anderen Organfächern gehören operative Therapieverfahren an der Haut unverzichtbar zum Behandlungsspektrum des Dermatologen. Fundierte Kenntnisse der Biologie und Funktion der Haut sowie der Pathophysiologie und der Histopathologie ermöglichen es dem Dermatologen, aus einer Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten für den individuellen Patienten eine optimale Therapie festzulegen, sei sie operativ, konservativ oder kombiniert. Das Ziel der dermatochirurgischen Behandlung ist eine Indikationsgerechte, prognoseorientierte und schonende Therapie unter ästhetischen Aspekten.
Präoperative Gesichtspunkte
Indikationsstellung
Zur verantwortungsvollsten Aufgabe ärztlichen Handelns gehört die Indikationsstellung. Sie ist eine rein ärztliche Entscheidung und muss unter Einbeziehung aller verfügbaren Informationen und Einflussfaktoren erfolgen. Eine klare und fundierte Indikation ist die Voraussetzung für alle therapeutischen Maßnahmen.
Die eindeutige Diagnose eines Befundes ist die Voraussetzung für die Festlegung der Therapie. Bei Unklarheiten oder Zweifeln an der klinischen Diagnose ist eine Biopsie oder eine Exzision mit histopathologischer Sicherung erforderlich.
Art und Typ der Erkrankung entscheiden über Umfang und Invasivität der Therapie. Bei benignen Hautveränderungen steht die Verbesserung der Lebensqualität durch die Therapie im Vordergrund. Dies betrifft beispielsweise die Entfernung ästhetisch störender, mechanisch irritierender oder sozial stigmatisierender Fehlbildungen der Haut. Hinzu kommen funktionell beeinträchtigende und den Allgemeinzustand einschränkende Erkrankungen. Bei malignen Tumoren der Haut erfolgt die Indikationsstellung prognoseorientiert je nach Typ und Stadium des Tumors. Die primäre Intention der operativen Therapie maligner Tumoren ist kurativ. Eine palliative Indikation ergibt sich bei fortgeschrittener metastasierter Tumorerkrankung, bei der eine Minderung des Leidens, Reduktion lokaler Komplikationen oder eine partielle Prognoseverbesserung im Vordergrund stehen.
Die patientenbezogenen Faktoren im Rahmen der Indikationsstellung sind im Wesentlichen der Allgemeinzustand, Ernährungszustand und mentale Verfassung des Patienten. Sie sind Grundlage der individuellen Risikoabschätzung in der Interaktion zwischen Belastbarkeit des Patienten und Umfang der Operation.
Die Indikationsstellung kann eine oder mehrere Therapien der ersten Wahl ergeben sowie Therapiealternativen der zweiten und dritten Wahl anbieten. Die letztliche Auswahl der Therapie erfolgt gemeinsam mit dem Patienten im Rahmen des Aufklärungsgesprächs durch Darstellung der jeweiligen Vor- und Nachteile und eine individuelle Risikoabwägung. Im Falle spezieller Fragestellungen oder höherer Schwierigkeitsgrade sollten das Einholen einer Zweitmeinung respektive der Verweis an ein spezialisiertes Zentrum selbstverständlich sein.
Anamnese und präoperative Untersuchung
Im Aufnahmegespräch werden medizinische Vorgeschichte und Grundkrankheiten dokumentiert. Dies umfasst vor allem kardiale Erkrankungen, Gefäßkrankheiten, ZNS-Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen und Infektionskrankheiten. Besonderes Augenmerk gilt der Feststellung von Allergien und Unverträglichkeiten gegenüber Lokalanästhetika, Analgetika, Latex, Verbandsmaterial, Externa und möglichen anderen Stoffen, die im Zusammenhang mit der operativen Behandlung verwendet werden könnten. Schließlich sollten Wundheilungsstörungen, hypertrophe Narben und Keloidneigung erfragt werden. Eine komplette Medikamentenanamnese sollte Präparate zur Selbstmedikation einschließen. Die Einnahme von Blutverdünnern, darunter fallen Thrombozytenaggregationshemmer, herkömmliche und direkte Antikoagulanzien (DOAKs), muss gezielt erfragt werden. Jede Blutungsneigung bedarf einer erhöhten Aufmerksamkeit und gegebenenfalls weiterer Abklärung.
Die bei jeder stationären Behandlung obligate körperliche Untersuchung umfasst die Inspektion der gesamten Haut mit schriftlicher Dokumentation auffälliger Hautveränderungen. Lokalisation, Größe, Begrenzung, Konfiguration, Verteilung, Umgebungsreaktion und mögliche andere Auffälligkeiten des präoperativen Befundes müssen dokumentiert werden. Eine prä- und postoperative Fotodokumentation ist insbesondere bei ästhetischen Eingriffen ratsam. Jede Bilddokumentation erfordert aus Gründen des Datenschutzes eine schriftliche Einwilligung des Patienten. Vor größeren Operationen gehört die Erhebung und Dokumentation des internistischen und neurologischen Status zur Aufnahmeuntersuchung, ebenso die entsprechende Labordiagnostik.
Aufklärungsgespräch
Das präoperative Gespräch zwischen Arzt und Patient dient der ausführlichen Aufklärung über den geplanten Eingriff und ist neben der juristischen Erfordernis von erheblicher Bedeutung für den Aufbau eines Vertrauensverhältnisses. Dabei werden die zugrunde liegende Operationsindikation und das vorgeschlagene Therapieverfahren mit dem zu erwartenden Operationsergebnis allgemein verständlich erklärt. Auch alternative Therapieoptionen und deren Vor- und Nachteile werden dem Patienten erläutert. Ausführlich wird dabei auf mögliche Komplikationen eingegangen, wie intra- oder postoperative Blutung, Wundinfektion, Wunddehiszenz, Schädigung sensibler oder motorischer Nerven, störende Narben (hypertrophe Narben, Keloide), Tumorrezidiv und -progression. Risiken, Nebeneffekte und Konsequenzen sowie gegebenenfalls intraoperativ notwendige Abweichungen vom geplanten Vorgehen einschließlich der Erweiterung des Eingriffs gehören zum Aufklärungsgespräch. Lehnt der Patient einen Eingriff ab, muss er über die möglichen Konsequenzen seiner Ablehnung informiert werden. Auch die Ablehnung eines Eingriffs wird dokumentiert.
Die im Aufklärungsgespräch diskutierten Fakten müssen schriftlich dokumentiert und vom Patienten oder dessen gesetzlichen Vertreter und dem aufklärenden Arzt gemeinsam unterzeichnet werden. Vorformulierte Einwilligungserklärungen, wie sie für zahlreiche Operationen vorliegen, können hilfreich sein, um möglichst alle relevanten Aspekte des Eingriffs zu besprechen. Individuelle Notizen zu den besprochenen Fragestellungen, Komplikationen und Risiken sind juristisch von höherer Wertigkeit als vorgedruckte Texte. Vorteilhaft ist auch die Stufenaufklärung durch vorab ausgehändigte Broschüren oder anderes schriftliches Informationsmaterial, welches im anschließenden Arztgespräch vertieft wird.
Der Zeitpunkt der ordnungsgemäßen Aufklärung kann nicht generell festgelegt werden. Wie rechtzeitig ein Aufklärungsgespräch erfolgen sollte, ist von der Art des Eingriffs und der Tragweite der erforderlichen Einwilligung abhängig. Dem Patienten muss nach dem Aufklärungsgespräch eine ausreichende Überlegungs- und Entscheidungsfreiheit verbleiben.
Perioperative Gesichtspunkte
Antisepsis
Antisepsis bezeichnet alle Maßnahmen zur Abwendung einer Wundinfektion. Das Operationsgebiet wird präoperativ rasiert und gesäubert. Sterile Kautelen gelten prinzipiell für alle operativen Eingriffe, im Besonderen jedoch für alle mittleren und großen Eingriffe (Müller et al. 2017). Die intensive Desinfektion zielt darauf, neben einer Elimination der transienten und pathogenen Flora auch die residente Flora weitgehend zu reduzieren. Bei kleinen Eingriffen ist die Sprühdesinfektion mit alkoholischen Mischlösungen praktikabel, die nur eine kurze Einwirkzeit von 15 s haben. Bei mittleren und großen Eingriffen werden mit Desinfizienzien getränkte sterile Tupfer im Wischverfahren von zentral nach peripher in mehreren Durchgängen zur mechanisch-chemischen Reinigung eingesetzt. Die Einwirkzeit ist in talgdrüsenreichen Regionen länger als in talgdrüsenarmen. Gängige Desinfizienzien sind phenolderivathaltige alkoholische und octenidin- oder povidonjodhaltige wässrige Lösungen. Die Umgebung des Operationsgebiets wird mit sterilen Tüchern abgedeckt. Für den Operateur gelten die sterile Händedesinfektion und das Tragen steriler Handschuhe sowie bei größerer Ausdehnung des Eingriffs sterile Operationskittel.
Antibiotikaprophylaxe
Bei sauberen Wundverhältnissen und sterilen operativen Bedingungen hat eine Antibiotikaprophylaxe keinen nachweisbaren Nutzen zur Vermeidung von Wundinfektionen. Kontaminierte Wunden profitieren von einem mechanischem Débridement und antiseptischen Maßnahmen. Infizierte Wunden können eine therapeutische Antibiotikagabe erfordern. Hierbei sollte das initiale Antibiotikum auf den wahrscheinlichsten Erreger abzielen und nach Erhalt des Antibiogramms angepasst werden. Plastisch-rekonstruktive Eingriffe sollten bis zur Beseitigung der Infektion verschoben werden.
Ein Sonderfall der Antibiotikaprophylaxe ist die Endokarditisprophylaxe. Sie richtet sich nach der zugrunde liegenden Herzerkrankung und dem Bakteriämierisiko des geplanten operativen Eingriffs. In der Regel ist der Patient mit einem Endokarditispass ausgestattet, in dem die Vorerkrankung und die therapeutischen Empfehlungen festgehalten sind.
Die gegenwärtigen Empfehlungen gemäß den kardiologischen Leitlinien sehen eine Endokarditisprophylaxe mit Antibiotika nur noch bei Hochrisikopatienten vor. Zur Hochrisikogruppe gehören Patienten mit Herzklappenersatz, vormals durchgemachter Endokarditis, komplexen kongenitalen zyanotischen Vitien, operativ induzierten systemisch-pulmonalen Shunts sowie alle Patienten im Zeitraum von 6 Monaten nach Eingriffen bei bestimmten Septumdefekten. Auch die Eingriffe, bei denen eine Indikation zur Prophylaxe gesehen wird, wurden in den aktuellen Leitlinien weiter eingeschränkt. Diese beziehen sich lediglich auf Eingriffe an der Gingiva, der periapikalen Zahnregion, der oralen Mukosa sowie bei der intraligamentären Anästhesie zur lokalen Schmerzausschaltung. Kurzgefasst bedeutet dies eine Beschränkung der Antibiotikaprophylaxe auf Hochrisikopatienten und Hochrisikoprozeduren. Für alle Risikogruppen gilt die Beachtung eines streng aseptischen Vorgehens bei jeglichen invasiven Prozeduren.
Die Empfehlungen beziehen sich nur auf Eingriffe an nicht infiziertem Gewebe. Bei Eingriffen an infiziertem Gewebe bei Risikopatienten wird die Endokarditisprophylaxe mit Antibiotika in Abhängigkeit der vom Infektionsort organtypischen potenziellen Erreger empfohlen (Tab. 1).
Tab. 1
Endokarditisprophylaxe in Abhängigkeit von der möglichen Quelle der Bakteriämie
Quelle der Bakteriämie
Endokarditisprophylaxe
Alternative bei Penicillin-Allergie
Oropharynx
Eingriffe an der Gingiva, der periapikalen Zahnregion, oralen Mukosa sowie intraligamentäre Anästhesie
Amoxycillin 2 g p.o. oder i.v. 30–60 min vor OP
Clindamycin 600 mg p.o. oder i.v. 30–60 min vor OP
Clarithromycin 500 mg p.o. 30–60 min vor OP
Haut
Eingriffe im Rahmen infektiöser kutaner oder muskuloskelettaler Prozesse
Flucloxacillin 2 g p.o. oder i.v. 30–60 min vor OP
Clindamycin 600 mg p.o. oder i.v. 30–60 min vor OP
Thrombembolie-Prophylaxe
Ein thrombotischer Verschluss der tiefen Venen (Phlebothrombose) kann zur akuten Lungenembolie und zu chronischen Komplikationen im Rahmen des postthrombotischen Syndroms führen. Die differenzierte Prophylaxe richtet sich nach allgemeinen, internistischen und operativen Risiken. Die Leitlinien zur Thrombembolie-Prophylaxe beschreiben vier Risikokategorien. Kontrollierte Studien zum Thromboserisiko bei dermatologischen Operationen liegen nicht vor, sodass in Bezug auf den Operationsumfang die allgemeinen Leitlinien auf die operative Dermatologie zu übertragen sind.
Es ist sinnvoll, zwischen kleinen, mittleren und großen Eingriffen zu differenzieren. Kleine und mittlere Eingriffe sind bei mobilen Patienten und ohne Vorliegen internistischer Risikofaktoren in die niedrige Risikokategorie einzustufen. Zu den großen Operationen, sofern sie länger als 45 min dauern, sind Krossektomie und Varizenstripping, Lymphknotendissektionen, ausgedehnte Lappenplastiken und Transplantate sowie die operative Ulkustherapie zu zählen, die jeweils in die mittlere Risikokategorie einzustufen sind. Zusätzliche internistische Risikofaktoren führen zur Einstufung in die Hochrisikokategorie.
Physikalische Thromboseprophylaxe ist ausreichend bei niedrigem Risiko und stellt zusätzlich die Basis bei mittlerem und hohem Risiko dar. Hierzu gehören postoperative Sofort- oder Frühmobilisierung, Thromboseprophylaxe-Strümpfe, Kompressionsverbände sowie konsequente aktive oder passive Sprunggelenkbewegung.
Zur medikamentösen Prophylaxe stehen unfraktioniertes Heparin (Standardheparin) und niedermolekulare Heparine zur Verfügung. Letztere werden in zwei Dosierungen angeboten, eine für die Routineprophylaxe und eine bei bestehendem erhöhtem Thromboserisiko. Ein wesentlicher Vorteil ist die geringere Neigung zu schweren Blutungen bei Operationen in der Hochrisikokategorie bei gleicher antithrombotischer Wirksamkeit gegenüber Low-dose-Standardheparin. Die verschiedenen Präparate sind in ihrer Aktivität nicht generell vergleichbar, sodass die Dosierung für die jeweilige Risikokategorie je nach Präparat vom Hersteller vorgegeben wird. Die Thrombozyten sollten vor und unter medikamentöser Thromboseprophylaxe kontrolliert werden (Vorsicht: heparininduzierte Thrombozytopenie).
Antikoagulanzien-Umstellung (Cumarin-Umstellung)
Cumarinderivate besitzen strukturelle Ähnlichkeit mit Vitamin K und führen zu einer kompetitiven Verdrängung an spezifischen Enzymsystemen. So entsteht unter Cumarin-Einnahme ein funktioneller Vitamin-K-Mangel. Dadurch werden die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X in ihrer hepatischen Synthese gehemmt. Indikationen für die Einnahme von Cumarinderivaten sind beispielsweise Zustand nach Phlebothrombose/Lungenembolie, Vorhofflimmern, Herzklappenfehler mit begleitendem Vorhofflimmern, Zustand nach Herzklappenersatz, dilatative Kardiomyopathie. Der therapeutische Bereich unter oraler Antikoagulation liegt für die meisten Indikationen bei einem INR-Wert von 2,0–3,0.
Während früher ein Ab- oder Umsetzen von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern auch bei Operationen an der Haut häufig als Standard angesehen wurde, hat hier inzwischen ein Umdenken eingesetzt, dass auch in Leitlinienempfehlungen Eingang gefunden hat. Eine medizinisch indizierte Einnahme von Thrombozytenaggregatonshemmern wie ASS sollte demnach fortgesetzt werden. Bei dermatochirurgischen Eingriffen mit höherem Blutungsrisiko verbunden mit einer Blutungsanamnese sollten Eingriffe nicht durchgeführt werden, wenn der INR außerhalb des therapeutischen Bereichs liegt. Das Bridging, das heißt ein Umsetzen der Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten, beispielsweise Marcumar, auf Heparin sollte bei Eingriffen an der Haut grundsätzlich nicht erfolgen. Insgesamt ist festzustellen, dass das thromboembolische Risiko bei einem Ab- oder Umsetzen von Blutverdünnern ein mögliches Blutungsrisiko bei Weitem übersteigt. Für die neueren, direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) liegen keine gesicherten Empfehlungen vor. In der Regel werden diese 24 h vor einem Eingriff pausiert.
Operationsplanung
Exzisionsabstand und Schnittführung
Die meisten benignen und prämalignen Hautveränderungen lassen sich mit geringem Sicherheitsabstand, unter maximaler Erhaltung gesunden Gewebes, kurativ entfernen. Maligne Tumoren erfordern in Abhängigkeit vom Malignitätsgrad weitere Sicherheitsabstände. Es empfiehlt sich, vor dem ersten Schnitt die Haut des Operationsgebiets nach allen Seiten zu spannen, um einerseits die exakten Abgrenzungen des Tumors festzustellen und andererseits die Hautelastizität und die Hautspannungslinien zu prüfen.
Nach Markierung der Exzisionsränder des Tumors sollte bei einzeitiger Operation die Rekonstruktion sorgfältig geplant werden. Hierbei spielen funktionelle und ästhetische Aspekte eine wesentliche Rolle. Die Hautspannungslinien oder relaxed skin tension lines, (Borges 1984) können bei der Schnittführung zur allgemeinen Orientierung dienen (Abb. 1). Allerdings verläuft die ideale Schnittführung beispielsweise an den Extremitäten im Sinne eines lazy-S mitunter eher entgegen der Spannungslinien. Häufig sind zusätzlich präformierte, mimische und altersbedingte Falten von Bedeutung. Im Fall der Planung von Lappenplastiken sollten sich die wesentlichen Schnitte an den vorgenannten Linien und Falten orientieren.
Abb. 1
a–d Die Hautspannungslinien (relaxed skin tension lines) dienen der Orientierung. Sie sind ausdrücklich keine strikten Vorgaben für die Schnittführung. Insbesondere an den Extremitäten verläuft die ideale Schnittführung nicht selten entgegen der Hautspannungslinien
×
An jeder Körperstelle lässt sich die Lage der Hautspannungslinien relativ einfach manuell mittels Daumen und Zeigefinger prüfen (Pinch-Test). Im Gesicht verlaufen die mimischen und altersbedingten Falten senkrecht zur mimischen Muskulatur. Die Planung der Schnittführung wird erleichtert, indem man den Patienten gezielt zur Mimik auffordert.
Ästhetische Einheiten
Bei Operationen im Gesicht sollten dessen ästhetische Einheiten in der Planung berücksichtigt werden (Übersicht).
Innerhalb jeder einzelner dieser ästhetischen Einheiten entsprechen sich Oberflächenstruktur, Hauttextur, Pigmentierung, Porengröße, Behaarung sowie die vaskuläre Reaktion auf autonome Innervationsreize. Sie unterscheiden sich aber teilweise erheblich von denen der benachbarten ästhetischen Einheit. Große Schnittführungen und transponierte Lappenplastiken führen generell zu günstigeren funktionellen und ästhetischen Ergebnissen, wenn sie innerhalb einer Einheit orientiert bleiben oder allenfalls eine ähnliche ästhetische Einheit einbeziehen.
Operationsinstrumentarium
Zu den häufig benötigten Instrumenten gehören Skalpelle (10er, 11er, 15er und 23er Klingen), Hautstanzen, scharfe Löffel oder Ringskalpelle, Nadelhalter, Pinzetten, Arterienklemmen und Scheren. Für das in der operativen Dermatologie in der Regel verwendete feine atraumatische Nahtmaterial mit kleinen Rundnadeln werden Nadelhalter mit möglichst schmalen Branchen eingesetzt, um ein Verbiegen der Nadeln und die Gefahr ihres Abbrechens im Gewebe zu vermeiden. Kleine, an der Spitze abgerundete, leicht gebogene Präparierscheren sind für eine schonende Lappen- und Wundrandmobilisation unerlässlich. Essenziell sind ferner handliche anatomische und chirurgische Pinzetten sowie zum Abklemmen von Blutungsquellen gerade und gebogene Mosquito-Klemmen.
Zur Darstellung tiefer Wundgebiete werden verschiedene Wundhaken zum Spreizen der Haut und Subkutis eingesetzt: Ein- oder Mehrzinkerhaken, flächige Wundhaken sowie diverse arretierbare Wundspreizer. Feine Hauthäkchen nach Gillies eignen sich sehr gut zur Unterstützung einer atraumatischen Präparation. Zur Unterminierung oder zur Mobilisierung bei Lappenplastiken lässt sich das Gewebe mit Hauthäkchen atraumatisch anheben, verschieben und fixieren.
Neben den genannten Instrumenten gibt es zahlreiche Spezialinstrumente, die je nach Operationstechnik und Indikation eingesetzt werden. Die Auswahl der jeweiligen Instrumente unterliegt ferner den Vorlieben des jeweiligen Operateurs. Entscheidend ist letztlich, jegliche Traumatisierung des Gewebes, insbesondere der Wundränder, zu minimieren.
Nahtmaterial
Es wird zwischen resorbierbaren und nichtresorbierbaren Materialien unterschieden. Bei resorbierbaren Fäden gibt die Resorptionszeit die Dauer bis zum vollständigen Abbau des Materials im Körper an. Der Abbau geschieht bei den synthetischen Materialien durch Hydrolyse. Die Reißkraft der resorbierbaren Materialien lässt aber schon vorher nach. Die Halbwertzeit gibt den Zeitpunkt an, zu dem der Faden im Gewebe noch mindestens 50 % seiner Reißkraft besitzt (Tab. 2). Resorbierbares Nahtmaterial wird vorwiegend für Nähte und Ligaturen im Korium verwendet. Nichtresorbierbares Nahtmaterial findet in erster Linie zur Hautnaht Anwendung. In Einzelfällen wird es auch im Gewebe zur dauerhaften Ligatur von Gefäßabgängen eingesetzt.
Tab. 2
Resorbierbares Nahtmaterial
Material
Handelsname
Verarbeitung
50 % Reißfestigkeit
0 % Reißfestigkeit
Vollständige Resorption
Poliglecaprone 25
Monocryl
monofil
7 Tage
21–28 Tage
90–120 Tage
Polyglactin 910
Vicryl rapid
geflochten, beschichtet
5 Tage
10–14 Tage
42 Tage
Polyglactin 910
Vicryl
geflochten, beschichtet
21 Tage
35 Tg.
56–70 Tage
Polyglycolsäure
Serafit, Safil (unbeschichtet)
geflochten, beschichtet
18 Tage
k. A.
60–90 Tage
Polyglycolsäure
Serapid, Safil Quick (unbeschichtet)
geflochten, beschichtet
5–7 Tage
k. A.
42 Tage
Polydioxanone
PDS II, Serasynth, Mono Plus
monofil
35 Tage
70 Tage
180–210 Tage
Die Fäden können monofil oder polyfil verarbeitet sein. Bei monofilem Material besteht der Faden aus einem Monofilament (Beispiele sind Prolene, Serapren, Premilene, PDS). Der Vorteil liegt in der glatten Gewebedurchgängigkeit und damit geringerer Traumatisierung. Sie sind allerdings sperriger in der Handhabung und besitzen eine geringere Knotenfestigkeit, wobei diese Nachteile bei dünnen Fäden weniger zum Tragen kommen. Polyfile Fäden sind geflochtene oder in einander verdrehte Einzelfilamente. Ihre Oberfläche ist etwas rau. Sie entfalten dadurch eine gewisse Sägewirkung beim Durchtritt durch das Gewebe. Um dies zu minimieren, sind die meisten geflochtenen Fäden beschichtet. Pseudomonofile Fäden sind innen geflochten und besitzen einen schlauchartigen Überzug mit glatter Oberfläche. Geflochtenes Material lässt sich wesentlich besser handhaben und knüpfen. Ein Nachteil ist beim Einsatz für die Hautnaht allerdings die Möglichkeit der Dochtwirkung, mit der Folge des Eindringens von Keimen.
Die Fadenstärke ist international genormt und wird in USP (5–0, 4–0 etc.) nach der United States Pharmacopoe oder in metric nach der europäischen Pharmacopoe angegeben. Obgleich die Angabe in metric mit der Fadendicke korreliert (1 metric = 1/10 mm Dicke), ist in Deutschlang die USP-Angabe üblicher.
In der Dermatochirurgie wird in der Regel atraumatisches Nahtmaterial verwendet, bei dem der Faden bereits in die Nadel eingeschweißt ist. Dadurch wird die Traumatisierung der Ein- und Ausstichpunkte deutlich vermindert. Die Nadeln sollten für die Hautnaht scharf und schneidend sein. Für die Subkutannaht können sie schneidend oder rund sein, während an der Schleimhaut Rundnadeln gewebeschonender sind.
Postoperative Maßnahmen
Bei gesunden Patienten heilen operationsbedingte Wunden bei Beachtung grundlegender Prinzipien im Allgemeinen ohne Komplikationen. Nach dem Ende der Operation wird das OP-Feld mit einer in physiologischer Kochsalzlösung getränkten Kompresse gereinigt. Abschließend kann die Naht nochmals mit Hautdesinfektionslösung abgetupft werden, um die während der Operation aus den Adnexen mobilisierten Hautkeime zu beseitigen. Die meisten Hautnähte werden mit einem sterilen, trockenen Wundverband aus Vlieskompresse und Klebeverband versorgt, der die Naht leicht abpolstert und vor Verschmutzung schützt. Je nach Hautregion oder individuellem Infektionsrisiko (vorgeschädigte Haut, Begleiterkrankungen wie Diabetes oder pAVK) kann die Verwendung von nichtadhäsiven Wundauflagen wie Fettgazen ohne oder mit antiseptischen Wirksubstanzen sinnvoll sein (Oleotüll, Jelonet, Betadine, Urgotüll). In der Regel wird der Verband alle 1–2 Tage gewechselt.
Der Einsatz von topischen Hämostyptika ist bei korrekter Hautnaht selten erforderlich, kann jedoch bei Sickerblutungen nach Probebiopsie, oberflächlichen Exzisionen und Kürrettagen mittels Policresulen (Albothyl-Konzentrat) oder Aluminiumchlorid-Lösung (Mallebrin-Konzentrat) hilfreich sein. Für flächenhafte Sickerblutungen und nach proktologischen Operationen eignet sich ein resorbierbares Zellulosegewebe (Tabotamp, Clauden) in mehreren Strukturvarianten.
Nach operativer Entfernung von malignen Hauttumoren unter Anwendung der mikroskopisch kontrollierten Chirurgie (MKC) wird der Defekt bis zum Vorliegen des histologischen Befundes temporär versorgt. Für die „gebremste“ Konditionierung des Wundgrundes können spezielle Schaumstoffkompressen (Syspurderm, Epigard) auf die Größe des Defekts passend zugeschnitten und mit sterilen Strips oder Situationsnähten fixiert werden. Im Rahmen des rekonstruktiven Eingriffs kann nach Infiltration der Lokalanästhesie diese temporäre Wundabdeckung mit alloplastischem Material schmerzfrei entfernt werden. Vorsicht ist geboten bei freiliegenden Sehnen, Knorpelflächen oder Periost im Wundgrund. Diese Strukturen würden unter Schaumstoffkompressen irreversibel austrocknen. Hier werden Hydrogele, Fettgaze-Salbenverbände, Hydrokolloide oder Folien verwendet.
Wesentliche Voraussetzung für das Einheilen freier autologer Hauttransplantate ist ein ausreichend vaskularisiertes Wundbett. Dies lässt sich durch Wundgrundkonditionierung mittels Polyurethanschaumfolien erzielen. Bei 1- bis 2-tägigem Wechsel der Folien liegt nach 2–3 Wochen ein fester und gut vaskularisierter gleichmäßiger Granulationsrasen vor. Die Wundkonditionierung ist insbesondere vor der Transplantation bei sehr tiefen Defekten indiziert. Durch die temporär offene Wundbehandlung kommt es zur niveaugleichen Auffüllung des tiefen Wundgebiets mit einem stabilen Granulationsgewebe. Eine Transplantation auf tiefe Defekte ohne vorherige Wundkonditionierung führt häufiger zu funktionellen Störungen wie Dysästhesien, Bewegungseinschränkungen und kann in einem ästhetisch unbefriedigenden eingesunkenen Defekt resultieren.
Die postoperative Schonung des Operationsgebiets und eine druckentlastende Lagerung sind bei größeren Exzisionen, Verschiebelappenplastiken und bei freien Hauttransplantationen besonders zu beachten. Um optimal im Wundbett der Empfängerstelle einzuheilen, benötigen Hauttransplantate eine gute Fixation. Der klassische überknüpfte Verband aus einem mit Fettgaze ummantelten Wattekern hat sich bei großflächigen Transplantaten bewährt. Zu den gängigen Varianten zählen dreilagige Überknüpfverbände aus zugeschnittener Gaze, Kompresse und eingenähtem, größenadaptierten Kugeltupfer. Bei kleineren Flächen kann das modellierende Polster mit einem Klebeverband sicher fixiert werden. Diese Verbände bleiben über 5 Tage unberührt. Auf angemessene Entlastung ist zu achten. Insbesondere muss das Einwirken von Scherkräften vermieden werden.
Anästhesie
Lokale und regionale Anästhesie
In der operativen Dermatologie ermöglicht die Lokalanästhesie Eingriffe am wachen Patienten mit uneingeschränkter Kommunikation. Dies ist bei Operationen in kritischen Gebieten wie in der Umgebung von Gesichts- und Extremitätennerven hilfreich, da der ansprechbare Patient eine aktive Funktionskontrolle sichern kann.
Ein hohes Lebensalter kann heutzutage keinesfalls mehr als eine Kontraindikation für eine Operation angesehen werden. Operationen in Lokalanästhesie sind selbst bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand, bei kardiovaskulären oder respiratorischen Erkrankungen oder sonstigen begleitenden Risikofaktoren durchführbar, wenn bereits eine Allgemeinanästhesie als kontraindiziert gilt. Der Patient bleibt bei vollem Bewusstsein, spontaner Atmung und vollständig mobil, sodass operationsbedingte postoperative Risiken wie die Gefahr einer Thromboembolie oder Pneumonie minimiert sind. Problematisch ist die Anwendung von lokalen Anästhesieverfahren bei ängstlichen oder phobischen Patienten sowie bei unzureichender Kooperation.
Während des Eingriffs in Lokalanästhesie empfiehlt sich eine vertraute und beruhigende Atmosphäre sowie die verbale Kommunikation mit dem Patienten (talkaesthesia), wodurch ein regelhafter Ablauf der Operation unterstützt wird.
Klassifikation der Lokalanästhetika
Die erstmalige Anwendung von Kokain im Jahre 1884 [Koller] bei der Durchführung ophthalmologischer Operationen begründete die Einführung einer neuen Wirkstoffklasse. Aufgrund dessen spezifischer Nachteile, wie leichte Zersetzlichkeit in Lösung beim Sterilisieren und seiner suchterzeugenden Eigenschaft, begann die Entwicklung synthetischer Lokalanästhetika ausgehend vom Kokainmolekül.
Lokalanästhetika sind tertiäre Amine, die in Lösung in einem Dissoziationsgleichgewicht vorliegen. Der pK-Wert eines jeweiligen Lokalanästhetikums gibt den pH-Wert an, bei dem ein Dissoziationsgleichgewicht von wasserlöslicher protonierter Aminogruppe und lipidlöslicher freier Base in Lösung vorliegen. Der pK-Wert der meisten Lokalanästhetika liegt zwischen 7,6 und 8,9. Bei einem pH-Wert im Gewebe von 7,4 liegt daher nur ein geringer Anteil der nichtionisierten Form als freie lipidlösliche Base vor. Bei niedrigeren pH-Werten, wie sie zum Beispiel in entzündlich veränderten Gewebe (pH-Wert <6) vorkommen, sinkt der Anteil der lipidlöslichen Form beträchtlich, sodass unter diesen Umständen keine ausreichende Anästhesie mehr zustande kommt.
Die lipidlösliche aktive Form des Lokalanästhetikums bewerkstelligt die eigentliche Wirkung. Die Empfindungen werden in folgender Reihenfolge ausgeschaltet: Schmerz → Temperatur → Berührung → Druck. Dies erklärt, warum Patienten häufig intraoperativ trotz vollkommener Schmerzfreiheit Druck- und Vibrationsempfindungen verspüren. Die Wahl des Lokalanästhetikums wird in Abhängigkeit von Lokalisation, Dauer der Operation, Körpergewicht und Zustand des Patienten getroffen (Tab. 3). Generell werden aufgrund der Typen der kovalenten Bindung zwischen aromatischem Ring und Zwischenkette ein Ester-Typ und ein Amid-Typ unterschieden.
aBezogen auf einen gesunden Erwachsenen (70 kg/KG); notwendige Dosisreduktion bei gesteigerter Resorption, Grunderkrankungen, wechselwirkenden Medikamenten ist zu beachten
Bei Lokalanästhetika vom Ester-Typ kommt es häufiger zu allergischen Reaktionen. Die Vertreter dieses Typs, Procain und Tetracain, werden daher heute in der operativen Dermatologie nicht mehr verwendet. Allergische Reaktionen auf Lokalanästhetika vom Amid-Typ sind sehr selten. Sensibilisierungen sind auch gegenüber den in Durchstechflaschen enthaltenen Konservierungsmitteln (meist Parabene) oder sonstigen Zusatzstoffen (Hyaluronidase, Sulfite) möglich.
Toxische Reaktionen auf Lokalanästhetika können durch versehentliche intravasale Injektion, eine schnelle Resorption am Injektionsort oder durch Überdosierung hervorgerufen werden. Daher muss bei der Injektion die intravenöse oder intraarterielle Applikation durch oberflächliche Infiltration mit geringer Kanülenstärke vermieden werden. Die früher geübte Aspiration wird dadurch verzichtbar. Bei der Injektion in hochvaskularisiertes Gewebe ist eine mögliche toxische Wirkung durch schnellere Resorption zu bedenken.
Frühzeichen einer toxischen Reaktion sind zunächst zentralnervöse Symptome wie periorales Taubheitsgefühl, metallischer Geschmack, Schwindel, Übelkeit, Unruhe und Muskelzittern. Bei weiter zunehmender Reaktion kommen Benommenheit, Krämpfe, Bewusstlosigkeit und Atemstillstand hinzu. Die kardialen toxischen Reaktionen wirken sich auf das Reizleitungssystem des Herzens aus. Bei beginnenden Zeichen der Intoxikation sind weitere Injektionen sofort zu unterlassen und die Vitalfunktionen zu sichern. Ein Notfallinstrumentarium und Notfallmedikamente gehören zur grundlegenden Ausstattung eines Operationsbereichs. Eine Besonderheit im Nebenwirkungsspektrum besitzt das Prilocain, das auch in topischen Zubereitungen zum Einsatz gelangt (beispielsweise EMLA): Durch Anreicherung seines Metaboliten ortho-Toluidin kommt es bei höheren Dosierungen zur Methämoglobinbildung. Besondere Vorsicht ist daher bei Kindern, bei Patienten mit einem Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel und bei Einnahme anderer Methämoglobin induzierender Medikamente sowie bei kardiopulmonalen Vorerkrankungen gegeben.
Durch den Zusatz vasokonstriktorischer Substanzen lässt sich die intraoperative Blutungsneigung verringern. Gleichzeitig kommt es zu einer verzögerten Resorption, einem beschleunigten Wirkungseintritt und einer verlängerten Wirkungsdauer. Die durch den Adrenalinzusatz bedingte Verschiebung des pH-Werts in den sauren Bereich kann Brennen verursachen, welches durch Pufferung mit Bikarbonat verringert werden kann. Ein weiterer Nachteil ist, dass mit Abklingen der Vasokonstriktion die Gefahr postoperativer Nachblutungen erhöht ist. Vasokonstriktive Additiva bergen zudem die Gefahr einer Minderperfusion im Bereich von Endarterien (Finger, Zehen, Penis, Nasenspitze) sowie generell in Gebieten mit verminderter Durchblutung wie bei einer diabetischen Mikroangiopathie. Bei der Leitungsanästhesie ist als Folge einer versehentlichen intraneuralen Injektion die Minderperfusion eines Nervs möglich. Adrenalinhaltige Lokalanästhetika sind kontraindiziert bei Patienten mit Engwinkelglaukom und Tachyarrhythmien. Ferner sollte der Adrenalinzusatz in der Schwangerschaft nur nach strenger Indikationsstellung verwendet werden.
Oberflächenanästhesie
Die Kryoanästhesie eignet sich zur Durchführung minimaler Eingriffe oder vor der eigentlichen Injektion eines Lokalanästhetikums in schmerzhaften Arealen. Chloräthyl wird als Spray unmittelbar vor dem Eingriff für wenige Sekunden angewandt, wobei es durch die Verdunstungskälte zum Vereisen der Hautoberfläche kommt. Die Kryoanästhesie hält für 20–30 s an.
Die topische Anwendung von Lokalanästhetika in Cremeform bewirkt eine ausreichende Schmerzausschaltung zur Durchführung von oberflächlichen Gewebeabtragungen, Lasereingriffen, Wunddébridement. Kommerziell steht ein Präparat mit Lidocain und Prilocain zu jeweils 2,5 % als Creme oder Fertigpflaster zur Verfügung (EMLA®). Bewährt ist der Einsatz vor allem bei Kindern zur Abtragung von Mollusca contagiosa sowie vor Blutentnahmen oder Anlegen von Venenkanülen.
Die Creme wird aufgetragen und mit einem Okklusivverband für 1 h abgedeckt. Zur Wundreinigung beim Ulcus cruris beträgt die Einwirkdauer 30 min, bei Anwendung im Schleimhautbereich, beispielsweise vor der Entfernung von Condylomata acuminata, genügt eine Einwirkdauer von 5–10 min. Längerfristige Einwirkungsdauern sollten zur Minderung der systemischen Resorption vermieden werden. 1,5 g Creme werden auf eine Fläche von 10 cm2 aufgetragen. Bei Kindern darf die jeweils maximale Dosierung und eine Gesamtfläche der Hautareale nicht überschritten werden, da infolge der Resorption des Prilocains das oben erwähnte Risiko der Methämoglobinbildung besteht.
Aufgrund nur geringer anästhesierender Wirkung bei der Gefahr allergischer Reaktionen ist die Indikation zur Oberflächenanästhesie mit lidocain- oder procainhaltigen Gels und Lösungen sowie tetracainhaltigen Sprays restriktiv zu stellen.
Infiltrationsanästhesie
Die Infiltrationsanästhesie findet bei der Mehrzahl dermatochirurgischer Eingriffe ihre Anwendung. In der Regel wird das Lokalanästhetikum nicht direkt in den zu exzidierenden Herd injiziert, sondern je nach dessen Größe ausgehend von zwei oder mehreren Einstichen fächerförmig um den Krankheitsherd verteilt (Umgebungsanästhesie, Ringwallanästhesie). Eine Optimierung und möglichst schmerzarme Anwendung dieser Technik ergibt sich, wenn zunächst in der obersten Hautschicht eine Quaddel gesetzt wird, da hier eine besonders schnelle Blockade der oberflächlichen sensiblen Nervenendigungen erzielt werden kann. Ausgehend von diesen Quaddeln wird die Dermis und Subkutis durch langsames Vorbewegen der Nadel infiltriert. Weitere Einstiche sollten stets am Rande eines bereits infiltrierten Areals erfolgen und von dort aus nach und nach fortgeführt werden, bis der gesamte Bezirk anästhesiert ist.
Die Auswahl des verwendeten Lokalanästhetikums hängt von der erforderlichen Anästhesiedauer für den jeweiligen Eingriff sowie von der Vertrautheit des Operateurs mit dem Präparat ab. Auch große und ausgedehnte operative Eingriffe am Hautorgan sind innerhalb der maximal zulässigen Dosen durchführbar.
Tumeszenzlokalanästhesie
Definition
Es handelt sich um eine Regionalanästhesie der Haut und des subkutanen Gewebes durch direkte Infiltration großer Volumina eines verdünnten Lokalanästhetikums. Sie wurde 1987 von Klein im Rahmen der Liposuktion beschrieben und findet in den letzten Jahren zunehmend auch in anderen Fällen mittlerer bis größerer Eingriffe im Rahmen der operativen Dermatologie ihre Anwendung. Die Technik erlaubt eine Anästhesie ausgedehnter Areale von Haut und Subkutis.
Das Prinzip besteht in der Anwendung hochverdünnter Lokalanästhetika in Konzentrationen von 0,04–0,1 % in großen Volumina, wodurch es zum Anschwellen (lateinisch tumescere) des Gewebes kommt. Die Injektion der Tumeszenzlösung erfolgt manuell oder mittels spezieller Injektionspumpen in das subkutane Fettgewebe bis zu einer weitreichenden Schwellung des Zielgebiets (Abb. 2). Diese führt zur Kompression der Blutgefäße. Die hydropische Gewebedehnung bewirkt zudem eine Hydrodissektion, die die Liposuktion sowie die Präparation bei anderen operativen Eingriffen erleichtert.
Abb. 2
Tumeszenzlokalanästhesie. a Infiltration der Tumeszenzlösung, typischer Blanche-Effekt. b Intraoperativ blutungsarme Situation
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Das Lokalanästhetikum wird in physiologischer Kochsalzlösung unter Zusatz von Adrenalin, Natriumbikarbonat und Triamcinolon gelöst. Der Adrenalinanteil bewirkt durch Vasokonstriktion eine verminderte intra- und postoperative Blutung sowie eine verzögerte Resorption des Lokalanästhetikums, wodurch sich eine veränderte Pharmakokinetik ergibt. Natriumbikarbonat erhöht den pH-Wert der Lösung, mit der Folge einer besseren Gewebepenetration und verringerten Schmerzsensation. Der Triamcinolonanteil ist insbesondere bei der Liposuktion von Bedeutung, da hier die abschwellende und antientzündliche Wirkung wichtig ist. Eine Variation der Tumeszenzlokalanästhesie durch Verdünnung des Lokalanästhetikums in Ringer-Lösung ohne weitere Zusatzstoffe wird als subkutaneInfiltrationsanästhesie bezeichnet. Zahlreiche Rezepturen der Tumeszenzlösungen wurden von verschiedenen Autoren beschrieben (Tab. 4).
Bei größeren Eingriffen an der Haut sollte es mit der Tumeszenzlokalanästhesie gelingen, die zugelassene Maximaldosis des jeweiligen Anästhetikums nicht zu überschreiten. In der Anwendung zur Liposuktion werden weitaus größere Mengen benötigt. Überschreitungen der zugelassenen Maximaldosen von Lidocain und Prilocain um das 4- bis 5-Fache werden von erfahrenen Autoren als „sicher“ bezeichnet, da ein Großteil der Lösung abgesaugt wird und die Tumeszenzlösung aufgrund der besonderen Pharmakokinetik langsamer resorbiert wird, sodass kritische Plasmaspiegel nicht überschritten werden. Eine arzneimittelrechtliche Zulassung der Substanzen zur Tumeszenzanästhesie einschließlich erhöhter Maximaldosis liegt jedoch nicht vor, sodass über die Anwendung als off-label-use aufgeklärt werden sollte.
Indikationen
Sie umfassen Liposuktion, Abdominoplastik, Phlebektomie, Dermabrasion, große Exzisionen, große Lappenplastiken, Transplantate, operative Ulkustherapie, laserchirurgische Eingriffe.
Leitungsanästhesie (Regionalanästhesie)
Die gezielte Injektion eines Lokalanästhetikums mit entsprechender Wirkdauer als Depot in die unmittelbare Umgebung eines oder mehrerer versorgender sensibler Nerven erlaubt die großflächige und lang andauernde Betäubung größerer Operationsgebiete (Abb. 3). Die Anwendung bezieht sich auf spezielle anatomische Regionen mit eindeutig zugeordneter sensibler Innervation. Die Injektion erfolgt proximal des Operationsfeldes, sodass Gewebeturgor, Oberflächenbeschaffenheit, Hautrelief und die eigentliche zu exzidierende Struktur von der Injektion unbeeinflusst bleiben. Dies erleichtert in erheblichem Maße die Operationsplanung und Durchführung, da die Hautspannungslinien und Hautverschieblichkeiten unbeeinflusst bleiben. Da der vasodilatatorische Einfluss des Lokalanästhetikums nicht zur Geltung kommt, kann auf vasokonstriktorische Additiva verzichtet werden.
Abb. 3
Trigeminusblockade: Injektion an den Austrittspunkten des N. trigeminus
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Je nach Lokalisation der Nervenblockade genügen kleine Depots von 1–4 ml in die Umgebung des jeweils proximal zugänglichen Nervenverlaufs. Bei der Leitungsanästhesie nach Oberst (Pernice 1890) wird an Zehen und Fingern die Injektion medial und lateral vom Grundgelenk und anschließend dorsal davon platziert (Abb. 4). Dadurch erfolgt eine Blockade der Nn. digitalis dorsalis proprium et digitalis palmaris proprium oder plantaris. Das Vorgehen am Penis ist analog: Die Injektion erfolgt beiderseits dorsal an der Peniswurzel in die Umgebung des N. dorsalis penis. Von der Einstichstelle aus wird die Nadel extrafaszial unter der lockeren verschieblichen Haut vorgeschoben und das Anästhetikum über die gesamte Zirkumferenz verteilt. Die Blockade der sensiblen Gesichtsnerven erfolgt durch Injektion des Lokalanästhetikums direkt in die Umgebung der Nervenaustrittspunkte in Knochennähe. Durch Blockade der sensiblen Äste des N. trigeminus lässt sich für weite Areale im Gesicht eine ausreichende Anästhesie erzielen.
Abb. 4
a, b Leitungsanästhesie nach Oberst: Injektionspunkte proximal an den Fingern und gegebenenfalls zusätzlich im distalen Metakarpalbereich
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Allgemeinanästhesie
Dem Anästhesisten steht eine ganze Reihe unterschiedlicher Verfahren der Allgemeinanästhesie zur Verfügung. Vom Grundprinzip werden Inhalationsanästhesie, intravenöse Anästhesie und Neuroleptanalgesie unterschieden. Zahlreiche Kombinationen und Überschneidungen (balancierte Anästhesie) dieser Verfahren kommen zur Anwendung.
Die assistierte oder kontrollierte Beatmung während einer Inhalationsnarkose gewährleistet größte Sicherheit für den Patienten und schafft bei ausgedehnten und langdauernden Eingriffen optimale Operationsbedingungen. Die Inhalationsanästhesie kann durch Verwendung einer konventionellen Maske, einer Larynxmaske oder eines Endotrachealtubus erfolgen. Bei Eingriffen im perioralen oder enoralen Bereich kann die Intubation auch nasotracheal erfolgen.
An Inhalationsanästhetika sind Isofluran, Desfluran, Sevofluran und Enfluran mittlerweile die häufigsten angewendeten Substanzen. Sie unterscheiden sich im Wesentlichen hinsichtlich der An- und Abflutungsgeschwindigkeit und der hämodynamischen Stabilität.
Beispiele für intravenöse Narkotika sind Metohexital, Ketamin, Etomidate und Propofol. Sie unterscheiden sich durch unterschiedlichen Wirkungseintritt, Wirkdauer, Verteilung und unterschiedliche analgetische Eigenschaften. Durch die diffuse Verteilung im Blut und in den verschiedenen Geweben ist potenziell ein Überhang möglich, der eine ausreichend lange postoperative Überwachung erforderlich macht.
Grundlegende operative Techniken
Schnitt- und Nahttechnik
Eine korrekte Schnitttechnik ist Voraussetzung für das Erreichen optimal adaptationsfähiger Wundränder. Traumatisierte, ausgefranste, sägezahnartige, schräge oder ungleiche Schnitte müssen unbedingt vermieden werden. Ein nachträgliches Angleichen durch Nachschneiden ebenso wie ausgleichende Nahttechniken erreichen schwerlich so gleichmäßige Wundränder wie ein gezielter Schnitt, vom höheren Zeitaufwand abgesehen. Die korrekte Beachtung der Schnitttechnik ist ferner für die Sicherung der vollständigen Tumorexzision von Bedeutung. Im Gegensatz zu einer früher beschriebenen, keilförmig geneigten Schnittführung sollte die Haut stets senkrecht inzidiert werden, um Ausläufer des Tumors in der Tiefe vollständig zu erfassen.
Die exakte Platzierung der Inzision wird durch ein gleichmäßiges Spannen der Haut erleichtert. Der Hautschnitt beginnt an jener Stelle, die die größte Präzision erfordert (Gehörgang, Tränenpünktchen). Der Schnitt wird grundsätzlich im tiefer gelegenen Anteil der Exzision begonnen, um eine Beeinträchtigung der Sicht durch mögliche Blutung zu vermeiden. Die Präparation und Exzision zur Tiefe gelingt in der Regel leichter mittels Präparierschere. Das zu exzidierende Gewebe sollte selbst möglichst wenig traumatisiert werden, um ein ungeschädigtes histopathologisches Präparat zu erhalten (No-touch-Technik). Ebenso sollten die Wundränder sorgsam geschont werden, um spätere Wundrandnekrosen zu vermeiden.
Zur Blutstillung eignen sich verschiedene Maßnahmen in Abhängigkeit von der Stärke der Blutung und des Kalibers der betreffenden Gefäße. Die Blutungsquelle wird zunächst mittels Kompresse oder Tupfer komprimiert. Mehrere Blutungsquellen werden durch sukzessives Verschieben des Kompressendrucks eindeutig lokalisiert. Sichtbare Gefäßstümpfe können mit einer Arterienklemme angeklemmt werden. Der Verschluss erfolgt dann durch Ligatur unterhalb der Klemme. Durch gezielte Elektrokoagulation kann monopolar oder durch Verwendung der bipolaren Pinzette die schnelle Blutstillung zahlreicher kleinerer Gefäße bewerkstelligt werden. Eine Alternative für sehr große Operationen ist die Anwendung einer bipolaren Schere, die während des Schneidevorgangs gleichzeitig zur Elektrokoagulation führt. Auch elektrische Messer oder Hochfrequenz-Skalpelle (radioSURG®) können eingesetzt werden.
Eine subtile und gewebeschonende Nahttechnik ist entscheidend für das spätere kosmetische Operationsergebnis. Der Wundverschluss sollte so exakt wie möglich durchgeführt werden und eine perfekte Adaptation der Wundränder bewerkstelligen. Einstich, Gewebedurchtritt und gegenüberliegender Austritt der Nähte sollten dreidimensional korrespondieren. Die Wundränder sollten möglichst breit über die gesamte Tiefe der Wunde aneinander gebracht werden. Dies gewährleistet die Ausbildung einer breiten und festen Brücke narbigen Ersatzgewebes. Infektionsbegünstigende Hohlräume sollten durch anschließenden Druck (moderat durch Verband) und gegebenenfalls Einlage einer Drainage verringert werden. Das früher propagierte Verschließen tieferer Wundschichten durch Nähte sollte insbesondere im Fettgewebe sorgfältig abgewogen werden, um mögliche ebenfalls infektionsbegünstigende Nachteile durch Minderperfusion und vermehrte Fremdkörper in der Wunde zu vermeiden.
Generell lassen sich fortlaufende Nähte und Einzelknopfnähte unterscheiden. Fortlaufende Nähte bewirken einen dichten Wundverschluss unter gleichmäßiger Verteilung der Kraftwirkung über die Strecke der gesamten Wunde. Sie eignen sich zum schnellen Wundverschluss und führen in der Regel zu sehr guten kosmetischen Ergebnissen. Einzelknopfnähte bieten eine höhere Sicherheit sowie die Möglichkeit der partiellen Eröffnung der Naht.
Subkutannaht/dermale Naht
Technik
Grundsätzlich empfiehlt es sich, selbst bei geringer Wundspannung Subkutannähte zu platzieren. Sie sollten möglichst sparsam angebracht werden, wobei sich als Nahtmaterial insbesondere Vicryl- oder PDS-Fäden anbieten. Die subkutane Einzelknopfnaht sollte die Hauptlast der Wundspannung tragen. Dementsprechend wird für die Subkutannaht meist ein ein bis zwei Fadenstärken dickeres Nahtmaterial verwendet als bei der Hautnaht.
Die vertikale subkutane Einzelknopfnaht ist die klassische und häufigste Form der Subkutannaht (Abb. 5). Die Durchführung ist einfach und gelingt schnell. Der Einstich erfolgt am Übergang von Dermis und Subkutis oder tief dermal. Der Biegung der Nadel folgend liegt die Höhe des Ausstichs etwas seitlich versetzt hoch intradermal oder am Übergang Dermis und Epidermis mit erneutem Einstich auf der Gegenseite korrespondierend intradermal und dort in der Tiefe wiederum korrespondierender Ausstich. Demnach müsste man korrekterweise von einer dermalen Naht (koriale Naht) sprechen. Der Begriff Subkutannaht ist jedoch traditionell eingeführt. Durch dieses Vorgehen werden die Knoten in der Tiefe platziert.
Abb. 5
Häufige Nahttechniken. a Subkutannaht. b Subkutane Schmetterlingsnaht. c Einzelknopfnaht. d Vertikale Rückstichnaht. e U-Naht. f Fortlaufende Hautnaht. g Fortlaufende Intrakutannaht
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Bei optimalem Anliegen der Wundränder kann auf eine weitere Hautnaht verzichtet werden. Die Verwendung von adhäsiven sterilen Strips und/oder eines Histoakrylklebers an der Hautoberfläche gewährleistet die besten kosmetischen Resultate. Falls erforderlich kann eine Feinadaptation im Anschluss an die Subkutannaht durch unterschiedliche Varianten der Hautnaht mit feinen Fäden erfolgen.
Die Schmetterlingsnaht ist eine elegante Variante der Subkutannaht im Sinne einer intrakutanen Matratzennaht. Sie wird breit in der Dermis verankert. Der Einstich erfolgt an der unteren Grenze des Koriums, der horizontale Gewebedurchtritt erfolgt nach lateral ansteigend, schließlich der Biegung der Nadel folgend horizontal versetzt der Austritt der Nadel am unteren Ende der Dermis. Auf der Gegenseite erfolgen Ein- und Ausstich korrespondierend. Durch das laterale Ansteigen der beidseitigen Nadelführung entsteht das Bild eines Schmetterlings mit leicht angehobenen Flügeln. Eine Voraussetzung zur optimalen Adaptation der Schmetterlingsnaht ist der schräge Wundrand mit einem leichten lippenartigen Überstehen von oberer Dermis und Epidermis. In der Regel ist nach der subkutanen Schmetterlingsnaht keine ergänzende Hautnaht erforderlich.
Zahlreiche weitere Modifikationen der Subkutannaht wurden beschrieben, wie Flaschenzugnaht oder Achternaht. In bestimmten Situationen unter größerer Zugwirkung erlauben sie eine bessere Adaptation. Sie erfordern jedoch Geschicklichkeit und Erfahrung.
Hautnaht
Einzelknopfnaht
Die Hautnaht sollte so fein wie möglich mit synthetischem monofilen oder beschichtetem geflochtenen Nahtmaterial geknüpft werden. Auch chirurgische Seide und PDS-Fäden können verwendet werden. Der Vorteil von Polyester liegt in seiner Reißfestigkeit und mühelosen Handhabung. Durch eine spezielle Beschichtung werden die Sägewirkung und das Durchschneiden der Haut verringert.
An sichtbaren Körperstellen sollten Ein- und Ausstich in einem Abstand von etwa 1–2 mm vom Wundrand erfolgen. Dabei ist es nicht notwendig, die Operationswunde durch die Naht zusammenzuziehen, es genügt vielmehr, die Wundränder locker zu adaptieren, um so Stichkanalnekrosen und unschöne Narben zu vermeiden (Strickleitereffekt).
Der Gefahr, dass sich ein Wundrand über den anderen schiebt und damit eine Stufe auftritt, wird durch eine senkrechte Schnittführung begegnet sowie durch eine exakte, gleich tiefe Platzierung der Hautnaht in beiden Wundrändern. Optimal ist also eine dreidimensionale Korrelation von Ein- und Ausstich.
Horizontale Rückstichnaht (U-Naht)
Sowohl Ein- als auch Ausstich werden wie bei der Einzelknopfnaht durchgeführt. Anschließend erfolgt der Rückstich parallel zum Wundrand auf gleicher Höhe des Ausstichs, und der Faden wird wieder neben dem primären Einstich herausgeführt und geknotet (Abstand zwischen Ein- und Ausstich ungefähr 2–3 mm). Dieses Verfahren eignet sich sehr gut als Haltenaht, wobei das Fadenkaliber je nach Körperregion und Wundrandspannung variiert. Große, unter Zug stehende Wunden lassen sich mittels U-Naht in wenigen Stichen schnell versorgen.
Vertikale Rückstichnaht
Im Unterschied zur U-Naht erfolgt bei der vertikalen Rückstichnaht nach Donati der Rückstich zwischen Wundrand und primärem Ausstich, wobei der Faden zwischen dem gegenüber liegenden Wundrand und dem primären Einstich herausgeführt und geknotet wird. Diese Technik erlaubt eine Elevation der Wundränder und sichert bei guter Durchführung deren exakte Adaptation.
Die Rückstichnaht nach Allgöwer ist eine Modifikation der Donati-Naht, wobei der Rückstich komplett innerhalb der Dermis erfolgt. Der Faden wird an dem der Einstichstelle gegenüber liegenden Wundrand nicht durch die Epidermis, sondern nur durch die Dermis wieder zurückgeleitet, sodass auf der kontralateralen Seite Ein- und Ausstich nicht zu sehen sind. Der Ausstichpunkt ipsilateral entspricht dem der Donati-Naht. Die Technik ist nicht einfach und verlangt vom Operateur entsprechende Übung.
Fortlaufende Hautnaht
Sowohl die fortlaufende überwendliche als auch die fortlaufende U-Naht sind zwar weniger zeitaufwendig als die Einzelknopfnaht, besitzen aber den Nachteil einer ungünstigeren Kosmetik, da ein Verziehen der Wundränder und damit Stufen in der späteren Narbe nicht selten vorkommen. Bei optimaler Platzierung und guter vorheriger Adaptation durch die Subkutannaht eignen sie sich jedoch zum schnellen und guten Hautverschluss.
Fortlaufende Intrakutannaht
Sie ist eine elegante Nahttechnik, die ein ästhetisch optimales Ergebnis bietet, da im Nahtverlauf keine Ein- und Ausstiche erfolgen. Voraussetzung ist eine vorherige gute Adaptation der Wundränder durch Subkutannähte. Der Einstich erfolgt durch die Epidermis in der Verlängerung eines Wundendes. Ein- und Ausstiche erfolgen durchweg intrakutan mäanderförmig über den gesamten Verlauf der Wunde. Nach abschließendem straffen Spannen des Fadens genügt es, die Fadenenden und die Wundränder mittels steriler Klebepflaster zu fixieren. Durch den Verzicht auf ein Verknoten der Fadenenden werden die spätere Fadenentfernung erleichtert und Einschnürungen durch die Knoten vermieden. Die fortlaufende Intrakutannaht gelingt gegenüber den transkutan geknüpften Nähten schneller und verteilt die nahtbedingte Spannung auf die Wundränder gleichmäßiger.
Ein Problem dieser Technik besteht neben der Abflusseinschränkung im Falle einer Nachblutung darin, dass bei der Fadenentfernung insbesondere aus größeren Wunden gelegentlich Fadenabrisse auftreten. Belässt man den Restfaden im Gewebe, können Fremdkörpergranulome oder Keloide die Folge sein. Diesem Problem wird durch die Verwendung langsam resorbierbaren synthetischen Nahtmaterials begegnet, beispielsweise des PDS-Fadens. Die erforderliche Fadenstärke variiert wiederum je nach Hautdicke und Wundrandspannung (5-0 bis 3-0).
Hautklammern
Ihre Verwendung kann den Wundverschluss beschleunigen. Entsprechende Sets, bei denen die Klammern in einen Tacker eingebaut sind oder auch getrennt von diesem geliefert werden, sind erhältlich. Nachdem die Wundränder mittels Subkutannähten und mithilfe einer chirurgischen Pinzette exakt adaptiert worden sind, können die Klammern im Abstand von etwa 0,5–1,0 cm transkutan platziert werden. Das kosmetische Ergebnis dieser Wundverschlusstechnik ist in den meisten Fällen den konventionellen Nahtverfahren unterlegen. Die spätere Entfernung der Klammern kann mitunter schmerzhaft sein.
Hautkleber
Statt Naht oder Klammern kann, nach vorheriger Wundadaptation durch Subkutannaht, der Verschluss der Haut auch ohne Naht erfolgen. Zum einen ist dies durch die Verwendung fest klebender steriler Strips (zum Beispiel Steristrip) möglich. Eine andere Möglichkeit ist die Anwendung eines Octylcyanoacrylat-Klebers (zum Beispiel Dermabond®), wodurch eine noch genauere lineare Adaptation der Hautoberfläche möglich ist. Voraussetzung zur Anwendung ist eine spannungsfreie Wunde, die durch die Subkutannaht stabilisiert ist. Ferner sollten die Wunden glattrandig, reizlos, trocken und sauber sein. Über einen Applikator mit Brechampulle wird der Kleber auf die Haut aufgetragen, während gleichzeitig durch Längszug der Wunde eine optimale Adaptation bewerkstelligt wird. Der Kleber erreicht innerhalb von 60 s seine Festigkeit. Eine zusätzliche Stabilisierung mittels steriler Strips ist sinnvoll.
Entfernung des Nahtmaterials
Prinzipiell sollten Materialien, die zum Wundverschluss transkutan verwendet wurden, seien es Fäden oder Klammern, so frühzeitig wie möglich entfernt werden, um das Risiko des Einschneidens und eines narbigen Stichkanals zu minimieren.
Bei geknoteten transkutanen Hautnähten wird der Faden unterhalb des Knotens, unmittelbar an der Hautoberfläche, mittels spitzer feiner Schere oder Skalpell durchtrennt, um ein Durchziehen kontaminierter Fadenanteile durch das Gewebe zu vermeiden und so einer Stichkanalinfektion vorzubeugen. Der Zeitpunkt der Fadenentfernung ist zum einen lokalisationsabhängig und wird zum anderen von der primären Wundrandspannung mitbestimmt. Im Gesicht und am Hals verbleiben die Fäden meist 7–10 Tage, am Kapillitium und Rumpf 10–14 Tage, an den Extremitäten 12–16 Tage und genitoinguinal 7–10 Tage. Müssen die Fäden aufgrund anatomischer Gegebenheiten länger belassen werden, können sie sukzessive an mehreren aufeinander folgenden Tagen gezogen werden.
Diagnostische Gewebeentnahme
Hautbiopsie
In der Dermatologie kommt der diagnostischen Gewebeentnahme eine besondere Bedeutung zu. Bei unklaren Verdachtsdiagnosen trägt sie zur Diagnosefindung und Diagnosebestätigung bei. In der onkologischen Dermatologie ist sie indiziert vor der nachfolgenden prognoseorientierten Therapie. Malignitätsverdächtige melanozytäre Tumoren sollten durch eine Exzisionsbiopsie in toto entfernt werden.
Entscheidend ist die Auswahl einer repräsentativen Stelle, an der die diagnostische Gewebeentnahme erfolgen soll. Es sollte sich um eine klinisch typische Ausprägung der Hautveränderung handeln, deren Untersuchung von diagnostischer Relevanz ist. Bei subakuten und chronischen Veränderungen sollte die Biopsie möglichst aus einer frischen Läsion erfolgen. Im Falle disseminierter oder generalisierter Hautveränderungen kann die Biopsiestelle so gewählt werden, dass die Narbe später nicht augenfällig ist. Je nach Indikation sind Gewebeentnahmen aus dem Zentrum und/oder dem Rand der Läsion zu entnehmen. Randständige Biopsien unter Einbeziehung der periläsionalen gesunden Haut sind insbesondere bei chronisch entzündlichen und blasenbildenden Hauterkrankungen indiziert.
Die Größe und Tiefe der Hautbiopsie richtet sich ebenso nach der zugrunde liegenden Indikation. Bei klinisch eindeutigen und histopathologisch einfach und sicher zu bestätigenden Befunden ist die Stanzbiopsie zur klaren Diagnosebestätigung ausreichend. Größere und tiefere Gewebeentnahmen sind zur Diagnosefindung bei tiefen korialen und subkutanen Hautveränderungen angezeigt (Pannikulitis, Lupus erythematodes, Vaskulitis).
Die Probenbehandlung sollte möglichst sorgsam und atraumatisch erfolgen. Quetschen oder Zerreißen des entnommenen Gewebestücks müssen unbedingt vermieden werden. Bei blasenbildenden Hauterkrankungen sollte das Blasendach möglichst vollständig erhalten bleiben, so dass sich in diesen Fällen am besten die komplette Exzisionsbiopsie einer kleinen frischen Blase empfiehlt.
Es gibt drei Techniken zur diagnostischen Biopsie:
Bei der Stanzbiopsie werden scharfe zylinderförmige Einwegstanzen mit Durchmessern von 2–8 mm und einer Gewebetiefe von etwa 8 mm verwendet (Abb. 6). Die Stanze wird gezielt aufgesetzt und unter rotierender Bewegung ins Gewebe getrieben. Der frei werdende Gewebezylinder sollte zur Schonung des Gewebes für die histologische Untersuchung nicht mit der Pinzette entnommen, sondern mit einer Kompresse ausgewischt werden. Wird die Stanze tief genug ins Gewebe eingebracht, gleitet bei leicht gekipptem Zurückführen der Stanze der Gewebszylinder der Schwerkraft folgend auf die Hautoberfläche und kann dort mit einem Tupfer behutsam aufgenommen werden. Aus ästhetischen Gründen ist es sinnvoll, vor dem Aufsetzen der Stanze die Haut senkrecht zu den Hautspannungslinien zu spannen, sodass ein ovaler Defekt resultiert. Dieser kann mit einer Einzelknopfnaht mühelos verschlossen werden.
Abb. 6
Stanzbiopsie. a Spannen der Haut senkrecht zu den Hautspannungslinien. b Ovaler Defekt nach Entnahme des Gewebezylinders
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Die spindelförmige oder elliptische Exzision von Haut und Subkutis erfolgt mit dem Skalpell unter anschließendem Wundverschluss durch mehrere Hautnähte. Das entnommene Präparat ist größer und erleichtert die diagnostische Beurteilung tiefer liegender Veränderungen.
Bei der tangentialen Biopsie wird ein Schnitt mit dem Skalpell horizontal zur Oberfläche der Läsion geführt und unter Spannung der Umgebung ein flaches Gewebestück entnommen. Der Defekt heilt in der Regel problemlos per secundam. Selten kommt es zu wulstigen Narben. Die tangentiale Biopsie ist nicht in allen Fällen Erfolg versprechend, da unter Umständen zu wenig betroffenes Gewebe entnommen wird.
Lymphknotenentfernung
Die diagnostische Exstirpation eines vergrößerten Lymphknotens ist von besonderer Bedeutung bei der Mycosis fungoides oder anderen kutanen Lymphomen, beim Melanom, anderen metastasierenden kutanen Tumoren sowie sonstigen Tumorerkrankungen. Sofern technisch möglich, ist die komplette Exzision des betroffenen Lymphknotens gegenüber der weniger aussagekräftigen Feinnadel- oder Feinzylinderbiopsie vorzuziehen. Der Lymphknoten wird nach Tastbefund, gegebenenfalls auch mittels Sonografie lokalisiert und markiert. Die Haut wird in Spaltlinienrichtung etwa 3–4 cm inzidiert und mittels Haken gespreizt. Durch stumpfe Präparation wird der Lymphknoten dargestellt und unter Ligatur der umgebenden Gefäße isoliert. Er sollte möglichst atraumatisch und unter Schonung der umgebenden Strukturen entfernt werden.
Der Ausdruck Biopsie ist hier nicht korrekt, da nicht ein Teil, sondern der ganze Lymphknoten entfernt wird. Der Terminus ist jedoch üblich geworden. Die Sentinelbiopsie gilt heute als Standardverfahren im Rahmen der Primärdiagnostik und primären Behandlung des Melanoms. Sie dient als Stagingverfahren zur Detektion möglicher okkulter Metastasen im ersten Sammellymphknoten des regionären Lymphabstromgebiets. Sie besitzt eine hohe Sensitivität und Spezifität. Beim Melanom ohne Hinweis auf lokoregionale oder Fernmetastasierung ist die Indikation zur Sentinelbiopsie ab einer Tumordicke von 1,0 mm oder bereits ab 0,75 mm bei Vorliegen von Ulzeration, erhöhter Mitoserate oder Alter unter 40 Jahren gegeben. Sie wird zunehmend auch bei anderen malignen Tumoren der Haut angewandt, beispielsweise Merkelzellkarzinom.
Die Methode wurde von Morton et al. im Jahr 1992 erstmals beschrieben. Der Sentinellymphknoten ist definiert als der erste über afferente Lymphgefäße drainierende Lymphknoten des regionären Abstromgebiets. Der Verlauf der Lymphgefäße und die Lage der Sentinellymphknoten sind abhängig von der Lokalisation des Primärtumors und unterliegen einer breiten individuellen Variabilität. In einer Region können ein oder mehrere Lymphknoten als Sentinellymphknoten identifiziert werden. Gleichzeitig können mehrere Lymphabstromgebiete befallen sein (beidseitig axillär, beidseitig inguinal, axillär-inguinal).
Technik
Die Lymphabstromszintigrafie erfolgt durch Injektion von 99mTechnetium-Nanocoll am Ort des Primärtumors streng intradermal. Häufig wird sie am Vortag der Operation durchgeführt. Als empfohlene Dosis des Nuklids werden 80 MBq genannt. Sofern Lymphabstromszintigrafie und Sentinellymphonodektomie am gleichen Tag erfolgen, wird eine Dosis von 40 MBq als ausreichend erachtet. Mittels einer Gammakamera wird der Lymphabfluss nach 1 h und nach 4 h in zwei Ebenen dargestellt. Bereits hierbei kann die etwaige Lokalisation des Sentinellymphknotens durch Markierung an der Haut festgehalten werden. Am Operationstag kann unmittelbar präoperativ zusätzlich mit Farbstoff markiert werden. Dabei wird am Ort des Primärtumors etwa 0,5–1 ml eines lymphgängigen Vitalfarbstoffs (Patentblau V, Isosulfanblau) in 3–5 mm Abstand am Ort des Primärtumors in Form mehrerer Quaddeln streng intradermal injiziert (Abb. 7). Die zusätzliche Farbemarkierung kann das Auffinden des Sentinellymphknotens intraoperativ erleichtern. Der Nachteil der Schmerzhaftigkeit bei der Injektion sowie das Risiko der permanenten Tätowierung und einer möglichen Anaphylaxie müssen bedacht werden. In vielen Zentren wird daher inzwischen auf die zusätzliche Farbmarkierung verzichtet. Alternativ wird Indocyaningrün in Kombination mit einem Fluoreszenz-Imaging-System angeboten, um blauen Farbstoff zu vermeiden.
Abb. 7
Technik zum Aufsuchen des Sentinellymphknotens. a Injektion von 99mTc-Kolloid. b Lymphabflussszintigrafie. c Eventuell ergänzt durch Injektion von Patentblau unmittelbar präoperativ
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Die Sentinellymphonodektomie kann in Lokalanästhesie oder Tumeszenzanästhesie erfolgen. Bei tiefer axillärer Lage des Lymphknotens kann die Durchführung in Allgemeinanästhesie sinnvoll sein. In der regionären Lymphknotenstation erfolgt direkt über dem Punctum maximum der Radioaktivität eine 3–5 cm große Inzision. Durch intraoperative Anwendung der Gammasonde gelingt es je nach Lokalisation mehr oder minder schnell, den Sentinellymphknoten zu finden. Im Falle einer Farbmarkierung werden blau angefärbte Lymphknoten sowie die zuführenden blau tingierten Lymphgefäße sichtbar und erleichtern zusätzlich zur Radioaktivität die Identifikation des Lymphknotens (Abb. 8). Prinzipiell kann die Farbmarkierung bei ausreichender Erfahrung auch entfallen, da die intraoperative Anwendung der Gammasonde die maximale Sensitivität und Spezifität gewährleistet. Während in der Leiste häufiger nachgeschaltete Lymphknoten ebenfalls markiert sind und belassen werden können, sollten axillär oder zervikal gegebenenfalls mehrere radioaktive/farbmarkierte Lymphknoten exstirpiert werden. Nach Exstirpation des/der Sentinellymphknoten erfolgt die abschließende Kontrolle der Wunde mit der Gamma-Sonde. Im Lymphabstromgebiet sollte dabei keine nennenswerte Radioaktivität mehr nachweisbar sein.
Abb. 8
Sentinellymphonodektomie. a Intraoperative Darstellung des Sentinellymphknotens. b Präparierter Sentinellymphknoten einschließlich afferenter Lymphgefäße, benachbarter nicht markierter Lymphknoten
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Indikationen
Sie sind in der Dermatologie gegeben bei Melanom, Merkelzellkarzinom, teilweise bei malignen epithelialen und Adnextumoren sowie Sarkomen.
Oberflächliche Gewebeabtragung
Kürettage
Synonym
Exkochleation
Sie beinhaltet die horizontale Entfernung von oberflächlichen Hautveränderungen mithilfe einer scharfen Kürette, eines Ringskalpells oder eines scharfen Löffels (Abb. 9). Indikationen zur Kürettage sind häufig verruköse epidermale Hautveränderungen wie seborrhoische Keratosen, vulgäre und plane Warzen, Mollusca contagiosa, Condylomata acuminata, hypertrophe aktinische Keratosen und epidermale Nävi. Auch hier ist die histologische Diagnosebestätigung zu fordern. Sofern mit dieser Technik nur epidermale Strukturen oder obere Dermisanteile abgetragen werden, ist die Wundheilung in der Regel praktisch narbenfrei. Eine Blutstillung ist meist nicht erforderlich. Intraoperativ wird die Haut straff gespannt, wodurch gewährleistet wird, dass die Kürettage möglichst plan und in der richtigen Schicht erfolgt. Die gewonnenen Gewebepartikel sind in der Regel für eine histologische Untersuchung geeignet. Ist dieses aufgrund des klinischen Bildes zweifelhaft, sollte der Kürettage eine Stanzbiopsie vorausgehen.
Abb. 9
Kürettage. a Entfernung einer seborrhoischen Keratose mit dem scharfen Löffel. b Erosion nach Kürettage
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Tangentiale Exzision
Synonyme
Flachschnitt, Horizontalschnitt, Shave-Exzision
Hierunter versteht man die horizontale Abtragung exophytischer epidermaler Hautveränderungen oder papillomatöser Nävi mit dem Skalpell parallel zur Hautoberfläche (Abb. 10). Die Umgebung der Veränderung wird mittels Daumen und Zeigefinger angehoben, wodurch die korrekte tangentiale Platzierung des Skalpells erleichtert wird. Alternativ bietet es sich an, die Läsion mit einer Injektionsnadel leicht anzuheben. Die Defekte werden wie bei der Kürettage der Sekundärheilung überlassen und heilen unter minimaler, manchmal auch ohne Vernarbung ab. Außer dem Skalpell ist die Anwendung steriler Einmalrasierer möglich, wenngleich die Technik weniger elegant erscheint. Weitere Instrumente zur tangentialen Exzision sind Dermatom und Thiersch-Messer. Größere Areale können hiermit gleichmäßig unter definierter Einstellung der gewünschten Gewebedicke abgetragen werden. Sie werden insbesondere in der operativen Ulkustherapie zur Abtragung des fibrotischen Ulkusgrundes angewandt.
Abb. 10
Tangentiale Exzision. a Entfernung eines dermalen Nävus an der Nasenspitze mittels 15er Skalpell. b Oberflächlicher Defekt in Hautniveau
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Exzision durch Scherenschlag
Bei der oberflächlichen Abtragung mittels Scherenschlag wird die Hautveränderung mit der Pinzette angehoben und an ihrer Basis in Hautniveau mit der Schere durchtrennt. Der geringfügige Defekt kann genäht oder der Sekundärheilung überlassen werden. Die häufigsten Indikationen stellen gestielte Fibrome dar, seltener auch papillomatöse melanozytäre Nävi. Mit dieser Methode lassen sich einfach und schnell zahlreiche derartiger schmalbasig gestielter Hautveränderungen entfernen.
Dermabrasion
Definition
Die Dermabrasion ist definiert als eine kontinuierliche gleichmäßige Abtragung oberflächlicher Hautschichten durch Anwendung hochtouriger rotierender Fräsen. Die dadurch gesetzten Erosionswunden heilen in der Regel narbenlos ab. Das Prinzip geht auf erste Anwendungen von Kromayer 1905 bei kosmetisch störenden Krankheitsbildern zurück. In den 1950er-Jahren wurde die Methode von Schreus 1950 und von Kurtin 1953 weiterentwickelt und etabliert. Das Verfahren besitzt ein breites Indikationsspektrum.
Technik
Zur technischen Ausrüstung gehört ein Handstück, auf welches unterschiedliche Schleifköpfe aufgesetzt werden. Meist hat der Schleifkopf eine Oberfläche aus Industriediamant. Diese Diamantfräsen unterscheiden sich in Größe, Form und oberflächlicher Körnung. Das Handstück kann mit oder ohne Metallschutz vor dem Schleifkopf verwendet werden. Zusätzlich kann über eine spezielle Vorrichtung am Handstück Kühlflüssigkeit während des Eingriffs zugeführt werden (Abb. 11). Das Handstück ist über eine mechanische Antriebswelle mit einem Motor verbunden, dessen Umdrehungsgeschwindigkeit per Fußschalter stufenlos von sehr niedertourig bis maximal etwa 20.000 Umdrehungen/min gesteuert werden kann.
Abb. 11
Dermabrasion: Die Haut wird während des Eingriffs gespannt und mit physiologischer Kochsalzlösung gekühlt
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Die Hautoberfläche wird durch den Operateur und den Assistenten straff in alle Richtungen gespannt. Dadurch wird die zu behandelnde Läsion optimal exponiert, was die Steuerung der Dermabrasionstiefe erleichtert. Eine zu geringe Spannung kann schnell zu Verletzungen und punktuell zu tieferreichenden Abtragungen führen. Die Hautoberfläche wird kontinuierlich während des Eingriffs mit physiologischer Kochsalzlösung gekühlt, um eine thermische Schädigung durch die entstehende Reibungswärme zu vermeiden. Die Drehrichtung des Schleifkopfs muss so orientiert werden, dass ein Einrollen beweglicher Weichteile wie Unterlippe oder Augenlider verhindert wird.
Die erforderliche Tiefe der Gewebeabtragung hängt von der zugrunde liegenden Indikation ab. Sie reicht von sehr oberflächlich bei epidermalen Hautveränderungen oder flächenhaften Lentigines bis hin zur tieferen Abtragung bei großen kongenitalen melanozytären Nävi (Abb. 12). Eine Abtragung, die nicht über das Stratum papillare des Koriums hinausgeht, ist in der Regel mit einer weitgehend narbenfreien Abheilung verbunden. Ein zu aggressives Schleifen sollte insbesondere bei ästhetisch-korrektiver Indikation vermieden werden. Die Reepithelisierung ausgehend von verbliebenen Reteleisten der Epidermis oder dem Epithel der Haarfollikel ist in der Regel nach 6–10 Tagen abgeschlossen.
Abb. 12
Kongenitaler melanozytärer Riesennävus. a Ausgangsbefund. b Befund mehrere Jahre nach Dermabrasion
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Die präoperative Aufklärung des Patienten und die postoperative Nachsorge sind bei Dermabrasionen von besonderer Bedeutung. Postoperativ unerwünschte Effekte sind Milien, persistierende Erytheme, Hyper- oder Hypopigmentierungen, Narben, Exazerbation viraler oder bakterieller Hautinfektionen. Um das Risiko von Dyspigmentierungen (Hypo- ebenso wie Hyperpigmentierungen) nach hochtouriger Dermabrasion der Haut zu vermindern, empfiehlt es sich, die Eingriffe vorzugsweise in den Herbst- und Wintermonaten durchzuführen. Postoperativ ist auf intensiven Sonnenschutz für die Dauer von 3–6 Monaten zu achten.
Als alternatives thermisches Verfahren zur Abtragung oberflächlicher Gewebsschichten ist neben dem ablativen Laser auch die Argon-Plasma-Koagulation (APC) zu erwähnen.
Die oberflächliche Gewebeabtragung durch Anwendung von Bürsten (Dermabrush) dient der Entfernung von eingesprengten Fremdkörperpartikeln. Pulver-, Schmutz- und Explosionspartikel (Schmauchtätowierungen) lassen sich innerhalb der ersten 48 h nach dem Ereignis durch kräftiges Ausbürsten mittels konventioneller Bürsten weitgehend entfernen. Es werden sterilisierte Hand- und Zahnbürsten unterschiedlicher Größe und Form eingesetzt. Die Borsten sollten aus Kunststoff (Nylon) bestehen und kein Naturprodukt sein. Die Palette der zur Verfügung stehenden Bürsten sollte weiche, mittlere und harte Festigkeitsgrade umfassen.
Die Operation erfolgt so frühzeitig wie möglich (nicht selten Notfalleinsätze in der Silvesternacht), um eine optimale Entfernung der noch frischen Einsprengungen zu erreichen. Es empfiehlt sich, bis zum Beginn des Eingriffs die Haut durch das Auflegen mit physiologischer Kochsalzlösung getränkter Kompressen über Steroidsalbe vorzubereiten. Der Eingriff kann nach Vorbehandlung mit topischer Lokalanästhesie gegebenenfalls in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Sind große Areale betroffen, kann eine Allgemeinanästhesie erforderlich werden, ebenso bei kooperativer Versorgung zusammen mit den Ophthalmologen im Falle einer Augenbeteiligung. Die Haut wird straff gespannt und mit zunehmend kräftiger werdendem Einsatz der Bürsten ausgebürstet. Man beginnt zunächst mit weichen und geht je nach Erfordernis auf festere Bürsten über, bis möglichst viel des eingesprengten Pigments eliminiert ist. Tiefliegende Einsprengungen können mit einer Splitterpinzette extrahiert oder durch Stanzexzision entfernt werden. Das Operationsareal muss während des Eingriffs reichlich mit physiologischer Kochsalzlösung gespült werden. Bei Gesichtsverletzten sollte eine vorhergehende ophthalmologische Untersuchung erfolgen, um Hornhautverletzungen auszuschließen oder in gemeinsamer Operation zu behandeln. Auf ausreichende Tetanusprophylaxe ist zu achten.
Mikrografische Chirurgie
Grundlegendes Prinzip der verschiedenen Modalitäten und Modifikationen der mikrografischen Chirurgie ist die dreidimensionale histologische Aufarbeitung und Untersuchung der Schnittränder des markierten Operationspräparats, wodurch die Möglichkeit besteht, in situ verbliebene Tumorausläufer exakt zu lokalisieren und in einer weiteren Sitzung zu exzidieren. Die mikrografische Chirurgie gewährleistet eine komplette Tumorelimination bei bestmöglicher Schonung der umgebenden gesunden Strukturen. Durch ihre Anwendung entsteht für den Patienten keine höhere Belastung durch die Operation selbst. Es werden lediglich mehrere Sitzungen bis zur kompletten Tumorentfernung und letztlich zur Defektdeckung erforderlich.
Die klassische Chemochirurgie, die auch als Mohs fixed tissue technique oder klassische Mohs Surgery bezeichnet wird, wie sie von Mohs und Guyer 1941 veröffentlicht wurde, wird heute nur noch selten angewandt. Sie beinhaltet eine Gewebefixierung in situ, wobei in Lokalanästhesie nach Kürettage oder Exzision des exophytisch wachsenden Tumors konzentrierte Dichloressigsäure oder 50 %ige Trichloressigsäure zur Permeabilitätssteigerung und anschließend Zinkchloridpaste als Fixativ in das Tumorbett aufgetragen werden. Nach 24 h kann das so fixierte Gewebe tangential exzidiert werden und steht nach exakter Markierung für die dreidimensionale histologische Beurteilung zur Verfügung. Sofern noch Turmorrestgewebe in den Absetzungsrändern nachweisbar ist, wird das durch die In-situ-Fixation sehr schmerzhafte Verfahren so lange wiederholt, bis die In-toto-Exzision auch feingeweblich bestätigt ist.
Mohs-Chirurgie: Frischgewebetechnik
Im angloamerikanischen Sprachraum wird die Methode der Mohs-Chirurgie heute fast ausschließlich als Frischgewebetechnik angewendet (Tromovitch und Stegman 1978). Der Tumor wird hierbei ohne chemische In-situ-Fixierung in Lokalanästhesie exzidiert. Der Operateur erfüllt dabei gleichzeitig die Funktion des Histopathologen und beurteilt direkt im Anschluss die histologischen Schnitte.
In der Regel wird vor Anwendung der Mohs-Chirurgie der exophytische oder nekrotische Tumoranteil durch Kürettage oder tangentiale Exzision entfernt (Debulking). Das besondere Kennzeichen der Methode nach Mohs ist die anschließende scheibenförmige Exzision des Tumorgewebes (Abb. 13). Das Skalpell wird für die Exzision in einem Winkel von etwa 45° zur Hautoberfläche angesetzt. Die exzidierten „Scheiben“ werden sorgfältig markiert und in einzelne Segmente unterteilt. Bei der Einbettung der Segmente werden basale und laterale Areale in eine Ebene gebracht, um die gesamte Fläche in einem einzigen Schnitt beurteilen zu können. Die histologische Beurteilung erfolgt unmittelbar am Kryostatschnitt oder nach Fixierung am Paraffinschnitt. Bei positivem Tumornachweis in der Schnittebene wird entsprechend der vorherigen Markierung eine weitere scheibenförmige Exzision im betreffenden Areal durchgeführt. Das Verfahren wird auf diese Weise bis zur endgültigen Bestätigung der tumorfreien Schnittebenen wiederholt.
Abb. 13
Prinzip der Mohs-Chirurgie. a Exzision des Tumors. b Unterteilung und Farbmarkierung des Exzidats. c Unterseite nach oben. d Fixierung auf dem Kryostat. e Anfertigung der Schnitte mit dem Mikrotom. f Histopathologische Befundung. g Positive Schnittränder gemäß Skizze. h Selektive Nachexzision
Im Gegensatz zur Mohs-Chirurgie wird in den europäischen Ländern vornehmlich die mikroskopisch kontrollierte Chirurgie angewendet. Sie ist eine Modifikation der Mohs-Technik und entspricht dieser in ihren Zielen und Prinzipien.
Im Gegensatz zur Mohs-Technik wird der Tumor ohne vorherige Kürettage als Ganzes exzidiert, und zwar senkrecht zur Hautoberfläche (Abb. 14). Bereits intraoperativ wird eine Faden- oder Farbmarkierung zur topografischen Orientierung vorgenommen. Das Tumorpräparat kann direkt separiert und im Kryostatschnitt beurteilt werden. Häufiger wird die Formalinfixierung und nachfolgende histopathologische Untersuchung am Paraffinschnitt angewendet, womit sich durch eine Vermeidung von Kältefixationsartefakten eine bessere Beurteilbarkeit des Präparats ergibt, sodass auch feinste Tumorausläufer erkannt werden können.
Abb. 14
Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie. a Markierung der Exzisionsgrenzen (und gegebenenfalls Tumorbegrenzung). b Fadenmarkiertes Präparat
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Der Exzisionsdefekt wird bis zum Vorliegen des histologischen Ergebnisses passager abgedeckt. Nachgewiesene Tumorausläufer in den topografisch zugeordneten Randschnitten erlauben eine genaue Nachexzision in einer weiteren Sitzung (3D-Histologie). Die einzelnen Schritte werden so lange wiederholt, bis die vollständige Tumorfreiheit bestätigt ist. Ebenso wie die Mohs-Technik erlaubt dieses Verfahren es, die Tumorausdehnung genau zu erkennen und damit die Neubildung bei größtmöglicher Schonung des umgebenden gesunden Gewebes vollständig zu entfernen.
Einfache Exzisions- und Rekonstruktionstechniken
Exzision und Heilung per secundam
Kleinere Exzisionsdefekte können in bestimmten Lokalisationen der Sekundärheilung überlassen werden. Dies trifft beispielsweise für Augeninnenwinkel, Nasenflügel oder Finger zu und gilt insbesondere dann als vorteilhaft, wenn durch die natürliche Wundkontraktion keine funktionellen Einschränkungen entstehen. Ferner kann es sein, dass die Rekonstruktion eine größere Traumatisierung beinhalten würde als die Heilung per secundam. Größere Defekte beispielsweise an den Wangen der Sekundärheilung zu überlassen, würde dagegen zu Kontrakturen mit Zugwirkung auf die umgebenden Weichteile führen und letztlich die Phase der Wundheilung erheblich verlängern. Im Einzelfall ist daher unter funktionellen und ästhetischen Gesichtspunkten zu entscheiden, ob und mit welcher Methode eine Rekonstruktion sinnvoll ist.
Spindelförmige Exzision mit primärer Naht
In der Regel werden kleine Nävi spindelförmig (elliptisch) exzidiert. Der primäre Wundverschluss kann durch Adaptation der Wundränder mittels Einzelknopf- oder fortlaufender Naht erfolgen. Bei tief subkutan reichenden Inzisionen kann es zur besseren Wundrandadaptation erforderlich sein, einige Subkutannähte zu platzieren. Bei günstiger Lokalisation und optimaler Adaptation durch versenkte Subkutannähte kann auf die Hautnaht verzichtet und die Feinadaptierung der Wundränder durch sterile Klebestrips vorgenommen werden.
Spindelförmige Exzision mit Dehnungsplastik
Die umliegenden Hautpartien werden mit der Präparierschere subkutan unterminiert (Abb. 15). Um Gefäß- und Nervenläsionen zu vermeiden, muss dies stets sorgfältig und durch stumpfe atraumatische Präparation erfolgen. Durch dieses Vorgehen ist es möglich, die Haut aus ihrer subkutanen Verankerung zu lösen und zu mobilisieren, sodass der vorher unmögliche Wundverschluss bewerkstelligt werden kann. Entscheidend ist die Ebene der Wundunterminierung: Im Gesicht liegt sie in der Subkutis oberhalb der mimischen Muskulatur, an Rumpf und Extremitäten auf Ebene der Faszie und am Kopf unterhalb der Galea aponeurotica. Auf eine optimale dreidimensionale Wundrandadaptation durch Subkutannähte muss geachtet werden, um die Wunde niveaugleich zu verschließen. Die Haut kann je nach Spannung mit Pflasterstreifen geklebt oder mit individuell zu wählender Hautnaht versorgt werden.
Abb. 15
Wundrandunterminierung bei der Dehnungsplastik
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Durch eine Dehnungsplastik können ästhetisch gute Ergebnisse erzielt werden, wenn die Operationsplanung richtig erfolgt ist, also die Ellipse ausreichend lang und entlang der Hautspannungslinien geplant wurde und eine ausreichende Unterminierung der Wundränder erfolgt ist. Bei optimaler Ausnutzung und Beherrschung dieser einfachen Technik können relativ große Defekte spannungsarm verschlossen werden.
Modifikationen der spindelförmigen Exzision
Bei annähernd dreieckigen Arealen wird man versuchen, an der Basis gesundes Gewebe zu sparen und den Schnitt nicht allzu lang erscheinen zu lassen. Dazu bietet sich die V-förmige Exzision an, die nach lateraler Wundrandmobilisation in Form eines Y zu verschließen ist, was als VY-Plastik bezeichnet wird. Das Pendant an Lippe oder Ohr ist die WY-Plastik, wobei der Tumor W-förmig exzidiert wird und ein Y-förmiger Wundverschluss erfolgt. Auch hier wird im Gegensatz zur keilförmigen Exzision an diesen Lokalisationen gesundes Gewebe belassen, sodass die Naht kürzer erscheint. Die doppelte WY-Plastik stellt die beidseitige Anwendung des Prinzips der WY-Plastik
dar. Dabei ergeben sich an beiden Enden der Exzision W-Formen, die Y-förmig verschlossen werden. Diese Technik eignet sich zum primären Verschluss größerer Defekte vor allem an Rumpf, Hals und Nacken.
Serienexzision
Gutartige Hautveränderungen, bei denen aufgrund ihrer Größe eine vollständige Entfernung durch Exzision in einer einzelnen Sitzung nicht möglich ist, können bei entsprechender Indikation seriell exzidiert werden. Dabei wird zunächst ein zentraler Anteil der Veränderung entfernt und der Defektverschluss nach Wundrandunterminierung durch Dehnungsplastik oder einfache VY-Plastik vorgenommen. In Intervallen von 6–9 Monaten, in denen sich die Haut dehnt und neue Elastizität gewinnt, wird die Teilexzision mehrfach wiederholt, bis schließlich der letzte Anteil der Läsion komplett exzidiert ist (Abb. 16). Bei jedem einzelnen Eingriff wird die vorhergehende Narbe entfernt. Das Verfahren wird am häufigsten bei kongenitalen melanozytären Nävi angewendet.
Abb. 16
Serienexzision. a Kongenitaler melanozytärer Nävus, mit OP-Planung b Erste Teilexzision c Befund im Verlauf nach Restexzision
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Dog-ear-repair
Gelegentlich verbleiben nach Platzierung der Subkutannähte Aufwerfungen oder Falten an den Seiten oder Enden der Operationswunde (Dog ears). Diese können ihre Ursache darin haben, dass die Wundbreite im Verhältnis zur Wundlänge zu groß ist, oder darin, dass die Längen der beiden Wundränder nicht übereinstimmen. Eine Korrektur ist möglich, indem nach Anheben der Aufwerfung mit einem Einzinkerhäkchen durch eine kleine elliptische Exzision des Dog-ears die Wunde verlängert wird – longitudinales Dog-ear-repair. Ebenso können an einer oder beiden Seiten der Naht kleine Ausgleichsdreiecke (Burow-Dreiecke) exzidiert werden – laterales Dog-ear-repair. Ist eine Naht über einer konvexen Körperstelle, wie an den Extremitäten, lokalisiert, kann es selbst bei optimaler elliptischer Exzisionsplanung zu Aufwerfungen der Nahtenden kommen. Diese sind durch bogen- oder S-förmige Konfiguration (lazyS) der Hautnaht zu vermeiden.
Exstirpation von Zysten
Durch oberflächliches Schlitzen der Hautoberfläche mit einem spitzen Skalpell und Exprimieren können Milien problemlos entfernt werden. Eine Wundnaht erübrigt sich in der Regel. Bei größeren subkutanen Epidermal- und Trichilemmalzysten wird nach Möglichkeit der meist zentral über der Zyste liegende Porus elliptisch umschnitten. Das Korium muss ohne Eröffnung der Zyste durchtrennt werden. Diese wird mit einer gebogenen Schere stumpf freipräpariert und extrahiert.
Kleinere, nicht entzündliche Retentionszysten können auch mittels Einmalstanze (Durchmesser 3–5 mm) entfernt werden. Diese wird über dem Porus platziert und die Zyste unter kompletter Entfernung des Zystensacks exprimiert. Nach einer Entzündung kann die Zyste auch narbig mit der Umgebung verbacken sein, sodass zur vollständigen Entfernung die scharfe Präparation über einen größeren Schnitt erforderlich wird.
Werden Zysten, gleich welcher Natur, lediglich inzidiert und exprimiert, verbleibt ein Anteil des Zystensacks, aus dem zwangsläufig ein Rezidiv resultiert, dessen Entfernung aufgrund der Vernarbung häufig eine größere Exzision erfordert.
Exstirpation von Lipomen
Die operative Entfernung subkutan gelegener Lipome ist relativ einfach möglich. In Lokalanästhesie wird der Tumor seitlich fest komprimiert und in dessen Zentrum die Haut durch einen kleinen Schnitt eröffnet. Anschließend kann das Lipom mit festem Druck exprimiert werden, falls erforderlich, nach vorheriger stumpfer Lösung mit der Präparierschere. Das Vorgehen bei tiefer liegenden und großen Fettgewebegeschwülsten ist analog, lediglich die Größe der Inzisionswunde muss den jeweiligen Gegebenheiten angepasst werden.
Lipome können in seltenen Fällen auch subfaszial oder intramuskulär gelegen sein. Häufige Lokalisationen mit subfaszialer Lage sind Stirn, Nacken oder Skapularegion. Klinisch sind subfasziale Lipome durch ihre prallelastische Konsistenz und den fehlenden orangenhautartigen Effekt bei seitlichem Druck gekennzeichnet. Nach Hautinzision wird stumpf bis zur Muskelfaszie präpariert. Nach deren Eröffnung in Verlaufsrichtung der Muskelfasern werden diese möglichst durch stumpfe Präparation in Richtung ihres Verlaufs gespreizt, bis das Lipom zum Vorschein kommt. Dieses wird freipräpariert und komplett entfernt. Muskulatur und Faszie müssen schichtweise mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen werden, um Muskelhernien zu vermeiden.
Plastisch-rekonstruktive Operationsverfahren
Lokale und regionäre Lappenplastiken
Definition
Ist ein Defektverschluss durch primäre Naht oder Dehnungsplastik nicht möglich, müssen weitergehende plastische Operationsmethoden ihre Anwendung finden. Dabei wird Gewebe aus der Umgebung auf unterschiedliche Art in den Defekt verlagert. Lokale Lappenplastiken werden entsprechend ihrer Gefäßversorgung differenziert als:
Randomisierte Lappen, deren vaskuläre Versorgung diffus über den dermal-subdermalen Gefäßplexus erfolgt.
Axiale Lappen mit zentralem Gefäß entlang der Hauptachse des Lappens, über das im Wesentlichen die Versorgung erfolgt.
Zum anderen lassen sich die meisten lokalen Lappenplastiken aufgrund ihrer wesentlichen Verlagerungstechnik charakterisieren, wobei im Grunde drei verschiedene Prinzipien vorliegen:
Verschiebung
Rotation
Transposition
Viele individuelle Techniken stellen Modifikationen oder Kombinationen dieser grundlegenden Verfahren dar.
Verschiebeplastik
Das Prinzip der Verschiebeplastik wurde vor 1855 durch von Burow beschrieben. Ausgehend von einem Gewebedefekt erfolgt eine Schnitterweiterung seitlich in Richtung des Donorareals, welches durch höhere Hautelastizität ein gewisses Gewebereservoir bietet. Am Ende dieser Schnittführung wird ein kleineres Ausgleichsdreieck (Burow-Dreieck) exzidiert (Abb. 17). Das Hautareal zwischen primärem Operationsdefekt und Burow-Dreieck wird großzügig unterminiert, sodass die mobilisierte Haut in den Operationsdefekt verschoben werden kann. Die Spannung verteilt sich letztlich gleichmäßig über die gesamte Schnittführung der Lappenplastik.
Abb. 17
Grundlegende lokale Lappenplastiken. a Verschiebeplastik. b Rotationsplastik. c Schwenklappenplastik
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Erweiterungen der Verschiebeplastik beinhalten Verlängerungen der Schnittführung in mehrere gleichsinnige oder gegenläufige Richtungen. Derartige Modifikationen werden je nach Ausrichtung als U-Plastik, A-T-Plastik oder O-Z-Plastik bezeichnet. Diese Lappenformen werden besonders im Kopf-Hals-Bereich und am Stamm angewendet, wenn die Schnitte in den Spannungs- oder Faltenlinien oder entlang der natürlichen anatomischen Grenzen der einzelnen Regionen gelegt werden können.
Rotationsplastik
Die Rotationsplastik geht auf die Erstbeschreibung durch Imre 1928 zurück. Sie stellt im Prinzip eine Erweiterung der Verschiebeplastik dar. Die Schnittverlängerung in Richtung der Donorregion erfolgt nicht geradlinig, sondern bogenförmig. Dadurch wird im Gegensatz zur eindimensionalen Verschiebeplastik eine zweite Dimension einbezogen, aus der sich eine rotierende Verlagerung des mobilisierten Lappens ergibt. Auch hier werden auf der kontralateralen Seite dieses Schnitts ein oder mehrere Burow-Dreiecke exzidiert. Der gesamte Lappen und die Umgebung sollten ausreichend mobilisiert werden, sodass der Lappen ohne Mühen in den Defekt verlagert werden kann und sich die Spannung über die gesamte Schnittführung verteilt. Günstige Anwendungsbereiche sind behaarter Kopf, Wangen, laterale Halspartien und Stamm. Bei größeren Defekten kann es erforderlich sein, auf der gegenüber liegenden Seite ebenfalls einen Rotationslappen zu präparieren. Doppelte Rotationsplastiken können gegensinnig (kontralaterale Rotation) oder gleichsinnig ausgerichtet sein (bilaterale Rotation, V- zu T-Plastik).
Verschiebeplastik oder Rotationsplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt (back-cut)
Synonyme
Axtlappen, J-Rotationslappen, hatched flap
Durch eine hakenförmige Rückführung am Ende des Schnitts einer Verschiebe- oder Rotationsplastik kann auf die Exzision eines Burow-Dreiecks verzichtet werden. Dadurch ergibt sich einerseits eine nicht unwesentliche Gewebeeinsparung, andererseits ist der Lappen wesentlich mobiler, da der rückläufige Schnitt in Richtung von dessen Drehpunkt ausgerichtet ist. Der Defektverschluss des hakenförmigen Spannungsausgleichs erfolgt im Sinne eines VY-Verschlusses. Bei der Planung dieser Lappenplastik muss darauf geachtet werden, dass durch den rückläufigen Schnitt die gefäßversorgende Basis des Lappens nicht zu schmal wird.
Schwenklappenplastik
Synonym
Transpositionslappenplastik
Das Prinzip des Schwenklappens besteht darin, dass nach Exzision eines Krankheitsherdes aus der Umgebung ein gestielter Lappen über eine dazwischen liegende Zone von normaler Haut in den Operationsdefekt eingeschwenkt und eingepasst wird. Das Prinzip beinhaltet die Rotation eines Lappens, wobei durch die Mobilisierung und Verlagerung über eine Gewebebrücke hinweg die dritte Dimension einbezogen wird. Die Lappenentnahmestelle kann nach Wundunterminierung primär verschlossen werden. Wenngleich der Schwenklappen naturgemäß schmalbasig ist, liegt dennoch in der Mehrzahl der Fälle in den klassischen Anwendungsgebieten nur eine randomisierte und keine axiale Gefäßversorgung vor. Als Faustregel sollte daher gelten, dass das Verhältnis der Lappenlänge zur Breite der Lappenbasis den Quotienten 4:1 nicht überschreiten sollte. Diese Technik ermöglicht günstige Ergebnisse zentrofazial, am Ohr sowie an Hals und Stamm. Bei der häufigsten Anwendung am Nasenflügel ist es erforderlich, den Schwenklappen auszudünnen, das heißt das subkutane Fett zu entfernen. Dies ist notwendig, um einem Trap-door-Effekt, das heißt ästhetisch ungünstigen Wülsten des Lappens, vorzubeugen.
Bei der doppelten Schwenklappenplastik (bi-lobed flap, doppelte Transpositionslappenplastik) wird ein tropfenförmiger Defekt durch Transposition eines Lappens aus der unmittelbaren Umgebung versorgt, dessen Entnahmestelle wiederum durch einen zweiten Schwenklappen aus der weiteren Umgebung gedeckt wird. Beide Lappen besitzen einen gemeinsamen versorgenden Lappenstiel.
Die modifizierten Transpositionslappenplastiken nach Limberg (1946) und nach Dufourmentel (1962) werden auch als Rhomboidplastik bezeichnet (Abb. 18), da die Schnittführung der Lappen rautenartig nach vorgegebenen Winkeln ausgerichtet ist.
Abb. 18
Rhomboidlappen nach Limberg. a Operationszeichnung. b Transposition des Lappens. c Abschluss der Operation
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Subkutan gestielte Lappenplastik
Synonym
Gleitlappenplastik, Insellappen
Bei ihr handelt es sich prinzipiell um einen Verschiebelappen, der von der umgebenden Kutis vollständig abgetrennt und lediglich an seinem subkutanen Lappenstiel verankert ist (Abb. 19). Die Versorgung des Lappens erfolgt ausschließlich über das intakt erhaltene subkutane Gewebe. Die Präparation des subkutanen Gefäßstiels ist eine Gratwanderung, da bei zu geringer Präparation keine ausreichende Verschieblichkeit resultiert, andererseits bei zu forscher Mobilisierung der Gefäßstiel zu klein wird und die Gefahr einer vaskulären Minderversorgung droht. Eine notwendige Voraussetzung zur Durchführung dieser Lappenplastik ist ein ausreichendes subkutanes Polster. Der Lappen kann in individuell notwendiger Größe angelegt werden und führt zu sehr guten ästhetischen Ergebnissen insbesondere nasolabial und an den Wangen.
Abb. 19
Subkutan gestielte Lappenplastik (Gleitlappen)
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Temporär gefäßgestielte Lappenplastik
Synonym
Brückenlappenplastik
Bei den temporär gestielten Lappenplastiken handelt es sich um Transpositionslappenplastiken. Die Besonderheit liegt darin, dass der Lappenstiel nur für die Zeitdauer der Einheilung der Lappenspitze belassen wird. Somit sind immer zwei Operationsschritte erforderlich. Im ersten Schritt wird der Lappen in den Defekt verlagert und der versorgende Gefäßstiel über eine mehr oder minder große Strecke zwischen Donor- und Empfängerregion über der gesunden Haut belassen. In der Regel genügt ein Zeitraum von 4 Wochen, um eine ausreichende Blutversorgung der Lappenspitze zu erzielen, sodass in einer zweiten Operation der Lappenstiel entfernt oder rückverlagert werden kann. In dieser zweiten Sitzung wird auch die Lappenspitze definitiv eingepasst.
Der temporär gefäßgestielten Stirnlappen gilt als klassischer Vertreter dieser Technik. Er dient der Deckung großer und tiefer zentrofazialer Defekte. Er kann median bis mediolateral mit Basis an der Glabella angelegt werden. Da es sich hierbei um eine axiale Gefäßversorgung über die Vasa supraorbitales handelt, empfiehlt sich die präoperative dopplersonografische Darstellung und Einzeichnung der Gefäßversorgung. Das gleiche Prinzip wird auch mit lateraler Basis als Temporallappen (Visierlappen) angewandt, wobei Äste der Temporalarterie zur axialen Gefäßversorgung dienen. Der gefäßgestielte Stirnlappen kann um bis zu 180° gedreht werden.
Temporär gestielte Transpositionslappenplastiken eignen sich auch sehr gut zur Rekonstruktion bei penetrierenden Defekten an der Nase. Typischerweise dient dazu die Nasolabialfalte als Donorregion. Die Lappenspitze kann vielfältig modelliert werden, um eine optimale Rekonstruktion zu erzielen (Abb. 20).
Abb. 20
Temporär gestielte Lappenplastik. a Penetrierender Defekt am Nasenflügel. b Rekonstruktion des Nasenflügels unter Belassung des temporären Lappenstiels. c Endgültiges Ergebnis nach Lappenstieldurchtrennung und Feinadaptation der Lappenspitze
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Eine weitere typische Lokalisation für die Anwendung von temporär gestielten Lappenplastiken ist die Ohrmuschel. Grundsätzlich ergibt sich aufgrund der individuellen Anpassung der Lappen eine breite Variabilität der Einsatzmöglichkeiten für Defekte unterschiedlicher Größe und Lokalisationen.
Hautexpander
Definition
Mithilfe eines Hautexpanders wird durch temporäre Implantation eines auffüllbaren Silikonkissens ein artifizielles Donorareal geschaffen, das schließlich zur Deckung weitreichender Hautdefekte herangezogen wird.
Technik
Der Hautexpander ist ein aus gewebeverträglichem Silikon bestehender Beutel, der über ein Ventil mit physiologischer Kochsalzlösung aufgefüllt wird. Im ersten Schritt wird er in der Umgebung einer zu exzidierenden Hautveränderung epifaszial implantiert. Über ein Einwegventil wird der Expander initial mit physiologischer Kochsalzlösung bis zur beginnenden Spannung der darüber liegenden Hautpartie gefüllt. Postoperativ erfolgen im Verlauf von 2–3 Monaten, in mehrtägigen Abständen, wiederholte Instillationen transkutan über das Ventil, wodurch sich der Beutel zunehmend vergrößert und die darüber liegende Haut allmählich gedehnt wird. Alternativ können auch selbstquellende, sogenannte osmotische Expander zur Anwendung kommen. Durch die Expandertechnik wird artifiziell ein mehr oder minder großflächiges Donorareal gewonnen, welches im Zuge der operativen Entfernung einer pathologischen Hautveränderung zur primären Defektdeckung mittels lokaler Lappenplastik herangezogen wird (Abb. 21).
Abb. 21
Hautexpander. a Implantierter Hautexpander neben dem später zu exzidierenden Nävus (unten in der Profilansicht: Lage auf Höhe der Muskelfaszie). b Nach Explantation des Hautexpanders stellt sich das gedehnte Gewebe dar. Exzision des Nävus. c Abschluss der Operation
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Ein hohes Maß an Compliance seitens des Patienten ist schon allein aufgrund des langen Behandlungszeitraums erforderlich. Bei der Anwendung an unbedeckten Körperstellen kommt es während der Auffüllungsphase zum Teil zu grotesken Entstellungen durch den sich zunehmend ausdehnenden Ballon. Problematisch ist die Anwendung im Kleinkindes- und Kindesalter, da die Gefahr der Impression knöcherner Skelettanteile besteht.
Indikationen
Hautexpander kommen infrage bei großen kongenitalen melanozytären Nävi, großflächigen Narbenfeldern, chronischer Radiodermatitis, kutanen Fehlbildungen und vernarbenden Alopezien.
Freie Hauttransplantation
Definition
Hierunter versteht man die Entnahme von Hautarealen aus einer Donorregion und Übertragung in eine davon unabhängige Empfängerstelle. Das freie Transplantat beinhaltet keinen versorgenden Gefäßstiel. Sein Einheilen ist von Diffusion und Neovaskularisation in der Empfängerregion abhängig.
Prinzip
Die freien Hauttransplantate sind indiziert, wenn aufgrund der Größe eines Operationsdefekts ein primärer Wundverschluss oder eine lokale oder regionale Lappenplastik nicht möglich sind. Aus einem Donorareal werden Hauttransplantate sorgfältig und atraumatisch präpariert und nach der Entnahme ohne zeitliche Verzögerung in die Rezeptorstelle übertragen. Wesentliche Voraussetzung für das Einheilen freier autologer Hauttransplantate ist ein ausreichend vaskularisierter und sauberer Wundgrund der Empfängerstelle. Eine höhere Annahmerate lässt sich durch vorausgehende Wundkonditionierung erzielen. Eine gute postoperative Verbandstechnik sollte einen sanften und gleichmäßigen Druck auf das Transplantat ausüben und somit den unmittelbaren Kontakt zwischen Transplantat und dessen ernährendem Wundgrund sicherstellen. Der Verband sollte zudem mögliche Scherkräfte vom Transplantat fernhalten, die häufig für das Nichtangehen der Transplantate verantwortlich sind.
Spalthauttransplantat
Spalthauttransplantate bestehen aus Epidermis und den oberflächlichen Anteilen der Dermis und enthalten somit keine Hautanhangsgebilde (Abb. 22). Sie werden unterteilt in dünne (0,2–0,3 mm), mitteldicke (ungefähr 0,4 mm) und dicke (ungefähr 0,5–0,6 mm) Transplantate. Bei alten Menschen mit atropher Haut im Donorareal sollten möglichst dünne Spalthauttransplantate entnommen werden, um Wundheilungsstörungen der Entnahmestellen zu verhindern.
Abb. 22
Spalthauttransplantation. a Befund nach Abschluss der Operation. b Verlaufsbefund nach komplettem Einheilen
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Zur Entnahme der Haut stehen wellengetriebene Dermatome und Akku-Dermatome zur Verfügung. Bei den gängigen Dermatomen ist die Dicke der Entnahme mit 1/20 mm Genauigkeit fest einstellbar, ebenso die Breite variabel bis 8 cm. Optimale Entnahmestellen für Spalthauttransplantate sind Oberschenkel und Gesäß. Zunehmend setzt sich auch die Entnahme am behaarten Kopf durch, da entsprechend der Haardichte ein schnelles Abheilen erzielt wird und die oberflächliche Narbe im Donorareal durch die nachwachsenden Haare bedeckt ist.
Das Transplantat wird entsprechend der Form des Empfängerbetts zugeschnitten und unter leichter Spannung in der Wunde mittels Einzelknopf-, fortlaufender Naht oder Hautklammern eingepasst. Zentrale Entlastungsschnitte dienen der Ableitung möglicher Blutungen oder Wundsekretionen.
Der große Vorteil von Spalthauttransplantaten besteht darin, dass sie im Vergleich zu Vollhauttransplantaten deutlich weniger Nekrose-gefährdet sind. Als Nachteile sind die höhere Schrumpfungsneigung sowie ein nicht selten ästhetisch unbefriedigendes Ergebnis an sichtbarer Haut zu nennen. Dies ist dadurch bedingt, dass Spalthauttransplantate aufgrund der unterschiedlichen ästhetischen Regionen von Entnahme- und Empfängerstelle hinsichtlich Oberflächenstruktur und Pigmentierung gegenüber der Umgebung zum Teil deutlich differieren. Deshalb sollten sie möglichst nicht bei Gesichtsdefekten angewendet werden. Sie eignen sich hingegen hervorragend zur Deckung von Ulcera crurum und von großen Defekten an Rumpf und Extremitäten.
Gittertransplantat (Mesh graft)
Es wird durch artifizielle gleichmäßige Schlitzung von Spalthauttransplantaten gewonnen, wobei ein maschenähnliches Gitter erzeugt wird. Mithilfe dieses Verfahrens können ausgedehnte Hautdefekte erfolgreich gedeckt werden. Die Epithelisierung zwischen den Maschen erfolgt oberflächlich, ausgehend von transplantierten Gitteranteilen. Zur Herstellung der Gittertransplantate wird das Spalthauttransplantat mit dem Dermatom entnommen, anschließend auf einer harten Plastikfolie mit einem Gitterschnittmuster ausgebreitet und durch eine Schneidewalze gedreht. Das entsprechend geschlitzte Spalthauttransplantat kann nun gedehnt werden und steht zur Deckung größerer Defekte zur Verfügung. Mesh-Folien sind mit verschieden breiten Rastern erhältlich, sodass die definitive Größe des Mesh-Transplantats (1:1,5, 1:3, 1:6) individuell gewählt werden kann. Je größer das Verhältnis gewählt wird, umso größere Flächen können mit der gleichen Entnahmefläche gedeckt werden.
Läppchenplastik nach Reverdin
Bei der Läppchenplastik nach Reverdin (1869, 1870) werden zahlreiche, bis zu 1 cm große Spalthautläppchen transplantiert. Nach Anheben der Haut mit einer Nadel wird sie tangential mit dem Skalpell exzidiert. Die Läppchen werden gleichmäßig inselartig über die Fläche des Defekts verteilt und mit einem Druckverband fixiert. Die Entnahmestellen werden der Spontanheilung überlassen. Aufgrund des unbefriedigenden kosmetischen Ergebnisses ist diese Technik nur noch bei der Deckung von Ulcera crurum vertretbar. Reverdin-Läppchen sind jedoch sehr schnell und einfach durchführbar und für den Patienten nur wenig belastend.
Eine Weiterentwicklung der Methode nach Reverdin stellt die automatisierte Entnahme von winzigen Epidermistransplantaten mit Vakuumtechnik dar (CellutomeTM). Dabei werden zahlreiche winzige Transplantate mittels Folie auf ein konditioniertes Empfängerareal übertragen. Die Entnahmestellen sind nahezu unsichtbar.
Vollhauttransplantat
Das Vollhauttransplantat umfasst die gesamte Dicke der Dermis, einschließlich der darin enthaltenen Hautanhangsgebilde. Die Entnahmestelle wird in der Regel durch primären Wundverschluss versorgt. Aufgrund ihrer Dicke weisen Vollhauttransplantate eine geringere Schrumpfungsneigung und eine höhere mechanische Belastbarkeit gegenüber Spalthauttransplantaten auf.
Der Einsatz von Vollhauttransplantaten erfordert eine sehr sorgfältige Operationstechnik. Die Empfängerstelle muss gut vaskularisiert, die Blutstillung vollständig sein. Die Entnahme der Vollhauttransplantate wird am günstigsten maßgerecht mit dem Skalpell vorgenommen. Das Transplantat sollte möglichst von gleichmäßiger Dicke sein und anhängendes Fettgewebe vollständig entfernt werden, da es die Diffusion und Neovaskularisation im Empfängergebiet beeinträchtigt. Je nach erforderlicher Größe bieten sich für Transplantationen im Kopf-Hals-Bereich prä- und retroaurikuläre Region, Hals und supraklavikuläre Region als Donorareale an (Abb. 23). Zur Versorgung kleinerer Liddefekte können auch Vollhauttransplantate vom ipsi- oder kontralateralen Oberlid entnommen werden. Bei Rumpf- oder Extremitätendefekten kommen Oberarminnenseite oder Leiste als Donorstelle infrage. Das Transplantat selbst wird mit leichter Spannung in den Defekt fixiert. Da der Haftung des Transplantats auf dem Empfängerbett die entscheidende Bedeutung zukommt, kann es sinnvoll sein, eine oder mehrere Fixationsnähte im Zentrum des Transplantats zu platzieren.
Abb. 23
Vollhauttransplantat. a Entnahme vom Hals zur Deckung des Defekts an der Nase. b Zustand 6 Monate postoperativ
×
Tangentiales Transplantat
Eine Variante zwischen Vollhauttransplantat und Spalthauttransplantat ist das tangentiale Transplantat. Es bietet sich als schnelle und effektive Methode zur Defektdeckung von kleineren Defekten im Kopf-Hals-Bereich an und ist insbesondere bei älteren Menschen eine günstige Alternative zur Vollhauttransplantation. Die Entnahme der Haut geschieht in Form einer tangentialen Exzision beispielsweise aus der supraklavikulären Region, von der Schulter oder vom Oberarm. Bei der Auswahl der Entnahmestelle sollte darauf geachtet werden, dass sich Donor- und Empfängerstelle in Kolorit und Struktur entsprechen. Lichtgeschädigte oder atrophe Hautregionen eignen sich nicht. Durch die tangentiale Exzision ist eine Naht der Entnahmestelle nicht erforderlich, sodass ein erheblicher Zeitgewinn erzielt wird. Ferner können Form und Größe des zu gewinnenden Transplantats bereits bei der Entnahme exakt an die Empfängerstelle angepasst werden. Ein Zuschneiden ist dann häufig nicht mehr erforderlich, und das Transplantat kann mit wenigen Nähten in der Empfängerstelle fixiert werden.
Das tangentiale Transplantat ist etwas dicker als ein Spalthauttransplantat, aber dünner als ein Vollhauttransplantat. Es ist relativ anspruchslos bezüglich der Vaskularisation im Empfängerbett. Bei korrekter Durchführung zeigen sich hohe Einheilungsraten und befriedigende ästhetische Ergebnisse.
Segmenttransplantat
Synonym
Composite-graft
Das Composite-Graft setzt sich aus mehreren Gewebeschichten zusammen. In der Dermatologie bedeutet dies in der Regel Haut und Knorpel. Es wird zur Rekonstruktion von Nasenflügel- oder Nasenspitzendefekten, Ohrmuscheldefekten sowie zum Neuaufbau bei teilweisem Lidverlust eingesetzt. Mögliche Entnahmestellen sind die Ohrmuschel bei Defekten der Nase, die kontralaterale Ohrmuschel bei Ohrdefekten sowie das gesunde Lid zu Deckung von Liddefekten. Meist werden die Composite grafts keilförmig entnommen, sodass die Entnahmestellen in der Regel primär verschlossen werden können, ohne dass eine Deformität zurückbleibt. Segmenttransplantate dürfen sowohl bei der Entnahme als auch bei der Implantation nur minimal traumatisiert werden. Da ihre Versorgung bis zum Einsprossen von Kapillaren aus dem Empfängerbett nur durch Diffusion erfolgt, können bereits minimale Sickerblutungen diese unterbrechen und damit einen partiellen bis kompletten Transplantatuntergang bewirken.
Freie Fettgewebetransplantation
Synonym
Lipotransfer
Sie ist eine Methode zum Ausgleich von Volumendefiziten des Weichteilgewebes. Diese können bei Systemerkrankungen wie Progerie oder Hemiatrophia faciei vorhanden sein. Häufig treten sie auch bei Zustand nach Traumen, Operationen oder nach Gabe antiretroviraler Medikamente auf, wobei es infolge der Fettgewebeatrophie zur äußerlich sichtbaren Einsenkung kommt. Dies kann für den Patienten ästhetisch sehr störend, nicht selten aber auch mit Dysästhesien verbunden sein. Eine rein ästhetische Indikation ist bei der Fettgewebetransplantation zur Augmentation bei altersbedingter Atrophie oder Falten gegeben.
Die Gewinnung freien Fettgewebes empfiehlt sich in Tumeszenzanästhesie, da es hierbei zu einem gewissen Aufquellen des Fettgewebes kommt, welches die Entnahme erleichtert. Mittels Liposuktionskanülen wird das Fettgewebe manuell unter fächerförmigen Bewegungen vom Unterbauch oder anderen reichhaltigen Donorarealen entnommen. Vor der Implantation sollte die abgesaugte Flüssigkeit abstehen, damit sich Fettgewebe und Tumeszenzflüssigkeit separieren.
Elektrochirurgie
Definition
Die früher verbreitete Galvanokaustik mittels Gleichstrom ist weitgehend durch die modernen Methoden der chirurgischen Diathermie (Anwendung von Wechselstrom) in Form der Elektrotomie, Elektrokoagulation und Elektrodesikkation verdrängt worden. Die chirurgische Diathermie wird auch als Elektrochirurgie im engeren Sinn bezeichnet. Das Grundprinzip besteht in einer Gewebeentfernung oder Gewebezerstörung, indem elektrische Energie in Wärme umgewandelt wird. Diese thermische Reaktion führt, in Abhängigkeit von der Stromdichte und Einwirkdauer, zum langsamen Verkochen oder zur Verdampfung der Zellflüssigkeit mit unterschiedlichen Graden der klinischen Gewebezerstörung.
Galvanokaustik
Synonyme
Glühkaustik, electrocautery
Die Galvanokaustik wurde vor über 150 Jahren zur Gewebeabtragung und Blutstillung in der Chirurgie eingeführt. Heutige Anwendungen beschränken sich zumeist auf zahnärztliche oder oralchirurgische Eingriffe. Durch die Verwendung von Gleichstrom wird eine Drahtschlinge oder alternativ eine messer-, schlingen-, kugel- oder lanzettförmige Spitze zum Glühen gebracht. Die thermische Wirkung bewirkt eine Gewebezerstörung, Gewebeabtragung oder Blutstillung. Die Tiefenwirkung des Kauters ist begrenzt, aber sehr gut steuerbar. Der Patient ist bei der Galvanokaustik nicht in den Stromkreis eingeschlossen, sodass die Anwendung bei Schrittmacherpatienten möglich ist. Handliche Geräte in Stiftform ermöglichen heute beispielsweise zur Blutstillung den Einsatz in OP-fernen Situationen.
Chirurgische Diathermie
Das Grundprinzip der chirurgischen Diathermie (Hochfrequenzchirurgie) besteht darin, dass ein hochfrequenter Wechselstrom durch das Körpergewebe geleitet wird, um gezielt eine Koagulation oder Schneidewirkung zu erreichen. Durch eine punktuell sehr hohe Stromdichte kommt es infolge der thermischen Einwirkung zu einer Gewebezerstörung. Der Grad der Gewebezerstörung hängt von der Oszillation und der Stromstärke ab. Hochfrequenzströme mit Frequenzen von 500–2000 kHz sind erforderlich, um nicht durch den Stromfluss eine Faraday-Reizung von Nerven und Muskulatur zu verursachen. Nach Art des Stromflusses unterscheidet man zwischen monopolarer und bipolarer Anwendungstechnik.
Monopolare chirurgische Diathermie
Bei der monopolaren Anwendung ist das chirurgische Instrument, an dem die Gewebezerstörung gezielt stattfinden soll, die Aktivelektrode. Den Gegenpol bildet die Neutralelektrode, eine großflächige leitende Metallplatte, die an der Haut des Patienten in der Nähe des Operationsgebietes aufgeklebt wird. Der hochfrequente Wechselstrom fließt von der großflächigen Neutralelektrode über den Körper des Patienten auf dem Wege des geringsten Widerstandes zur kleinflächigen Aktivelektrode. Dabei wird an der Aktivelektrode eine sehr hohe Stromdichte erreicht, die eine zur Koagulation oder zum Schneiden erforderliche Gewebeerwärmung verursacht. Die monopolare chirurgische Diathermie ist bei Patienten mit Herzschrittmachern kontraindiziert, da die Schrittmacher durch den Stromfluss im Körper außer Betrieb gesetzt werden können. Je nach eingesetztem Instrumentarium sind in der monopolaren Anwendung die Elektrotomie, Elektrokoagulation, Elektrodesikkation oder Elektrofulguration möglich.
Elektrotomie
Hierunter versteht man das elektrische Schneiden mittels nadel-, lanzett- oder schlingenförmiger aktiver Elektrode, an der es zur intensiven thermischen Reaktion auf kleinstem Raum kommt. Bei hoher Spannung, hoher Stromstärke und gleichförmig sinusartiger Oszillation kommt es bei Temperaturen von >100 °C zu kleinsten Wasserdampfexplosionen bei Funkenzahlen von 50.000–70.000/s. Man unterscheidet den Scharfschnitt vom Schorfschnitt, bei dem unter langsamer Schnittführung bei gedämpfter Oszillation eine erhöhte Stromstärke appliziert wird, wodurch eine gleichzeitige Blutstillung erzielt wird.
Elektrokoagulation
Die Elektrokoagulation bezeichnet die operative Zerstörung umschriebener Gewebsbezirke mittels hoher Stromstärke und geringer Spannung. Bei Temperaturen von 60–70 °C im Bereich der Aktivelektrode kommt es zum langsamen Verkochen der intrazellulären Flüssigkeit und somit zur Gewebsaustrocknung und Eiweißkoagulation. Dies führt zur Verschorfung und Verschweißung des Gewebes, sodass Blutungen zum Stillstand gebracht werden können. Bei längerer Einwirkung kommt es zur Verkohlung des Gewebes. Je nach Bedarf kann die Blutstillung entweder direkt über die Aktivelektrode oder durch Kontakt der Aktivelektrode mit der chirurgischen Pinzette oder Klemme vermittelt werden.
Elektrodesikkation und Elektrofulguration
Hierbei kommt es zu einer Zerstörung umschriebener oberflächlicher Gewebsbezirke durch Anwendung hoher Spannung (2000–5000 V) und geringer Stromstärke (100–150 mA). Von der nadel- oder kugelförmigen Elektrode fließt, wenn diese ganz nahe an die Hautveränderung gebracht wird, ein feiner Funkenstrom über, durch den unterschiedliche Grade der Koagulation zu erreichen sind. Da diese über eine rasche Dehydration zustande kommt, spricht man von Desikkation.
Bei der Elektrofulguration wird die Fulgurationsnadel oder Fulgurationskugel sehr nahe an die Haut gehalten (bei der Elektrodesikkation berührt die Elektrode das zu behandelnde Gewebe). Dieses verfärbt sich schnell weißlich und der entstehende trockene Schorf demarkiert sich. Der Grad der Verschorfung oder Verkohlung ist bei der Elektrofulguration höher.
Bipolare chirurgische Diathermie
Bei der bipolaren Technik wird der Hochfrequenzstrom nur zwischen den beiden Polen eines chirurgischen Instruments wirksam. Das zwischen den beiden Polen gefasste Gewebe schließt den Stromkreis. Infolge des hohen Gewebewiderstands kommt es zu dem gewünschten thermischen Effekt – die bipolare Elektrokoagulation. Der klassische Einsatz erfolgt unter Verwendung von bipolaren Pinzetten unterschiedlicher Größe und Form. Ferner werden bipolare Präparierscheren angeboten, die gezielt den Wechsel zwischen Schneiden und gleichzeitiger Koagulation während der Präparation erlauben.
Beim bipolaren Arbeiten wird der Hochfrequenzstrom nur zwischen den beiden Polen des Instruments wirksam, sodass keine Neutralelektrode erforderlich ist. Das umliegende Gewebe wird nicht geschädigt und Messgeräte am Patienten nicht beeinträchtigt. Die bipolare Anwendung ist in der Regel bei Patienten mit Herzschrittmachern geeignet (s. Übersicht). Durch Anwendung der bipolaren Pinzette lässt sich sehr sauber und präzise die Blutstillung im Gewebe bewerkstelligen.
Das Prinzip der Argon-Plasma-Koagulation ist die kontaktfreie Übertragung von Energie durch ionisiertes Edelgas (Argon-Plasma) auf die Haut zu Abtragung von Gewebe bei gleichzeitiger oberflächlicher Hämostase. Ähnlich der monopolaren Elektrokoagulation ist das Anbringen einer Neutralelektrode erforderlich. Die Eindringtiefe beträgt etwa 1–3 mm. Abhängig von der Einstellung und der Anwendungsdauer kann eine Karbonisation des Gewebes mit Rauchentwicklung auftreten, was eine kontinuierliche Absaugung erfordert.
Indikationen
Zur oberflächlichen Abtragung von beispielsweise Kondylomen, Warzenbeeten und aktinischer Cheilitis.
Vorsichtsmaßnahmen bei Galvanokaustik und chirurgischer Diathermie
Beachtung der Anwendungsvorschriften des Herstellers
Beachtung der technischen Sicherheitsvorschriften (TÜV, MedGV = medizinische Geräteverordnung)
Erdung des Geräts überprüfen
Ablegen von Schmuck oder sonstigen Metallteilen durch den Patienten
Brüchige äußere Kabel oder defekte Anschlüsse beseitigen
Vermeidung von Explosion durch Verwendung nichtexplosiver Anästhetika
Vermeiden von Bränden durch Beseitigung aller brennbaren Desinfektionsmittel an der Haut des Patienten und in Tupfern
Vermeidung von Bränden durch Entflammen von brennbarem Gewebe (Tupfer, Abdecktücher, Kleidung)
Herzschrittmacherpatienten sind Risikopatienten und dürfen mit dieser Methode nur bedingt behandelt werden. Schrittmacher können durch die Elektroanwendung außer Betrieb gesetzt werden.
Kryochirurgie
Definition
Unter Kryochirurgie versteht man die gezielte Kälteanwendung mittels verschiedener Applikatoren zur lokalen Gewebezerstörung. Dieser auch als Kryodestruktion bezeichnete Vorgang wird mit Temperaturen unter −25 °C im Gewebe erzielt. Am verbreitetsten ist die Anwendung von flüssigem Stickstoff im Sprühverfahren oder Kontaktverfahren.
Kryobiologische Grundlagen
Die Gewebezerstörung durch Kälte ist ein bis heute noch nicht gänzlich aufgeklärter multifaktorieller Vorgang, bei dem Wasser eine zentrale Rolle spielt. Mit der Bildung von Eiskristallen ändern sich sowohl die Elektrolytkonzentrationen als auch die Struktur der Membranlipoproteine. Gefrier- und Auftaugeschwindigkeit sind entscheidende Einflussgrößen der Zellzerstörung. Dabei kommt es in vitalem Gewebe zur Phospholipiddenaturierung in der Zellmembran, zur mechanischen Schädigung der Zellmembran durch Bildung von Eiskristallen, besonders durch Rekristallisation von intrazellulärem Wasser beim Auftauvorgang, und zu einer Dehydratation mit der Entstehung toxischer Konzentrationen intrazellulärer Elektrolyte. Taut man nach schnellem Gefrieren langsam auf, werden Um- und Rekristallisationsvorgänge sowie weitere Elektrolytverschiebungen mit einer massiven intrazellulären Wasseraufnahme induziert, die zum Zelltod führen. Nicht alle Zellen sterben nach einmaligem Gefrieren ab, sodass die Wiederholung des Vereisungszyklus erforderlich ist.
Daraus ergeben sich für die praktische Anwendung wichtige Parameter:
Schnelles Gefrieren mit einer Gefriergeschwindigkeit >100°Kelvin/min
Temperaturminimum im Gewebe deutlich unter −25 °C, ab −50 °C besteht eine 100 %ige Nekroserate
Langsames Auftauen von etwa 10°Kelvin/min
Mindestens zwei Vereisungszyklen
Das Stützgewebe wird dabei nicht geschädigt, da Fibroblasten gegenüber Gefrieren widerstandsfähiger sind. Tumorzellen gelten aufgrund des hohen Wassergehalts, bestehender Zellstoffwechselstörungen und einer veränderten Mikrozirkulation als besonders kältesensibel. Dabei werden Temperaturen von −40 °C erforderlich. Hingegen werden Haarfollikel, Talgdrüsen und Melanozyten bereits zwischen −4 °C und −20 °C, Keratinozyten bei −30 °C geschädigt.
Technik
Die früher angewandten Kältemittel Kohlensäureschnee (−78,9 °C) und flüssiges Stickoxydul (−89,7 °C) erfüllen nicht die geforderte Gefriergeschwindigkeit von −100°Kelvin/min. Die Anwendung flüssiger Luft sowie flüssigen Sauerstoffs (−182,9 °C) verbietet sich aufgrund der bestehenden Explosionsgefahr. Flüssiger Stickstoff mit einer Temperatur von −195,8 °C ist das geeignete Kältemittel und wird weltweit in der Kryochirurgie am häufigsten eingesetzt (Abb. 24).
Abb. 24
Kryotherapie im Sprühverfahren mit flüssigem Stickstoff. a Aktinische Keratose am Nasenrücken. b Zustand nach 1 Jahr
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Gegenwärtig gibt es auf dem Markt eine Vielzahl von Kryogeräten mit teilweise aufwendigen und teuren elektronischen Zusatzeinrichtungen, die über die normale Anwendung hinaus keine wesentlichen Vorteile bieten. Bei den Modalitäten der Anwendung werden das offene Sprayverfahren und das Kontaktverfahren mittels Kryosonde unterschieden. Beim offenen Sprayverfahren wird der flüssige Stickstoff direkt auf die Läsion aufgesprüht. Beim Kontaktverfahren wird ein im flüssigen Stickstoffbad vorgekühlter Metallstempel aufgesetzt oder eine von flüssigem Stickstoff durchströmte Sonde aufgebracht. Bei letztgenannter Variante des Kontaktverfahrens kann die Kälteapplikation entweder durch ein Anfrieren der Sonde mit anschließendem langsamem Auftauen oder das Aufsetzen der unmittelbar vorgekühlten Sonde ähnlich dem Stempelverfahren erfolgen. Beide Verfahren sind gleichwertig, um ein schnelles und tief wirkendes Gefrieren zu erreichen. Da die meisten Tumoren keine glatte Oberfläche aufweisen, ist das Kontaktverfahren häufig nicht einsetzbar. Andererseits ist es bei Anwendungen an der Schleimhaut günstiger.
Das Ausmaß der Kälteeinwirkung lässt sich von außen nach innen in drei Zonen einteilen:
Die Destruktionszone besteht in einer −40 °C-Isotherme,
es schließen sich eine Gefrierzone mit 2 °C-Isotherme und
eine hypotherme Zone an.
Entscheidend für die erfolgreiche Gewebezerstörung ist die Destruktionszone, die das zu behandelnde Areal vollständig erfassen sollte. Dabei wird mit dem Kontaktverfahren eine Tiefe von etwa 4 mm und mit dem Sprayverfahren eine Tiefe von bis zu 12 mm erreicht. Das Sprayverfahren ermöglicht ein schnelles und tiefwirkendes Gefrieren. Größere Flächen lassen sich durch mäanderförmiges Bearbeiten leichter erfassen. Initial muss so lange kontinuierlich gesprüht werden, bis ein homogener weißer, perliger Vereisungsbezirk entsteht. Intermittierendes Nachsprühen kann den initialen Effekt dann für die Dauer der Vereisungszeit aufrechterhalten. Dagegen führt das Kontaktverfahren mit einer großen Auswahl unterschiedlich geformter Sonden zu einer schonenden Vereisung umschriebener Herde. Mit dem Kontaktverfahren lässt sich außerdem gezielter Druck ausüben. Dies ist insbesondere bei komprimierbaren, vaskulären Strukturen wie den Säuglingshämangiomen vorteilhaft.
Subtumoral eingesetzte Temperaturfühler können eine Hilfe bei der Steuerung der Tiefenwirkung sein, wobei jedoch die Platzierung der Messsonden nur schwer standardisierbar ist. Die Thermosonden werden von der Seite her auf verschiedene Hautebenen aufgesetzt, wobei eine an der Tumorbasis platziert wird. Während des Kryochirurgieprozesses können die Temperatur (Pyrometermethode) oder die elektrische Resistenz (Resistenzmethode) im Gewebe gemessen werden.
Die Vereisungszeiten betragen bei Säuglingshämangiomen etwa 2-mal 5–10 s, bei aktinischen Keratosen etwa 2-mal 15–20 s und bei Basalzellkarzinomen etwa 2-mal 40–60 s. Sie sind jedoch nicht allgemein gültig, sondern müssen in Abhängigkeit von Tumorgröße, Tumordicke und besonders der biologischen Reaktion gestellt werden. Gegebenenfalls müssen weitere Vereisungszyklen angeschlossen werden. Die Umgebung kann beim Sprayverfahren mit Moulagen oder Schablonen abgedeckt werden.
Gewebereaktion
Die jeweiligen Methoden ermöglichen eine mehr oder weniger genaue Dosierung der Kälteapplikation mit entsprechender Steuerung der Tiefenwirkung. Bei kurzer Einwirkung kommt es zu einer subepidermalen Blase. Damit können Präkanzerosen ausreichend beseitigt werden, unter weitgehend narbenfreier Abheilung. Nekrose und Abstoßung von Tumorgewebe wird in der Kryochirurgie von Basalzellkarzinomen angestrebt. Eine Narbe ist hier die Regel. Zu deren Minimierung und zur Vermeidung der Schädigung tieferer Strukturen können mehrere kürzere Vereisungszyklen beitragen. Bei granulomatösen Hautkrankheiten, Pseudolymphomen oder Keloiden soll die Kryochirurgie Um- und Abbauvorgänge ohne wesentliche Nekrotisierung induzieren. Der Umfang der Nekrosen und die davon betroffenen Gewebekomponenten hängen von Intensität, Dauer und Wiederholung der Vereisungszyklen ab.
Nach dem kryochirurgischen Eingriff lassen sich klinisch in der Regel fünf Phasen unterscheiden, mit individuellen Schwankungen in ihrer zeitlichen Abfolge: Rötung, Ödem, Blase/Exsudation, Verkrustung/Verschorfung, Narbe. Die Kryoapplikation ist mit mäßigen bis mittelstarken Schmerzen verbunden, sodass sich der Eingriff in lokaler Anästhesie empfiehlt. Postoperativ fühlt sich der Patient am stärksten durch die Exsudation beeinträchtigt. Die Kryonarbe ist in der Regel hypopigmentiert. Selten kann es auch zu fleckigen Dyspigmentierungen kommen. Möglicher irreversibler Haarverlust sollte insbesondere bei Behandlungen nahe der Augenbrauen und Wimpern bedacht werden.
Die Wahl des therapeutischen Verfahrens aus einem Spektrum verschiedener Operationstechniken oder unter Einbeziehung nicht operativer Alternativen, obliegt dem Arzt nach bestem Wissen und Gewissen, gegebenenfalls unter Hinzuziehung interdisziplinärer kollegialer Fachkompetenz. Dabei ist bei gleichwertigen Therapiemöglichkeiten dem Verfahren mit dem geringsten Komplikationsrisiko der Vorzug zu geben.
Allgemeine Komplikationen
Allgemeine Komplikationen treten postoperativ nicht selten in Form einer Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes oder der Aggravation von Vorerkrankungen auf. Präoperativ bestehende Risikofaktoren, wie hohes Alter, Kachexie, kardiopulmonale und hepatorenale Funktionsstörungen oder Stoffwechselkrankheiten, spielen dabei eine Rolle. Intraoperativ kann es auch bei Gesunden zu unvorhergesehenen Kreislaufdysregulationen kommen. Speziell bei Eingriffen in Lokalanästhesie muss der Operateur daher auf mögliche intraoperativ oder unmittelbar postoperativ eintretende hypertensive Krisen, vagovasale Reaktionen, Hyperventilationssyndrom oder Volumenmangelsyndrom vorbereitet sein. Gleiches gilt für toxische oder allergische Reaktionen auf Lokalanästhetika.
Intraoperative Gewebeverletzung
Bei einer Operation wird naturgemäß Gewebe durchtrennt, um Strukturen zu exzidieren, den Zugang zu bestimmten Strukturen im Gewebe zu ermöglichen oder um eine Mobilisation und Verschieblichkeit zu bewerkstelligen. Die Verletzung kleinerer arterieller oder venöser Gefäße ist zwangsläufig damit verbunden. Durch Koagulation oder Ligatur lässt sich meist schnell eine Blutstillung erreichen. Die Verletzung größerer Gefäßstämme sollte vermieden werden. Voraussetzung ist die Kenntnis der anatomischen Verläufe der Gefäße in der jeweiligen Region. Problematisch kann die Situation bei aberranten Gefäßverläufen und bei Lokalisation der zu exzidierenden Strukturen in kritischer Gefäßnähe sein (Metastasenchirurgie). Je nach Lokalisation ist die spezielle topografische Anatomie der in der Subkutis verlaufenden sensorischen und motorischen Nerven von Bedeutung. Im Gesicht können periphere Äste des N. facialis geschädigt werden, mit der Folge von bleibenden motorischen Ausfällen. Vor allem an den Extremitäten besteht die Gefahr der Verletzung sensibler Hautnerven.
Postoperatives Hämatom
Auch bei sorgfältiger intraoperativer Blutstillung kann es postoperativ zu einem Hämatom kommen (Abb. 25). Gefäßfragilität, Gerinnungsstörungen, unzureichende Ruhigstellung oder postoperativ nachlassende Effekte vasokonstriktorischer Additiva können die Ursachen sein.
Abb. 25
Postoperatives Hämatom
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Wundinfektion
Zur Vermeidung von Wundinfektionen ist es unabdingbar, die Regeln der Antisepsis zu beachten. Dies gilt sowohl für die Durchführung der Operation unter sterilen Kautelen als auch für die korrekte aseptische Verbandstechnik in der postoperativen Phase. Unzureichend adaptierte Wundränder, invertierende Wunden oder geflochtenes Nahtmaterial bieten potenzielle Eintrittspforten für Keime. Eine gewebetraumatisierende Operationstechnik und unpassendes Operationsinstrumentarium führen zu Gewebeschädigungen, die die Wundheilung beeinträchtigen können.
Wundrandnekrosen
In der operativen Dermatologie müssen Gewebedefekte überbrückt werden. Dies bedeutet besondere Anforderungen an die Wundränder, die daher nicht unnötig traumatisiert werden dürfen. Ein scharfes Fassen der Wundränder im Rahmen der Mobilisation oder für jeden Ein- und Ausstich bei der Naht führt zur Mikrozirkulationsstörung und nicht selten zu Wundrandnekrosen. Sofern die Wundspannung nicht ausreichend über die Subkutannaht getragen wird, kommt es zur Einschnürung der Hautoberfläche durch die Hautnähte. Im Rahmen der Exzision und Präparation sollte ganz auf die Berührung der Wundränder mit chirurgischen Instrumenten verzichtet werden. Feine Häkchen können subkutan platziert werden, um die Präparation zu erleichtern.
Nahtdehiszenz
Eine Nahtdehiszenz kann durch Lösen oder Zerreißen der Subkutan- und Hautnähte verursacht werden. Häufig tritt sie in Zusammenhang mit Wundinfektionen auf (Abb. 26). Starke Spannung auf die Wundränder kann durch unzureichende Mobilisation des Lappens oder ungenügende Unterminierung bedingt sein. Dabei kann es trotz optimal platzierter Naht durch die Zugwirkung im Gewebe zu einer Nahtdehiszenz kommen. Auch zu viele eng aneinander platzierte Hautnähte mit dünnen Fäden können zu Einrissen am Wundrand führen (Briefmarkenphänomen).
Abb. 26
Nahtdehiszenz
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Serom
Die Gefahr einer Serombildung ist vor allem bei großen und tiefen Wundhöhlen gegeben. Unnötig große Wundhöhlen entstehen durch fehlerhaften Zugang zur Zielstruktur und durch unnötige Taschenbildungen während der Präparation. Hohlräume sind prädestiniert für die Ausbildung postoperativer Serome. Sie sind daher stets durch schichtweise adaptierte Nähte im tiefen Subkutangewebe zu verschließen. Die Anlage einer Saugdrainage reduziert zusätzlich das Risiko eines Seroms. Chronifizierte Serome sind durch eine Pseudokapsel gekennzeichnet, welche meist operativ revidiert werden muss.
Störende Narben
Dehiszente Narben können ihre Ursache in einer unzureichenden Wundadaptation oder Frühkomplikationen wie Nahtdehiszenzen oder Wundrandnekrosen haben. Sie treten ferner gehäuft bei Patienten mit schwachem Bindegewebe, atropher Haut und chronischer Lichtschädigung auf. Hypertrophe Narben und Keloide sind schicksalhafte Komplikationen auf der Basis einer individuellen genetischen Disposition. Die Keloidneigung ist im jugendlichen Alter und in der Adoleszenz höher. Typische Lokalisationen mit Keloidneigung sind Dekolleté, Schulter und Ohren.
Als Folge einer stark verzögerten Resorption von synthetischen resorbierbaren subkutanen Fäden kann es zu sterilen entzündlichen Abstoßungsreaktionen mit Granulombildung kommen. Je früher das Fadenmaterial über eine kleine Hautinzision entfernt wird, desto weniger wird das spätere Narbenbild beeinträchtigt.
Mismatch-Phänomene
Gerade an der Haut sind Störungen der Kontinuität der Haut in Bezug auf Oberflächenstruktur und Textur, Gewebeschrumpfung, Einsenkung oder Erhabenheiten mit einer erheblichen ästhetischen Beeinträchtigung verbunden. Werden größere Transplantate unmittelbar nach Exzision eines Tumors ohne eine zwischenzeitliche Wundkonditionierung aufgebracht, so kommt es zu einer Einsenkung, die außer einer ästhetischen auch eine funktionelle Beeinträchtigung mit sich bringen kann (häufig Hypersensitivität). Der gegenteilige Effekt durch Erhabenheiten oder Stufen findet sich häufig nach gestielten Lappenplastiken. Um diesen Trap-door-Effekt zu vermeiden, muss der Lappen ausgedünnt und an die Gewebedicke der Empfängerregion angepasst werden. Ein Flickenphänomen ergibt sich insbesondere bei Transplantaten, bei denen die Donorregion wenige Gemeinsamkeiten mit der Hautstruktur der Empfängerstelle aufweist.
Lappennekrose
Die Beachtung der Gefäßversorgung ist bei der Planung von lokalen oder regionalen Lappenplastiken entscheidend. Wird die Basis des zu transponierenden Lappens zu schmal gewählt, sind Nekrosen der Lappenspitze die Folge. Bei axialen Lappenplastiken kann eine Verletzung oder Unterbindung der zentralen Gefäßversorgung sogar zu einer kompletten Lappennekrose führen. Axiale Lappenplastiken erfordern daher eine atraumatische Gewebepräparation. Bei freien Hauttransplantaten ist ein optimales Einheilen an einen festen und gut vaskularisierten Wundgrund gebunden. Ein partielles Nichtangehen von Transplantaten wird nicht selten durch die Einwirkung von Scherkräften infolge mangelnder Ruhigstellung beobachtet.
Kontraktur
Ausgedehnte Exzisionen, lokale Lappenplastiken und freie Hauttransplantate können in der Umgebung beweglicher Weichteile infolge der natürlichen Wundkontraktion zu nicht unerheblichen Zugkräften mit dem Ergebnis einer bleibenden Kontraktur führen (Abb. 27). Bei Operationen in besonders gefährdeten Regionen wie lidnahen Regionen und Perioralregion muss dies frühzeitig in der Operationsplanung berücksichtigt werden. Bei eingetretenen Kontrakturen ist die frühzeitige Korrektur indiziert, um funktionelle Sekundärschäden zu vermeiden.
Abb. 27
Kontraktur am Unterlid infolge der Zugwirkung durch das ausgedehnte Spalthauttransplantat
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