Verfasst von: Hans-Dieter Allescher und Wolfram Reeker
Der Gastrointestinaltrakt ist ein komplexes Organsystem, das neben der Verarbeitung und Resorption von Nährstoffen wichtige Barrierefunktionen besitzt. Viele Medikamente, die im Bereich Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie eingesetzt werden, haben Auswirkungen auf das gastrointestinale Mikrobiom, die Motilität, die Sekretion und die Durchblutung des Gastrointestinaltrakts. Im Rahmen der Intensivbehandlung spielen insbesondere prolongierte postoperative bzw. posttraumatische Motilitätsstörungen eine Rolle, die die Möglichkeit einer enteralen Ernährung beeinträchtigen und die Translokation von Darmkeimen begünstigen. Dies kann zur Entwicklung septischer Komplikationen bis hin zum Multiorganversagen führen.
Der Gastrointestinaltrakt ist ein komplexes Organsystem, das neben der Verarbeitung und Resorption von Nährstoffen wichtige Barrierefunktionen besitzt. Weiterhin wird über den Gastrointestinaltrakt die Ausscheidung hepatischer Stoffwechselprodukte und metabolisierter Fremdsubstanzen (z. B. Medikamente) gewährleistet. Im Gastrointestinaltrakt und den angeschlossenen Drüsenorganen (Speicheldrüsen, Magenschleimhaut, Leber, Pankreas) werden pro Tag bis zu 10 l Sekret produziert, die in einem präzise gesteuerten System wieder rückresorbiert werden. Die Balance zwischen Sekretion und Absorption spielt eine wichtige Rolle für die Flüssigkeits- und Elektrolythomostase des Organismus.
Neben diesen wichtigen metabolischen Funktionen besitzt der Gastrointestinaltrakt eine Rolle in der Entwicklung und Ausprägung des Immunsystems. Die Darmoberfläche stellt die größte Kontaktfläche des Organismus für Fremdantigene dar und verfügt über ein spezifisches mukosales Immunsystem. Das Darmlumen, insbesondere das Kolon, beherbergt eine diversifizierte und stabile mikrobielle Flora. Die Darmflora ist neben der Aufschlüsselung von Nahrungsbestandteilen und weiteren Stoffwechselprozessen u. a. auch essenziell für die Ausprägung wesentlicher immunologischer Phänomene verantwortlich. Das Mikrobiom ist in den letzten Jahren zunehmend auch zu einem pathogenetischen und therapeutischen Angriffspunkt geworden.
Viele Medikamente, die im Bereich Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie eingesetzt werden, haben Auswirkungen auf das gastrointestinale Mikrobiom, die Motilität, die Sekretion und die Durchblutung des Gastrointestinaltrakts. Im Rahmen der Intensivbehandlung spielen insbesondere prolongierte postoperative bzw. posttraumatische Motilitätsstörungen eine Rolle, die die Möglichkeit einer enteralen Ernährung beeinträchtigen und die Translokation von Darmkeimen begünstigen. Dies kann zur Entwicklung septischer Komplikationen bis hin zum Multiorganversagen führen.
Pathophysiologische Grundlagen
Das enterische Nervensystem (ENS) arbeitet überwiegend autonom, wird aber von zahlreichen externen Modulatoren beeinflusst. Das vegetative Nervensystem setzt sich aus dem Sympathikus, Parasympathikus und dem Darmnervensystem (ENS) zusammen. Darmfunktionen wie Motilität, Sekretion und Mikrozirkulation werden überwiegend von dem in der Darmwand lokalisierten Nervensystem gesteuert. Zwischen ENS und enteralem Immunsystem bestehen enge Verbindungen.
Das ENS besteht aus Ansammlungen von Nervenzellen, die zwischen der glatten Längs- und der Ringmuskulatur im Plexus myentericus (Regulation der Motilität) und innerhalb der Submukosa im Plexus submucosus (Regulation von Elektrolytresorption, Schleimsekretion, Schleimhautdurchblutung und neuroimmunologische Interaktionen) liegen. Im enteralen Nervensystem sind eine Vielzahl von Neurotransmittern und deren Rezeptoren nachgewiesen worden, die mögliche pharmakologische Ansatzpunkte bieten (Tab. 1).
Tab. 1
Übersicht über etablierte Neurotransmitter und Neuromodulatoren im enteralen Nervensystem
Im Unterschied zur quer gestreiften Skelettmuskulatur befindet sich die Darmmuskulatur in einem tonischen Gleichgewicht aus erregenden und hemmenden Einflüssen. Dies bedeutet, dass eine Kontraktion sowohl durch eine Erregung als auch durch einen Wegfall von Hemmungen ausgelöst werden kann.
Das ENS selbst bildet eine funktionelle Einheit mit eigenständigen Reflexen. Einer der Grundreflexe ist der myenterischeReflex. Bei einer Dehnung des Darms kommt es einerseits zu einer Kontraktion oral des Dehnungsorts, andererseits zu einer Relaxation bzw. Hemmung aboral. Dieser Grundreflex verfügt über sensorische Elemente (Mukosa, Sensorneurone), Schaltneurone und Effektor- oder Motoneurone. Im Zusammenspiel mit speziellen Schaltstellen, die durch das extrinsische Nervensystem mitgesteuert werden, entsteht so die Peristaltik.
Neben diesen mehr lokalen Phänomenen laufen periodische Kontraktionsphänomene am Gastrointestinaltrakt ab, die vom Funktionszustand des Darms abhängig sind. Im Nüchternzustand kommt es zu einem periodischen Auftreten von Aktivitätsfronten, die vom Magen bis zum terminalen Ileum ablaufen. Einer Aktivitätsfront (Phase III) folgen eine extrem ruhige Phase (Phase I) und eine Phase mit bereits wieder zunehmender Aktivität (Phase II) bis zum erneuten Auftreten einer Aktivitätsfront. Die interdigestive Motilität wird auch als migrierender myoelektrischer Komplex (MMC) bezeichnet und ist mit zyklischen Veränderungen gastrointestinaler Hormonspiegel oder Sekretionsphänomenen verbunden (Tab. 2).
Tab. 2
Kontraktionsphänomene im Gastrointestinaltrakt
Nüchtern
Postprandial
Periodisches Auftreten von Aktivitätsfronten
Sofortige Unterbrechung der periodischen Aktivitätsfronten
Phase I (Ruhephase)
Diffuse unregelmäßige Motilität
Phase II (beginnende Aktivität)
Dauer der postprandialen Motilität abhängig von der Nahrungszusammensetzung
Phase III [Aktivität, migrierende myoelektrische Komplexe (MMC)]
Neben neuralen Mechanismen spielt das gastrointestinale Hormon Motilin bei der Auslösung und Aufrechterhaltung der Phase-III-Aktivitätsfront eine entscheidende Rolle. Durch die Wirkung von spezifischem, in der Dünndarmschleimhaut gelegenen endokrinen Zellen gebildetem Motilin wird insbesondere die Aktivitätsfront am Magen verstärkt. Dies kann therapeutisch durch Verwendung von Motilinagonisten (z. B. Erythromycin; Abschn. 2.2; Tab. 3) genutzt werden.
Tab. 3
Nebenwirkungen und Kontraindikationen der motilitätssteigernden Pharmaka
Gruppe
Substanzen
Wesentliche Nebenwirkungen
Kontraindikationen
Cholinesterasehemmstoffe
• Neostigmin (z. B. Perfusor 1,5 mg Neostigmin auf 50 ml mit NaCl 0,9 % mit 15 ml/h i.v. nach Klinik)
• Distigminbromid (z. B. 1-mal 0,5 mg täglich i.m., keine Zulassung zur i.v.-Gabe)
Akute Pankreatitis, Obstruktionsileus, Verdacht auf obstruktive Choledocholithiasis, Verschlussikterus aufgrund eines Tumors oder durch anatomische Missbildungen, schwere Niereninsuffizienz, schwere kardiovaskuläre Erkrankungen, Schock
Dopaminrezeptorantagonisten
• Domperidon (i.v.-Gabe nicht mehr zugelassen)
• Metoclopramid (zur Motilitätstherapie nicht mehr zugelassen)
Phäochromozytom, mechanischer Darmverschluss, Darmdurchbruch und Blutungen im Magen-Darm-Bereich, prolaktinabhängige Tumoren, Epilepsie, extrapyramidal-motorische Störungen, Kombination mit MAO-Hemmern
Motilinagonisten
• Erythromycin (z. B. 2 × 50 mg als Kurzinfusion, Zubereitung nach Herstellerangaben)
• Roxithromycin (derzeit nicht parenteral verfügbar)
Antibiotische Wirkung, schwere Hauterscheinungen (Erythema exsudativum multiforme) mit lebensbedrohlichen Allgemeinreaktionen bis hin zu einem Stevens-Johnson-Syndrom, leichte Leberzellschädigung, Hepatitis, Hepatomegalie, Leberversagen, intrahepatische Cholestase, cholestatischer Ikterus; interstitielle Nephritis; Demaskierung bzw. Verschlimmerung des Krankheitsgeschehens bei Masthenia gravis
Überempfindlichkeit gegen Makrolidantibiotika, gleichzeitige Anwendung von Ergotamin bzw. Dihydroergotamin (Roxithromycin), gleichzeitige Anwendung von Terfenadin bzw. Astemizol (substanzabhängig); Auslösung lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen möglich
Keine Kombination mit Substanzen die über CYP 3A4 abgebaut werden (Makroloide, Grapefruitsaft). Nicht induziert bei Obstruktion
Nach einer Mahlzeit wird dieser periodische Ablauf (MMC) sofort unterbrochen. Es stellt sich eine diffuse, unregelmäßige Motilität (postprandiale Motilität) ein, die je nach Menge und Nährstoffgehalt der Nahrung unterschiedlich lang anhält. Sowohl der MMC als auch die postprandiale Motilität sind zumindest teilweise von einer intakten extrinsischen Innervation abhängig. Dabei ist auffällig, dass der wesentliche Anteil der Innervation des Gastrointestinaltrakts, z. B. des N. vagus oder der Nn. splanchnici, afferent ist. Weniger als 10 % der Nervenfasern sind efferente Neurone.
Insbesondere in Regionen mit spezialisierten Aufgaben, wie z. B. dem Ösophagus oder dem Anorektum, sind zusätzliche Motilitätsmuster ausgeprägt, die z. T. auch eine Koordination der willkürlichen Muskulatur mit der autonomen Darmmuskulatur herstellen. Alle Funktionen der Motilität und des enteralen Nervensystems sind darauf ausgerichtet, eine optimale Anpassung der Darmfunktion für die Verdauung der Nahrungsbestandteile und die Ausscheidung der Reststoffe zu erzielen.
Gastrointestinale Funktionsstörungen zählen zu den alltäglichen Problemen auf den Intensivstationen aller Fachgebiete, wobei die Motilitätsstörungen im Vordergrund stehen (Abb. 1).
Ein wichtiges intensivmedizinisches Problem stellen postoperative Motilitätsstörungen dar, die sich fast regelhaft als eine Paralyse des gesamten Gastrointestinaltrakts mit Hemmung der Magenentleerung, der Dünn- und Dickdarmmotorik manifestieren.
Einige Operationen (z. B. Wirbelsäuleneingriffe, gynäkologische Eingriffe) können auch mit spezifischen Motilitätsproblemen (z. B. akute intestinale Pseudoobstruktion) einhergehen.
Passagestörungen im oberen Gastrointestinaltrakt
Gastroösophagealer Reflux
Cave
Gastroösophagealer Reflux erhöht das Risiko pulmonaler Aspirationen auch bei geblocktem Endotrachealtubus. Prädisponierend für den gastroösophagealen Reflux ist ein funktionell inkompetenter unterer Ösophagussphinkter (UÖS).
Medikamente, die den Druck im unteren Ösophagussphinkter reduzieren und somit das Auftreten von gastroösophagealem Reflux fördern, sind z. B.:
Neben einem reduzierten Basaldruck im UÖS sind v. a. inadäquate transiente Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters (TLESR) die häufigste, dem gastroösophagealen Reflux zugrunde liegenden Funktionsstörungen. Die TLESR sind im Gegensatz zu regulären Sphinkterrelaxationen nicht schluckinduziert; ihr Auftreten wird durch eine Dehnung des Magenfundus (z. B. Luft, Flüssigkeit) getriggert.
Freier Reflux tritt bei einem Druck >10 mmHg im unteren Ösophagusshinkter nicht, bei einem Druck von <3 mmHg hingegen auch ohne Anstieg des intraabdominellen Drucks auf. Neben einer Blockade der Säureproduktion (Abschn. 4) ist daher das Ziel einer Antirefluxtherapie, intraluminale Druckanstiege und/oder das Auftreten von TLESR zu verhindern (mechanisch durch Fundoplicatio, einem Magnetring (LINX) oder pharmakologisch z. B. durch den GABA-B-Rezeptor-Agonisten Baclofen).
Weitere prädisponierende Faktoren für den gastroösophagealen Reflux sind eine verminderte Speichelproduktion und eine reduzierte primäre Ösophagusperistaltik, die zu einer verzögerten Ösophagusclearance führen.
Störung der Magenentleerung
Verzögerungen der Magenentleerung treten in der Intensivmedizin zumeist infolge medikamentöser Nebenwirkungen auf. Durch die Stase kann es zu gastroösophagealem Reflux, zu Übelkeit und Erbrechen und im Extremfall zur Aspiration kommen. Zur Therapie werden Metoclopramid, Domperidon und Erythromycin empfohlen.
Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit wird hauptsächlich durch über den N. vagus vermittelte afferente Impulse ausgelöst.
Übelkeit und Erbrechen sind unspezifische Symptome, die häufig bei Störungen der gastrointestinalen Motilität beobachtet werden, aber auch multiple andere Ursachen haben können. Reizzustände des Gastrointestinaltrakts im Rahmen von Infektionen, nach chirurgischen Interventionen oder Bestrahlung etc. werden über sensorische afferente Vagusfasern an den Hirnstamm übermittelt. Dort lösen sie Übelkeit und, über efferente Vagusfasern, spezifische Motorprogramme (Hemmung der Magenmotilität, Öffnung des Pylorus und des unteren ösophagealen Sphinkters, Retroperistaltik) aus. Diese ermöglichen zusammen mit der Bauchpresse das Erbrechen.
Für die Therapie stehen unterschiedliche Substanzgruppen zur Verfügung. Neben klassischen Antiemetika wie dem Antihistaminikum Dimenhydrinat und Domperidon sind dies Antiemetika aus der Klasse der Neuroleptika (z. B. Droperidol, welches jedoch in Deutschland nicht mehr vermarktet wird) und der selektiven 5-HT3-Antagonisten (Odansetron, Granisetron, Tropisetron), sowie als hochpotente Antiemetika die Neurokinin-1-Antagonisten (Aprepitant, Fosaprepitant), die v. a. bei hochemetogenen Chemotherapien indiziert sind. Die Anwendung von Metoclopramid ist durch eine Veränderung der Zulassung sowohl als Motilitätstherapeutikum als auch als Antiemetikum sehr stark eingeschränkt worden. Auch in der neuen reduzierten Dosierung ist nur noch eine Gabe als Notfallantiemetikum und bei Chemotherapie möglich.
Passagestörungen im unteren Gastrointestinaltrakt
Ileus
Ein paralytischer Ileus tritt häufig als Folge einer protrahierten postoperativen Darmparalyse auf oder kann reflektorisch bei Schmerzen, Ischämien oder Intoxikationen beobachtet werden.
Als normal gelten Motilitätsstörungen innerhalb der ersten 2 postoperativen Tage. Kehrt die Peristaltik auch nach dem 4. Tag nicht zurück, gilt dies als pathologischer Befund.
Wichtig ist die Unterscheidung zwischen paralytischen und mechanischen Ileus. Neben den intraperiteonalen Eingriffen und den damit verbundenen peritonealen Reizung sind v. a. Schmerzen und Medikamente für den paralytischen Ileus verantwortlich. In dieser Phase beginnt die Suche nach intraabdominell und insbesondere retroperitoneal gelegenen entzündlichen Prozessen oder Blutungen, die auch eine Paralyse auslösen können. Das weitere Vorgehen hängt von der Differenzierung zwischen funktionellem und mechanischem Ileus ab. Letzterer erfordert eine operative Revision. Therapeutisch sind überwiegend Cholinesterasehemmstoffe und Cholecystokininagonisten (siehe unten) indiziert.
Diagnostik
Bei der Diagnostik von gastrointestinalen Motilitätsstörungen steht die klinische Untersuchung im Vordergrund. Die regelmäßige klinische Untersuchung des Patienten (Auskultation, Perkussion, Palpation) sowie die genaue Bilanzierung von Sekretverlusten über Magensonden und Dränagen sind unverzichtbar.
Cave
Der Verlust von Magensaft über eine Magensonde kann beim Erwachsenen bei einer vollständigen Atonie über 1000 ml/Tag betragen. Neben dem Flüssigkeitsverlust sind auch der Elektrolyt- und der Säure-Basen-Verlust mit zu berücksichtigen.
Eine Abnahme der Sekretmenge deutet auf eine Besserung der Magenatonie hin, kann aber auch auf eine Blockade der Magensäureproduktion (z. B. durch Protonenpumpeninhibitoren; PPI) zurückzuführen sein. Das gastrale Residualvolumen (GRV) insbesondere bei gastraler enteraler Ernährung wird von verschiedenen Gruppen als ein Beurteilungsparameter der Magenentleerungsfunktion bzw. der Darmparalyse herangezogen. Das GRV hängt jedoch von der Sondenlage, Sondendurchmesser und Durchführung des Tests ab. Es wird empfohlen das GRV alle 6 h zu ermitteln. Ein genauer Normbereich ist nicht anzugeben und die empfohlenen Werte liegen bei 230–460 ml bei einer Ernährungsgeschwindigkeit von 25–125 ml/h [1, 2]. Eine grünliche Verfärbung des Magensafts weist auf einen duodenogastralen Reflux hin (Reflux von galligem Sekret) und ist oft Ausdruck einer Motilitätsstörung des oberen Gastrointestinaltrakts (z. B. paralytischer Ileus, Abb. 2).
Abb. 2
Abdomenübersichtröntgenaufnahme im Stehen bei paralytischem Ileus
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Die Peristaltik des Magen-Darm-Trakts verursacht normalerweise ein charakteristisches Geräuschspektrum, das sich aus glucksenden, gurgelnden und plätschernden Geräuschen zusammensetzt und bei Auskultation über einen Zeitraum von ca. 60 s in der Regel mehrmals wahrnehmbar ist. Ist nach den üblichen posttraumatischen bzw. postoperativen Intervallen klinisch keine ausreichende Peristaltik festzustellen, können ergänzende apparative Untersuchungen (Sonografie, Abdomenübersichtröntgenaufnahmen in Linksseitenlage) hilfreich sein.
Ist nicht klar, ob ein paralytischer Ileus oder eine Obstruktion vorliegt, kann 4–6 h nach der Gabe eines wasserlöslichen Kontrastmittels (Amidotrizoesäure, 30–100 ml verdünnt 1:1 per os oder via Magensonde) eine erneute Abdomenübersichtröntgenaufnahme angefertigt werden. Bei regelrechter Motilität findet sich dann Kontrastmittel im Bereich des ileozökalen Übergangs bzw. des Kolonrahmens. Beim paralytischen Ileus kann dieser Transport verlangsamt sein, aber es findet sich kein eindeutiger Passagestopp.
Weitere gastroenterologische Untersuchungsverfahren wie Magenentleerungstests (Szintigrafie, 13C-Atemtests) oder der H2-Atemtest zur Bestimmung des Dünndarmtransits sind bei Intensivpatienten in aller Regel nicht praktikabel und für klinische Fragestellungen meist nicht aussagekräftig. Weitergehende Untersuchungen bei Spezialfragen (Abszesse, Durchblutungsstörungen) sind Computertomografie, Angiografie und Sonografie. Sonographisch können neben der Peristaltik und der Dilatation der Darmschlingen auch die Gallengänge und die Gallenblase beurteilt werden.
Therapie
Allgemeine Überlegungen
Der Entwicklung gastrointestinaler Motilitätsstörungen sollte im Rahmen des gesamten perioperativen Managements prophylaktisch entgegengewirkt werden („Fast-Track-Konzept“).
Wenn immer möglich, sollten bereits prophylaktisch geeignete Maßnahmen zur Verhinderung von Motilitätsstörungen ergriffen werden. Hierzu gehört die postoperative Verhinderung von Überdehnungen des GI-Trakts durch Ableitung der Sekrete über entsprechende Sonden und Dränagen. Die Druckentlastung führt zu einer Verminderung reflektorischer Motilitätshemmungen und Perfusionsstörungen.
Basismaßnahmen zur Reduktion gastrointestinaler Motilitätsstörungen
Vermeidung von Überdehnungen (Ableitung von Sekreten)
Bilanzierung und Korrektur des Elektrolyt-, Wasser- und Säure-Basen-Haushalts
Frühzeitige Mobilisierung
Frühzeitige enterale Ernährung
Intraoperativ Einlage einer Jejunalsonde zur frühzeitigen Ernährung
Eine der wesentlichen Maßnahmen zur Reduktion gastrointestinaler Motilitätsstörungen auf der Intensivstation ist die Vermeidung von Stress und Schmerzen, da Schmerz selbst die Magen- und Darmmotilität hemmt. Ziel ist daher eine ausreichende Analgesie ohne übermäßigen Einsatz von Opioiden, da diese über die hemmende Wirkung auf die Freisetzung von Neurotransmittern im ENS ausgeprägte Motilitätsstörungen verursachen können.
Der Opioidbedarf kann durch zusätzliche regionalanästhesiologische Verfahren (thorakale und lumbale Periduralanalgesie) und den Einsatz von Ketamin als analgetischer Komponente eines Analgosedierungskonzepts reduziert werden. Weiterhin wirken sich frühzeitige Mobilisierung und frühe enterale Ernährung positiv auf postoperative Motilitätsstörungen aus. Kommt es bei der enteralen Ernährung zu abdominellen Distensionen, Übelkeit, Erbrechen oder Reflux über die Magensonde, ist die Zufuhr enteraler Ernährung zu reduzieren.
Wichtig ist die genaue Bilanzierung des Wasser- und Elektrolythaushalts bei allen Intensivpatienten. Hypovolämien aggravieren Perfusionsstörungen der Darmwand, die durch Beeinträchtigungen der Splanchnikusperfusion oder bestehende Abflussstörungen (Herzinsuffizienz, hohe Beatmungsdrücke, Durchblutungsstörungen der Leber) hervorgerufen werden. Abflussbehinderungen können besonders in Kombination mit einem erniedrigten onkotischen Druck zu einem Ödem der Darmwand führen, welches dann die Motilität erheblich beeinträchtigen kann.
Hochdosierte Katecholamingaben können einerseits direkt zu Motilitätsstörungen führen oder diese über gastrointestinale Perfusionsstörungen auslösen. Anderseits sind sie in vielen Situationen zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden Darmperfusion unverzichtbar. Eine medikamentöse Stimulation der Darmtätigkeit ist in dieser Situation äußerst schwierig. Professionelle allgemeinintensivmedizinische Maßnahmen reduzieren die Häufigkeit und den Schweregrad von gastrointestinalen Motilitätsstörungen.
Fast-Track-Chirurgie
Als ein neues Konzept zur Vorbeugung vor postoperativen Komplikationen hat sich das Konzept der Fast-Track-Chirurgie etabliert. Diese basiert auf den Bausteinen der Vermeidung von Stress und Schmerzen, optimaler Schmerzbehandlung, körperlicher Aktivität und Vermeidung von katabolen Fastenperioden sowie auf einem minimal-invasiven bzw. funktionellen chirurgischen Konzept. Neben einem körperlichen Aktivitätskonzept bis unmittelbar vor die Operation, wird auch auf längere Nüchternphasen verzichtet. Die Patienten sollten bis 2 h vor der Operation klare kohlenhydratreiche Flüssigkeiten zu sich nehmen. Postoperativ ist die orale Flüssigkeitsaufnahme noch am Operationstag und die Nahrungsaufnahme am Folgetag erlaubt. Gleichzeitig erfolgt eine umgehende Mobilisierung und der Patient sollte am Folgetag über 8 h mobilisiert werden. Eine suffiziente postoperative Schmerztherapie (z. B. mittels Periduralkatheter) ist hierbei ein Grundvoraussetzung. Das Fast-Track-Konzept ist dazu geeignet postoperative Darmatonieprobleme zu umgehen [3].
Medikamentöse Therapie von Darmatonienund paralytischenIleus
Cholinesterasehemmstoffe
Die indirekten Parasympathomimetika Distigminbromid und Neostigmin (Cholinesterasehemmstoffe) führen über den verzögerten Abbau von Acetylcholin zu einer Anhäufung des exzitatorischen Transmitters und damit zu einer verstärkten Aktivität der glatten Muskulatur. Die Medikamente dieser Gruppe sind v. a. in der Phase eines atonischen paralytischen Ileus indiziert. Ähnliches gilt für direkte Cholinomimetika (z. B. Carbachol).
Cave
Dosierungen, welche die Peristaltik steigern, können allerdings auch unkoordinierte stationäre Kontraktionen ohne propulsive Effekte und andere cholinerge Nebenwirkungen (Bradykardie) hervorrufen.
CCK und Ceruletid können beim Gesunden die Magenentleerung durch die starken Antrum-, Pylorus- und Duodenalkontraktionen sogar hemmen.
Metoclopramid
Metoclopramid zählt zu den am häufigsten eingesetzten Medikamenten bei Störungen der Magenentleerung und Übelkeit.
Metoclopramid ist in seiner Verwendung durch eine Änderung der Zulassung grundlegend beschränkt worden.
Ein genereller Einsatz als Motilitätstherapeutikum ist nicht mehr möglich. Metoclopramid wirkt durch eine Blockade des Dopamin-D2-Rezeptors sowie durch Wirkungen an den 5-HT3- (Antagonist) und 5-HT4- (Agonist) Rezeptoren motilitätssteigernd, v. a. durch eine Förderung der Acetylcholinfreisetzung. Durch den Dopaminantagonismus und die 5-HT3-Rezeptorblockade erklärt sich auch die antiemetische Wirkung von Metoclopramid.
Es gibt Hinweise darauf, dass Corpus- und Pylorusmuskulatur des Magens dopaminerg innerviert sind. Der Corpus erschlafft und der Pylorus kontrahiert sich unter dem Einfluss von Dopamin bzw. Apomorphin, eines Dopaminagonisten. Die Blockade der Dopaminrezeptoren durch Metoclopramid steigert die Frequenz und die Amplitude der antralen Kontraktionen und verbessert die Magenentleerung. Die Zulassungsbeschränkung der EMEA und des Bfarm von 2015 schränkt die Verwendung von Metoclopramid auf Grund der zentralnervösen Nebenwirkungen als Motilitätstherapeutikum grundlegend ein. Der Einsatz als Antiemetikum ist noch in engen Grenzen möglich. Sicherlich muss bei der Verwendung der Substanz eine Abwägung der Risiken (Nebenwirkungen, Extrapyramidal motorische Störungen, Interaktionen und QT-Zeit Veränderungen) mit dem therapeutischen Nutzen erfolgen.
Domperidon
Domperidon steht nur zur enteralen Gabe zur Verfügung.
Domperidon ist ein potenter selektiver peripherer Dopamin-D2-Rezeptorantagonist. Durch seine Wirkung in der Area postrema erklärt sich sein zusätzlicher antiemetischer Effekt. Die prokinetische Wirkung ist durch eine Blockade von D2-Rezeptoren in der Ösophagus- und Magenwand zu erklären. Domperidon stimuliert die Ösophagusmotilität und beschleunigt die Magenentleerung. Allerdings steht die Substanz nicht für die parenterale Applikation zur Verfügung, woraus sich in der Intensivmedizin häufig Anwendungseinschränkungen ergeben.
Cholecystokininagonisten
Das Hormon Cholecystokinin (CCK) bewirkt über eine Aktivierung von CCK-A-Rezeptoren eine Steigerung der gastrointestinalen Motiliät und eine direkte starke Kontraktion der Gallenblase. Außerdem steigert CCK die Pankreassekretion. Als potenter CCK-Agonist steht das Peptid Ceruletid (Takus) zur Verfügung, das, parenteral verabreicht, beim postoperativen Ileus die Darmmuskulatur aktiviert. Ceruletid wurde in der Haut des australischen Laubfroschs entdeckt und wird heute synthetisch hergestellt.
Motilinagonisten
Erythomycin wirkt als potenter und selektiver Agonist am Motilinrezeptor und induziert bei parenteraler Gabe und, schwächer, nach oraler Gabe eine Aktivitätsfront (Phase III) in Magen und oberem Dünndarm. Diese Aktivitätsfronten werden sonst lediglich im Rahmen der Nüchternmotilität beobachtet und dienen zur Entleerung von nichtverdaulichen Bestandteilen aus dem Magen. Die Wirkung ist nicht klar dosisabhängig und der maximale Effekt eher mit geringeren als den antibiotischen Dosen (z. B. 50–250 mg/Einzelgabe) zu erzielen. Höhere Dosierungen scheinen die Magenentleerung eher zu hemmen. Eine Zulassung von Erythromycin für diese gastrointestinale Indikation besteht in Deutschland nicht.
Cave
Die breite Anwendung wird durch die fehlende Zulassung, die antibiotische Wirkung und die daraus resultierenden negativen Konsequenzen eingeschränkt.
Auch andere Makrolidantibiotika wie z. B. Roxithromycin scheinen diese motilitätsstimuliernde (Neben)wirkung zu besitzen.
5-HT4-Agonisten
Der 5-HT4-Agonist Prucalopride (Resolor) ist als selektive Koloprokinetikum zur Therapie von therapierefraktärer Obstipation zugelassen. Die prokinetische Wirkung am unteren Gastrointestinaltrakt kann zur Stimulation der Kolonmotilität eingesetzt werden. Daten bei Intensivpatienten liegen noch nicht vor.
Methylnaltrexon und Naloxagol
Methylnaltrexon (Relistor) kann im Gegensatz zu Naloxon die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden und damit in der Peripherie die Opioidwirkung antagonisieren (peripherer μ-Opioidrezeptorantagonist). Dies kann insbesondere bei opioidinduzierten Motilitätsstörungen (Gastroparese, Obstipation) hilfreich sein [4, 5]. Naloxegol (Moventig) ist ein weiterer peripher wirkender selektiver μ-Rezeptor-Antagonist, der – wie Methylnaltrexon – die opioidinduzierte obstipierende Wirkung aufheben kann. Beide Substanzen stehen nur als orale Formulation zu Verfügung.
Linaclotid
Als eine weitere Wirksubstanz steht mit Linaclotid (Constella, Axulta) eine neue Wirksubstanz zur Verfügung. Linaclotid steigert die Aktivität der Guanylat Cyclase C und damit die cGMP-Bildung (zyklisches Guanosinmonophosphat) in den Darmepithelzellen. Durch das cGMP wird der CFTR-Ionenkanal aktiviert, was zu einer Erhöhung der Sekretion von Chlorid, Bikarbonat und Wasser in das Lumen des Verdauungstrakts führt. Durch eine Wirkung auf die enterischen Neurone wirkt Linaclotide zudem schmerzlindernd [6].
Lubiprostone
Ein weiteres sekretionssteigerndes Medikament ist der Chloridkanalaktivator Lubiprostone (Amitizia). Lubiprostone aktiviert den ClC2-Chloridkanal im Dünn- und Dickdarm. Die Kanäle sind an der apikalen Zellmembran der Epithelzellen der Schleimhaut lokalisiert und vermitteln den Transport von Cl--Ionen in das Darmlumen. Dadurch kommt es zu einer deutlichen Flüssigkeitssekretion ins Darmlumen [7].
Obstipation
Obstipation ist charakterisiert durch eine reduzierte Stuhlfrequenz oft mit verlängertem Verweilen im Dickdarm (Koprostase) und mit erschwerter Entleerung eines verhärteten Stuhls. Die Obstipation kann in Kombination mit Atonien auftreten, ist aber begrifflich von diesen zu trennen.
Bewegungsmangel, Medikamente (Opioide), Mangel an Ballaststoffen oder intestinale Motilitätsstörungen (z. B. eine postoperative Paralyse) sind prädisponierende Faktoren.
Auf der Intensivstation ist prophylaktisch eine frühzeitige enterale Ernährung mit ballaststoffhaltiger Nahrung ebenso von Bedeutung wie eine frühzeitige Mobilisierung des Patienten (Fast-Track-Konzept).
Die Defäkation kann teilweise willkürlich beeinflusst (insbesondere unterdrückt) werden. Eine peristaltische Welle transportiert den Fäzes vom mittleren Kolon bis in die Rektumampulle. Die rektale Füllung löst über afferente Neurone dann den Stuhldrang aus. Der Defäkationsreflex lässt sich im Rektum auch durch Zäpfchen oder Einbringung hypertoner oder osmotisch wirksamer Lösung (z. B. Klysmen) erreichen. Zwischen den Stuhlentleerungen befindet sich normalerweise kein Fäzes im Rektum.
Therapie
Laxanzien
Wesentliche Aufgabe der Laxanzien ist es, die eingedickten Stuhlpartikel aufzuweichen und durch Volumenexpansion und Dehnung die Defäkation zu fördern. Laxanzien können 5 verschiedenen Gruppen zugeordnet werden (Tab. 4):
Tab. 4
Übersicht über Laxanzien und ihre Wirkmechanismen
Gleitmittel
Glyzerin (Suppositorien)
Füll- und Quellstoffe
• Agar-Agar
• Methylzellulose
• Guar
• Leinsamen
Osmotisch wirksame Laxanzien
• Glauber- oder Bittersalz
• Natriumhydrogenphosphat
• Docusatnatrium
• Sorbit
• Laktulose
• Macrogol
Antiabsorptiv und sekretagog wirksame Laxanzien
• Rizinusöl (10–30 g per os oder via Magensonde)
• Antrachinonderivate (Dosierung abhängig vom Wirkstoffgehalt der Extrakte)
Diphenolische Laxanzien:
• Bisacodyl (10–20 mg als Supp., dann Wirkungseintritt nach 30–60 min, 5–10 mg per os, dann Wirkungseintritt nach 8–10 h)
• Natriumpicosulphat (10–18 Trpf. per os, Wirkungseintritt nach ca. 4–6 h)
Koloprokinetika
• Prucalopride 2 mg/Tag p.o.
Gleitmittel,
Füll- und Quellstoffe,
osmotisch wirksame Stoffe,
antiabsorptiv und sekretagog wirkende Mittel,
Koloprokinetika.
Viele handelsübliche Präparate beinhalten Kombinationen aus den beschriebenen Gruppen.
In Klysmen und Suppositorien kommt Glyzerin zum Einsatz, welches zusätzlich als hypertone Lösung einen Reiz auf die Rektumschleimhaut ausübt und so die Defäkation auslöst.
Füll- und Quellmittel
Diese Stoffe pflanzlicher Herkunft (Agar Agar, Methylzellulose, Guar, Leinsamen) quellen unter Aufnahme von Wasser leicht auf und werden nicht resorbiert. Das Volumen des Darminhalts wird so erheblich vergrößert, die Darmwand gedehnt und die Defäkation eingeleitet.
Cave
Grundsätzlich sollte beim Einsatz dieser Stoffe auf eine ausreichende enterale Flüssigkeitszufuhr (>2 l/Tag) geachtet werden. Kontraindiziert sind Laxanzien bei Stenosen des Magen-Darm-Trakts und bei mechanischem Ileus.
Osmotisch wirksame Abführmittel
Diese Substanzen halten eine osmotisch äquivalente Menge Flüssigkeit im Darmlumen zurück und wirken so einer Eindickung der Fäzes entgegen. Häufig eingesetzt wurden Sulfationen (Glaubersalz oder Bittersalz), die zur Verhinderung von Flüssigkeitsverlusten in isotoner Lösung eingenommen werden sollten. Inzwischen stehen besser verträgliche Präparate zur Verfügung (Natriumhydrogenphosphat als Klysma, Docusatnatrium als Miniklistier).
Auch diese Substanzen sollten nur noch als Einmalgabe zur präoperativen oder prädiagnostischen Darmreinigung eingesetzt werden. Sie werden bis zu 20 % resorbiert.
Zu den Nichtelektrolyten dieser Gruppe gehören Sorbit, welches häufig Klysmen oder Einläufen zugesetzt wird, Lactilol und Laktulose (Nebenwirkung: erhöhte Darmgasbildung). Eine weitere wichtige Substanzgruppe stellen die Makrogolpräparate dar, die über eine osmotisch wirksame Komponente vermehrt Flüssigkeit im Darmlumen zurückhalten und dadurch zur Verflüssigung des Stuhls und zur Volumenzunahme beitragen.
Antiabsorptiv und sekretagog wirksame Stoffe
Diese Substanzen hemmen die Resorption von Wasser und Natrium und führen zusätzlich zu einem Einstrom von Flüssigkeit, Natrium, Chlorid, Kalium und Kalzium ins Darmlumen mit dem Resultat einer Aufweichung der Fäzes, einer Dehnung der Darmwand und einer reflektorischen Defäkation.
Rizinusöl wirkt als das Triglyzerid der Ricinolsäure anregend auf die Peristaltik im Dünndarm. Es führt häufig zu Durchfällen, Bauchschmerzen und Elektrolytstörungen, weshalb die Substanz heute selten verwendet wird. Weitere Vertreter dieser Gruppe sind die Antrachinonderivate (Sennesblätter, Rhizoma Rhei, Cortex Frangulae, Cascara Sagrada, Aloe etc.), die zeitlich limitiert eingesetzt werden sollten. Abführtees enthalten meist Antrachinonderivate in unterschiedlicher Konzentration. Sie können beim Intensivpatienten nicht empfohlen werden.
Häufig eingesetzte Vertreter der sekretagog wirksamen Laxantien sind die diphenolischen Laxanzien (Bisacodyl, Natriumpicosulphat), die ein geringes Nebenwirkungsspektrum aufweisen. Bisacodyl wird im Darmlumen und in der Darmwand hydrolysiert. Nach Resorption wird die Substanz in der Leber als Diphenol konjugiert und mit der Galle ausgeschieden. Die Konjugate werden im Dünndarm nicht resorbiert und gelangen in den Dickdarm. Dieser Umweg über die Leber erklärt das um 8–12 h verzögerte Einsetzen der Wirkung. Der Effekt von Bisacodyl ist interindividuell sehr verschieden. Während bei einigen Patienten keinerlei Effekt zu beobachten ist, entwickeln sich bei anderen Durchfälle und heftige Bauchschmerzen.
Natriumpicosulphat entfaltet seine Wirkung direkt ohne vorherige Aktivierung in der Leber und hat daher einen schnelleren Wirkungseintritt.
Prokinetisch wirkende Substanzen und selektive Kolonprokinetika
Neben den indirekten Cholinergika, die unspezifisch Motilitätssteigern sind und somit v. a. in der postoperativen Situation eingesetzt werden, stehen auch selektiv wirkende Prokinetika zur Verfügung. Prucaloprid steht als oral applizierbare selektives Koloprokinetikum zur Verfügung. Durch eine agonistische Wirkung am 5-HT4-Rezeptor kommt es zu einer Steigerung der Azetylcholinfreisetzung im enterischen Nervensystem und damit zu einer deutlichen prokinetischen Wirkung. Die Substanz wird insbesondere im Kolon aber auch im Dünndarm und am Magen motilitätssteigernd. Dies kann auch bei Intensivpatienten und in der postoperativen Periode therapeutisch genutzt werden, auch wenn diese Anwendung von der aktuellen Zulassung (symptomatische Behandlung der chronischen Verstopfung beim Erwachsenen) nur partiell gedeckt wird.
Als weiterer Therapieansatz stehen mit Linaclotid und Lubiprostone zwei Substanzen zur Verfügung, die durch Aktivierung von epithelialen Chloridkanälen eine Steigerung der Flüssigkeitssekretion bewirken, damit eine ausgeprägte laxierende Wirkung ausüben.
Diarrhö
Von Diarrhöen spricht man dann, wenn Störungen in der Konsistenz (breiig, flüssig), der Stuhlmenge (>250 g/Tag) oder der Entleerungshäufigkeit (mehr als 3 ungeformte Stühle/Tag) beobachtet werden. Von etwa 9 l Wasser, die physiologischerweise täglich den oberen Gastrointestinaltrakt passieren, gelangen nur 1,5 l ins Zökum und nur 0,15 l werden peranal ausgeschieden. Die Wasserrückresorption im Dünndarm ist an die Resorption von Natrium und Glukose gekoppelt.
Ursachen
Die Unterteilung in akute und chronische Diarrhöen ist für die Intensivtherapie weniger relevant.
Die Differenzierung in infektiöse und nichtinfektiöse Diarrhöen hingegen ist von größter Bedeutung.
Eine infektiöse Genese liegt nahe bei Erbrechen, Fieber, Bauchkrämpfen und Blut im Stuhl. Gleichzeitig können im Stuhl reichlich Leukozyten nachgewiesen werden. Nichtentzündliche Diarrhöen durch toxinbildende Bakterien verursachen kein Fieber, kein Blut und keine Leukozyten im Stuhl.
Häufigste Ursachen von Diarrhöen bei Intensivpatienten
Bei einigen schweren Diarrrhöformen ist der initiale Flüssigkeitsverlust und/oder die Toxinfreisetzung die Ursache für die Kreislaufdysregulation und ggf. die Ursache für den Intensivaufenthalt. Bei diesen Erkrankungen ist es wichtig, die Ausbreitung der oft hochkontagiösen Erkrankung zu verhindern und mittels eines strukturierten Hygienekonzepts (Isolation, Schutzkleidung, etc.) zu stoppen. Dies trifft v. a. für Noro- und Rotavirus sowie für Clostridium-difficile- und EHEC-Infektionen zu, die ein hohes Infektionspotenzial besitzen.
Differenzialdiagnose
Als eine weitere wichtige Differenzialdiagnose kommen chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, M. Crohn) in Frage, die in aller Regel anamnestisch erfragt werden können.
Nichtinfektiöse Diarrhöen treten gehäuft bei Patienten auf, die mit Sondenkost ernährt werden. Wesentlich scheint hierbei der Zusatz von Sorbitol zu sein, aber auch die Applikationsweise der Sondenkost (Dauerinfusion ohne Pause, Bolusapplikation im Dünndarm, Infusionsgeschwindigkeit, Sondenlage) kann hierzu beitragen.
Neben einer adäquaten Basistherapie in Form des Ersatzes von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten sollten mikrobiologische Untersuchungen des Stuhls auf pathogene Keime und Toxine erfolgen.
Viele Antibiotika – besonders aber Lincomycin und Clindamycin – ändern die normale Darmflora dahingehend, dass Clostridium difficile sich exzessiv vermehrt und durch Produktion seines Toxins die Darmschleimhaut schädigen kann (Abb. 3).
Abb. 3
Endoskopische Befunde bei pseudomembranöser Kolitis
×
Die Clostridiumtoxine A und B können im Stuhl mit Hilfe eines Immunoassays auch als Schnelltest nachgewiesen werden. Alternativ kann die Diagnostik durch den typischen endoskopischen Aspekt erfolgen. Hierbei zeigen sich charakteristische weißlich-gelbliche Pseudomembranen aus zerfallener Mukosa und Fibrin und Ulzera mit Granulozyteninfiltrationen. Gefürchtete Komplikationen sind das toxische Megakolon und Perforationen. Die Symptome treten 2–28 Tage nach Beginn und bis zu 3 Wochen nach Absetzen einer Antibiotikatherapie auf.
Therapeutisch werden Metronidazol oder Vancomycin per os verabreicht. Metronidazol sollte nur dann i.v. gegeben werden, wenn eine orale Therapie nicht vertragen wird.
Als neue Therapieoptionen stehen spezifische nicht resorbierbare Antibiotika (Rifaximin und Fidaxomicin) zur Verfügung, die eine hocheffektive und hochwirksame Therapie bei Clostridium-difficile-assoziierter Diarrhö (CDAD) darstellen.
Als weitere therapeutische Maßnahme steht bei therapierefraktären Fällen ein Stuhltransfer („Stuhltransplantation“, fecal micobiota transfer, „FMT“) zur Verfügung. Durch die Übertragung von Spenderstuhl einer gesunden Person wird der Pathomechanismus, der zur Ausbildung des CDAD geführt hat, durchbrochen und auch in bislang therapierefraktären Fällen eine nachhaltige Besserung erzielt. Zur Durchführung sind jedoch wichtige infektiologische und rechtliche Kautelen zu beachten. Eine aktuelle Studie konnte nachweisen, dass mit frischen Stuhlsuspensionen und eingefrorenen Stuhlzubereitungen eine ähnliche klinische Wirkung erzielt werden kann. Dies könnte die klinische Anwendung in Zukunft erleichtern [8].
Prophylaxe
Prophylaktisch sinnvoll ist die Begrenzung der antibiotischen Therapie auf das absolut Notwendige. In einer Untersuchung konnte die Inzidenz von Clostridium-difficile-Infektionen durch enterale Gabe von Saccharomyces boulardii um 50 % reduziert werden [9]. Eine generelle Empfehlung scheint zwar noch nicht sinnvoll, aber bei Risikopatienten (CDAD in der Anamnese) und bei Risikoantibiotika (Clindamycin) ist eine Prophyaxe mit Saccharomyces boulardii zu empfehlen. Wichtig sind die Einhaltung der Hygienerichtlinien und die Isolation von Verdachtsfällen.
Therapie
Schwere Diarrhöen erfordern eine adäquat bilanzierte Substitution der Wasser- und Elektrolytverluste. Bei infektiösen Diarrhöen sind strenge Hygiene- und Isolationsvorkehrungen zu ergreifen, um eine Ausbreitung der Erkrankung zu verhindern.
Zur Reduktion der Wasser- und Elektrolytverluste können – nach Abklärung der Ursache – in ausgewählten Ausnahmefällen Obstipanzien eingesetzt werden. Hierzu stehen pectin- und tanninhaltige Präparate zur Verfügung, die allerdings im Rahmen einer Intensivbehandlung äußerst selten eingesetzt werden. Auch die bei toxischen Enteritiden eingesetzte medizinische Kohle hat eine leicht obstipierende Wirkung, ohne dass dieser Effekt eindeutig nachgewiesen worden ist. Beim Einsatz dieser Substanzen müssen jedoch zahlreiche Arzneimittelinteraktionen berücksichtigt werden.
Bei schweren Diarrhöen kommen Substanzen zum Einsatz, die die Darmpassagezeiten verlängern. Die früher häufig eingesetzte Tinctura opii ist weitgehend durch die Phenylpiperidinpräparate Diphenoxylat und Loperamid ersetzt. Loperamid hat eine stärkere und länger andauernde Wirkung. Diphenoxylat wird ein gewisses Suchtpotenzial zugesprochen. Die Substanz unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz. Loperamid kann per os oder über Magensonde in einer Initialdosis von 2–4 mg appliziert werden.
Cave
Der Einsatz hemmender Substanzen sollte bei bakteriell verursachten Diarrhöen äußerst zurückhaltend erfolgen, da sie insbesondere bei Kolitiden der Ausbildung eines toxischen Megakolons Vorschub leisten können.
Chologen ausgelöste Diarrhöen, z. B. nach ausgedehnten Ileumresektionen oder enteralen Fisteln, können in vielen Fällen durch Bindung der Gallensäuren mit Colestyramin behandelt werden. Colestyramin ist ein hochmolekulares Anionenaustauscherharz, welches Gallensäuren durch Cl-Ionen austauscht.
Dosierung
Initial 3 × 4 g Colestyramin p.o.
Einzelfallberichte weisen auf einen positiven Effekt des α2-Agonisten Clonidin bei der Behandlung anderweitig nicht behandelbarer Diarrhöen hin. Insbesondere bei Patienten mit Kurzdarmsyndrom kann auch ein Therapieversuch mit dem Somatostatinanalogon Octreotid symptomatisch hilfreich sein.
Trotz der infektiösen Ursache ist eine antibiotische Therapie der Erkrankungen meist nicht indiziert oder sinnvoll und kann den Verlauf der Erkrankung negativ beeinflussen. Ebenso ist der Einsatz von Obstipanzien nicht indiziert oder schädlich. Bei den viral bedingten Erkrankungen muss man eine Spontanelimination abwarten. Bei allen bakteriellen Erkrankungen wird man auf eine antibiotische Therapie verzichten, solange keine systemisch-septischen Komplikationen oder andere Organmanifestationen vorliegen.
Perfusionsstörungen des Gastrointestinaltrakts
Cave
Durchblutungsstörungen im Splanchnikusgebiet können eine erhebliche Rolle bei der Entwicklung von Sepsis und Multiorganversagen spielen. Perfusionsstörungen begünstigen bakterielle Translokationen vom Darmlumen in die Blutbahn.
Eine Optimierung der systemischen Hämodynamik durch Katecholamine kann über ein verbessertes HZV auch die Darmperfusion verbessern. Wesentliches Problem dieser Maßnahme ist, dass eine Stimulation von α-Rezeptoren zu erheblichen Durchblutungsstörungen im Bereich des Magen-Darm-Trakts führen kann. Ein Verzicht auf Katecholamine ist trotz dieser Nebenwirkungen oft nicht sinnvoll, da auch ein erniedrigter Perfusionsdruck erhebliche Durchblutungsstörungen des Darms nach sich ziehen kann. Dieser Teufelskreis ist bei vielen Intensivpatienten – insbesondere im Rahmen einer Sepsis – nicht sicher zu durchbrechen.
Durchblutungsstörungen können sich an allen Organen des Gastrointestinaltrakts manifestieren und tragen auch zur Entstehung von Stressorganen (Stressukus Abschn. 4, Stressgallenblase Abschn. 5) und zur Intensivcholangiopathie (Abschn. 6) bei.
Diagnostik
Zum Monitoring der Darmperfusion stehen derzeit keine optimalen, in der klinischen Routine anwendbaren Methoden zur Verfügung. Globale Methoden (Pulmonaliskatheter, Doppelindikatormethode, PiCCO-Messung. transösophageale Echokardiografie) lassen keine Aussagen über regionale Perfusionsverhältnisse zu. Als wenig invasives, aber aufwändiges Verfahren steht die Tonometrie der Magenmukosa zur Verfügung. Der hierbei gemessene, mukosale piCO2 ist ein relativ unspezifischer Marker der Splanchnikusperfusion, der Oxygenierung und der zellulären Energiebalance. Er repräsentiert nicht sicher das gesamte Splanchnikusgebiet.
Das Prinzip der Methode besteht darin, dass von einer CO2-Partialdruckäquilibrierung zwischen Mukosa und dem eingeschlossenen Hohlorgan und/oder einem künstlich platzierten „Hohlraumballon“ ausgegangen wird. Der so gemessene piCO2 lässt Rückschlüsse auf das Organ zu, in dem der Tonometriekatheter platziert wurde. Quantitative Rückschlüsse auf den Blutfluss sind nicht möglich. Bei einer Abnahme des gastrointestinalen Blutflusses unter 50 % des Ausgangswerts kommt es zu einem überproportionalen piCO2-Anstieg wegen verminderten CO2-Abtransports und, bei vermehrter anaerober Energiebereitstellung, zunehmender CO2-Produktion. Umgekehrt nimmt nach z. B. einer Volumentherapie der piCO2-Wert aufgrund der verbesserten CO2-Auswaschung nach kapillärer Reperfusion ab.
Der Wert der Tonometrie liegt eher im Erkennen einer Splanchnikusischämie, bevor der Patient dekompensiert, als darin, eine bereits bestehende Azidose zu bestätigen und zu korrigieren. Das Verfahren ist aufwändig und steht nicht flächendeckend zur Verfügung.
Therapie
Die Aufgabe für den Intensivmediziner besteht in einer der jeweiligen Situation angemessenen Volumen- und Katecholamintherapie.
Die routinemäßige Gabe von Dopamin in der sog. Nierendosis bei allen Intensivpatienten ist nicht sinnvoll. Eine präventive Wirkung von Dopamin im Hinblick auf ein sich entwickelndes Nierenversagen oder gastrointestinaler Komplikationen konnte bisher in keiner Studie belegt werden.
Die Splanchnikusperfusion wird durch Dopamin gesteigert, erhöht zeitgleich aber überproportional den O2-Verbrauch des Darms, woraus in der Summe eine Zunahme der lokalen O2-Schuld resultiert. Wie Adrenalin und Noradrenalin führt auch Dopamin – wenn auch in abgeschwächtem Ausmaß – zu gastrointestinalen Motilitätsstörungen (Kap. „Herz-Kreislauf-wirksame Medikamente in der Anästhesiologie“). In dieser Hinsicht ergaben sich in tierexperimentellen Untersuchungen Vorteile für Dopexamin und Dobutamin.
Die Auswirkungen von Dobutamin auf die Splanchnikusperfusion sind nicht vollständig aufgeklärt. Der β2-Adrenozeptoreffekt führt bei septischen Patienten zu einer Zunahme des Blutflusses. Im septischen Schock konnte durch Zugabe von Dobutamin zu Noradrenalin eine verbesserte Splanchnikusperfusion erreicht werden. Andere Untersucher fanden unter Dobutamin eine inhomogene Splanchnikusperfusion und eine Abnahme des Splanchnikusblutflusses.
Untersuchungen von Dopexamin (synthetisches dopaminanaloges Katecholamin mit Wirkungen auf β2- und DA1-Rezeptoren, in geringem Umfang auch DA2-Rezeptoren) im Tierversuch und am Menschen erbrachten im Hinblick auf die Splanchnikusperfusion bisher überwiegend positive Ergebnisse. Bei septischen Patienten wurde eine Zunahme des Herzzeitvolumens und des Blutflusses im Splanchnikusgebiet (gemessen mit MEGX-Test, ICG-Clearance und gastralem pHi) gezeigt.
Darüber hinaus existieren Hinweise auf eine reduzierte Letalität chirurgischer Intensivpatienten unter einer Anhebung des O2-Angebots (DO2) durch Dopexamin in Kombination mit einer Optimierung des Flüssigkeitsstatus. Andere Studien zeigten trotz Zunahme des O2-Angebots keine Steigerung der O2-Aufnahme im Splanchnikusgebiet. Insgesamt geht man jedoch davon aus, dass Dopexamin über DA1-Rezeptoren den splanchnischen Blutfluss erhöht und eine Umverteilung der Perfusion von der Muskularis zur Mukosa hervorruft.
Nebenwirkungen sind eine reversible Abnahme der neutrophilen Granulozyten und der Thrombozyten. Berichte über Angina-pektoris-Anfälle unter Dopexamin limitieren den Einsatz der Substanz bei entsprechenden Vorerkrankungen.
Der Stellenwert von Dopexamin zur Verbesserung der Splanchnikusperfusion kann aufgrund der noch relativ schmalen Datenbasis derzeit nicht abschließend beurteilt werden ([10]; Kap. „Herz-Kreislauf-wirksame Medikamente in der Anästhesiologie“).
Noradrealin (Arterenol) wirkt durch eine Aktivierung von α-Adrenozeptoren an den Arteriolen und der damit induzierten Vasokonstriktion bluckdrucksteigernd. Hier ist beim Einsatz immer auf eine ausreichende Volumensubstitution zu achten. Arterenol scheint die Splanchnikusdurchblutung weiter zu reduzieren.
Levosimendan ist ein Kalziumsensitizer, der bei der dekompensierten schweren Herzinsuffizienz eingesetzt werden kann. Levosimendan besitzt zusätzlich zu der inotropen Wirkung eine leicht vasodilatatorische Wirkung durch Inhibition der glatten Gefäßmuskulatur, die bei entsprechender Indikation (Herzinsuffizienz) zu einer Steigerung der Durchblutung im Splanchnikusgebiet und der Leber führt und so therapeutisch genutzt werden kann.
Die adäquate Darmperfusion muss ein wesentliches Ziel intensivmedizinischer Kreislauftherapie sein.
Stressulzera, Stressblutungen
Blutungskomplikationen aus Magen und Duodenum gehörten zu den häufigsten und schwerwiegendsten gastroenterologischen Problemen auf der Intensivstation. Mit der Fortentwicklung der Intensivmedizin und der endoskopischen Techniken sowie dem besseren Verständnis der Pathophysiologie stressinduzierter Läsionen ging die Inzidenz und Letalität derartiger Komplikationen zurück [11]. Trotzdem weisen bis zu 15 % der Intensivpatienten eine Ulzeration und Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt auf, wenn sie keine Stressulkusprophylaxe erhalten; die seltener Perforationsrate liegt unter 1 %. Die Stressulkusprophylaxe gehört heute zu den Routinemaßnahmen, trotz der zurückliegenden Diskussionen über eine erhöhte Rate an Keimbesiedelungen und im Rahmen der Anhebung des Magensaft-pH-Werts [12, 13].
Ursachen
Als Ursache für Erosionen oder Ulzera sind neben einer leicht gesteigerten Säuresekretion über zentrale Mechanismen und einer reduzierten Bikarbonat- und Schleimproduktion v. a. Störungen der Mukosadurchblutung und der Mikrozirkulation anerkannt. Als „Stressoren“ sind neben Schmerz und psychischem Stress auch Infekte, Durchblutungsstörungen, Toxine und im Rahmen eines SIRS freigesetzte Mediatoren zu verstehen. Schon wenig mehr als 1 h nach einem akuten Ereignis, z. B. Trauma, hämorrhagischer Schock, kann man an der Magenschleimhaut makroskopische Veränderungen im Sinne von Erosionen erkennen. Endoskopische Reihenuntersuchungen bei solchen Patienten ergaben einen hohen Anteil sowohl an Erosionen als auch an Blutungen, insbesondere dann, wenn nach okkultem Blut gefahndet wurde. Die Angaben zur Häufigkeit schwanken je nach der angewandten Methode (Endoskopie bis Mikroblutuntersuchung) zwischen 3,5 und 60 %.
Von klinisch relevanten Befunden ist auszugehen, wenn makroskopisch sichtbare Blutungen auftreten, z. B. in Form von blutig tingiertem oder kaffeesatzhaltigem Magensaft. Legt man ein solches diagnostisches Vorgehen zugrunde, kommt man auf eine Stressblutungsfrequenz von 0,5–2 %. Auch mit Prophylaxe ist die Stressblutung nicht ausgeschlossen, die Inzidenz liegt bei <1 %.
Die Inzidenz von Stressblutungen auf Intensivstationen ist rückläufig. Die Ursachen hierfür liegen in verbesserten Methoden der Analgesie und Sedierung, der adaptierteren Beatmungsverfahren und der differenzierten Kreislauftherapie. Trotzdem gehört die Stressulkusprophylaxe zu den etablierten Therapiemaßnahmen im Rahmen der Intensivversorgung.
Risikofaktoren
Die klinischen Risikofakten für die Entwicklung eines Stressulkus sind:
Scores, die zur Identifikation von Patienten mit erhöhtem Risiko für eine stressinduzierte Blutung entwickelt wurden, konnten sich in der klinischen Routine bisher nicht durchsetzen. In einer großen prospektiven Kohortenstudie wurden v. a. eine maschinelle Beatmung von mehr als 48 h (Odds Ratio, OR 15,6) und das Vorliegen einer Koagulopathie (OR 4,3) als wesentliche Risikofaktoren für eine Blutung bei Intensivpatienten identifiziert. Das Auftreten einer gastrointestinalen Blutung war mit einer signifikant erhöhten Letalität bei diesen Patienten (49 vs. 9 %) verknüpft [14, 15].
Die Pathogenese des Stressulkus ist noch nicht endgültig geklärt. Jedoch scheint die Ischämie der Magenmukosa, ausgelöst durch ein Schockereignis, der wichtigste pathogenetische Faktor für diese Komplikation zu sein.
Prophylaktische Maßnahmen bestehen deshalb im Wesentlichen in der Vermeidung bzw. Minimierung aller Auslöser eines Multiorganversagens und eines Schockgeschehens, d. h. im frühestmöglichen Einsatz aller notwendigen intensivmedizinischen Maßnahmen.
Die Besiedelung des Magens mit Helicobacter pylori (Hp) scheint auch ein Risikofaktoren für die Entstehung vor Stressulzera bei Intensivpatienten zu sein. In einer Fallkontrollstudie zeigten Patienten mit einer Blutung auf der Intensivstation häufiger einen Hp-positiven Magenschleimhautbefund [16]. Eine Indikation zur prophylaktischen Eradikation ergibt sich aber daraus noch nicht.
Die Inzidenz der Ulkuskrankheit ist hoch. Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren müssen eine suffiziente Prophylaxe erhalten.
Blutungsprophylaxe
Indikationen
Mehrere Stressoren gleichzeitig (Schock, Toxine, Gerinnungsstörungen, niedriger Blutdruck, Hypoxie, Schmerzen etc.) erhöhen das Risiko für Stressblutungen. Durch optimale intensivmedizinische Betreuung (Analgosedierung, antibiotische Therapie, engmaschiges Monitoring und Reduktion der Inzidenz hypotoner oder hypoxischer Zustände, differenzierte Katecholamintherapie etc.) ist es heute möglich, die Stressoren zu reduzieren und dadurch das Risiko für Stressläsionen zu mindern.
Die Säuresuppression ist ein relativ sicherer Schutz gegen stressbedingte Läsionen im Magen-Darm-Trakt und geht mit einer sehr geringen Nebenwirkungsrate einher. Bei entsprechender Risikokonstellation ist eine Stressulkusprophylaxe somit heute als Therapiestandard anzusehen.
Mögliche Nachteile einer Blutungsprophylaxe
Die Säuresuppression mit H2-Rezeptorblockern oder den für diese Indikation nicht explizit zugelassenen Protonenenpumpeninhibitoren (PPI) ist auch über einen längeren Zeitraum ohne größere Nebenwirkungen und wesentliche Nachteile für den Patienten möglich [17].
Cave
Durch die komplette Magensäuresuppression kann es jedoch zu einer Besiedelung des sonst keimarmen Magens mit gramnegativen Keimen kommen.
Diese Keimbesiedelung wurde und wird vielfach wiederum als Ausgangspunkt für Aspirationspneumonien bei beatmeten Patienten angesehen. Daher wird von Kritikern eine generelle Prophylaxe abgelehnt oder es werden Medikamente empfohlen, die zu keiner kompletten Magensäuresuppression führen (z. B. Sucralfat; [18]).
Der wesentliche Vorteil einer Prophylaxe mit Sucralfat wurde neben den niedrigeren Kosten auch in einem möglichen Schutz vor Aspirationspneumonien bei Langzeitbeatmung gesehen. Das Kostenargument ist wegen des Preisverfalls bei den PPI heute nur noch von nachgeordneter Bedeutung.
Die Daten zur Pneumoniehäufigkeit sind uneinheitlich. In einer Studie an beatmeten Traumapatienten konnte kein signifikanter Unterschied in der Pneumonierate zwischen mit Ranitidin bzw. Sucralfat behandelten Patienten nachgewiesen werden [19]. Nach einer prospektiven Studie [20] war die Inzidenz der Pneumonie bei säuresupprimierten und nichtsupprimierten Patienten in den ersten 4 Tagen identisch. Das Erregerspektrum bestand überwiegend aus grampositiven Keimen. Erst ab dem 4. Tag kam es zu mehr Pneumonien mit gramnegativem Spektrum unter Säuresuppression. Bei diesen Patienten konnten 84 % der pneumonieauslösenden Keime gleichzeitig im Magen nachgewiesen werden. Aus dieser Studie wurde gefolgert, dass es bis zum 4. Tag für die Rate der Pneumonien keine Rolle spielt, ob man eine Säuresuppression durchführt oder nicht. Erst bei Langzeitbeatmungen scheint sich eine mögliche Gefährdung durch eine komplette Säureblockade abzuzeichnen. In einer Studie an 1200 maschinell beatmeten Patienten konnte jedoch kein Unterschied in der Pneumonierate zwischen einer mit Ranitidin und einer mit Sucralfat behandelten Gruppe festgestellt werden. Die Blutungsrate war unter Ranitidin signifikant niedriger [10], sodass aus dieser Studie sogar Vorteile einer stärkeren Säureblockade abgeleitet werden können.
Ein weiterer neuer Diskussionspunkt besteht bei der Frage, ob Patienten, die bereits eine enterale Ernährung erhalten, eine zusätzliche Stressulkusprophylaxe erforderlich ist. Zumindest für die Verwendung von H2-Blocker konnte hierbei gezeigt werden, dass enterale Ernährung alleine mit einer geringeren Blutungsrate verbunden war als enterale Ernährung plus H2-Blocker. Eine generelle Empfehlung in dieser Situation ist daher noch nicht möglich [21].
Therapie- bzw. Prophylaxeoptionen
Im Rahmen der Stressblutungsprophylaxe werden verschiedenste Medikamente eingesetzt. Neben der Anhebung des Magensaft-pH-Werts kommt der Schutz der Magenschleimhaut vor der Säureeinwirkung in Frage. Zur Verfügung stehen hierzu Antazida, Sucralfat, H2-Rezeptorblocker, Protonenpumpenhemmer und Pirenzepin.
Antazida
Die Behandlung mit Antazida zur Stressulkusprophylaxe in der Intensivmedizin ist heute als obsolet zu betrachten. Antazida sind Mg- oder Al-Verbindungen, welche die Magensäure zu binden vermögen. Nebenwirkungen sind Störungen des Säure-Basen- und des Elektrolythaushalts, Durchfälle (magnesiumhaltige Präparate) oder Obstipation (aluminiumhaltige Präparate).
Pirenzepin
Pirenzepin als Muskarinrezeptorantagonist hemmt die Magensäuresekretion durch Blockade von ganglionären M1-Cholinrezeptoren. Die Wirksamkeit ist zwar in prospektiven kontrollierten Studien belegt, aber auf Grund der Nebenwirkungen (anticholinerge Wirkungen, hemmende Wirkung auf die Magen-Darm-Motorik) der Substanz heute nicht mehr indiziert.
Histamin-H2-Rezeptorblocker
H2-Rezeptorenblocker ermöglichen eine sichere und kostengünstige Blutungsprophylaxe.
H2-Rezeptorblocker sind enteral und parenteral applizierbare Medikamente, die eine potente Magensäuresuppression induzieren konnten. Cimetidin kann aufgrund zahlreicher Arzneimittelinteraktionen in der Intensivmedizin nicht empfohlen werden. Ranitidin hingegen ist durch geringere Nebenwirkungen gekennzeichnet und daher für eine Stressblutungsprophylaxe geeignet.
Dosierung
Ranitidin 3-mal 50 mg/Tag i.v. als Stressulkusprophylaxe
Famotidin 2-mal 20 mg/Tag i.v. als Stressulkusprophylaxe
Nebenwirkungen der H2-Blocker sind Flush, Obstipation und Diarrhö. Zudem können sie, v. a. Famotidin, besonders bei älteren Patienten zu Unruhezuständen und Verwirrtheit führen.
Protonenpumpeninhibitoren (PPI)
Neben Omeprazol stehen heute mit Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol und Esomeprazol fünf Hemmstoffe der Protonenpumpe der gastralen Parietalzelle zur Verfügung. Davon sind lediglich Pantoprazol und Omeprazol zur i.v.-Therapie zugelassen. Die i.v.-Gabe von Omeprazol hat als Kurz- oder Dauerinfusion zu erfolgen. Omeprazol oder Esomeprazol können in neuer Galenik („multi unit pellet system“, MUPS) aufgelöst und über die Magensonde gegeben werden.
Protonenpumpeninhibitoren (PPI) führen zu einer potenten und, in adäquater Dosierung, kompletten Unterdrückung der Magensäureproduktion. Dadurch wird auch die Menge des Magensekrets drastisch reduziert, was bei Sondenableitung hilfreich bei der Begrenzung des Flüssigkeitsverlusts und der Säure-Basen-Verschiebungen sein kann.
Eine explizite Zulassung zur Stressulkusprophylaxe liegt für keinen der Protonenpumpenhemmer vor. Zur Therapie empfiehlt sich die Gabe einer Initialdosis von 40 mg Omeprazol i.v. gefolgt von einer i.v.-Gabe von 2 × 40 mg/Tag. Die hoch dosierte Gabe von 40 mg initial und anschließend 200 mg/Tag i.v als Dauerinfusion ist für blutende Läsionen sinnvoll und wurde in einer Untersuchung an 60 polytraumatisierten, maschinell beatmeten Patienten mit gutem Erfolg auch zur Stressulkusprophylaxe eingesetzt [22]. Eine andere Studie verglich die Omeprazolsuspension mit Ranitidin: Die Blutungsrate lag bei beiden Therapiegruppen bei 6 %; Pneumonien traten unter Ranitidin bei 14 % und unter Omeprazol bei 3 % der Patienten auf [23, 24].
Cave
Klinisch relevant ist die Interaktion von Omeprazol mit der metabolischen Inaktivierung von Diazepam und Phenytoin durch eine Blockade der Zytochrom-P450-abhängigen Monooxygenasereaktion. Mit einer verzögerten Elimination bzw. mit höheren Plasmaspiegeln dieser Substanzen ist zu rechnen. Weiterhin ist bei hoch dosierter Gabe die mögliche Interaktion von Omeprazol und der Aktivierung von Clopidogrel zu beachten. Hier ist dann der Einsatz von Pantoprazol oder einem anderem Prophylaxeregime zu erwägen.
Sucralfat
Sucralfat, eine Kombination von Aluminiumhydroxid und Saccharosesulfat, ist als Schleimhautprotektivum in die Therapie peptischer Läsionen des Magen-Darm-Trakts eingeführt worden [20]. Einerseits soll Sucralfat einen Schutzfilm über der Schleimhaut bilden und andererseits über eine erhöhte Prostaglandinfreisetzung die Bikarbonat- und Mukussekretion anregen. Beides soll zu einer Stärkung der Mukosabarriere und einer Steigerung der Mukosaregeneration durch eine Verbesserung der Mukosadurchblutung führen.
Dosierung
1 g 6-mal/Tag p.o. oder via Magensonde bzw. bei 1 g 4-mal/Tag [10]
Die prophylaktische Effizienz von Sucralfat ist geringer als die anderer Säureblocker (H2-Blocker, PPI), die unerwünschten Nebenwirkungen ebenfalls. Neben unspezifischen Wirkungen wie Nausea, Schwindel oder Exanthemen steht die durch Aluminium verursachte Obstipation im Vordergrund. In einer kontrollierten Studie an 1600 Personen ergab sich diesbezüglich eine Häufigkeit von 1,4 %.
Andere Maßnahmen, die zur Restitution der Funktionen des Magen-Darm-Trakts beitragen, wie die Beseitigung der Atonie und eine frühzeitige enterale Ernährung, sind per se prophylaktische Maßnahmen im Sinne der Vermeidung von Stressläsionen am oberen Gastrointestinaltrakt [25].
Derzeit liegen keine ausreichenden Daten vor, die eine generelle Empfehlung zur Stressblutungsprophylaxe bei allen Intensivpatienten zulassen würden. Sinnvoll erscheint jedoch die Erstellung eines Algorithmus für jeden Intensivbereich. Bei Hochrisikopatienten sollte eine Stressulkusprophylaxe mit den potentesten Ansätzen (H2-Blocker, PPI) erfolgen, während bei Langzeitbeatmung ohne hohes Risiko Vorteile und Nachteile einer Stressulkusprophyaxe gegeneinander abgewogen werden müssen, ggf. kann hier die enterale (gastrale) Ernährung gewinnbringend eingesetzt werden [26].
Stressgallenblase
Die Inzidenz der sog. Stressgallenblase bei Intensivpatienten wird mit 0,2–18 % angegeben [27, 28]. Besonders betroffen sind Patienten nach großen chirurgischen Eingriffen oder schweren Traumen.
Auslösender Faktor ist ein Ödem des Ductus cysticus, das zu einer Abflussbehinderung der Gallenblase führt. Die Ursache des Ödems ist bisher nicht eindeutig geklärt. Eine wesentliche Rolle scheinen Schockzustände mit temporären Ischämien im betroffenen Bereich zu spielen.
Des Weiteren werden eine Stase der Gallenflüssigkeit (z. B. im Rahmen einer parenteralen Ernährung) sowie ein Reflux von Pankreassekret im Rahmen gastrointestinaler Motilitätsstörungen oder längerfristiger hoch dosierter Opioidtherapie diskutiert. Die Diagnostik beim sedierten und beatmeten Intensivpatienten ist schwierig. Zahlreiche Parameter können bereits im Rahmen der Grundkrankheit erheblich verändert sein. Klinische Symptome sind Fieber (70–9 % aller Fälle), Übelkeit, Erbrechen und eine Abwehrspannung im Bereich des rechten oberen Quadranten des Abdomens. Die Diagnose kann sonographisch erhärtet werden. Allerdings wurden sonographisch zahlreiche Abnormalitäten der Gallenblase diagnostiziert, auch wenn die Patienten nicht unter einer klinisch relevanten Cholezystitis litten. Verlaufskontrollen sind daher von besonderem Interesse.
Die Kontraktionsfähigkeit der Gallenblase kann nach Gabe von Cholezystokinin (CCK) oder Ceruletid untersucht werden. Kann dabei sonographisch keine Kontraktion beobachtet werden, wird eine entsprechende Intervention ebenso erforderlich wie bei einer bereits erfolgten Perforation.
Cave
Innerhalb kurzer Zeit (<48 h) kann es zu einer Perforation der Gallenblase kommen.
Die Therapie der Wahl ist neben der Gabe von Antibiotika (mit ausreichender Wirksamkeit im gramnegativen und anaeroben Bereich) eine Cholezystektomie (offen oder laparoskopisch). Von einigen Autoren wird zur Diagnostik bei Risikopatienten eine Laparoskopie empfohlen. Wird dabei nur eine Entzündung der Gallenblase gesehen, wird unter Sicht eine Gallenblasendränage eingelegt. Kommt eine Nekrose zur Darstellung, ist eine Entfernung der Gallenblase unumgänglich.
Die Intensivcholangiopathie wird bei Patienten mit schweren Polytrauma, Schockgeschehen und nach neurochirurgischen Eingriffen beobachtet und manifestiert sich als exzessiver Anstieg der Cholestaseparameter (γGT, alkalische Phosphatase, Bilirubin) meisten gefolgt von cholangitischen Zeichen und milden Anstieg der Transaminasen [29].
Pathogenese
Die Intenisivcholangiopahie wird vermutlich durch eine starke Vasokonstriktion der A. heptica mit den die intrahepatischen Gallengängen versorgenden Seitenästen und nachfolgender Ischämie der Gallenwegsepithelien ausgelöst [30].
Klinisches Bild
Bei schweren Schockzuständen mit hohen Katecholaminbedarf, bei starken Blutungen (traumatisch, intraoperativ) und bei neurochirurgischen Eingriffen kommt es mit zeitlicher Verzögerung von 5–10 Tagen zu einem sprunghaften Anstieg der Cholestaseparameter (γGT >1000 U/l) gefolgt von einem Anstieg der Bilirubinwerte (>15 mg %) und der Entwicklung einer Cholangitis. Charakteristischerweise sind die Gallenwege bei bildgebenden Verfahren (Ultraschall, CT, MRT, Endosonographie) nicht dilatiert und weisen oft intraduktale Aussparungen auf. Bei einer interventionellen ERCP zeigen sich dann längliche bräunlich-schwärzliche Gallengangsausgüsse (sog. Casts), die aus abgestoßenen Gallengangsepithelien und eingedickter Gallenpigmenten bestehen. Diese können dann aus den Gallenwegen mittels ERCP entfernt werden und so das Abflusshindernis beseitig werden.
Die Diagnostik beruht auf der typischen Anamnese und dem klinischen Verlauf. Bildgebende Verfahren zeigen oft keinen wegweisenden Befund. Gelegentlich kann beim transabdominellen Ultraschall oder der Endosonographie eine längliche echodichte Doppelkontur im Gallengangslumen identifiziert werden. Der beweisende Befund ergibt sich bei der interventionellen ERCP (Abb. 4) mit der Extraktion von Gallengangscasts aus den Gallenwegen. Differenzialdiagnostisch sind sicherlich medikamententoxische (cholestatische) Leberschäden und Leberversagen im Rahmen eines septischen Multiorganversagens zu nennen.
Abb. 4
Typisches ERC-Bild einer Intensivcholangiopathie mit perlschnurartigen Gallenwegen und intraductalen Casts. a Ausgeprägte Gallenwegsveränderungen (Frühveränderungen) bei Polytraumapatienten (männlich 24 J). Nachweis von intraluminalen Cast-Material. b Chronisches Stadium der Gallengangsveränderungen insbesondere des rechtsseitigen intrahepatischen Gangsystems mit perlschnurartigen Gallengangserweiterungen und multiplen subsegmentalen Stenose. Filiforme Abgangsstenosen des rechtsseitigen Gangsystems, Nachweis von Doppelkontouren als Hinweis für Cast Material (männlich, Polytrauma 24 J). c Hochgradige Gallenwegsveränderungen im rechtsseitigen Gangsystem, der Abgang des linksseitigen Gangsystems ist komplett stenosiert und das linksseitige Gangsystem ist nicht kontrastiert (männlich, Polytrauma, 34 J)
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Die Gallengangsausgüsse führen über die Abflussbehinderung und den Gallestau zu chronischen Entzündungsreaktionen in den Gallenwegen mit Stenosierung und Sklerosierung der Gallenwege, bis hin zum Vollbild einer sekundär sklerosierenden Cholangitis und im Endstadium mit einer Leberzirrhose. Im Endstadium ähnelt das Krankheitsbild den Gallenwegsveränderungen wie sie gelegentlich nach Lebertransplantation beobachtet werden („vanishing bile duct syndrome“), das vermutlich ebenfalls durch eine Ischämie der Gallenwege verursacht ist.
Die Prognose des Krankheitsbilds ist schlecht und einige Patienten müssen wegen der massiven Gallengangveränderungen und den Folgen der chronischen Gangsklerose und Leberzirrhose einer Lebertransplantation zugeführt werden. Ob die frühzeitige endoskopische Intervention und Wiederherstellung des Galleabflusses die Prognose verändert ist bisher nicht eindeutig geklärt. Nach der Lebertransplantation haben die Patienten eine gute Langzeitprognose [31].
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