Pädiatrie
Autoren
Brigitte Stiller

Arterielle Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen

Während mehr als 20 % der Erwachsenen von Bluthochdruck betroffen sind, ist dieser im Kindesalter eine zwar seltene, aber oftmals nicht erkannte Erkrankung. Unbehandelt führt Bluthochdruck unabhängig von der Ätiologie zur Arteriosklerose und weiterer Progredienz von Gefäßveränderungen. Daher hat bereits der Bluthochdruck im Kindesalter eine erhöhte Morbidität und Letalität im späteren Lebensalter zur Folge. Um das Risiko späterer zerebrovaskulärer ischämischer oder hämorrhagischer Ereignisse zu reduzieren, ist die frühzeitige Diagnosestellung und Behandlung auch bei asymptomatischen Kindern und Jugendlichen wichtig.
Während mehr als 20 % der Erwachsenen von Bluthochdruck betroffen sind, ist dieser im Kindesalter eine zwar seltene, aber oftmals nicht erkannte Erkrankung. Unbehandelt führt Bluthochdruck unabhängig von der Ätiologie zur Arteriosklerose und weiterer Progredienz von Gefäßveränderungen. Daher hat bereits der Bluthochdruck im Kindesalter eine erhöhte Morbidität und Letalität im späteren Lebensalter zur Folge. Um das Risiko späterer zerebrovaskulärer ischämischer oder hämorrhagischer Ereignisse zu reduzieren, ist die frühzeitige Diagnosestellung und Behandlung auch bei asymptomatischen Kindern und Jugendlichen wichtig.
Definition
Als arterielle Hypertonie bezeichnet man eine dauerhafte Erhöhung des systolischen und/oder diastolischen Blutdruckwertes über der 95. Perzentile der Altersnorm. Es sollten mindestens 3 Messungen zu verschiedenen Gelegenheiten erfolgt sein. Blutdruckwerte bis zur 90. Perzentile bezogen auf Geschlecht, Alter, Körpergröße gelten als normal, Werte zwischen der 90. und der 95. Perzentile als hochnormal (Abb. 1).
Ein Blutdruck von 120/80 sollte bei Schulkindern und Jugendlichen nicht überschritten werden, bei Säuglingen sollten systolisch 105 mmHg nicht überschritten werden. Die Deutsche Hochdruckliga hat aktuell für den oberen Zielblutdruck Erwachsener einen Korridor von 125–134 mmHg systolisch empfohlen, in Abhängigkeit vom kardiovaskulären Risiko, und <85 mmHg für den diastolischen Blutdruck. Als Basis gilt die konventionelle Praxismessung, sitzend nach >5 min Ruhe, mindestens 2 Messungen mit Abstand von 1 Minute und Angabe des niedrigeren Wertes. Neue amerikanische Leitlinien nach der SPRINT-Studie sprechen beim Erwachsenen von manifester Hypertonie, ab 120/80. Damit werden >40 % aller Amerikaner zu Patienten und bekommen nebenwirkungsträchtige Medikamente empfohlen.
Normwerttabellen für den Blutdruck im Kindesalter wurden in verschiedenen Studien erstellt (Abb. 1).
Ätiologie
Unterschieden werden essenzieller arterieller Hypertonus und sekundärer, organisch bedingter Hypertonus.
Im Säuglings- und Kleinkindesalter überwiegen die sekundären Formen der arteriellen Hypertonie, wobei die häufigste Ursache neben den renovaskulären Erkrankungen (Kap. „Renale Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen“) die Aortenisthmusstenose darstellt.
Ursachen der sekundären arteriellen Hypertonie im Kindesalter
Bei der essenziellen Hypertonie sind die Kinder oft übergewichtig und haben eine positive Familienanamnese mit erhöhten Serumtriglyzeridwerten, niedrigem HDL-Cholesterinspiegel und anderen kardiovaskulären Erkrankungen in der Familie.
Gelegentlich entwickelt sich eine Hypertonie nach Einstellung auf Medikamente ober bei Missbrauch von Medikamenten oder stimulierenden Substanzen.
Medikamente, die einen Hypertonus auslösen können
  • Schleimhautabschwellende Nasentropfen (Phenylephrin, Epinephrin, Oxymetazolin)
  • Nichtsteroidale Antirheumatika
  • Glukokortikosteroide
  • Immunsuppressiva (Calcineurininhibitoren: Ciclosporin, Tacrolimus)
  • Mineralokortikoide (Fluorocortisol, -prednison)
  • Ketokonazol
  • Lakritze
  • Sexualhormone (Östrogene, Gestagene, Androgene)
  • Anästhetika (Ketamin, Naloxon)
  • Antiemetika (Metoclopramid, Alizaprid)
  • Stimulanzien (Amphetamine, Kokain, Alkohol, Koffein, Nikotin, Energy-Drinks)
Cave! Bei Kindern mit „Hyperaktivitätssyndrom“ kann die medikamentöse Einstellung mit Methylphenidat zu arteriellem Hypertonus führen. Frühgeborene oder Kinder, die in der Neonatalperiode einen Nabelarterienkatheter hatten, weisen ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Hypertonus auf.
Pathogenese
Der Blutdruck wird durch das Herzzeitvolumen und den peripheren Gefäßwiderstand beeinflusst. Hier liegt ein komplexer Regulationsmechanismus vor, in dem sowohl das vegetative Nervensystem als auch das endokrinologische System ineinandergreifen. Der Sympathikotonus wird in der Medulla oblongata reguliert und von Hypothalamus und Kortex moduliert. Der Sympathikotonus erreicht schließlich über Rückenmark und Grenzstrang die Endorgane der Kreislaufregulation (Nieren, Blutgefäße). Die Endorgane bestimmen letztlich den Blutdruck. Hinzu kommen hormonelle Einflüsse aus der Hypophyse und der Nebenniere. Die parasympathische Gegenregulation mit Stimulation von Barorezeptoren sorgt letztlich für einen Reflexbogen, der wieder zur Medulla oblongata zurückführt.
Bei der sekundären Hypertonie liegen renale (75 %), kardiovaskuläre (15 %) und endokrine Ursachen (5 %) vor, welche systematisch behandelt werden sollten (renale Hypertonie, Kap. „Renale Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen“).
Langfristige Endorganschäden bei arterieller Hypertonie
  • Linksventrikuläre Hypertrophie
  • Mikroalbuminurie, Proteinurie, Niereninsuffizienz
  • Hypertensive Enzephalopathie
  • Fundus hypertonicus, Papillenödem, Netzhautblutung und -ablösung
Langfristige kardiovaskuläre Folgeerkrankungen bei arterieller Hypertonie
Diagnose
Zur Diagnostik stehen verschiedene Methoden zur Verfügung:
Klinische Untersuchungen
Während der ausführlichen Eigen- und Familienanamnese bezüglich Diabetes, Hyperlipämie, Hypertonie, kardiovaskulären Erkrankungen und Adipositas sollte auch die Perinatalperiode erfragt werden. Risikofaktoren zur Entwicklung der späteren arteriellen Hypertonie sind: Frühgeburt, Mangelgeburt bei intrauteriner Wachstumsretardierung, Oligo- oder Polyhydramnion und die postnatale Anlage eines Nabelarterienkatheters.
Ferner muss anamnestisch nach Thorax- und Kopfschmerzen, Nasenbluten, Flush-Symptomatik, Erbrechen, Flankenschmerz, Polyurie, intermittierender Hämaturie und temporären Sehstörungen gefragt werden.
Die häufigste Ursache einer kardiovaskulären Hypertonie ist die Aortenisthmusstenose. Diese Fehlbildung führt zu einer Blutdruckerhöhung im prästenotischen Bereich (RR-Messung rechter Arm) und zu einer Minderdurchblutung im poststenotischen Bereich. Hier sollte als Referenzwert der Blutdruck an den Beinen gemessen werden. Der Abgang der A. subclavia sinistra kann bereits auf Höhe der Isthmusstenose liegen und falsch niedrige Werte anzeigen. Bei der Auskultation sollte zum Ausschluss der Aortenisthmusstenose neben der vorderen Thoraxapertur auch am Rücken zwischen den Schulterblättern abgehorcht werden.
Der Blutdruck sollte mit passender Manschette bei ruhigem Kind am rechten Arm gemessen werden. Bei der erstmaligen Blutdruckmessung sollte die Messung einmalig an allen Extremitäten erfolgen. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Blutdruckmessung aufwendig und ergibt bei unsachgemäßer Durchführung falsche Werte. In diesem Alter ist eine oszillometrische Messung am ehesten zuverlässig. Die Manschette muss der Körpergröße des Kindes entsprechen. Zu kleine Manschetten erzeugen falsch hohe Werte. Der aufblasbare Teil der Manschette sollte zwei Drittel des Oberarms umschließen. Die breiteste Manschette, die bei angewinkeltem Arm noch bequem angelegt werden kann, ist am besten geeignet.
Die wiederholte 24-h-Langzeit-Blutdruckmessung ermöglicht Aussagen über periodische Blutdruckspitzen, ferner über Blutdruckverhalten bei Belastung und über die zirkadiane Variabilität des Blutdrucks. Ferner hilft sie, eine harmlose „Praxishypertonie“ auszuschließen.
EKG und Echokardiografie sind bei der Erstdiagnose obligat. Im EKG sollten Zeichen der Linkshypertrophie ausgeschlossen werden. Bei manifester Hypertonie ist ferner die Augenhintergrunduntersuchung notwendig, die zum Ausschluss eines Fundus hypertonicus, also einer pathologischen Veränderung an den Netzhautarterien, dient.
Befundkonstellation bei essenzieller Hypertonie
Folgende Befundkonstellation ist charakteristisch für eine essenzielle Hypertonie:
  • fortgeschrittenes Schulalter,
  • positive Familienanamnese,
  • moderate Erhöhung des systolischen Wertes,
  • Variabilität bei nachfolgenden Messungen,
  • hoher Ruhepuls, ausgeprägte Stressreaktion mit überschießendem Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck,
  • Adipositas, ungenügende Bewegung.
Befundkonstellation bei sekundärer Hypertonie
  • Lebensalter unter 10 Jahre,
  • plötzlicher Beginn der Symptomatik,
  • typische Vorerkrankungen,
  • Auffälligkeiten bei körperlicher Untersuchung, z. B. Mangelgedeihen,
  • fehlende positive Familienanamnese.
Indikationen zur Blutdruckmessung
  • Screening:
    • Vorsorgeuntersuchungen ab dem Schulalter,
    • bei jedem unklaren Krankheitsbild.
  • Gezielte Messung bei:
    • Verdacht auf renale Erkrankung,
    • Verdacht auf kardiale Erkrankung,
    • akuter neurologischer Erkrankung (Krampfanfall, Bewusstseinstrübung etc.),
    • Nasenbluten,
    • familiärer Belastung,
    • vor und während spezieller Medikamenteneinstellung (Tab. 1).
Tab. 1
Antihypertensive Medikamente im Kindesalter
Medikament
Dosierung
(mg/kg KG pro Tag)
Dosisintervall
(h)
Wirkungen
Nebenwirkungen
Diuretika
Blutvolumen ↓
 
Hydrochlorothiazid
1–2
12
Vasodilatation
Hypokaliämie, Hyperurikämie
Furosemid
0,5–5
8–12
 
Hypokaliämie
Sympathikushemmstoffe
Herzzeitvolumen ↓
Bradykardie, Sedierung
Metoprololsuccinat
0,1–1
12
Vasodilatation
Bradykardie
Atenolol (β-Blocker)
1–2
24
  
Prazosin (α1-Blocker)
0,02–0,5
8–12
Vasodilatation
Tachykardie, orthostatischer Kollaps
Clonidin
0,005–0,03
8–12
Zentrale Erregung des Baroreflexes
Sedierung
Kalziumantagonisten (Retardpräparate)
Kalziumkanalblockade, Vasodilatation
Tachykardie, Ödeme, Flush
Nifedipin
0,5–3
8–12
  
ACE-Hemmer
  
Hemmung des Konversionsenzyms, Vasodilatation
Nierenversagen bei eingeschränkter Funktion
Captopril
0,5–3
<6 Monate: 0,05–0,5
8
 
Leukozytopenie
Enalapril
0,15–0,5
24
  
Angiotensin-II-Rezeptorblocker
Angiotensin-II-Rezeptorblockade, Vasodilatation
Hyperkaliämie, Neutropenie
Losartan
0,7–1,4
24
 
Valsartan
1–3
24
Angiotensin I Rezeptorblocker
 
Vasodilatatoren
  
Vasodilatation
 
Minoxidil
0,1–0,5
12
Salz- und Wasserretention, sympathische Gegenregulation
Hypertrichiose
Labordiagnostik
  • Primär:
    • Blutbild,
    • Harnstoff und Kreatinin,
    • Serumelektrolyte,
    • Blutfette (Cholesterin, Triglyzeride),
    • Blutzucker, nüchtern,
    • Urinstatus und -elektrolyte.
  • Erweitert:
    • thyroidstimulierendes Hormon (TSH), freies Trijodthyronin (T3), freies Thyroxin (T4),
    • Renin, Aldosteron und Kortisol,
    • HbA1C,
    • 24-h-Urin auf Katecholamine,
    • Parathormon,
    • antinukleäre Antikörper (ANA), Erythrozyten-Senkungsreaktion (ESR), C-reaktives Protein (CRP), Anti-dsDNA, antinukleäre zytoplasmatische Antikörper (ANCA),
    • Toxikologiescreening,
    • Schwangerschaftstest.
Bildgebende Diagnostik
Die bildgebende Diagnostik umfasst die Echokardiografie und Sonografie des Abdomens mit Ausmessung der Größe der Nieren und dem Doppler der Nierenvenen- und Nierenarterienflüsse.
Klinische Symptome
Kinder mit arterieller Hypertonie sind oft beschwerdefrei. Im weiteren Verlauf kommt es zu Sehstörungen, Nasenbluten und vermehrten Kopfschmerzen.
Im Rahmen einer hypertensiven Krise treten Symptome einer Hochdruckenzephalopathie auf, welche mit Bewusstseinsstörung, Schwindel, neurologischen Ausfallerscheinungen, Sehstörungen, Kopfschmerzen und möglicherweise auch einem zerebralen Krampfanfall vergesellschaftet sind (Abschn. 1).
Therapie des Hypertonus
Es gibt nichtmedikamentöse und medikamentöse Therapien:
Nichtmedikamentöse Therapie
Nach Ausschluss behandelbarer grundlegender Erkrankungen, die zum Hypertonus führen, sollte zeitgleich mit einer medikamentösen Therapie auch die nichtmedikamentöse Therapie eingeleitet werden. Hierzu gehört in erster Linie bei Adipositas die Gewichtsreduktion durch eine Verminderung der Fettaufnahme und der Kochsalzzufuhr. Stattdessen sollten Früchte und Gemüse in der täglichen Nahrungsaufnahme einen höheren Stellenwert erlangen. Neben der Ernährungsumstellung ist die körperliche Aktivität durch Ausdauertraining (3- bis 5-mal/Woche 30 min) wesentlich. Der Ausdauersport führt zur Dämpfung des Sympathikus, ferner erfolgt durch Gewichtsabnahme und Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit eine Reduktion der Salzempfindlichkeit, und der Blutdruck nimmt ab. Ausdauersportarten wie Radfahren, Joggen, Schwimmen und Tanzen sind empfehlenswert. Durch ein Tagebuch mit der genauen Dokumentation der täglichen Blutdruckwerte, des Gewichts und der Nahrungsaufnahme kann dieser Weg unterstützt werden. Tabakkonsum und Energy-Drinks sind unbedingt zu vermeiden. Allerdings ist diese „Lifestyle-Änderung“ im Kindes- wie auch im Erwachsenenalter sehr schwer und nur von der Minderheit der Patienten durchzuhalten. Aus der Kenntnis dieser Realität heraus sollte ein ausgeprägter Hypertonus kombiniert medikamentös und nichtmedikamentös behandelt werden, um nicht zu viel Zeit zu verlieren. Gelingt die Lebensumstellung, können die medikamentösen Blutdrucksenker nachfolgend ausgeschlichen werden.
Medikamentöse Therapie
Bei Kindern mit chronischer arterieller Hypertonie stehen Medikamente mit folgenden Wirkansätzen zur Verfügung:
1.
Renin-Angiotensin-System (RAS):
a.
ACE-Hemmer
 
b.
Angiotensin-II-Blocker (AT-II-Blocker),
 
c.
AT-I-Blocker,
 
 
2.
β-Blocker,
 
3.
Kalziumantagonisten,
 
4.
Diuretika.
 
Bei vorbestehenden Nephropathien oder bei Proteinurie sollten RAS-wirksame Medikamente bevorzugt werden. In einigen Fällen müssen zur wirksamen Blutdrucksenkung Kombinationstherapien begonnen werden. Einen nachgewiesen additiven Effekt haben Kombinationen aus RAS-Inhibitoren + Diuretikum oder Kalziumantagonisten, ebenso wie die Kombination von β-Blocker + Kalziumantagonisten. Tab. 1 zeigt Antihypertensiva und deren Dosierungsempfehlungen.
Unerwünschte Wirkungen
Unter Kalziumantagonisten können Kopfschmerzen, Flush und Ödeme auftreten. Unter Diuretika und β-Blockern ist eine Asthenie möglich. Fast nebenwirkungsfrei sind die AT-II-Blocker.
Nebenwirkungen oder Müdigkeit durch eine zu rasche Blutdrucknormalisierung führen zu schlechter Compliance, da die Mehrzahl der Hypertoniker im Kindes- und Jugendalter bezüglich des Hypertonus asymptomatisch war. Es empfiehlt sich eine einschleichende Dosierung mit ambulanter Dosissteigerung alle 4–6 Wochen.
Häufig über den Tag verteilte Medikamentenverordnungen führen ebenfalls zu einer schlechten Compliance. Medikamente mit einmaliger täglicher Einnahme sind zu bevorzugen. Die im Jugendlichen- und Erwachsenenalter empfehlenswerten Retardpräparate sind für kleinere Kinder nicht möglich, da diese Medikamente nicht zerkleinert werden dürfen und keine Suspensionen herstellt werden können.

Hypertensive Krise

Ätiologie
Ursächlich muss im Säuglingsalter besonders an die Aortenisthmusstenose und Nierenvenen- oder Nierenarterienthrombose gedacht werden. Im späteren Kindesalter kommen ursächlich bei hypertensiver Krise parenchymale Nierenerkrankungen, bei Mädchen eine Schwangerschaft, die Aortendissektion, Stoffwechselerkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Medikamentenmissbrauch, Drogen und Alkohol in Betracht. Chronische Glomerulonephritiden gehen seltener mit Krisen als mit kontinuierlicher Blutdruckerhöhung einher.
Klinische Symptome
Die hypertensive Krise kann sich akut mit Endorganstörungen von Herz, Auge, Niere und Gehirn manifestieren:
Kardiovaskuläre Manifestation
Linksventrikuläre Hypertrophie kann zu nachfolgendem Linksherzversagen mit Dyspnoe, Brustschmerz und Rhythmusstörungen und zu koronarer Herzkrankheit führen.
Neurologische Manifestation
Der Verlust der zerebralen Autoregulation kann mit Störung der Blut-Hirn-Schranke und endothelialer Dysfunktion, Hirnödem und Mikrohämorrhagien einhergehen. Mögliche Symptome sind Krampfanfälle, Bewusstseinstrübung, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie fokale neurologische Ausfälle und die Fazialisparese. Bei dem posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) sind überwiegend okzipital-parietal die weiße Substanz und möglicherweise auch die Basalganglien, das Kleinhirn und der Hirnstamm betroffen. Die MRT ist wegweisend, die Symptome meist komplett reversibel.
Renale Manifestation
Hämaturie, Flankenschmerz und Oligurie zeigen die renale Beteiligung. Hypertensive Nierenschäden betreffen präglomeruläre Gefäße oder die Glomerula. Bei längerfristigem Hochdruck entsteht eine Nephrosklerose.
Ophthalmologische Manifestation
Retinale Blutung, Visusverlust, akute ischämische Optikusneuropathie und Rindenblindheit sind bei hypertensiven Krisen beschrieben. Der Visusverlust ist nicht immer reversibel. Die Funduskopie sollte vom erfahrenen Augenarzt durchgeführt werden.
Therapie
Die hypertensive Krise ist ein Notfall und muss prompt erkannt und auf der Intensivstation zügig behandelt werden, um Organschäden zu verhindern. Der Blutdruck sollte invasiv mittels Radialis- oder Femoralarterie kontinuierlich gemessen werden. Innerhalb der 1. Stunde sollte er nicht mehr als 25 % gesenkt werden. Die komplette Normalisierung sollte innerhalb der nächsten 24–48 Stunden erfolgen. Die Dosierungsempfehlungen für intravenöse Medikamente wie Natrium-Nitroprussid, Nifedipine, Esmolol, Clonidin, Hydralazin, Phentolamin zeigt Tab. 2.
Tab. 2
Medikamente zur Therapie der hypertensiven Krise im Kindesalter
Medikament
Dosierung
Applikationsart
Wirkungseintritt (a)
Wirkungsmaximum (b)
Wirkungsdauer (c)
Bemerkungen
Wirkstoff
Medikamentenname
Nifedipin
z. B. Adalat, Nifedipin-ratiopharm, Corinfar
0,25–0,75 mg/kg KG;
sublingual oder oral;
max. 3 mg/kg KG/Tag (Maximaldosis 1 mg/kg KG alle 8 h)
(a) Nach 5 min,
(b) nach 30 min,
(c) 3–6 h
Gleiche Dosis kann nach 15–30 min erneut verabreicht werden
z. B. Adalat pro infusione
10–20 mg/m2 KOF/Tag i.v.
-
-
Dihydralazin
z. B. Nepresol inject, Depressan
0,2–0,4 mg/kg KG i.v.;
max. 25 mg
(a) Nach 1–10 min,
(b) nach 10–80 min,
(c) 1–4 h
Effekt oft unzureichend;
Nebenwirkung: Tachykardie
Natrium-Nitroprussid
z. B. Nipruss
0,5 μg/kg KG/min i.v.;
Infusionsrate ständig aktuellem Blutdruck anpassen;
max. 8 μg/kg KG/min
(a) Sofort,
(b) nach 1 min,
(c) 10 min
Als Ultima Ratio bei Therapieresistenz, kontinuierliche Überwachung!
Bei Niereninsuffizienz Thiozyanatvergiftung möglich
Urapidil (z. B. Ebrantil) ist ein hochwirksamer akuter Blutdrucksenker, der unter intensiver Kreislaufüberwachung mit arterieller blutiger kontinuierlicher Druckmessung in Einzelfällen sehr erfolgreich bei hypertensiven Krisen eingesetzt wird.
Weiterführende Literatur
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