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Über dieses Buch

Eine adäquate Therapie von Schmerzen bei Kindern, egal welchen Alters, stellt die beste Prävention von chronischen Schmerzen dar.

Lesen Sie in dem Standardwerk zum Thema nach, wie Sie gezielt die Therapie gestalten können: - Aktuelle Erkenntnisse zum Schmerzgeschehen bei Kindern, deren Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung, - Möglichkeiten zur Schmerzanamnese, medikamentösen Therapie und psychologischen Intervention, - Hinweise zur speziellen Pflege inkl. alternativer Pflegemethoden, - Ambulante und stationäre multimodale Schmerztherapie.

Die 5. Auflage erscheint komplett aktualisiert und fachlich erweitert. Neu sind die Themen Gesprächsführung bei chronisch schmerzkranken Kindern und Jugendlichen, Qualitätssicherung in der postoperativen Schmerztherapie, Therapie chronischer Schmerzen bei jungen Erwachsenen und mehr.

Plus: Online-Zusatzmaterial u.a. mit zusätzlichen Informationen zur Fort- und Weiterbildung.

Wissenschaftlich fundiert und praktisch anwendbar: Zahlreiche Tabellen, Fragebogen und Dokumentationshilfen zu Medikamentendosierungen, Überwachungsbogen, Adressen von Websites und Selbsthilfegruppen. Ein idealer Begleiter für alle Mitglieder im therapeutischen Team: Pädiater, Anästhesisten, Schmerztherapeuten, Physiologen, Psychologen und Kinderkrankenschwestern.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

I Grundlagen

Frontmatter

1. Was ist Schmerz?

In diesem Kapitel wird der Begriff Schmerz definiert und die Abgrenzung zwischen akuten und chronischen Schmerzen besprochen. Weiterhin wird eine biopsychosoziale Sichtweise zum Schmerzverständnisbiopsychosoziales ModellSchmerzverständnis vermittelt.

Julia Wager, Boris Zernikow

2. Pathophysiologie

Schmerz hat eine wichtige Warnfunktion im Körper. An der Nozizeption sind Nozizeptoren, sensorische Nervenfasern und zentrale Strukturen beteiligt, deren Aufbau und Funktion erklärt werden. Mechanismen der neurogenen Entzündung sowie des neuropathischen Schmerzes werden ebenso erläutert wie zentrale Sensibilisierungsprozesse. Zentrale und periphere Kontrollmechanismen der Nozizeption spielen eine wichtige Rolle für das Schmerzempfinden und eine mögliche Chronifizierung.

Michael Schäfer

3. Nozizeptives System von Früh- und Neugeborenen

Das nozizeptive System ist in den ersten Lebenswochen extremen Reifungsprozessen unterworfen, die das periphere sensible Nervensystem, die spinale Reizübertragung und die supraspinale Schmerzverarbeitung ebenso betreffen wie die segmentale und absteigende Schmerzhemmung. Dabei spielen Veränderungen der exzitatorischen und inhibitorischen Neurotransmitter eine wichtige Rolle. Schon kleine Frühgeborene sind zur Nozizeption fähig, die Inhibition ist wenig ausgebildet. Es besteht die Gefahr der Entwicklung pathologischer Schmerzzustände (Sensibilisierung). Diese gilt es durch eine adäquate Therapie zu vermeiden.

Jürgen Sandkühler, Justus Benrath

4. Differenzialdiagnose der Schmerzursachen

Die erfolgreiche Therapie akuter und chronischer Schmerzen wird durch eine adäquate Diagnose erleichtert. Eine standardisierte Anamnese erleichtert das Auffinden kausal behandelbarer Schmerzursachen, die nicht immer am eigentlichen Schmerzort zu finden sind. Bei lang anhaltenden Schmerzen ohne Progression nimmt die Wahrscheinlichkeit von Organschäden ab, die Bedeutung psychosozialer Faktoren sowie einer neurobiologischen Sensibilisierung zu. Differenzialdiagnosen akuter und chronischer Bauch-, Kopf- sowie Muskel- und Gelenkschmerzen werden tabellarisch dargestellt.

Erik Michel, Boris Zernikow

5. Epidemiologie funktioneller Schmerzen

Funktionelle Schmerzen sind im Kindes- und Jugendalter häufig. Es wird eine steigende Prävalenz beobachtet. Dies betrifft Kopf- und Bauchschmerzen ebenso wie muskuloskelettale Schmerzen und Rückenschmerzen. Ausführlich werden epidemiologische Erkenntnisse kritisch beleuchtet. Ein besonderer Schwerpunkt ist die Berücksichtigung einer schmerzbedingten Beeinträchtigung in epidemiologischen Studien.

Birgit Kröner-Herwig

6. Messen und Erfassen von Schmerz

Die Erfassung von Schmerzen ist eine notwendige Voraussetzung für deren Behandlung. Jedoch lässt sich Schmerz nicht objektiv abbilden, sondern ist ein subjektives Erlebnis. Eine besondere Herausforderung ist die Schmerzerfassung daher bei Patienten, die nur eingeschränkt kommunizieren können wie Säuglinge, Kleinkinder oder geistig behinderte Kinder. Hier können standardisierte Instrumente zur Fremdbeobachtungen genutzt werden, um Schmerzen zu detektieren. Sind Kinder und Jugendliche in der Lage, selber ihr Schmerzerleben zu beschreiben, sollte dies über zuverlässige Selbstbeurteilungsinstrumente erfolgen. Neben spezifischen Schmerzcharakteristika muss diese Beschreibung auch die mit Schmerz einhergehenden emotionalen und motivationalen Komponenten umfassen. Schließlich können auch relevante elterliche Parameter mithilfe von Fragebögen erfasst werden.

Julia Wager, Tanja Hechler, Christoph Hünseler, Boris Zernikow

II Im Fokus: medikamentöse Schmerztherapie

Frontmatter

7. Klinisch-pharmakologische Grundlagen der Schmerztherapie

Ein Verständnis pharmakologischer Grundlagen der Schmerztherapie ist für die klinische Arbeit von immenser Bedeutung. Wichtige Körperfunktionen, die pharmakokinetische Parameter von Analgetika bestimmen, sind enormen Reifungsprozessen unterworfen. Dies gilt auch für Zielstrukturen der Analgetikabehandlung wie Opioidrezeptoren. Für Nichtopioidanalgetika, Opioidanalgetika und Adjuvantien sowie für Triptane werden Bioverfügbarkeit, Metabolismus, Pharmakokinetik und -dynamik sowie mögliche Nebenwirkungen dargestellt.

Boris Zernikow, Christoph Hünseler, Bernhard Roth, Erik Michel

8. Regional- und Lokalanästhesie

Regionalanästhesie im Kindes- und Jugendalter muss die anatomischen und physiologischen Besonderheiten und Entwicklungen gerade des frühen Kindesalters berücksichtigen – bei der technischen Durchführung ebenso wie bei Auswahl und Dosierung von Medikamenten. Es werden Nervenblockaden der unteren und oberen Extremität, Blockaden am Rumpf sowie zentrale Nervenblockaden vorgestellt. Sicherheitsaspekte und Komplikationen werden ausführlich besprochen.

Alexander Reich

III Im Fokus: psychologische Aspekte

Frontmatter

9. Psychologische Interventionen bei akuten Schmerzen

Akute Schmerzen im medizinischen Kontext sind für Kinder stark ängstigend. Das Schmerz- und Angsterleben wird durch situative Faktoren und das elterliche Verhalten stark beeinflusst. Psychologische Interventionen müssen sowohl das Kind selber als auch die Umgebung sowie die Eltern in den Fokus nehmen. Informationsvermittlung, Aufklärung und Elterntraining vor dem Eingriff sind ebenso wichtig wie Ablenkung und Elterncoaching währenddessen.

Boris Zernikow, Tanja Hechler

10. Psychologische Interventionen bei chronischen Schmerzen

Chronische Schmerzen sind ein biopsychosoziales Phänomen. Ihre Therapie beginnt mit einer ausführlichen, kindgerechten Edukation für den Patienten, seine Eltern sowie weitere Bezugspersonen. Psychologische Schmerztherapie hat zum Ziel, das passive Schmerzverhalten, die Fokussierung auf den Schmerz, dysfunktionelle Kognitionen sowie negative Emotionen zu verändern. Dabei ist ein familienzentrierter Ansatz für langfristig positive Therapieergebnisse wichtig

Tanja Hechler, Michael Dobe, Uta Rohr

IV Im Fokus: pflegerische und komplementäre Aspekte

Frontmatter

11. Schmerzmanagement in der pädiatrischen Pflege

Die kompetente und regelmäßige pflegerische Schmerzeinschätzung ist die Basis einer guten Akutschmerztherapie auf pädiatrischen Krankenstationen, in der häuslichen Pflege und im Aufwachraum. Bei vorhersehbarem Schmerzverlauf müssen Schmerzmedikamente regelmäßig und zusätzlich bei Bedarf verabreicht werden. Spezifische Nebenwirkungen sollten vom gut ausgebildeten Kinderkrankenpflegepersonal antizipiert sowie prophylaktisch oder therapeutisch angegangen werden. Nichtmedikamentöse, pflegerische und psychologische Schmerztherapien werden von ihnen eigenverantwortlich durchgeführt beim Vorliegen akuter wie auch beim Bestehen chronischer Schmerzen. Umfassende Patientenschulung, Entwicklung und Umsetzung eines individuellen Behandlungsplans ist ein pflegerisches Arbeitsfeld, insbesondere bei chronischen Schmerzen.

Bettina Hübner-Möhler, Jürgen Behlert, Susanne Herzog, Brigitte Messerer, Uta Münstermann, Pia Schmidt

Zur Zeit gratis

12. Schmerzen beim jungen Patienten: Ein Überblick zu naturheilkundlichen Methoden

NaturheilkundlicheKinderkrankenpflegeSchmerztherapie, naturheilkundliche Pflege verlangt gute Krankenbeobachtung. Soweit bei den Standards Dosierungen angegeben werden, darf der Leser darauf vertrauen, dass die Autoren die Auswahl des Mittels und der Dosierung mit großer Sorgfalt getroffen haben. Für Angaben über Dosierungen und Applikationsformen kann jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jede Dosierung erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.

Gerhild Blaser, Karl-Heinz Friese, Sven Gottschling

V Schmerztherapie im Kontext

Frontmatter

13. Schmerztherapie in der Allgemeinpädiatrie

Akute Erkrankungen bei Kindern sind zumeist von Schmerzen begleitet, ohne dass diese in der Praxis immer suffizient therapiert werden. Besonders relevant ist eine gute Schmerztherapie bei Verbrennungstraumen, der Otitis media sowie anderen Infektionskrankheiten. Auch im Rahmen seltener Erkrankungen wie der Epidermolysis bullosa ist eine gute Schmerztherapie entscheidend für die Lebensqualität des Kindes. Abdominelle Schmerzen sind immer eine therapeutische Herausforderung, die umso größer scheint, je jünger das Kind ist. Im direkten Patientenkontakt ist die verdeckte Placebogabe ein unethischer und unsinniger Versuch einer Schmerztherapie.

Boris Zernikow, Erik Michel

14. Kopfschmerztherapie

Kopfschmerzen sind die häufigsten chronischen oder rezidivierenden Schmerzen im Kindes- und Jugendalter. Grundlage der Therapie ist eine Einteilung der Kopfschmerzen orientiert an internationalen Standards und einer nachvollziehbaren Phänomenologie. Die wichtigsten primären Kopfschmerzformen sind Spannungskopfschmerzen und Migräne, die im Kindesalter oft gemeinsam auftreten. Kinder und Jugendliche müssen diese beiden Kopfschmerzformen unterscheiden lernen, um bei Spannungskopfschmerzen Ablenkungsstrategien sowie bei Migräneattacken Analgetika einzusetzen. Psychologische und andere nichtmedikamentöse Verfahren helfen, die Häufigkeit von Kopfschmerzattacken zu reduzieren. Eine tägliche Einnahme von Prophylaktika ist in der Regel nicht indiziert. Analgetikainduzierte Kopfschmerzen kommen auch in der Pädiatrie vor, trigeminoautonome Kopfschmerzen sind sehr selten.

Boris Zernikow, Markus Blankenburg, Michael Überall

15. Chronische Bauchschmerzen

Chronische Bauchschmerzen können intermittierend oder kontinuierlich auftreten. Sie werden nach den ROME-III-Kriterien eingeteilt in funktionelle Dyspepsie, Reizdarmsyndrom, abdominelle Migräne, funktionelle Bauchschmerzen und das Syndrom der funktionellen Bauchschmerzen. Zum Krankheitsverständnis und zur Therapieplanung ist eine konsequent biopsychosoziale Sichtweise hilfreich. Eine primär psychosomatische Herangehensweise verbessert die Therapiecompliance und die Langzeitprognose. Die Behandlung besteht aus einer umfassenden Edukation sowie psychosozialen Interventionen, die das Kind und seine Eltern gleichermaßen berücksichtigen. Auch kognitiv-behaviorale Gruppenangebote sind hilfreich.

Thomas Berger, Uta Rohr

16. Muskuloskelettale Schmerzen

Die Prävalenz chronischer Schmerzen an Muskeln und Gelenken steigt mit dem Alter. Durch rationale Differenzialdiagnostik sollten gezielt therapierbare Erkrankungen wie bakterielle Arthritis, Osteomyelitis, Neoplasien und die juvenile idiopathische Arthritis ausgeschlossen werden. Weitaus häufiger sind primäre Schmerzstörungen am Bewegungsapparat wie Wachstumsschmerzen, unspezifische (lumbale) Rückenschmerzen, somatoforme oder chronische Schmerzstörungen sowie das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS). Bei ihnen sollten multimodale Behandlungsansätze zum Einsatz kommen. Aktive Krankengymnastik und die psychologische Therapie der Angst vor Bewegung spielen eine wichtige Rolle.

Michael Frosch, Boris Zernikow

17. Schmerzreduktion bei Blutabnahmen und Injektionen

Blutabnahmen und Impfungen sind für Kinder eine häufige und starke Schmerzerfahrung. Schmerz im medizinischen Kontext ist belastender als Alltagsschmerz. Pharmakologische, v. a. lokalanästhetische Maßnahmen sollten mit psychologischen Interventionen (z. B. Aufklärung, Anleitung der Kinder und Eltern, Ablenkung) verbunden werden, um den Stress durch Injektionen auf ein Minimum zu reduzieren. Die Art der Intervention richtet sich am Alter und dem Entwicklungsstand des Kindes aus. Von überragender Wichtigkeit ist die Anwendung von EMLA („Eutectic Mixture of Local Anesthetics“).

Jens Berrang, Paul Vosschulte, Boris Zernikow

18. Schmerzhafte interventionelle Eingriffe

Kinder mit schweren, zum Teil lebensbedrohlichen Erkrankungen erleben krankheitsbedingte Schmerzen als weniger bedrohlich und stresshaft als Schmerzen, die durch medizinische Eingriffe ausgelöst werden. Nichtmedikamentöse und pharmakologische Interventionen sollten kombiniert werden, um Angst, Schmerz und Stress bei medizinischen Interventionen zu verhindern. In Abhängigkeit von Art und Umfang des Eingriffes kommen pharmakologisch Lokal-/Regionalanästhesie, Anxiolytika, Analgetika, Narkotika und Lachgas zum Einsatz. In speziellen Situationen empfiehlt sich die Narkose. Alle Verfahren der Analgosedierung sind mit dem optimalen Sicherheitsstandard auszuführen, der sich an nationalen und internationalen Leitlinien zu orientieren hat.

Paul Reinhold, Petra Köster-Oehlmann

19. Postoperative Schmerztherapie

Immer noch bestehen erhebliche Defizite in der postoperativen Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Eine suffiziente postoperative Schmerztherapie basiert auf einer altersgerechten, regelmäßigen Schmerzmessung. Dokumentierte Schmerzwerte müssen ab einem definierten Schwellenwert eine adäquate Schmerztherapie zwingend nach sich ziehen. Abteilungsinterne Schmerztherapiekonzepte (mit wenigen Analgetika) müssen für alle Mitarbeiter bindend sein. Die Basis ist eine professionelle Lokal- oder Regionalanästhesie, wo immer diese möglich und sinnvoll ist. Unmittelbar postoperativ sollten Analgetika nach festem Zeitschema und zusätzlich nach Bedarf gegeben werden. Die Dosierung erfolgt auf der Basis Milligramm pro Kilogramm, wobei altersbedingte Kontraindikationen und Dosisobergrenzen zu beachten sind. Auf intramuskuläre Injektionen ist zu verzichten. Nicht schmerzhafte, einfache Applikationswege sind zu bevorzugen. Eine patientenkontrollierte Analgesie ist ab dem Schulalter möglich.

Werner Finke

20. Schmerztherapie auf der (neonatologischen) Intensivstation

Das nozizeptive System ist schon bei sehr kleinen Frühgeborenen funktionsfähig, wobei es enormen Entwicklungen unterliegt. Diese betreffen das Opioidsystem ebenso wie das schmerzhemmende System, welches im periaquäduktalen Grau seinen Ursprung hat. Pronozizeptive Systeme reifen eher als antinozizeptive, was Neugeborene sehr sensibel für schmerzhafte Reize macht. Es existiert keine spezifische Schmerzerfassung bei Neugeborenen. Beobachtungsinstrumente erfassen Schmerz ebenso wie Stress. Die beste Schmerztherapie ist die Schmerzvermeidung. Massiver unbehandelter Schmerz führt in der Neonatalphase zu einer Mortalitätssteigerung. Die Evidenz für einzelne nichtmedikamentöse und pharmakologische Schmerztherapien ist in der Neonatologie außerhalb des postoperativen Settings gering.

Erik Michel, Boris Zernikow

21. Schmerztherapie bei lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankungen

In den europäischen Ländern nehmen lebenslimitierende Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter zu. Die Beurteilung und Therapie der Schmerzen sollte auf Basis des Total Pain Concepts geschehen und physische, psychische, soziale sowie spirituelle Aspekte berücksichtigen. Die Schmerzerfassung ist bei nicht-verbal kommunizierenden Patienten mit schwerer Mehrfachbehinderung eine besondere Herausforderung. Bei Nozizeptorschmerzen sollten Opioide und Nicht-Opioide kombiniert werden, wie dies das WHO Stufenschema beschreibt. Retardiertes Morphin in Granulatform ist für Kinder besonders geeignet. Adjuvanzien kommen bei neuropathischen Schmerzen zum Einsatz. Es sollte die am wenigsten invasive Applikationsform gewählt werden. Die Medikamentendosierung erfolgt auf Basis des Körpergewichts. Neurologisch kranke Kinder reagieren besonders sensibel auf starke Opioide, so dass eine Dosisanpassung nach unten erfolgen muss. Mögliche Nebenwirkungen der Analgetikatherapie müssen antizipiert werden. Die PCA ist eine wichtige Therapieoption, auch bei der häuslichen Versorgung.

Boris Zernikow, Carola Hasan

22. Chronische Schmerzen bei junge Erwachsenen

Junge Erwachsene im Alter von 18–25 Jahren mit chronischen Schmerzen bedürfen einer Behandlung, die ihre spezielle Lebenssituation berücksichtigt. Diese ist geprägt durch Autonomiezunahme, aber – anders als bei Jugendlichen, die noch zu Hause leben – auch durch die reale Möglichkeit zu scheitern. Junge erwachsene Schmerzpatienten berichten immer wieder von der Schwierigkeit, eine angemessene Versorgung zu finden. Das Schmerztherapieprogramm für junge Erwachsene am Deutschen Kinderschmerzzentrum bietet eine multimodale Behandlung an, die in einer Gruppe Gleichaltriger stattfindet und die Besonderheiten der „emerging adulthood“ beachtet.

Michael Frosch, Julia Wager, Mira Mönter, Elisabeth Fusswinkel, Boris Zernikow

VI Metaebenen der Schmerztherapie

Frontmatter

23. Gesprächsführung bei chronisch schmerzkranken Kindern und Jugendlichen

Die Kommunikation mit Patienten und deren Familien ist ein wesentlicher Bestandteil der Schmerztherapie. Wertschätzung, Empathie, Transparenz und aktives Zuhören sowie angemessene Rahmenbedingungen tragen zu einer guten Gesprächsführung bei. Es wird nicht nur verbal kommuniziert, sondern auch nonverbal. Nonverbale Gesprächsinhalte werden auch durch die Beziehung zum Gesprächspartner beeinflusst. Je nach Gesprächspartner sind unterschiedliche Aspekte zu beachten, damit Missverständnisse und Fehlkommunikation verhindert werden. Inhalte sollten so vermittelt werden, dass der Gesprächspartner sie versteht und annehmen kann.

Julia Wager, Uta Rohr, Christine Wamsler, Holger Kriszio, Carola Hasan, Boris Zernikow

24. Ambulante und stationäre multimodale Schmerztherapie Schmerztherapie, multimodale

In der multimodalen, interdisziplinären Behandlung chronischer Schmerzen arbeiten verschiedene Berufsgruppen zeitgleich zusammen. Auf der biologischen, psychologischen und sozialen Ebene werden Angebote gemacht, die miteinander interagieren und sich in ihrer Wirkung verstärken. Struktur- und Prozessqualität ambulanter oder stationärer multimodaler Schmerztherapieprogramme werden ebenso ausführlich dargestellt wie deren wissenschaftliche Evidenz. Aktuelle Studien legen eine Kosteneffizienz nahe.

Tanja Hechler, Michael Dobe, Yvonne Heidenreich, Holger Kriszio, Uta Rohr, Ann-Kristin Ruhe, Boris Zernikow

25. Qualitätssicherung in der postoperativen Schmerztherapie: Erfahrungen einer zertifizierten Kinderchirurgie

Nicht der Ausbildungsstand des einzelnen Mitarbeiters entscheidet über eine verlässlich gute postoperative Schmerztherapie nach kinderchirurgischen Interventionen, sondern ein Qualitätssicherungskonzept, welches verbindliche Standards festlegt und trotzdem dem einzelnen Mitarbeiter noch Entscheidungsspielraum lässt. Wie das gelingen kann, wird in dem Kapitel ausführlich dargestellt. Festlegen der Verantwortlichkeiten, Auswahl der Schmerzmessinstrumente, Kommunikation der Interventionsgrenzen, Erstellen von Schmerztherapieschemata, Planen des Entlassmanagements und Kontrollieren der Ergebnisqualität sind wichtige Säulen des Konzepts.

Brigitte Messerer

Backmatter

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