Arzneiverordnungs-Report 2022

An der Spitze der 40 nettokostenstärksten Arzneimittelgruppen stehen auch 2021 – wie bereits seit 2018 – die Onkologika, deren Nettokosten erneut um 12,4 % auf 10.625 Mio. € und deren Verordnungen um 4,1 % auf 8,42 Mio. gestiegen sind. Mit deutlichem Abstand folgen an den Positionen 2–4 die Immunsuppressiva (6,08 Mio. €), Antithrombotika (3,05 Mio. €) bzw. Antidiabetika (ebenfalls 3,05 Mio. €). Gegensätzlich verhielten sich die Umsatz- und Verordnungsvolumina von Generika und Orphan-Arzneimitteln. Während Orphan-Arzneimittel in 2021 trotz des relativ geringen Verordnungsvolumens (31,7 Mio. DDD) ein Umsatzvolumen von 7,1 Mrd. € erreichten (Steigerung um 20 %), verringerte sich der Kostenanteil der Generika trotz eines hohen Verordnungsanteils am gesamten Arzneimittelmarkt (77,8 %) und betrug in 2021 nur noch 26,6 % des Gesamtumsatzes.

Sowohl in Europa als auch in den USA hat der Gesetzgeber verschiedene beschleunigte Zulassungsverfahren in Kraft gesetzt. Im Fokus dieses Beitrags stehen die „accelerated approval“ in den USA, die bedingte Zulassung in der EU und die befristete Zulassung in der Schweiz. Ziel der beschleunigten Zulassung von Arzneimitteln sowohl in den USA als auch in Europa ist es, wichtige Arzneimittel, für die es einen ungedeckten medizinischen Bedarf gibt, schnell für Patienten zugänglich zu machen. Diese Arzneimittel werden mit weniger aussagekräftigen Daten als regulär erforderlich zugelassen. Damit einhergehende Gefahren sind, dass schwerwiegende Nebenwirkungen nicht erkannt werden, die Arzneimittel nicht den erwarteten therapeutischen Nutzen aufweisen oder nachzureichende Daten häufig erst verspätet oder gar nicht eingereicht werden. In den letzten Jahren hat die Anzahl der Arzneimittel, die beschleunigt zugelassen wurden, sowohl in den USA als auch in Europa zugenommen. Bei den meisten dieser Arzneimittel handelt es sich um Onkologika. Nur ungefähr ein Drittel dieser beschleunigt zugelassenen Arzneimittel weisen einen hohen therapeutischen Nutzen auf. Die Implikationen dieser Ergebnisse sind wie folgt: Zum einen ist es zentral, dass weitere klinische Daten zeitnah nachgeliefert werden. Zum anderen stellt sich die Frage, ob eine mangelnde Evidenz im Rahmen der Preisfestsetzung des Arzneimittels berücksichtigt werden soll. Nach dem Nachweis weiterer Daten und einer Reevaluation des therapeutischen Nutzens könnte der Preis entsprechend angepasst, und bei Vorliegen eines hohen therapeutischen Nutzens erhöht werden. Dies würde den Anreiz für das Nachreichen von wichtigen klinischen Daten stärken, was wiederum eine umfassendere Analyse des therapeutischen Nutzens ermöglichen und damit im Patienteninteresse liegen würde.

Biosimilars gelten als ein vielversprechender Ansatz, um leistbaren und nachhaltigen Zugang zu biologischen Arzneimitteln zu ermöglichen. Um den Einsatz von preisgünstigeren Biosimilars zu fördern, wenden europäische Länder unterschiedliche Marktsteuerungsmechanismen an, die zum einen am Angebot (Preise) und zum anderen an der Nachfrage nach Biosimilars (an Ärzte, Apotheker und Patienten gerichtete Maßnahmen) ansetzen. Ein Überblick über relevante Maßnahmen in 30 europäischen Ländern zeigt bei einigen, aber nicht allen Maßnahmen ähnliche Zugänge der Länder, bei anderen Maßnahmen haben Länder unterschiedliche Wege gewählt. Deutschland zählt zu der Minderheit der europäischen Länder, die keine Preis-Link-Politik anwenden, bei welcher die Preise von Biosimilars (wie auch für Generika) als Abschlag des Preises des Referenzarzneimittels festgelegt werden. Die Mehrzahl der europäischen Länder nutzen ein Festbetragssystem, und eine Reihe von Ländern haben mittlerweile Biosimilars darin aufgenommen. Wirkstoffverordnung ist in den europäischen Ländern weit verbreitet, allerdings sind des Öfteren Biologika ausgeschlossen. Die Verschreibung von Biosimilars wird bei bio-naiven Patienten im Allgemeinen empfohlen, und ein Switch von dem Referenzarzneimittel auf das Biosimilar ist in vielen Ländern unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Die Substitution von Biologika auf Apothekenebene wurde bislang nur in wenigen europäischen Ländern eingeführt.

Verordnungsprofil Das höchste Verordnungsvolumen unter den Onkologika haben weiterhin Hormonantagonisten zur Behandlung des Mammakarzinoms und des Prostatakarzinoms, auf die 63 % der definierten Tagesdosen (DDD) entfallen. An zweiter Stelle stehen inzwischen die monoklonalen Antikörper gefolgt von den klassischen Zytostatika mit der führenden Gruppe der Antimetabolite, was vor allem auf den häufigen Verordnungen von 5-Fluorouracil beruht. Als nächste Gruppen folgen Proteinkinaseinhibitoren, deren Verordnungsvolumen um 8,8 % bzw. 10,9 % gegenüber 2020 zugenommen hat. Führende Gruppe der monoklonalen Antikörper sind erneut Antikörper gegen PD-1-Rezeptoren und PD-L1-Liganden, die für ein stetig wachsendes Spektrum von onkologischen Indikationen zugelassen sind, gefolgt von HER2-Antikörpern zur Behandlung des HER2-positiven Mammakarzinoms. Die inzwischen verfügbaren 4 Biosimilars zu Trastuzumab übertreffen 2021 deutlich das Verordnungsvolumen des Originalpräparats (Herceptin). Führende Vertreter der Proteinkinaseinhibitoren hinsichtlich ihres Verordnungsvolumens sind fast gleichauf die CDK-Inhibitoren für die Behandlung des hormonrezeptorpositiven, fortgeschrittenen Mammakarzinoms, die BCR-ABL-Tyrosinkinaseinhibitoren zur Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie sowie die Rezeptor-Tyrosinkinaseinhibitoren zur Behandlung u. a. des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms, des Nierenzellkarzinoms, von gynäkologischen Tumoren (Mamma- bzw. Ovarialkarzinom) und Weichteilsarkomen, aber auch von nicht malignen Erkrankungen (z. B. idiopathische Lungenfibrose, interstitielle Lungenerkrankung). Einen deutlichen Anstieg der Verordnungen zeigen auch die Bruton-Tyrosinkinaseinhibitoren (Ibrutinib, Acalabrutinib) zur Behandlung der chronischen lymphatischen Leukämie bzw. niedrig-maligner Lymphome (z. B. M. Waldenström). Weitere Proteinkinaseinhibitoren werden eingesetzt vor allem zur Behandlung der primären Myelofibrose (MF) und der nach Polycythämia Vera bzw. Essenzieller Thrombozythämie auftretenden MF.

In diesem neu gestalteten Kapitel werden die Antihypertonika gemeinsam auf der Basis der aktuellen Empfehlungen zur antihypertensiven Therapie dargestellt. Damit werden die bisher getrennten Kapitel zu Hemmstoffen des Renin-Angiotensin Systems, Calciumkanalblockern, β-Adrenozeptor-Antagonisten (Betablocker) sowie speziellen Antihypertonika wie α-Adrenozeptor-Antagonisten und zentral wirkenden Antisympathotonika zusammengeführt. Dies trägt der Tatsache Rechnung, dass es sich bei der antihypertensiven Therapie um eine in alle Bereiche der kardiovaskulären Medizin reichende Basistherapie handelt, die einen integrierten Ansatz erfordert. Die als Antihypertonika ebenfalls wichtigen Diuretika und Aldosteronrezeptorantagonisten werden gesondert in Kap. 34 besprochen. Zusätzlich wird auf unvermeidbare Überschneidungen mit den Kardiaka in Kap. 7 verwiesen.

Herzglykoside werden in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz zunehmend von der aktuell empfohlenen Leitlinienmedikation inklusive Sacubitril und Valsartan verdrängt. Nitrovasodilatatoren (Nitrate und Molsidomin) gehen in ihren Verordnungen kontinuierlich zurück, während sich Ivabradin und Ranolazin auf niedrigem Niveau stabilisiert haben. Die Abnahme in dem Gesamtsegment ist wahrscheinlich der Abnahme von Patienten mit stabiler Angina pectoris geschuldet. Antiarrhythmika werden vor allem beim Vorhofflimmern mit einem über die letzten Jahre stabil niedrigen Volumen verordnet. Die in der Therapie der Herzinsuffizienz zentralen ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorantagonisten und β-Adrenozeptor-Antagonisten werden in Kap. 6 (Antihypertonika) besprochen, Diuretika und Aldosteronrezeptorantagonisten in Kap. 34 (Diuretika).

Den größten Zuwachs im Vergleich zu den vorigen Jahren zeigen Präparate mit dem Wirkstoff Ezetimib (+39 %), gefolgt vom PCSK9-Inhibitoren Evolocumab (+19,1 %), wobei das Verordnungsvolumen der PCSK9-Inhibitoren insgesamt niedrig ist. Bei den Statinen (Zuwachs +10,1 %) hält der Trend zur Verordnung von Atorvastatin und Rosuvastatin an, Simvastatin und Pravastatin verlieren weiter an Marktanteilen. Neu auf dem Markt seit Ende 2020 ist der ACL-Inhibitor Bempedoinsäure.

Als Magen-Darm-Medikamente werden verschiedene Arzneimittelgruppen zur Behandlung von Krankheiten des Gastrointestinaltrakts zusammengefasst. Das weitaus größte Verordnungsvolumen nach definierten Tagesdosen (DDD) entfällt auf die Protonenpumpeninhibitoren (PPI), mit deutlichem Abstand gefolgt von Arzneimitteln gegen chronisch entzündliche Darmerkrankungen (intestinale Antiphlogistika), Laxantien, motilitätssteigernden Mitteln (Prokinetika), H₂-Rezeptorantagonisten und Lebertherapeutika (Abb. 12.1, 12.2).

Das Verordnungsvolumen der PPI betrug 2021 3,8 Mrd. Tagesdosen und liegt somit weiterhin mit großem Abstand vor allen anderen Wirkstoffe der Indikationsgruppe. Die PPI-Verordnungen sind nach jahrzehntelangem, fast linearen Anstieg seit 2016 weitgehend stabil (Abb. 12.1). Allerdings sind darin nicht die rezeptfreien PPI inbegriffen, so dass anzunehmen ist, dass der Verbrauch insgesamt weiter gestiegen ist. Die Nettokosten der Ulkustherapeutika lagen 2021 bei ca. 563 Mio. € (vgl. Tab. 1.2). Die antivirale Therapie der Hepatitis C war ein großer und initial teurer medizinischer Fortschritt. Inzwischen ist die Zahl der Verordnungen, wahrscheinlich aufgrund erfolgreicher Behandlung der meisten Patienten, soweit gesunken, dass diese Medikamente wie im Vorjahr nicht unter den 3.000 am häufigsten verordneten Arzneimitteln aufgeführt sind.

Die spezifische Arzneitherapie der Gicht umfasst Xanthinoxidasehemmer, Colchicin und Benzbromaron. Standardarzneistoff für die chronische Gicht ist Allopurinol, auf das 87 % aller Verordnungen entfallen. Der zweite, deutlich teurere Xanthinoxidasehemmer Febuxostat weist keine relevanten Vorteile gegenüber dem bewährten Allopurinol auf. Ein 2019 erschienener Rote-Hand-Brief warnte vor kardiovaskulären Risiken von Febuxostat. Den erwarteten Verordnungsrückgang in 2020 konnte das Präparat 2021 nahezu wieder wettmachen. Beim akuten Gichtanfall wird Colchicin eingesetzt und ist 2021 etwas häufiger verordnet worden als im Vorjahr. Dies gilt auch für das das Urikosurikum Benzbromaron, dessen Kombinationspräparat mit Allopurinol nach stetem Verordnungsrückgang nicht mehr unter den 3.000 am häufigsten verordneten Arzneimitteln erscheint.

Calciumpräparate werden mit leichter Verordnungsabnahme weiterhin als Basistherapeutika vor allem in Kombination mit Vitamin D eingesetzt, auch wenn sie nur einen bescheidenen Effekt auf die Frakturrate haben und vor allem bei Vitamin-D-Mangel wirksam sind. Weitere Calciumpräparate sind als Phosphatbinder zur Behandlung der Hyperphosphatämie bei Hämodialysepatienten von Bedeutung.

Trend Die Vitamin-D-Verordnungen haben im Jahr 2021 wie schon im Jahr 2020 deutlich zugenommen, was in erster Linie mit dem angeblichen Nutzen gegen eine SARS-CoV-2-Infektion zusammenhängt. Die Verordnungen von Vitamin B₁₂-Präparaten, ebenso wie von Kalium- und Magnesiumpräparaten sind stabil. Demgegenüber ist die die Verordnung von fragwürdigen Vitaminkombinationen (oft mit Vitamin D) angestiegen.

Bewertung Colecalciferol wird zur Rachitisprophylaxe und zur Behandlung der Osteoporose eingesetzt, während die Metaboliten Alfacalcidol und Calcitriol insbesondere bei Dialysepatienten indiziert sind. Der Nutzen von Vitamin-D-Präparaten bei der SARS-CoV-2-Infektion ist weiterhin nicht belegt. Vitamin B₁₂ wird vorwiegend in der parenteralen Therapie schwerwiegender Vitaminmangelzustände wie der perniziösen Anämie eingesetzt. Kaliumpräparate dienen der Korrektur eines höhergradigen Kaliummangels. Magnesiumpräparate sind bei Magnesiummangel indiziert, der aber bei der weiten Verbreitung von Magnesium in der Nahrung bei üblicher Kost selten ist.

Die ärztliche Verordnung von Schmerzmitteln hat seit 2012 kontinuierlich zugenommen. Dies betrifft Opiodanalgetika und – etwas deutlicher – nichtopioide Analgetika. Dabei muss berücksichtigt werden, dass nicht verschreibungspflichtige, nichtopioide Analgetika nur in Sonderfällen zu Lasten der GKV verschrieben werden können.

Über die Hälfte der Opioidverordnungen entfällt auf die beiden ohne BtM-Rezept verschreibungsfähigen Wirkstoffe Tramadol und Tilidin/Naloxon. Führende Mittel der starkwirksamen Opioide sind Fentanylpflaster und Oxycodon sowie Hydromorphon, während die seit Jahren rückläufige Verordnung von Morphin sich stabilisiert hat. Einige Opioide (Methadon, Levomethadon, Buprenorphin) werden auch in der Substitutionsbehandlung opioidabhängiger Personen eingesetzt.

Bei den nichtopioiden Analgetika ist ein auffälliger Wandel eingetreten. Acetylsalicylsäure und Paracetamol werden nur noch selten ärztlich verordnet, während etwa 95 % aller Verordnungen nicht-opioider Analgetika auf das rezeptpflichtige Metamizol entfallen, obwohl dieses Medikament ein epidemiologisch relevantes Agranulozytoserisiko hat.

Bei den Verordnungen der Antirheumatika und Antiphlogistika steht Ibuprofen in der Verordnungshäufigkeit weiterhin, inzwischen mit sehr großem Vorsprung, an erster Stelle vor Diclofenac Die Verordnungen der zwei auf dem Markt verbliebenen selektiven Cyclooxygenase-2-Hemmer haben deutlich zugenommen, sie machen jedoch nur 17 % der Gesamtverordnungen bei den nichtsteroidalen Antiphlogistika aus. Die Bedeutung der umstrittenen Externa („Rheumasalben“) ist weiter rückläufig.

Verordnungsprofil Unter den 3.000 meistverordneten Arzneimitteln finden sich „Triptane“ als für die Behandlung von Migräneattacken zugelassene Agonisten an Serotoninrezeptoren (5-HT_1B/D) sowie für die Migräneprophylaxe zugelassene Antagonisten gegen CGRP (Fremanezumab, Galcanezumab) bzw. den CGRP-Rezeptor (Erenumab). Unter den Triptanen hat die Leitsubstanz Sumatriptan mit gut 60 % aller Verordnungen immer noch das höchste Verordnungsvolumen, das für die Triptane insgesamt weiter zugenommen hat. Sumatriptan zeichnet sich durch seine gut belegte therapeutische Wirksamkeit und sein breites Applikationsspektrum aus. Andere Triptane haben nur geringe klinische Vorteile, sind aber im Mittel immer noch teurer als Sumatriptangenerika.

Zur Migräneprophylaxe sollten zunächst β-Adrenozeptor-Antagonisten (Propranolol, Metoprolol), Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin, Valproinsäure oder Onabotulinumtoxin A eingesetzt werden. Allerdings zeichnen sich für die deutlich teureren Antikörper Zusatznutzen ab. Ihre Verordnungszahlen sind weiter gestiegen.

Krankheitsmodifizierende Antirheumatika haben in der Verordnung erneut weiter zugenommen. Größte Gruppe sind die synthetischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika mit dem bevorzugt eingesetzten Methotrexat. Bei den biologischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika dominieren seit vielen Jahren die TNFα-Inhibitoren, deren Verordnungen allerdings nur noch leicht zunehmen. Lediglich Adalimumab zeigt noch einen deutlichen Verordnungszuwachs durch einen weiteren Anstieg der Biosimilars. Auf niedrigerem Niveau zeigten der Interleukin-6-Rezeptorantagonist Tocilizumab und Kostimulationsinhibitor Abatacept wieder geringe Zunahmen. Inzwischen sind zwei Januskinaseinhibitoren vertreten, die ebenfalls Verordnungszuwächse aufweisen.

Humane Immunglobuline sind präformierte Antikörper zur Substitutionstherapie bei Immunmangelkrankheiten und zur Immunmodulation bei speziellen seltenen Krankheiten. Die Prävalenz dieser Erkrankungen kann nicht das über die GKV abgerechnete Verordnungsvolumen der Immunglobuline erklären. Der Umsatz insgesamt ist sogar höher, da es zusätzlich zum Apothekenvertriebsweg Direktlieferverträge der Krankenkassen mit Krankenhäusern und Spezialambulanzen gibt. Daher ist ein sehr hoher Off-Label-Use der Immunglobuline anzunehmen.

Immunsuppressiva werden zur Prophylaxe der Abstoßungsreaktion nach Organtransplantation und bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen eingesetzt. Größte Gruppe sind die zytotoxischen Immunsuppressiva (Azathioprin, Mycophenolsäure), gefolgt von den Calcineurininhibitoren (z. B. Ciclosporin, Tacrolimus) und mTOR-Inhibitoren (Everolimus, Sirolimus).

Mit über 2 Mrd. DDD stellen Arzneistoffe zur Behandlung der Depression, von Angststörungen, der bipolaren Störung und der Depression („Psychopharmaka“) eine der meist verordneten Arzneimittelgruppen dar. Dabei sind die seit vielen Jahren beobachteten Zuwächse vor allem auf steigende Verordnungen und Indikationsausweitungen von antidepressiven Arzneistoffen („Antidepressiva“) zurückzuführen sowie geringere Zunahmen bei den antipsychotischen Arzneistoffen („Antipsychotika“). Dagegen nehmen die Verordnungen von Arzneimitteln mit sedierender und anxiolytischer Wirkung („Tranquillantien“) seit langem kontinuierlich ab.

Trend Im Durchschnitt haben die Verordnungen von Antidepressiva (Noradrenalin/Serotonin-Verstärker) in der letzten Dekade um mehr als 30 % zugenommen. Dies ist vor allem auf die zwei Arzneistoffgruppen der selektiven Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) und der selektiven Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SNRI) zurückzuführen, wohingegen die Verordnung der nichtselektiven Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren (NSMRI, sog. trizyklischen oder heterozyklischen Antidepressiva) sich in den letzten 10 Jahren stetig rückläufig zeigte. Bei den Antipsychotika ist ein kontinuierlicher Verordnungsanstieg bei den sog. atypischen Antipsychotika (p-mGPCR-Antagonisten) wie Clozapin, Quetiapin, Risperidon und Amisulprid zu beobachten, der durch einen nur sehr moderaten Rückgang der Verschreibung klassisch hochpotenter Antipsychotika (D₂R-mGPCR-Antagonisten) wie Haloperidol nicht kompensiert wird. Es handelt sich also vermutlich um Indikationsausweitungen oder einen Trend zur Verordnung höherer Dosierungen. Niedrigpotente Antipsychotika (D₂R-mGPCR-Antagonisten) wie Melperon, Pipamperon und Promethazin wurden in gleichbleibendem Umfang verordnet. Die Verordnungen von Arzneimitteln zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sind seit starken Zuwächsen in den 2000er Jahren nunmehr seit 5 Jahren annähernd konstant.

Als Muskelrelaxanzien (Antispastika) stehen Baclofen, Tizanidin und Botulinumtoxin bei der symptomatischen Behandlung der multiplen Sklerose im Vordergrund. Die Verordnungszahlen für das Cannabinoidpräparat Nabiximols sind deutlich angestiegen. Erstaunlicherweise wurden auch Muskelrelaxanzien mit unzureichender Beleglage (z. B. Chininsulfat, Methocarbamol, Pridinol) wie auch schon 2021 deutlich häufiger verordnet. Dies ist unter dem Aspekt der evidenzbasierten Medizin nicht nachvollziehbar und sehr kritikwürdig.

Bewertung Eine pauschale Unterscheidung zwischen neueren und traditionellen Antiepileptika ist mittlerweile nur noch eingeschränkt sinnvoll. Vielmehr sollten einzelne Arzneistoffe oder Arzneistoffgruppen indikationsbezogen miteinander verglichen und bewertet werden. In der Leitlinie des britischen National Institute of Health and Care Excellence (NICE) werden Lamotrigin und Levetiracetam als Arzneistoffe der ersten Wahl zur Behandlung fokal beginnender epileptischer Anfälle empfohlen, Valproat zur Behandlung generalisierter tonisch-klonischer Anfälle bei männlichen Patienten. Bei gebärfähigen Frauen sind wiederum Lamotrigin und Levetiracetam Mittel der ersten Wahl. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) werden aktuell überarbeitet. Pregabalin wird ganz überwiegend für die Behandlung neuropathischer Schmerzen angewendet, ohne dass eine ausreichende Evidenz für einen Zusatznutzen gegenüber Amitriptylin oder Gabapentin verfügbar ist.

Trend Schlafstörungen kommen in vielfältigen Formen und Ausprägungen vor. Zunehmend setzt sich bei ihrer Behandlung die Erkenntnis durch, dass nichtmedikamentöse Strategien im Vordergrund stehen sollten. Zahlreiche Studien und Metaanalysen zeigen, dass verhaltenstherapeutische Verfahren wirksam und insgesamt der Behandlung mit Hypnotika überlegen sind. Eine Therapie mit Hypnotika ist in aller Regel nur kurzfristig oder bei Versagen oder mangelnder Verfügbarkeit anderer Verfahren indiziert. Seit 25 Jahren ein starker Verordnungsrückgang zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen um 80 % zu beobachten. Die Rückgänge betrugen im vergangenen Jahr bei den Benzodiazepinen über 10 % und bei den Benzodiazepinrezeptoragonisten Zolpidem und Zopiclon 4 %. Die Verordnung von Melatonin, welches wenig untersucht und dessen Wirksamkeit weiterhin nicht belegt ist (Kennaway 2022), hat wiederum sehr deutlich zugenommen. Pflanzliche Hypnotika sind nur noch mit einem homöopathischen Präparat vertreten. Nicht abgebildet werden dabei die Höhe der Verordnungen auf Privatrezept sowie der Einsatz von sedierenden antidepressiven Arzneistoffen (Antidepressiva) wie Amitriptylin und antipsychotischen Arzneistoffen (Antipsychotika) wie Promethazin, welche bei einer vorliegenden Komorbidität wie Depression, Psychose oder einer chronischen Schmerzerkrankung Anwendung finden. Bewertung Insgesamt zeigen die Zahlen, dass nur wenige Patienten mit Schlafstörungen Hypnotika zu Lasten der GKV verordnet bekommt. Die Umschichtung zu den kurzwirksamen Z-Substanzen ist durch ihre selektivere hypnotische Wirkung und das initial fälschlich vermutete, geringere Abhängigkeits-/Toleranzpotenzial begründet. Retrospektive Studien bewiesen allerdings sowohl Missbrauchs- und Entzugsprobleme wie auch ein relevantes Abhängigkeitsproblem dieser Substanzen (Schifano et al. 2019).

Die Menge der verordneten herkömmlichen Antiemetika und Antivertiginosa ist hoch und nahm auch in 2021 nochmals leicht zu. Die Medikamente werden zur Prophylaxe (z. B. Kinetosen) und zur symptomatischen Behandlung von Übelkeit und Schwindel eingesetzt. Die Tagestherapiekosten sind zwar niedrig, die Zahl der Tagesdosen ist aber hoch, so dass die Gesamtkosten für diese Medikamentengruppe beträchtlich sind. Die Verordnung der in Leitlinien empfohlenen 5-HT₃-Rezeptorantagonisten (Setronen) und NK₁-Rezeptorantagonisten erhöhte sich in 2021 noch stärker. Aufgrund der hauptsächlichen Verwendung dieser Arzneistoffgruppen in der Onkologie ist die verordnete Menge zwar gering, die damit verbundenen Tagestherapiekosten sind jedoch sehr hoch, so dass der finanzielle Aufwand insgesamt etwa dem der herkömmlichen Antiemetika und Antivertiginosa entspricht.

Trend Seit vielen Jahren dominieren unter den Ophthalmika die Glaukommittel. Sie machen über zwei Drittel der Verordnungen auf Kassenrezept aus, wobei sich in den letzten Jahrzehnten vor allem Prostaglandinderivate und lokal wirkende Carboanhydrasehemmer durchgesetzt haben, während die Bedeutung von Betarezeptorenblockern kontinuierlich abnimmt und die Verordnungen selektiver Alpha₂-Rezeptoragonisten auf niedrigerem Niveau verharren. Mit dem Rho-Kinase-Inhibitor Netarsudil (Rhokiinsa – zugelassen in Europa) und Latanoprostene Bunod (Vyzulta – Zulassung in den USA) sind erstmals wieder zwei neue Wirkprinzipien hinzugekommen, aber in Deutschland noch nicht im Handel.

Neben den Glaukommitteln spielen die ophthalmologischen Antiinfektiva und Antiphlogistika jeweils mit einer Vielzahl von Substanzen eine größere Rolle. Bei den meisten übrigen Gruppen von Ophthalmika sind die Verordnungen auf Kassenrezept durch das GKV-Modernisierungsgesetz 2004 drastisch gesunken. Als Neuentwicklungen für die antineovaskuläre Therapie haben sich neben den antineovaskulären Antikörpern Bevacizumab (Avastin – off label) und Ranibizumab (Lucentis) mit Aflibercept (Eylea) und Brolicizumab (Beovu) zwei weiterere VEGF-Antagonisten sowie ein Dexamethason-Implantat (Ozurdex) unter den verordnungshäufigsten Arzneimitteln etabliert und verzeichneten deutliche Zunahmen.

Die Behandlung des trockenen Auges (Keratokonjunktivitis sicca) durch Tränenersatzmittel spielt in der Augenheilkunde wegen der hohen Prävalenz dieser Störung im Alter eine große Rolle; aber die meisten hierfür in Frage kommenden Mittel können – bis auf wenige Ausnahmen – nicht mehr auf Kassenrezept verordnet werden.

Im Jahre 2021 haben sich die Verordnungen von Ophthalmika im Wesentlichen im Sinne der langfristigen Trends entwickelt, vor allem bei der Glaukomtherapie. Auffällig ist eine Abnahme der Verordnungen von Antiinfektiva, die vermutlich als Konsequenz der Covid19-Pandemie mit weniger Arztbesuchen, weniger elektiven Eingriffen und möglicherweise auch durch Kontaktbeschränkungen zu deuten ist.

Antitussiva und Expektorantien werden hauptsächlich bei Husten im Rahmen einer akuten oder chronischen Bronchitis angewendet. Die häufigste Ursache einer akuten Bronchitis ist eine Virusinfektion der oberen Atemwege, wie sie bei Erkältungskrankheiten und Grippe vorkommt. Chronische Bronchitis ist in Deutschland am häufigsten durch Rauchen bedingt. Seit dem Maximum von 940 Mio. DDD im Jahre 1995 (vgl. Arzneiverordnungs-Report 2004) sind die Verordnungen der Antitussiva und der Expektorantien um mehr als 90 % zurückgegangen. Hauptgründe sind die zweifelhafte Wirksamkeit und Sicherheit sowie die zunehmende Therapierbarkeit der Hustenursachen. Ein weiterer Faktor sind die 2004 eingeführten Einschränkungen der Erstattung. Aufgrund von Ausnahmen von diesen Einschränkungen für Kinder bis zu einem Alter von 12 Jahren dürften die vorliegenden Zahlen in einem erheblichen Maße die Verordnungen an diese Altersgruppe widerspiegeln. In welchem Ausmaß die Einschränkungen der Erstattung für ältere Patientinnen und Patienten durch Selbstzahlung kompensiert werden, ist unbekannt. Obwohl sie in einem Kapitel gemeinsam behandelt, sollen Antitussiva und Expektorantien nicht gleichzeitig eingenommen werden, da sich ihre Wirkungen gegenseitig neutralisieren können.

Ein besonders massiver Rückgang der Verschreibungen von Antitussiva und Expektorantien war im ersten Jahr der COVID-19-Pandemie verzeichnet worden (Abb. 30.1). Hauptgründe dürften die Abnahme von akuten Bronchitiden durch Beachten von Abstandsregeln und Maskenpflicht sein sowie die reduzierten Arztkonsultationen in Pandemiezeiten. Im Jahr 2021 nahmen die Verordnungen der Antitussiva sowie der pharmakologisch definierten Expektorantien 2021 weiter ab, die der pflanzlichen Expektorantien erholten sich teilweise.

Bei chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD) werden bevorzugt inhalative langwirksame Muscarinrezeptorantagonisten und Betasympathomimetika, überwiegend miteinander kombiniert, eingesetzt.

Unabdingbar ist, dass der Patient durch ärztlich geführte Schulung (richtige Inhalationstechnik, Verwendung von Inhalationshilfen, Peak-Flow-Messungen, Dokumentation von Symptomen und Arzneimittelverbrauch) lernt, seine Erkrankung zu verstehen und die Behandlung selbst zu optimieren.

Monoklonale Antikörper sind mit Omalizumab zur Behandlung des allergischen Asthma und mit Mepolizumab und Benralizumab zur Therapie des eosinophilen Asthma vertreten.

Trend Die langjährige Zunahme des Verordnungsvolumens von Alpha₁-Rezeptorenblockern zur Behandlung von Miktionsstörungen hat sich auch 2021 fortgesetzt, während die 5α-Reduktasehemmer zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms seit einigen Jahren stagnieren. Der nach jahrelanger Plateauphase im Vorjahr beobachtete Verordnungsanstieg anticholinerg wirkender Spasmolytika zur Behandlung der Harninkontinenz hat sich 2021 sogar verstärkt; an der kontroversen Diskussion zum Ausmaß des therapeutischen Nutzens dieser Substanzen hat sich nichts geändert.

Verordnungsprofil Größte Gruppe der Antiallergika sind die allergenspezifischen Immuntherapeutika bei allergisch bedingten Atemwegskrankheiten mit einem Verordnungsanteil von 59 %. Danach folgen H₁-Antihistaminika, die vor allem zur Behandlung des Heuschnupfens, der allergischen Bindehautentzündung und der Urtikaria eingesetzt werden.

Trend Die Verordnungsvolumina der wenig sedierenden H₁-Antihistaminika haben deutlich zugenommen, während die Verordnungen sedierender H₁-Antihistaminika rückläufig sind. Das Einsparpotenzial bei den wenig sedierenden H₁-Antihistaminika durch preisgünstige Generika beträgt 33 Mio. €. Bei der allergenspezifischen Immuntherapie entfällt der größte Teil auf Präparate mit Allergenen aus Gräser- und Getreidepollen. Im Jahr 2021 sind immer noch 5 Präparate mit Nettokosten von 78 Mio. € ohne reguläre Zulassung unter den 3.000 häufigsten verordneten Arzneimitteln vertreten.

Zahnärztliche Verordnungen nehmen nur einen Anteil von etwa 1 % an der Gesamtverordnungszahl in Deutschland ein. Dies entspricht etwa 1 % der gesamten DDD in D und trägt zu 0,2 % der gesamten Nettokosten in Deutschland bei. Zahnärztlich verordnet werden hauptsächlich Arzneistoffe aus der Gruppe der antibakteriellen Arzneistoffe (Antibiotika), gefolgt von den Antiphlogistika und mit Abstand von oben Fluoridpräparaten und Analgetika. Betrachtet man die DDD, dann handelt es sich dabei hauptsächlich um topische Fluoridpräparate, welche einen Anteil von ca. 85 % an der DDD ausmachen. Dabei sind fast ausschließlich natriumfluoridhaltige Zahngele von Bedeutung. Danach folgt die Arzneimittelgruppe der Antibiotika und Antiinfektiva mit einem DDD-Anteil von ca. 5,9 % an der Gesamtzahl zahnärztlicher Verordnungen, wobei insbesondere Amoxicillin und Clindamycin eine prominente Rolle haben. Bei den ähnlich starken Antiphlogistika (DDD-Anteil von 6,2 %) ist Ibuprofen der mit Abstand wichtigste Arzneistoff. Der Anteil der Analgetika und topischer Lokalanästhetika an der DDD ist mit 0,4 % sehr klein. Etwa 2/3 entfallen dabei auf den Arzneistoff Metamizol, der in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat.