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Über dieses Buch

Dieses Buch bietet differenzierte Diagnostik und Therapie – was, wann, warum - zur sofortigen sicheren Anwendung. Entsprechend der neuesten Studien und Leitlinien aller wichtigen deutschen, europäischen und amerikanischen Fachgesellschaften.

Es geht um eine der häufigsten akuten Erkrankungen in der Inneren Medizin in Deutschland mit erheblicher Hospital-Letalität von 4–10 % (höher als beim Myokardinfarkt).

Oft wird die prognostische Bandbreite unterschätzt - auch Komplikationen und schwere Verläufe mit Multiorganversagen sind möglich.

Grundlagen

· Epidemiologie

· Mikrobiologie und Immunologie

(Differential-)Diagnostik, Prognose

· Klinische Symptomatik und Untersuchungsbefunde

· Radiologische Bildgebung

· Labordiagnostik

· Differentialdiagnostische Abgrenzung von Infektionen der unteren Atemwege
(akute Bronchitis, akute Exazerbation der COPD)

· Risikobeurteilung im Rahmen der Erstuntersuchung

(Differential-)Therapie entsprechend Schweregrad
Prävention, Nachsorge

· Antimikrobiell

· Adjunktiv

· Bei Therapieversagen

· Bei rezidivierender Pneumonie

· Bei Aspirationspneumonie

· In der Schwangerschaft

· Als terminale Komplikation am Lebensende

Strategie

· Qualitätskontrolle der Behandlung

·

Arztbrief

· Leitlinien

Herausgeber

Professor Dr. med. Santiago Ewig

Chefarzt Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Kliniken für Pneumologie und Infektiologie, EVK Herne und Augusta-Kranken-Anstalt Bochum.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Definitionen

Pneumonien werden in drei große Gruppen eingeteilt: die ambulant erworbene Pneumonie, die nosokomial erworbene Pneumonie und die Pneumonie unter Immunsuppression. Diese Einteilung ist nicht nur in systematischer Sicht relevant, sondern ergibt einen klinisch handlungsanleitenden Wert hinsichtlich weiterer Diagnostik, antimikrobieller Therapie und Prognose.
Unter der ambulant erworbenen Pneumonie werden demnach Pneumonien verstanden, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurden bzw. solche, Patienten ohne schwergradige Immunsuppression, also ohne relevantes Risiko für eine opportunistische Infektion betrifft. Charakteristisch ist ein bestimmtes Erregerspektrum. Eine Sondergruppe stellen Aspirationspneumonien dar.
Jüngste Untersuchungen haben zumindest für Europa bzw. Deutschland keinen Hinweis ergeben, dass bei älteren Patienten bzw. solchen mit Residenz im Seniorenheim ein differentes Erregerspektrum zu erwarten ist, so dass diese Patienten unverändert zu der Gesamtheit der ambulant erworbenen Pneumonie gezählt werden. In Einzelfällen muss dennoch mit unerwarteten bzw. multiresistenten Erregern gerechnet werden. Aktuell können diese kaum zuverlässig prädiziert werden: das Konzept der „health care associated pneumonia, HCAP“ hat sich als untauglicher Prädiktor für solche multiresistente Erreger erwiesen.
Santiago Ewig

2. Geschichte

Pneumonien gehören zu den häufigsten und bedrohlichsten Erkrankungen, mit denen es die Menschheit von jeher zu tun gehabt hat. Erste Beschreibungen der Erkrankung sind etwa zweieinhalbtausend Jahre alt.
Bis in das vorige Jahrhundert gab es keine gesichert wirksame Therapie; nahezu jede denkbare Therapieform wurde bis dahin angewendet. Nach Entdeckung der Pneumokokken als Erreger der Pneumonie wurde zunächst die Serumtherapie entwickelt, in Deutschland war zu dieser Zeit noch Chinin eine bevorzugte Therapie. Erst die Entdeckung der Sulfonamide durch G. Domagk und vor allem des Penicillins durch P. Fleming sowie die Entwicklung der Anwendungsreife durch Florey und Chain in den 30er- und 40er-Jahren des vorigen Jahrhunderts haben eine wirksame Therapie der Pneumonie begründet.
Nach den Pneumokokken wurden nach und nach weitere bakterielle und virale Erreger der Pneumonie identifiziert, zuletzt Legionella und Chlamydophila spp.
Die Pneumonieforschung in Deutschland hat durch das Kompetenznetzwerk CAPNETZ und das Qualitätssicherungsprogramm für stationär behandelte Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie einen enormen Aufschwung genommen, so dass gute Aussichten bestehen, die zwischenzeitliche Unterschätzung dieser Erkrankung zu überwinden und sich der Herausforderung Pneumonie neu zu stellen.
Santiago Ewig

3. Pathologie und Komplikationen

Pneumonien werden selten im Falle eines Therapieversagens bioptisch untersucht, ansonsten nur im Rahmen einer Sektion.
In den Lehrbüchern der Pathologie findet man die klassischen Stadien der Pneumokokken-Pneumonie mit Anschoppungsstadium, Stadium der roten, grauen und schließlich gelben Hepatisation. Diese Stadien werden in dieser Form im Zeitalter der antimikrobiellen Therapie kaum mehr durchlaufen bzw. gefunden. Auch Lobär- und Bronchopneumonien liegen in dieser Form nur noch selten vor, vielmehr wird meist eine Mischform angetroffen. Einige Erreger weisen dennoch eine Reihe von pathologisch-anatomischen Besonderheiten auf.
In der Pathologie werden heute jedoch ganz überwiegend Pneumonien gesehen, die durch einen diffusen alveolären Schaden (DAD) gekennzeichnet, also Ausdruck eines ARDS sind. Darüber hinaus wird nicht selten eine organisierende Pneumonie im Sinne einer COP angetroffen. Es handelt sich demnach um Defektstadien schwerer Pneumonien und/oder um Korrelate eines Therapieversagens.
Santiago Ewig, Stathis Phillipou

4. Epidemiologie

Die ambulant erworbene Pneumonie ist weltweit die dritthäufigste, in Ländern mit hohen Einkommen immerhin noch sechsthäufigste Todesursache. In Deutschland beträgt die Inzidenz der stationär behandelten ambulant erworbenen Pneumonie bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr. Ca. 80 % der Fälle betreffen Patienten in einem Lebensalter ≥ 60 Jahre.
Eine Reihe von Risikofaktoren sind bekannt; sie umfassen vor allem Basisfaktoren, Komorbiditäten und lebensstilabhängige Faktoren.
Die Krankenhaus-Letalität ist mit bis zu 14 % hoch; sie erreicht nach Abzug der Patienten mit einer Pneumonie als terminalem Ereignis einer schweren Komorbidität immer noch 4–10 %. Nach einer Pneumonieepisode besteht eine Exzessletalität über mindestens sechs bis zwölf Monate. Diese beträgt das 2- bis 3-fache der 30-Tages-Letalität im Krankenhaus.
Streptococcus pneumoniae ist der bei weitem häufigste Erreger, gefolgt von Haemophilus influenzae, „atypischen“ bakteriellen und viralen Erregern; Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa sind selten. Resistenzen gegenüber antimikrobiellen Substanzen spielen bei diesen Erregern noch eine geringe Rolle. Dies gilt auch für Pneumonien von Patienten, die im Seniorenheim leben, und von solchen mit regelmäßigen Kontakten zu Gesundheitseinrichtungen. Dennoch ist in der Zukunft eine erhöhte Wachsamkeit gegenüber Resistenzentwicklungen angezeigt.
Santiago Ewig

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5. Erreger

Der mit Abstand wichtigste Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie ist Streptococcus pneumoniae. Weitere bedeutende Erreger sind Influenzaviren, die „atypischen“ bakteriellen Erreger Legionella spp. und Mycoplasma pneumoniae sowie Haemophilus influenzae. Nur selten, jedoch aufgrund ihrer Pathogenität wichtig, sind Staphylococcus aureus, Enterobakterien und P. aeruginosa. Weitere seltene Erreger müssen beachtet werden, besonders bei Reiserückkehrern.
Risikofaktoren sind für alle Erreger definiert. Epidemien können von Legionellen, Coxiella burnetii, Influenzaviren und „neuen“ Viren ausgehen. Das klinische Bild ist mitunter charakteristisch, jedoch nie spezifisch.
Die Kenntnis der Besonderheiten der möglichen Erreger hinsichtlich Mikrobiologie, Übertragung, Risikofaktoren und klinischem Bild ist wertvoll für die angemessene Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie, insbesondere die gezielte antimikrobielle Therapie.
Santiago Ewig, Sören Gatermann

6. Pathophysiologie

Grundsätzlich bestehen drei verschiedene Infektionswege: die Kolonisation der oberen Atemwege und nachfolgende oropharyngeale Aspiration respiratorischen Sekrets, die exogene Inhalation von Pathogenen sowie (selten) die hämatogene Streuung. Die Etablierung einer Infektion setzt drei Faktoren voraus: eine eine ausreichend hohe Keimzahl eines pathogenen Erregers, eine Überwindung der angeborenen Immunität der oberen und unteren Atemwege sowie der erworbenen Immunität des Wirts.
Die Mechanismen der Inflammationsreaktion sind komplex und noch nicht vollständig verstanden. Als Folge kann es zu zwei wesentlichen Komplikationen kommen: der akuten respiratorischen Insuffizienz durch Ventilations-/Perfusionsverteilungsstörungen bis hin zur Totraumventilation bzw. einem Shunt sowie zur schweren Sepsis bzw. zum septischen Schock mit der Folge eines Multiorganversagens. Zudem können Pneumonie-assoziierte Komplikationen hinzutreten.
Die offenbar wichtigste Inflammations-assoziierte Komplikation ist kardiovaskulärer Art und äußert sich in Herzinsuffizienz, Myokardischämie bzw. -infarkt und Rhythmusstörungen.
Santiago Ewig

7. Anamnese, klinische Symptomatik und Untersuchungsbefunde

Bei der ambulant erworbenen Pneumonie handelt es sich in der Regel um ein akutes bis subakutes Krankheitsbild. Die klinische Symptomatik der ambulant erworbenen Pneumonie ist mannigfaltig und umfasst Zeichen der pulmonalen Infektion, der Sepsis sowie extrapulmonale Symptome. Insbesondere bei älteren Patienten besteht eine Oligosymptomatik, nicht selten fehlen Symptome, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen.
Die klinische Untersuchung ist zentral für die Schweregradbestimmung. Die Atemfrequenz, der Blutdruck sowie andere Zeichen einer möglichen Vitalfunktionsstörung sind zu erheben.
Die klinischen Untersuchungsbefunde sind sämtlich nur begrenzt sensitiv und spezifisch für die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie. Lediglich ein positiver fokaler Auskultationsbefund ist prädiktiv für eine Verschattung in der Röntgen-Thoraxaufnahme, während ein negativer Befund einen hohen negativen Vorhersagewert aufweist.
Bestimmte Befundkonstellationen (extrapulmonale Symptomatik oder Therapieversagen) können es erforderlich machen, nach Besonderheiten in der Anamnese zu fahnden. Jede Häufung von ambulant erworbenen Pneumonien kann auf eine Epidemie hinweisen (Legionellosen, Q-Fieber, Influenza, „neue“ Viren).
Santiago Ewig

8. Radiologische Bildgebung

Der Nachweis einer neu aufgetretenen Verschattung in der Röntgen-Thoraxaufnahme ist für die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie von zentraler Bedeutung. Die Untersucher-Variabilität der Röntgen-Thoraxbefunde ist jedoch erheblich, insbesondere bei diskreteren Befunden.
Drei wesentliche Verschattungsmuster sind zu unterscheiden: die Konsolidierung, die Matt- bzw. Milchglasverschattung und die retikuläre Verschattung. Darüber hinaus kann man Lobär- und Bronchopneumonien sowie interstitielle Pneumonien unterscheiden.
Während einzelne Verschattungs- und Pneumonietypen auch bestimmten Erregern zugeordnet werden können, sind diese Zuordnungen weder sensitiv noch spezifisch.
Die Rückbildungszeiten der Infiltrationen sind abhängig vom initialen Schweregrad und von den zugrundeliegenden Erregern und betragen zwischen 14 Tagen und drei Monaten. Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in begründeten Ausnahmefällen indiziert. Demgegenüber nimmt die Bedeutung der Thorax-Sonographie zu, da sie differentialdiagnostisch aussagekräftig ist und beliebig wiederholt werden kann.
Santiago Ewig, Matthias Bollow

9. Labordiagnostik

In der Diagnostik der ambulant erworbenen Pneumonie tragen konventionelle Laborparameter wenig bei; sie lassen im Wesentlichen lediglich eine Neutropenie sowie extrapulmonale Komplikationen erkennen. Serum-Natrium und -Glucose haben zudem prognostische Aussagekraft.
Alte und neue Biomarker wurden zuletzt hinsichtlich ihrer Bedeutung zur Diagnosestellung, innerhalb eines Therapiealgorithmus für tiefe Atemwegsinfektionen ohne spezifische Diagnosestellung, zur Prognose, zur Begrenzung der antimikrobiellen Therapiedauer sowie zur Diagnose einer schweren Sepsis bzw. eines septischen Schocks untersucht. Obwohl diese Studien überwiegend Ergebnisse hervorgebracht haben, die einen Einsatz von Biomarkern unterstützen, bergen sie dennoch eine Vielzahl von methodischen Limitationen.
Eine Implementation von Biomarkern in der Praxis setzt voraus, dass eine Struktur gegeben ist, die eine zeitnahe Verfügbarkeit dieser Parameter sicherstellt, und dass ein Standard etabliert ist, der die korrekte Nutzung der gemessenen Werte vorgibt. Ein erfahrenes klinisches Urteil bleibt in jedem Fall unverzichtbar, scheint im Vergleich zu Biomarkern allein gar mindestens gleichwertig. Aktuell zeichnet sich noch nicht ab, dass in der Behandlung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie über das CRP hinaus andere Biomarker einen festen Stellenwert gewinnen werden.
Santiago Ewig

10. Diagnose

Die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie setzt sich zusammen aus der Klassifikation als „ambulant erworben“ und „nicht schwergradig immunsupprimiert“, einem Bund an möglichen Symptomen der pulmonalen Infektion und extrapulmonaler Symptomatik, dem Nachweis einer neu aufgetretenen Verschattung in der Röntgenthoraxaufnahme sowie aus der Bestätigung der Diagnose im Verlauf.
Insbesondere im ambulanten Bereich kann die Diagnose aufgrund des niedrigen Schweregrades und entsprechend gering ausgeprägter Symptomatik, der Limitation der Aussagekraft der klinischen Untersuchung sowie limitierter diagnostischer Möglichkeiten Schwierigkeiten bereiten. Die Beachtung einiger Regeln der Schweregraderfassung sowie eine Nachuntersuchung nach 24–48 h stellen sicher, in diesen Situationen das Risiko der Patienten für eine unerkannte Progredienz der Pneumonie zu minimieren.
Zu beachten sind eine Reihe von diagnostischen Fallstricken, so die zuweilen schwierige Differentialdiagnose zur Herzinsuffizienz, zu Pleuraergüssen, Lungenembolien und anderen, nichtinfektiösen Verschattungen, die eine Pneumonie vortäuschen können („mimics“).
Santiago Ewig, Matthias Bollow

11. Erhebung des Schweregrads im Rahmen der Erstuntersuchung

Die Erhebung des Schweregrads der Pneumonie stellt einen der wichtigsten Faktoren in der Behandlung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie dar. Der Schweregrad bildet die Basis für Entscheidungen über das Therapiesetting, den Umfang der notwendigen Diagnostik sowie die Auswahl der kalkulierten initialen antimikrobiellen Therapie.
Aktuell sind zwei Schweregradscores etabliert, im amerikanischen Raum der „pneumonia severity index“ und im europäischen Raum der C(U)RB-65. Zudem wurden Scores zur Erkennung von Patienten mit schwerer Pneumonie entwickelt; hier hat sich aktuell der IDSA/ATS Score durchgesetzt. Alle Scores haben ihre Limitationen. Ihre Kenntnis ist von großer Bedeutung, um die Scores angemessen nutzen zu können.
Die aktuell definierten Scores haben in allen Leitlinien Eingang in wesentliche Algorithmen der Behandlung gefunden. Dennoch dienen in der Praxis alle Instrumente der Risikoerhebung, auch der CRB-65-Score, dazu, das klinische Urteil zu validieren bzw. zu dokumentieren. Das klinische Urteil steht im Zweifelsfalle immer über jedem Score.
Santiago Ewig

12. Mikrobiologische Diagnostik

Die mikrobiologische Diagnostik bleibt unverändert für die Behandlung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie unverzichtbar. Sie kann jedoch nur angemessen eingesetzt werden, wenn eine korrekte Indikationsstellung erfolgt sowie die Methodik der Gewinnung von diagnostischen Materialien und die Regeln der Präanalytik angemessen berücksichtigt werden.
Sputum (bzw. respiratorische Sekrete), Blutkulturen und Antigentests sind die wichtigsten diagnostischen Materialien; ggf. kommt Pleuraergussflüssigkeit hinzu. Hingegen bleibt die Serologie auf wenige Ausnahmeindikationen beschränkt. Eine bronchoskopische Materialgewinnung kann bei invasiv beatmeten Patienten sinnvoll sein. Die molekulare Diagnostik ist in bestimmten Indikationen etabliert, vor allem in der Diagnostik viraler Erreger.
Wichtige Fehler in der Gewinnung diagnostischer Materialien und in der Interpretation mikrobiologischer Ergebnisse können durch vorherige Standardisierung der Methodik sowie durch eine enge Kooperation mit dem Mikrobiologen vermieden werden.
Santiago Ewig, Sören Gatermann

13. Antimikrobielle Therapie

Für das Verständnis der antimikrobiellen Therapie von ambulant erworbenen Pneumonien ist die Kenntnis der Pharmokokinetik (PK) und Pharmakodynamik (PD) der eingesetzten antimikrobiellen Substanzen (ß-Laktame, Makrolide, Tetracycline, Flourchionolone) wichtig. Grundlegend ist dabei die Unterscheidung von zeitabhängiger und konzentrationsabhängiger Wirkcharakteristik antimikrobieller Substanzen.
Das Verhältnis der Pharmakokinetik (was geschieht mit einer Substanz im Körper?) und Pharmakodynamik (was geschieht im Körper durch die Substanz?) wird als PK/PD-Verhältnis ausgedrückt. Durch PK/PD-Verhältnisse kann die Wirksamkeit einer antimikrobiellen Substanz in einer bestimmten Dosierung modelliert werden. Hierdurch ergeben sich direkte Konsequenzen für die Dosierung.
Resistenzen gegen die relevanten Substanzklassen sind das Ergebnis einer Reihe unterschiedlicher Resistenzmechanismen. Allgemeine bakterielle antimikrobielle Resistenzmechanismen umfassen dabei die Modifikation oder Protektion des Angriffspunktes, die enzymatische Inaktivierung der antimikrobiellen Substanz, die Beeinträchtigung der Permeabilität, die Expression von Effluxpumpen und die Umgehung eines Stoffwechselweges.
Die Sicherung der antimikrobiellen Wirkung durch korrekte Dosierung stellt gleichzeitig auch die beste Methode dar, die Ausbreitung von Resistenzen zu verhindern.
Santiago Ewig, Sören Gatermann

14. Initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie und Therapieführung

Die initiale antimikrobielle Therapie von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie erfolgt in der Regel kalkuliert, d. h. auf dem Boden eines erwarteten Erregerspektrums, sowie abhängig vom Schweregrad der Pneumonie. Diese muss dabei immer Streptococcus pneumoniae im Spektrum einschließen.
In allen Schweregraden sind ß-Laktame, vorzugsweise Amoxicillin bzw. Ampicillin (bei schweren Pneumonien Piperacillin/Tazobactam) die Leitsubstanz. Bei leichtgradigen Pneumonien ist eine Monotherapie ausreichend, höhere Schweregrade erhalten eine Kombinationstherapie von ß-Laktam und Makrolid zumindest für die ersten drei Tage. Alternativ kommen im Falle einer ß-Laktam-Allergie bzw. -Unverträglichkeit Chinolone zum Einsatz, vor allem Moxifloxacin.
Im Therapieverlauf sind die Regeln der Prüfung des Therapieansprechens, der Deeskalation einschließlich der gezielten Therapie bei Erregernachweis und der Therapiedauer zu beachten. Bei älteren, schwer komorbiden Patienten kann eine Prüfung des Therapieziels angezeigt sein.
Santiago Ewig, Sören Gatermann

15. Adjunktive Therapie

Über die antimikrobielle Therapie hinaus sind nur wenige zusätzliche adjunktive Therapien angezeigt. Dazu zählen die Frühmobilisation, die prophylaktische Antikoagulation, die Behandlung der akuten respiratorischen Insuffizienz sowie der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks.
Die Frühmobilisation ist definiert als ein Aufenthalt von mindestens 20 Minuten außerhalb des Bettes. Die akute respiratorische Insuffizienz erfordert eine Therapie durch Sauerstoff, ggf. auch durch Beatmung. Eine nichtinvasive Beatmung kann sowohl bei hypoxämischem als auch bei hyperkapnischem Versagen versucht werden, ein Erfolg ist insbesondere bei Patienten mit COPD und Hyperkapnie zu erwarten. Die invasive Beatmung bei ARDS muss nach den Regeln der lungenprotektiven Beatmung erfolgen. Weitere Optionen bei schwerem ARDS stellen extrakorporale Lungenunterstützungsverfahren dar (ILA bei ansonsten intraktabler Hyperkapnie, ECMO bei ansonsten intraktabler Hypoxämie).
Die Therapie der schweren Sepsis umfasst ein „Bündel“ von Maßnahmen, insbesondere eine aggressive Flüssigkeitssubstitution, die in einem definierten Zeitfenster von 1 bis 6 h erfolgen müssen, die des septischen Schocks eine komplexe Kreislauftherapie, ebenfalls im Rahmen eines „Bündels“.
Santiago Ewig

16. Komplikationen

Wichtige Komplikationen, die mit einer ambulant erworbenen Pneumonie verbunden sein können, umfassen den komplizierten parapneumonischen Erguss bzw. das Empyem sowie die Ausbildung von Abszedierungen. Komplizierte Ergüsse sowie Empyeme werden häufig nur verzögert diagnostiziert; daher gilt die Regel, dass jeder parapneumonische Erguss, der über einen Winkelerguss hinausgeht, diagnostisch punktiert werden muss.
Die Ausbildung eines akuten Lungenversagens (ARDS) sowie einer schweren Sepsis bzw. eines septischen Schocks stellen weitere schwere Komplikationen dar.
Zuletzt sind zunehmend auch weitere Komplikationen in den Blickpunkt geraten, vor allem solche kardiovaskulärer Natur. Schließlich kann es zu einer kryptogen-organisierenden Pneumonie (COP) kommen. Thrombosen und akute Thromboembolien, nosokomiale Infektionen (der Lunge und andere) sowie andere dekompensierte Komorbiditäten (vor allem COPD, chronische Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus) sind ebenfalls möglich.
Santiago Ewig

17. Therapieversagen

Das Therapieversagen bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie ist ein äußerst komplexes differentialdiagnostisches Problem, das nur durch eine klare Systematik angemessen behandelt werden kann. Nur so kann vermieden werden, dass einerseits eine überflüssige Diagnostik bzw. Therapieeskalation erfolgt und andererseits wichtige Ursachen des Therapieversagens verkannt werden und es dadurch zu potentiell vital bedrohlichen Komplikationen kommt.
Im ersten Schritt muss die Diagnose „Therapieversagen“ sowie die Zuordnung der Pneumonie zur Gruppe der „ambulant erworbenen“ überprüft werden, zudem sind alle vorliegenden Daten zur antimikrobiellen Therapie und Mikrobiologie zu werten.
Liegt ein Therapieversagen vor, ist zu unterscheiden zwischen einem Nichtansprechen auf die initiale Therapie (verzögert abheilende oder progrediente Pneumonie) und einem Nichtansprechen auf die initial erfolgreiche kalkulierte initiale antimikrobielle Therapie (sekundär progrediente Pneumonie). Diese Formen des Therapieversagens implizieren aufgrund ihrer sehr unterschiedlichen möglichen Ursachen auch unterschiedliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen.
Santiago Ewig

18. Antimikrobielle Substanzen (Toxizität, Interaktionen, Kontraindikationen)

Die Optionen der antimikrobiellen Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie sind beschränkt auf wenige Substanzklassen; zu diesen gehören ß-Laktame (Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme) einschließlich Kombinationen mit ß-Laktamasehemmern, Makrolide, Tetracycline (Doxyccylin), Fluorchinolone, Lincosamide (Clindamycin) und Neuraminidasehemmer (Oseltamivir).
Alle Substanzklassen zeichnen sich durch eine insgesamt gute Verträglichkeit ab; dennoch bestehen potentielle Toxizitäten sowie einige Interaktionen und (überwiegend relative) Kontraindikationen, die beachtet werden müssen. Ihre Kenntnis ist von Bedeutung sowohl für die Beratung des Patienten als auch für die Früherkennung von Toxizitäten.
Santiago Ewig

19. Aspirationspneumonie

Aspirationssyndrome umfassen die „aspiration pneumonitis“, d. h. die nichtinfektiöse, meist säureassoziierte Schädigung der Atemwege und des Lungengewebes sowie die „aspiration pneumonia“, die eigentliche Aspirationspneumonie über die Aspiration kontaminierten oropharyngealen Sekrets.
Die „aspiration pneumonitis“ entspricht meist dem „Mendelson-Syndrom“. Hierbei handelt es sich initial immer um eine nichtinfektiöse Inflammation; erst sekundär kann eine bakterielle Superinfektion hinzukommen. Ausnahmen sind Aspirationen nichtsauren Mageninhalts unter bestimmten Gegebenheiten. Die Therapie umfasst die Sicherstellung der Atemwege und die umgehende bronchoskopische Absaugung (bei beobachteter bzw. kurz zurückliegender Aspiration). Eine antimikrobielle Therapie ist nur indiziert, wenn nichtsaurer Mageninhalt aspiriert wurde bzw. klinisch nach 48 h Hinweise auf eine bakterielle Superinfektion vorliegen.
Demgegenüber ist die Aspirationspneumonie immer durch eine neutrophile Inflammation nach Aspiration oropharyngealen Sekrets bei Patienten mit definierten Risikofaktoren bedingt. Das Erregerspektrum ähnelt dem der ambulant erworbenen Pneumonie. Die initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie umfasst mehrere Optionen, darunter vor allem Ampicillin/Sulbactam, Clindamycin ± Cephalosporin und Moxifloxacin. Der Prävention von Aspirationspneumonien bei Risikopersonen kommt eine hohe Bedeutung zu.
Santiago Ewig

Zur Zeit gratis

20. Rezidivierende Pneumonie

Eine durchgemachte Episode einer ambulant erworbenen Pneumonie erhöht die Wahrscheinlichkeit, eine weitere zu erleben. Über diese Tatsache hinaus gibt es das Syndrom der rezidivierenden Pneumonie. Hierunter wird die Neigung zu einer Häufung von Pneumonieepisoden verstanden (zwei und mehr innerhalb eines Jahres).
Eine Reihe von wirts- und erregerseitigen Risikofaktoren sind bekannt. Differentialdiagnostisch leitend ist die Unterscheidung von konstant einseitigen und wechselnden Verschattungen. Während einseitige Verschattungen meist eine lokale Pathologie der Lungen reflektieren, liegen bei wechselnden Verschattungen häufiger Aspirationen vor, nicht selten auch Verschattungen, die Lungenerkrankungen umfassen, die letztlich keine Pneumonien sind („mimics“).
Im Gegensatz zu landläufiger Meinung ist eine „Immunschwäche“ als solche nur selten bisher unerkannte Ursache rezidivierender Pneumonien. Eine Ausnahme bildet die Bronchiektasenerkrankung, die im Rahmen einer humoralen Immunsuppression bestehen kann.
Santiago Ewig

21. Ambulant erworbene Pneumonie in der Schwangerschaft

Die ambulant erworbene Pneumonie bei Schwangeren ist wahrscheinlich nicht häufiger als in den entsprechenden Altersgruppen ohne Schwangerschaft. Auch tödliche Verläufe sind selten. Dennoch ist sie die häufigste tödliche nicht-gynäkologisch-geburtshilfliche Infektion. Das Risiko ist am geringsten in der frühen Schwangerschaft. Im Mittel tritt eine Pneumonie bei Schwangeren zwischen der 24. und 31. SSW auf. Risikofaktoren umfassen eine Anämie, ein Asthma, eine Steroidtherapie sowie eine Tokolyse.
Das Erregerspektrum weist keine Besonderheiten auf. Als prognostisch kritisch zu werten sind jedoch insbesondere Pneumonien durch Influenzavirus, Varizella zoster und Coxiella burnetii. Die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie wird bei Schwangeren häufig verzögert gestellt. Eine Röntgen-Thoraxaufnahme stellt ein sehr geringes Risiko dar und darf bei gegebener strenger Indikation keinesfalls unterbleiben; eine p.a.-Aufnahme ist in der Regel ausreichend.
Therapeutisch sind Pencillline und Cephalosoporine sowie Erythromycin (nicht Estolat!) unbedenklich. Andere Substanzen dürfen nur bei strenger Indikation oder gar nicht verabreicht werden.
Santiago Ewig

22. Leitlinien für die Behandlung

Zur Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie liegen eine Reihe von Leitlinien unterschiedlicher Fachgesellschaften vor, von denen die der ATS bzw. IDSA, ERS und BTS (neuerdings NICE) die größte Verbreitung genießen. Im deutschsprachigen Raum ist die Leitlinie der DGP/DGI/PEG/CAPNETZ wegweisend.
Obwohl sich alle Leitlinien auf dieselbe Weltliteratur beziehen, sind die Konzepte und z. T. auch die Empfehlungen unterschiedlich. Diese Unterschiede betreffen weniger die Diagnostik als vielmehr vor allem den Umfang der als erforderlich erachteten initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie.
Zahlreiche Studien haben versucht, Leitlinien zu validieren. Eine Reihe von methodischen Schwierigkeiten (vor allem die höchst unterschiedli-chen Risiken der Letalität in den Schweregraden der Pneumonie) stehen bisher klaren Ergebnissen entgegen.
Vor diesem Hintergrund sind Reichweite, aber auch Limitationen der Leitlinien zu beachten. Leitlinien können zwar aufgrund ihrer Systematik die höchste Autorität beanspruchen, bleiben jedoch stets eine vorläufige und grundsätzlich korrekturbedürftige Handlungsanleitung.
Santiago Ewig

23. Externe Qualitätskontrolle der Behandlung ambulant erworbener Pneumonien im Krankenhaus

Einer von aktuell 30 Leistungsbereichen des Qualitätsberichts über die Qualität der Krankenhausbehandlung in Deutschland ist seit 2005 die „ambulant erworbene Pneumonie“.
Dieser wird inhaltlich gestaltet durch drei Projektleiter des Aqua-Instituts sowie die Bundesfachgruppe mit aktuell 12 Mitgliedern, die von diversen Stellen dazu bestellt worden sind. Der Datensatz, der durch diese Gruppe im Rahmen der externen Qualitätssicherung zugrundegelegt wird, enthält Parameter, die die Prozess- und Ergebnisqualität widerspiegeln. Eine Weiterentwicklung des Datensatzes geschieht im Lichte der Qualitätsdaten bzw. des an diesen Daten erkennbaren Handlungsbedarfs.
Insgesamt wurde dieser Leistungsbereich gut aufgenommen. Die Leistungsqualität (Prozessparameter) kann aufs Ganze gesehen als gut bewertet werden. Die Daten ließen erkennen, dass Pneumonien vor allem in höherem Alter nicht selten ein terminales Ereignis einer schweren Komorbidität darstellen, so dass ein Wechsel des Therapieziels hin zu einer Palliation bzw. Symptomkontrolle erfolgt. Diese so ausgewiesenen Palliativfälle werden seit 2008 nicht mehr in die Gesamt-Letalitätsrate einbezogen. Das Verständnis und der Gebrauch des Feldes „Wechsel auf ein palliatives Therapieziel“ ist jedoch noch sehr unterschiedlich, so dass aktuell unsicher erscheint, wie hoch die Krankenhaus-Letalität der tatsächlich kurativ behandelten Patienten ist.
Aktuell ergibt sich die Frage, ob die Letalität der ambulant erworbenen Pneumonie mithilfe der externen Qualitätssicherung reduziert werden kann.
Santiago Ewig

24. Die ambulant erworbene Pneumonie als terminale Komplikation am Lebensende

Die ambulant erworbene Pneumonie stellt nicht selten ein terminales Ereignis einer schwergradigen Komorbidität mit infauster Prognose dar. Bei diesen Patienten erscheint eine kurative Therapie nicht indiziert, vielmehr ein Wechsel des Therapieziels zur palliativen Behandlung. Die Entscheidung über einen solchen Wechsel erscheint bei Patienten mit der akuten Erkrankung einer Pneumonie erschwert.
Grundlage für eine solche Entscheidung ist zunächst die sorgfältige Erfassung des aktuellen Schweregrads der Pneumonie und somit ihrer Kurzzeit- und Langzeitprognose sowie der Prognose der Komorbidität. Der funktionelle Status hat dabei eine überragende Bedeutung. Der informierte Wille des Patienten (von ihm selbst geäußert, in einer Patientenverfügung festgelegt oder durch einen Betreuer vertreten) ist für die Entscheidungsfindung grundlegend. Diese Entscheidung muss keineswegs am ersten Tag, sondern kann auch im kurzfristigen Verlauf erfolgen.
Somit ist die Entscheidungsfindung ein Prozess, in den Ärzte (und Pflege) sowie Patienten gleichermaßen eingebunden sind. Sie kann auf den Verzicht auf eine Therapieeskalation auf definierter Stufe oder auch auf einen Abbruch der kurativen Therapie zielen. Jede getroffene Entscheidung, die eine Limitierung der Therapieziele einschließt, sollte in der Krankenakte dokumentiert werden. Die Grundregeln der palliativen Therapie einschließlich der finalen Analgosedierung haben auch bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie Geltung.
Santiago Ewig

25. Arztbrief nach Abschluss einer stationären Behandlung

Der Arztbrief ist die Visitenkarte einer Klinik. Sein Inhalt reflektiert die Qualität und Professionalität der Behandlung. Darüber hinaus ist er ein zentrales Medium der Kommunikation zwischen Krankenhaus und Haus- bzw. Facharzt, zudem Teil der Verlaufsdokumentation bei Patienten mit chronischen Erkrankungen.
Eine Pneumonieepisode stellt ein nachhaltiges Ereignis dar und ist häufig nicht mit der Behandlung der akuten Erkrankung abgeschlossen, sondern Anlass für eine Reihe weiterer therapeutischer und präventiver Überlegungen und Maßnahmen.
Die Daten der stationären Qualitätssicherung sollten in den Brief eines Patienten nach ambulant erworbener Pneumonie eingehen. Zudem können eine Reihe weiterer Daten für die Einschätzung der akuten Erkrankung sowie Maßnahmen im weiteren Verlauf relevant sein. Ein vorgefertigter Standard kann sehr hilfreich dabei sein, einen Arztbrief zu verfassen, der sicherstellt, dass die wesentlichen Daten der Pneumonieepisode sowie weitere Empfehlungen tatsächlich in adäquater Form niedergelegt sind.
Santiago Ewig

26. Prävention

Die Prävention der ambulant erworbenen Pneumonie umfasst die Impfung gegen Influenza sowie gegen Pneumokokken.
Die Wirksamkeit der Influenzaimpfung wird immer wieder in Frage gestellt. Tatsächlich kann nicht von der Wirksamkeit „der Impfung“ gesprochen werden, sondern nur von derjenigen eines bestimmten Impfstoffs in einer definierten Population zu einem bestimmten Zeitraum. Der Schutzeffekt ist Schutzeffekt abhängig vom verabreichten Impfstoff und der Güte des „Matchs“ von Impfstoff und zirkulierenden Virusvarianten (zirkulieren tatsächlich mehrheitlich die Stämme, die verimpft werden) sowie der Virusaktivität in der Studienperiode (saisonale versus epidemische Influenza).
Für die Influenzaimpfung gilt eine generelle Empfehlung für Personen ab dem 60. Lebensjahr sowie eine Indikationsimpfung für Personen mit bestimmten Komorbiditäten oder Immundefekten sowie Risikokonstellationen.
Die Pneumokokken-Impfung durch die konjugierte zunächst 7-valente Vakzine bei Kindern sowie aktuell die 13-valente Vakzine bei Kindern und Erwachsenen stellt eine eindrucksvolle Erfolgsgeschichte dar. Für die konjugierte Impfung konnten gegenüber der Polysaccharid-Impfung entscheidende Vorteile nachgewiesen werden, jüngst auch in der größten Studie der bisherigen Impfgeschichte (CAPITA) eine Reduktion der bakteriämischen und nichtbakteriämischen Pneumokokken-Pneumonien durch Vakzine-Serotypen.
Santiago Ewig, Sören Gatermann

27. Kasuistiken

In den dargelegten Kasuistiken werden drei Patienten mit schwergradigen Verläufen der ambulant erworbenen Pneumonie beschrieben. Die Fälle deuten das weite Spektrum an Symptomen und Befunden an, mit denen diese akute Erkrankung einhergehen kann. Sie belegen des Weiteren die Bedeutung und die Schwierigkeiten der Einschätzung des Schweregrads, einer adäquaten Diagnostik und Therapieführung sowie der Erkennung von Komplikationen.
Santiago Ewig

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