DGIM Innere Medizin
Autoren
Pia Hartmann

Infektionen bei Immunschwäche

Der Verdacht auf eine Immunschwäche ergibt sich immer dann, wenn Infektionen häufiger auftreten als gewöhnlich, wenn Personen ein schlechtes Impfansprechen zeigen oder Infektionen mit spezifischen Erregern auftreten, die bei einer intakten Immunabwehr selten pathogen für den Menschen sind, da sie durch das Immunsystem kontrolliert werden. Grundsätzlich lassen sich drei wesentliche Ursachen für eine Immunschwäche unterscheiden. Die primäre, angeborene (z. B. IgA-Mangel), die sekundär erworbene (z. B. AIDS) und die Medikamenten-induzierte Immunschwäche (z. B. nach Chemotherapie). In diesem Kapitel soll genauer auf die angeborenen Immundefekte und die Medikamenten-induzierte Immunschwäche sowie auf die Infektionen eingegangen werden, die sich unter den individuellen Bedingungen einer Immunschwäche manifestieren.

Einleitung

Wenn das Immunsystem des Menschen geschwächt ist, versagt die Abwehr gegen Krankheitserreger, und es treten grundsätzlich vermehrt Infektionen auf. Der Verdacht auf eine Immunschwäche ergibt sich immer dann, wenn Infektionen häufiger auftreten als gewöhnlich, wenn Personen ein schlechtes Impfansprechen zeigen oder Infektionen mit spezifischen Erregern auftreten, die bei einer intakten Immunabwehr selten pathogen für den Menschen sind, da sie durch das Immunsystem kontrolliert werden. Ein gutes Beispiel hierfür ist die CMV Infektion, die bei immunkompetenten Personen meistens asymptomatisch oder allenfalls mit unspezifischen Krankheitssymptomen verläuft. Bei Patienten, die z. B. im Rahmen einer Knochenmarktransplantation iatrogen immunsupprimiert sind, kann es durch Reaktivierung endogener Viren zu schweren klinischen Verläufen, wie z. B. einer CMV-Pneumonitis, kommen. Grundsätzlich lassen sich drei wesentliche Ursachen für eine Immunschwäche unterscheiden. Die primäre, angeborene (z. B. IgA-Mangel), die sekundär erworbene (z. B. AIDS) und die iatrogene Immunschwäche (z. B. nach Chemo- oder Strahlentherapie oder biologisch) aktiven Medikamenten (Biologicals), die Botenstoffe oder Signalwege des Immunsystem blockieren (TNF-Inhibitoren, IL-12-Inhibitoren etc.). Die erworbene Immunschwäche (AIDS) wird an anderer Stelle behandelt (Kap. HIV/ AIDS). Im Folgenden soll genauer auf die angeborenen Immundefekte und die iatrogene Immunschwäche sowie auf die Infektionen eingegangen werden, die sich unter den individuellen Bedingungen einer Immunschwäche manifestieren.

Primäre Immunschwäche

Definition

Bei der primären Immunschwäche handelt es sich um einen angeborenen Immundefekt im Gegensatz zu einem sekundären oder erworbenen Immundefekt. Die rasanten Fortschritte in der Immunologie und Molekularbiologie haben zur präzisen Beschreibung der molekularen Basis von bisher über 140 verschiedener primärer Immundefekte geführt. Die meisten, etwa 60–70 %, sind Antikörperdefekte bzw. Antikörpermangel.

Epidemiologie

Die Inzidenz angeborener, primärer Immundefekte ist mit 1:10.000 relativ hoch, wobei neuere Veröffentlichungen die Inzidenz noch höher mit bis zu 1:2000 einschätzen. Ausgenommen von dieser Angabe ist der IgA-Mangel, der eine viel höhere Inzidenz von 1:400 hat.

Klinik

Patienten mit angeborenen Immundefekten fallen meistens bereits im Säuglings- bzw. Kindesalter durch einen oder mehrere der folgenden Zustände auf:
  • Gesteigerte Häufigkeit von Infektionen oder besondere Schwere von Infektionen
  • Ungewöhnlich lang anhaltende oder komplizierte Infektionen
  • Infektionen mit typischerweise nicht virulenten oder opportunistischen Keimen
  • Serien von Infektionen ohne intermittierende Restitution
  • Infektiöse Prozesse, die mehrere Organsysteme gleichzeitig betreffen.
Die zuverlässige Diagnose angeborener Immundefekte setzt eine sorgfältige Anamnese voraus, die eine Erhebung besonderer Vorkommnisse in der Pränatal- und Perinatalperiode mit einschließen sollte. Die Wachstums- und Entwicklungsanamnese, der Impfstatus und mögliche Allergien der Kinder sollten genau erfasst werden. Detaillierte Informationen über frühere Infektionen sind ebenso wichtig wie die Familien- und Reiseanamnese oder eine mögliche Exposition der Patienten zu toxischen Substanzen. Etwa die Hälfte der Kinder, die zum Ausschluss eines angeborenen Immundefektes untersucht werden, sind gesund, obwohl eine Periode mit häufigeren Infektionen zur Verdachtsdiagnose des angeborene Immundefektes geführt hat. Diese Infektionen sind aber unterbrochen von Perioden uneingeschränkten Wohlbefindens und haben die Kinder nicht lebenslang begleitet. Sechs bis acht Infektionen des oberen Respirationstraktes jährlich sind in der ersten Dekade des Lebens normal. Ebenso können Kinder in den ersten zwei bis drei Lebensjahren im Mittel bis zu sechs Mittelohrentzündungen und zwei schwere gastrointestinale Effekte erfahren.
Etwa ein Drittel der Patienten mit der Verdachtsdiagnose eines angeborenen Immundefektes sind Kinder mit Allergien. Sie zeigen eine normale Wachstums- und Entwicklungskurve, fallen aber durch eine gewisse Anfälligkeit auf. Sie haben häufig einen chronischen Husten und atopische Hautveränderungen. Ein Zehntel der Patienten zeigt chronische oder rezidivierende Infektionen aufgrund anderer Grunderkrankungen (angeborene Herzfehler, Niereninsuffizienz, Mukoviszidose etc.). Somit verbleiben etwa 10 % der Patienten mit der Verdachtsdiagnose eines angeborenen Immundefektes, bei denen tatsächlich ein solcher diagnostiziert wird. Diese Kinder zeigen ein verzögertes Wachstum und andere Gedeihstörungen. Oft fehlt ihnen die Anlage der Rachenmandeln, und sie zeigen ein nur rudimentär entwickeltes lymphatisches Gewebe. Ihre Infektionsanamnese erfüllt die oben aufgeführten Kriterien. Ein chronischer Mundsoor, persistierende Diarrhöen, Malabsorbtion und pathologische hämatologische Befunde sind nicht selten.

Diagnostik

Ein erstes allgemeines Screening zum Ausschluss eines angeborenen Immundefektes sollte ein Differenzialblutbild mit besonderem Augenmerk auf die Leukozyten und die morphologische Beurteilung eines peripheren Blutausstriches enthalten. Der mikroskopische Nachweis von Riesengranula in den Neutrophilen ist zum Beispiel pathognomisch für die Diagnose eines Chediak-Higashi-Syndroms (Abschn. 4.1).
Die Indikation von Spezialtests, die auf die Diagnose eines bestimmten Immundefektes abzielen, orientiert sich am klinischen Bild der Patienten.
Rezidivierende bakterielle Infektionen finden sich sowohl bei Patienten mit Antikörpermangelsyndromen (B-Lymphozyten) als auch mit Komplementmangelsyndromen und Phagozytenfunktionsstörungen. T-Zell-Defekte hingegen manifestieren sich klinisch eher durch Infektionen mit opportunistischen Erregern, wie z. B. Candida spec. oder Pneumocystis jiroveci. Grundsätzlich müssen für alle infrage kommenden Immundefekte quantitative (Zellzahl, Komplement, Immunglobuline etc.) und qualitative Tests im Sinne von funktionellen Untersuchungen durchgeführt werden.
Die Zahl der B-Zellen lässt sich flowzytometrisch über die Oberflächenmarker CD19 und CD20 erfassen. Das Fehlen von B-Zellen ist ein Hinweis für die x-chromosomal gebundene Bruton-Aggammaglobulinämie (Abschn. 3.1). In der quantitativen Bestimmung von Immunglobulinen (IgA, IgM, IgG) lässt sich die Präsenz von B-Zellen beweisen, und die Bestimmung von Antikörpertitern nach stattgehabten Impfungen (z. B. Tetanus, Diphterie, Hämophilus influenza) ist zur Evaluation der B-Zellfunktion eine erste hilfreiche Orientierung. Für die Interpretation der Laborwerte ist es wichtig zu wissen, dass sich die absolute Lymphozytenzahl und die IgG-Spiegel bei Kindern im Vergleich mit Erwachsenen umgekehrt proportional verhalten. Der Normwert der absoluten Lymphozytenzahl beträgt im Kleinkindalter etwa das Doppelte des Normwertes für Erwachsene, während die IgG-Spiegel etwa um die Hälfte niedriger liegen als bei Erwachsenen.
Kinder mit Komplementmangelsyndromen können auch andere Erkrankungen immunologischer Genese, wie z. B. Lupus, oder unspezifische Vaskulitiden aufweisen und zeigen häufig sehr früh ausgedehnte Hautläsionen. Schwerste Infektionen mit pyogenen Bakterien sind typisch für diese Patienten. Die Diagnose wird über die Erfassung der Komplementspiegel (C3, C4) bzw. über Funktionstest wie Opsonisierungsassays und Komplementaktivierungsassays gestellt.
T-Zell-Defekte können einfach und kostengünstig über einen intradermalen Hauttest mit Candida-albicans-Antigen (0,1 ml 1:1000 verdünnt) diagnostiziert werden. Bildet sich nach 48 Stunden ein mindestens 10 mm im Durchmesser großes Erythem mit Induration aus, ist ein primärer T-Zell-Defekt praktisch ausgeschlossen. Eine detaillierte Auskunft über den Immunstatus des Patienten erhält man durch die T-Zell-Subklassenbestimmung mit den Oberflächenmarkern CD3, CD4 und CD8 sowie mittels eines Phytohämagglutinin(PHA)-Proliferationstests.
Zur Erfassung von Phagozytenfunktionsstörungen gehören die morphologische Beurteilung eines peripheren Blutausstriches, die Testung der funktionellen Eigenschaften von Phagozyten wie der „oxidative burst“, die Phagozytose und die Chemotaxis. Diese Untersuchungen bleiben Speziallabors vorbehalten.

Therapie

Die Therapieoptionen bei primären Immundefekten sind im Allgemeinen limitiert. Die Patienten sollten sich regelmäßig ärztlichen und zahnärztlichen Kontrollen unterziehen, um Infektionsherde rechtzeitig zu entdecken. Impfungen werden grundsätzlich empfohlen, allerdings sollten Lebendvakzine mit größter Zurückhaltung erwogen werden. Im Falle von T-Zell-Defekten ist eine Prophylaxe für opportunistische Erreger, wie Pneumocystis jiroveci, sinnvoll. Die antibiotische Therapie bakterieller Infektionen sollte frühzeitig, zunächst breit, dann aber möglichst spezifisch nach Antibiogramm erfolgen. Die intravenöse Gabe von Immunglobulinen (IVIG) kann bei Antikörpermangelsyndromen den Immundefekt kompensieren (Abschn. 7.1). Die IVIG ist aber auch bei Syndromen anderer Ursache wirksam. Die Stammzelltransplantation als Therapieoption für schwere Immundefekte hat in den letzten Jahren neue Hoffnungen bei Patienten und Therapeuten geweckt. Allerdings ist sie bisher nur in Einzelfällen bei Immundefekten unterschiedlicher Genese angewandt worden, sodass ihr endgültiger Stellenwert in der Behandlung von angeborenen Immundefekten abzuwarten bleibt.

Angeborene Defekte des spezifischen Immunsystems

Aus der Vielzahl der bisher beschriebenen angeborenen Immundefekten des spezifischen Immunsystems sind einige „häufigere“ Beispiele im Folgenden dargestellt. Dabei liegt der Schwerpunkt auf den infektiösen Komplikationen der jeweiligen Syndrome.

B-Zell-assoziierte Immundefekte

IgA-Mangelsyndrom

Leichtester der Immundefekte, kann idiopathisch, aber auch familiär gehäuft auftreten (dominant). Isolierter IgA-Mangel (IgA <5 mg/dl), in den Laboruntersuchungen können weitere pathologische Befunde vollständig fehlen.
Klinisch lassen sich die Patienten in vier Gruppen gliedern. 25 % zeigen vornehmlich Allergien, ca. 25 % haben rezidivierende Infekte der oberen Luftwege, 25 % haben Autoimmunkrankheiten und die restlichen 25 % sind asymptomatisch. Etwa 20 % der Patienten mit IgA-Mangel zeigen einen IgG2-Subklassenmangel.
Symptomabhängig kann eine kontinuierliche prophylaktische antibiotische Therapie indiziert sein. Die Autoimmunsyndrome werden entsprechend ihres Auftretens behandelt (z. B. L-Thyroxin bei Hypothyreose). Die intravenöse Applikation von Immunglobulinen (IVIG) sollte wegen des Risikos einer anaphylaktischen Reaktion gegen IgA vermieden werden. Die Patienten sollten dieses Risiko auffällig in einem Allergiepass vermerkt haben, den sie ständig bei sich tragen.

Transiente Hypogammaglobulinämie

Der genetische Defekt für diese Erkrankung ist nicht charakterisiert. Es handelt sich um eine verzögerte Entwicklung der Immunglobulinproduktion. Im Labor zeigen diese Patienten niedrige Immunglobulinspiegel, variable spezifische Antikörperproduktion bei nachweisbaren B-Zellen.
Klinisch manifestiert sich die Erkrankung im Alter zwischen vier Monaten und zwei Jahren mit rezidivierenden bakteriellen Infekten und milder Diarrhö.
IVIG über einen Zeitraum von bis zu sechs Monaten ist indiziert bei symptomatischen Kindern, sollte aber nicht in einer Phase verabreicht werden, in der die Patienten gerade ihre eigene Immunglobulinproduktion beginnen, um eine negative Rückkopplung an das Immunsystem zu vermeiden.
Die langfristige Prognose ist bei dieser selbstlimitierenden Erkrankung gut.

IgG-Subklassenmangel

Bisher ist die Ursache für diese Gruppe von Immundefekten nicht bekannt. Die absoluten IgG-Spiegel der Patienten sind normal, sie zeigen hingegen innerhalb des normalen Gesamt-IgG-Spiegels einzelne oder gepaarte unterrepräsentierte Subklassen. Die untere Normgrenze der IgG-Subklassen ist 280 mg/dl für IgG1, 50 mg/dl für IgG2 und 25 mg/dl für IgG3. Für IgG4 existiert keine untere Grenze, da ca. 25 % der Gesunden nicht messbare IgG4-Spiegel haben. Typische Muster des IgG-Subklassenmangels sind selektiver IgG2- oder IgG3-Mangel wie auch ein Mangel der Paare IgG2/IgG3, IgG2/IgA und IgG1/IgG3.
Je nach Subklassenmangel mag das klinische Bild ein wenig variieren. Rezidivierende Infektionen der oberen Luftwege, aber auch Asthma und Meningitis sind aufgrund der Prädisposition der Patienten häufig. Die IgG2-Subklasse stellt z. B. die Antikörper gegen die Polysacharidantigene, daher sind Patienten mit IgG2-Subklassenmangel besonders gefährdet für Gram-negative und bekapselte Erreger, wie Escherichia coli, Haemophilus influenza und Streptococcus pneumoniae. Diese Patienten profitieren von einer Kombinationstherapie aus Antibiotika und IVIG.

Common variable Immunodeficiency (CVID)

Häufigste Form eines schweren Antikörpermangels bei Kindern und Erwachsenen. Die meisten Patienten werden im Alter zwischen 20 und 40 Jahren diagnostiziert. Die primäre Immundefizienz ist durch eine gestörte B-Zell-Differenzierung und eine defekte Immunglobulinproduktion gekennzeichnet. Unter dem Begriff CVID werden mehrere Hypogammaglobulinämiesyndrome zusammengefasst, die auf unterschiedliche genetische Defekte zurückgehen, deren Ursache aber auch häufig unbekannt bleibt.
Die Diagnose wird aufgrund der folgenden drei Kriterien gestellt:
1.
Sehr niedriges IgG in Kombination mit niedrigem IgA und/oder IgM
 
2.
Schlechtes oder gar kein Impfansprechen
 
3.
Es liegt kein anderer Immnundefekt vor.
 
Der Begriff „variabel“ bezieht sich auf die sehr unterschiedlichen klinischen Manifestationen dieses Syndroms, die nicht nur rezidivierende Infektionen (v. a. der oberen Luftwege), sondern auch chronische Lungenerkrankungen, gastrointestinale entzündliche Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen und Malignome (v. a. Lymphome) umfassen können. Fast alle Patienten haben rezidivierende bakterielle Infektionen, wobei sinopulmonale Infektionen am häufigsten sind. Oft chronifizieren diese Infektionen. Es besteht eine erhöhte Empfänglichkeit für Infektionen mit Kapselbakterien, Streptococcus pneumonia und Haemophilus influenzae sowie mit atypischen Erregern, v. a. Mycoplasma spec. Ca. 75 % der Patienten haben mindesten eine Pneumonieepisode vor der Diagnose CVID. Oft finden sich Bronchietasen aufgrund rezidivierender Infektionen. Rhinosinusitis und Otitis media sind häufig, bei einigen Patienten mit der Konsequenz eines Hörverlustes. Hier finden sich häufig Mischinfektionen von Viren und Bakterien, wobei der Nachweis von Rhinoviren am häufigsten ist.
Gastrointestinale Infektionen äußern sich auch bei CVID-Patienten mit dem Leitsymptom der akuten Diarrhö, häufig nachgewiesene Erreger sind Salmonellen, Campylobacter jejuni und Norovirus. Chronische Diarrhö mit konsekutiver Malabsorption und Gewichtsverlust wurden für Patienten mit CVID beschrieben. Abhängig von der regionalen Epidemiologie wurden als Erreger Giardia lamblia, Zytomegalievirus (CMV) sowie selten Cryptosporidien oder Norovirus nachgewiesen.
Weitere Infektionen, die bei bei CVID beschrieben wurden, sind die septische Arthritis sowie – nach Einführung der Immunglobulintherapie nur noch selten – die bakterielle Meningitis und Sepsis. Streptococcus spec. und Mykoplasmen können eine septische Arthritis bei Patienten mit CVID verursachen. Mykoplasmeninfektionen imponieren hier häufiger als chronische, erosive, therapierefraktäre Polyarthritis. Typische opportunistische Infektionen, wie sie häufig bei T-Zell-Depletion/-Defekten beobachtet werden, sind bei CVID Patienten selten. Dennoch kommen funktionelle T-Zell-Defekte bei CVID-Patienten in unterschiedlicher Ausprägung vor und korrelieren nicht zwangsläufig mit dem klinischen Bild des Patienten. Schwere Fälle von Herpes-zoster-Infektion, Pneumocystis-jorvecii-Pneumonie und Cryptosporidieninfektion sind bei CVID beschrieben worden, ohne dass ein(e) T-Zell-Defekt/-Depletion vorlag.
Infektionen bei Patienten mit CVID sind differenzialdiagnostisch immer von anderen, mit dem Syndrom assoziierten Entitäten abzugrenzen. Hierzu gehören u. a. die nicht verkäsende Granulomatose, die sich in Lunge und Gastrointestinum ausbilden können, wie auch die Malignome (v. a. Lymphome und Autoimmunerkrankungen).
Die Therapie von CVID besteht in der Verabreichung von Immunglobulinen (IVIG). Die Indikation besteht für Patienten mit schweren Störungen der Antikörperproduktion und einem fehlenden Impfansprechen. Bei Patienten mit nur geringfügig oder moderat erniedrigtem IgG, die nur geringe Einschränkungen hinsichtlich des Impfansprechens aufweisen, kann unter engmaschiger Beobachtung zugewartet werden. Der Nutzen einer prophylaktischen Antibiotikagabe ist nicht gut belegt. Bei rezidivierenden Lungeninfektionen kann eine Antibiotikaprophylaxe sinnvoll sein. Siehe hierzu auch Antibiotikaprophylaxe unter „Sekundäre Immundefekte“.

Hyper-IgM-Syndrom

X-chromosomal gebundenes Syndrom, bei dem die T-Zell-abhängige Antikörperproduktion der B-Zellen nicht erfolgen kann, weil die T-Zellen der Betroffenen keinen CD40-Liganden aufweisen, der für die Stimulation des auf den B-Zellen exprimierten CD40-Rezeptors verantwortlich ist. Dadurch kann der Wechsel von der Sofortreaktion der Antikörperproduktion (IgM) zur Spätreaktion (IgG und IgA) nicht vollzogen werden. Die Patienten akkumulieren IgM und weisen andererseits niedrige IgG- und IgA-Spiegel auf, begleitet von einer intermittierenden Neutropenie.
Das klinische Bild entwickelt sich im Alter von sechs Monaten mit schweren purulenten Infektionen, wie Pneumonie, Sepsis, Meningitis, Vakzin-assoziierte Polioinfektion, rezidivierende Konjuntivitis etc. Alle Infektionen weisen eine begleitende Lymphknotenschwellung auf. Unbehandelt entwickeln die Patienten ein chronisches Leberversagen und haben eine schlechte Prognose.
Temporäre Erfolge können mit IVIG und G-CSF (Granulozyten-Kolonien-stimulierender Faktor) erzielt werden. Eine definitive Heilung kann jedoch nur mit der Stammzelltransplantation erreicht werden.

Bruton-Agammaglobulinämie

X-chromosomal gebundenes Syndrom, verursacht durch einen Defekt des BTK-Gens, das die Bruton-Tyrosinkinase kodiert. Die Bruton-Tyrosinkinase ist ein zytoplasmatisches Protein, das für die B-Zell-Entwicklung und -Differenzierung eine entscheidende Rolle spielt. Der Immundefekt ist folglich durch einen Mangel an reifen B-Zellen und niedrigen Immunglobulinspiegeln charakterisiert. Der absolute Immunglobulinspiegel ist <400 mg/dl, es lässt sich keine Antikörperproduktion induzieren.
Das klinische Bild entwickelt sich im Alter von sechs Monaten mit schweren purulenten Infektionen, wie Pneumonie, Osteomyelitis, Sepsis, Meningitis, Vakzin-assoziierte Polioinfektion, rezidivierende Konjuntivitis etc. Im Gegensatz zum Hyper-IgM-Syndrom zeigen die Patienten fehlende Lymphknoten und fehlendes Tonsillargewebe. Die Therapie erfolgt mit IVIG und Antibiotika.

T-Zell-assoziierte Immundefekte

Hyper-IgE-Syndrom (Synonyme: Hiob-Syndrom, Buckley-Syndrom)
Seltener Immundefekt, dessen klinische Leitsymptome rezidivierende bakterielle Infekte der Haut (vornehmlich Staphylokokken) und des Respirationstraktes sind. Zudem finden sich Skelett, Gesichts- und Zahnanomalien. Er wird autosomal dominant mit inkompletter Penetranz vererbt, sodass sich ein breites Spektrum an Phänotypen findet.
Die Pathogenese für das Hyper-IgE-Syndrom (HIES) ist bisher nicht vollständig verstanden. Es wird angenommen, dass sowohl die immunologischen Veränderungen als auch die Skelettanomalien durch eine Dysregulation auf Zytokinebene bedingt sind. HIES-Patienten zeigen neben der überschießenden Produktion an IgE eine defekte Chemotaxis neutrophiler Granulozyten, die eine unterschiedliche Ausprägung bei den einzelnen Patienten hat. Darüber hinaus besteht eine reduzierte Stimulierbarkeit der T-Helferzellen der Klasse 1 (Th1), die vorwiegend Staphylokokkenantigene, nicht aber z. B. Mykobakterien betrifft. Nach dem bisherigen Verständnis erklärt sich der Zusammenhang dieser Phänomene wie folgt:
Die IgE-Synthese wird normalerweise unter anderem über die T-Helferzellen reguliert. Dabei stimulieren die von den T-Helferzellen der Klasse 2 (Th2) sezernierten Zytokine, IL-4 und IL-13, die IgE-Synthese, während die von Th1 freigesetzten Zytokine, IFN-γ und IL-12, sie hemmen. Wird nun aufgrund der schwachen Th1-Antwort zu wenig IFN-γ und IL-12 gebildet, gerät dieser regulative Mechanismus aus dem Gleichgewicht und es kommt zu einer überschießenden IgE-Synthese. IFN-γ steigert die Aktivität neutrophiler Granulozyten, die eingeschränkte Chemotaxis der Neutrophilen wird daher auf den Mangel an IFN-γ zurückgeführt. Es handelt sich pathogenetisch somit um einen T-Zell-Defekt, der seine klinische Ausprägung als Granulozytenfunktionsstörung zeigt.
Klinisch sind Infektionen der Haut fast regelhaft und manifestieren sich bereits in der Kindheit. Moderate bis schwere juckende Ekzeme begleiten die Patienten schon im Säuglingsalter. Später finden sich häufig multiple Staphylokokkenabszesse (Furunkulose) vor allem im Gesicht, die schmerzhaft und überwärmt sind. Gelegentlich finden sich kalte Abszesse, die für die Erkrankung pathognomisch sind. Diese entwickeln sich aufgrund der eingeschränkten zellulären Abwehr durch neutrophile Granulozyten. Die Abszesse bergen in der Regel massenhaft S. aureus, aber kaum Granulozyten.
Chronische Infektionen der Luftwege sind häufig, aber auch andere Infektionen wie rezidivierende bakterielle Arthritis, Staphylokokkenosteomyelitis im Bereich von Frakturen, chronische Candidiasis der Schleimhäute und des Nagelbettes (ca. 80 %). Seltener sind Infektionen mit opportunistischen Keimen wie Pneumocystis jirovecii oder Cryptococcus neoformans.
Skelettale und faziale Veränderungen definieren die typische Fazies der Patienten mit HIES, die sich durch eine breite Nasenwurzel und eine Prominenz von Maxilla und Jochbein auszeichnet. Kraniosynostosen kommen vor, sind aber eher selten. Osteopenie und Osteoporose bedingen eine erhöhte Frakturanfälligkeit insbesondere der langen Röhrenknochen, der Rippen und des Beckens. Frakturen treten in jedem Alter auf und sind häufig nur durch Minimaltraumata wie z. B. Windelnwechseln oder das Heben eines schwereren Gewichtes ausgelöst. Das Abstoßen der Milchzähne ist bei den Patienten meist verzögert, ebenso wie die Eruption des permanenten Gebisses. Dies führt dazu, dass bei einigen Patienten zeitgleich beide Zahnreihen hintereinander vorhanden sind. Dieses Phänomen geht auf eine verzögerte Resorption der Milchzahnwurzeln zurück.
Labor: Erhöhtes Serum IgE (die Werte überschreiten in der Regel 2000 I.E./ml und erreichen teilweise Werte bis 20.000 I.E:/ml [Normalwert <100 I.E:/ml]), häufig findet sich eine begleitende Eosinophilie, die zwei Standardabweichungen über der Norm liegt, die Granulozyten zeigen eine verminderte Chemotaxis
Die Therapie des HIES sollte interdisziplinär in Zusammenarbeit mit Pädiatern/Internisten, Dermatologen und Immunologen erfolgen. Eine kurative Therapie steht derzeit nicht zur Verfügung. Die krankheitstypischen Infektionen sollten akut mit Antibiotika behandelt werden, die den vorherrschenden Erreger des Syndroms, S. aureus, berücksichtigen: Staphylokokken-wirksame Penicilline, Aminopenicilline mit Betalaktamasehemmern, Clindamycin, Ciprofloxacin. Patienten profitieren von einer Langzeitprophylaxe mit Staphylokokken-wirksamen Penicillinen. Darüber hinaus sind ein lebenslanges Monitoring und begleitende supportive Maßnahmen erforderlich. Dazu gehört die sorgfältige Diagnostik und Therapie von Knochenbrüchen und die Entfernung verbleibender Milchzähne.
Verlauf und Prognose hängen stark ab von der Früherkennung der Diagnose und der damit verbundenen Einleitung eines konsequenten Monitorings und der notwendigen Antibiotikaprophylaxe. Die Erkrankung verläuft nicht selten fatal durch eine fulminante Sepsis als Komplikation einer Infektion.

Mukokutane Candidiasis

T-Zell-Defekt unklarer Genese. Die mukokutane Candidose kann mit Polyendokrinopathien assoziiert sein. In diesen Fällen liegt eine Mutation des AIRE („autoimmune regulator“)-Gens vor, die in 50 % der Fälle autosomal rezessiv vererbt wird. Die mukokutane Candidose ohne Endokrinopathien wird dagegen häufig autosomal dominant vererbt.
Klinisch imponieren die Patienten mit Candida- und anderen Pilzinfektionen, die nur die Haut und Schleimhäute betreffen (nicht systemisch). Häufig treten Candida-Granulome auf. Patienten jüngeren Alters zeigen eher Endokrinopathien wie Hypothyreose, Hypoparathyreodismus, Morbus Addison und Diabetes. Heranwachsende hingegen zeigen diese Ausprägungen seltener. Immunologisch handelt es sich um einen selektiven Ausfall der T-Zell-Antwort. Die Anzahl der T-Zellen sowie die In-vitro-Antwort auf Phytohämagglutinin (PHA) ist normal. Es wird eine verminderte Produktion des „macrophage migration inhibitory factor“ (MIF) beobachtet. Die Patienten zeigen eine kutane Anergie gegenüber Candida.
Die Therapie besteht in der lokalen und systemischen Applikation von Antimykotika. Für schwerwiegende Fälle befindet sich derzeit die Stammzelltransplantationin in der Erprobung.

Primäre Defekte des angeborenen Immunsystems

Angeborene Defekte der zellautonomen Immunität sind selten und in der Regel Teil eines Syndroms, das sich definitionsgemäß mit einer Vielzahl von Symptomen im Kontext einer Multiorganbeteiligung präsentiert. Der führende Defekt hinsichtlich der Immunschwäche und der damit verbundenen Häufung von Infektionen ist meist eine Granulozytenfunktionsstörung. Diese kann sich in der Beeinträchtigung einer oder mehrerer funktioneller Kapazitäten der Granulozyten manifestieren. Granulozyten sind die erste Linie der Verteidigung gegen Pathogene, welche die physikalischen Barrieren (Haut, Schleimhaut) eines Organismus durchbrochen haben. Sie bewegen sich aktiv an den Ort der Infektion (Migration), um dort die Erreger durch Phagozytose und intraphagosomale Abtötung zu eliminieren. Dieser Prozess ist verbunden mit der Freisetzung toxischer Sauerstoffradikale (oxidative burst) und der Freisetzung von Granula, die teilweise für eine extrazelluläre bakterizide Wirkung verantwortlich sind (Degranulation). Ist eine dieser Funktionen beeinträchtigt, versagt eine bedeutende Komponente der zellautonomen Immunität.
Auf die Darstellung des komplexen syndromalen klinischen Bildes, in dem die Häufung von Infektionen nur einen Ausschnitt darstellt, wird an dieser Stelle verzichtet, da diese Entitäten einen eigenen Themenkomplex darstellen. Hier werden beispielhaft das Chediak-Higashi-Syndrom (CHS) und der Leukozytenadhäsionsdefekt (LAD) kompakt dargestellt.
Das Hyper-IgE-Syndrom, das ebenfalls mit Granulozytenfunktionsstörung einhergeht, wurde aufgrund seiner pathogenetischen Besonderheiten bereits unter den T-ZellDefekten beschrieben.

Chediak-Higashi-Syndrom

Das Chediak-Higashi-Syndrom (Synonym: lysosomal storage pool disease) ist eine sehr seltene autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, charakterisiert durch okulokutanen Albinismus, eine erhöhte Neigung zu Hämatomen und Blutungen durch eine Thrombozytenfunktionsstörung, eine erhöhte Infektneigung bedingt durch Neutropenie und eine eingeschränkte bakterizide und chemotaktische Aktivität der neutrophilen Granulozyten wie auch durch eine abnorme Funktion der natürlichen Killerzellen.
Der genetische Defekt beim CHS bedingt eine abnorme Membranfluidität der Zellen, die zu einer unkontrollierten Fusion der funktionellen Granula der Zellen führt. Dadurch kommt es zur Formation von Riesengranula im Zytoplasma, die für die Erkrankung typisch sind. Diese wiederum führt zu charakteristischen Funktionsstörungen der betroffenen Zellen, die dann die typische Klinik der Erkrankung bestimmen. Dabei steht die Beeinträchtigung der neutrophilen Granulozyten und die daraus resultierende Klinik steht im Vordergrund beim CHS.
Die progressive Verschmelzung von azurophilen und basophilen Granula bereits während der Myelopoese führt zur Bildung der typischen Riesengranula. Diese bedingen den Untergang myeloischer Vorläuferzellen und somit eine Neutropenie. Die wenigen peripheren neutrophilen Granulozyten zeigen eine gestörte Chemotaxis und Degranulation und eine reduzierte bakterizide Aktivität. Letztere ist vornehmlich verursacht durch eine verzögerte Fusion der abnormen Granula mit den Phagosomen der Granulozyten, sodass es zu keiner effektiven Abtötung der phagozytierten Mikroorganismen kommt. Ferner sind die Neutrophilen unfähig, hydrolytische Enzyme in ihren Lysosomen zu speichern. Die Expression des iC3b-Rezeptors, der für die Vermittlung der Phagozytose und Chemotaxis von Bedeutung ist, ist im Vergleich mit gesunden Neutrophilen vermindert. Somit besteht eine erhöhte Infektanfälligkeit für die Patienten. Auch andere Immunzellen sind beeinträchtigt. Lymphozyten von CHS-Patienten zeigen eine Funktionseinschränkung in der Zytolyse von Tumorzellen. Außerdem sind Funktionseinschränkungen für Monozyten, Makrophagen und natürliche Killerzellen (NK-Zellen) beschrieben. Die Funktionsstörungen der NK-Zellen werden neben der Neutrophilendysfunktion besonders für die hohe Infektanfälligkeit der Patienten angeschuldigt.
Klinisch sind neben anderen dem Syndrom eigenen Auffälligkeiten die rezidivierenden Infektionen typisch, die bereits im Säuglings- und Kindesalter auftreten. Zum Spektrum der typischen Infektionen gehören die periorbitale Zellulitis, Otitis media, Sinusitis, Pneumonien, Pyodermien und Abszesse unterschiedlicher Lokalisation. Die am häufigsten isolierten Organismen sind S. aureus und β-hämolysierende Streptokokken, gramnegative Organismen und Candida-Spezies, und Aspergillen spielen ebenfalls eine bedeutende Rolle. Die Infektionen sprechen nur zögerlich auf Antibiotika an.
Diagnostisch wegweisend für das CHS sind – neben Anamnese und klinischem Bild der Patienten – das Differenzialblutbild mit dem mikroskopischen Nachweis von Riesengranula in den Neutrophilen. Ergänzende Laboruntersuchungen: evtl. Ganulozytenfunktionstests (Superoxidfreisetzung ↑, Chemotaxis ↓↓, Killing ↓). Bei bekannter Familienanamnese ist die pränatale Diagnostik durch den Nachweis von Riesengranula im fetalen Blut möglich.
Die Therapie des CHS erfordert vor allem ein interdisziplinäres Management. Die einzige kurative Therapie ist die allogene Stammzelltransplantation. Alle weiteren Therapieansätze sind lediglich symptomatisch. Die Beherrschung der Infektionen und der neurologischen Symptome stehen im Vordergrund. Kinder sollten ihre regulären Impfungen nach Plan erhalten, das Ansprechen ist in der Regel gut. Infektionen müssen rechtzeitig möglichst nach Antibiogramm behandelt werden. Das Ansprechen auf die antibiotische Therapie ist oft verzögert, und entsprechend sind längere Therapieintervalle erforderlich. Eine Antibiotikaprophylaxe hat sich nicht als sinnvoll erwiesen.

Leukozytenadhäsionsdefekt

Der Leukozytenadhäsionsdefekt (LAD) ist eine sehr seltene Erkrankung mit weniger als 200 Patienten, die in der Literatur weltweit beschrieben wurden. Leukozyten dieser Patienten können nicht an das Gefäßendothel adhärieren und somit nicht ins Gewebe migrieren. Damit weisen die Patienten neben anderen syndromalen Auffälligkeiten (verzögerte Nabelschnurseparation, geistige Behinderung) eine erhöhte Empfänglichkeit für Infektionen auf.
Klinisch werden die meisten Patienten in den ersten Lebensmonaten auffällig. Das Spektrum der Infektionen umfasst solche, wie sie auch bei neutropenischen Patienten beobachtet werden. Allerdings zeigen LAD-Patienten eine Leukozytose von über 20.000/μl. Typische Infektionen, die bei Kindern beobachtet werden, sind Omphalitis, perirektale und labiale Zellulitis sowie indolente und nekrotische Hautinfektionen. Die häufigsten Keime sind Staphylokokken, gramnegative Enterobakterien und Candida albicans. Verzögerte Wundheilung wird bei fast allen Patienten beobachtet.
Schon vor den ersten Infektionen lässt sich die Verdachtsdiagnose aufgrund der verzögerten Nabelschnurseparation stellen.
Bei rezidivierenden schwerwiegenden Infektionen mit Leukozyten von 20.000–100.000/μl ohne Bildung von Eiter in offensichtlich infizierten Geweben sollte eine LAD ausgeschlossen werden. Das Fehlen der Adhäsionsmoleküle auf den Leukozyten lässt sich mittels der Flowcytometrie nachweisen. CT und MRT sind wichtige Untersuchungen zur Diagnose intraabdomineller und pulmonaler Infektionen bei diesen Patienten, da aufgrund der geringen Leukozyteninfiltration konventionelle Röntgenaufnahmen häufig nicht ausreichend zur Auffindung infizierter Areale sind.
Die Stammzelltransplantation ist die Therapie der Wahl mit hohen Erfolgsquoten. Granulozytentransfusionen können in der akuten Infektion hilfreich sein, sie sollten allerdings in dafür ausgerüsteten Zentren erfolgen. Die subkutane Therapie mit Interferon-γ hat sich hingegen nicht bewährt.

Immunschwäche bei Erwachsenen

Epidemiologie

Meist wird eine primäre Immunschwäche bereits im Kindesalter durch rezidivierende Infektionen auffällig. Eine amerikanische Studie schätzte 2007 die Prävalenz präzise definierter Immundefekte auf 1:1200, eine Schätzung, die frühere Zahlen um ein Zehnfaches übersteigt (Boyle und Buckley 2007). Einige dieser Immunschwächen, besonders spezielle Antikörperdefekte, sind nur schwach oder moderat ausgeprägt (z. B. selektive IgA-Defizienz) und fallen erst im Erwachsenenalter auf.

Klinik und Diagnostik

Die Diagnose einer Immunschwäche beim Erwachsenen ist oft schwieriger objektivierbar als bei Kindern, die meist kontinuierlich vom selben Pädiater betreut werden. Die Hauptbeschwerde von Erwachsenen, die sich mit der Verdachtsdiagnose eines Immundefektes beim Arzt vorstellen, ist das Auftreten „rezidivierender Infektionen“. Dieses Beschwerdebild ist oft nicht einfach zu definieren. Die Häufigkeit an Infektionen, die ein ansonsten gesunder Erwachsener erfährt, verändert sich von Jahr zu Jahr und hängt von vielen Faktoren ab. Dazu gehören die variierende Inzidenz und Virulenz der gemeinen respiratorischen Viren, die Exposition zu Kindern, die persönliche Belastung (Stress) und andere vorübergehende Veränderungen des Gesundheitsstatus.
„Diagnosekriterien“ sollen Ärzten und Patienten helfen, „zu häufige“ Infektionen zu erkennen und im Kontext mit anderen Symptomen zu bewerten, um einen Immundefekt zu diagnostizieren (vgl. European Society for Immunodeficiencies unter Abschn. „Internetadressen“).
Folgende Zeichen weisen auf eine primäre Immunschwäche beim Erwachsenen hin:
  • Vier oder mehr Infektionen in einem Jahr, die einer antibiotischen Therapie bedürfen (Sinusitis, Pneumonie, Otitis media, besonders mit Perforation)
  • Wiederkehrende Infektionen oder Infektionen, die einer längeren Behandlung mit Antibiotika bedürfen oder nicht auf längere Antibiotikatherapie ansprechen und eine intravenöse Behandlung erfordern
  • Zwei oder mehrere schwere Infektionen (Zellulitis, Meningitis, Septikämie, Osteomyelitis oder septische Arthritis)
  • Zwei oder mehr klinisch und radiologisch diagnostizierte Pneumonien innerhalb von drei Jahren insbesondere
    • Pneumonien mit Indikation für eine stationäre Therapie im Krankenhaus und/oder intravenöser Therapie
    • Pneumonien mit protrahierter Genesung
    • Pneumonien mit intrathorakaler kontinuierlicher Ausbreitung
    • Nekrotisierende Pneumonien
  • Persistierender Mundsoor ohne kürzlich stattgehabte antibiotische Therapie
  • Chronische Diarrhö, Gewichtsverlust
  • Rezidivierende tiefe Abszesse der Haut, Lymphknoten oder spezifischer Organe
  • Infektionen mit ungewöhnlicher Lokalisation oder atypischen Pathogenen
  • Rezidivierende, prolongierte Fieberepisoden ungeklärter Ursache
  • Familienanamnese positiv für einen primären Immundefekt.
Der am häufigsten im Erwachsenenalter diagnostizierte primäre Immundefekt ist CVID (Abschn. 2.1).

Sekundäre Immunschwäche

Die sekundäre Immunschwäche ist weitaus prävalenter als die primäre Immunschwäche und sollte im Kontext von schweren Grunderkrankungen, immunsuppressiven Medikamenten und schweren Operationen als Diagnose erwogen werden. Sie kann vom frühen Kindesalter bis ins hohe Erwachsenenalter auftreten. Alter per se kann eine sekundäre Immunschwäche bedingen.
Tab. 1 listet exemplarisch einige grundsätzliche Konditionen sowie spezielle Beispiele auf, die eine sekundäre Immunschwäche hervorrufen oder zumindest begünstigen können. Eine sekundäre Immundefizienz durch Medikamente und biologische Therapien, sog. Imunmodulatoren, kommt zunehmend häufiger vor, da diese Therapeutika immer mehr Eingang in den klinischen Alltag finden und über ihre ursprüngliche Indikation hinaus Anwendung finden. Beispiele hierfür sind Rituximab, das außer in der Tumortherapie nun auch bei Autoimmunerkrankungen eingesetzt wird, oder TNF-Inhibitoren, die mittlerweile für ein breites Spektrum an Autoimmunerkrankungen eingesetzt werden.
Tab. 1
Ursachen für sekundäre Immunschwäche.
Ursache
Beispiele
Immunsuppressive Therapien
Chemotherapie
Autoimmuntherapien (Kortison, Biologika: TNF-Inhibitoren)
Prophylaxe von „graft versus host disease“ (GVHD)
Mikrobielle Infektionen
Virale Infektionen
- Viren der Herpesgruppe (HSV 1 oder 2, EBV, CMV, VZV)
Bakterielle Infektionen (Superantigene)
Mykobakteriosen
Parasitosen
Malignome
Morbus Hodgkin
Solide Tumoren
Metabolische Erkrankungen
Störungen der biochemischen Homöostase
Diabetes mellitus
Leberinsuffizienz
Mangelernährung
Trauma
Verbrennungen
Umgebungsnoxen
Radioaktivität
Ionisierende Strahlung
Ultraviolette Strahlung
Toxische Chemikalien
Autoimmunerkrankungen
Morbus Wegener
Polyarteriitis nodosa
Andere
Alter
Stress
Schwangerschaft
Asplenie

Managment von Patienten mit Immunschwäche

Allgemeine Maßnahmen

Grundsätzlich sollten Patienten mit Immunschwäche von einem Spezialisten, bestenfalls in einem Zentrum für Immunschwäche und Infektionskrankheiten betreut werden. Das frühe Aufsuchen eines Arztes in Zeiten saisonaler Infektionen (Erkältungswelle im Winter) ist angeraten, damit banale Infektionen auf dem Boden der Immunschwäche nicht exazerbieren können. Eine gezielte Aufklärung der Patienten über ihren Immundefekt und das individuelle Infektionsrisiko ist essenziell, um Infektionen zu vermeiden (Abschn. 7.2). Hierzu gehören die Schulung hinsichtlich potenzieller Infektionsquellen und z. B. einer gesunden Ernährung.

Vermeidung von Infektionen

Die Vermeidung von Infektionen ist durch eine Reihe von wichtigen Maßnahmen bei Patienten mit Immundefizienz zu gewährleisten. Dabei sollten bestimmte Routinen seitens der Patienten, ihren unmittelbaren Angehörigen im Haushalt und Kontaktpersonen in Institutionen (Kindergärten, Schulen und Krankenhäusern) eingehalten werden, um die Exposition zu Krankheitserregern für die Betroffenen zu minimieren.
Allem voran steht hier die sorgfältige Händehygiene (Händewaschen und der Gebrauch von alkoholbasierten Desinfektionsmitteln). Die konsequente Immunisierung (Impfung) von Familienangehörigen und enger Kontaktpersonen (Erzieher, Pflegepersonal) im Sinne der Bereitstellung einer Herdenimmunität wird empfohlen (z. B. Influenzaimpfung, Pertussis). Patienten mit Immunschwäche sollten bevorzugt ein eigenes Schlafzimmer haben.

Immunglobulinersatztherapie (IVIG)

IVIG wird für eine Reihe von Syndromen bei primärer Immundefizienz empfohlen:
  • X-chromosomal gebundene Agammaglobulinämie
  • X-chromosomal gebundene Immundefizienz mit Hyper-IgM-Syndrom
  • Autosomal rezessive Agammaglobulinämie
  • Autosomal rezessives Hyper-IgM-Syndrom
  • IgG-Subklassendefizienz mit spezifischer Antikörperdefizienz
  • Schwere kombinierte Immundefizienz
  • CVID

Pathogenspezifische Immunglobuline

Die Verabreichung von pathogenspezifischen Immunglobulinen bleibt speziellen Indikationen vorbehalten, die durch einen Fachspezialisten gestellt werden sollten. Beispiele für pathogenspezifische Immunglobuline sind:
Zytomegalievirus-Immunglobuline (CytoGam)
CytoGam ist eine IgG-Präparation aus gepoolten Seren von Spendern mit einem hohen Titer an CMV-Antikörpern (CMV-AK). CytoGam kommt bei Patienten mit Immundefizienz als Begleittherapie zur antiviralen Therapie (z. B. Ganciclovir) zum Einsatz.
Varizella-zoster-Immunglobuline
Patienten mit Immundefizienz, die regelmäßig IVIG erhalten, sind gegen Varizellen geschützt und bedürfen keiner weiteren passiven Immunisierung. Varizella-zoster-Immunglobuline (VzIg) kommen als Postexpositionsprophylaxe bei Patienten ohne Impfschutz oder früherer stattgehabter Infektion zum Einsatz. VzIg sollte innerhalb von 96 Stunden nach Exposition zu einem Patienten mit Varizellainfektion gegeben werden.
Pavilizumab
Der humanisierte monoklonale Antikörper Pavilizumab gegen das „respriratory syncytial virus“ (RSV) wird in Hochrisikopatienten mit primärer oder sekundärer Immundefizienz zur Prophylaxe von RSV-Infektionen eingesetzt (vgl. S2k-Leitlinie Prophylaxe von schweren RSV-Erkrankungen bei Risikokindern mit Palivizumab, Abschn. 7).

Impfungen

Patienten mit Immundefizienz, insbesondere B-Zell-Defekten können häufig keine ausreichende Immunantwort nach Immunisierung entwickeln. Vielmehr stellen Impfungen mit bakterielle Vakzinen, insbesondere mit Lebendvakzinen ein Risiko für diese Patienten dar. Eine Impfung muss daher sorgfältig abgewogen werden.
Tod- bzw. „Subunit“-Vakzine bergen kein Risiko für immunsupprimierte Patienten, das über die üblichen beschriebenen Nebenwirkungen der Impfung bei Immunkompetenten hinausgeht. Entsprechend sollte hier den allgemeinen Impfempfehlungen der STIKO gefolgt werden, sofern der Immundefekt des Patienten nicht so schwerwiegend ist, dass überhaupt kein Impfansprechen erwartet wird.
Für Lebendvakzine hängt das Risiko sehr stark vom Grad der Immundefizienz ab. Bei Patienten mit schwerer Immundefizienz sind Lebendimpfungen wie MMR (Masern/Mumps/Röteln), BCG (Bacillus Calmette Guerin), Vaccinia, Gelbfieber und Rotavirus kontraindiziert, da die Impfung zu disseminierten Infektionen führen kann.
Des Weiteren haben Patienten mit regelmäßiger IVIG-Therapie protektive Titer für die meisten „Vakzineerreger“ wie MMR oder Varizella. Die meisten IVIG-Präparate enthalten eine Menge an neutralisierenden Antikörpern, welche die attenuierten Vakzineviren inaktivieren und die Impfung entsprechend wirkungslos werden lassen.

Therapie akuter Infektionen

Die Therapie akuter Infektionen sollte möglichst erregerspezifisch nach Antibiogramm erfolgen. Häufig zeigen Patienten mit schwerer Immundefizienz ein verzögertes Ansprechen auf antibiotische Therapie, obwohl der Erreger gegen die applizierte Substanz voll empfindlich getestet wurde. Die Standardtherapiedauer ist daher oft nicht ausreichend, um eine Infektion erfolgreich zu therapieren. Experten therapieren Patienten mit Immunschwäche daher zwei- bis dreimal länger als immunkompetente Personen, ohne dass eine ideale Therapiedauer definiert wäre. Für Patienten, die nach langer Therapie ein frühes Rezidiv der Infektion entwickeln, sollte eine prophylaktische Dauerbehandlung mit Antibiotika erwogen werden.

Prophylaktische antibiotische Therapie

Eine Antibiotikaprophylaxe kann bei Patienten mit Immundefekten verabreicht werden, um die Häufigkeit und Schwere von Infektionen zu reduzieren. Es existieren keine Studien, die Evidenz für dieses Vorgehen liefern. Dennoch wird eine Antibiotikaprophylaxe häufig – zumindest temporär z. B. in der Winterzeit – bei Patienten durchgeführt, die milden Immunglobulinmangel haben, der keiner IVIG-Therapie bedarf.
Die meisten Erfahrungen liegen für Patienten mit rezidivierender Otitis media vor. Repräsentative Regime bei Erwachsenen sind hier z. B. Amoxicillin 500 mg/Tag oder Sulfamethoxazol/Trimethoprim 800/160 mg/Tag oder Azithromycin 500 mg/Woche. Ein Wechsel der Substanzen in gewissen Zeitabständen zur Vermeidung von Resistenzen wird von einigen Behandlern praktiziert – Studien, die einen Nutzen dieses Verfahrens belegen würden, fehlen jedoch.
Eine Prophylaxe gegen Pneumocysis-jirovecii-Infektion wird für Patienten mit schweren kombinierten (T- und B-Zell-) Immundefekten empfohlen wie auch für Patienten mit Hyperimmunglobulin-M-Syndrom und Patienten mit immunsuppressiver Therapie (Sulfamethoxazol/Trimethoprim 800/160 mg 3×/Woche).
Weiterführende Literatur
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Internetadressen
10 Warning Signs of Primary Immundeficiency, Jeffrey Modell Foundation: http://​www.​info4pi.​org/​
European Society for Immunodeficiencies. New clinical diagnosis criteria for the ESID registry (Stand 2016): http://​esid.​org/​Working-Parties/​Registry/​Diagnosis-criteria
S2k-Leitlinie „Prophylaxe von schweren RSV-Erkrankungen bei Risikokindern mit Palivizumab“ der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI), der Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI) und der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie (DGPK). In: AWMF online (Stand 2012; in Überarbeitung): http://​www.​awmf.​org/​leitlinien/​detail/​ll/​048-012.​html