An erster Stelle in der Therapie des linksventrikulären Pumpversagen steht die Optimierung der myokardialen Vorlast mit Volumen. Darüber hinaus existieren verschiedene pharmakologische und apparative Möglichkeiten zur Verbesserung der linksventrikulären Pumpfunktion.
Medikamentöse Therapie
Dobutamin ist ein synthetisches Katecholamin, das β1-, β2- und α-Rezeptoren als Angriffspunkt hat. Dobutamin stimuliert v. a. die myokardialen β1-Rezeptoren. Die β2- und α-Wirkung ist wesentlich schwächer ausgeprägt. Die Substanz steigert das Herzzeitvolumen und verbessert die renale und gastrointestinale Durchblutung. Durch Stimulation von β2-Rezeptoren kann jedoch der arterielle Perfusionsdruck abfallen.
Die proarrhythmogene Wirkung und die Steigerung der Herzfrequenz sind nach herzchirurgischen Eingriffen unerwünscht, da die Arrhythmieneigung postoperativ per se erhöht ist. Vor allem bei eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion wird eine Tachykardie oder Tachyarrhythmie aufgrund der verkürzten und unregelmäßigen Diastolendauer schlecht toleriert (St André und DelRossi
2005).
Adrenalin ist eine stark positiv-inotrop wirkende Substanz. Die kardiovaskulären Effekte von Adrenalin beruhen auf einer direkten Stimulation der β- und α-Rezeptoren. Adrenalin erhöht die Leitungsgeschwindigkeit im AV-Knoten bzw. den Purkinje-Fasern, verkürzt die Systole mehr als die Diastole und steigert so die diastolische Perfusion des Myokards. Gleichzeitig nimmt jedoch auch der myokardiale Sauerstoffverbrauch zu, sodass es besonders bei Patienten mit nicht vollständiger Revaskularisation zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf kommen kann. In äquipotenter Dosierung ist der positiv-chronotrope Effekt weniger ausgeprägt als unter Dobutamin. Nachteilig sind die potenzielle Verschlechterung der Splanchnikusperfusion und die Verstärkung einer Laktazidose. Zudem wird in einer weiteren Arbeit dem Adrenalin im Vergleich zu Milrinon bei Patienten mit Low-output-Syndrom nach koronarer Bypass -Chirurgie eine Verschlechterung der metabolischen und renalen Funktion zugesprochen (Heringlake et al.
2007). Trotzdem ist Adrenalin eines der am häufigsten eingesetzten Katecholamin zur Therapie des Low-output-Syndroms nach herzchirurgischen Eingriffen (Belletti et al.
2020).
Der positiv-inotrope Wirkungsmechanismus der Phosphodiesterasehemmer (PDE-Hemmer) wie Enoximon, Amrinon oder Milrinon erfolgt durch die Hemmung der PDE III an der Zellmembran. Dadurch wird der Abbau von cAMP gehemmt, sodass erhöhte cAMP-Spiegel resultieren. Eine positive Inotropie mit direkter venöser und arterieller Dilatation ist die Folge.
Die Vorteile der PDE-Hemmer im Vergleich zu den
Katecholaminen bestehen in der rezeptorunabhängigen Steigerung der Myokardkontraktilität. Dieser Effekt ist besonders ausgeprägt bei Patienten mit Down-Regulierung der β-Rezeptoren, z. B. durch eine Langzeitgabe von Beta-Agonisten. PDE-Inhibitoren reduzieren zudem die myokardiale Wandspannung und ökonomisieren den Sauerstoffverbrauch trotz der Erhöhung der Myokardkontraktilität. Zusätzlich verbessern sie die diastolische Relaxation des Herzens (Royster et al.
1993).
Eine
Hypovolämie muss vor Gabe eines PDE-Hemmers ausgeglichen werden, da anderenfalls infolge der vasodilatierenden Wirkung ein ausgeprägter Blutdruckabfall auftreten kann. Die Wirkung zu den
Katecholaminen ist
additiv. Kommt es trotz adäquater
Volumentherapie zu einem kritischen Abfall des Perfusionsdrucks, sollte zusätzlich ein Vasopressor wie Noradrenalin verabreicht werden. Die Kombination von Enoximon oder Milrinon mit Noradrenalin hat sich dabei als effektives Konzept bei der schwierigen Entwöhnung vom kardiopulmonalen Bypass erwiesen (St André und DelRossi
2005).
Milrinon und Dobutamin sind vergleichbar in der Therapie des Low-output-Syndroms nach herzchirugischem Eingriff. Allerdings tritt unter Dobutamin signifikant häufiger
Vorhofflimmern als bei Milrinon auf. Die Gabe von Milrinon hingegen ist häufiger mit Sinusbradykardien assoziiert (Feneck et al.
2001). Zusätzlich wird auf den kardioprotektiven Effekt der Phosphodiesterase-Inhibioren nach herzchiurgischen Eingriffen hingewiesen (Rao und Xi
2009).
Levosimendan ist ein Kalzium-Sensitizer. Es verbessert die myokardiale Kontraktilität und wirkt auf die glatte Muskulatur relaxierend.
Levosimendan bewirkt am Herzmuskel keine Konzentrationsänderung von intrazellulärem Kalzium. Die Substanz wirkt nicht wie die konventionellen Inotropika über einen „second messenger“ (cAMP). Die positiv-inotrope Wirkung wird durch Sensibilisierung des kardiospezifischen
Troponin C für Kalzium erzielt. Die Bindung an Troponin C führt zu längeren Aktin-Myosin-Querbrückenankopplungen und damit zu mehr Kraftentwicklung der kontraktilen Elemente der Herzmuskelzellen. Da die intrazelluläre Kalziumkonzentration nicht erhöht wird, bleibt die diastolische Relaxation unverändert.
Über eine Aktivierung der ATP-abhängigen Kaliumkanäle wirkt
Levosimendan relaxierend. Dadurch kommt es sowohl im arteriellen als auch im venösen System zu einer Vasodilatation. Ferner führt es dadurch zu einer Zunahme des koronaren Blutflusses, was gerade bei Patienten nach Bypasschirurgie erwünscht ist. Levosimendan steigert nur unwesentlich den myokardialen Sauerstoffverbrauch, was sich zusammen mit der verbesserten Koronarperfusion bei „stunned“ oder „hibernating myocardium“ als effektiv erwiesen hat. Levosimendan senkt den Katecholaminbedarf v. a. bei Patienten mit stark eingeschränkter Pumpfunktion (Pieske
2002).
Levosimendan wird kontinuierlich mit einer Dosis von 0,05–0,1 μg/kg KG/min in einem Zeitraum bis zu 24 Stunden verabreicht.
Bei Patienten mit dekompensierter
Herzinsuffizienz und zusätzlicher β-Blocker-Therapie zeigt
Levosimendan gegenüber Dobutamin einen Überlebensvorteil (Mebazaa et al.
2010). In einer
Metaanalyse wurde eine erniedrigte Letalität für herzchirurgische Patienten mit Herzinsuffizienz, die mit Levosimendan im Vergleich zu Placebo oder Dobutamin behandelt wurden, beobachtet. Allerdings bestand auch ein Trend zu vermehrt auftretender arterieller Hypotonie (Murray et al.
2012; van Diepen et al.
2017). Die European Society of Cardiology empfiehlt daher Levosimendan in der Therapie des kardiogenen Schockes für Patienten unter Betablocker-Therapie (Chioncel et al.
2020). Aufgrund seines präkonditionierenden Potentials scheint Levosimendan vor allem dann erfolgversprechend zu sein, wenn es vor Beginn des kardiopulmonalen Bypasses appliziert wird (Salmenperä und Eriksson
2009). Die S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Therapie des herzchirurgischen Patienten empfiehlt: „Levosimendan sollte zur Prävention hämodynamischer Komplikationen bei Patienten mit hochgradig eingeschränkter LVEF und bei Patienten mit bestehendem LCOS eingesetzt werden (GoR B).“ (Alms et al.
2018).
In den Empfehlungen der S3-Leitlinie zur Therapie des ischämie-bedingten kardiogenen Schocks von 2021 wird empfohlen, bei nicht ausreichendem hämodynamischem Ansprechen auf
Katecholamine einen Therapieversuch mit
Levosimendan zu starten. Außerdem wird empfohlen: „Im katecholaminrefraktären infarktbedingten kardiogenen Schock sollte initial Levosimendan gegenüber
PDE-III-Inhibitoren bevorzugt werden“ (Werdan et al.
2021).
Die Cochrane-Analyse von Uhlig et al. sah einen Überlebensvorteil für
Levosimendan in der Therapie des kardiogenen Schocks (Uhlig et al.
2020). Levosimendan hat darüber hinaus einen noch nicht klar definierten Stellenwert für das „weaning“ von kardialen „assist-devices“ (De Backer et al.
2021).
Bei Patienten mit reduzierter Pumpfunktion und CABG konnte in einer aktuellen Arbeit ein Überlebensvorteil bei Gabe von
Levosimendan festgestellt werden (van Diepen et al.
2020).