Klinische Neurologie
Autoren
Peter Young

Schlafstörungen und Tagesschläfrigkeit

In diesem Kapitel werden die in der klinischen Neurologie relevanten Schlafstörungen entsprechend der internationalen Klassifikation für Schlafstörungen, Version 3 (ICSD3) dargestellt. Der Begriff Schlafstörung ist im medizinischen Sinn als Erkrankung des Schlafes zu verstehen und bezeichnet keine Befindlichkeitsstörung. Daneben werden die Aspekte des Symptoms der Tagesschläfrigkeit und deren Messbarkeit behandelt.
In diesem Kapitel werden die in der klinischen Neurologie relevanten Schlafstörungen entsprechend der internationalen Klassifikation für Schlafstörungen, Version 3 (ICSD3, American Academy of Sleep Medicine 2014) dargestellt (Übersicht). Der Begriff Schlafstörung ist im medizinischen Sinn als Erkrankung des Schlafes zu verstehen und bezeichnet keine Befindlichkeitsstörung. Daneben werden die Aspekte des Symptoms der Tagesschläfrigkeit und deren Messbarkeit behandelt.
Übersicht der Schlafstörungen mit Relevanz in der klinischen Neurologie (angelehnt an ICSD3)

Tagesschläfrigkeit

Tagesschläfrigkeit wird definiert als die Neigung einzuschlafen. Abzugrenzen ist sie von Begriffen wie Tagesmüdigkeit, Fatigue oder Erschöpfung. Tagesschläfrigkeit bedeutet klinisch, dass der Betroffene zu sozial und situativ ungeeigneten Momenten jederzeit einschlafen kann (Schlafattacken). Neben den elektrophysiologisch basierten Methoden zur Messung von Schläfrigkeit stehen auch die Pupillografie und als semiquantitativer Fragebogen die Epworth-Schläfrigkeits-Skala (Abb. 1) zur Verfügung, um Schläfrigkeit zu quantifizieren. Das Symptom „Tagesschläfrigkeit“ ist ein führendes Symptom vieler Schlafstörungen. Ebenso ist Tagesschläfrigkeit auch Symptom vieler neurologischer Grunderkrankungen, wie z. B. Zustand nach Schlaganfall, multiple Sklerose, Morbus Parkinson, neuromuskuläre Erkrankungen, die sehr häufig selber mit Schlafstörungen assoziiert sind.

Diagnostik von Schlafstörungen

Schlafstörungen werden mittels ausführlicher Anamneseerhebung, mit besonderer Berücksichtigung der Schlafanamnese, dem körperlichen Untersuchungsbefund und technischen neurophysiologisch basierten Untersuchungsmethoden, diagnostiziert. Die Einbeziehung der Bettpartner ist häufig sehr hilfreich in der Differenzialdiagnose von Schlafstörungen. Die klinische anamnestische Evaluation erfolgt unter Zuhilfenahme von Fragebögen, die einerseits einen Einblick über Schlafqualität geben, wie der PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index), andererseits das Ausmaß der Schläfrigkeit ermitteln, wie die Epworth Sleepiness Scale (Abb. 1).
Die technisch wichtigste Methode zur Diagnostik von Schlafstörungen stellt die Polysomnografie (PSG) dar. Die Polysomnografie führt unterschiedliche Körpersignale in Korrelation zum Elektroenzephalogramm (EEG) zusammen. Diese Körpersignale umfassen das Elektrookulogramm und das Elektromyogramm, die Ableitung der Herzfrequenz, der Atmungsaktivität bezogen auf thorakale und abdominale Atmung sowie die Registrierung der Körperlage in der Nacht. Zusätzlich wird oxymetrisch die nächtliche Sauerstoffsättigung gemessen und eine begleitende Ton-Video-Aufzeichnung gefordert, um Vokalisation und Motorik per Video beurteilen zu können. Fakultative Messungen können nächtliche transkutane CO2-Messungen, nächtliche penile Tumeszenzmessungen, nächtliche Ph-Metrie mit Hilfe einer Ösophagussonde, erweiterte EEG-Montagen oder erweiterte elektromyografische Montagen sein (Abb. 2).

Insomnien

Definition und diagnostische Kriterien
Unter einer Insomnie versteht man das Unvermögen, entweder einzuschlafen, die gesamte Nacht durchzuschlafen, oder eine Kombination aus beiden Symptomen.
Chronische Insomnien
Von einer chronischen Insomnie spricht man, wenn die Symptome der Schlaflosigkeit (Einschlafstörung, Durchschlafstörung oder gemischte Form der Schlafunterbrechungen) länger als 3 Monate bestehen. Zusätzliche diagnostische Kriterien für die chronische Insomnie stellen Tageserschöpfung, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, affektive Störungen und das Gefühl des unerholsamen Nachtschlafs dar.
Anamnestisch muss immer der Frage nachgegangen werden, wie sich die Schlaflosigkeit präsentiert: mit der Unfähigkeit einzuschlafen, mit ungewollter Schlafunterbrechung oder vorzeitigem Erwachen. Durch äußere Faktoren (unruhiger Schlafplatz, ungeeignete Beleuchtung oder Temperatur) können vergleichbare Störungen des Schlafes erzeugt werden. Für die Diagnosestellung wird gefordert, dass die begleitenden Tagessymptome mindestens 3-mal pro Woche auftreten. Weiterhin ist abzuklären, welche Aspekte durch äußere Faktoren, insbesondere durch Medikamenteneinnahme oder Substanzgebrauch, für die Unfähigkeit einzuschlafen oder Schlafunterbrechung verantwortlich sein können. Zu diesen Medikamenten gehören im klinischen Kontext häufig Kortikosteroide, Schilddrüsenhormone, Beta-Mimetika oder antriebssteigernde Antidepressiva.
Die Gruppe der chronischen Insomnien wird in verschiedene Subtypen unterteilt:
Psychophysiologische Insomnie
Das klinische Bild der psychophysiologischen Insomnie ist besonders durch sehr häufige Weckreaktionen im Schlaf und ein schlafvermeidendes Grundverhalten geprägt. Ein klinisch wegweisender Befund ist, dass Patienten mit psychophysiologischer Insomnie besonders unter ihrer Schlafstörung im häuslichen Umfeld leiden, jedoch in fremder Umgebung häufig besser schlafen als gewohnt (so erklärt sich auch der paradoxe First-Night-Effekt im Schlaflabor, der sich durch einen gutes Schlafverhalten in der ersten Nacht im Schlaflabor darstellt). Psychopathologisch fällt auf, dass diese Patienten sehr stark auf ihre Besorgnis um den Schlaf fokussiert sind. Insbesondere finden sich bei ihnen häufig dramatisierende und übersteigert negative Annahmen über die Wichtigkeit des Schlafes für die tägliche Leistungsfähigkeit.
Idiopathische Insomnie
Die idiopathische Insomnie wurde früher auch als primäre Insomnie bezeichnet. Sie zeichnet sich dadurch aus, dass die Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen, häufig bereits schon in der Kindheit bestanden. Diese Form der Schlafstörung setzt sich in der Regel bis ins Erwachsenenalter fort. Es wird angenommen, dass diese Form der Insomnie einen sehr starken genetischen Hintergrund hat, insbesondere weil den letzten Jahren Befunde zur Regulation des Schlaf-Wach-Verhaltens durch sog. Uhrengene (Clock genes) gezeigt werden konnten.
Paradoxe Insomnie
Als paradoxe Insomnie bezeichnet man subjektiv von den Patienten wahrgenommene Schlafstörungen aufgrund von Fehleinschätzungen zur Schlafqualität und Schlafquantität. Wichtig ist dabei jedoch, dass auch dazu die Patienteneinschätzung der Tagessymptome oft der anderer Insomnieformen gleicht. Mittels polysomnografischer Ableitung ist die Form der Insomnie für diese Patienten häufig erklärbar, da sich dabei eine große Diskrepanz zwischen der selbst eingeschätzten Schlafqualität und -menge im Vergleich zur per EEG aufgezeichneten Schlafmenge und -architektur zeigt.
Inadäquate Schlafhygiene
Damit bezeichnet wird das Fehlen schlafhygienischer Maßnahmen bezüglich Schlafregelmäßigkeit, Tagesschlaf und nächtlichen Schlaf ohne Einfluss von Substanzen oder andere äußere Faktoren. Es kann sich dabei aber auch um Menschen handeln, die regelmäßig exzessiven Sport kurz vor der Bettgehzeit betreiben oder auf dem Boden beruflicher Aktivitäten keine ausreichende Trennung zwischen beruflicher Belastung und Schlaf und Einschlafen herstellen können.
Sekundäre Insomnie
Dazu gehören Formen der Schlafstörungen, die entweder auf dem Boden einer körperlichen oder psychiatrischen Grunderkrankung entstanden sind, oder Formen, die auf der Einnahme von Drogen oder Substanzen basieren. Aus dem Bereich der psychiatrischen Erkrankungen sind insbesondere Depressionen und schizoaffektive Psychosen besonders häufig mit Ein- und Durchschlafstörungen assoziiert. Zu den betroffenen körperlichen Erkrankungen sind neben den neurologischen Erkrankungen, wie chronisch-entzündliche ZNS-Erkrankungen, Morbus Parkinson, Z. n. Hirninfarkt, demenzielle Erkrankungen und Z. n. Schädel-Hirn-Trauma, auch internistische Erkrankungen wie die chronische obstruktive Lungenerkrankung und Stoffwechselstörungen, Diabetes mellitus und Schilddrüsenerkrankungen zu nennen.
Sekundäre Insomnien aufgrund von Medikamenteneinnahmen sind ebenfalls klinisch relevant. Im Bereich neurologischer Erkrankungen sind hier insbesondere Medikamente der Immunmodulation (Kortikosteroide und monoklonale Antikörper) zu nennen. Bezüglich der Möglichkeit, durch dopaminerge Medikation oder Antikonvulsiva insomnische Störungen hervorzurufen, gibt es bislang unterschiedliche Bewertungen. Außerdem mit Ein- und Durchschlafstörungen verbunden ist die Gruppe der antriebsteigenden Antidepressiva.
Interaktion zwischen chronischer Insomnie und psychiatrischer Erkrankung
Es besteht eine sehr hohe Komorbidität zwischen chronischen Insomnien und psychiatrischen Erkrankungen. Nach Angaben kann diese Komorbidität bis zu 50 % betragen. Zur Diagnosestellung einer Depression gehören fakultativ Schlafstörungen ebenso wie für Angststörungen und die posttraumatische Belastungsreaktion.
Therapie
Die Therapie umfasst verhaltenstherapeutische und medikamentöse Maßnahmen.
Verhaltenstherapeutische Maßnahmen
Die Hauptsäule in der Behandlung von Insomnie stellen die verhaltenstherapeutischen Maßnahmen dar. Hierzu gehört insbesondere die Kontrolle der Schlafhygiene: regelmäßige Zubettgehzeiten, regelmäßige Wachzeiten am Tage, Vermeidung von Tagschlafepisoden sowie eine ausreichende Abdunkelung und akustische Abschottung. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen bestehen weiterhin in der Vermeidung von Bettliegezeiten ohne zu schlafen und initial auch der Vermeidung zu langer Schlafepisoden (Schlafrestriktion). Auch die Vorgabe von Schlafphasen, die weniger sein müssen als das von dem Betroffenen angegebene Schlafbedürfnis (Schlafkompression), kann zur Verbesserung führen. Entspannungsmaßnahmen wie progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, autogenes Training oder andere, häufig auch kommerziell verwendete Hilfsmittel zur Muskelrelaxation und Entspannung werden in der Regel nicht zum Ziel führen. Insbesondere bei Patienten mit chronischer Insomnie und Fokussierung auf Schlafverhalten und Schlafeinstellung sind ritualisierte Maßnahmen zu vermeiden, da diese auf längere Sicht häufig zu einer Verschlechterung der Situation führen.
Medikamentöse Therapie
Der gezielte Einsatz von schlafanstoßenden Medikamenten, wie Benzodiazepine, Z-Substanzen oder niedrigpotente Neuroleptika, kann im Bedarfsfall unter guter Indikationsstellung und Kontrolle erfolgen. Grundsätzlich gilt, dass jede Pharmakotherapie begleitet werden sollte von verhaltenstherapeutischen Maßnahmen. Ein Großteil der zurzeit in der Indikation der Insomnie verschriebenen Medikamente führt zu Gewöhnung und Abhängigkeit. Schlafanstoßende Antidepressiva, wie Melatoninagonisten (Valdoxan), oder dämpfende Antidepressiva, wie Trizyklika (Amytriptillin oder Doxepin), können ebenfalls in Frage kommen. Es ist wichtig zu beachten, dass einige Antidepressiva, die eher antriebssteigernd wirken, insomnische Symptome auch verstärken können. Eine andere Substanz, die mittlerweile für die chronische Insomnie älterer Menschen zugelassen ist, ist retardiertes Melatonin. Melatonin führt zu einer (Re-)Synchronisation des Schlaf-Wach-Rhythmus mit äußeren Faktoren wie Licht und Temperatur, weshalb es auch bei Zeitphasenverschiebungen (Jetlag) eingesetzt wird.

Parasomnien

Die Gruppe der Parasomnien umfasst Schlafstörungen, die mit unwillkürlicher motorischer Aktivität im Schlaf verbunden sind, die beim Einschlafen oder Erwachen auftreten können oder die zu einem Erwachen aus dem Schlaf führen. Parasomnien erstrecken sich auf die Schlafphasen des Non-REM-Schlafes wie auch des REM-Schlafes. Ebenso können im Schlaf-Wach-Übergang parasomnische Schlafstörungen auftreten. Alle Formen der Parasomnien haben gemeinsam, dass kein Bewusstsein für die Phase der motorischen Aktivitäten besteht. Die Assoziation zu Träumen ist je nach Form der Parasomnie (REM- oder Non-REM-gebunden) unterschiedlich. Generell gilt jedoch, dass alle Formen der Parasomnien durchaus mit Traumerleben verbunden sein können. Besonders ausgeprägtes Traumerleben zeigen allerdings jedoch Patienten, die an einer REM-Schlafverhaltensstörung (REM-assoziierte Parasomnie) leiden. Ätiologische Grundlagen der Parasomnien sind bislang weitgehend unbekannt.

Non-REM-Parasomnien

Zu den Non-REM-Parasomnien gehören drei klinische Unterformen: das Schlafwandeln (Somnambulismus), der Nachtschreck (Pavor nocturnus) und das verwirrte Erwachen (Confusional Arousal). Die Prävalenz dieser drei Unterformen wird im Erwachsenenalter mit 1–3 % angegeben. Es wird eine hohe Dunkelziffer vermutet. Bei Kindern gibt es Untersuchungen, die eine Prävalenz bis zu 18 % angeben. Das Hauptcharakteristikum dieser Non-REM-Parasomnien ist das abrupte äußerlich als Erwachen zu deutende Verhalten. Dabei zeigen diese Patienten fast ausnahmslos Erwachen aus dem Schlafstadium Non-REM 3, auch als Tiefschlafstadium oder Delta-Schlafstadium benannt. Dabei haben die betroffenen Patienten in der Regel die Augen geöffnet und reagieren in der Situation nicht adäquat und verzögert auf äußere Reize. Es kann zu komplexen motorischen Handlungen kommen. Bei Patienten mit der Unterform des Schlafwandelns kann das Bett verlassen werden (Abb. 3), es zeigt sich häufig eine vegetative Begleitsymptomatik. Beim Pavor nocturnus dominiert eine ausgeprägte äußerlich wahrzunehmende Angstreaktion mit starker Herzfrequenzbeschleunigung sowie vegetativen Symptomen. Aufgrund des Auftretens der Symptome aus dem Tiefschlaf heraus werden diese Störungen auch als Arousalstörungen bezeichnet. Diese Episoden treten in der Regel in der ersten Nachthälfte und nicht mehr als 2-mal pro Nacht auf. Bei bis zu 40 % der Patienten sind die Episoden mit Trauminhalten verbunden und über die Hälfte der Patienten leidet danach an Tagesschläfrigkeit.
Als Grundsatz der Diagnostik von Non-REM-Parasomnien gilt immer, dass es klinisch, trotz verschiedener Hinweise auf die Ursache der komplexen Motorik, ohne polysomnografische Diagnostik keine eindeutige Zuordnung geben kann. Dies gilt insbesondere für die wichtige Abgrenzung von Non-REM-Parasomnien zu nächtlichen Frontallappenanfällen.
Therapie
Therapeutisch können verschiedene Maßnahmen versucht werden, ohne dass es für einzelne Maßnahmen eine große wissenschaftliche Evidenz gibt. In erster Linie wichtig ist die Aufklärung über die Gutartigkeit der Störung nach erfolgter polysomnografischer Diagnostik. Insbesondere sind auch Bettnachbarn über die Gutartigkeit der Non-REM-Parasomnien zu unterrichten.
Hinzuweisen ist außerdem darauf, dass Patienten, die sich in einer Phase des Schlafwandelns oder des Pavor nocturnus befinden, zweifelsfrei immer geweckt werden sollten, wenn es darum geht, Eigen- oder Fremdgefährdung zu vermeiden.
Das Wecken von Patienten aus einer Non-REM-parasomnischen Phase ist für den Weckenden ungefährlich, wie wissenschaftlich belegt ist. Bezüglich der Wertigkeit von Vorsatzbildung oder anderen kognitiven verhaltenstherapeutischen Maßnahmen gibt es unterschiedliche Aussagen in der Literatur. Im Einzelfall können diese Maßnahmen angewendet werden.
Medikamentöse Therapiemaßnahmen umfassen die Gabe von Antikonvulsiva in niedriger Dosierung (Carbamazepin oder Levetiracetam). Von Benzodiazepinen wird abgeraten, da hier die dauerhafte Anwendung zur Gewöhnung und Abhängigkeit führen kann.

REM-Parasomnien

Zu den REM-Parasomnien gehören die REM-Schlaf-Verhaltensstörung, die isolierte wiederkehrende Schlafparalyse und die Albträume.
REM-assoziierte Parasomnien treten streng genommen immer aus der Schlafphase des REM-Schlafes auf. Daher ist zur korrekten Diagnostik einer REM-Parasomnie immer eine Polysomnografie im Schlaflabor notwendig.

REM-Schlaf-Verhaltensstörung („REM behavioral disorder“, RBD)

Die Prävalenz der REM-Schlaf-Verhaltensstörung wird für Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom mit bis zu 50 % angegeben. Andererseits wird bei Patienten, bei denen eine sog. idiopathische REM-Schlaf-Verhaltensstörung festgestellt wird, eine Prävalenz von bis zu 40 % an neurodegenerativen Erkrankungen und/oder Morbus Parkinson angegeben. Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung kann der klinischen Manifestation von neurodegenerativen Erkrankungen bis zu 10 Jahre vorausgehen.
Die Symptomatik der REM-Schlaf-Verhaltensstörung besteht in abrupten kurzfristigen Muskelbewegungen bis zu komplexen motorischen Entäußerungen. In der Regel haben Patienten in diesen Phasen die Augen geschlossen. Es kommt häufig zur Vokalisation, zu ausfahrenden Bewegungen – insbesondere der oberen und unteren Extremitäten. Dabei kann es durchaus zu Verletzungen von Bettpartnern kommen. Es ist bekannt, dass Patienten mit REM-Schlaf-Verhaltensstörungen eine fehlende Muskeltonusabsenkung im REM-Schlaf haben und dadurch die Trauminhalte in motorische Aktivität umsetzen. Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung stellt eine wichtige frühmotorische Symptomatik in der Entwicklung eines idiopathischen Parkinson-Syndroms dar.
Therapie
Therapeutisch hat sich bei REM-Schlaf-Verhaltensstörungen Clonazepam bewährt; 1–2 mg zur Nacht führen in der Regel zu einer Reduktion der motorischen Aktivität. Alternativ besteht die Möglichkeit, unretardiertes Melatonin (2–8 mg) anzuwenden. Der Vorteil von Melatonin besteht in der Vermeidung der Abhängigkeitsentstehung im Laufe der Zeit. Besondere Beachtung sollte bei der Diagnostik einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung auch immer die Gesamtmedikamentenanamnese finden. Es gibt verschiedene Medikamente, die eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung ausschließen können. Dazu gehören z. B. Mirtazapin, γ-Hydroxybuttersäure, verschiedene niedrig und hoch potente Neuroleptika und Antidepressiva.

Rezidivierende isolierte Schlafparalysen

Diese Form der REM-assoziierten Parasomnie spielt eine wichtige Rolle im Zusammenhang mit dem Auftreten von Narkolepsien, sie kann aber auch isoliert vorkommen. In der Regel bemerken Patienten beim morgendlichen Erwachen eine noch anhaltende Muskelatonie. Diese ist die Fortsetzung der während des REM-Schlaf bestehenden Muskelatonie. In der Regel handelt es sich um eine gutartige Schlafstörung, die jedoch differenzialdiagnostisch organisch sowie auch psychiatrisch eindeutig diagnostiziert und zugeordnet werden sollte. In einigen Fällen kann ein hoher Leidendruck bestehen.

Albträume

Albträume bezeichnen beängstigende und gut erinnerliche Träume, deren Inhalte sich um das eigene Überleben, die eigene Sicherheit oder die körperliche Integrität drehen. Albträume erzeugen in der Regel Erwachen; im Gegensatz zur REM-Schlaf-Verhaltensstörung führen sie nicht zu motorischer Aktivität im REM-Schlaf, sondern zu abruptem Erwachen mit allen Formen der Angst- und der autonomen Reaktion für die Betroffenen. In der Behandlung wird in der Regel kognitive Verhaltenstherapie angewendet. Für die akute Intervention bei hohem Leidensdruck können auch gelegentlich Benzodiazepine kurzfristig einen positiven Effekt erreichen. Die pharmakologische Therapie sollte immer engmaschig begleitet werden.

Schlafbezogene motorische Störungen

Restless-Legs-Syndrom (RLS)

Definition
Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) zeichnet sich durch eine Kombination von subjektiv empfundenen unangenehmen Gefühlsstörungen und dem Gefühl der Unruhe bis hin zu unwillkürlichen, kurz andauernden Bewegungen zumeist der Beine aus. Dabei gibt es eine besondere tageszeitliche Bindung an motorische Ruhephasen, an die Abendstunden und die Nacht.
Die Diagnose eines RLS ist klinisch zu stellen. Hierzu gibt vier klinische Hauptkriterien:
  • Es besteht ein unangenehmes Gefühl in den Beinen, verbunden mit Bewegungsunruhe.
  • Die Beschwerden beginnen in Ruhe beim Liegen oder beim Sitzen und nehmen zu.
  • Es ergibt sich eine zumindest partielle Verbesserung der Beschwerden durch Bewegung.
  • Die Beschwerden nehmen am Abend zu.
Auf dem Boden dieser vier klinischen Kriterien lässt sich ein RLS in 80 % der Fälle diagnostizieren. Assoziierte Symptome können periodische Beinbewegungen im Schlaf sein, die zu bis zu 80 % bei Patienten mit RLS in der Polysomnografie nachweisbar sind. Ein weiteres diagnostisches Kriterium ist ein Ansprechen auf dopminerge Pharmaka (L-Dopa, Dopaminagonisten).
Gestörter Schlaf ist ein häufiges und oft berichtetes Symptom von Patienten, die an einem RLS leiden. Zwischen 60 und 90 % der Patienten mit RLS geben einen gestörten Nachtschlaf an und leiden an Tagesschläfrigkeit. Der Schwergrad eines RLS kann mithilfe der Restless Legs Severity Scale (RLS-SS) eingeschätzt werden (ILRS, Allen und Walters 2001, unter: https://eprovide.mapi-trust.org/instruments/international-restless-legs-syndrome-study-group-rating-scale, Zugegriffen am 05.07.2017).
Epidemiologie und Risikofaktoren
Die Prävalenz des RLS in Europa und Nordamerika wird mit 5–10 % angegeben. Damit gehört das RLS zu den häufigen Erkrankungen, wobei Frauen doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. Es zeigt sich eine Zunahme im höheren Lebensalter ab 60 Jahren. Prädisponierende Faktoren für ein RLS sind bekanntermaßen ein erniedrigtes Serum-Ferritin unter 50 U/l und bestimmte Medikamente. Hierzu zählen Antihistaminika, zentral wirksame Dopamin-Rezeptorantagonisten sowie eine große Gruppe von Antidepressiva. Ebenfalls besteht bei Schwangerschaft ein gegenüber der Normalbevölkerung 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko, ein RLS zu erleiden. Auch eine genetische Komponente ist in der Entstehung eines RLS beteiligt. Weitere prädisponierende Faktoren sind das Bestehen einer Nierenfunktionsstörung, einer Polyneuropathie sowie chronischer Wurzelreizerkrankungen. Auch können spinale Läsionen zu dem klinischen Bild eines RLS führen. Weiterhin kann ein RLS bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen auftreten: Hierzu zählen chronisch entzündliche ZNS-Erkrankungen, chronische Rückenmarkserkrankungen, Polyneuropathien unterschiedlichster Genese, Parkinson- sowie verschiedene neuromuskuläre Erkrankungen (s. Übersicht).
Differenzialdiagnosen des Restless-Legs-Syndroms
  • Small-Fiber-Neuropathien
  • Radikuläre Reizsyndrome und Läsionen
  • Spinale Entzündungsherde
  • Faszikualitons-Crampus-Syndrom
  • Venöse Insuffiziens
  • Akathisie
Klinik
Für die Diagnosestellung relevante Kriterien zeigen sich im klinischen Alltag in der Regel als unterschiedlichste Formen der Missempfindungen, vor allem distaler betont, sehr viel häufiger der Beine als der Arme. Patienten haben häufig Schwierigkeiten, die Beschwerden in Worte zu fassen. Es werden Beschreibungen verwendet wie Brennen, Stechen, Kribbeln, Stromschläge u. a. Insbesondere ist die Zunahme der Beschwerden in Ruhe und am Abend von typischer Relevanz; genannt werden Kinobesuche, Theaterbesuche und auch abendliches Fernsehen. Die Bewegungsunruhe führt dann häufig zu einer für die Patienten sehr ausgeprägten inneren Unruhe, die sie schlecht in Worte fassen können. Ebenso zeigt sich klinisch häufig eine Temperaturempfindlichkeit für diese Symptome. Viele Patienten berichten, dass die Beschwerden bei Kälte besser werden und dass Wärme sie eher triggert. Dieses erschwert die Differenzialdiagnose in der Frage, ob eine prädisponierende Erkrankung, wie z. B. eine Polyneuropathie oder Small-Fibre-Neuropathie, besteht.
Diagnostik
Neben den klinischen Kriterien kann die Polysomnografie helfen, die Diagnose zu stellen. Etwa 20 % der Patienten mit RLS zeigen in der Polysomnografie periodische Beinbewegungen im Schlaf. Diese gelten als fakultatives stützendes Diagnosekriterium.
Um symptomatische Ursachen auszuschließen, sollten neben einer Elektroneurografie zum Nachweis einer Polyneuropathie Laborparameter (Eisenstoffwechsel mit Bestimmung von Transferrin und Ferritin, Schilddrüsen- und Nierenfunktion, Glukosestoffwechsel, Vitamin B12, Folat, CCP-Antikörper) untersucht werden.
Therapie
Grundsätzlich sollten kausal behandelbare Ursachen eines RLS zunächst nachgewiesen und korrigiert werden. Eine Regulation des Eisenstoffwechsels mit Anhebung der Ferritin-Werte über 50 U/l ist dabei besonders relevant.
Therapieziele bei der symptomatischen Behandlung sind die Reduktion der subjektiv störenden Symptome, die Verbesserung des Nachtschlafs und die Reduktion der Tagesmüdigkeit. Für die Behandlung stehen Dopaminergika, Antikonvulsiva sowie Opiate zur Verfügung.
Die initial am häufigsten verwendete Substanz ist L-Dopa in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer. Diese Medikation soll angewendet werden bei einem milden bis moderaten RLS gemessen an der Restless Legs Severity Scale. Bei intermittierend auftretenden Beschwerden ist schnell wirkendes L-Dopa als Bedarfsmedikation Medikament der ersten Wahl.
Allerdings kommt es bei der Anwendung von L-Dopa zu einer von der Länge der Behandlung und kumulativen Gesamtdosis abhängigen Zunahme der Beschwerden und Verlagerung der Beschwerden in den Tag hinein. Dieses Phänomen wird als Augmentation bezeichnet.
Non-Ergot-Dopaminagonisten wie Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin (Dosierung in Tab. 1) werden anhand von Effektivität, Nebenwirkungen und dem Risiko zur Ausbildung einer Augmentation ausgewählt. Derzeitig bestehen die besten Daten für die transkutane Verabreichung von Rotigotin: in der Dosis zwischen 1 und 3 mg täglich ist das geringste Risiko für das Auftreten einer Augmentation gegeben.
Tab. 1
Pharmakologische Therapie des Restless-Legs-Syndroms
Generikum
Handelsname
Empfohlene Dosierung (mg)
L-Dopa/Benserazid
Restex
Restex ret.
100–400
Pramipexol
Sifrol
0,125–0,75
Ropinirol
Requip
Adatrel
0,5–6
Rotigotin
Neupro
Leganto
1–3
Pregabalin
Lyrica
75–300
Oxycodon/Naloxon
Targin
5/2,5–40/20
In 90 % der Fälle führt das Antikonvulsivum Pregabalin zur Reduktion der Symptome beim RLS mittelschwerer Ausprägung. Die Dosis beträgt bis zu 300 mg. Das Risiko der Augmentation scheint bei der Verwendung von Pregabalin sehr gering zu sein.
Die Kombination Oxycodon und Naloxon ist als dritte Stufe der symptomatischen Therapie insbesondere beim mittelschweren und schweren RLS anzusehen.

Periodische Beinbewegungen im Schlaf („periodic limb movements in sleep“, PLMS)

Anders als beim RLS sind die periodischen Beinbewegungen im Schlaf eine nur durch eine schlafmedizinische Untersuchung (Polysomnografie) zu stellende Diagnose. Es besteht eine hohe Komorbidität zwischen PLMS und RLS. Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass das RLS eine klinische Diagnose ist, die PLMS sind eine schlafmedizinische, polysomnografische Diagnose. In welchem Ausmaß PLMS tatsächlich zu einer Verschlechterung der Schlafarchitektur führen, ist nur mit der Assoziation mit einem erhöhten Arousal-Index zu belegen. Die Korrelation zwischen erhöhtem Arousal-Index und Tagesschläfrigkeit ist gut gezeigt, die Korrelation zwischen reinen PLMS ohne Arousals und Tagesschläfrigkeit sind nicht belegt. Aus diesem Grund ist der reine Laborbefund eines PLMS keine Indikation für eine medikamentöse Therapie.

Narkolepsie und Hypersomnie

Narkolepsie und Hypersomnie werden gemäß der schlafmedizinischen Klassifikation in die Gruppe der Hypersomnolenzen zentralen Ursprungs eingeordnet. Diese Erkrankungen gehen von einer zentral-nervösen Fehlregulation aus, die zu einer Vermehrung von Schlafbedürfnis und Schläfrigkeit am Tage führt. Aus diesem Grund sind diese Erkrankungen als neurologische Schlafstörungen im engeren Sinn anzusehen.

Narkolepsie

Definition
Die Narkolepsie wird definiert durch eine Vermehrung von Tagesschläfrigkeit und imperativem Schlafdrang am Tage, welche länger als 3 Monate bestehen. Assoziiertes Symptom kann die Kataplexie sein. Ebenfalls gibt es klinische Symptome, die zur Narkolepsie gehören. Dazu zählen die Schlaflähmung (s. auch Non-REM-Parasomnie, Abschn. 4.1), hypnagoge Halluzinationen sowie automatisches Handeln. Wichtiges diagnostisches Kriterium ist das Auftreten von frühen REM-Phasen in der Polysomnografie (Sleep-Onset-REM) in der multiplen Schlaflatenz-Testung (MSLT). Zusätzliches diagnostisches Kriterium ist ein reduziertes Hypokretin (Peptid des Hypothalamus) im Liquor unter 110 pg/ml. Entsprechend der neuen Klassifikation unterscheidet man heutzutage die Narkolepsie mit Kataplexie (Narkolepsie Typ 1) von der Narkolepsie ohne Kataplexie (Narkolepsie Typ 2).
Prävalenz
Die Prävalenz der Narkolepsie beträgt nach heutigen Schätzungen 25–50 auf 100.000 Personen mit einer Inzidenz von 0,8/100.000. Die Erstmanifestation der Erkrankung ist zweigipflig zwischen 16 und 26 Jahren und zwischen 45 und 55 Jahren.
Pathogenese
Narkolepsie ist eine bislang ätiologisch nicht gut verstandene Erkrankung. Mittlerweile ist bekannt, dass es eine klare Assoziation zu Autoimmunprozessen gibt. Die Narkolepsie selber ist die Erkrankung mit der allerstärksten Assoziation zum HLA-System insgesamt. Es besteht eine hoch signifikante Häufung zum HLA-Marker DQB1*0602, insbesondere in der kaukasischen Bevölkerung. Patienten, die dieses Allel tragen, haben ein erhöhtes Risiko, an einer Narkolepsie zu erkranken, und andererseits sind Kaukasier mit Narkolepsie Typ I zu 98 % positiv für dieses HLA-Allel. Die Assoziation zu niedrigem Hypokretin zeigt sich für Patienten mit Narkolepsie Typ 1. 80 % der Patienten mit Narkolepsie Typ 1 haben einen erniedrigten Hypokretin-Spiegel, weshalb dieser in die diagnostischen Kriterien aufgenommen worden ist. Ebenfalls gibt es verschiedene genetische Komponenten, die in großen Assoziationsstudien gezeigt werden konnten, und es zeigt sich eine Assoziation zu T-Lymphozyten-Markern.
Neben der idiopathischen Narkolepsie gibt es auch verschiedene symptomatische Formen, insbesondere bei Tumoren des lateralen Hypothalamus und im Rahmen von antikörpervermittelter Enzephalitis. Hier sind vor allem die durch die Antikörper Ma2 vermittelten Enzephalitiden zu beachten. Verschiedene andere Erkrankungen können symptomatisch einer Narkolepsie mit Kataplexie ähneln, wie das Prader-Willi-Syndrom oder Niemann-Pick Typ C mit gelastischen Kataplexien.
Diagnostik
Die Narkolepsie ist eine klinische Diagnose, die mit der Polysomnografie bestätigt werden kann. Das Leitsymptom der Tagesschläfrigkeit muss erfüllt sein. Alle anderen fakultativen Symptome sind diagnoseunterstützend. Das gilt auch für die HLA-Typisierung. Die Hypokretin-Diagnostik ist jedoch ein wichtiges B-Kriterium zur Stützung der Diagnose einer Narkolepsie Typ 1. Die Assoziation zum HLA-Marker unterliegt einer hohen Sensitivität, ist jedoch nicht spezifisch für die Narkolepsie. Die Testung auf ein HLA-Allel muss gemäß dem Deutschen Gendiagnostik-Gesetz durchgeführt werden, d. h. der Patient benötigt dafür eine spezielle Aufklärung. Weitere stützende Kriterien sind die Messung der Einschlaflatenz und die Diagnostik auf REM-Schlaf im Multiplen Schlaflatenztest (MSLT). Dabei wird betrachtet, wie die Schlaflatenz in 4 oder 5 Durchgängen am Tage ist und ob innerhalb der jeweiligen Testung bereits früher REM-Phasen auftreten. In der Regel weisen Gesunde im Schlaflatenztest maximale REM-Phasen auf, während bei der Narkolepsie mindestens zweimal Phasen des frühen REM-Schlafs zu detektieren sind. Die Narkolepsie als solche ist somit eine syndromale Erkrankung, deren Diagnostik mit molekulargenetischer und biochemischer Unterstützung erfolgen kann. Die Abgrenzung von anderen Erkrankungen mit exzessiver Tagesschläfrigkeit ist wichtig. Hierzu zählen alle Formen der nächtlichen Atmungsstörung. Es ist wichtig zu bemerken, dass die Kataplexie keine Störung des Bewusstseins zeigt. Sie stellt eine abrupte Störung des Muskeltonus dar, die sich von kranial nach kaudal ausbreitet und getriggert wird durch emotionale Stimuli wie Lachen, starke Trauer, Ärger oder Erschrecken.
Therapie
Die Therapie der Narkolepsie zielt in erster Linie auf die Verbesserung der Tagesschläfrigkeit ab. Ein weiteres Therapieziel ist die Reduktion der Kataplexien bei Patienten mit Narkolepsie Typ 1. Medikamente der ersten Wahl stellen Modafinil (200–400 mg täglich), Methylphenidat (2-mal 10 mg pro Tag), Pitolisant (9 mg pro Tag) und γ-Hydroxybuttersäure (4,5–9 g pro Nacht) dar. γ-Hydroxybuttersäure führt neben einer Reduktion der Frequenz der Kataplexien auch zu einer Verbesserung des Nachtschlafs sowie damit zu einer Reduktion der Tagesschläfrigkeit. Andere antikataplektisch einzusetzenden Medikamente können Antidepressiva wie Venlafaxin, Trimipramin, Fluoxetin sein.

Idiopathische Hypersomnie

Die idiopathische Hypersomnie ist ebenfalls eine Erkrankung, die wie die Narkolepsie mit einer exzessiven Tagesschläfrigkeit einhergeht. Alle REM-assoziierten Symptome wie Schlafparalysen, früher REM-Schlaf und Kataplexien finden sich bei dieser Erkrankung nicht. Der Krankheitsgipfel liegt bei jungen Menschen um 25 Jahre; weitere Angaben zur Prävalenz sind nicht sicher zu nennen. Die Ursache für diese Erkrankung ist bislang völlig ungeklärt..Hypokretin-Werte sind normal. Im MSLT wird für die Diagnose eine mittlere Einschlaflatenz unter 8 Minuten gefordert. Eine wichtige Differenzialdiagnose ist jedoch die Narkolepsie ohne Kataplexie. Bislang gibt es keine Zulassung von Präparaten in der Behandlung der idiopathischen Hypersomnie, wenn auch bekanntermaßen Modafinil und andere vigilanzsteigernde Substanzen sinnvoll sein können. und.

Periodische Hypersomnie (Kleine-Levin-Syndrom)

Das Kleine-Levin-Syndrom ist eine sehr seltene (seltener als 50/100.000) auftretende Erkrankung. Periodisch kommt es zu einer starken und tonischen Tagesschläfrigkeit mit Zeitphasen bis zu Monaten, verbunden mit der Entwicklung von Hypersexualität und Hyperphagie nach dem Erwachen. Wichtige Differenzialdiagnosen stellen alle Formen der jugendlichen psychiatrischen Erkrankungen dar. Therapeutisch werden verschiedene Antikonvulsiva (Carbamazepin, Topiramat) oder Lithium eingesetzt.

Schlafbezogene Atmungsstörung

In die Gruppe der schlafbezogenen Atmungsstörungen gehören das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom, das zentrale Apnoe-Syndrom, das nächtliche Hypoventilationssyndrom und die zentrale Atemregulationsstörung der Cheyne-Stokes-Atmung. All diesen schlafbezogenen Atmungsstörungen ist zu eigen, dass das Hauptsymptom am Tage die exzessive Tagesschläfrigkeit ist. Daneben lassen sich jedoch auch häufig tagsüber bestehende Konzentrationsstörungen, vegetative Symptome und allgemeine Erschöpfung nachweisen. Die unterschiedlichen Formen der schlafbezogenen Atmungsstörungen lassen sich ausnahmslos nur mittels der Polygrafie (Körpersignale ohne Bezug zum EEG) oder durch eine komplette Polysomnografie nachweisen. Für einige schlafbezogene Atmungsstörungen ist es sinnvoll, zusätzlich eine nächtliche CO2-Messung (transkutane Kapnometrie) zur besseren diagnostischen Differenzierung zu verwenden.

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

Epidemiologie
Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom ist die häufigste schlafbezogene Atmungsstörung überhaupt. Die Prävalenz wird mit 1–6 % in der Bevölkerung angegeben. Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen, in einem Verhältnis von 8:1. Im höheren Lebensalter nimmt die Prävalenz zu, bei Menschen im Alter über 60 Jahre kommt es mindestens zur Verdoppelung der Prävalenz gegenüber Menschen jüngeren Alters.
Klinik und Diagnostik
Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom wird aufgrund des syndromalen Zusammenkommens der Beschwerden von Tagesschläfrigkeit, nicht erholsamem Schlaf, Erschöpfung und Durchschlafstörung diagnostiziert. Exzessives Schnarchen kann ein zusätzliches Symptom sein. Als weiteres Kriterium wird neben der Polysomnografie gefordert, dass mindestens 5 Ereignisse mit reduziertem Atemfluss und vermehrter Thorax- und Abdomenextrusion bei verschlossenem Oropharynx detektiert werden können. Dabei wird in der Polysomnografie die Gesamtanzahl an Apnoen oder Hypopnoen gemessen und dann auf die Gesamtzeit des Schlafes berechnet. Daraus ergibt sich der sog. Apnoe-Hypopnoe-Index als Maß für die Anzahl von Apnoen und Hypopnoen pro Stunde im Schlaf (Tab. 2).
Tab. 2
Schweregrad des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms gemessen am Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI)
Anzahl der Apnoen/Hypopnoen
 
0–5/h
Normal
5–10/h
Graubereich mit Indikation zur CPAP-Therapie bei exzessiver Tagesschläfrigkeit
über 10/h
Sicher pathologischer Befund und Indikation zur CPAP-Therapie
10–20/h
Leichtes Schlafapnoe-Syndrom
Indikation zur CPAP-Therapie
20–40/h
Mittelschweres Schlafapnoe-Syndrom
Indikation zur CPAP-Therapie
über 40/h
Schweres Schlafapnoe-Syndrom
Indikation zur CPAP-Therapie
CPAP „continous positive airway pressure“
Risikofaktoren
Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom ist insbesondere für neurologisch erkrankte Patienten von besonderer Bedeutung. Zu den Erkrankungen, die gehäuft damit einhergehen, zählen der Schlaganfall, neuromuskuläre Erkrankungen, insbesondere Erkrankungen mit bulbärer Prädominanz der Symptome, aber auch Morbus Parkinson und andere zerebrale Läsionen. Weitere prädisponierende Faktoren für das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom sind morphologische Veränderungen des Oropharynx, wie Tonsillenhyperplasie, aber auch Nasenseptumdeviation und Nasenpolypen. Ein besonders ausgeprägter prädisponierender Faktor ist ein sog. Unterbiss (Mikrognathie oder Retrognathie). Auch führt eine Hypertrophie der Zunge, wie z. B. bei Trisomie 21 oder bei einigen neuromuskulären Erkrankungen, wo es zu einer sekundären Zungenhypertrophie kommen kann, häufiger zum obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom. Der wichtigste Risikofaktor für die Ausbildung eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms ist Übergewicht. Weiterhin zu nennen sind ein kurzer dicker Hals (Kragenweite über 46), ein Diabetes mellitus und eine arterielle Hypertonie. Damit sind die Risikofaktoren für das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom nahezu identisch mit den Risikofaktoren für zerebrovaskuläre Erkrankungen, insbesondere dem ischämischen Hirninsult. Es ist mittlerweile gut untersucht, dass ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom ein unabhängiger Risikofaktor für den Schlaganfall ist. Die Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms hat deswegen nicht ausschließlich die Verbesserung der Tagesschläfrigkeit und der subjektiven Symptome des Patienten zum Ziel, sondern auch eine Reduktion des Risikoprofils für Patienten, insbesondere dann, wenn bereits andere Risikofaktoren wie Hypertonie, Adipositas und Diabetes mellitus bestehen (metabolisches Syndrom).
Therapie
Die Therapie der Wahl besteht aus der kontinuierlichen positiven Überdruckatmung („continious positive airway pressure“, CPAP). Hierbei wird mittels einer Nasenmaske ein dauerhaft positiver Druck im Oropharynx erzeugt, sodass es nicht zum Kollaps (Obstruktion) der oberen Atemwege kommen kann. In einem Druckbereich zwischen 4 und 18 cm H2O kommt es in der Regel zu einer sicheren Verhinderung von Apnoen durch die Stabilisierung der oropharyngealen Wände (Prinzip der inneren Schienung). Eine weitere Möglichkeit stellt die Anwendung von Unterkieferprotrusionsschienen dar. Hiermit kann die Anzahl der Apnoen und Hypopnoen (AHI) in der Regel um die Hälfte reduziert werden. Ähnliche Erfolge zeigen sich für ein leichtes bis mittelschweres Schlafapnoe-Syndrom bei exzessiver Gewichtsreduktion. Die Gewichtsreduktion alleine ist jedoch in der Regel nicht als dauerhafte Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms ausreichend. Bei Patienten, die ausschließlich in Rückenlage am obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom leiden, kann die reine Vermeidung der Rückenlage ausreichend Hilfe und Therapie darstellen. Die Verfahren der oropharyngealen Chirurgie (z. B. Uvulopalatopharyngoplastik mit Tonsillektomie) und die Radiofrequenztherapie sowie verschiedene Formen der Versteifung des Weichgaumens sind nur in Einzelfällen indiziert. Bei hochgradigen morphologischen Veränderungen des Oropharynx sollte jedoch immer ein HNO-Arzt zu Rate gezogen werden. Alle medikamentösen Therapien zur Behandlung des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms, z. B. Theophyllin oder ähnliche Präparate, sind obsolet.

Zentrales Schlafapnoe-Syndrom

Das zentrale Schlafapnoe-Syndrom ist sehr häufig mit der sog. Cheyne-Stokes-Atmung assoziiert. Zentrale Apnoen entstehen durch unmittelbares Sistieren der Atmung mit vermindertem Atemfluss sowie komplettem Sistieren der Atemanstrengung insgesamt. Das Cheyne-Stokes-Muster beinhaltet das crescendo- und decrescendoartige An- und Abschwellen der Atmung. Diese Form der zentralen Apnoe ist sehr häufig bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu beobachten. Eine Ejektionsfraktion unter 45 % ist zu über 60 % mit Cheyne-Stokes-Atmung assoziiert. Als diagnostische Kriterien für die zentrale Schlafapnoe gelten Tagesschläfrigkeit, Schlaffragmentierung, Erwachen mit Atemnot und Schnarchen. Polysomnografisch werden ebenfalls, wie beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom, mindestens 5 Apnoen pro Stunde gefordert. Als Hypopnoe gilt ein Atemzug, wenn er nur 50 % der Ausgangsamplitude erreicht.
Neben der Herzinsuffizienz gibt es verschiedene neurologische Erkrankungen, die sehr häufig mit zentralem Schlafapnoe-Syndrom einhergehen. Hierzu gehören Erkrankungen mit zentralen zerebralen Läsionen, wie entzündliche ZNS-Erkrankungen, aber auch beim Schlaganfall gibt es eine hohe Prävalenz von zentralen Apnoe-Syndromen insbesondere nach dem erfolgten Ereignis. Bis zu 70 % der Patienten zeigen initial nach einem Schlaganfall eine schlafbezogene Atmungsstörung, wobei über die Hälfte der Patienten auch Anteile von zentralen Apnoen zeigen. Im Verlauf nimmt die Prävalenz nach 6 Monaten ab, es besteht jedoch auch nach dem chronischen Schlaganfall dauerhaft eine Prävalenz von um die 50 % für Schlafapnoe-Syndrome. Für verschiedene Formen der zentralen Apnoen ist neben der Herzinsuffizienz jedoch nicht sicher bekannt, welche Mechanismen genau zu den zentralen Regulationsstörungen der Atmung führen. Auch Patienten mit erhöhten Marklagerveränderungen, z. B. bei neuromuskulären Erkrankungen wie der myotonen Dystrophie Typ 1, zeigen gehäuft zentrale Apnoen, ebenso Patienten mit anderen mikroangiopathischen Veränderungen, z. B. Morbus Fabry. Das zentrale Schlafapnoe-Syndrom ist ebenfalls eine Erkrankung, die mit zunehmendem Alter an Prävalenz zunimmt. Auch gibt es verschiedene Medikamente, die zu einem häufigeren Auftreten von zentralen Apnoen führen. Hierzu zählen Opiate und Benzodiazepine.
In welchem Ausmaß die zentralen Apnoen und das Cheyne-Stokes-Atemmuster als zusätzlicher Risikofaktor für neurodegenerative oder neurovaskuläre Erkrankungen gelten, ist nicht sicher untersucht. Es ist jedoch bekannt, dass die Cheyne-Stokes-Atmung einen Risikofaktor und eine Verschlechterung der Prognose bei Patienten mit Herzinsuffizienz darstellt.
Therapie
Das zentrale Schlafapnoe-Syndrom kann in Einzelfällen auch mit nächtlicher positiver Überdruckatmung (CPAP) behandelt werden. 15–20 % der Patienten zeigen unter CPAP-Therapie eine Normalisierung des Atemmusters. Der größte Anteil der Patienten muss jedoch mit einer Bi-Level-Therapie beatmet werden. Diese ist unter Einsatz der Spontanatmung in der Lage, auf zwei Druckniveaus – ein expiratorisches und ein inspiratorisches Druckniveau – die Atmung bei initial fehlendem Atemantrieb zu ersetzen. Die Maskensysteme sind vergleichbar mit denen bei der kontinuierlichen Überdruckatmung. An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass die Bi-Level-Atmung bei Verwendung einer vorliegenden Atemfrequenz pro Minute eine echte Beatmungsform ist, wogegen die CPAP-Therapie keine Beatmung darstellt. Ziel der Therapie ist es, subjektiv für den Patienten eine Verbesserung der Tagesschläfrigkeit und des Nachtschlafs darzustellen.

Nächtliches Hypoventilationssyndrom

In die Gruppe der nächtlichen Hypoventilationssyndrome gehören die Atemstörungen bei neuromuskulären Erkrankungen (amyotrophe Lateralsklerose, Gliedergürteldystrophie, Morbus Pompe) (Tab. 3). Auch auf dem Boden von Hirnstammläsionen kann eine nächtliche Hypoventilation entstehen. Hiervon muss das Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS), früher Pickwick-Syndrom, abgegrenzt werden.
Tab. 3
Liste der neuromuskulären Erkrankungen, die mit schlafbezogener Atmungsstörung einhergehen
Hypoventilationssyndrom
Myasthenia gravis bei suffizienter Therapie
Amyotrophe Lateralsklerose
Fazioskapulohumorale Muskeldystrophie
Bulbospinale Muskelatrophie (Kennedy-Syndrom)
Muskeldystrophie Duchenne
Morbus Pompe
Bulbospinale Muskelatrophie (Kennedy-Syndrom)
Einzelne Formen der Gliedergürteldystrophien (LGMD2B, LGMD2I, LGDM2T)
Myotone Dystrophie Typ 1 (Curschmann-Steinert) (häufig in Kombination mit zentralem Schlafapnoe-Syndrom und Hypoventilationsyndrom)
Einzelne Formen distaler Myopathien
 
Myotone Dystrophie Typ 1 (Curschmann-Steinert)
Für alle Formen der Hypoventilation gilt als diagnostisches Kriterium die nächtliche (>45 mmHg) oder auch im Laufe der Erkrankung am Tage nachweisbare Hyperkapnie (>50 mmHg). Zur Abklärung wird eine nächtliche CO2-Messung (idealerweise transkutan) in Kombination mit der Polysomnografie durchgeführt.
Die nächtliche Hypoventilation führt zu Tagesschläfrigkeit, morgendlichen Kopfschmerzen sowie allgemeiner Erschöpfung und auch kognitiven Störungen. Nächtliches Symptom kann gehäuftes Träumen sein, da sich leichte CO2-Anstiege sehr häufig als frühestes Symptom einer Hypoventilation im REM-Schlaf zeigen. Nach diesen Phasen kommt es häufig zu einem Arousal mit konsekutiver Fragmentierung des Nachtschlafes.
Therapie
Patienten mit einem relevanten nächtlichen Hypoventilationssyndrom sind in der Regel durch Bi-Level-Verfahren zu beatmen. Diese dienen dazu, durch ausreichende Volumina und Atemtiefe eine ausreichende Abatmung des nächtlichen CO2 zu erreichen. Dieses ist in der Regel sehr effektiv in der Verbesserung des Nachtschlafs und in der Reduktion der Tagessymptome. Bei verschiedenen, insbesondere neuromuskulären Erkrankungen konnte mittels dieser Verfahren erreicht werden, dass sich die Überlebensdauer der Patienten bei verbesserter Lebensqualität verlängerte. Dies gilt insbesondere für die amyotrophe Lateralsklerose, für die Muskeldystrophie Duchenne und für schwere neurodegenerative Erkrankungen, wie die fortgeschrittene Multisystematrophie. Da die nächtlichen Hypoventilationssyndrome im Zusammenhang gerade mit neuromuskulären Erkrankungen (Erschöpfung der Atmungspumpe durch Lähmung der Atemhilfsmuskulatur und der Zwerchfellmuskulatur) eine zunehmende Indikation für Bi-Level-Beatmung darstellen, ist es erforderlich, betroffene Patienten anamnestisch auf das Vorliegen eines Hypoventilationssyndroms und klinische Zeichen der Erschöpfung der Atempumpe (verminderte forcierte Vitalkapazität, verminderte maximale inspiratorische und exspiratorische Drücke) zu untersuchen sowie die klinische Inspektion des Thorax und der Atmung im Liegen in Ruhe durchzuführen. Hinweise wie ein abgeschwächter Hustenstoß, vermehrte Atemfrequenz, Zwischenatmen beim Sprechen und Orthopnoe stellen eine Indikation zu einer Untersuchung mit Polysomnografie und nächtlicher Kapnometrie dar.

Facharztfragen

1.
Welche Bedeutung haben die Parasomnien in der Differenzialdiagnose neurodegenerativer Erkrankungen und der Epilepsien, und welche differenzialdiagnostischen Verfahren benötigen Sie, um eine Parasomnie zu diagnostizieren?
 
Literatur
Zitierte Literatur
Allen RP, Walters RS (2001) International Restless Legs Syndrome Study Group Rating Scale (IRLS). https://​eprovide.​mapi-trust.​org/​instruments/​international-restless-legs-syndrome-study-group-rating-scale. Zugegriffen am 05.07.2017
American Academy of Sleep Medicine (2014) Diagnostic and coding manual, 3. Aufl. International classification of sleep disorders. American Academy of Sleep Medicine, Westchester
Young P, Boentert M (2014) Schlafmedizin als interdiziplinäre Aufgabe aus Sicht des Neurologen. MKG-Chirurg 7:95–106CrossRef
Weiterführende Literatur
Allen RP, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C, Walters AS, Montplaisi J (2003) Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 4(2):101–119CrossRefPubMed
American Academy of Sleep Medicine (2014) Diagnostic and coding manual, 3. Aufl. International classification of sleep disorders. American Academy of Sleep Medicine, Westchester
Howell MJ (2012) Parasomnias: an updated review. Neurotherapeutics 9(4):753–775CrossRefPubMedPubMedCentral
Mahowald MW, Schenck CH (2015) REM sleep behaviour disorder: a window on the sleeping brain. Brain 138(Pt 5):1131–1133CrossRefPubMed
Mayer G, Fietze I, Fischer J et al (2009) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie 13(1):4–160CrossRef
Schenck CH, Hurwitz TD, Mahowald MW (1993) Symposium: normal and abnormal REM sleep regulation: REM sleep behaviour disorder: an update on a series of 96 patients and a review of the world literature. J Sleep Res 2(4):224–231CrossRefPubMed
Stuck W (2015) Schlafbezogene Atmungsstörungen im ICSD-3. Somnologie 19(2):126–132
Tafti M (2015) HLA-DQ allele competition in narcolepsy: where is the evidence? Sleep 38(1):153–154CrossRefPubMedPubMedCentral