Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Henning Hamm und Franziska Ickrath

Fehlbildungen der Haut

Zahlreiche Fehlbildungen betreffen auch oder ausschließlich das Hautorgan. Einige von ihnen sind offensichtlich und unübersehbar, andere sind diskret, an versteckter Lokalisation und werden erst im Verlauf entdeckt. Wie am Beispiel der Aplasia cutis congenita zu erkennen, kommen die in diesem Kapitel besprochenen kutanen Fehlbildungen häufig isoliert vor und haben dann meist nur eine geringe Krankheitsbedeutung, sie können jedoch auch eine Signalfunktion für zum Teil schwerwiegende zugrunde liegende Erkrankungen und komplexe Syndrome haben. Die Kenntnis der kutanen Marker gravierender Entwicklungsstörungen und deren Unterscheidung von harmlosen Spielarten der Natur kann bei rechtzeitiger diagnostischer Evaluation und Therapie dazu beitragen, ernsthafte Komplikationen und irreversible Folgen zu vermeiden. Von besonderer Relevanz sind hierbei die Hautzeichen bei okkulter kranialer und spinaler Dysraphie.

Aplasia cutis congenita (Cordon 1767)

Synonym
Aplasia cutis circumscripta, angeborener Hautdefekt
Definition
Der Begriff wird für eine Gruppe seltener Störungen verwendet, deren gemeinsames Merkmal ein kongenitales Fehlen der Haut in einem oder mehreren umschriebenen oder ausgedehnten Bereichen ist. In etwa 80 % der Fälle ist die Aplasia cutis congenita (ACC) an der Kopfhaut lokalisiert. Die Tiefenausdehnung reicht von oberflächlichem Epidermisverlust bis zu knöchernen Defekten. Kleinere Läsionen können bereits in utero epithelialisieren und bei Geburt narbig abgeheilt sein.
Epidemiologie
Betroffen sind etwa 1–3 von 10.000 Lebendgeburten.
Ätiopathogenese
Die Ätiologie ist sehr vielgestaltig und hat unter Berücksichtigung von Ursache, Lokalisation und assoziierten Fehlbildungen zur Einteilung in neun Gruppen geführt (Frieden-Klassifikation, Tab. 1).
Tab. 1
Klassifikation der Aplasia cutis congenita. (In Anlehnung an Frieden 1986)
Gruppe
Bezeichnung
Betroffene Körperregion
Assoziierte Anomalien und Syndrome
Erbgang
1
Nichtsyndromische ACC der Kopfhaut
Kopfhaut, insbesondere Vertexregion
Keine oder kombiniert mit anderer isolierter Fehlbildung (z. B. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, tracheo-ösophageale Fisteln, persistierender Ductus arteriosus, Omphalozele, mentale Retardierung, Cutis marmorata teleangiectatica congenita, Fehbildungen von Uterus, Zervix oder Niere)
Sporadisch oder autosomal-dominant
2
ACC der Kopfhaut mit Fehlbildung der Gliedmaßen
Mittellinie der Kopfhaut
Vor allem Adams-Oliver-Syndrom, hypoplastische oder fehlende distale Phalangen
Autosomal-dominant, autosomal-rezessiv
3
ACC der Kopfhaut mit epidermalen und organoiden Nävi
Kopfhaut
Epidermaler Nävus, Naevus sebaceus
Sporadisch
4
ACC mit darüber gelegener, angeborener Fehlbildung
Abdomen, hintere Körperachse, Kopfhaut
Meningomyelozele, spinale Dysraphie, Omphalozele, Gastroschisis, andere
Variabel, abhängig von der Fehlbildung
5
ACC in Assoziation zu Fetus papyraceus oder Plazentainfarkten
Multiple symmetrische Defekte in verschiedenen Lokalisationen
Verschiedene weitere Anomalien
Sporadisch
6
ACC in Assoziation zu Epidermolysis bullosa
Extremitäten, selten Rumpf
Vor allem Pylorusatresie
Autosomal-dominant oder autosomal-rezessiv, abhängig vom EB-Typ
7
Isolierte ACC an den Extremitäten ohne Blasen
Prätibialregion, Hand- und Fußrücken, Handgelenke
Keine
Autosomal-dominant oder rezessiv
8
ACC aufgrund spezifischer Teratogene
Kopfhaut (Thiamazol) oder ohne Prädilektion
Medikamente und Drogen: Thiamazol, Misoprostol, Valproinsäure, Benzodiazepine, Heparin, Kokain; intrauterine Herpes-simplex-Virus-Infektion, intrauterine Varizella-Zoster-Virus-Infektion
Sporadisch
9
ACC in Assoziation mit komplexen Fehlbildungssyndromen
Kopfhaut und andere Lokalisationen
Trisomie 13 (Patau-Syndrom), Wolf-Hirschhorn-Syndrom (4p-Deletions-Syndrom), fokale faziale dermale Dysplasie, AEC-Syndrom, EEC-Syndrom, Johanson-Blizzard-Syndrom, Setleis-Syndrom, fokale dermale Hypoplasie, MIDAS-Syndrom, okulozerebrokutanes Syndrom (Delleman-Oorthuys-Syndrom), SEN-Syndrom, Epidermalnävus-Syndrome
Variabel, abhängig vom Syndrom
ACC Aplasia cutis congenita
AEC Ankyloblepharon, ektodermale Dysplasie, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
EB Epidermolysis bullosa
EEC Ektrodaktylie, ektodermale Dysplasie, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
MIDAS Mikrophthalmie, dermale Aplasie, Sklerokornea
SEN Scalp-Ear-Nipple (Kopfhaut, Ohr, Brustwarze)
Exogene Faktoren wie intrauterine Traumen, abgelöste Amnionanhaftungen, virale Infektionen sowie Teratogene und endogene Ursachen wie Gefäßanomalien, genetische Erkrankungen und chromosomale Aberrationen lassen sich unterscheiden. In vielen Fällen von membranöser ACC liegt die Annahme eines mangelhaften Verschlusses embryonaler Fusionslinien oder des Neuralrohrs nahe, während die nichtmembranöse Form eher vaskuläre Ursachen zu haben scheint. Das häufige Auftreten am Vertex kann zumindest teilweise durch die starke Hautdehnung während des schnellen Schädelwachstums in der 10–15. Schwangerschaftswoche erklärt werden.
Kürzlich wurden verschiedene Mutationen als ursächlich für die Entwicklung einer ACC identifiziert. Betroffen sind hierbei Gene, deren wichtige Rolle in der frühen Morphogenese der Haut zuvor nicht bekannt war. So werden heterozygote Missense-Mutationen in der ribosomalen GTPase BMS1 mit der autosomal-dominanten ACC in Verbindung gebracht.
Für das Adams-Oliver-Syndrom konnten bislang 6 verschiedene Genmutationen identifiziert werden, wonach eine Einteilung in die Typen 1–6 erfolgt. Die autosomal-dominanten Formen werden durch Mutationen in den Genen ARHGAP31 (Rho GTPase activating protein 31), DLL4 (delta like canonical Notch ligand 4), NOTCH1 und RBPJ (recombination signal binding protein for immunoglobulin kappa J region) hervorgerufen. Bei den autosomal-rezessiv vererbten Varianten treten Mutationen in den Genen DOCK6 (dedicator of cytokinesis 6) und EOGT (endoplasmatic reticulum-resident O-GlcNAc transferase) auf. Die Mutationen beeinflussen unter anderem den Notch-Signalweg und spielen eine Rolle in der Regulation von der Rho-Familie angehörenden Genen wie Cdc42 und Rac1.
Beim seltenen autosomal-dominant vererbten Scalp-Ear-Nipple-Syndrom, bei dem neben einer ACC der Kopfhaut weitere ektodermale Defekte wie Fehlen von Mamillen oder Mammae und Fehlbildungen der Ohren, Nägel oder Finger vorliegen, wurden Missense-Mutationen in der BTB-Domäne im KCTD1-Gen (KCTD1: potassium-channel tetramerization-domain-containing 1) identifiziert.
Klinik
Morphologisch können zwei Formen von ACC unterschieden werden (Abb. 1):
Membranöse ACC
Diese sehr viel häufigere Form ist meist am Vertex oder mittelliniennah an der parietalen Kopfhaut gelegen, seltener im Bereich der Fusionslinien an Schläfe oder Wange. Der Defekt ist mit 1–3 cm relativ klein, rundlich oder oval, scharf begrenzt und meist oberflächlich. Seine Oberfläche ist atroph und membranartig glänzend. Anfänglich kann der Herd bullös wirken und eine zähe, klare Flüssigkeit enthalten. Manchmal ist die haarlose Stelle von einem schmalen Ring kräftiger, pigmentierter Terminalhaare (Haarkragenzeichen) gesäumt. Meist handelt es sich um einen solitären Defekt (70–75 % der Fälle), möglich sind aber auch zwei (20 %) oder mehrere benachbarte Läsionen (8 %). Sporadisches Auftreten ist die Regel, autosomal-dominante und seltener autosomal-rezessive Vererbung sind jedoch gut dokumentiert.
Nichtmembranöse ACC
Bei dieser selteneren Variante sind die Defekte größer, unregelmäßig bis bizarr konfiguriert und tief ulzeriert. An der Kopfhaut sind sie meist mittig gelegen und können bis zum Knochen, zur Dura oder zu den Meningen reichen. Dann besteht die Gefahr einer Massenblutung aus den venösen Blutleitern, einer Sinusthrombose und Meningitis. Nicht selten sind auch kraniale Missbildungen und Anomalien der intrakraniellen Gefäßversorgung mit großen Defekten vergesellschaftet. Selbst tiefe Ulzerationen heilen häufig spontan unter Hinterlassung sklerotischer, manchmal hypertropher Narben innerhalb mehrerer Monate ab. Kleinere Knochendefekte können vollständig ossifizieren. Familiäre Fälle kommen häufiger als bei der membranösen ACC vor.
Große, symmetrische, unregelmäßig konfigurierte angeborene Hautdefekte am seitlichen Rumpf und an den Extremitätenstreckseiten sind verdächtig auf eine Verursachung durch einen Fetus papyraceus (bei Mehrlingsschwangerschaft verstorbener Fetus, der intrauterin durch den Druck des lebenden Zwillings komprimiert und dadurch mumifiziert wird) oder eine Plazentainsuffizienz. Kongenitale große, flache Erosionen mit Ausdehnung vom Knie über Schienbeinkante bis zum Knöchel oder Fußrücken kommen bei schweren Formen von Epidermolysis bullosa vor (frühere Bezeichnung: Bart-Syndrom) (Kap. „Hereditäre Epidermolysen“). Bei Abheilung können dermatogene Gelenkkontrakturen entstehen. Bilaterale retikuläre Defekte in linearer Anordnung am seitlichen Gesicht weiblicher Neugeborener finden sich beim MIDAS-Syndrom. Intrauterine Herpesvirus-Infektionen verursachen multiple kleine, narbenartige Defekte.
Differenzialdiagnose
Beim Neugeborenen kommen differenzialdiagnostisch in erster Linie iatrogene Geburtsverletzungen durch Zangen und Elektroden, kongenitaler Kopfhautabszess, Enzephalozele und Meningozele sowie Naevus sebaceus in Betracht. Abgeheilte Läsionen können mit anderen Ursachen einer narbigen Alopezie verwechselt werden, hypertrophe Narben auch mit Tumoren der Kopfhaut.
Diagnostisches Vorgehen
In der Mehrzahl der Fälle sind keine assoziierten Anomalien vorhanden. Immer sollte jedoch eine gründliche Untersuchung des Neugeborenen erfolgen. Besonders zu achten ist auf epidermale und organoide Nävi, Epidermolysis bullosa, ektodermale Dysplasien, kraniale Dysraphien und andere Fehlbildungen sowie anamnestische Hinweise auf weitere Fälle in der Familie, die Einnahme von Medikamenten (Thyreostatika) und Infektionen in der Schwangerschaft (Tab. 1).
Bei großen Defekten mit Knochenbeteiligung sind rasch bildgebende Untersuchungen erforderlich, um die Gefahr einer vital bedrohlichen Blutung einschätzen zu können. Hiervon hängt auch die Indikation zu einem operativen Vorgehen ab. Auch ACC-Läsionen mit palpablem Inhalt, Defekte dorsal der Vertexregion und solche mit positivem Haarkragenzeichen machen eine bildgebende Diagnostik erforderlich. Vor operativen Eingriffen müssen auch Anomalien der Gefäßversorgung abgeklärt werden. Bei Schwangeren im zweiten Trimenon können erhöhte α-Fetoprotein-Konzentrationen im Serum oder im Fruchtwasser ebenso wie erhöhte Werte der Acetylcholinesterase im Fruchtwasser auf das Vorliegen einer ausgedehnten ACC hinweisen.
Histopathologie
Histologische Untersuchungen sind diagnostisch nicht hilfreich. Nach narbiger Abheilung findet sich oft eine schmale Epidermis mit verstrichenen Reteleisten und eine dermale Fibrose mit völligem Fehlen von Hautanhangsgebilden. Bei Verdacht auf Epidermolysis bullosa ist ein Antigenmapping einer frisch induzierten Blase indiziert.
Therapie
In den meisten Fällen ist eine antiseptische Lokalbehandlung bis zur Spontanheilung ausreichend. Narbige Residuen, insbesondere störende Alopezieherde an der Kopfhaut, können zu einem späteren Zeitpunkt plastisch korrigiert werden. Bei tief reichenden Defekten mit Gefahr von Komplikationen ist nach radiologischer Abklärung eine frühzeitige operative Deckung indiziert, die auch die Transplantation von Knochen beinhalten kann.

Cutis verticis gyrata (Jadassohn 1906; Unna 1907)

Synonyme
Pachydermia verticis gyrata , Cutis verticis plicata, faltenartige Pachydermie
Definition
Cutis verticis gyrata (CVG) ist ein deskriptiver Begriff für eine Gewebsvermehrung der Kopfhaut oder eines Teils derselben. Die faltenartige Verdickung erinnert an Gyri der Hirnrinde. Unterschieden werden eine primäre Form (echte CVG), die wiederum in einen essenziellen und einen nichtessenziellen Typ unterteilt wird, und eine sekundäre Form (Pseudo-CVG), der eine Vielzahl von Zuständen zugrunde liegen kann.
Epidemiologie und Ätiopathogenese
Die geschätzte Prävalenz der CVG in der Allgemeinbevölkerung beträgt etwa 1:100.000. Die primäre essenzielle Form ist sehr selten und tritt meist sporadisch auf. Ihre Ursache ist unbekannt. Die primäre nichtessenzielle Form ist mit neurologischen und psychiatrischen Störungen (mentale Retardierung, Entwicklungsverzögerung, Zerebralparese, Epilepsie, Mikrozephalie, Schizophrenie) sowie Augenerkrankungen (Katarakt, Strabismus, Blindheit, Retinitis pigmentosa) assoziiert. Von den primären Formen sollen Männer 5- bis 6-mal so oft wie Frauen betroffen sein. Die sekundäre Form hat vielfältige Ursachen (Tab. 2) und ist etwas häufiger als die primäre Form.
Tab. 2
Ursachen der sekundären Cutis verticis gyrata
Kategorie
Erkrankungen
Nävi und benigne Hauttumoren
Kongenitaler dermaler melanozytärer Nävus, Naevus sebaceus, Bindegewebsnävus, Naevus lipomatosus, Fibrom, Neurofibrom, Zylindrom, Angiosarkom
Postinflammatorische Zustände
Nach Ekzemen, Psoriasis, Follikulitis, Impetigo, Erysipel, Acne conglobata, Acne keloidalis, Pemphigus, Morbus Darier
Systemkrankheiten
Akromegalie, Myxödem, Amyloidose, Diabetes mellitus, Acanthosis nigricans, Morbus Basedow, Syphilis, Anabolikamissbrauch, chronische Lungenerkrankungen, kongenitale Herzerkrankungen, hepatobiliäre Erkrankungen, Hyper-IgE-Syndrom, Leukämien, paraneoplastische Syndrome
Chromosomale Aberrationen und genetische Syndrome
Klinefelter-Syndrom, Ullrich-Turner-Syndrom, Noonan-Syndrom, Fragiles-X-Syndrom, Insulinresistenz-Syndrom, Beare-Stevenson-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, tuberöse Sklerose, Apert-Syndrom, primäre hypertrophe Osteoarthropathie
Als Kombination aus medikamentöser und postinflammatorischer Ursache wurde über eine sekundäre CVG nach Ganzhirnradiatio und Vemurafenib-Therapie berichtet.
Klinik
Die primäre CVG entwickelt sich schleichend ab der Pubertät, in 90 % der Fälle vor dem 30. Lebensjahr. Kongenitales Auftreten ist extrem selten. Manchmal wird die langsam progrediente Veränderung zuerst vom Friseur oder nahe stehenden Personen bemerkt. Die überreichliche Kopfhaut wirft sich über dem Schädelknochen auf. Schließlich entstehen wulstförmige, bis zu fingerdicke Falten, die durch Furchen getrennt sind und parallel zueinander in meist sagittaler Richtung verlaufen (Abb. 2). Am häufigsten sind Vertex und Hinterkopf, gelegentlich auch gesamte Kopfhaut, Nacken und Stirn betroffen. Auf den weich tastbaren Falten (Gyri) erscheint die Haardichte vermindert, in den Vertiefungen (Sulci) ist sie normal. Abgesehen von der ästhetischen Störung haben die meisten Patienten keine Beschwerden, manche klagen über Juckreiz, Brennen oder Spannungsgefühl. Bei sehr dichter Faltenbildung kann es zur Mazeration und bakteriellen oder mykotischen Besiedlung der tiefen Furchen mit fötidem Geruch kommen. Auch eine Infektion der Kopfhaut kann von hier ihren Ausgang nehmen.
Das klinische Bild der sekundären CVG ist vielgestaltiger und abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung. Auch das Manifestationsalter schwankt je nach Ursache erheblich. Die Falten sind unregelmäßig und meist nicht sagittal ausgerichtet. Systemkrankheiten und postinflammatorische Zustände können die gesamte Kopfhaut in milder Form betreffen, während Nävi wie ein kongenitaler dermaler melanozytärer Nävus von Geburt an eine irregulär-zerebriforme Fältelung eines umschriebenen Bereichs hervorrufen können.
Diagnostisches Vorgehen
Die primäre CVG ist eine Ausschlussdiagnose. Sekundäre Ursachen sollten bereits bei der klinischen Untersuchung bedacht werden. Am wichtigsten ist eine histologische Untersuchung der betroffenen Kopfhaut mittels tiefer Biopsie, insbesondere um neoplastische Ursachen auszuschließen. In unklaren Fällen können auch Labor- und bildgebende Untersuchungen (Computertomografie, Kernspintomografie) erforderlich sein. Wenn eine genetische Ursache vermutet wird, sind molekulargenetische oder zytogenetische Untersuchungen angezeigt.
Histopathologie
Die histologische Untersuchung ist zur Unterscheidung zwischen primären und sekundären Formen unverzichtbar. Bei primärer CVG findet sich im Wesentlichen normale Haut, allenfalls eine Hypertrophie von Bindegewebe und Adnexstrukturen. Der histologische Befund bei sekundären Formen richtet sich nach der Grundkrankheit.
Therapie
Häufige, gründliche Reinigung der Kopfhaut, bei tiefen Furchen auch regelmäßige Desinfektion oder Anwendung topischer Antiseptika dienen der Verhinderung einer Superinfektion. Bei Therapiewunsch oder Therapiebedarf kommen je nach Befund (serielle) Exzision, Exzision mit Einsatz von Hautexpandern, Lifting-Operationen und Reduktionsplastiken in Betracht. Bei sekundärer CVG richtet sich die Therapie nach der Grundkrankheit.

Beare-Stevenson-Syndrom (Beare et al. 1969; Stevenson et al. 1978)

OMIM 123790
AD
10q26
FGFR2
Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Rezeptor 2
Synonym
Cutis-verticis-gyrata-Syndrom , Cutis-gyrata-Syndrom
Das Beare-Stevenson-Syndrom ist eines von acht Kraniosynostose-Syndromen, die durch Mutationen in FGFR-Genen hervorgerufen werden. Weltweit sind weniger als 30 Fälle beschrieben. An der Haut manifestiert sich die Erkrankung vor allem in einer CVG und Acanthosis nigricans, die meist von Geburt an bestehen. Die Falten- und Furchenbildung beschränkt sich nicht auf die Kopfhaut, sondern betrifft oft auch Präaurikularregion, Handinnenflächen und Fußsohlen. Weitere Symptome sind mentale Retardierung, Hypertelorismus, Mittelgesichtshypoplasie mit Atresie der Nasenhöhlen, deformierte Ohren, konnatale Zähne, prominenter Nabelstumpf, Fehlbildungen des Genitale und Anus, akzessorische Mamillen und Hautanhängsel.

Primäre hypertrophe Osteoarthropathie (Friedreich 1868; Touraine et al. 1935)

OMIM 259100
AR
4q34-q35
HPGD
15-Hydroxyprostaglandin-Dehydrogenase
OMIM 614441
AR
3q22.1-q22.2
SLCO2A1
Prostaglandin-Transporter 2A1
Synonyme
Pachydermoperiostose, Touraine-Solente-Golé-Syndrom
Ätiopathogenese
Seit 2008 wurden homozygote rezessive Keimbahnmutationen im HPGD-Gen in einer Reihe von Familien mit primärer hypertropher Osteoarthropathie (PHO) beschrieben. Das Gen kodiert für die 15-Hydroxyprostaglandin-Dehydrogenase, das Schlüsselenzym im Prostaglandinabbau. Der Enzymdefekt führt zu erheblich erhöhten Prostaglandin-E2-Werten, die im Urin und Serum nachgewiesen werden können. Prostaglandin E2 beeinflusst den Knochenmetabolismus über die Stimulation von sowohl Osteoblasten als auch Osteoklasten und verstärkt die periphere Vasodilatation, wodurch Trommelschlägelfinger sowie bindegewebige Auftreibung mit Hautverdickung erklärt werden können. Warum Männer trotz des autosomalen Erbgangs schwerer und 5- bis 7-mal häufiger betroffen sind als Frauen, ist ungeklärt; diskutiert wird eine androgenabhängige Verstärkung der Symptomatik. Heterozygote Familienmitglieder können mildere und später auftretende Symptome entwickeln, eine mögliche, aber molekulargenetisch bislang unbewiesene Erklärung für autosomal-dominante Übertragung (OMIM 167100). Mutationen im HPGD-Gen wurden auch bei Kranioosteoarthropathie, einer Variante der PHO, und bei isolierten kongenitalen Trommelschlägelfingern gefunden.
Kürzlich konnten als eine weitere Ursache der PHO Mutationen im Prostaglandin-Transporter-Gen SLCO2A1 identifiziert werden, die ebenfalls zu erhöhten Prostaglandin-E2-Konzentrationen in Serum, Haut und Urin führen.
Klinik
Vorrangig sind Haut und Hautanhangsgebilde, Knochen und Gelenke mit der Trias Trommelschlägelfinger, Periostose und Pachydermie betroffen (Abb. 3). Mit der Pubertät, gelegentlich aber auch schon früher, kommt es zu einer kugeligen Auftreibung der Finger- und Zehenendglieder mit Ausbildung von Uhrglasnägeln (Kap. „Erkrankungen der Nägel“), zu einer symmetrischen periostalen Knochenneubildung mit Verdickung und zylindrischer Verformung der langen Röhrenknochen (Periostose) und zur Schwellung des periartikulären Gewebes. Diese Symptome sind über 5–20 Jahre progredient und kommen dann zum Stillstand. Die Haut des Gesichts, vor allem der Stirn und Lider, der Kopfhaut, Hände und Füße verdickt und vergröbert sich (Pachydermie) und bildet Falten aus (an den Oberlidern als Blepharoptose, an der Kopfhaut als Cutis verticis gyrata). Zusätzlich können Talgdrüsenhyperplasien, Seborrhö, Akne, Ekzeme und Erytheme über Gelenken auftreten. Häufig besteht eine palmoplantare Hyperhidrose. Führendes Symptom ist meist der Gelenkbefall in Form von Arthralgien und Arthritiden mit möglichen Gelenkergüssen und Einblutungen. An Händen und Füßen können Dysästhesien mit Wärmegefühl oder brennenden Sensationen vorhanden sein. Offener Ductus arteriosus und verzögerter Schluss erweiterter Schädelnähte sind Manifestationen, die bereits im Säuglingsalter auffallen können. Bei einigen erwachsenen Patienten wurde über Myelofibrose und gastrointestinale Erkrankungen berichtet. Die Prognose quoad vitam ist insgesamt günstig, quoad sanationem nicht.
Differenzialdiagnose
In erster Linie sind Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel als sekundäre Zeichen einer chronischen Systemerkrankung, insbesondere von Entzündungen und Tumoren der Lunge, abzugrenzen (hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie, Kap. „Erkrankungen der Nägel“). Bei Kindern und Jugendlichen sollte außerdem an eine kongenitale Herzerkrankung, Bronchiektasien oder an einen Morbus Crohn gedacht werden. Akromegalie und Akropachie bei Schilddrüsenerkrankungen führen ebenfalls zu Verdickung der Haut und knöcherner Strukturen der Hände mit Auftreibung der Endglieder. Akroosteolysen, also ein Knochenschwund durch Strukturauflösung an den Endphalangen, kommen auch bei Lepra, Syphilis, chronischer Polyarthritis, Psoriasisarthritis, systemische Sklerose, Hyperparathyreoidismus und in Kombination mit sklerodermiformen Hautveränderungen bei Langzeitexposition gegenüber Vinylchlorid vor. Pachydermodaktylie und Fingerknöchelposter gehen nicht mit knöchernen Veränderungen einher.
Diagnostisches Vorgehen
Röntgenaufnahmen zeigen symmetrische, subperiostale Knochenanbauten an den langen Röhrenknochen, zusätzlich an Mittelhand-, Mittelfußknochen und Phalangen. Die Endphalangen sind lateral verbreitert, oft finden sich eine knöcherne Resorption der Endglieder (Akroosteolyse) und eine Verkalkung von Ligamenten. Kernspintomografie und Skelettszintigrafie können diskretere Veränderungen aufdecken. Bei Kindern kann auch schon die Sonografie Hinweise geben. Diagnostisch richtungsweisend ist eine stark erhöhte Prostaglandin-E2-Ausscheidung im Urin. Die Verdachtsdiagnose kann molekulargenetisch durch den Nachweis von HPGD- oder SLCO2A1-Mutationen bestätigt werden.
Histopathologie
Unter einer normalen Epidermis findet sich eine ausgeprägte, ödematöse Verdickung der Dermis durch Fibroblastenproliferation und gesteigerte Kollagensynthese mit Muzinablagerungen, die an eine Sklerodermie erinnert.
Therapie
Die Therapie ist beschwerdeorientiert (Antirheumatika, Krankengymnastik, Lymphdrainage, Therapie der Seborrhö und Hyperhidrose). Ob die Ausprägung der Symptome durch frühzeitigen, kausalen Einsatz von Prostaglandin-Inhibitoren wie nichtsteroidale Antiphlogistika verringert werden kann, ist noch ungewiss. Keine Therapie vermag eine bereits stattgehabte Knochenhypertrophie rückgängig zu machen.

Fisteln und Zysten aufgrund von Entwicklungsstörungen

Insbesondere in der Kopf-Hals-Region können bei gestörter Entwicklung Überreste embryonaler Strukturen mit der Körperoberfläche in Verbindung bleiben und zystisch erweitert sein. Entwicklungsbedingte Zysten und Fisteln sind in Kap. „Zysten, Pseudozysten und Sinus der Haut“ dargestellt, Lippenfisteln werden in Kap. „Erkrankungen der Lippen und der Mundhöhle“ besprochen.

Aurikularanhang (Meckel 1826)

Synonym
Akzessorischer Tragus
Epidemiologie
Die Anomalie kommt bei einem von 500–1000 Neugeborenen vor, bei etwa 10 % beidseitig.
Ätiopathogenese
Es handelt sich um eine Überschussbildung des dorsalen Anteils des ersten Schlundbogens (Branchialbogens), der den Tragus bildet und bei gestörter Migration Knorpel in der Haut zurücklässt. Isoliert kann die Anomalie autosomal-dominant vererbt sein. Insbesondere multiple Aurikularanhänge können auch Teilsymptom komplexer Fehlbildungen des ersten Schlundbogens mit Ohrmuscheldeformität, Hörminderung, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, branchialen Fisteln und Hypoplasie des Unterkiefers sowie anderer Syndrome sein, unter ihnen Goldenhar-Syndrom (okuloaurikulovertebrales Syndrom), Delleman-Oorthuys-Syndrom (okulozerebrokutanes Syndrom), Treacher-Collins-Syndrom, Townes-Brock-Syndrom, Wolf-Hirschhorn-Syndrom (4p-Deletions-Syndrom) und die VACTERL-Assoziation (vertebrale, anale und aurikuläre Anomalien, Herzfehler, tracheoösophageale Fistel, Ösophagusatresie, Fehlbildungen der Nieren und Gliedmaßen).
Klinik
Aurikularanhänge können solitär oder multipel, ein- und doppelseitig auftreten. Am häufigsten findet sich eine rundliche, hautfarbene, breitbasige oder gestielte Papel oder ein knotiger Höcker vor oder am Tragus (Abb. 4). Typischerweise ist der Vorsprung mit Vellushaaren besetzt, und es lässt sich ein knorpeliger Kern tasten. Seltener sind eine bis mehrere Läsionen im Bereich der embryonalen Fusionslinien zwischen Präaurikulärregion und lateralem Mundwinkel oder vor dem M. sternocleidomastoideus (sog. kongenitaler zervikaler Knorpelrest) gelegen.
Aufgrund möglicher Assoziationen ist auf weitere Fehlbildungen insbesondere des Ohrs zu achten. Empfehlenswert sind unter anderem eine Untersuchung des Hörvermögens und eine Nierensonografie.
Differenzialdiagnose
Klinisch kann ein Aurikularanhang mit einem dermalen melanozytären Nävus verwechselt werden, histologisch mit einem Haarfollikelnävus. Vom akzessorischen Tragus zu unterscheiden ist der Makrotragus, ein vergrößerter, meist nach anterior verlagerter Tragus in normaler anatomischer Höhe.
Histopathologie
Histologisch besteht Ähnlichkeit zur Haut des Ohres. Es zeigen sich zahlreiche reife Vellushaarfollikel, ekkrine Schweißdrüsen und reichlich Bindegewebe. Nicht immer ist zentrales Knorpelgewebe vorhanden.
Therapie
Bei der Exzision des Aurikularanhangs ist auf eine vollständige Entfernung des manchmal tief reichenden knorpeligen Zentrums zu achten; von einer Ligatur wird daher abgeraten. Bei Anhalt für eine Fistel, Zyste, Ohr- oder andere Fehlbildung ist eine Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Konsultation erforderlich.

Transversale Nasenlinie (Cornbleet 1951)

Die transversale Nasenlinie ist eine recht häufige, harmlose Fehlbildung zwischen mittlerem und unterem Nasendrittel. Ihre Entstehung wird auf das unterschiedlich rasche Wachstum der lateralen Dreiecksknorpel und der Nasenflügelknorpel in Kindheit und Pubertät zurückgeführt. Typischerweise fällt sie daher erstmals bei Kindern, häufiger bei Mädchen, im Alter von etwa 10 Jahren auf. Das klinische Bild variiert von einer horizontal verlaufenden, schmalen, leicht rötlichen Linie (Abb. 5), die sich bei Vasodilatation verstärkt, bis zu einer wenige Millimeter breiten und tiefen Querfurche. Bei Dunkelhäutigen kann sie auch hyperpigmentiert sein. Die Nasenlinie kann persistieren oder sich im frühen Erwachsenenalter spontan verlieren. Offenbar besteht eine familiäre Disposition. Im Bereich der Nasenlinie können sich Milien, Zysten und Komedonen bilden, diese Veränderungen können jedoch auch ohne transversale Nasenlinie in Querrichtung zwischen mittlerem und unterem Nasendrittel auftreten. Daher wird vermutet, dass es sich um klinische Varianten derselben Entität handelt. Wenn sich die Komedonen entzünden, kommt es zu einer Pseudoakne.
Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist die Querfurche, die sich bei Patienten mit allergischer Rhinitis durch gewohnheitsmäßiges, nach oben gerichtetes Reiben an der Nase ausbilden kann („allergischer Gruß“).

Grübchen

Grübchen sind angeborene, kleine, ein- oder häufiger beidseitige Einziehungen der Haut. Meist sind sie über Knochenvorsprüngen wie Akromion, Schulterblatt, Kreuzbein, Ellenbogen, Patella oder Tibia sowie an Wangen oder am Kinn lokalisiert (Abb. 6).
Sie sollen durch frühzeitige Fixierung der Haut an darunter liegende fibröse oder knöcherne Strukturen entstehen, sodass sich an diesen Stellen kein subkutanes Fettgewebe ausbildet. Eine weitere Erklärung ist eine fehlerhafte fetale Positionierung bei Skelettdysplasien. Gewöhnlich handelt es sich um eine isolierte, harmlose Anomalie, die autosomal-dominant vererbt sein kann. Je nach spezieller Lokalisation kommen Hautgrübchen aber auch als Teilsymptom zahlreicher genetischer Syndrome vor, wie symmetrische Schultergrübchen beim 18q-Deletions-Syndrom, bei der partiellen Trisomie 9p, beim Silver-Russell-Syndrom und beim Say-Syndrom. Kongenitale Grübchen und Fisteln im Unterlippenrot sind typisch für das Van-der-Woude-Syndrom. Subakromiale Grübchen können bei rezidivierender posteriorer Schultergelenksdislokation vorkommen. Grübchen über Ellenbogen und Knien wurden bei Prune-Belly- und Joubert-Syndrom beobachtet, Grübchen über der Tibia bei kampomeler Dysplasie, osteoglophoner Dysplasie und oro-fazio-digitalem Syndrom. Größere, sakral gelegene Einsenkungen, die mindestens 2,5 cm vom Anus entfernt sind, können ein Hinweis auf eine verborgene spinale Dysraphie sein. Grübchenartige Narben entstehen nicht selten nach Amniozentese.

Akzessorische Mamille

Synonym
Polythelie
Epidemiologie
Mit einer Prävalenz von 0,2–5,6 % in verschiedenen Kollektiven handelt es sich um eine der häufigsten angeborenen Fehlbildungen. Beim männlichen Geschlecht und auf der linken Körperseite soll sie häufiger vorkommen.
Ätiopathogenese
Akzessorische Mamillen sind Überbleibsel der embryonalen Milchleiste, die von der vorderen Axillarfalte zur inneren Leiste verläuft. Familiäres Auftreten kommt in etwa 6 % der Fälle vor, vornehmlich als isolierte, autosomal-dominante Anomalie und im Rahmen seltener Syndrome.
Klinik
Am typischsten ist eine kleine, braune oder rosafarbene, genabelte, gefurchte, papillomatöse oder leicht gestielte Papel unterhalb der Mamille an Brustwand oder Oberbauch, die von einem pigmentierten Hof umgeben ist (Abb. 7). Die Warze kann eine Erektion zeigen, der Hof einzelne Haare tragen. Warze oder Hof können auch fehlen. Beim Neugeborenen besteht oft nur eine 1–3 mm große, hellbraune Hyperpigmentierung, die leicht übersehen wird. Meist handelt es sich um eine solitäre Läsion, multiple und bilaterale Mamillen sind möglich. Bei einigen syndromalen Erkrankungen wie dem Becker-Nävus-Syndrom und dem X-chromosomal-rezessiv vererbten Simpson-Golabi-Behmel-Syndrom kommen überzählige Mamillen gehäuft vor. Eine mehrfach postulierte Assoziation mit Fehlbildungen der Harnwege und insbesondere der Nieren ist umstritten.
Unter einer akzessorischen Mamille kann sich, vor allem axillanah, auch Brustdrüsengewebe befinden (Polymastie , akzessorische Brustdrüse), das meist erst nach hormoneller Stimulation in der Pubertät oder Schwangerschaft bemerkt wird. Ähnlich der Polythelie wird auch sie mit anderen, insbesondere renalen Fehlbildungen in Verbindung gebracht. Differenzialdiagnosen sind Lymphadenopathie und Lipome. Der Verdacht lässt sich zytologisch mittels Feinnadelaspiration sichern.
Als Athelie wird ein vollständiges Fehlen von Brustwarze und Warzenhof bezeichnet. Fast immer geht es mit einer Amastie, einem Fehlen der Brustdrüse, einher und findet sich als Zeichen bestimmter Syndrome, vor allem des Poland-Syndroms, aber auch des Scalp-Ear-Nipple-Syndroms und des Al Awadi/Raas-Rothschild-Syndroms. Vermutet wird, dass eine fehlerhafte Produktion des Parathormon-ähnlichen Proteins zu einer Athelie führt. Hypomastie, eine Hypoplasie der Brustdrüse, oft in Verbindung mit Hypoplasie von Warzenhof und Brustwarze, ist ein Symptom des Becker-Nävus-Syndroms.
Differenzialdiagnose
Melanozytäre Nävi, Dermatofibrom, Neurofibrom, Leiomyom und Viruswarze sind abzugrenzen. Die echte Polythelie ist zu unterscheiden von der unilateralen oder bilateralen intraareolären Polythelie, die durch intrauterine Teilung der sich entwickelnden Brustwarze entsteht und mit zwei oder mehr Brustwarzen innerhalb eines Warzenhofs einhergeht.
Histopathologie
Das Exzidat enthält glatte Muskulatur und duktales Epithel und zeigt oft eine Hyperpigmentierung der Basalschicht.
Therapie
Aus kosmetischen Gründen kann eine Exzision gewünscht sein. Ektopes Brustdrüsengewebe sollte wegen der Möglichkeit einer malignen Entartung vollständig entfernt werden.

Infantile perineale Protrusion (Kayashima et al. 1996)

Ätiopathogenese und Klinik
Diese kleine, harmlose, oft kongenitale Weichteilläsion an der Medianraphe des Perineums kommt fast nur bei Mädchen, meist vor der Pubertät und offenbar häufiger bei Asiaten vor. Nur in Ausnahmefällen ist sie hinter dem Anus lokalisiert. Klinisch zeigt sich eine solitäre, 5–12 mm lange, 2–5 mm breite und 1–3 mm hohe, hautfarbene oder entzündlich gerötete Erhabenheit . Ihre Oberfläche ist glatt bis leicht samtartig, ihre Konsistenz weich. Drei Typen werden unterschieden:
  • Konstitutioneller Typ, der auf einer angeborenen Schwäche der Dammregion oder seiner Raphe beruhen soll; dieser Typ kann familiär und/oder kongenital vorkommen.
  • Funktioneller Typ, der mit ballaststoffarmer Diät, Diarrhö und Obstipation zusammenhängt.
  • Ein mit Lichen sclerosus assoziierter Typ.
Mechanische Irritation durch Reibung nach der Defäkation sowie Konstipation können zu einer entzündlichen Schwellung und dann zu Schmerzhaftigkeit des ansonsten asymptomatischen Befundes führen.
Differenzialdiagnose
Weiches Fibrom, Mariske, Hämorrhoide, Vorpostenfalte bei Analfissur, Rektalprolaps, Mittellinienfehlbildungen, Genitalwarzen, granulomatöse Veränderungen bei entzündlichen Darmkrankheiten und Hämangiom müssen unterschieden werden. Der Befund kann als Zeichen sexuellen Missbrauchs fehlinterpretiert werden.
Histopathologie
Epidermis und Dermis stellen sich bei fehlender Entzündung unauffällig dar. Entzündliche Protrusionen zeigen Akanthose, Ödem im oberen Korium, Erweiterung der Kapillar- und Lymphgefäße und eine geringe Infiltration von neutrophilen und eosinophilen Granulozyten. Beim Lichen-sclerosus-Typ dominieren die histologischen Zeichen der zugrunde liegenden Dermatose.
Therapie
Da die meisten Läsionen asymptomatisch sind und zur Spontanregression neigen, ist eine operative Entfernung selten indiziert. Spontane Rückbildung wird insbesondere beim konstitutionellen Typ beobachtet, beim funktionellen und bei dem mit Lichen sclerosus assoziierten Typ hingegen kommt sie weniger regelhaft vor und verläuft oft langsam oder unvollständig. Geachtet werden sollte auf die korrekte Reinigung der Analregion von ventral nach dorsal. Bei Entzündung kann der kurzfristige Einsatz eines topischen Glukokortikoids gerechtfertigt sein. Im Falle einer Obstipation werden ballaststoffreiche Diät und ausreichend Flüssigkeitszufuhr empfohlen. Ein assoziierter Lichen sclerosus sollte entsprechend behandelt werden.

Rudimentäre Polydaktylie

Synonym
Überzähliger/rudimentärer Finger, überzählige/rudimentäre Zehe
Epidemiologie, Ätiopathogenese und Klinik
Die rudimentäre Polydaktylie ist die häufigste angeborene Fehlbildung der Hände und Vorfüße. Entsprechend der Verbindung zum Hand- oder Fußstrahl werden folgende Typen unterschieden:
  • Präaxialer Typ (radialer beziehungsweise tibialer Typ, 1. Strahl)
  • Zentraler Typ (2.–4. Strahl)
  • Postaxialer Typ (ulnarer beziehungsweise fibularer Typ, 5. Strahl)
Letzterer wird weiter unterteilt in einen Typ A, bei dem eine vollständig ausgebildete zusätzliche Phalanx mit dem 5. oder einem 6. Metakarpalknochen artikuliert, und einen Typ B, bei dem lediglich eine rudimentäre Phalanx entwickelt ist.
Am häufigsten ist die isolierte, postaxiale Polydaktylie der Hand, die etwa 10-mal häufiger bei Afrikanern als bei Weißhäutigen vorkommt und oft autosomal-dominant vererbt wird. Bei Kaukasiern ist sie häufiger mit unterschiedlichen Syndromen assoziiert, wie Trisomie 13 und 21. Überzählige Zehen sind mit diabetischer Embryopathie vergesellschaftet.
Das klinische Bild reicht von einer kleinen, hautfarbenen, halbkugeligen oder gestielten Papel in Höhe der lateralen Kleinfinger- oder Kleinzehenbasis bis zu einer voll ausgebildeten Phalanx, die Knochen, Knorpel und Nerven enthält und einen Nagel trägt. Oft findet sich die Veränderung bilateral, gelegentlich auch multipel, das gleichzeitige Vorhandensein von Hand- und Fußpolydaktylie ist jedoch ungewöhnlich.
Differenzialdiagnose
Überzählige Finger und Zehen erfordern eine weiterführende Diagnostik, um assoziierte Syndrome nicht zu übersehen. Das infantile digitale Fibrom entwickelt sich in den ersten Lebensjahren als breitbasige, weiche Papel oder Knoten in Nagelnähe. Ein ektoper Nagel ist meist an der Volarseite des 5. Fingers gelegen.
Histopathologie
Wenn das Exzidat Knorpel- oder Knochengewebe enthält, ist die histologische Diagnose bei Kenntnis der Lokalisation leicht. In anderen Fällen sind nur Nervenbündel in der Dermis vorhanden, die einem Amputationsneurom ähneln.
Therapie
Die operative Korrektur erfolgt aus funktionellen und kosmetischen Gründen meist frühzeitig. Die Art des Vorgehens hängt von der Komplexität der Deformität ab. Ein geeigneter Zeitpunkt für die Operation einer Polydaktylie am Fuß ist das Ende des ersten Lebensjahres, damit das Laufen lernen nicht behindert wird. Vor jedem Eingriff ist eine radiologische Diagnostik erforderlich.

Amnionband-Syndrom (Portal 1685; Streeter 1930)

Synonyme
Amnionruptursequenz, Pseudoainhum
Unter dieser Bezeichnung werden angeborene Fehlbildungen subsummiert, die auf ein Einreißen des Amnions, der gefäßlosen, innersten Schicht der Eihaut, in der Fetalzeit zurückgeführt werden.
Epidemiologie
Die Häufigkeit wird mit einer auf 1200–15.000 Lebendgeburten angegeben. Afroamerikaner sind häufiger als Kaukasier betroffen, weibliche Feten häufiger als männliche (3:2). Fast immer handelt es sich um ein sporadisches Ereignis, familiäres Vorkommen ist außergewöhnlich.
Ätiopathogenese
Bei Ruptur des Amnionsacks und Ablösung der Amnionmembran vom Chorion entstehen unelastische, fibröse Stränge und Falten, welche die Fruchthöhle durchziehen, am Fetus anhaften oder Teile desselben umschlingen, vor allem Gliedmaßen und Phalangen. Durch das Wachstum des Feten kann es infolge zunehmender Zugwirkung der adhärierenden Bänder zu Ein- und Abschnürungen, Durchblutungsstörungen und Kompression von Körperteilen und Nerven kommen, zumal vermehrte Resorption von Amnionflüssigkeit durch das entblößte Chorion die Beweglichkeit des Feten einschränkt. Die Ursache der Amnionruptur ist im Einzelfall kaum zu klären; angeschuldigt wurden mütterliche Bauchtraumen, Verletzungen bei der Amniozentese, Uterusfehlbildungen, Infektionen, Teratogene, Mangelzustände und die Einnahme oraler Kontrazeptiva bis kurz vor oder über die Befruchtung hinaus.
Klinik
Die individuell sehr unterschiedliche Art und Schwere der Veränderungen richtet sich nach dem Zeitpunkt der Entstehung der Amnionstränge – je früher, umso gravierender – und der durch sie in Mitleidenschaft gezogenen Körperteile. Durch frühzeitige Amnionruptur sollen schwere kraniofaziale Fehlbildungen (Enzephalozele, Meningozele, Anenzephalie, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, Nasendeformitäten, Mikrophthalmie), viszerale (Gastroschisis, Omphalozele), Neuralrohr- und Körperwanddefekte entstehen können, die zum Teil nicht mit dem Leben vereinbar sind. Klassischerweise kommt es zu Schnürringen an Phalangen oder Extremitäten, häufiger in den distalen Abschnitten und an den Armen, seltener auch an Hals und Rumpf. Meist sind die Schnürfurchen 1–3 mm breit und 2–4 mm tief und verursachen durch den gestörten lymphatischen und venösen Rückfluss ein peripheres Ödem, gelegentlich auch eine Parese oberflächlich gelegener Nerven. In schweren Fällen können Amputationen oder Atrophien von Fingern, Zehen oder Gliedmaßen ab jeglicher Höhe vorliegen (Pseudoainhum; ainhum, ostafrikanische Nagosprache: sägen, schneiden). Weitere, häufiger beobachtete Folgen bestehen in Klumpfüßen (Talipes equinovarus), Handdeformitäten, ungewöhnlichen Syndaktylien mit Betonung der distalen Phalangen, veränderten Dermatoglyphen sowie angeborenen Hautdefekten mit Alopezie im Bereich der Anhaftung.
Typisch ist ein asymmetrischer Befall mehrerer Extremitäten.
Amnionbänder werden häufig bei der routinemäßigen sonografischen Untersuchung in der Schwangerschaft entdeckt. Nur in einem Teil der Fälle kommt es jedoch zu den beschriebenen Komplikationen.
Differenzialdiagnose
Da es sich um eine intrauterin erworbene Störung mit sehr geringem Wiederholungsrisiko für nachfolgende Schwangerschaften handelt, ist die Abgrenzung von hereditären Fehlbildungssyndromen (Adams-Oliver-Syndrom, EEC- und AEC-Syndrom, Brachydaktylien und andere) von erheblicher Bedeutung für die Erbberatung. Michelin-Reifen-Babys weisen symmetrische Rinnen der Haut, aber keine Gliedmaßendefekte auf. Spezifische Teratogene wie Thalidomid, Coumarine, Phenytoin, Valproinsäure und Kokain können sehr ähnliche Erscheinungsbilder hervorrufen wie das Amnionband-Syndrom. Das echte Ainhum ist eine nicht kongenitale, fast ausschließlich bei Afrikanern vorkommende, ursächlich ungeklärte Erkrankung, die durch Einschnürung der Kleinzehenbasis, oft mit späterer Autoamputation gekennzeichnet ist (Kap. „Besonderheiten der nichtweißen Haut“). Schnürfurchen kommen auch bei Lepra und anderen Infektionskrankheiten, bei einigen Palmoplan-tarkeratosen, insbesondere beim Vohwinkel-Syndrom, und bei der linearen zirkumskripten Sklerodermie vor.
Histopathologie
Histologisches Korrelat der Einschnürungen ist eine unspezifische dermale Fibrose.
Therapie
Im Falle einer Konstriktion oder Kompression ist eine plastisch-chirurgische Korrektur dringend indiziert. Auch Fehlbildungen, Fehlstellungen und Syndaktylien werden, soweit möglich, operativ behandelt. Bei Gefährdung vitaler Organe werden korrektive Eingriffe zunehmend auch schon in utero durchgeführt.

Hautzeichen bei okkulter kranialer Dysraphie

Synonyme
Kutane neurale Heterotopie, ektopes/heterotopes Hirngewebe, rudimentäre Enzephalozele/Meningozele, atretische Enzephalozele/Meningozele , primär kutanes Meningeom
Definition
Zephalozele ist ein allgemeiner Begriff für einen kongenitalen Prolaps intrakranieller Strukturen durch einen knöchernen Defekt. Eine Enzephalozele oder Meningoenzephalozele enthält sowohl Meningen als auch Hirngewebe und steht mit dem Liquor cerebrospinalis in Verbindung. Eine Meningozele ist eine Hernienbildung, die nur aus Meningen und Liquor besteht. Wenn sich der knöcherne Defekt wieder vollständig oder weitgehend verschlossen und meningotheliales Gewebe nach außen abgeschnürt hat, spricht man von einer rudimentären oder atretischen Meningozele.
Epidemiologie
Kraniale Dysraphien treten mit einer Häufigkeit von etwa 1:2000 Geburten auf.
Ätiopathogenese
Haut und Nervensystem haben einen gemeinsamen ektodermalen Ursprung, weswegen kraniale und spinale Dysraphien häufig in Kombination mit darüber liegenden Hautveränderungen auftreten. Wenn sich die Trennung von neuralem und kutanem Ektoderm in der vierten Embryonalwoche unvollständig vollzieht, resultieren kombinierte Fehlbildungen. Im Gegensatz zu früherer Annahme erfolgt der Verschluss des Neuralrohrs nicht reißverschlussartig, sondern in segmentaler Weise. Er beginnt an mehreren, wahrscheinlich fünf „Hotspots“, welche die Prädilektionsstellen für einen kranialen oder spinalen Dysraphismus darstellen. Vermutlich spielen spezifische Gene eine wichtige Rolle in der Regulation der unterschiedlichen Fusionspunkte. Neuralrohrdefekte können isoliert oder in Kombination mit zahlreichen Syndromen und chromosomalen Aberrationen vorkommen. Bei Folsäuremangel in der Frühschwangerschaft ist das Risiko offener Defekte erheblich erhöht. Auch andere diätetische und Umweltfaktoren beeinflussen die Entstehung kranialer und spinaler Dysraphien.
Klinik
Prädilektionsstellen für Zephalozelen sind die frontale, parietale und okzipitale Kopfhaut, meist in der Mittellinie, weniger häufig 1–3 cm davon entfernt. Okzipital kommen sie am häufigsten vor (70–85 % der Fälle in Europa und Nordamerika), ausnahmsweise sind sie auch an der Stirn gelegen. Während große Enzephalozelen und Meningozelen bei Geburt auffallen und in der Regel leicht zu diagnostizieren sind, können kleinere und rudimentäre Befunde zunächst unbemerkt bleiben oder für Hauttumoren, Zysten oder eine Aplasia cutis congenita gehalten werden. Solche diskreteren Befunde äußern sich in Form einer kleineren, zystischen, eindrückbaren Vorwölbung oder im Hautniveau liegenden Läsion von ovaler Form und glatter Begrenzung. Die Oberfläche kann aus normaler Haut bestehen oder häufiger – ununterscheidbar von einer membranösen Aplasia cutis congenita – bläulich-transluzent, glänzend und haarlos sein. Umgebend zeigt sich oft ein Kranz dichter, kräftiger, pigmentierter Terminalhaare (Haarkragenzeichen) (Abb. 8), auch ein Haarbüschel und eine anuläre Alopezie sind möglich. Besteht eine Verbindung zum intrakraniellen Raum, tritt die Läsion bei intrakranieller Druckerhöhung, zum Beispiel beim Schreien oder bei Kompression der Jugularvenen stärker hervor. Liegt bei einer rudimentären Meningozele keine derartige Verbindung mehr vor, bleibt ein Hervortreten aus.
Weitere, auf eine kraniale Dysraphie verdächtige Zeichen sind Naevus flammeus, großes Hämangiom, Einsenkung der Haut (Grübchen), Dermoidzysten und Fistelöffnungen, insbesondere bei Kombination mehrerer der genannten Befunde. Fisteln können vor allem am Hinterkopf mit einer Dermoidzyste in Verbindung stehen und erst bei einer Infektion durch Eiteraustritt auffallen. Bei Verbindung zum ZNS besteht die Gefahr einer Meningitis.
Ein angeborener, umschriebener Alopezieherd, der in oder nahe der Mittellinie der Kopfhaut lokalisiert ist und von einem „Haarkragen“ gesäumt wird, ist immer verdächtig auf das Vorliegen einer (rudimentären) Enzephalo- oder Meningozele, insbesondere dann, wenn zusätzlich ein Gefäßnävus vorliegt. In etwa einem Drittel der Fälle ist darunter ein knöcherner Defekt nachweisbar.
Differenzialdiagnose
Sie umfasst Aplasia cutis congenita, zu deren membranöser Form Überschneidungen bestehen, Dermoid- und Epidermalzyste, epidermalen Nävus, Naevus sebaceus und Naevus psiloliparus, Hämangiom, Lipom, Lipoblastom, Neurofibrom, Pilomatrikom, eosinophiles Granulom und Zephalhämatom.
Histopathologie
Eine rudimentäre Meningozele zeigt eine Proliferation spindeliger, meningothelialer Zellen in lockerem Bindegewebsstroma mit unterschiedlich breiten Spalten und optisch leeren Räumen. Die Spindelzellen exprimieren das epitheliale Membranantigen.
Therapie
Vor einer Exzision muss unbedingt eine Kernspintomografie zur Frage einer möglichen Verbindung zum Gehirn und ihrer Ausdehnung erfolgen. Zur besseren Beurteilung ossärer Deformitäten und zur Operationsplanung kann ebenfalls eine Computertomografie hilfreich sein. Bei Knochendefekten ist der Neurochirurg zuständig.

Nasales Gliom

Synonym
Nasale zerebrale Heterotopie
Ätiopathogenese
Das nasale Gliom ist weder ein echtes Gliom noch eine Neoplasie, wie die Bezeichnung fälschlicherweise impliziert. Es besteht aus heterotopem Hirn-, zumeist Gliagewebe, das während der Embryogenese durch das Foramen caecum (intranasales Gliom) oder durch eine kleine, transient zwischen Nasen- und Stirnbein gelegene Fontanelle (extranasales Gliom) in eine abnorme, extrakranielle Lokalisation gerät. Die Verbindung zum ZNS geht durch Schluss der kraniofrontalen Schädelnähte gewöhnlich komplett verloren. In 15–25 % der Fälle bleibt jedoch ein Stiel aus fibroglialem Gewebe, der durch das Foramen caecum verläuft, erhalten.
Klinik
Nasale Gliome kommen mit einer Prävalenz von 1:20.000–40.000 Lebendgeburten etwas häufiger bei Jungen als bei Mädchen vor. Sie treten nicht familiär gehäuft auf und entarten nicht. Extranasale (60 %), intranasale (30 %) und kombinierte Fälle werden unterschieden. Extranasale Gliome fallen bei Geburt als glatte, feste, nicht eindrückbare Vorwölbung an der Nasenwurzel oder der seitlichen Glabella auf. Seltenere Lokalisationen sind Knochen-Knorpel-Grenze der Nase und zentrofaziale Schädelnähte. Die über dem Knoten oder Tumor liegende Haut kann unauffällig, rötlich, livide oder von Teleangiektasien überzogen sein. Bilaterales Auftreten ist selten.
Im Gegensatz zu Enzephalozelen pulsiert die Bildung nicht und schwillt weder beim Schreien noch bei Anstrengung oder Kompression der Jugularvenen an. Im Gegensatz zu Hämangiomen dehnt sie sich nur größenproportional aus.
Intranasale Gliome stellen sich als polypoide Masse in der Nasenhöhle oder im Nasopharynx dar und können die Atmung behindern. Kombinierte Formen weisen eine hantelförmige Konfiguration auf.
Durch Pelottierung können nasale Gliome den Knochen deformieren. Bei Kommunikation nach intrakranial kann es zu Liquorrhö, Meningitis und Enzephalitis kommen.
Differenzialdiagnose
In etwa 5 % der kongenitalen oder frühmanifesten Tumoren in oder nahe der nasalen Mittellinie liegt ein nasales Gliom zugrunde. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen umfassen Hämangiom, das dopplersonografisch von einem nasalen Gliom unterschieden werden kann, Dermoidzyste und Enzephalozele. Auch infektiöse Ursachen (subkutaner Abszess, Dakrozystitis) und maligne Tumoren (Neuroblastom, Rhabdomyosarkom) sind zu bedenken.
Histopathologie
In einem fibrovaskulären Stroma finden sich nicht umkapselte Inseln von zum Teil mehrkernigen Astrozyten und Neurogliafasern. Die Gliazellen färben sich mit Antikörpern gegen gliales fibrilläres saures Protein und S100-Protein an. Fokale Kalzifizierungen kommen vor. Meningotheliale Zellen finden sich anders als bei der Enzephalozele nicht, in manchen Fällen kann histologisch jedoch keine definitive Unterscheidung zwischen beiden Entitäten getroffen werden.
Therapie
Vor jedweder Operation ist eine gründliche radiologische Evaluation erforderlich. Mittels Computertomografie lassen sich knöcherne Defekte erkennen, während sich die Magnetresonanztomografie zur Beurteilung einer intrakraniellen Ausdehnung besser eignet. Therapie der Wahl ist die frühzeitige, vollständige Exzision, um Komplikationen zuvor zu kommen. Abhängig vom Einzelfall wird sie vom Hals-Nasen-Ohren-Arzt oder vom Neurochirurgen vorgenommen. Inzisionen und Biopsien sind kontraindiziert.

Hautzeichen bei okkulter spinaler Dysraphie

Ätiopathogenese
Unter dem Begriff der spinalen Dysraphie werden angeborene Fehlbildungen zusammengefasst, die in der vierten intrauterinen Woche durch unvollständigen Schluss des Neuralrohrs (Neuralrohrdefekte) und der Wirbelbögen (Spina bifida) in der Mittellinie des Rückens entstehen. Fehlbildungen der Wirbelsäule und des Rückenmarks treten zumeist kombiniert auf. Bei frei liegendem Neuralgewebe spricht man von einer Spina bifida cystica (offene spinale Dysraphie). Wenn der knöcherne Defekt von Haut bedeckt ist, liegt eine Spina bifida occulta (okkulte spinale Dysraphie) vor. Hierauf verdächtige Hautzeichen sind am häufigsten lumbosakral lokalisiert.
Epidemiologie
Schwere Neuralrohrdefekte kommen bei etwa 1:1000 Geburten vor. Ursächlich spielen genetische Faktoren eine Rolle, aber auch Adipositas der Schwangeren und Folsäuremangel. Das Wiederholungsrisiko in künftigen Schwangerschaften ist deutlich erhöht, liegt aber unter 25 %. In 50–90 % der Fälle von okkulter spinaler Dysraphie finden sich hinweisende, kongenitale Hautbefunde, insbesondere in der Lumbosakralregion und Subokzipitalregion.
Klinik
Folgende Hautzeichen sind verdächtig auf eine okkulte spinale Dysraphie:
Lipome
Im Gegensatz zu erworbenen Lipomen sind hiermit weiche, unscharf begrenzte Fettgewebsmassen unterschiedlichen Ausmaßes gemeint, die über dem Defekt liegen, aber auch durch die Knochenlücke bis in den Spinalkanal reichen (Lipomyelomeningozele) und am Rückenmark anhaften können. Oft sind sie lumbosakral lokalisiert, wodurch die Glutealfalte zur Seite verlagert wird. Intraspinale Lipome sind eine häufige Ursache des Tethered-Cord-Syndroms (tiefstehender Conus medullaris mit gestörter Rückenmarksaszension durch Adhäsion des Filum terminale an der Durawand). Histologisch ähneln die Lipome reifem Fettgewebe des Erwachsenen und sind nicht umkapselt.
Dorsaler dermaler Sinus
Die Haut kann durch tiefe Fisteln und Gänge direkt mit dem Spinalkanal in Verbindung stehen. Häufig bestehen im Verlauf des Sinus zusätzlich kongenitale Dermoidzysten, die eine Kompression des Rückenmarks bewirken können. Die Mündung des Gangs kann durch eine Einziehung oder Hyperpigmentierung der Haut, Haare oder eine Gefäßanomalie verborgen sein, nicht selten liegt sie außerhalb der Mittellinie. Bei bakterieller Infektion kann es zu Abszessen und zur Meningitis kommen.
Atypische Grübchen
Vertiefungen der Analfalte kommen bei 4 % aller Neugeborenen vor und sind fast immer harmlos. Atypische, tiefe Grübchen, die einen Durchmesser von über 5 mm haben und mindestens 2,5 cm kranial der Analöffnung liegen, sind jedoch Warnzeichen einer spinalen Dysraphie.
Hypertrichose
Charakteristisch ist ein Büschel längerer, samtweicher, pigmentierter Terminalhaare (Faunenschwanz) in der Mittellinie der Lumbosakralregion, aber auch andere Muster umschriebener Mehrbehaarung kommen vor. In Kombination mit anderen kutanen Stigmata kann eine lokalisierte Hypertrichose auf ein Tethered-Cord-Syndrom oder eine Diastematomyelie (sagittale Spaltbildung, bei der das Knochenmark durch einen knöchernen oder bindegewebigen Sporn getrennt ist) hinweisen. Unter den Haaren kann sich eine Sinusöffnung verstecken.
Polypoide Veränderungen
Hierzu gehören verschiedene Befunde, die klinisch nicht einfach zu unterscheiden sind: Fibroepitheliale Polypen (Acrochordons) sind kleine, umhäutete, breitbasige oder gestielte Hautanhängsel. Als humaner Schwanz (persistierender vestigialer Schwanz) wird ein fingerförmiges Gebilde bezeichnet, das sich aus der Lumbosakral- oder Steißbeinregion vorstülpt und innen aus reifem Fettgewebe, Muskel- und Nervenfasern besteht. Im Gegensatz dazu ist ein Pseudoschwanz ein stummelartiger Vorsprung, der Fett- und häufig Knorpelgewebe enthält.
Vaskuläre Veränderungen
Am verdächtigsten sind große (>4 cm), in der lumbosakralen Mittellinie gelegene Hämangiome. Sie neigen zur Ulzeration. Die Assoziation mit Fehlbildungen der ableitenden Harnwege und des Genitale, Lipomyelomeningozele, Analatresie und fibroepithelialen Hautanhängseln wurde als PELVIS-Syndrom zusammengefasst. Gefäßnävi (Naevus flammeus, Naevus vascularis mixtus) und Teleangiektasien haben sowohl in nuchaler als auch lumbosakraler Lokalisation eine deutlich geringere Aussagekraft.
Narbige Veränderungen
Auch Aplasia cutis congenita und kleine kongenitale Atrophieherde kommen vor, die an Brandmarken durch Zigarettenglut erinnern.
Das Zusammentreffen von zwei oder mehr der genannten Hautzeichen begründet einen hohen Verdacht auf das Vorliegen einer verborgenen spinalen Dysraphie.
Darüber hinaus gibt es eine Reihe weiterer Befunde von geringem Verdachtswert. Hierzu zählen Pigmentstörungen, Hypertrophie der Haut, Bindegewebsnävi, Hamartome, Teratome, Neurofibrome und kongenitale melanozytäre Nävi.
Diagnostisches Vorgehen
Durch rechtzeitiges Erkennen und neurochirurgische Korrektur einer okkulten spinalen Dysraphie können schwerwiegende, irreversible Komplikationen möglicherweise verhindert werden. Hierzu zählen Harn- und Stuhlinkontinenz, Paresen, sensorische Ausfälle mit resultierenden trophischen Störungen, Rückenschmerzen, Skoliose, Gangstörungen, Klumpfuß, Harnwegsinfektionen und rezidivierende Meningitiden. Den entsprechenden Verdacht kann bereits eine genaue Anamnese, Familienanamnese und klinische Untersuchung erhärten. Hierbei ist auch auf zusätzliche Fehlbildungen zu achten. In den ersten 4–6 Lebensmonaten ist eine Untersuchung mittels hoch auflösenden Ultraschalls ein gut geeignetes Screeningverfahren, später ist sie aufgrund zunehmender Ossifikation nicht mehr aussagekräftig genug. Ausgeprägtere Befunde können bereits bei der vorgeburtlichen Sonografie auffallen. Am besten geeignet unter den bildgebenden Verfahren ist die spinale Kernspintomografie, die zur Bestätigung, präoperativen Planung und in Zweifelsfällen eingesetzt wird. Von der Sondierung von Gängen und Sinografien ist wegen drohender infektiöser Komplikationen unbedingt abzusehen.
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