Der späte intrauterine Fruchttod

Als Faktoren mit dem größten Risiko für einen IUFT gelten der Zustand nach (Z. n.) vorangegangenem IUFT, Frühgeburt wegen Wachstumsrestriktion, maternale Sichelzellanämie, Diabetes mellitus sowie präexistente Hypertonie (s. Tab. 2 [Townsend et al. 2020]).

Vor allem bei Feten mit später Wachstumsrestriktion ist die cerebro-plazentare Ratio (CPR) sinnvoll, um das Risiko für ein ungünstiges perinatales Outcome einschätzen zu können (Vollgraff Heidweiller-Schreurs et al. 2018).

Die Dopplermessung der Arteria uterina im zweiten Trimenon zeigt eine Sensitivität von 65 % (95 % CI 38–85) und Spezifität von 82 % (95 % CI 72–88) für Totgeburten mit einem 8,3-fachen Risiko für einen IUFT (95 % CI 3,0–22,4) (Allen et al. 2016). Die fetale Wachstumsrestriktion hat eine Sensitivität von 32 % (95 % CI 31–34) und Spezifität von 75 % (95 % CI 75–75) zur Voraussage eines IUFTs (Conde-Agudelo et al. 2015).

Zu den biochemischen Tests zur Prädiktion eines kritischen fetalen Outcomes werden ein Alpha-Fetoprotein von >2,0 MoM, ein PAPP-A von <0,4 MoM sowie das humane Choriongonadotropin (hCG) diskutiert (Townsend et al. 2020). Das Risiko eines erniedrigten plazentaren Wachstumsfaktors PlGF als Parameter einer Plazentadysfunktion geht laut der Metaanalyse mit einem 49,2-fachen Risiko (95 % CI 12,7–191,0) für eine Totgeburt einher.

Die Obduktion ist ein integraler Bestandteil des Untersuchungsschemas nach einem IUFT. Zwecks Qualitätssicherung und Statistikerhebung der Todesursachen wird eine nationale Obduktionsrate von 75 % empfohlen (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2010). In England ist die Rate von 54,7 % im Jahr 2000 auf 42,4 % im Jahr 2007 gesunken, während in den skandinavischen Ländern die Rate zwischen 58–95 % liegt (Confidential Enquiry into Maternal and Child Health 2009). Der ansteigende Trend zur Obduktion in Skandinavien wird parallel begleitet von einer kontinuierlichen Reduktion der fetalen Mortalitätsrate, was darauf hinweist, dass sich die Kenntnis über die Todesursache positiv auswirkt auf die medizinische Betreuung in den Folgeschwangerschaften (Holste et al. 2011).

Der Befund ergeht entweder an die Eltern selbst oder an den zuweisenden Arzt. Nach Einlangen aller Untersuchungen sollte der Obduktionsbefund mit den Eltern im Rahmen einer Befundbesprechung ausführlich und verständlich besprochen werden.

Aufgrund der Möglichkeit zur Ablehnung einer invasiven fetalen postmortem Untersuchung, ist im angloamerikanischen Raum die non-invasive Obduktion über die radiologische Bildgebung des verstorbenen Feten (Virtopsie) eine beliebte Alternative (Lewis et al. 2017). Im Jahr 2012 wurde die Virtopsie auf Basis religiöser, kultureller oder humanitärer Gründe vom britischen Parlament forensisch einer Obduktion gleichwertig anerkannt (Arthurs et al. 2017; Thornton 2016). Zur Virtopsie werden am häufigsten die Röntgen- (80 %), CT- (50 %) und MRT- Untersuchung (38 %) angewandt (Arthurs et al. 2014b).

Das fetale Röntgen kommt postmortem vor allem für die Abschätzung des Gestationsalters zum Einsatz, wenn keine klinischen Daten verfügbar sind: Dabei werden Ossifikationszentren dargestellt und die langen Röhrenknochen abgemessen. Außerdem dienen sie zur Diagnostik von Skelettdysplasien und okkulten Frakturen bei unklaren oder suspekten Fruchttoden (Arthurs et al. 2014a).

Die CT-Untersuchung gibt detaillierte Auskunft über knöcherne Details und findet daher Anwendung bei Verdacht auf Skelettdysplasien (z. B. Osteogenesis imperfecta) mit der Option einer 3D-Rekonstruktion. Für die Bildgebung des fetalen Herzens und der Gefäße ist eine CT-Angiografie postmortem nach Gabe eines Kontrastmittels über die Arteria femoralis, Vena umbilicalis oder direkt intrakardial möglich, was zwar eine technisch aufwendigere Untersuchung ist, dafür aber aufschlussreiche Befunde über das vaskuläre System des verstorbenen Feten bietet.

Schon Ende der 1990er-Jahre wurde das Postmortem-MRT als sinnvolle Untersuchungsmethodik bei totgeborenen Kindern diskutiert und hat sich seitdem dank intensiver wissenschaftlicher Erkenntnisse und Verbesserungen als valide Alternative zur konventionellen Autopsie etabliert (Addison et al. 2014). Ihr Vorteil liegt vor allem in der Darstellung zerebraler Veränderungen und des Weichteilgewebes (Rossi und Prefumo 2014; Thayyil et al. 2010). Die höchste Sensitivität und Spezifität des Postmortem-MRTs liegt im Bereich der Detektion von fetalen Fehlbildungen des Gehirns, Herzens, Niere, Lunge und des Rückenmarks, mit Übereinstimmung zur Obduktion von 94,6 % bei Feten <SSW 24 und 95,7 % bei Totgeburten ≥ SSW 24 Wochen (Thayyil et al. 2013).

Prinzipiell sollte eine fetale genetische Untersuchung nach einem IUFT durchgeführt werden, wenn während der Schwangerschaft der Verdacht auf eine fetale kongenitale Malformation gestellt wurde ohne weiterführende pränatale genetische Abklärung, bei phänotypischer Auffälligkeit zum Zeitpunkt der Totgeburt, bei bekannter familiärer genetischer Belastung, oder wenn zum Zeitpunkt der Totgeburt keine klinische Todesursache erkenntlich ist.

Als Entnahmestellen für genetisches Material zur fetalen Genetik eignen sich die Plazenta (Stanze auf der Chorionplatte unterhalb der Nabelschnurinsertion), Nabelschnurblut, ein Nabelschnursegment, fetale Haut oder Organe (Herz, Leber, Niere, Muskel) (Metz et al. 2020). Die Gewebsprobe wird in einem sterilen Gefäß mit sterilem isotonem Medium (Zellkulturmedium, Ringer-Laktat-Lösung; nur im Notfall: isotone Kochsalzlösung) bei Raumtemperatur aufbewahrt.

Nach einem IUFT misslingt die Chromosomenanalyse in 20–50 % der Fälle, weil aufgrund der fortgeschrittenen Mazeration nicht ausreichend adäquate Zellen für das Anlegen einer Fibroblastenkultur vorhanden sind (Laury et al. 2007). Eine technische Möglichkeit, dem zu entgehen, ist vor Beginn der Geburtseinleitung nach einem IUFT eine Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie durchzuführen, welche mit einem Zellkulturerfolg in bis zu 85 % der Fälle einhergeht (Korteweg et al. 2012).

Sofern die Chromosomenanalyse ein Ergebnis erzielen konnte, zeigt sich bei totgeborenen wachstumsretardierten Feten und solchen mit kongenitalen Malformationen eine chromosomale Veränderung in etwa 20 % der Fälle, während die Rate an chromosomalen Aberrationen bei IUFTs ohne fetale Fehlbildungen nur 4,6 % beträgt (Korteweg et al. 2008). Zu den häufigsten Chromosomenstörungen bei IUFTs zählen Trisomien (gereiht nach absteigender Prävalenz: Trisomie 21, Monosomie X, Trisomie 18, Trisomie 13) (Korteweg et al. 2008), Polyploidien und unbalanzierte strukturelle Aberrationen ≥ 10 Mb (Sahlin et al. 2014). Die Wahrscheinlichkeit für das intrauterine Versterben eines Feten mit Trisomie 21 wird mit 9,5 % nach der SSW 20 und mit 6,8 % nach der SSW 24 angegeben, wobei diese bei zusätzlichen schwerwiegenden angeborenen Fehlbildungen ansteigt (Won et al. 2005).

Die Array-CGH-Analyse zeichnet sich dadurch aus, dass die Qualität der Untersuchung unabhängig ist von dem Zustand der Zellen unter fetaler Mazeration, da hierbei unkultivierte Zellen für die Untersuchung herangezogen werden. Daher ist die Erfolgsrate einer Array-CGH-Analyse mit 70 % weitaus höher (Sahlin et al. 2014). Außerdem deckt diese Technik neben den großen numerischen chromosomalen Aberrationen auch kleinste Veränderungen (Mikrodeletionen, -duplikationen) auf, sodass dadurch in 87 % der IUFT-Fälle genetische Veränderungen gefunden werden können, wo hingegen die konventionelle Karyotypisierung im gleichen Kollektiv lediglich in 67 % Auffälligkeiten entdecken lässt: Die Detektionsrate genetischer Veränderungen mittels Array-CGH-Analyse erhöht sich somit um das 1,54-fache (95 % CI 1,03–2,26) im Vergleich zur konventionellen Karyotypisierung (Reddy et al. 2012b). Zu den häufigen Auffälligkeiten im Microarray in Zusammenhang mit einem IUFT zählen unter anderem Trisomien, unbalancierte Translokationen, Duplikationen im Chromosom 19p13 (Variante unklarer Signifikanz) und Deletionen in 22q11 (pathogene Variante; Di George Syndrom) (Sahlin et al. 2019; Reddy et al. 2012a).

Eine molekulargenetische Untersuchung aus isolierter oder archivierter DNA des totgeborenen Feten ist möglich, wenn der Verdacht auf eine monogene Erbkrankheit besteht. Zu den monogenen Erbkrankheiten in Zusammenhang mit einem IUFT zählen autosomal-rezessive Veränderungen, wie Hämoglobinopathien (z. B. Thalassämie, welche in utero die Bildung des defekten Hämoglobin Barts triggert und beim betroffenen Feten zu einer schweren Anämie mit Gewebshypoxie, Herzinsuffizienz und Hydrops fetalis führt), metabolische Störungen (z. B. Cholesterinsynthesestörung im Rahmen eines Smith-Lemli-Opitz-Syndroms, Glykogenspeicherkrankheit, Aminosäurestoffwechselstörung: führen aufgrund abnormer Akkumulation von Glykogen in der Plazenta und beim Feten zu einem Hydrops fetalis), oder eine homozygote fetale Thrombophilie (führt zu einer fetalen Hyperkoagulopathie mit fetalen Thrombosen und ischämischen Gewebsinfarkten). Zu letalen autosomal-dominanten Veränderungen lassen sich u. a. die fetale skelettale Dysplasie oder potentielle Herzrhythmusstörungen (Long-QT-Syndrom) und Kardiomyopathien einreihen, vor allem bei familiärer Belastung (Horigome et al. 2010; Muin et al. 2021b): In einer Untersuchung an 242 unklaren IUFTs waren 5,7 % der Fälle von potenziell pathogenen Varianten betroffen (Munroe et al. 2018).

Eine explorative Exom-Analyse wurde an 246 totgeborenen Feten durchgeführt: Trotz vorangegangener unauffälliger fetaler Chromosomen- und Microarray-Untersuchung, sowie negativer Familienanamnese konnte in 8,5 % der Fälle eine pathogene bis wahrscheinlich pathogene Variante in sieben Genen detektiert werden, die laut Literatur als krankheitsverursachend vermutet wird (ACE, INVS, COL2A1, PEIZO1, HNF1B, CASZ1, NUP98). Die Wahrscheinlichkeit für eine molekulargenetische Auffälligkeit war hierbei bei Feten mit kongenitaler Fehlbildung um das 8,8-fach weiter erhöht (95 % CI 1,7–38,4) (Stanley et al. 2020).

Die alleinige Untersuchung der Plazenta kann die Todesursache nach einem IUFT in 48–51 % der Fälle identifizieren (Tellefsen und Vogt 2011). Zusammen mit der Obduktion liefert die Plazentabegutachtung Informationen über die Todesursache in bis zu 95,7 % der Fälle. Die Obduktion und Plazentabeurteilung gelten daher als unverzichtbare Untersuchungsverfahren nach einem IUFT. Sofern keine eindeutige klinische Ursache für den IUFT vorliegt, gilt der IUFT ohne Plazentahistologie ausnahmslos als „unklar aufgrund mangelhafter Abklärung“.

Eine historische Begutachtung aus den USA zeigte, dass in über der Hälfte der klinisch relevanten Fälle nach IUFT keine Plazentahistologie durchgeführt wurde, was einerseits auf einem Mangel an speziell dafür ausgebildeten Pathologen beruhte, andererseits auf dem Fehlen evidenzbasierter Untersuchungsrichtlinien (Curtin et al. 2007). Aufgrund der hohen Rate an Totgeburten in den USA wurde im Jahr 2003 vom amerikanischen National Institute of Child Health and Human Development eine interdisziplinäre und multiprofessionelle Arbeitsgruppe ins Leben gerufen, die zwischen März 2006 und September 2008 anhand eines Fall-Kontroll-Kollektivs von über 90 % aller in diesem Zeitraum in den USA registrierten Fetaltoden und epidemiologisch-repräsentativen Lebendgeburten involvierte (Parker et al. 2011). Dieses „Stillbirth Collaborative Research Network“ hat sich zum Ziel gesetzt, neben nationalen epidemiologischen Erhebungen auch die Todesursachen der IUFTs ≥SSW 20 genauer zu untersuchen und international gültige Standards zur optimalen Aufarbeitung aller IUFTs zu etablieren (Parker et al. 2011), u. a. Leitlinien zur fetalen Obduktion und Plazentahistologie (Pinar et al. 2011). In den deutschsprachigen Ländern haben bislang die jeweiligen Fachgesellschaften die Standards der Plazentaaufarbeitung festgelegt. Eine einheitlich gültige AWMF-Leitlinie zur „Pathomorphologischen Untersuchung der Plazenta“ ist vorliegend. (https://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/035-005.html).

Sofern die Plazenta nicht unmittelbar nach der Entbindung auf die Histopathologie überstellt wird, sollte sie zur Qualitätssicherung adäquat gelagert werden: Es bietet sich hierbei an, die Plazenta in einen 1–2 Liter Container mit 100–200 ml steriler Kochsalzlösung zu asservieren, oder in einem trockenen Plastiksack bei 4 °C für nicht länger als 48 Stunden zu kühlen (Garrod et al. 2013). Ein Verbleib im Kühlschrank über 72 Stunden kann zu vaskulären Veränderungen führen, welche als Artefakte von tatsächlichen IUFT-verursachenden Plazentaperfusionsstörungen nur schwer zu unterscheiden sind (Garrod et al. 2013).

Idealerweise sollte die Plazenta nativ mit dem Totgeborenen zur Obduktion geschickt werden. Wenn dies nicht möglich ist, sollte sie ohne jede Zusätze gekühlt werden. Das Einlegen in Kochsalzlösung sollte wegen der Hämolyse vermieden werden. Auch eine Formalinfixierung ist suboptimal, da sie zu einer massiven Farbveränderung führt und eine makroskopische Beurteilung der Plazenta deutlich erschwert (Cuna et al. 2014). Falls die Plazenta länger (mehr als 48 Stunden) gelagert werden muss oder z. B. in ein anderes Zentrum versendet wird, muss man sie formalinfixieren.

Schon zum Zeitpunkt der Nachgeburt können makroskopische Auffälligkeiten einen Hinweis auf die Todesursache liefern und sollten durch Hebammen und dem Geburtshelfer im Geburtendokumentationssystem schriftlich festgehalten werden und dem Plazentapathologen übermittelt werden (s. Abb. 3 [Turowski et al. 2018]).

Zu den mütterlichen Untersuchungen nach einem IUFT gehören laut internationalen Leitlinien die Thrombophilie-Diagnostik und Abklärung auf Cholestase, Diabetes, feto-maternale Blutung und Infektionskrankheiten (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2010; Perinatal Society of Australia and New Zealand 2009; American College of Obstetricians and Gynecologists 2009).

Tab. 6 listet alle mütterlichen Untersuchungen auf, die von der RCOG empfohlen werden (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2010).

Die Auswahl der Untersuchungsart hängt von den epidemiologischen Risikofaktoren des Ursprungslandes ab. Während eine Abklärung auf feto-maternale Infektionen und Rhesus-Inkompatibilität vor allem in Entwicklungs- und Schwellenländern Sinn macht, sollten Frauen in der westlichen Welt nach einem IUFT auf mütterliche Risikofaktoren für eine Plazentadysfunktion, Nikotinabusus oder okkultem Diabetes abgeklärt werden (Flenady et al. 2011).

Die mütterliche Wahrnehmung der Kindsbewegungen in ihrem Uterus galt seit jeher als ein beruhigendes Zeichen des fetalen Wohlbefindens. Schon in einem Bericht aus dem Jahr 1526 wurden dahingegen fehlende Kindsbewegungen mit einem intrauterinen Fruchttod in Verbindung gebracht (Raynalde und Rösslin 1526).

Zwischen der SSW 18 bis 20 beginnen Schwangere erste Kindsbewegungen zu spüren, welche als Tritt, Rollen, Flattern oder Rauschen wahrgenommen werden. Das Bestehen einer Vorderwandplazenta kann bis zur SSW 28 das subjektive Wahrnehmen der Kindsbewegungen reduzieren. Die Häufigkeit der individuellen Kindsbewegungen erreicht ihren Höhepunkt in der SSW 32, woraufhin es zu keiner wesentlichen Frequenzsteigerung oder -reduktion mehr kommt. Die durchschnittliche Frequenz der Kindsbewegungen in einem Intervall zwischen 50 bis 75 min beträgt etwa 31 (mindestens 16 bis max. 45), wobei nachmittags und abends fetale Bewegungen zunehmen. Während der fetalen Schlafperiode (zwischen 20 bis max. 90 min Dauer) sind fehlende Kindsbewegungen normal. Wenn eine Schwangere nach der SSW 28 unsicher ist, ob Kindsbewegungen vorhanden sind, wird ihr geraten, sich auf die linke Seite zu drehen und über zwei Stunden auf die fetalen Bewegungen zu achten (Royal College of Obstetricians and Gynecologists 2011). Im Falle einer Absenz von mindestens zehn diskreten Bewegungen in zwei Stunden sollen Schwangere an einer Klinik vorstellig werden. Die Abnahme von Bewegungen im Falle von phäno- und genotypisch unauffälligen Feten ist assoziiert mit Plazentainsuffizienz, Wachstumsrestriktion und beginnender Zentralisierung. In etwa 55 % der Frauen sind reduzierte bis fehlende Kindsbewegungen die Prodromalzeichen für einen IUFT (Efkarpidis et al. 2004).

Das wissenschaftliche Interesse für intrauterine Kindsbewegungen wurde besonders in den 1970er und -80er entfacht, als die Beobachtung fetaler Bewegungsmuster als leicht anwendbare, jederzeit zugängliche und ökonomische Methode anerkannt wurde. Infolgedessen wurden „Fetal-Kick-Charts“ immer beliebter, deren Sinn darin bestand, die Frauen für das Bewegungsmuster und die -frequenz ihres Feten zu sensibilisieren und bei Frequenzminderung oder einer Änderung des Musters eine ärztliche Kontrolle zu indizieren zwecks Ausschluss einer fetalen Kompromittierung und Vermeiden eines IUFTs. Die mütterliche psychologische Perspektive einer solchen täglichen Intervention wird in der Literatur kontrovers diskutiert und reicht von verstärkter Besorgnis und Nervosität, bis hin zu einem stärkeren Bindungsverhalten zum Feten und einem subjektiv höher empfundenem Maß an Kontrolle und Selbstsicherheit, besonders im dritten Trimester (Mikhail et al. 1991; Saastad et al. 2012; Delaram und Shams 2016).

Eine Cochrane-Metaanalyse untersuchte den Effekt der Kick-Charts in einem Kollektiv von 71.458 Frauen (Mangesi et al. 2015). Die Compliance in der Verwendung der Kick-Charts war höher bei Frauen, welche die „Cardiff Count-to-Ten“-Methode anwandte, als die Intervallmethode, weil es zu weniger Unterbrechungen in ihrem Alltag kam (Non-compliance RR 0,25, 95 % CI 0,19–0,32). Die Kick-Charts führten zu einer Reduktion der mütterlichen Besorgnis (Differenz −0,22, 95 % CI −0,35 bis −0,10), jedoch nicht zu einer Verstärkung des Bindungsverhalten zum Feten (Differenz −0,02, 95 % CI −0,15 –0,11). Während reduzierte Kindsbewegungen mit häufigeren antenatalen Krankenhausaufnahmen assoziiert waren (RR 2,72, 95 % CI 1,34–5,52), konnte jedoch keine Reduktion der IUFT-Rate (mittlere Differenz 0,23, 95 % CI −0,61–1,07), noch der Kaiserschnittentbindungen (RR 0,93, 95 % CI 0,60–1,44) festgestellt werden. Zusammenfassend zeigte die Cochrane-Analyse, dass eine harte Evidenz für die „Kick-Charts“ hinsichtlich der IUFT-Reduktion fehlt, was nicht zuletzt an dem Design der inkludierten Studien beruhte.

Auf Basis dessen wurde zwischen 2014 und 2016 in 37 britischen Krankenhäusern die AFFIRM (Awareness of fetal movements and care package to reduce fetal mortality) Studie durchgeführt, in welche 409 175 Frauen eingeschlossen wurden (Norman et al. 2018). Schwangere ≥ 24 SSW, wie auch Geburtshelfer wurden über die Gefahr reduzierter Kindsbewegungen aufgeklärt und in notwendige Handlungsmaßnahmen instruiert. Im Behandlungszeitraum kam es zu einer nicht-signifikaten Reduktion der IUFT-Rate von 4,4 auf 4,06 pro 1000 Geburten (aOR 0,90, 95 % CI 0,75–1,07; p = 0,23), gleichzeitig auch zu einem Anstieg der Kaiserschnittraten und stationären Aufnahmen (Norman et al. 2018).

Das Studienmodell wurde in 27 australischen und neuseeländischen Krankenhäusern an 304 850 Frauen ≥22 SSW im Rahmen der „My-Baby’s-Movement“-Studie modifiziert repliziert (Flenady et al. 2021). Die Studie zeigte ebenso eine nicht-signifikante Reduktion der IUFT-Rate von 2,4 auf 2,2 pro 1000 Geburten (aOR 1,18, 95 % CI 0,93–1,50; p = 0,18), insbesondere in den ersten 18 Monaten nach Studienbeginn (2,7 auf 2,0 pro 1000 Geburten), was auf eine gesteigerte Compliance hinweisen mag.

Auch wenn die Studienlage in Hinblick auf Wahrnehmung der Kindsbewegungen keine signifikante Reduktion der IUFT-Rate beweist, sollten Frauen auf die Wichtigkeit einer klinischen Kontrolle hingewiesen werden.

Das ärztliche Management bei reduzierten Kindsbewegungen umfasst die initiale Bestätigung der positiven Herzaktion und die Durchführung eines CTGs über 20 Minuten. Innerhalb von 24 Stunden sollte eine Biometrie zum Ausschluss einer Wachstumsabflachung oder einer Wachstumsrestriktion erfolgen, sowie eine Dopplersonografie der Arteria umbilicalis und Bestimmung des Fruchtwasserindex (Royal College of Obstetricians and Gynecologists 2011).

Bei einem einmaligen Auftreten von reduzierten Kindsbewegungen mit sonst unauffälligen Untersuchungsergebnissen ist zu 70 % ein komplikationsloser Verlauf zu erwarten. Wiederholte Abnahmen der Kindsbewegungen müssen ernst genommen werden und deuten auf ein schlechteres perinatales Outcome hin (OR 1,92; 95 % CI 1,21–3,02) (O'sullivan et al. 2009).

Zu den modifizierbaren Risikofaktoren zählen der Nikotin- und Drogenkonsum, ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, angeborene und erworbene Thrombophilien sowie Adipositas. Für die bestmögliche Versorgung und medizinische Betreuung dieser Hochrisikoschwangeren ist während der Schwangerschaft eine interdisziplinäre Zusammenarbeit der medizinischen Spezialfächer vonnöten.

In Anbetracht der hohen Prävalenz von zugrundeliegenden Plazentafunktionsstörungen als Todesursache von IUFTs und der 62 %-igen Risikoreduktion für vorzeitige Präeklampsie durch die tägliche abendliche Einnahme von 150 mg Aspirin zwischen SSW 11-14 und SSW 36 bei Hochrisikoschwangeren laut der ASPRE-Studie (Rolnik et al. 2017) liegt die Vermutung nahe, dass Frauen mit Zustand nach IUFT aufgrund Plazentadysfunktion in der Folgeschwangerschaft von der prophylaktischen Einnahme von Aspirin profitieren würden. Eine systematische Cochrane-Metaanalyse konnte aufgrund schwacher Evidenz und niedriger Fallzahlen bei Schwangeren mit Z. n. IUFT ohne Risikoprofil für Präeklampsie keinen eindeutigen Nutzen von der prophylaktischen Gabe von niedrigdosiertem Aspirin (Risk Ratio 0,85; 95 % CI 0,06–12,01; n = 24 Schwangere) oder niedermolekularem Heparin (Risk Ratio 2,58, 95 % CI 0,40–16,62; n = 122 Schwangere) während der Folgeschwangerschaft feststellen (Wojcieszek et al. 2016).

Aufgrund der Anamnese werden Frauen besonders bei Z. n. IUFT ≥SSW 30+0 mehr Ultraschallkontrollen und Ambulanzkontrollen angeboten (Wojcieszek et al. 2016). Eine retrospektive Studie an 222 Frauen, deren Folgeschwangerschaft nach vorangegangenem IUFT an einer irischen Universitätsklinik zwischen 2011 bis 2017 betreut wurde, zeigt, dass diese doppelt so häufig zu Verlaufskontrollen kamen oder einbestellt wurden mit einer medianen Frequenz von zehn Besuchen (2 bis 27 insgesamt). Auch wurden an jenen Frauen 5-fach häufiger Ultraschallkontrollen durchgeführt (Roseingrave et al. 2021).

Eine pauschale Erhöhung der Ambulanzfrequenzen ist zwar nicht nötig, doch wäre es vorteilhaft, auf Basis der vorangegangenen Todesursache die Kontrolltermine zu adaptieren: Wenn der Zustand einer Plazentafunktionsstörung mit Wachstumsretardierung, eine Präeklampsie oder ein Gestationsdiabetes vorliegen, sind engmaschigere klinische Kontrollen zwecks Biometrie, Doppleruntersuchung und Fruchtwasserkontrolle ab der SSW 22+0 als sinnvoll zu erachten, um pathologische Verläufe rechtzeitig erkennen zu können.

Der Zeitpunkt und die Art der Geburt richten sich nach dem klinischen Bild der aktuellen Schwangerschaft. Aufgrund der Sorgen der Schwangeren wird häufiger der Wunsch nach Einleitung oder einer elektiven Schnittentbindung zu einem früheren Zeitpunkt geäußert. Während gewisse neonatale Risiken bei einer Geburt zwischen der SSW 37+0 und 38+6 bestehen, entschließen sich dennoch viele Institutionen für eine Einleitung ab SSW 37+0. Ebenso sollte dem Wunsch der Frau auch nach einer elektiven Schnittentbindung nach einer transparenten Nutzen-Risiko-Abwägung und leitliniengemäßen Aufklärung vorurteilslos entgegengekommen werden. Einer aktuellen Studie zufolge werden Frauen nach IUFT häufiger aufgrund ihrer Anamnese vor dem Geburtstermin eingeleitet (48,1 %) oder per primärem Kaiserschnitt entbunden (40,5 %) (Roseingrave et al. 2021). 22,9 % der Fälle gingen zulasten einer Frühgeburt (mediane SSW 37), davon erfolgte eine Transferierung auf die Neonatologie in 1 von 4 Fällen (Roseingrave et al. 2021).

Der Tod eines ungeborenen Kindes hat weitreichende Folgen für die Kindseltern als Paar sowie auf die gesamte Familiendynamik. Die Art und Weise der Trauerverarbeitung dieses Verlustes können nachfolgende Schwangerschaften stark prägen und positiv wie auch negativ beeinflussen. Im Rahmen von Folgeschwangerschaften weist der Umgang mit Frauen nach dem Verlust eines Kindes drei wichtige Themen auf (Lamb 2002):

In qualitativen Studien beschreiben alle Eltern eine anhaltende Trauererfahrung während der neuen Schwangerschaft, die mitunter die ersten Lebensjahre ihres gesunden Nachkommens umschließt, vor allem in Phasen, wenn ihr gesundes Kind seine ersten frühkindlichen Meilensteine der Entwicklung erreicht (Campbell-Jackson et al. 2014). Die Trauer während der neuen Schwangerschaft wird jedoch mitunter als Herausforderung beschrieben: Mütter wollen ihr noch ungeborenes Kind vor ihren eigenen Trauergefühlen schützen, während Väter im Zuge ihrer Trauerverarbeitung das Bedürfnis empfinden, stark bleiben zu wollen, um ihren Partnerinnen während der neuen Schwangerschaft Kraft und Halt zu bieten. Durch die Verlusterfahrung und die gemeinsam empfundene Trauer erleben die meisten Eltern eine größere emotionale Nähe mit verbesserter Kommunikation und tieferem gegenseitigen Verständnis während der neuen Schwangerschaft, wenngleich auch ihr Trauerstil unterschiedlich sein und mitunter als gegenseitig herausfordernd empfunden werden kann.

Für viele Eltern wird die Trauer auch als verwirrend erlebt, da sie sich mit der Freude auf das Neugeborene vermischt. Mütter sagen aus, dass sie sich schuldig fühlen, Momente großen Glückes zu empfinden, dass sie ein neues Kind erwarten. Gleichzeitig vermischen sich Zweifel, ob sie das Totgeborene und das folgende lebendgeborene Kind gleich lieben werden können. Mütter fühlen sich zunächst unsicher, ob durch die Bindung zu ihrem neuen Kind die Bindung zu ihrem verstorbenen Kind gebrochen werden könnte, und fürchten die Erinnerung an ihr totgeborenes Kind dadurch zu verlieren (Campbell-Jackson et al. 2014).

Die Folgeschwangerschaft ist für die werdenden Eltern dadurch geprägt, dass sie permanent in subtiler Erwartung eines negativen Ereignisses leben, was ihnen ein hohes Maß an Unsicherheit, Sorge und Angst beschert (Campbell-Jackson et al. 2014). Viele empfinden dadurch einen tiefen Respekt vor der „Fragilität“ des Lebens ihres noch ungeborenen Kindes, und gleichzeitig erleben sie einen Kontrollverlust vor potenziellen neuerlichen unvorhergesehenen Schicksalsschlägen (Campbell-Jackson et al. 2014). Auch nach der Geburt ihres vitalen Kindes erleben sich die Eltern „anders“ als alle anderen Eltern. Einerseits empfinden sie eine tiefere und nicht für selbstverständlich angenommene Dankbarkeit für die Geburt ihres gesunden Kindes. Andererseits teilen sie ihre vergangene Lebenserfahrung und Verlustgeschichte nicht gern und offen mit anderen erstmaligen Eltern, um sie vor solch bislang nicht empfundenen Leid zu bewahren.

Nach der Geburt setzen viele Eltern weiterhin unbewusst Strategien ein, um der Gefahr zu begegnen, dass ihr Kind jeden Moment erkranken oder sterben könnte. Diese Angst erschwert die physiologische Trennung vom Kind. Mitunter kann dies auch eine eigene Bindungsschwierigkeit zum Kind während der Schwangerschaft und nach der Geburt bedeuten, die aus Angst vor Verlust zum Eigenschutz aufgebaut wird (Lamb 2002). Mütter berichten danach von Schuldgefühlen, die sie besser zu verarbeiten lernen, wenn sie ihrem Kind die Liebe und gleichzeitig Selbstständigkeit geben, sich zu entwickeln ohne jegliche Erwartungen.

Ebenso schildern Mütter die Hemmung, ihr Folgekind dem verstorbenen Kind zu bevorzugen, aus der Fantasie, dass das verstorbene Kind „vom Himmel herabschauend“ eifersüchtig auf sein Geschwister werden könnte. Das gleiche wird auch umgekehrt, dass die Eltern befürchten, dass ihr gesundes Kind eifersüchtig auf das verstorbene Geschwisterkind sein könnte, wenn dieses allzu oft kommemoriert wird (Campbell-Jackson et al. 2014).

Das „Replacement-Child-Syndrom“ beschreibt einen in der Literatur widersprüchlich behandelten psychopathologischen Zustand, bei welchem das lebendgeborene Folgekind aus elterlicher unbewusster Haltung heraus den Platz und die Identifikation des verstorbenen Geschwisterkindes einnehmen soll (Robertson und Kavanaugh 1998). Dabei überlagern sich elterliche Gefühle und Erwartungen an das verstorbene Kind, das in der Fantasie der Eltern in der idealen Version seines Selbst weiterlebt, mit den Gefühlen und Erwartungen an das lebendgeborene Folgekind, welches folglich Schwierigkeiten hat, seine eigene Persönlichkeit in allen Schattierungen frei zu entfalten.

Geprägt durch die Verlusterfahrungen der Eltern, kennzeichnet das „Vulnerable-Child-Syndrome“ den Zustand, bei welchem das Kind überdurchschnittlich mehr Schutz und Pflege erfährt, um vor Gefahren bewahrt zu werden.