Pankreaskrankheiten bei Kindern und Jugendlichen

Das Pankreas ist sowohl ein exokrines wie endokrines Organ, dem die zentrale Rolle in der Aufschließung der Nahrungsbestandteile und der Regulation des Blutzuckerspiegels zukommt. Es scheidet ein enzym- und elektrolythaltiges Sekret aus, dessen Sekretionsrate und Zusammensetzung sich abhängig von der Nahrungszufuhr ändert. Der hohe Bikarbonatgehalt sorgt für einen alkalischen pH von etwa 8 und bewirkt über die Neutralisierung des sauren Mageninhalts eine optimale Aktivität der Verdauungsenzyme im Darmlumen.

Das Pankreas entwickelt sich während der 4. Gestationswoche aus zwei entodermalen Knospen des Vorderdarms, der ventralen und dorsalen Anlage. In den folgenden zwei Wochen dreht sich die ventrale Anlage nach dorsal (Rotation), um sich anschließend mit der dorsalen Anlage zu vereinigen (Fusion). Die meisten angeborenen Pankreasanomalien lassen sich auf Störungen der drei kritischen Entwicklungsschritte – Gewebsdifferenzierung, Rotation und Fusion – zurückführen. Störungen der Differenzierung und Rotation sind selten, während Fusionsanomalien häufig auftreten, jedoch überwiegend asymptomatisch bleiben.

Die vollständige (Aplasie) wie auch die partielle (Hypoplasie) Nichtanlage sind selten und treten isoliert oder in Kombination mit anderen Defekten, wie z. B. einer zerebellären Agenesie oder Herzfehlern, auf. Ein Teil der Fälle weist Mutationen in Transkriptionsfaktoren wie PTF1A, PDX1 oder GATA6 auf. Die Klinik hängt vom Schweregrad ab und äußert sich mit neonatalem Diabetes mellitus, exokriner Insuffizienz und schwerer intrauteriner Wachstumsretardierung, da Insulin ein wichtiger Wachstumsfaktor ist. Während eine Aplasie mit dem Leben unvereinbar ist, variiert die Hypoplasie von einem asymptomatischen Verlauf bis hin zu einer endokrinen und exokrinen Insuffizienz, wobei auch eine Pankreatitis auftreten kann.

Ektopes Pankreas ist normal entwickeltes Pankreasgewebe ohne anatomische Verbindung zum Organ. Die Häufigkeit beträgt in Autopsieserien 0,5–15 %, aber eine klinische Manifestation ist sehr selten. In etwa 90 % findet es sich in der Submukosa des Magens und des Zwölffingerdarms, wo es als 0,3 bis 3 cm großer Knoten imponiert. Oft ist es ein Zufallsbefund im Rahmen einer Gastroskopie oder Operation. Es kann sich aber eine Darmobstruktion (insbesondere bei präpylorischer Lokalisation), Invagination, gastrointestinale Blutung oder Pankreatitis ausbilden. Bei Symptomen erfolgt eine endoskopische oder chirurgische Intervention.

Beim Pankreas anulare ist das Duodenum vollständig, seltener teilweise, ringförmig von Pankreasgewebe umschlossen. Ursächlich ist eine Fixierung der ventralen Anlage vor Einsetzen der Rotation mit daraus bedingter Persistenz des ventralen Pankreas. Das Pankreas anulare kann in jeder Altersgruppe symptomatisch werden oder asymptomatisch bleiben. Die Mehrzahl manifestiert sich in der 1. Lebenswoche als Duodenalkompression mit galligem Erbrechen und ist häufig mit weiteren Anomalien wie Trisomie 21, Duodenalstenose oder -atresie, tracheösophagealer Fistel, Herzfehlern, intestinaler Malrotation, Analatresie oder dordaler Pankreasagenesie assoziiert. Bei älteren Kindern kann sich das Pankreas anulare als Pankreatitis manifestieren.

Mit der Fusion der ventralen und dorsalen Pankreasanlage verschmelzen auch deren Ausführungsgänge. Beim Pankreas divisum ist diese Fusion ausgeblieben: Beide Anlagen münden getrennt in die Papilla major bzw. minor. Die Inzidenz beträgt 5–10 %. Die klinische Bedeutung wird kontrovers diskutiert: Während es manche als unbedeutende Normvariante betrachten, postulieren andere, dass die schmale Öffnung der Papilla minor zu einer relativen, funktionellen Stenose führe, die zu einer obstruktiven Pankreatitis disponiere. Pankreatikobiliäre Anomalien, bei denen Pankreas- und Gallengang ein langes gemeinsames Gangsegment bilden („long common channel“), begünstigen einen Reflux von Pankreassekret in den Ductus choledochus und können zu dessen Entzündung und Dilatation mit Ausbildung von Choledochuszysten sowie zu einer Pankreatitis führen.

Angeborene Zysten sind sehr selten, mit Epithel ausgekleidet und kommen einzeln oder multipel vor. Solitäre Zysten sind oft asymptomatisch, verursachen aber bei Kompression benachbarter Strukturen Schmerzen, Erbrechen oder einen Ikterus. Die Symptome treten meist in den ersten zwei Lebensjahren auf. Die Zysten sind häufig im Pankreasschwanz lokalisiert. Multiple Zysten finden sich gehäuft bei polyzystischer Nierenerkrankung oder dem von Hippel-Lindau-Syndrom. Die meisten Pankreaszysten sind jedoch erworbene Pseudozysten entzündlichen Ursprungs.

Die Pankreatitis ist eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Die akute Form variiert in ihrem Schweregrad von einer leichten ödematösen bis zu einer schweren nekrotisierenden Entzündung. Die chronische Pankreatitis ist ein rekurrierender oder kontinuierlicher Prozess, der in eine Pankreasinsuffizienz münden kann. Morphologisch findet sich eine unregelmäßige Sklerosierung des Organs mit fokaler, segmentaler oder diffuser Zerstörung des exokrinen Gewebes. Häufig lassen sich auch Erweiterungen des Pankreasgangsystems sowie Pankreassteine nachweisen. In den letzten Jahrzehnten nahm die Inzidenz zu. Jährlich werden in Industrieländern 2–13 neue Fälle pro 100.000 Kinder diagnostiziert. Es ist ungeklärt, ob diese Zunahme einen wirklichen Anstieg darstellt oder auf ein erhöhtes Bewusstsein für die Erkrankung zurückzuführen ist.

Leitsymptom sind plötzlich auftretende, vorwiegend epigastrisch lokalisierte Schmerzen sowie Übelkeit, Erbrechen, abdominaler Druckschmerz und verminderte Darmgeräusche. Zusätzlich können leichtes Fieber, Tachykardie und Hypotension auftreten. Bei der chronischen Pankreatitis entwickelt ein Teil der Patienten eine exokrine und/oder endokrine Pankreasinsuffizienz mit Maldigestion und einem Insulinmangeldiabetes. Eine Steatorrhö wird allerdings erst bei einer Verminderung der exokrinen Sekretionsleistung auf weniger als 10 % der Norm beobachtet.

Traumata, biliäre, metabolische, systemische, toxische und infektiöse Erkrankungen sowie anatomische Anomalien sind häufige Ursachen der akuten Pankreatitis, während sich bei chronischer Pankreatitis oft Gendefekte finden.

Hans Chiari postulierte Ende des 19. Jahrhunderts, die Pankreatitis sei Folge einer Selbstverdauung des Organs. Eine übermäßige Trypsinaktivität im Pankreasgewebe mit daraus bedingter Aktivierung anderer Enzyme gilt heute als hauptverantwortlich für den Entzündungsprozess. Dabei scheinen die Azinuszellen der Ausgangspunkt des Geschehens zu sein. Insbesondere genetische Studien unterstützen diese Theorie eines Ungleichgewichtes zwischen Verdauungsenzymen und ihren Inhibitoren. So finden sich bei ausgeprägter familiärer Häufung oft Funktionsvermehrungsmutationen im kationischen Trypsinogen (PRSS1), insbesondere p.R122H und p.N29I, die eine verstärkte Autoaktivierung des Enzyms bedingen. Etwa 10–30 % der chronischen Pankreatitiden gelten als idiopathisch, da sich weder eine Familienanamnese noch eine auslösende Ursache findet. Allerdings liegt bei einem erheblichen Prozentsatz dieser Patienten auch eine genetische Veranlagung vor. So finden sich in ca. 10–40 % Funktionsverlust-Mutationen im Trypsin-Inhibitor SPINK1 bzw. im Trypsin-abbauenden Enzym Chymotrypsinogen C (CTRC). SPINK1- und CTRC-Mutationen lassen sich auch vermehrt bei alkoholinduzierter und bei tropischer Pankreatitis nachweisen.

Die zystische Fibrose (CF) führt zu einer Pankreasentzündung, die häufig schon intrauterin das Organ zerstört. Rezidivierende Pankreatitiden treten bei 1–2 % aller und bei 15 % der pankreassuffizienten CF-Patienten auf.

Richtungsweisend bei entsprechender klinischer Symptomatik ist die Bestimmung der Lipase oder Amylase im Serum während des akuten Schubes. Die Lipase ist der Amylase an Spezifität überlegen. Die Enzymwerte korrelieren nicht mit dem klinischen Schweregrad. In der Sonografie zeigt sich ein vergrößertes und echoarmes Organ. Zusätzlich können Veränderungen des Pankreas- oder Gallengangsystems, Kalzifikationen oder Pseudozysten nachgewiesen werden. Eine MRT oder notfalls eine kontrastmittelverstärkte CT sollte bei nicht aussagekräftiger Sonografie (z. B. aufgrund von Luftüberlagerung) oder bei Verdacht auf eine nekrotisierende Pankreatitis durchgeführt werden.

Bei behandelbaren Ursachen wie Hyperkalzämie, Medikamenten, Obstruktion ist der auslösende Faktor zu beseitigen. Bei Autoimmunpankeratitis sind Steroide indiziert. Meistens steht aber keine spezifische Therapie zur Verfügung, die den Erkrankungsverlauf beeinflusst. Studien mit Sekretionshemmern (Somatostatin, Octreotid) oder Enzyminhibitoren (Gabexat) zeigten keinen Effekt.