Die Intensivmedizin
Autoren
J. Atta, H. Serve und S. Froh

Hämatologische und onkologische Notfälle

Hyperleukozytose beschreibt eine leukämiebedingte, ausgeprägte Leukozytose (>100.000/μl). Leukostase ist eine hiermit assoziierte Notfallsituation der Hyperviskosität und verminderten Gewebeperfusion v. a. bei der akuten myeloischen und myeloischen Leukämie. Therapeutische Notfallmaßnahmen zur raschen Zytoreduktion bei klinisch relevanter Hyperleukozytose einschließlich der Leukapheresetherapie sind hier beschrieben.
Das Tumorlysesyndrom ist eine onkologische Notfallsituation, die durch Freisetzung großer Mengen an Elektrolyten sowie Nukleinsäuren in den Systemkreislauf im Rahmen massiven Tumorzellzerfalls zustande kommt und zu Uratnephropathie und akutem Nierenversagen führen kann. Notfalltherapeutische und intensivmedizinische Basismaßnahmen der Volumentherapie, Elektrolytkorrektur und Optimierung der Harnsäureausscheidung werden dargestellt.
Die tumorassoziierte Hyperkalzämie sowie das klinische Management des V.-cava-superior-Syndroms sind weitere Inhalte dieses Kapitels.

Hyperleukozytose und Leukostase

Der Begriff „Hyperleukozytose“ beschreibt einen Zustand leukämiebedingter, ausgeprägter Leukozytose im peripheren Blut mit Leukozytenwerten oberhalb 100.000/μl. Unter „Leukostase“ wird eine Notfallsituation verminderter Gewebeperfusion verstanden, die durch einen extrem erhöhten Leukozytenanteil im peripheren Blut und damit verbundener Hyperviskosität im Kontext v. a. der akuten myeloischen Leukämie (AML) sowie der chronischen myeloischen Leukämie (CML) verursacht wird. Das Vorliegen einer Leukostase muss klinisch insbesondere dann vermutet werden, wenn bei einem Leukämiepatienten mit Hyperleukozytose neurologische oder respiratorische Symptome auftreten.
Die Inzidenz der Hyperleukozytose und Leukostase variiert in Abhängigkeit unterschiedlicher Leukämietypen. Grundsätzlich wird das Auftreten einer Leukostase durch das Vorliegen großer, schwer verformbarer myeloischer Vorläuferzellen im peripheren Blut, wie sie v. a. bei der AML und auch bei der CML vorkommen, begünstigt.
Akute myeloische Leukämie
Auftreten einer Hyperleukozytose bei 10–20 % der Patienten mit neu diagnostizierter AML (Cuttner et al. 1980). Die Hyperleukozytose wird dabei hauptsächlich im Rahmen monozytär differenzierter morphologischer Subtypen der AML, der akuten myelomonozytären (FAB-M4) und monozytären (FAB-M5) Leukämien, beobachtet.
Akute lymphatische Leukämie
Hyperleukozytose wird bei 10–30 % der Patienten mit neudiagnostizierter ALL, insbesondere bei Kindern und jungen Patienten zwischen 10 und 20 Jahren sowie bei Patienten mit T-ALL, beobachtet (Porcu et al. 2000). Symptome der Leukostase als Komplikationen einer Hyperleukozytose treten bei der ALL aufgrund der deutlich geringeren Blastengröße seltener als bei der AML auf.
Chronische lymphatische Leukämie
Hyperleukozytose findet sich bei einem Großteil der Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie (CLL). Aufgrund der hier charakteristischen, morphologisch reifen und kleinen Lymphozyten im peripheren Blut ist das Auftreten von Symptomen der Leukostase bei Leukozytenwerten unterhalb 400.000/μl äußerst selten.
Chronische myeloische Leukämie
Bei Patienten mit neu diagnostizierter chronischer myeloischer Leukämie (CML) ist das Vorliegen einer ausgeprägten Leukozytose (>100.000/μl) ein charakteristisches Phänomen. Gleichwohl sind Symptome der Leukostase bei Patienten mit CML in der chronischen Phase eher selten, da das periphere Differenzialblutbild hier von einer linksverschobenen, jedoch ausreifenden Granulopoese bestimmt wird. Bei extrem erhöhten peripheren Leukozytenwerten (>250.000/μl) kann eine Leukostase aber auftreten.
Symptome und Diagnosestellung
Unter den Organveränderungen, die bei Patienten mit Leukostase gefunden werden, ragt als Ursache klinischer Symptome sowie der damit assoziierten Frühmortalität die Beteiligung des zentralen Nervensystems (ca. 40 %) sowie der Lungen (ca. 30 %) heraus (Übersicht; Cuttner et al. 1980; Porcu et al. 2000).
Symptome
Pulmonale Symptome:
  • Dyspnoe
  • Oxygenierungsstörung in der arteriellen Blutgasanalyse
  • radiologischer Nachweis interstitieller oder alveolärer Infiltrate
Neurologische Symptome:
Bei der Mehrzahl der Patienten mit Leukostase (ca. 80 %) tritt Fieber auf, das Ausdruck einer leukostaseassoziierten Entzündungsaktivität oder im Rahmen der vorliegenden funktionellen Immunsuppression infektbedingt sein kann.
Häufig ist eine differenzialdiagnostische Unterscheidung situationsbedingt klinisch nicht sicher möglich. Eine empirische antiinfektive Therapie sollte daher in allen symptomatischen Fällen begonnen werden.
Seltenere klinische Phänomene einer vorliegenden Leukostase können elektrokardiographische Zeichen einer myokardialen Ischämie oder einer Rechtsherzbelastung, eine Verschlechterung der Nierenfunktion, Priapismus, akute Extremitätenischämie oder ein Mesenterialinfarkt sein.
Die klinische Diagnose einer vorliegenden Leukostase wird empirisch gestellt, wenn ein Patient mit einer Leukämie und Hyperleukozytose (>100.000/μl) Symptome einer Gewebshypoxie, insbesondere respiratorische oder neurologische Symptome, aufweist. Zu beachten ist, dass eine klinisch relevante Leukostase in selteneren Fällen auch bei Leukozytenwerten unterhalb 100.000/μl auftreten kann, allerdings nicht bei der chronischen lymphatischen Leukämie.
Therapie
Das Vorliegen einer Leukostase stellt einen klinischen Notfall dar. Die Frühmortalität innerhalb der ersten Woche ab Diagnosestellung von Patienten mit symptomatischer Hyperleukozytose liegt bei 20–40 % (Dutcher et al. 1987; Bug et al. 2007; Porcu et al. 2002). Eine direkte Korrelation zwischen Zellzahl und Mortalitätsrate ist nicht festzustellen, doch haben Patienten mit respiratorischen oder neurologischen Symptomen eine deutlich schlechtere Prognose als solche mit alleiniger Hyperleukozytose. Mit Diagnosestellung einer symptomatischen Hyperleukozytose sollten daher rasch eine Hyperhydratation des Patienten und zytoreduktive Maßnahmen eingeleitet werden, verbunden mit einer konsequenten Tumorlyseprophylaxe. Die Transfusionsindikation insbesondere von Erythrozytenkonzentraten sollte streng gestellt werden. Zytoreduktive Maßnahmen umfassen dabei chemotherapeutische Strategien sowie die Leukapherese.
Zytoreduktive Chemotherapie
Die rasche und effektive Reduktion der Masse zirkulierender myeloischer Vorläuferzellen orientiert sich an der Grundkrankheit. In der häufigsten Situation, der behandlungsbedürftigen Hyperleukozytose der AML, stehen grundsätzlich die Einleitung einer Induktionschemotherapie sowie eine rein zytoreduktive Therapie mit Hydroxyurea zur Verfügung.
Da die intensive Therapie der AML immer im Rahmen klinischer Studienkonzepte an einem dafür ausgewiesenen Behandlungszentrum unter Federführung eines in dieser Therapie erfahrenen Hämatologen erfolgen muss und die spezifische, molekulargenetische Diagnostik der Erkrankung über die korrekte Therapie und damit über die Prognose des Patienten entscheidet, sollte vor Einleitung einer intensiven Induktionstherapie Kontakt mit einem solchen Zentrum gesucht werden.
Die Einleitung einer Induktionstherapie bei manifester Hyperleukozytose ist durch die Freisetzung von intrazellulären Mediatoren von einem hohen Risiko für ein Tumorlysesyndrom belastet. Zudem können myeloische Blasten Entzündungsmediatoren und gerinnungsaktive Substanzen freisetzen. Daher ist der Beginn einer Induktionstherapie in dieser Situation häufig durch Verschlechterung der Organfunktion (Lungenfunktionsstörung) und/oder durch komplexe Gerinnungsstörungen kompliziert.
Die orale Gabe von Hydroxyurea ist wesentlich weniger komplikationsträchtig und führt dosisabhängig meist zu einer raschen Reduktion zirkulierender Blasten, ohne dass die weitere Diagnostik der Erkrankung dadurch erschwert wird oder dass ein Tumorlysesyndrom oder eine Organschädigung zu befürchten ist. Die empfohlene kumulative Tagesdosis liegt bei 50–100 mg/kg KG, um die periphere Blastenzahl innerhalb 24–48 h um 50–80 % zu senken (Grund et al. 1977). Als praktikabel hat sich eine Dosierung von 2– 4 g alle 12 h bis zum Erreichen eines Leukozytenwertes unterhalb 50.000/μl erwiesen.
Die Einleitung der Induktionstherapie bei manifester Hyperleukozytose sollte nur in enger Abstimmung mit dem behandelnden hämatologischen Zentrum erfolgen, wenn irgend möglich nach Senkung der Leukozytenzahlen. Wenn dies durch Hydroxyurea nicht zu erreichen war, so steht als geeignetes Verfahren die Leukapherese zur Verfügung (unten). Insgesamt sollten von Diagnosestellung bis zum Beginn der Induktionschemotherapie v. a. bei jüngeren Patienten nicht mehr als 72 h verstreichen. Die Behandlung der Patienten sollte also so rasch wie möglich in einem geeigneten Zentrum erfolgen.
Leukapherese
Die Durchführung einer Leukapherese mittels Zellseparator über einen großlumigen Dialysezugang stellt eine wichtige Maßnahme bei stark proliferierenden Fällen der AML dar, wenn die Zytoreduktion mit Hydroxyharnstoff nicht rasch gelingt und die Induktionstherapie eingeleitet werden muss. Prospektiv erhobene Daten zum Wert der Leukapherese in Bezug auf die Senkung der Frühmortalitätsrate liegen nicht vor. Angesichts der hohen Mortalitätsrate von Patienten mit symptomatischer Hyperleukozytose und verzögerter Einleitung einer zytoreduktiven Therapie (Porcu et al. 1997, 2002; Bug et al. 2007) sollte bei Patienten mit einer leukämischen Blastenzahl von 50.000–100.000/μl und leukostaseassoziierten Organsymptomen und immer bei Leukozytenzahlen >100.000/μl begleitend zur Einleitung der Induktionstherapie die Leukapherese durchgeführt werden, bis die Leukozytenzahlen stabil unter 50.000 Leukozyten/μl liegen. Zu beachten ist, dass es im Rahmen der Leukapherese zu einer Verstärkung der im Vollbild einer akuten Leukämie in der Regel vorliegenden Thrombozytopenie kommen kann.
Sonderfall akute Promyelozytenleukämie
Einen Sonderfall stellt die seltene akute Promyelozytenleukämie dar, die insbesondere bei Hyperleukozytose von einem sehr hohen Risiko für komplexe plasmatische Gerinnungsstörungen mit einer massiven Blutungsneigung der Patienten begleitet ist. Für die Einleitung einer spezifischen Therapie der Erkrankung besteht eine dringende Notfallindikation. Die Leukapherese ist bei diesem Subtyp der AML wegen der Gerinnungsstörung kontraindiziert.

Fazit

Die Hyperleukozytose stellt eine vital bedrohliche Notfallsituation insbesondere im Rahmen myeloischer Leukämien dar, die eine unverzügliche Einleitung zellsenkender Maßnahmen in Form von zytoreduktiver Therapie erfordert. Die Indikation zur Leukapherese sollte bei der AML mit Leukozytenzahlen >100.000/μl großzügig gestellt werden. Parallel sollten die Patienten großzügig hydriert werden. Eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten darf nur unter kritischer Indikationsstellung erfolgen.
Die Hyperleukozytose ist – insbesondere bei aggressiver Chemotherapie – häufig mit komplexen Gerinnungsstörungen sowie einem Tumorlysesyndrom assoziiert.

Tumorlysesyndrom

Das Tumorlysesyndrom ist eine onkologische Notfallsituation, die als metabolische Entgleisung durch Freisetzung großer Mengen an Kalium, Phosphat sowie Nukleinsäuren in den Systemkreislauf im Rahmen massiven Tumorzellzerfalls entsteht. Der Abbau freiwerdender Nukleinsäuren zu Harnsäure führt zur Hyperurikämie; der erhebliche Anstieg der Harnsäureausscheidung führt schließlich zur Ausfällung von Harnsäurepräzipitaten im Tubulussystem der Niere mit Uratnephropathie und konsekutivem akuten Nierenversagen, das ferner aus der entstehenden Hyperphosphatämie mit Ablagerung von Kalzium-Phosphat-Verbindungen in den renalen Tubuli entstehen kann.
Tumorlysesyndrome werden spontan oder nach Einleitung einer zytotoxischen Chemotherapie hauptsächlich bei Patienten mit hoch aggressiven lymphoproliferativen Erkrankungen (aggressive Lymphome, insbesondere Burkitt-Lymphom; akute lymphatische Leukämie) beobachtet, kommen jedoch auch bei anderen hoch aggressiven Tumoren mit raschem Tumorwachstum, großer Tumormasse oder hoher Sensitivität gegenüber zytotoxischer Chemotherapie vor.
Diagnosestellung
Laborchemisch sind eine erhöhte Harnsäure, erhöhte Kalium- und Phosphatwerte sowie sekundär erniedrigte Kalziumwerte diagnostisch wegweisend. Eine erhöhte LDH gibt Hinweise auf eine rasch proliferierende Tumorerkrankung mit spontaner Tumorlyse. Bei neu diagnostiziertem, ausgedehntem Tumorleiden muss daher jeder Patient klinisch und laborchemisch auf das Vorliegen eines Tumorlysesyndroms untersucht werden.
Eine bedeutende Komplikation des Tumorlysesyndroms ist die Entwicklung eines akuten Nierenversagens im Rahmen der Uratnephropathie mit Entwicklung einer metabolischen Azidose.
Eine akute Niereninsuffizienz, v. a. wenn darüber hinaus klinische Symptome einer ausgeprägten Elektrolytstörung (Muskelkrämpfe, zerebrale Krämpfe, Herzrhythmusstörungen) vorliegen, muss daher als Hinweis auf die Entstehung eines Tumorlysesyndroms gewertet werden.
Therapie
Hydrierung
Ausgedehnte intravenöse Hydrierung ist die wichtigste sowohl prophylaktische als auch therapeutische Maßnahme zur Beherrschung des Tumorlysesyndroms. Ziel der Hydrierung ist das Erreichen einer hohen Urinausscheidung, um die Wahrscheinlichkeit einer Harnsäurepräzipitation im Tubulussystem zu reduzieren. Die Wahl der intravenösen Flüssigkeit folgt situativen Erfordernissen. Nach den Consensus-Empfehlungen eines Experten-Panels zum Tumorlysesyndrom (Coiffier et al. 2008) sollten erwachsene Patienten 2–3 l/m2 intravenöse Flüssigkeitszufuhr pro Tag erhalten.
Die Urinausscheidung sollte engmaschig monitorisiert werden und bei 80–100 ml/m2 KOF/h liegen. Vor allem bei nieren- oder herzinsuffizienten Patienten ist eine genaue Volumenbilanzierung zur Vermeidung einer Flüssigkeitsüberladung erforderlich.
Zur Forcierung der Diurese und Senkung des Kaliumspiegels kann Furosemid (20–100 mg i.v.) verabreicht werden.
Die Harnalkalisierung durch Gabe von Bikarbonat zur Verbesserung der Harnsäureausscheidung im Rahmen eines Tumorlysesyndroms ist in ihrer Wirksamkeit unklar und wird, da sie zu einer vermehrten Ablagerung von Kalziumphosphat in der Niere führen kann, gegenwärtig nicht mehr empfohlen (Conger und Falk 1997; ten Harkel et al. 1998).
Allopurinol ist ein Hypoxanthin-Analogon, das durch kompetitive Hemmung der Xanthinoxidase den Metabolismus von Hypoxanthin und Xanthin zu Harnsäure blockiert. Hierdurch wird die weitere Bildung von Harnsäure effektiv reduziert und die Inzidenz der Uratnephropathie gesenkt (Goldman et al. 2001). Allerdings wird durch Allopurinol die Menge von bereits angefallener Harnsäure nicht beeinflusst. Daher wird bei vor Therapiebeginn bereits deutlich erhöhter Harnsäure (Harnsäurespiegel im Serum ≥7,5 mg/dl), insbesondere, sofern bereits Zeichen einer eingeschränkten Nierenfunktion vorliegen, die Gabe von Rasburicase empfohlen.
Rasburicase, ein rekombinant hergestelltes Uratoxidase-Analogon, katalysiert die Oxidation von Harnsäure in das wasserlösliche Allantoin, das anschließend über den Urin ausgeschieden werden kann. Für Patienten mit hohem oder mittlerem Risiko für ein Tumorlysesyndrom oder einem Serumharnsäurespiegel ≥7,5 mg/dl wird die Gabe von Rasburicase in der Dosierung von 0,2 mg/kg KG empfohlen. Rasburicase ist kontraindiziert bei schwangeren oder stillenden Frauen und bei Patienten mit Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel (Sonbol et al. 2013). Ferner ist zu beachten, dass der Rasburicase-vermittelte Oxidationsprozess nach der Blutentnahme in vitro fortgesetzt wird, weshalb nach Gabe von Rasburicase in unter Raumtemperatur gelagerten und entnommenen Blutproben ein falsch-niedriger Harnsäurespiegel gemessen wird.
Für ein zuverlässiges Harnsäuremonitoring unter Rasburicase-Therapie müssen Blutröhrchen daher auf Eis gekühlt gelagert und transportiert werden.
Bei Zeichen einer Niereninsuffizienz oder bei ausgeprägten Elektrolytstörungen sollte die Indikation zur Nierenersatztherapie großzügig gestellt werden, da die Prognose des durch das Tumorlysesyndrom bedingten Nierenversagens gut ist. Um mögliche Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen oder zerebrale Krampfanfälle frühzeitig zu erkennen, müssen die Vitalzeichen engmaschig kontrolliert und initial während der Hochrisikophase laborchemische Kontrollen alle 4–6 h durchgeführt werden.

Hyperkalzämie bei Malignomen

Eine Hyperkalzämie als klinische Komplikation maligner Erkrankungen tritt v. a. beim Mammakarzinom, Lungenkarzinom, Nierenzellkarzinom sowie beim multiplen Myelom auf. Sie ist in ca. 75 % der Fälle durch eine Überproduktion von PTHrP (Parathormon-related Peptid) (Stewart 2005; Nakamura et al. 1992), seltener durch ossäre Metastasen (Horwitz und Stewart 2006) bedingt.
Eine tumorbedingte Hyperkalzämie liegt bei Kalziumwerten von 2,6 mmol/l im Serum vor.
Pathophysiologisch kommt es zu einer Osteoklastenaktivierung und zu renaler Kalziumreabsorption und renalem Phosphatverlust durch die Kreuzreaktion von PTHrP mit PTH-Rezeptoren. Zusätzlich kann eine tumorassoziierte Calcitriolfreisetzung vorliegen, oder Zytokine können, wie beim multiplen Myelom (Roodman 2010), zur Osteoklastenaktivierung führen.
Klinische Symptomatik
Die klinische Symptomatik ist von der Geschwindigkeit der Entwicklung der Hyperkalzämie und von der Höhe des Kalziumspiegels abhängig. Bei schwerer Hyperkalzämie leiden die Patienten unter Desorientiertheit und Verwirrung, Somnolenz, Adynamie und Muskelschwäche, unter gastrointestinalen Symptomen wie Übelkeit und Erbrechen sowie unter einer Polyurie. Seltener kann eine Hyperkalzämie peptische Ulzera und eine akute Pankreatitis auslösen. Im EKG können sich QT-Zeit-Verkürzungen und eine Verbreiterung der T-Welle zeigen. ST-Segment-Erhöhungen führen manchmal zur Fehldiagnose eines akuten Myokardinfarkts.
Diagnostik
Differenzialdiagnostisch kommt der primäre Hyperparathyreoidismus in Frage, bei dem das intakte PTH erhöht ist, im Gegensatz zur tumorbedingten Hyperkalzämie, bei der es supprimiert ist. Seltenere Differenzialdiagnosen sind medikamentös bedingte Hyperkalzämien, ausgelöst durch Lithium, Tamoxifen oder Vitamin D, oder Hyperkalzämien im Rahmen granulomatöser Erkrankungen (Sarkoidose, Tuberkulose) oder Immobilisation.
Die tumorassoziierte Hyperkalzämie kann durch die Bestimmung von PTHrP bestätigt werden. Zusätzlich bestimmt man Kalzium und Phosphat im Serum und Urin sowie die Retentionswerte.
Therapie
Neben der kausalen Tumortherapie ist die wichtigste symptomatische therapeutische Maßnahme die Volumensubstitution (NaCl 0,9 % 200–500 ml/h) unter Kontrolle des Volumenstatus, der Elektrolyte und der Retentionswerte. Bei unzureichender Diurese können Schleifendiuretika (Furosemid 20–80 mg i.v.) zur Steigerung der Kalziumausscheidung eingesetzt werden.
Bei Kalziumwerten von 3–4,5 mmol/l sollten unverzüglich Bisphosphonate sowie forcierte Diurese zum Einsatz kommen. Aminobisphosphonaten (Pamidronsäure 60–90 mg i.v. als Infusion 0,5–1 mg/min, Zoledronat 4 mg i.v. über 15 min, Ibandronat 2–6 mg i.v. über 1 h) sollte der Vorzug gegeben werden, um eine Nierenschädigung zu vermeiden. Bei Kalziumwerten >4,5 mmol/l und an- oder oligurischem Nierenversagen muss eine Nierenersatztherapie diskutiert werden. Weitere Therapiemöglichkeiten sind der Einsatz von Glukokortikoiden oder Calcitonin.

Vena-cava-superior-Syndrom

Bei einer oberen Einflussstauung, die durch Malignome verursacht wird, sind intrathorakale Tumoren wie Lungenkarzinome (Yellin et al. 1990; Rice et al. 2006; Rowell und Gleeson 2002) (nicht-kleinzellige und kleinzellige Lungenkarzinome), sowie thorakale bzw. mediastinale Non-Hodgkin-Lymphome die Hauptverursacher, seltener sind Keimzelltumoren, Thymome, Mesotheliome oder Metastasen anderer Tumoren ursächlich verantwortlich.
Klinische Symptomatik
Der Tumor wächst entweder direkt in die V. cava superior ein, komprimiert diese oder führt zur Bildung einer Thrombose (v. a. bei liegenden Kathetern). Durch den fehlenden venösen Abfluss bilden sich Ödeme im Gesicht oder an den Armen, sichtbare Kollateralkreisläufe werden ausgebildet, und die Patienten leiden unter Dyspnoe oder Husten (García Mónaco et al. 2003; Wilson et al. 2007).
Diagnostik
Erste diagnostische Hinweise kann schon die Thoraxröntgenaufnahme liefern, indem hier eine Mediastinalverbreiterung durch einen Tumor im oberen Mediastinum sichtbar wird. Für eine genauere Abklärung bezüglich der anatomischen Verhältnisse oder einer möglicherweise vorliegenden Thrombose ist jedoch eine Computertomographie des Thorax nötig (Abb. 1). Die Histologie sollte durch eine Biopsieentnahme (CT- oder sonographiegesteuert, mediastinoskopisch oder mittels Thorakotomie) erfolgen.
Therapie
Therapeutisch hilfreich sind die Oberkörperhochlagerung und die Applikation von Sauerstoff sowie der Beginn einer therapeutischen Antikoagulation bei bestehender Thrombose. Bei akutem Verschluss der V. cava kann eine Thrombolyse in Erwägung gezogen werden.
Um das Risiko für eine Thrombose im Allgemeinen zu minimieren, sollten im Bereich der Venen im Gebiet der Einflussstauung keine Katheter gelegt werden.
Bei schweren Verläufen kann eine rasche Linderung der Symptome durch Einlage endovaskulärer Stents erreicht werden. Die kausale Behandlung der oberen Einflussstauung durch eine Tumorerkrankung richtet sich nach der Histologie und Ausbreitung des Tumors. Eine „Notfallbestrahlung“ ohne vorherige histologische Sicherung der Diagnose, der Ausbreitung des Tumorleidens und der Festlegung der onkologisch korrekten Therapie ist obsolet, da sie u. U. die optimale multimodale Therapie der Grundkrankheit behindert.
Literatur
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